LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

A. PENGERTIAN
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan
aman dan tentram (Potter& Perry, 2006)
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual,
2000)
Keamanan
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen, kelembaban yang
optimum, nutrisi, dan suhu yang optimum akan mempengauhi kemampuan seseorang.
1. Oksigen
Bahaya umum yang ditemukan dirumah adalah sistem pemanasan yang tidak berfungsi dengan
baik dan pembakaran yang tidak mempunyai sistem pembuangan akan menyebabkan
penumpukan karbondioksida.
2. Kelembaban
Kelembaban akan mempengaruhi kesehatan dan keamanan klien, jika kelembaban relatifnya
tinggi maka kelembaban kulit akan terevaporasi dengan lambat
3. Nutrisi
Makanan yang tidak disimpan atau disiapkan dengan tepat atau benda yang dapat menyebabkan
kondisi kondisi yang tidak bersih akan meningkatkan resiko infeksi dan keracunan makanan.
Kenyamanan
1. Nyeri

Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh ayng timbul bilamana jaringan mengalami
kerusakan dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan
tersebut. (Guyton Hall, 1997)
a.

Nyeri Akut
Nyeri akut adalah suatu keadaan dimana seseorang melaporkan adanya ketidaknyamanan yang
hebat. Awitan nyeri akut biasanya mendadak, durasinya singkat kurang dari 6 bulan.

b. Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang berlangsung terus
menerus, akibat kausa keganasan dan non keganasan atau intermiten selama 6 bulan atau lebih
c.

Mual
Mual adalah keadaan dimana individu mengalami sesuatu ketidaknyamanan, sensasi seperti
gelombang dibelakang tenggorokan epigastrium, atau seluruh abdomen yang mungkin atau
mungkin tidak menimbulkan muntah.

B. FAKTOR-FAKTOR MEMPENGARUHI KEAMANAN DAN KENYAMANAN

1. Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan
kenyamanan
2. Status Mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan
terjadinya resiko injury
3. Gangguan Persepsi Sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadaprangsangan yang berbahayaseperti gangguan penciuman dan
penglihatan
4. Keadaan Imunits
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang penyakit
5. Tingkat Kesadaran

Pada pasien koma, respon akan enurun terhadap rangsangan, paralisis, disorientasi, dan kurang
tidur.
6. Informasi atau Komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan.
7. Gangguan Tingkat Pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya.
8. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok
9. Status nutrisi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah menimbulkan penyakit,
demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap penyakit tertentu.

10. Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia anak-anak dan lansia
mempengaruhi reaksi terhadap nyeri
11. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam merespon nyeri dan tingkat
kenyamanannya.
12. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri dan tingkat
kenyaman yang mereka punyai
C. FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB NYERI
1. Stimulasi Mekanik
Disebut trauma mekanik adanya suatu penegangan akan penekana jarinagan
2. Stimulus Kimiawi
Disebabkan oleh bahan kimia

3. Stimulus Thermal
Adanya kontak atau terjadinya suhu yang ekstrim panas yang dipersepsikan sebagai nyeri 44C46C
4. Stimulus Neurologik
Disebabkan karena kerusakan jaringan saraf
5. Stimulus Psikologik
Nyeri tanpa diketahui kelainan fisik yang bersifat psikologis
6. Stimulus Elektrik
Disebabkan oleh aliran listrik
D. FISIOLOGI NYERI
Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subyektif nyeri terhadap empat proses
tersendiri: Transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi nyeri adalah proses
rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Trasmisi
nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat terinduksi melewati saraf perifer
sampai termal di medula spinalis dan jaringan neoron-neuron pemancar yang naik dan medula
spinalis ke otak. Medulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens
dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri yang setinggi medula spinalis. Medulasi juga
melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas direseptor
nyeri aferen primer. Akhirnya, persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif nyeri yang
bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf.
MUAL
Mual dapat dijelaskan sebagai perasaan yang sangat tidak enak dibelakang tenggorokan dan
epigastrium, sering menyebabkan muntah. Terdapat berbagai perubahan aktivitas saluran cerna
yangberkaitan dengan mual seperti meningkatnya salivasi, menurunnya tonus lambung dan
peristaltik. Peningkatan tonus duodenum dan jejenum menyebabkan terjadinya refluks isi
dodenum kedalam lambung. Namun demikian, tidak terdapat bukti yang mengesankan bahwa
inimenyebabkan mual. Tanda dan gejala mual sering kali adalah pucat, meningkatnya salivasi,
hendak muntah, hendak pingsan, berkeringat, da takikardia.

E. KLASIFIKASI NYERI
1. nyeri berdasarkan kualitasnya

nyeri yang menyayat

nyeri yang menusuk

2. nyeri berdasarkan tempatnya

nyeri superfisial/nyeri permukaan tubuh

nyeri dalam/nyeri tusuk bagian dalam

nyeri ulseral/nyeri dari tusuk jaringan ulseral

nyeri neurologis/nyeri dari kerusakan saraf perifer

nyeri menjalar/nyeri akibat kerusakan jaringan ditempat lain

nyeri sindrom/nyeri akibat kehilangan sesuatu bagian tubuh karena pengalaman masa lalu

nyeri patogenik/nyeri tanpa adanya stimulus

3. nyeri berdasarkan serangannya

nyeri akut: nyeri yang timbul tiba-tiba, waktu kurang dari 6 bulan

nyeri kronis: nyeri yang timbul terus-menerus, waktu lebih atau sama 6 bulan
4. nyeri menurut sifatnya

nyeri timbul sewaktu-waktu

nyeri yang menetap

nyeri yang kumat-kumatan

5. nyeri menurut rasa

nyeri yang cepat: nyeri yang menusuk

nyeri difus: nyeri normal yang bisa dirasakan

6. nyeri menurut kegawatan

nyeri ringan

nyeri sedang

nyeri berat

F. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN YANG MENGALAMI GANGGUAN RASA

AMAN DAN NYAMAN
1. PENGAKAJIAN
a. Keamanan
Memastikan lingkungan yang aman, perawat perlu memahami hal-hal yang memberi kontribusi
keadaan rumah, komunitas, atau lingkungan pelayanan kesehatan dan kemudian mengkaji
berbagai ancaman terhadap keamanan klien dan lingkungan
1) Komunitas
Ancaman keamanan dalam komunitas dipengaruhi oleh terhadap perkembangan, gaya hidup,
status mobilisasi, perubahan sensorik, dan kesadaran klien terhadap keamanan.
2) Lembaga pelayanan kesehatan
Jenis dasar resiko terhadap keamanan klien di dalam lingkungan pelayanan kesehatan adalah
terjadi kecelakaan yang disebabkan klien, kecelakaan yang disebabkan prosedur, dan kecelakaan
yang menyebabkan penggunaan alat.
b. Kenyaman
Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang bersifat subyektif dan hanya yang
menerimanya yang dapat menjelaskannya.
Tanda-tanda yang menunjukan seseorang mengalami sensasi nyeri:
1) Posisi yang memperlihatkan pasien
Pasien tampak takut bergerak, dan berusaha merusak posisi yang memberikan rasa nyaman
2)

Ekspresi umum

Tampak meringis, merintih

Cemas, wajah pucat

Ketakutan bila nyeri timbul mendadak

Keluar keringat dingin

Kedua rahang dikatupkan erat-erat dan kedua tangan tampak dalam posisi menggenggam

Pasien tampak mengeliat karena kesakitan

3) Pasien dengan nyeri perlu diperhatikan saat pengkajian adalah

Lokasi nyeri

Waktu timbulnya nyeri

Reaksi fisik/psikologis pasien terhadap nyeri

Karakteristik nyeri

Faktor pencetus timbulnya nyeri

Cara-cara yang pernah dilakukan untuk mengatasi nyeri

2. DIAGNOSA KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN
a) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma
b) Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat
c) Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasional
d) Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
e)

Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur infvasif, tidak cukup pengetahuan
dalam menghindari paparan patogen.

f)

Resiko Trauma berhubungan dengan faktor resiko eksternal yang berasal dari lingkungan sekitar
dan internal yang berasal dari diri sendiri

g)

Resiko Injury berhubungan dengan imobilisasi, penekanan sensorik patologi intracranial dan
ketidaksadaran

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No.
Dx
1

Nama Diagnosa

Tujuan /NOC

Intervensi / NIC

Nyeri
akut
berhubungan dengan
agen cedera fisik
atau trauma

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama .......x24 jam,
diharapakan
nyeri
berkurang dengan kriteria:
Kontrol Nyeri (1605)
Mengenal
faktor
penyebab (160501)
Mengenal
reaksi

Pain Management (140)

- Kaji tingkat nyeri,meliputi :
lokasi,karakteristik,dan
onset,durasi,frekuensi,kualitas,
intensitas/beratnya
nyeri,
faktor-faktor presipitasi
Kontrol
faktor-faktor
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi respon pasien

serangan nyeri (160502)

- Mengenali gejala nyeri
(1605009)
Melaporkan
nyeri
terkontrol (1605011)
Tingkat Nyeri (2021)
Frekuensi
nyeri
(210203)
- Ekspresi akibat nyeri
(210206)
Keterangan Penilaian
NOC

terhadap ketidaknyamanan
- Berikan informasi tentang
nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi
- Tingkatkan tidur/istirahat yang
cukup
- Turunkan dan hilangkan faktor
yang dapat meningkatkan nyeri
- Lakukan teknik variasi untuk
mengurangi nyeri
Analgetik
Administration
(2210)
- Tentukan lokasi, karakteristik,
1. tidak dilakukan
kualitas, dan derajat nyeri
samasekali
sebelum pemberian obat
2. jarang dilakukan - Monitor vital sign sebelum
sesudah
pemberian
3. kadang dilakukan dan
analgetik
4. sering dilakukan
- Berikan analgetik yang tepat
5. selalu dilakukan
sesuai dengan resep
- Catat reaksi analgetik dan efek
buruk yang ditimbulkan
- Cek instruksi dokter tentang
jenis obat,dosis,dan frekuensi

Nyeri
kronis
berhubungan dengan
kontrol nyeri yang
tidak adekuat

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama .......x24 jam,
diharapakan
nyeri
berkurang dengan kriteria:
Kontrol Nyeri (1605)
Mengenal
faktor
penyebab (160501)
Mengenal
reaksi
serangan nyeri (160502)
- Mengenali gejala nyeri
(1605009)
Melaporkan
nyeri
terkontrol (1605011)
Tingkat Nyeri (2021)
Frekuensi
nyeri
(210203)
- Ekspresi akibat nyeri
(210206)
Keterangan Penilaian
NOC

Pain Management (140)

- Kaji tingkat nyeri,meliputi :
lokasi,karakteristik,dan
onset,durasi,frekuensi,kualitas,
intensitas/beratnya
nyeri,
faktor-faktor presipitasi
Kontrol
faktor-faktor
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
Ajarkan
teknik
nonfarmakologi
untuk
menguragi nyeri (relaksasi,
distraksi)
- Perhatikan tipe dan sumber
nyeri
- Turunkan dan hilangkan faktor
yang dapat meningkatkan nyeri
- Lakukan teknik variasi untuk
mengurangi nyeri
- Tingkatkan istirahat atau tidur
untuk memfasilitasi manajemen

nyeri
Analgetik
Administration
(2210)
2. jarang dilakukan
Cek obat, dosis, frekuensi,
3. kadang dilakukan pemberian analgesik
Cek riwayat alergi obat
4. sering dilakukan
Pilih analgetik atau kombinasi
5. selalu dilakukan
yang tepat apabila lebih satu
analgetik yang diresepkan
Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
1. tidak dilakukan
samasekali

Nausea
berhubungan dengan
terapi, biofisik dan
situasional

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
.....x24
jam
diharapkan tidak mual
dengan kriteria :
Status Nutrisi (1004)
- Tenaga (100403)
- Stamina(100401)
- Daya tahan tubuh
( 100404)
Keseimbangan Cairan
(0601)
Berat badan stabil
(160109)
Tidak ada kebingungan
(160111)
Tidak haus berlebihan
(160112)
Kelembabkan kulit
Membran mukosa lembab
(160113)
Keterangan Penilaian
NOC

Nutrition Management (1100)

- Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan
nutrisi
yang
dibutuhkan
- Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
- Berikan kalori tentang
kebutuhan nutisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah
kalori
dan
nutrisi
yang
dibutuhkan pasien
Manajemen Cairan (4120)
Pertahankan intake dan output
cairan yang akurat
Monitor status hidrasi
Monitor hasil laboratorium
berhubungan dengan retensi
cairan
Monitor vital sign
Monitor intake dan output
Monitor status hemodinamik

1. tidak dilakukan
samasekali
2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan
4. sering dilakukan
5. selalu dilakukan
4

Cemas berhubungan Setelah

dengan perubahan tindakan

dilakukan Penurunan Kecemasan (5820)

keperawatan - Tenangkan klien

status kesehatan

selama
.....x24
jam
diharapakan kecemasan
menurun atau pasien
dapat tenang dengan
kriteria :
Control Cemas (1402)
-Menyingkirkan
tanda
kecemasaan (140202)
-Menurunkan
stimulasi
lingkungan ketika cemas
(140203)
-Menggunakan
teknik
relaksasi
untuk
menurunkan
cemas
(140207)
-Melaporkan penurunan
kebutuhan tidur adekuat
(140214)
-Tidak ada manifestasi
perilaku
kecemasan
(140216)
Koping (1302)
-Memanajemen masalah
(130205)
-Mengekspresikan
persaan dan kebebasan
emosinal (130206)
-Memelihara kestabilan
financial (130214)
-Menggunakan
suport
sosial (130218)
Keterangan Penilaian
NOC
1. tidak dilakukan
samasekali

- Berusaha memahami keadaan

klien
- Berikan informasi tentang
diagnosa,prognosis
dan
tindakan
- Kaji tingkat kecemasan dan
reaksi fisik pada tingkat
kecemasan
- Gunakan pendekatan dengan
sentuhan (permisi) verbalisasi
Temani
klien
untuk
mendukung keamanan dan
menurunkan rasa takut
- Instruksikan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi
- Berikan pengobatan untuk
menurunkan cemas dengan cara
yang tepat
Peningkatan Koping (5230)
- Hargai pemahaman pasien
tentang proses penyakit
- Gunakan pendekatan yang
tenang
dan
memberikan
jaminan
- Sediakan informasi actual
tentang diagnosa,penanganan
dan prognosis
- Dukung keterlibatan keluarga
dengan cara yang tepat
Bantu
pasien
untuk
mengidentifikasi strategi positif
untuk mengatasi keterbatasan
dan mengelola gaya hidup atau
perubahan peran

2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan
4. sering dilakukan
5. selalu dilakukan
5.

Resiko
Infeksi
berhubungan dengan
faktor
resiko
prosedur
infvasif,

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
.....x24
jam
diharapkan tidak ada

Kontrol Infeksi (6540)

observasi dan laporkan tanda
dan gejala infeksi seperti
kemerahan, panas, nyeri, tumor,

6.

tidak
cukup infeksi dengan kriteria :
pengetahuan dalam Risk Control (1902)
menghindari
mengetahui
resiko
paparan patogen.
(190201)
memonitor faktor resiko
lingkungan (190202)
memonitor faktor resiko
dari
tingkah
laku
(190203)
mengembagkan strategi
kontrol resiko secara
efektif (190204)
memodifikasi gaya hidup
untuk mengurangi resiko
(190208)
Keterangan Penilaian
NOC
tidak dilakukan
samasekali
jarang dilakukan
kadang dilakukan
sering dilakukan
selalu dilakukan

dan fungsiolesa
kaji temperatur klien tiap 4 jam
gunakan strategi untuk
mencegah infeksi nosokomial
cuci tangan sebelun dan setelah
tindakan keperawatan.
Gunakan standar precaution
dan gunakan sarung tangan
selama kontak dengan darah,
membran mukosa yang tidak
utuh.
Kaji kelembaban, tekstur dan
turgor kulit dengan hati-hati.
Pastikan teknik perawatan luka
secara tepat
Dorong pasien untuk istirahat

Resiko
Trauma
berhubungan dengan
faktor
resiko
eksternal
yang
berasal
dari
lingkungan sekitar
dan internal yang
berasal dari diri
sendiri

Enviromental
Manajement
Safety (6286)
sediakan lingkungan yang
aman bagi klien
identifikasi
kebutuhan
keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fngsi kognisi
pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
menghindarkan lingkungan
yang berbahaya
memasang side rail tempat
tidur
menyediakan tempat tidur yang
aman dan bersih
membatasi pengunjung
memberikan penerangan yang
cukup
menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
mengontrol lingkungan dari
kebisingan
berikan penjelasan pada pasien

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
.....x24
jam
diharapkan tidak ada
trauma, dengan kriteria:
knowledge : personal
safety (1809)
safety behavior :faal
prevention (1909)
safety status : physical
injury (1913)
Keterangan Penilaian
NOC
tidak dilakukan
samasekali
jarang dilakukan
kadang dilakukan
sering dilakukan
selalu dilakukan

dan keluarga pasien atau

pengunjung tentang adanya
perubahan status kesehatan dan
penyememasang
side
rail
tempat tidur
menyediakan tempat tidur yang
aman dan bersih
membatasi pengunjung
memberikan penerangan yang
cukup
menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
mengontrol lingkungan dari
kebisingan
berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga pasien atau
pengunjung tentang adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit
7.

Resiko
Injury
berhubungan dengan
imobilisasi,
penekanan sensorik
patologi intracranial
dan ketidaksadaran

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
.....x24
jam
diharapkan tidak ada
cedera dengan kriteria:
Risk Control (1902)
klien terbebas dari cedera
(190201)
klien
mampu
menjelaskan cara/metode
untuk mencegah cedera
(190206)
klien
mampu
menjelaskan faktor resiko
dari lingkungan/prilaku
personal (190208)
mampu memodifikasi
untuk mencegah injury
(190211)
mampu
mengenali
perubahan
status
kesehatan (190218)
Keterangan Penilaian
NOC
1. tidak dilakukan
samasekali

Enviromental
Manajement
(Manajemen
Lingkungan)
(6286)
sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
identifikasi
kebutuhan
keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fngsi kognisi
pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
menghindarkan lingkungan
yang berbahaya
memasang side rail tempat
tidur
menyediakan tempat tidur yang
aman dan bersih
membatasi pengunjung
memberikan penerangan yang
cukup
menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
mengontrol lingkungan dari
kebisingan
berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga pasien atau
pengunjung tentang adanya
perubahan status kesehatan dan

penyememasang
side
rail
tempat tidur
3. kadang dilakukan menyediakan tempat tidur yang
4. sering dilakukan aman dan bersih
membatasi pengunjung
5. selalu dilakukan
memberikan penerangan yang
cukup
menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
mengontrol lingkungan dari
kebisingan
berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga pasien atau
pengunjung tentang adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit
2. jarang dilakukan

Referensi
Ali mulhidayat, Aziz. 1997. Kebutuhan Dasar Manusia. EGC: Jakarta
Brunner&Suddarth, Suzanne C. Smeltzer, Brenola G. Bare. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. EGC:
Jakarta
Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States
Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Ganong. 2003. Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta
Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America:
Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011.
Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta
Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. EGC: Jakarta
Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Volume I dan II. EGC: Jakarta
Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 4.
Salemba Medika : Jakarta