UNIBRAS ASSOCIAO DE AUTO PROTEO ASSISTNCIA

24H E BENEFICIOS
CNPJ: 15.346.221.0001-93:
SAC: (21) 4003-2130 / (21) 3527-0310
WWW.UNIBRAS.ORG

COLISO
Prezado, segue abaixo os documentos necessrios para dar inicio ao processo de
reparo:

CNH do condutor.
DUT do veculo.
Registro de Ocorrncia/BRAT.
Comprovante de pagamento dos dois ltimos boletos.
Formulrio de evento preenchido, datado e assinado.
Em caso de coliso com terceiro, ser necessrio o preenchimento do
termo de acionamento do programa auxlio mtuo. Que dever ser entregue
na AV. Brs de Pina, 150 SL 241 com firma reconhecida em cartrio.

A vistoria ser solicitada em at 5 (cinco) dias teis aps a entrega de toda

documentao.

Para inicio de reparo todo associado dever arcar com a cota de participao de
acordo com o valor do veiculo segundo tabela FIPE na data do evento,
respeitando a porcentagem e o mnimo de cada veiculo. Iremos lhe informar aps
a vistoria.
OBS: VERIFIQUE SEMPRE O REGULAMENTO DO USURIO.

Este valor pago atravs de depsito em conta , no escritrio da UNIBRAS ou

na oficina onde a qual ser encaminhado.

Se aps laudo de inspeo pericial constar que os danos decorrentes da coliso

sobressaltar 75% do valor do veiculo decretado a perda total e avisaremos as
documentaes necessrias para ressarcimento.

Maiores informaes;

Setor de Sinistro
Unibras Auto
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COLISO :

CARRO

AVISO DE EVENTO
2564-/ COLISO--* OBRIGATRIO PREENCHER TODOS OS CAMPOS.
DADOS PESSOAIS
Telefone:

] MOTO

Nome:
CPF:

RG:

CNH:

Endereo:
DADOS DO VECULO
N Portas:

Marca/Modelo:
Placa:

Chassi:

Cor:

RENAVAM:

Alienao
No ( ) Sim ( ) Banco:

N Contrato:

Parcelas Faltantes:

DADOS DO ACIDENTE
CNH:

Motorista:
Data ocorrncia:

Ano:

Hora fato:

/ Valor:

Telefone:
Houve vtimas?

Houve B.O.?
N:

Descrio e Local:

Se julga culpado pelo acidente?

H terceiro?

O local era sinalizado?

Qual tipo de sinalizao?

Havendo terceiro Informe ao setor de sinistro para emisso do aviso do mesmo que
ser incluso no processo.
Declaro-me responsvel pelas informaes contidas neste documento e autorizo a Unibras Auto a proceder sindicncia
para apurao dos fatos, caso deseje.
Local / Data:
Assinatura:
Declaro estar ciente da cota de participao: (

_
CPF:_
) Sim (

) Caso contrrio entrar em contato

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TERMO DE ACIONAMENTO AO PROGRAMA DE AUXLIO MTUO

NOME DO
ASSOCIADO:________________________________________________________________________________

Marca/Modelo:

Placa:

Cor:

Ano/Modelo:

Chassi:
Valor FIPE:

Perfil de Rateio:

DECLARO PARA DEVIDOS FINS QUE ME ENVOLVI EM UM EVENTO DANOSO NO DIA____DE______________DE

201___ S________HS, CONFORME ABAIXO DESCRITO, E NA QUALIDADE DE ASSOCIADO PARTICIPANTE DO PAM,
ACIONO ATRAVS DO PRESENTE OS SERVIOS DA UNIBRAS AUTO PARA A UTILIZAO DO BENEFCIO DO
RATEIO DE DESPESA, CIENTE DA OBRIGATORIEDADE DO PAGAMENTO DA PARTICIPAO DO ASSOCIADO, NOS
TERMOS DO REGULAMENTO DO PAM, NO VALOR DE R$_____________________, NO ATO DA AUTORIZAO DOS
REPAROS, PARA QUE ENTO SEJA DADO INCIO AOS SERVIOS.

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

DECLARO ESTAR CIENTE DE QUE NO POSSO ENTRAR DE ACORDO COM TERCEIROS ENVOLVIDOS SEM A
CINCIA DA UNIBRAS AUTO, OU FAZER FALSA DECLARAO DE RESPONSABILIDADE DO ACIDENTE PARA
BENEFICIAR A MIM OU A TERCEIROS, SOB PENA DE PERDA DE TODOS OS DIREITOS JUNTO UNIBRAS AUTO, E
AINDA DE RESPONDER CIVIL E CRIMINALMENTE PELOS ATOS ILCITOS PRATICADOS, INCLUSIVE POR PRESTAR
FALSA DECLARAO AUTORIDADE POLICIAL.

CONSIDERA-SE CULPADO PELO ACIDENTE?

) SIM

) NO Explicar no campo acima.

FOI LAVRADO B. O. IMEDIATAMENTE?

) SIM

) NO Explicar no campo acima.

UTILIZOU REBOQUE / ASSISTNCIA 24H?

) SIM

) NO

EST EM DIA COM OS PAGAMENTOS?

) SIM

) NO

POSSUI ANTIFURTO / RASTREADOR?

) SIM

) NO

UTILIZAO DO VECULO NO MOMENTO:

) LAZER (

) TRABALHO

CONDUTOR DO VECULO NO MOMENTO:

_________________________________________________

PASSAGEIROS DO VECULO NO MOMENTO:

_________________________________________________

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DECLARO ESTAR CIENTE DE QUE A UNIBRAS AUTO PODER CONTRATAR INVESTIGAO PROFISSIONAL PARA
AVERIGUAES DA VERACIDADE DOS FATOS, E COLOCO-ME INTEIRA DISPOSIO PARA COLABORAR COM
AS INVESTIGAES DA FORMA QUE MELHOR ATENDER AOS INTERESSES DA UNIBRAS AUTO E DA JUSTIA.

DECLARO ESTAR CIENTE AINDA DE QUE TODOS OS DIREITOS REFERENTES COBRANA DOS PREJUZOS
PROVENIENTES DO REFERIDO ACIDENTE SO DA UNIBRAS AUTO QUE AO ARCAR COM O CONSERTO DO
VECULO SUB-ROGOU-SE EM TAL DIREITO, NOS TERMOS DO ART. 347 DO CDIGO CIVIL E DO REGULAMENTO
DO PROGRAMA DE PROTEO VEICULAR, TENDO ESTA EXCLUSIVA LEGITIMIDADE PARA INTERPOR
COBRANA JUDICIAL AO EXTRAJUDICIAL DIANTE DO CAUSADOR DO ACIDENTE.

RIO DE JANEIRO/RJ______DE____________________DE 2015

____________________________________________
ASSINATURA

Documentos a serem anexados:

(

BOLETIM DE OCORRNCIA

LTIMOS 3 BOLETOS PAGOS

CLRV DO VECULO

HABILITAO DO CONDUTOR

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