Professional Documents
Culture Documents
Ingeborg Liebenstund
Rehabilitacja
w chorobie Parkinsona
Przekład
Jan Ścigalski
SPIS TREŚCI
Słowo wstępne 9
Wprowadzenie 13
1. Podstawy teoretyczne 15
1.1 Anatomia, fizjologia i biochemia jąder podstawy 15
1.2 Etiologia i patogeneza 17
1.3 Patologia 18
2. Klinika 20
2.1 Epidemiologia 20
2.1.1 Zachorowalność i chorobowość 20
2.1.2 Wiek zachorowania i śmiertelność 20
2.2 Główne objawy 21
2.2.1 Drżenie 21
2.2.2 Sztywność 22
2.2.3 Akineza, maskowatość twarzy 24
2.3 Zaburzenia postawy i chodu 25
2.4 Objawy opuszkowe - dyzartria i zaburzenia połykania 28
2.4.1 Dyzartria 28
2.4.2 Zaburzenia połykania 28
2.5 Objawy wegetatywne 29
Spis treści
Piśmiennictwo 179
Indeks 181
SŁOWO WSTĘPNE
10
PRZEDMOWA DO WYDANIA DRUGIEGO
11
WPROWADZENIE
13
Wprowadzenie
czas chodzenia i stania. Brakuje koncepcji leczenia, która opierałaby się na pato-
mechanizmie choroby.
Postanowiliśmy uzupełnić tą lukę i przedstawiamy program leczenia, który opiera
się na najnowszych wynikach badań doświadczalnych i klinicznych. Tylko do-
kładne poznanie choroby z wszystkimi jej obliczami zaburzeń ruchowych i umy-
słowych, staranna obserwacja i analiza oraz niebędąca najmniej ważną wiary-
godna dokumentacja, mogą prowadzić do skutecznej realizacji planu leczenia.
Ostatecznie nie jest korzystne leczenie „tylko sztywności" czy „zaburzeń cho-
du". Jednak rehabilitacja ruchowa nie jest w stanie zastąpić farmakoterapii, ani
zatrzymać postępu choroby.
14
1. PODSTAWY TEORETYCZNE
Kora
SMA PM Ml Sl LPI
Wzgórze Skorupa
VLo/VLm
Gałka blada
GPi GPe
SNr
Istota czarna
Drogi Piramidowe
15
Podstawy teoretyczne
16
Podstawy teoretyczne
17
Podstawy teoretyczne
1.3 PATOLOGIA
18
Podstawy teoretyczne
19
2. KLINIKA
2.1 EPIDEMIOLOGIA
20
Klinika
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Wiek (lata)
Ryc. 2 Rozdział wiekowy (moment rozpoznania choroby) względnie dużej grupy badania n= 672.
Zakres od 30 do 90 roku życia, szczyt zachorowań przypada na około 55 rok życia (według Hoehn
i Yahr, 1967)
2.2.1 Drżenie
Drżenie uchodzi w literaturze za najczęstszy objaw neurologiczny choroby Par-
kinsona, który występuje u ok. 70% pacjentów. Przy czym dominuje tak zwane
drżenie spoczynkowe, które pojawia się podczas rozluźnienia i przede wszyst-
kim we wczesnym stadium choroby, a zostaje zniesione przez wykonywanie czyn-
21
Klinika
nych ruchów. W zaawansowanej postaci drżenie pojawia się nawet podczas ru-
chów dowolnych, tak że oprócz drżenia spoczynkowego pojawia się drżenie
pozycyjne i kinetyczne. W badaniu elektromiograficznym stwierdza się rytmicz-
ną, rosnącą aktywację mięśni agonistów i antagonistów kończyny górnej o czę-
stotliwości 4-6/sekundę. Drżenie może obejmować nie tylko kończyny - w szcze-
gólności ręce, ale również głowę. Dla drżenia wyrażonego w dystalnych czę-
ściach kończyn typowe jest poruszanie palcami na wzór „liczenia pieniędzy".
Napięcie psychiczne oraz lęk mogą nasilić drżenie. Nie obserwuje się drżenia
w czasie snu. W przeciwieństwie do drżenia spoczynkowego, istnieje drżenie
rodzinne samoistne, jak również tak zwane drżenie starcze, które są wynikiem
jednoczesnej koaktywacji antagonistycznych grup mięśni. Pod względem spraw-
ności pacjenci są w znacznym stopniu zniedołężniali, jeśli drżenie towarzyszy
ruchom dowolnym. Zwłaszcza czynności wymagające precyzyjnych ruchów, jak
na przykład pisanie, które zostaje poważnie upośledzone lub picie, kiedy często
dochodzi do rozlania płynu. W cięższych postaciach nie możliwe staje się posłu-
giwanie się sztućcami podczas jedzenia ani ubieranie się.
2.2.2 Sztywność
Pod pojęciem sztywności rozumiemy wzrost napięcia mięśniowego. Wzmożona
sztywność mięśni występuje podczas badania ruchomości biernej w stawach
i określana jest mianem sztywności woskowatej. Powoduje ona powstanie stałe-
go, plastycznego oporu, który często nie jest zależny od szybkości rozciągania,
a u niektórych pacjentów może nawet być wyraźniejszy podczas powolnych ru-
chów. Wzmożonym napięciem objęte są wszystkie mięśnie poprzecznie prążko-
wane, jednak najłatwiej daje się stwierdzić go w mięśniach karku oraz przedra-
mienia. Stres i obciążenie psychiczne, jak na przykład strach, nasilają sztywność.
Do wzrostu napięcia mięśniowego również dochodzi podczas wykonywania prze-
ciwstawnych ruchów kończynami - jest to wyraźniejsze w trakcie stania aniżeli
podczas siedzenia, podczas wykonywania ruchów mięśniami obręczy aniżeli czę-
ściami dystalnymi kończyn. Trudno jest sklasyfikować stopnie wzmożonego na-
pięcia mięśni, nie ma porównywalnych skal, chociaż często w określaniu stop-
nia sztywności stosuje się skalę Webstera (patrz rozdział 4). W przeciwieństwie
do spastyczności, w przypadku sztywności pozapiramidowej nie dochodzi tu ani
22
Klinika
Jak dotąd nie jest do końca wyjaśnione jakie patomechanizmy warunkują wystą-
pienie sztywności. Foerster w 1921 wykazał, że przecięcie tylnych powrózków
powodowało zniesienie sztywności; jednakże nawróciła ona po kilku miesią-
cach. Ogólnie przyjmuje się, iż aktywność neuronalna w odruchu miostatycz-
nym nie jest wzmożona. Odruch rozciągowy ma prawidłową amplitudę, a ze
stosunku odruchu-H i -M można wywnioskować, iż pobudliwość a-motoneu-
ronów nie jest wzmożona. Aktywność y-motoneuronów wydaje się również nie-
zmieniona. Przed laty stwierdzono, że w przypadku tak zwanych odruchów „long
loop" (długiej pętli), w których poprzez destabilizację pozycji dochodzi do kom-
pleksowej odpowiedzi odruchowej w dystalnych mięśniach nóg, u pacjentów
z chorobą Parkinsona komponenta M2 ma większą wartość w porównaniu z gru-
pą zdrowych osób. Ta różnica koreluje statystycznie znamiennie ze stopniem
nasilenia sztywności. Komponentę M2 nie bez kontrowersji uznano jako wyraz
transkortykalnej stymulacji. Zatem sztywność byłaby skutkiem wzmożonej po-
budliwości kory lub efektem transmisji normalnej, o pobudzającym charakterze
aktywności kory. Teoria ta przyjmuje, że z powodu wypadnięcia oddziaływania
układu nigrostriatalnego dochodzi do odhamowania aktywności gałki bladej i ją-
23
Klinika
24
Klinika
Postawa i chód pacjentów w swojej typowej postaci nie stanowią trudności diagno-
stycznych (Fot. 1). Jednak problemy związane z chodem i postawą wykazują dużą
różnorodność, a ich znajomość jest niezwykle ważna w leczeniu rehabilitacyjnym.
Postawa
Typowe jest pochylenie sylwetki do przodu. Patrząc na pacjenta z boku i z tyłu
względnie z przodu można opisać w zależności od czasu trwania i ciężkości cho-
roby w różnym stopniu wyrażone zmiany:
- odcinek szyjny kręgosłupa jest w stromym ułożeniu,
- odcinek piersiowy ustawiony w zgięciu do przodu,
- odcinek lędźwiowy wykazuje spłaszczenie fizjologicznej lordozy,
- często współistnieje nasilona skolioza kręgosłupa,
- stawy barkowe są ustawione w położeniu wyprostnym, przywiedzione i zro-
towane do wewnątrz,
- stawy łokciowe są ustawione w położeniu zgięciowym z pronacją,
- stawy promieniowo-nadgarstkowe znajdują się w zerowym położeniu albo
w zgięciu dłoniowym i odwiedzione łokciowo,
- palce są lekko zgięte w stawach śródręczno-paliczkowych a w międzypalicz-
kowych wyprostowane,
25
Klinika
Chód
Wśród typowych objawów zaburzeń chodu w chorobie Parkinsona wymienia się
następujące:
- wolne tempo,
- skrócenie kroku oraz zawężenie podstawy,
- stopy w niewielkim stopniu unoszone są nad podłoże, co jest powodem ty-
powego odgłosu powłóczenia; zakres ruchu we wszystkich stawach kończyn
dolnych jest zmniejszony,
- brak balansowania rękami, ani jednostronnie ani oburącz,
26
Klinika
27
Klinika
2.4.1 Dyzartria
W chorobie Parkinsona dochodzi również do zaburzenia zdolności mówienia.
Przy czym może tu dojść do wystąpienia nieprawidłowości w obrębie artykula-
cji, fonacji, melodii głosu oraz siły głosu. W około 30% przypadków pierwszy-
mi objawami choroby Parkinsona są zaburzenia artykulacyjne (wypowiedzi). Po-
nieważ motoryka mowy jest upośledzona zarówno w zakresie artykulacji jako
dyzartria, jak i w fonacji jako dysfonia, zaburzenie to zostało nazwane wspólną
nazwą dyzartrofonii. Do zaburzonej czynności mięśni krtani, mięśni policzko-
wo-twarzowych dołącza problem zmniejszonej pojemności życiowej płuc oraz
generowania głosu. Dodatkowo napęd do mówienia oraz prozodia, to znaczy
intonacja, są zaburzone. Mowa spontaniczna może być osłabiona, niektórzy cho-
rzy skarżą się na trudności w znalezieniu słów. Z powodu drżenia mięśni mi-
micznych, podniebienia miękkiego oraz mięśni oddechowych może dojść do
drżenia głosu. Mowa pacjentów charakteryzuje się chrypką, ściszonym aż do
niezrozumiałego szeptu głosem i malejącą czytelnością mowy. Często zdarza się,
że występująca z reguły późno aprozodia w sytuacji znacznego ściszenia mowy
w ogóle nie pojawia się.
28
Klinika
29
Klinika
30
Klinika
Do tej pory nie są znane przyczyny tych zaburzeń pamięci, ani ich aspekt neuro-
patologiczny oraz patobiochemiczny. Atrakcyjna, ale jeszcze niepotwierdzona
hipoteza brzmi, że jest możliwe, iż jądra podstawne bezpośrednio biorą udział
w procesie zapamiętywania ruchowego, co stanowić może neuronalny substrat
dla uczenia się proceduralnego. Zaburzenia pamięci deklaratywnej odnoszą się
do sytuacji zmniejszenia stężenia dopaminy w układzie mezolimbicznym (roz-
dział 1.3), ponieważ strukturami odpowiedzialnymi za sprawną pamięć są układ
limbiczny międzymózgowia oraz kora limbiczna.
31
Klinika
2.6.4 Demencja
Demencja (otępienie) nie jest samodzielną jednostką chorobową, lecz sformuło-
waną na międzynarodowym forum definicją operacyjną (klucz diagnostyczny
według DSM-III-R). Aby postawić rozpoznanie otępienia musi być spełnione
kryterium uogólnionej degradacji intelektualnej, połączonej z utratą zdolności
do aktywności zawodowej i/lub społecznej, zaburzeniem postrzegania znaczne-
go stopnia i co najmniej jednym innym deficytem neuropsychologicznym. Wy-
raźnie zmniejszony napęd, akineza oraz ciężka depresja mogą naśladować obja-
wy otępienia; w przeciwieństwie do prawdziwego otępienia, objawy tej „pseu-
dodemnecji" poddają się leczeniu. Również objawy psychiczne będące efektem
działania ubocznego farmakoterapii choroby Parkinsona (rozdział 3.3.2) są fał-
szywie przypisywane demencji. Częstość występowania prawdziwego otępienia
u pacjentów z chorobą Parkinsona szacuje się na 15-20 %. Rozwój otępienia ma
miejsce częściej u starszych pacjentów. Do jakiego stopnia chodzi tu o zbieżność
występowania dwóch częstszych chorób wieku starczego, nie zostało jeszcze wy-
jaśnione (rozdział 2.9.3). Jednakże otępienie może też wystąpić u młodszych
pacjentów, po względnie krótszym czasie trwania choroby, to znaczy w ciągu
kilku lat. Jest oczywiste, że obecność otępienia u tych chorych stwarza poważne
problemy w opiece i pielęgnacji.
2.7 DEPRESJA
32
Klinika
Tego typu zaburzenia depresyjne mogą wyprzedzić objawy ruchowe o wiele lat.
Dane, co do częstości objawów depresyjnych w chorobie Parkinsona wahają się
pomiędzy 20 a 90 % w badaniach, w których zostały zastosowane specjalne ilo-
ściowe skale oceny depresji. W skalach tych ocenia się, w różnym stopniu, obja-
wy somatyczne na przykład sztywność mięśni mimicznych, zubożenie ruchów,
pochyloną postawę, które są typowe dla obrazu choroby. W praktyce można
stąd wywnioskować, iż u około 40% pacjentów współistnieją zaburzenia depre-
syjne.
Nie została jeszcze wyjaśniona kwestia, czy w zespole depresyjnym chodzi raczej
o podłoże organiczne, to znaczy niedobór dopaminy w jądrach podstawy, czy
też o depresję „reaktywną".
Przy okazji terapii L-Dopą dochodzi do poprawy stanu psychicznego, podwyż-
szenia nastroju. Leczenie przy pomocy trójcyklicznych leków przeciwdepresyj-
nych może również doprowadzić do zmniejszenia nasilenia objawów; działanie
antycholinergiczne tych leków może pozytywnie wpływać na objawy pozapira-
midowe.
Początek choroby dotyczy połowy piątej dekady życia, a rozkład wieku zacho-
rowania sięga od 30-go do 80-go roku życia. Na rycinie 2 przedstawiono roz-
kład wieku zachorowania w grupie badanej, według Hoehna i Yahra (1967).
Pierwsze dolegliwości ujawniają się z reguły dość skrycie, i są one bagatelizowa-
ne przez chorego wiele lat. W literaturze jako pierwszy objaw najczęściej wy-
mienia się drżenie występujące u ok. 70% chorych, po którym następują zabu-
rzenia chodu, sztywność, akineza i bóle mięśniowe. Jednakże na początku cho-
roby mogą też pojawić się objawy współwystępujące, jak dyzartrofonia (rozdział
2.4), zaburzenia pisma albo objawy psychiczne (depresja rozdział 2.6.4). Prze-
bieg schorzenia, jak również postęp objawów, wyrażone stopniem zniedołężnie-
nia są bardzo zmienne. W wyżej wymienionej pracy badawczej (która została
przeprowadzona przed wprowadzeniem leczenia farmakologicznego) progresja
choroby została przedstawiona w tabeli (Tab. 1). Wysokie wartości odchylenia
standardowego wskazują na znaczną różnorodność postępu choroby. Pewna (sta-
tystycznie) korelacja z wiekiem zachorowania, płcią albo wywiadem chorobo-
33
Klinika
Tabela 1 Progresja choroby według Hoehna i Yahra (1967) w zależności od czasu trwania choroby.
Dane w procentach (n = 183).
wym nie jest możliwa do wykazania. Przeciętny czas trwania schorzenia wynosi
ok. 9 lat. Liczba ta w początkowym okresie choroby określa statystyczną średnią
długości życia. Choroba Parkinsona prowadzi jednakże do skrócenia średniej
(statystycznej) długości życia (rozdział 2.1.2). Chociaż czas trwania dłuższy niż
20 lat nie należy do rzadkości; opisywane są nawet przypadki do 30 lat.
34
Klinika
giczne istoty czarnej i może zatrzymać proces ich zwyrodnienia. Zostało to hi-
stopatologicznie potwierdzone w badaniach eksperymentalnych na małpach
z użyciem substancji MPTP celem wywołania objawów choroby Parkinsona.
Tabela 2 Diagnostyka różnicowa zespołu Parkinsona (Scholz, 1988) - dane procentowe na podstawie
Jellinger (1986)
Pierwotne
Idiopatyczna choroba Parkinsona (67,4%)
Wtórne
Infekcyjny i poinfekcyjny (4,3%)
- po zapaleniu mózgu (e. Lethargica)
- inne zapalenia mózgu
- kiłowe
Toksyczne (Mangan, CO, CS2, cjanki, metanol) (0,6%)
Polekowy
- neuroleptyki (butyrofenon, fenotiazyny, rezerpina, tetrabenazin)
- alfa metylodopa
- inne (flunaryzyna, przeciwzapalne)
Pourazowy
Naczyniowy/Hipoksemiczny (7,7%)
Schorzenia systemowe
Zwyrodnienie striatonigriatalne (2%)
Zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy (2,3%)
Progresywne porażenie nadjądrowe
Choroba Shy-Dragera (pierwotna hipotonia ortostatyczna)
Proces otępienny (0,6%)
- otępienie typu Alzheimera
- wodogłowie normotensyjne
35
Klinika
tknięci chorobą byli głównie ludzie młodzi; przeciętny wiek zachorowania w pró-
bie badanej przez Hoehna iYahra wynosił około 28 lat (N—96). Dodatkowo
dochodzi jeszcze do dalszych neurologicznych zaburzeń jak: objawy uszkodze-
nia nerwów czaszkowych, dystonie i choreoatetozy. W praktyce schorzenie to
odgrywa dzisiaj niewielką rolę.
Pojęcie parkinsonizmu naczyniowego obejmuje zaburzenia ruchowe typu poza-
piramidowego, które razem z zespołem otępiennym są często wyrazem zmian
wielozawałowych mózgu na podłożu choroby naczyń mózgowych. Ścisłe wyizo-
lowanie, jako odrębnej jednostki chorobowej jest kwestią sporną. Tomografia
komputerowa głowy pozwala stwierdzić typowe ogniska hipodensji z reguły zlo-
kalizowane okołokomorowo, jak również zawały lakunarne. Zaburzenia chodu
są tu określane mianem apraksji chodu. Termin ten nie został trafnie sformuło-
wany, gdyż nie istnieje apraksja jedynie odnosząca się do wzorca ruchowego. Do
objawów charakterystycznych zalicza się tu chód drobnymi krokami, tendencja
do padania do tyłu lub do przodu, często wyraźna tendencja do upadków. Cho-
ciaż w obrazie klinicznym istnieje podobieństwo do zaburzeń chodu w chorobie
Parkinsona, to nie stwierdza się tu symptomatyki pozapiramidowej. Często stwier-
dza się dyskretne objawy ogniskowe neurologiczne (afazje, apraksje), spastycz-
ność i zespół rzekomo-opuszkowy. U niektórych pacjentów obserwuje się nagłe,
często paradoksalne albo dziwaczne ruchy nóg. Tak na przykład wyglądała pa-
cjentka, która tańczyła w młodości w balecie, obecnie z wyraźnymi zaburzenia-
mi chodu pod postacią zahamowania rozpoczęcia ruchu, drobienia kroków,
malejącą częstością kroków i objawem „zamrożenia". Jednakże mogła ona wy-
konać w sposób lekki, płynnie, serie szybkich kroków w tańcu, gdy usłyszała
odpowiednią melodię i miała wystarczająca ilość miejsca. Zapewne nie była to
choroba Parkinsona. W badaniu tomograficznym głowy stwierdzono liczne, drob-
ne ogniska naczyniowe w istocie białej i w jądrach podstawy. Tego typu zaburze-
nia chodu nierzadko są potęgowane przez komponentę lękową tak, że przy oka-
zji można postawić niewłaściwą diagnozę psychogennych zaburzeń chodu.
36
Klinika
go, ale również jako powikłania późnego po wielu latach przyjmowania leków.
Również pochodne fenotiazynowe pozbawione działania antypsychotycznego,
jak na przykład stosowany jako lek przeciwymiotny Metoklopramid, wykazują
te działania uboczne.
Objawy parkinsonizmu polekowego, jako wczesne działanie uboczne, mogą
wystąpić po dwu-trzy tygodniowym okresie zażywania neuroleptyków, z osła-
bieniem współruchów, upośledzeniem ruchów precyzyjnych, hipomimią, sztyw-
nością i akinezą; drżenie jest rzadko spotykanym objawem. Częściej wśród wcze-
snych objawów ubocznych obserwuje się tak zwane dyskinezy wczesne, prze-
ważnie ustno-twarzowe i mięśni gardła z grymasami twarzy i typowymi rucha-
mi wysuwania języka.
Te działania uboczne są odwracalne, jeśli odstawi się lek je wywołujący. Objawy
o typie dyskinez wczesnych dobrze reagują na leczenie środkami antycholiner-
gicznymi (na przykład Akineton).
Dyskinezy późne wywołane stosowaniem neuroleptyków występują z reguły po
wieloletnim okresie ich zażywania i polegają one głównie na niepokoju rucho-
wym o choreoatetotycznym charakterze oraz zaburzeniach ruchowych typu dys-
tonicznego (w szczególności dystonia torsyjna). Wczesnym objawem są dyskine-
zy języka. Późne dyskinezy są oporne na leczenie i ze względu na nawrotowość
mają złe rokowanie.
38
Klinika
39
3. PODSTAWOWE ZAŁOŻENIA LECZENIA
FARMAKOLOGICZNEGO
Poza bezpośrednią substytucją stosuje się także substancje, które aktywują recep-
tory dopaminergiczne, chociaż pod względem chemicznym różnią się one od
dopaminy. Chodzi tu o tak zwanych agonistów receptora dopaminergicznego
takich jak bromokryptyna oraz lizuryd. Działają one agonistycznie na receptor
dopaminowy D2 i częściowo antagonistycznie na receptor dopaminowy D l .
Innym agonistą receptora dopaminowego jest apomorfina; substancja ta jest sto-
sowana obecnie doświadczalnie do diagnostyki, w szczególności do sprawdze-
nia odpowiedzi na L-Dopę i terapeutycznie jako krótko działający lek do opa-
nowania akinez w fluktuacjach skuteczności preparatów L-Dopy.
40
Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego
Tyroksyna
Tyroksyna
L-Dopa
Dopa
Inaktywacja
(Monoaminoksydaza)
Pęcherzyki
synaptyczne
Agonistą Dopaminy
Apomorfina
Inaktywacja
(Monoaminoksydaza)
Inhibitor MAO
D1 D2 Receptory
postsynaptyczne
41
Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego
* Listę leków można poszerzyć o inne preparaty: lewodopy + karbidopy (Pardopa, Pol-
domet, Sinemet), bromokryptyny (Bromergon, Bromocorn, Ergolaktyna, Parlodel), di-
hydroergokryptyny (Almirid), pergolidu (Permax), pramipeksolu (Mirapexin), ropiniro-
lu (Requip), selegiliny (Apo-Selegiline, Jumex, Niar, Segan, Selenor, Selerin, Selgres),
amantadyny (Amantix, Vigeryt-K), triheksyfenidylu (Parkopan), prydynolu (Pridinol,
Polmesilat) - przyp. red.
42
Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego
43
Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego
c 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 30 36 42 48 h
Ryc. 4 Schematyczne przedstawienie zależności między przyjmowaniem leku L-Dopy (czas jest za
każdym razem zaznaczony strzałką poniżej osi czasu (C)), jego poziomem w surowicy (B) i kliniczną
aktywnością (A); 1 - początek, 2 - wczesne stadium, 3 - zaawansowane stadium, 4 - końcowe stadium
(według Scholz, 1988).
44
Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego
Ryc. 5 Graficzne przedstawienie różnych postaci hiperkinez indukowanych działaniem leku. (A)
hiperkinezy szczytu dawki, (B) hiperkinezy plateau, (C) hiperkinezy dwufazowe. Część zacieniowana
obrazuje intensywność i czas trwania hyperkinez, część jasna oznacza normalne działanie leku (Scholz,
1988)
cechująca się dużego stopnia akinezą, która występuje niezależnie od czasu jaki
upłynął od zażycia tabletki L-Dopy. Zjawisko to określa się mianem „on-off
lub „yo-yoing". Aby zmniejszyć nasilenie wahań działania leku, próbuje się po-
dzielić sumaryczną ilość L-Dopy, jaką pacjent przyjmuje w ciągu doby na wiele
małych pojedynczych dawek. Rozwój lekooporności oraz wahań działania
L-Dopy przedstawiono schematycznie na rycinie 4. Ryzyko wystąpienia wahań
działania leku zależy od długości czasu leczenia L-Dopą, a nie od czasu trwania
choroby. Wysokie dawki L-Dopy oraz wczesny wiek zachorowania zwiększają
ryzyko wystąpienia fluktuacji.
45
Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego
3. 4 LECZENIE OPERACYJNE
46
4. OCENA ILOŚCIOWA I KONTROLA
PRZEBIEGU CHOROBY
47
Ocena ilościowa i kontrola przebiegu choroby
wiele różnych skal oceny. Ostatnio na podstawie przeglądu literatury udało się
zebrać w sumie 21 różnych skal. W sytuacji mnogości objawów na różnych płasz-
czyznach czynnościowych (jak na przykład motoryka, objawy opuszkowe, obja-
wy wegetatywne, zaburzenia czynności wyższych) konstruuje się wiele skal ukie-
runkowanych na różne kategorie objawów, jak również różniących się wagą po-
szczególnych objawów. Obok skal, w których ocenia się pojedyncze objawy (na
przykład Webster-Rating-Scale, Tabela 6), są też takie, w których ewidencjonuje
się zaawansowanie upośledzenia czynności codziennych (na przykład Schwab
i England-Scale, Tabela 7).
Tabela 6 Skala oceny stopnia ciężkości zespołu Parkinsona według Webster-Rating-Scale (1968)
Bradykineza rąk
0 Brak zaburzeń
1 Zaznaczone wydłużenie czasu supinacji-pronacji, rozpoczynające się trudności
z posługiwaniem się narzędziami, zapinaniem guzików, jedzeniem i pisaniem.
2 Średniego stopnia wydłużenie czasu pronacji-supinacji po jednej lub obu stro-
nach, średniego stopnia zaburzenia ruchów precyzyjnych, spowolnienie pisma,
mikrografia.
3 Znacznego stopnia spowolnienie, niemożliwe staje się wykonanie pronacji-supi-
nacji, niemożność zapinania guzików, jedzenia, pisania, trudności w posługiwaniu
się różnymi przedmiotami.
Sztywność
0 Brak
1 Zaznaczona sztywność w mięśniach karku i barków, mięśniach ramion i nóg, po
jednej lub obu stronach z obecnym lub nie objawem koła zębatego.
2 Średniego stopnia sztywność w karku, barkach, ramionach i nogach po jednej lub
obu stronach z obecnym objawem koła zębatego.
3 Znacznego stopnia sztywność w wyżej wymienionych mięśniach po jednej lub obu
stronach z wyraźnym objawem koła zębatego.
Postawa
0 Normalna, głowa pochylona do przodu (mniej niż 10 cm).
1 Lekkie pochylenie tułowia do przodu, głowa zgięta do przodu około 10 cm.
2 Wyraźne zgięcie tułowia, głowa pochylona do przodu do 15 cm, ręce podkurczo-
ne, ułożone wzdłuż bioder.
3 Dużego stopnia zgięcie do przodu, głowa przygięta ponad 15cm, jedno lub oba
ramiona są w trzymane przy biodrach, palce rąk zgięte w stawach śródręczno-pa-
liczkowych.
Balans kończynami
0 Obiema rękami dobrze balansuje.
1 Jedno lub oba ramiona balansują słabiej.
2 Jedno ramie nie balansuje.
3 Nie balansuje ramionami.
48
Ocena ilościowa i kontrola przebiegu choroby
Chód
0 Normalny chód krokami o długości 50-100 cm, łatwe obracanie się, bez drobie-
nia nogami.
1 Chód spowolniały, skrócenie kroków do 30-50 cm, zwolnione obracanie się,
z 1-2 drobnymi krokami.
2 Powolny chód, kroki 15-30 cm, obracanie się z 2-3 drobnymi krokami.
3 Powłóczenie nogami, kroki krótsze niż 15 cm, trudności ze startem, blokowanie,
pulsja, obracanie się, z co najmniej 3 drobnymi krokami.
Drżenie
0 Brak drżenia
1 Występujące przejściowo, aktywowane przez emocje, z amplitudą 2, 5 cm w jed-
nym lub obu ramionach i/lub nogami, głową i twarzą.
2 Stałe drżenie kończyn, amplituda zmienna, poniżej 10 cm, ruchy dowolne hamują
drżenie.
3 Stałe drżenie, niepodlegające wpływowi ruchów dowolnych, z amplitudą ponad
10 cm.
Twarz
0 Normalna, żywa mimika, bez wpatrywania się.
1 Zaznaczone zmniejszenie ruchomości, usta zamknięte, rozpoczynające się objawy
lęku i depresji.
2 Umiarkowane znieruchomienie, emocje przełamują ją dopiero przy wysokim ich
natężeniu; usta przez pewien czas są otwarte; umiarkowane objawy lęku i depre-
sji; wypływ śliny może być powstrzymany.
3 Twarz maskowata, usta otwarte, nasilony wypływ śliny.
Łojotok
0 Brak.
1 Lekkie przetłuszczenie skóry twarzy i głowy.
2 Wyraźnie przetłuszczona skóra z tworzeniem łusek.
3 Nasilony łojotok z gęstą wydzieliną na skórze twarzy i głowy.
Mowa
0 Wyraźna, głośna z rezonansem.
1 Rozpoczynająca się chrypka, ze zmniejszeniem się modulacji i rezonansu, dobra
głośność i czytelność.
2 Wyraźna chrypka, głos monotonny, trudności w rozpoczęciu mówienia, mała
czytelność mowy.
3 Mowa ochrypła, szept, trudno zrozumiała.
Samodzielność
0 Pełna samodzielność.
1 Jeszcze praktycznie pełna samodzielność, ale w pewnym stopniu trudności
w ubieraniu się.
2 Aktywność codzienna wyraźnie ograniczona z potrzebą pomocy przy podnoszeniu
się i obracaniu w łóżku; duży nakład wysiłku na pielęgnację, ubieranie się, jedzenie.
3 W głównej mierze wymagana pomoc osób drugich przy ubieraniu się, higienie
osobistej, jedzeniu, poruszaniu się.
Wartość sumaryczna
1-10 = stadium wczesne
11-20 = umiarkowanie nasilona niesprawność
21-30 == ciężka i zaawansowana niesprawność
49
Ocena ilościowa i kontrola przebiegu choroby
50
Ocena ilościowa i kontrola przebiegu choroby
51
5. WNIOSKI DLA REHABILITACJI
5. 1 INICJATYWA I MOTYWACJA
52
Wnioski dla rehabilitacji
ry nie jest w stanie nauczyć się nowych schematów ruchowych lub też robi to
z dużą trudnością. Nie należy również oczekiwać, że poznane przez chorego
w czasie rehabilitacji nowe ćwiczenia, będą powtarzane przez niego samodziel-
nie w domu. W dalszych stadiach choroby, gdy dołączają zaburzenia pamięci
deklaratywnej, chory nie pamięta również instrukcji słownych do ćwiczeń ru-
chowych.
53
Wnioski dla rehabilitacji
wnętrznego nadawania rytmu — częstość kroków oraz ich długość maleje. Pro-
blem polega na trudności w uzyskaniu wewnętrznego rytmu lub na zaburzeniu
uwzględnienia tego rytmu w planowaniu czynności ruchowej. Jest zatem celo-
we, w trakcie rehabilitacji ruchowej, ćwiczenie zewnętrznego nadawania rytmu
i do tej czynności należy włączyć również członków rodziny.
54
6. OCENA CHOREGO POD KĄTEM FIZJOTERAPII
55
Ocena chorego pod kątem fizjoterapii
Formularz 1
Punkty: Data:
I. Chód
0 Chodzenie i obracanie się bez trudności.
1 Długość kroków około 30 cm, wymaga przy obracaniu
się wielu kroków.
2 Długość kroków poniżej 30 cm. Brak unoszenia stóp,
chodzenie okazyjnie zblokowane, powolne obracanie się.
3 Wyraźna problematyka pulsji i/lub wąskiego przejścia.
Propulsja
Retropulsja
Lateropulsja
Problem wąskiego przejścia
Freezing
4 Potrzebuje stałej pomocy osób drugich.
5 Niezdolny do chodzenia.
56
Ocena chorego pod kątem fizjoterapii
III. Postawa
0 Postawa prawidłowa, głowa przygięta do przodu nie
więcej niż 10 cm.
1 Głowa wyraźnie przygięta więcej niż 13 cm do przodu,
pozycja zgięciowa stawów łokciowych, ręce znajdują się
dystalnie względem stawów biodrowych.
2 Głowa trzymana 15 cm do przodu.
3 Wyraźnie kifotyczna i/lub skoliotyczna postawa, łokcie
w zgięciu obustronnie lub jednostronnie, ręce
proksymalnie względem stawów biodrowych, zgięte
dłoniowo, kolana lekko zgięte.
4 W próbie Romberga chwianie się. Nagłe upadki.
V. Twarz
57
Ocena chorego pod kątem fizjoterapii
VI. Mowa
0 Wyraźna, głośna i zrozumiała.
1 Rozpoczynające się zachrypnięcie, nieznacznie
zmniejszona modulacja i rezonans, czas trwania tonu
25 sekund i więcej.
2 Umiarkowane zachrypnięcie, dysfonia, zmniejszony
rezonans. Rozpoczynająca się dyzartria, płynność mowy
zaburzona. Utrzymanie tonu przez mniej niż 25 sekund.
3 Wyraźna chropowatość i słabość głosu, artykulacja
głęboko uszkodzona, czas trwania mniej niż 6 sekund.
VII. Sztywność
0 Brak.
1 Zaznaczona sztywność mięśni karku i kończyn,
ewentualnie wyrażona dystalnie.
2 Umiarkowana sztywność karku i kończyn, brak wpływu
leków.
3 Duża sztywność mięśni karku i kończyn, pozostaje
również w czasie leczenia farmakologicznego.
VIII. Drżenie
0 Brak.
1 Drżenie w dystalnych częściach kończyn, głowy w czasie
próby palec-nos.
2 Cięższa postać, drżenie okresowe.
3 Ciężka postać, stałe nasilone drżenie, niemożność
pisania i przyjmowania pokarmów.
IX. Samodzielność
0 Bez zaburzeń
1 Niewielkie problemy podczas ubierania.
2 Pomoc potrzebna podczas kładzenia się i wstawania.
3 Stała niesprawność. Nie jest zdolny do umycia się,
ubrania, chodzenia.
58
Ocena chorego pod kątem fizjoterapii
• •••
0 Umysłowo w dobrej formie.
1 W optymalnych warunkach bez objawów deficytu
czynności wyższych, w sytuacjach wymagających
wytężonej pracy umysłowej - zdradza trudności
w radzeniu sobie.
2 Wyraźnie obecne zaburzenia w pamięci świeżej,
koncentracji i myśleniu abstrakcyjnym.
3 Tak jak w punkcie 2, dodatkowo splątany, nie może być
pozostawiony bez opieki.
4 W pełni zdezorientowany, nie rozpoznaje nawet
najbliższego otoczenia i osób, nie potrafi nawiązać
logicznego kontaktu.
Suma punktów:
59
Formularz 2
Formularz oceny przebiegu choroby
Data:
I. Chód
III. Postawa
V. Twarz
VI. Mowa
VII. Sztywność
VIII. Drżenie
IX. Samodzielność
X. Czynności poznawcze
Suma:
7. LECZENIE REHABILITACYJNE HIPOKINEZY
61
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
7. 2 ZMIANA POZYCJI
62
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
• Obie kończyny górne pod głową, prawa/lewa kończyna dolna jest wyprosto-
wana, lewa/prawa kończyna dolna pozostaje zgięta w kolanie. Miednica po
stronie zgiętej kończyny dolnej zostaje uniesiona aż do wyprostu w stawie
biodrowym (Fot. 2).
63
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 2 Pacjent próbuje prostować staw biodrowy po stronie zgiętej w kolanie kończyny dolnej. Zmiana
stron następuje szybko.
Fot. 3 Pozycja leżenia na boku z ramionami ułożonymi pod głową umożliwia rozciąganie bocznej
części mięśni tułowia.
64
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 4 Wyprostowana znajdująca się niżej kończyna dolna umożliwia zwiększenie rozciągania, które
przeprowadza się ostrożnie.
65
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 6 Prawa/lewa ręka klaszcze z rozmachem w lewą/prawą rękę, ramię i głowa obracają się.
66
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 7 Zwiększenie rotacji tułowia poprzez ruch w przeciwnym kierunku kończyny dolnej i ramienia po
tej samej stronie.
67
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 8-11 Na miękkim materacu pacjent zmienia położenie z pozycji na wznak do leżenia na boku
i dalej przewraca się na brzuch, w miarę długości materaca kontynuuje ruch obracania się.
68
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 12 Z pozycji leżenia na brzuchu poprzez zgięcie prawej/lewej nogi dochodzi do uniesienia
miednicy. Podnoszenie i obracanie na boki głową powoduje prostowanie i rotację odcinka szyjnego
kręgosłupa. Ręce i barki pozostają w jednej pozycji.
69
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 13 Pacjent podpiera się ramieniem położonym powyżej. Kolana zostają szybko uniesione
i opuszczone na podłoże, co powoduje przeciwrotację miednicy względem obręczy barkowej.
70
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 14 W siadzie podpartym lewa kończyna dolna zostaje przeniesiona nad prawą i dotyka podłoża.
Szybka zmiana stron.
71
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
72
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 16 W siadzie bocznym przed pitką Pezziego pacjent wykonuje prostowanie kręgosłupa oraz
przeniesienie ciężaru ciała do przodu.
73
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 17 i 18 Na miękkim materacu zabawa balonem umożliwia ćwiczenie przenoszenia ciężaru ciała,
prostowanie kręgosłupa oraz koordynację ruchową.
74
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
75
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
76
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 21 W pozycji na czworakach pacjent ćwiczy boczne zgięcie kręgosłupa, rozciąganie zginaczy
długich ręki i palców.
Fot. 22 Z pozycji na czworakach pacjent ćwiczy podpieranie się lewą stopą, co wymaga
maksymalnego zgięcia, odwiedzenia i rotacji zewnętrznej biodra.
77
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot 23 i 24 Ćwiczenie wstawania z pozycji bocznego siadu do pozycji klęczącej obunóż - ułatwia
wsparcie się na drążku. Wstawanie z podłoża ćwiczy się z zamiarem, aby pacjent wiedział, kiedy
wymaga pomocy.
78
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
79
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
• Chory trzyma przy górnym końcu, tym razem dłuższy drążek, który ustawio-
ny jest przed nim z prawej/lewej strony. Obciąża prawą/lewą kończynę dolną
i lewą/prawą stopę może wtedy wysunąć do przodu. Stopa powinna znajdo-
wać się na wysokości drążka (Fot. 25 i 26).
• Pacjent trzyma oburącz drążek przy jego końcach (drążek ustawiony pozio-
mo). Drążek powinien znajdować się po prawej/lewej stronie na wysokości
bioder i z tego miejsca jest podnoszony do góry i do przodu. Równocześnie
chory może wysunąć lewą/prawą kończynę dolną do przodu.
• W każdej z rąk pacjent trzyma drążek w połowie jego długości. Po podniesie-
niu do przodu prawego drążka i do tyłu lewego, możliwe staje się wysunięcie
lewej stopy do przodu i na odwrót.
Fot. 27 i 28 Również w ćwiczeniu wstawania z pozycji klęczącej przydatny może być drążek.
80
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 29 i 30 Podczas zmiany pozycji z klęczącej na stojącą bez środków pomocniczych pacjent
wykonuje przeniesienie ciężaru ciała do przodu poprzez ruch ramion.
81
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Siedzenie na taborecie lub krześle jest stosowane od dawna, jako pozycja wyj-
ściowa podczas rehabilitacji pacjentów z chorobą Parkinsona. Siedzenie na piłce
Pezziego oraz na dużym wałku jest możliwe, przy czym chorzy z zaburzeniami
równowagi i propulsją muszą być asekurowani. Ruchy muszą być wolne, koły-
szące i zmienne w tempie i zakresie. Urozmaicenie mogą zapewnić:
- drążek gimnastyczny,
- piłka gimnastyczna,
- piłki z gumy,
- balony wypełnione powietrzem,
- opaska frote do tenisa,
- ręcznik.
Ćwiczenia w pozycji siedzącej mają następujący cel:
- wykonywanie ruchów w poszczególnych odcinkach kręgosłupa,
- wyćwiczenie przenoszenia ciężaru ciała oraz odruchów postawnych,
- ćwiczenie przejścia z pozycji siedzącej do stania.
82
83
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
84
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
85
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
86
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
87
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
88
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
89
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
90
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
91
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
92
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 45 i 46 Z pozycji stojącej bokiem do drabinek chory obraca się tyłem do nich Ćwiczenie to
wymaga dobrej ruchomości wszystkich stawów kończyn i kręgosłupa.
93
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 47 Poprzez przeniesienie tułowia do tyłu Fot. 48 Ćwiczenia przenoszenia ciężaru ciała. Jest
dochodzi do rozciągania mięśni grzbietu. to szczególnie istotne u chorych upadających na
boki.
94
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 49 Poruszanie
w przeciwnym kierunku kończyną
górną i dolną po tej samej stronie
- stanowi przygotowanie do
chodu.
Ryc. 6 Ruchoma platforma: podane wymiary odnoszą się do ćwiczeń dorosłych pacjentów.
95
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
96
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
7. 5 CHÓD
Dzięki rehabilitacji chodu chory zachowuje możliwie jak najdłużej zdolność sa-
modzielnego poruszania się. Istotna w tej chorobie jest zdolność do zaakcepto-
wania kompromisu. Rehabilitację chodu powinno się rozpocząć natychmiast po
wystąpieniu zaburzeń chodzenia, a nie dopiero wtedy, gdy mają miejsce nasilo-
ne trudności. Dążenie do jak najwcześniejszej rehabilitacji opiera się w dużej
mierze na poglądach, które zostały zawarte w rozdziale „Zaburzenia poznaw-
cze" (rozdział 2. 6). W późniejszych stadiach choroby pacjent bardzo rzadko przyj-
muje strategie opanowania zaburzeń chodzenia. W większości przypadków nie-
zbędny staje się impuls z zewnątrz.
Pożądane byłoby, aby pacjent uznał ograniczenie sprawności poruszania się jako
własny problem i szukał sposobu jego rozwiązania, a nie wcześniej stał się uza-
leżniony od pomocy osób drugich. Godne polecenia są regularne spacery na
określonym dystansie, które dają pacjentowi możliwość kontrolowania zakresu
sprawności. Codzienne spacery nie powinny być krótsze niż 2 kilometry. Odpo-
wiednimi porami dla codziennego spacerowania są wczesne przedpołudnie albo
późne popołudnie. W miesiącach letnich należy unikać pory największego upału.
97
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
98
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 52 Chodzenie wzdłuż rozłożonych lin umożliwia lepszą koordynację przestrzenną chodu.
Fot. 53 Przestrzenna
koordynacja i równolegle
przeprowadzanie dwóch czynności
ruchowych: chodzenie
i prowadzenie pitki gąbkowej.
99
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
100
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Zmienność tempa
• Uzgodnienie tempa chodu, liczby 1,
2, 3 oznaczają szybkie tempo, 4, 5,
6 odpowiadają wolnemu tempu.
• Kręgle oznaczają odcinek szybkie-
go marszu, a leżące na podłodze
obręcze sygnalizują wolne tempo
(Fot. 56).
• Szybkość sygnalizuje terapeuta (klasz-
cząc).
• Metronom wyznacza tempo chodu
(Fot. 57).
• Chodzenie po ruchomej bieżni, któ-
rej zmienia się szybkość przesuwu.
Prędkość jest dopasowana do cho-
rego. Zmiana tempa jest bezpośred-
nio zapowiadana przez terapeutę.
101
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Test chodu
Poniżej został zaproponowany prosty test chodu, który wyraża skuteczność po-
mocy akustycznej w determinowaniu tempa chodu.
Przy ustawieniu metronomu na 60-80/min pacjent pokonuje odcinek 10 me-
trów w czasie mierzonym stoperem. Następnie pacjent pokonuje ten sam odci-
nek bez akustycznej pomocy metronomu. Wymagany czas na nowo mierzony
jest stoperem.
Do dokumentacji zaleca się stosowanie odpowiedniego formularza (Formularz 3).
102
Formularz 3
Test chodu
104
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 59 Pacjent idzie w przeciwnym kierunku do ruchu bieżni, która jest nachylona pod kątem 20
stopni i przesuwa się z prędkością 1. 8 km/ godzinę. Ćwiczenie to służy wydłużeniu kroków, ćwiczeniu
naprzemiennych ruchów kończyn dolnych.
105
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
106
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 61 Start poprzedza stukanie laską Fot. 62 Start jest łatwiejszy po wykonaniu
w podłogę, rozpoczęcie ruchu ma miejsce po przekroczenia gąbkowej pitki.
wystukaniu określonej liczby.
107
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
• Pacjent klaszcze prawą/lewą ręką o prawe/lewe udo i dając sam sobie komen-
dę do wykonania kroku tą nogą.
• Pacjent świadomie zgina wysoko prawą/lewą kończynę dolną i następnie daje
komendę zrobienia kroku zginaną kończyną.
• Stanie przed ruchomą bieżnią, która ustawiona jest na wolniejszą prędkość
(0. 8-1. 2 km/godzinę). Pacjent robi krok prawą/lewą stopą na ruchomą bież-
nię, dostawia drugą kończynę dolną i kontynuuje ćwiczenie na bieżni. (Fot. 64)
108
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
109
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Chodzenie po schodach
Trudności w rozpoczęciu ruchu podczas wchodzenia po schodach są obecne pra-
wie wyłącznie w stadium zaawansowanym choroby oraz w przypadku zaburzeń
przedsionkowych. Pomoc w rozpoczęciu ruchu jest podobna do tej podczas cho-
dzenia po równej powierzchni.
Na schodach może wystąpić niepewność i strach, hipometryczna seria kroków
oraz tendencja do pulsji. Ponieważ pewność jest najwyższym wymogiem, powin-
no się przyjąć wolne tempo oraz korzystanie z poręczy. Pomocną strategią jest
oglądanie następnych stopni i planowanie następnych kroków. W przypadku
tendencji do pulsji i niebezpieczeństwa upadku schody można pokonać za po-
110
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 66 Problem wąskiego przejścia: korytarz Fot. 67 Problem wąskiego przejścia w sytuacji
ułożony z kręgli w pewnym miejscu przewęża się, realnej: terapeuta podaje komendę i wykonuje
pacjent powinien przejść nie zmieniając tempa zamach ręki do przodu.
ani długości kroku.
111
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Apraksja chodu
Pojęciem apraksji chodu albo czołowej apraksji chodu nazywa się zaburzenia
chodu, które są w zarysie porównywalne z zaburzeniami chodu u pacjentów
z chorobą Parkinsona. Ponieważ ta problematyka ruchowa nie odpowiada pozy-
tywnie na leczenie L-Dopą, chodzi tu prawdopodobnie o inny patomechanizm
(rozdział 2. 3).
Porównywalnymi objawami są:
- pochylona do przodu sylwetka,
- drobne, czasami drepczące kroki,
112
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
113
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
- dreptanie w miejscu,
- trudności w pokonaniu niewielkiej przeszkody, przy tym bezradność, wyra-
żona mimiką,
- niemożność realizacji innych programów ruchowych podczas chodzenia,
- skłonność do zbaczania w reakcji na bodźce zewnętrzne.
Poza wymienionymi wyżej problemami dotyczącymi chodu chorzy mają jeszcze
trudności w obracaniu się (apraksja osiowa) oraz w zmianie pozycji z siadu do
stania i odwrotnie. Do tego dołącza skłonność do nagłego padania.
Metoda rehabilitacji ruchowej jest ukierunkowana na poszczególne objawy i od-
powiada leczeniu przeciwparkinsonowskiemu. W zależności od możliwości po-
winno się ćwiczyć z chorym na otwartej przestrzeni, w realnych warunkach sa-
modzielnego radzenia sobie. Oczywiste jest przechodzenie przez ulicę (Fot. 68),
pokonywanie krawężników (Fot. 69-73), korzystanie ze środków komunikacji
(Fot. 74).
Fot. 73 Problemy występujące w ramach Fot. 74 Wsiadanie do autobusu udaje się bez
apraksji chodu - zwężająca się podstawa chodu problemu, podczas wysiadania ostatni stopień
przed przeszkodą. wydaje się być nie do przejścia.
114
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Pomiar siły
115
Formularz 4
Pomiar siły
117
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
118
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Ćwiczenia relaksacyjne
• Pozycja wyjściowa: siedzenie na krześle, plecy są oparte. Pacjent wykonuje
ruch wiosłowania rękami.
• Powierzchnia dłoniową jednej ręki przesuwa po ramieniu drugiej w kierunku
dystalnym.
• Pocieranie rękami jak przy nakremowaniu ciała.
• Prawa ręka pociera lewą i na odwrót, aż do nagrzania się skóry.
• Pstrykanie i przebieranie palcami rąk.
• Strzepywanie ścierki do kurzu trzymanej w prawej/lewej ręce.
• Machanie jak lassem krótką linką luźno nad głową.
• Bębnienie prawą/lewą pięścią w piłkę Pezziego.
• Stanie w rozkroku, wykonywanie ruchów wahadłowych rękami.
• Podobna pozycja wyjściowa. Oklepywanie się rękami (otrzepywanie się jak
w zimie).
Fot. 79 i 80 Oba przedramiona są oparte na stole. Szybkie przeciwstawne ruchy obrotowe dłoni.
Końcowe położenia sprawiają trudności.
119
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 81 i 82 Szybkie ruchy rozstawiania i przywodzenia palców. Schematy powinny pomóc w precyzji
ruchów.
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
121
Formularz 5
Tapping test
60 prawa lewa 80 prawa lewa 100 prawa lewa 120 prawa lewa
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 84 Pacjent wyprostowanymi palcami toczy Fot. 85 Rolowanie pitki między obiema rękami
pitkę po stole. Zmienność tempa i kierunku. - wykonywanie na zmianę ruchów obrotowych
i prostych (w przód i w tył), ze zmienną
prędkością.
123
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 86 Marszczenie i prostowanie ręcznika, ręce przy tym wykonują ruchy równoległe lub
niezależnie.
Celem poprawy zręczności zaleca się wykorzystanie różnych gier: granie w sza-
chy, karty, puzzle, malowanie, lepienie z gliny, gra na instrumentach.
Niezwykle istotną rolę w rehabilitacji układu ruchów precyzyjnych odgrywa,
ergoterapia, dlatego powinno się zwrócić na nią szczególną uwagę.
124
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 88 Rysowanie obiema rękami na tablicy w pozycji stojącej. Prowadzenie linii i stopień nacisku
różnią się po obu stronach. Przerywana i drżąca linia świadczy o drżeniu.
125
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Godnym polecenia jest też codzienne pisanie tekstu przez określony czas. Tre-
ning pisania jest zadaniem, które może być przeprowadzone samodzielnie przez
chorego. Efektywność polega po pierwsze na rosnącej liczbie słów (zwiększenie,
szybkości pisania) oraz po drugie, na lepszej czytelności pisma. Zapis ćwiczeń
powinien być gromadzony z określeniem dat i w ten sposób można porównać
czytelność pisma. Szczególnie niewyraźne litery powinny być przez terapeutę
scharakteryzowane, aby zwrócić uwagę chorego. W czasie ćwiczenia pisania
powinno się stosować papier liniowany.
126
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
7. 7 DYZARTRIA, DYZARTROFONIA1, 2
127
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
128
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
10
Przykłady ćwiczenia artykulacji samogłosek:
- kształtowanie 'a' w izolacji i w nagłosie (sylaby, wyrazy jedno- dwusylabowe), ze zmien-
nym tempem,
- wypowiedzenia wsparte rozluźniającym masażem mm. twarzy (m. żwacz),
- wspierane gestem; palec wskazujący na brodzie, z niskim opuszczaniem żuchwy w czasie
wypowiedzeń
- zmienne tempo, zmiana długości wypowiedzenia (co 3 sek zmiana tonu od 0, 5 sek do 6 sek)
- analogicznie jak wyżej dla głoski 'o', 'u', 'e'.
- artykulacja samogłosek w opozycjach 'y'-'u'; 'i'-'u'; 'e'-'u' (przyp. red. )
11
Także wymawianie głosek podwajanych (duplikowanych) z inną głoską np.: bbt - bbt - bbt;
XXf ~ XXf ~ XXf oraz grupy spółgłoskowe - przyp. red.
12
xsa - xse - xso - xsu; axsa - exse - oxso - uxsu oraz ćwiczenia 'x' w nagłosie, np. chaber,
chata, w wygłosie: druch, pech - przyp. red.
13
W sylabach: sa - so - se - su; asa - oso - ese - usu; w wyrazach: sadzawka, sadzonka,
sasanka; w zdaniach ćwiczeniowych np.: 'W czasie suszy szosa sucha' - przyp. red.
Według podobnych zasad ćwiczymy 's', 'f', V, 'b', 'p', 'd' 'g', 'k. Często w ćwiczeniach
sylab i wyrazów stosujemy przeciwstawienia, opozycje dla par głosek np. dźwięczna - bez-
dźwięczna ('f' - V; 'b' - 'p'), przedniojęzykowa - tylnojęzykowa ('t' - 'k') - przyp. red.
14
Poprzez ćwiczenia sprawności narządów artykulacyjnych (praksji oralnej) i ćwiczenia odde-
chowe (stosowane w praktyce logopedycznej) - przyp. red.
15
Układ jak dla głoski 'u' - przyp. red.
16
Układ jak dla '£', V - przyp. red.
17
Układ zbliżony jak do V - przyp. red.
129
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 90 Dolna warga nasunięta jest na górną. Fot. 91 Dolna i górna warga są wciągnięte,
następnie pacjent otwiera usta z cmoknięciem.
130
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 92 Wargi są mocno zaciśnięte na słomce. Fot. 93 Pacjent szybko wysuwa i chowa język.
W przypadku drżenia rąk powinno się
ustabilizować łokcie.
131
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Czas trwania tonu jest u wielu chorych skrócony, znajduje się on poniżej kry-
tycznych sześciu sekund u niektórych pacjentów. Czas trwania tonu jest uzależ-
niony od pojemności życiowej płuc. U osób zdrowych dorosłych czas ten wyno-
si od dwudziestu do dwudziestu pięciu sekund. Osoby wytrenowane jak na przy-
kład aktorzy czy piosenkarze mają znacznie dłuższy czas trwania tonu. Pojem-
ność życiowa płuc jest zmniejszona z powodu sztywności i hipokinezy mięśni
oddechowych. Zastosowanie metod oddechowych w leczeniu zaburzeń tonacji
wydaje się być koniecznością.
132
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Oddychanie
Metody rehabilitacji oddechowej mające na celu zmniejszenie dyzartrii mają
następujące aspekty:
- powiększenie ruchów oddechowych,
- wpływ na głębokość oddechu.
Metody stosowane u chorych na oddziale intensywnej terapii czy też wymagają-
cych stałej pielęgnacji zostały przedstawione w rozdziale 12.
133
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Sposób oddechu
Przyjęta pozycja
Pozycja wyjściowa
Drogi oddechowe
Szmery oddechowe
Ruchy oddechowe:
- żebrowo-mostkowe
- żebrowo-brzuszne
Udział pomocniczych mięśni oddechowych:
- wdechowych
- wydechowych
Częstość oddechu
Rytm oddechu
Wskaźnik oddech/czas
Długość wypowiedzenia
Wciąganie przestrzeni międzyżebrowych
Tułów
Kręgi piersiowe
Kształt klatki piersiowej
Ustawienie miednicy
Brzuch
Napięcie mięśni
Turgor skóry
134
Ruchomość klatki piersiowej Formularz 6
Obwody klatki piersiowej podczas akcji oddechowej
Pod pachami
Szczyt mostka
5 cm poniżej szczytu
mostka
136
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
19
Także metody refleksoterapii, akupunktura, masaż punktowy - przyp. red.
137
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Poprawa prozodii
20
Np. Siemens, urządzenie zamieniające tony na bodźce kinestetyczne np. wibrację - przyp.
red.
21
Także piosenki - przyp. red.
22
Halo!; Hej!; Hejże, hola!; Hurra!; Jest o'key.
138
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
„Jest o'key" - równoczesny ruch kciukiem prawej dłoni do góry, jak znak porozumiewaw-
czy lotników przed startem. „Wiktoria!" - równoczesny ruch prawej dłoni do góry, z dru-
gim i trzecim palcem ułożonym w literę V, wstawanie z krzesła. Gest powinien mieć jedno-
znaczne, znane i uniwersalne znaczenie - przyp. red.
Kuma kumie kumać umie
Prosił - nie chciał, kazał - musiał
Myślę, więc jestem, wątpię, więc myślę
Grzyby - ryby, łąka - mąka, idź zbierać grzyby albo łowić ryby
Długa mowa, próżne słowa, a na krótką chęć gotowa
Mądrym się ten darmo zowie, co nie umie radzić sobie (przyp. red. )
Na przykład opozycje:
bezdźwięczna - dźwięczna: puk - buk, kosa - kora
zwarta — szczelinowa: noc — kos, krowa — sowa
przednia - tylna: puma - kuma, mowa - głowa
ćwiczenia słuchu fonemowego: dom - tom, kląska - gąska itp. (przyp. red. )
139
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
7. 8 ZABURZENIA POŁYKANIA
Jeśli mają miejsce wyraźne zaburzenia połykania, a nie tylko osłabienie odruchu
połykania, to zaleca się następujące postępowanie:
Pozycja wyjściowa: Siedzenie lub leżenie na plecach z podpartym i wysoko unie-
sionym tułowiem i głową, lekko zgięty odcinek szyjny.
• Zachęcanie do dokładnego pogryzienia pokarmów stałych.
• Picie niewielkich ilości płynów pomiędzy przyjmowaniem stałych pokarmów.
• Lekkie wysunięcie żuchwy w dół w kierunku krtani.
• Lekki nacisk na nasadę języka i jednoczesne zachęcanie do połykania.
• Lekki nacisk na brzegi boczne krtani podczas połykania.
• W trakcie karmienia pacjenta łyżką, można wywrzeć lekki nacisk na część
środkową języka równocześnie zachęcając do połykania.
7. 9 HIPOMIMIA
W leczeniu osłabionej mimiki twarzy nie tylko ćwiczy się mięśnie mimiczne, ich
napinanie i rozluźnianie, lecz również pracuje się nad określonymi formami
wyrazu twarzy.
Sprzyjają temu następujące warunki:
- jasne, chłodne, ciche pomieszczenie,
- wygodne, wyprostowane siedzenie,
- pacjent powinien widzieć swoją twarz w lustrze.
Ruchy mimiczne można wzmacniać następującymi metodami:
• Dotykanie lodem obszaru skóry nad mięśniem.
• Stosowanie krótkich bodźców rozciągających pojedyncze mięśnie.
• Dotykanie pędzlem odpowiednich obszarów skóry.
• Kontakt manualny z mięśniami ulegającymi skurczowi.
• Wykonanie określonego ruchu przez terapeutę.
• Wykonywanie poleceń na zmianę przez pacjenta i rehabilitanta.
140
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
• Zmarszczyć nos.
• Rozszerzać skrzydełka nosa.
• Układać odpowiednio wargi (Fot. 99 i 100).
• Unosić kąty ust do góry i na zewnątrz.
• Kąty ust lekko w dół ściągnąć.
• Zamknięte usta rozciągać na boki.
• Podnieść górną wargę pokazując górne zęby (Fot. 101).
• Obniżyć dolną wargę ukazując dolne zęby (Fot. 102).
• Pokazać wszystkie zęby (Fot. 103).
• Na zmianę szybko rozszerzać i ściągać usta.
• Zakładać górną wargę na dolną.
• Ściągnąć obie wargi (Fot. 104).
• Przy zamkniętych ustach wydymać policzki.
• Przesuwać powietrze z jednego policzka do drugiego przy zamkniętych ustach.
Metody zmniejszania sztywności mięśni żwaczy oraz mimicznych zostały przed-
stawione w rozdziale 7. 7.
141
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 99 i 100 Zwężanie i rozszerzanie ust powtarzane szybko, powoduje zmniejszenie sztywności
mięśni warg oraz pobudza mimikę.
Fot. 101 i 102 Podnoszenie górnej wargi na zmianę z obniżaniem wargi dolnej.
142
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 103 Pokazywanie wszystkich zębów. Fot. 104 Delikatne podgięcie i łagodne
wciągnięcie obu warg.
143
Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy
Fot. 105 Ćwiczenia nad mimiką mogą być Fot. 106 W przeciwieństwie do poprzedniej
bardzo zabawne. „Spojrzenie z zachwytem do fotografii „ponure, poirytowane spojrzenie",
góry".
144
8. REHABILITACJA RUCHOWA W LECZENIU
SZTYWNOŚCI
8. 1 OKREŚLENIE CELU
145
Rehabilitacja ruchowa w leczeniu sztywności
146
Rehabilitacja ruchowa w leczeniu sztywności
147
9. FIZJOTERAPIA W PRZYPADKU
WYSTĘPOWANIA DRŻENIA
Dla pacjentów, szczególnie dla tych z dominującym drżeniem, objaw ten stano-
wi wyjątkowo przykrą dolegliwość, która nasila się w czasie emocji. Za pomocą
rehabilitacji nie udaje się zmniejszyć drżenia. Z pacjentami należy prowadzić
rozmowy na temat możliwości zahamowania drżenia poprzez ruchy celowe. Udaje
się to niektórym, ale bynajmniej nie wszystkim. Pacjenci, którym udaje się zaha-
mować drżenie poprzez ruchy celowe, z reguły sami wcześnie odkryli i opra-
cowali własne sposoby radzenia sobie z nim. Niestety sposoby te zawodzą w przy-
padku silnie wyrażonego drżenia, w zaawansowanych stadiach choroby oraz
w sytuacjach silnych emocji.
148
Fizjoterapia w przypadku występowania drżenia
powinno się sprawdzić, czy trening autogenny oraz inne metody relaksacji
mogą przynieść korzyść.
149
10. MOBILIZACJA STAWÓW
150
Mobilizacja stawów
TECHNIKI
Stawy
Za pośrednictwem trakcji uzyskuje się oddalenie od siebie powierzchni stawo-
wych, co powoduje rozciągnięcie struktur wchodzących w skład całego aparatu
stawowego oraz powiększenie zakresu ruchu. Przejściowe ruchy poślizgowe są
podstawą mobilizacji przykurczy, również w kręgosłupie. Ruchy te mogą być
wykonywane całkowicie biernie lub z udziałem pacjenta („myślenie o ruchu").
Następnie pracuje się nad zwiększeniem zakresu ruchu we wszystkich kierun-
kach. Jest to warunek osiągnięcia pełnego zakresu ruchu. Dla dystalnie sąsiadu-
jącego stawu, należy wybrać taką pozycję, która umożliwia rozluźnienie mięśni,
działających w kilku stawach. Jakość odczucia (łagodny, mocny albo raczej cięż-
ki) wskazuje na uszkodzoną strukturę i wymaga odpowiedniego podejścia. To
odpowiednie podejście jest również wskazane w przypadku wystąpienia bólu.
Zasadniczo powinno się podczas biernego ćwiczenia wziąć pod uwagę biome-
chanikę poszczególnych stawów. Odnosi się to również do stawów kręgosłupa
i żeber.
Mięśnie
Po uruchomieniu stawów, można przejść do rozciągania mięśni. Podczas mobili-
zacji stawu dochodzi do oddalenia od siebie przyczepu i początkowej części mię-
śnia. W przypadku mięśni wielostawowych nastawianie wszystkich stawów jest
konieczne. To może być zrealizowane również poprzez starannie dobrane ułoże-
nie rozciągające. W każdym przypadku ostrożne postępowanie powinno pod-
nosić próg tolerancji pacjenta. Odczuciu rozciągania nie powinien towarzyszyć
ból.
151
Mobilizacja stawów
Metody wspomagające
- cieple wilgotne okłady na mięśnie,
- okłady borowinowe na stawy i mięśnie,
- szkolenie rodziny,
- praca pełnym podwieszeniu zarówno w celu mobilizacji stawów jak i rozcią-
gnięcia mięśni,
- ćwiczenia w basenie.
152
1 1 . ĆWICZENIA W GRUPIE
1 1 . 2 ORGANIZACJA
Zajęcia grupowe można prowadzić przy muzyce z doborem tła muzycznego dla
powolnych i nieznacznie szybszych ćwiczeń ruchowych.
Skład grupy
- maksymalnie 10 uczestników,
- podobny poziom sprawności.
Warunki przestrzenne
- jasne, dobrze wentylowane pomieszczenie,
- nieznacznie obniżona temperatura,
- wystarczająca wielkość pomieszczenia,
- śliska i twarda podłoga.
153
Ćwiczenia w grupie
Rozplanowanie czasu
- stały dzień, o stałej godzinie,
- przed południem lub po południu,
- możliwie w trakcie optymalnej aktywności zażywanych leków,
- całkowity czas zajęć około 45 minut, przy czym zaleca się podzielenie zajęć
na część wprowadzającą, właściwą i zakończenie.
Pomocne przyrządy
- piłka z gąbki,
- piłka do tenisa,
- piłka gimnastyczna,
- obręcz gimnastyczna,
- piłka wodna,
- opaska frote,
- woreczki,
- metronom,
- ręcznik i jedwabny szalik,
- podwójny klocek,
- sznurek.
154
Ćwiczenia w grupie
155
Ćwiczenia w grupie
156
Ćwiczenia w grupie
157
Ćwiczenia w grupie
158
Ćwiczenia w grupie
chodzenie
• „Stopy" wycięte z kartonu, są przyklejone do podłogi naprzemiennie (zygza-
kiem). Pacjenci stoją jeden za drugim, ręce wyprostowane w łokciach, oparte
są na barkach poprzednika. Podczas chodzenia do przodu stąpają po wyzna-
czonych śladach („stopach").
• Kilka obręczy znajduje się na podłodze. Uczestnicy idą w podobnym ukła-
dzie jak wyżej, starając się trafić w środek obręczy.
• Ćwiczący tworzą szereg i idą według polecenia pięć kroków w poprzek i trzy
kroki do przodu.
• Dwie długie liny zostały ułożone na podłodze w początkowym odcinku wą-
sko a następnie rozszerzając się. Na końcu znajduje się piłka gimnastyczna.
Uczestnicy idą jeden za drugim. Istotne jest podniesienie nóg podczas prze-
kraczania piłki.
• Uczestnicy tworzą duży krąg. W środku znajduje się obręcz. Uczestnicy dzie-
lą się na grupę A i B. Na polecenie wszyscy pacjenci z grupy B podchodzą do
obręczy przodem i czekają, aż wszyscy uczestnicy grupy A, również dołączą
na polecenie. Wspólnie wszyscy obracają się i powracają na miejsce.
• Podobny układ ćwiczenia. Teraz uczestnicy grupy A podchodzą do obręczy,
obracają się i czekają na uczestników grupy B. Następnie podają sobie dłonie
i razem wracają na miejsce. Grupa B wraca idąc tyłem. Zmiana ról.
• Grupa A stoi na zewnątrz obręczy, uczestnicy z grupy B tworzą większy krąg,
pacjenci patrzą na siebie. Na komendę pacjenci z grupy A idą do dużego krę-
gu, a z grupy B do obręczy, spotykają się w połowie drogi, po dojściu do celu
wszyscy obracają się i wracają z powrotem.
159
Ćwiczenia w grupie
Koncentracja i koordynacja
• Siedzenie na krześle z plecami na oparciu. Prawą kończyną górną wyprosto-
waną w łokciu pacjent kreśli w powietrzu koło (w stronę prawą). Natomiast
lewą stopą jednocześnie zatacza koło w stronę przeciwną.
• Lewą kończyną górną wyprostowaną w łokciu kreśli w powietrzu w płaszczyźnie
poziomej krzyż, zaczynając od lewej strony, prawą ręką wyprostowaną w łok-
ciu kreśli krzyż w płaszczyźnie pionowej zaczynając od strony prawej.
• Prawą ręką kreśli w powietrzu pionową linię, równocześnie lewą ręką wy-
znacza poziomą linię.
• Palec wskazujący prawej ręki kreśli w powietrzu ósemkę, a lewą stopą wystu-
kuje takt o podłoże.
160
Ćwiczenia w grupie
161
12. METODY REHABILITACJI NA ODDZIALE
INTENSYWNEJ TERAPII
Pacjent może stać się obłożnie chorym na stałe lub przejściowo w następujących
sytuacjach:
- przełomu akinetycznego,
- zabiegu chirurgicznego,
Tabela 8
162
Metody rehabilitacji na oddziale intensywnej terapii
163
13. POMOC W ŻYCIU CODZIENNYM
164
Pomoc w życiu codziennym
drążek podłogowo-sufitowy,
pomoce przy przesiadaniu się,
drabinka sznurowa,
pomoce przy podnoszeniu się,
ruchomy uchwyt wannowy,
uchwyt na ręcznik,
siedzenie pod prysznic,
deska do kąpieli, taboret do wanny, pomoce przy wstawaniu z wanny,
pomoc przy wstawaniu z ubikacji (Fot. 110),
nożyczki do paznokci z pogrubianym uchwytem albo z plastikową końców-
ką na obu ramionach, pilnik do paznokci z grubym uchwytem (Fot. 111) lub
elektryczny (Fot. 112-113),
ścierka do mycia z rękojeścią lub na gumce, szczotka do kąpieli z rękojeścią,
łatwo uchwytne mydło,
elektryczna szczoteczka do zębów.
165
Pomoc w życiu codziennym
166
Pomoc w życiu codziennym
Ubieranie się
Z powodu zwiększonej potliwości zaleca się stosowanie naturalnych materiałów
zamiast materiałów syntetycznych.
W ubieraniu się przydatne będą:
- luźne (nie obcisłe) kurtki, płaszcze oraz pulowery
- zapięcia na rzepy, zatrzaski, duże guziki,
- gotowe ubrania (np. zawiązane krawaty),
- urządzenia pomocne w ubieraniu rajstop i skarpet (Fot. 114-117),
- urządzenia pomocne przy zapinaniu guzików (Fot. 118-119),
- łyżka do butów, buty zapinane na rzepy, półbuty (nie zaleca się noszenia
butów otwartych z tyłu).
167
Pomoc w życiu codziennym
168
Pomoc w życiu codziennym
169
Pomoc w życiu codziennym
Jedzenie i picie
- naczynia z dużymi uchwytami,
- naczynia unieruchomione dzięki folii antypoślizgowej,
- talerz i deseczka z podwyższonym brzegiem, ze szczeliną w deseczce na nóż
Fot. 126-127),
- kubki i filiżanki z podwójnym uchem.
170
Pomoc w życiu codziennym
171
Pomoc w życiu codziennym
172
Pomoc w życiu codziennym
173
14. ZALECENIA DLA PACJENTÓW I ICH RODZIN
174
Zalecenia dla pacjentów i ich rodzin
175
15. INFORMACJE I ZALECENIA
DLA REHABILITANTÓW
176
Informacje i zalecenia dla rehabilitantów
177
Imformacje i zalecenia dla rehabilitantów
178
Rehabilitacja w chorobie Parkinsona