Nowiny Lekarskie 2005, 74, 2, 195–198

AGNIESZKA PRUSINOWSKA1, PIOTR TURSKI2, PAWEŁ MAŁDYK2

METODYKA USPRAWNIANIA PACJENTÓW REUMATYCZNYCH

PO SYNOWEKTOMII STAWU KOLANOWEGO

THE METHODOLOGY OF POSTOPERATIVE REHABILITATION

AFTER KNEE SYNOVECTOMY IN RHEUMATOID PATIENTS
1
Wydział Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego w Warszawie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Janusz Domaniecki
2
Klinika Reumoortopedii Instytutu Reumatologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. Paweł Małdyk

Streszczenie
Chirurgiczna synowektomiia stawu kolanowego jest zabiegiem niezwykle cz sto wykonywanym u pacjentów z chorobami reumatycznymi.
Skracaj cy si czas pobytu chorego na oddziale szpitalnym wpływa na konieczno coraz wcze niejszego i bardziej intensywnego usprawniania
aby w jak najlepszym stanie funkcjonalnym mógł wróci do domu.
SŁOWA KLUCZOWE: rehabilitacja, synowektomia stawu kolanowego.

Summary
The surgical synovectomy of the knee is frequently performed procedure. The need of shortening the hospital stay requires earlier and more
intensive rehabilitation, to make patient’s functional status best possible before discharge from hospital.
KEY WORDS: rehabilitation, synovectomy of the knee.

Post py w dziedzinie operacyjnego leczenia chorych usprawniania po operacji s równie uzale nione od prawi-
reumatycznych, zwi zane z coraz to doskonalszymi techni- dłowego przygotowania pacjenta do zabiegu pod k tem
kami operacyjnymi, lepszymi materiałami u ywanymi do rehabilitacji. Program usprawniania przed operacj , w tej
budowy implantowanych elementów i skracaj cym si sytuacji, b dzie zawierał zarówno zabiegi z kinezyterapii
ci gle czasem pobytu pacjenta na oddziale szpitalnym po (relaksacj poizometryczn , wyci gi redresyjne, wzmacnia-
operacji, maj znacz cy wpływ na program leczniczego nie osłabionych grup mi niowych), jak równie zabiegi z
usprawniania. Pacjenci zostaj obj ci post powaniem reha- fizykoterapii o charakterze rozlu niaj cym, przeciwobrz -
bilitacyjnym coraz wcze niej po operacji i jednocze nie kowym i przecizapalnym. Wa nym elementem s tak e
usprawniani coraz intensywniej. Tak wczesne wdro enie wiczenia do samodzielnego wykonywania przez pacjenta
rehabilitacji daje jednak wi ksz pewno , e pacjent zosta- (głównie po południu i wieczorem, kiedy nie ma ju pla-
nie w dobrym stanie funkcjonalnym wypisany do domu. nowych zaj z fizjoterapeut ) oraz pozycje uło eniowe
Zabieg synowektomii chirurgicznej wykonuje si zapewniaj ce utrzymanie prawidłowego ustawienia stawu
najcz ciej wła nie w stawach kolanowych. Cz stotli- kolanowego zapobiegaj ce nawrotowi przykurczu a wr cz
wo wyst powania zmian zapalnych w tych stawach jego dalsz minimalizacj .
si ga 70% chorych na rsz [1] i jest szczególnie uci liwe
dla chorych ze wzgl du na du bolesno , obrz ki,
ograniczenie ruchomo ci i w dalszej kolejno ci znie-
kształcenie stawu. Stan taki bezpo rednio wpływa na
funkcj podporow chorej ko czyny ograniczaj c mo -
liwo ci lokomocyjne pacjentów, zmieniaj c statyk ciała
poprzez przesuni cie rodka ci ko ci nad ko czyn
mniej bolesn . Dalszym nast pstwem procesu zapalnego
tocz cego si w stawie kolanowym mo e by dysfunkcja
stopy i stawu biodrowego, a tak e kr gosłupa na skutek
nieprawidłowego obci ania chorej ko czyny dolnej.
U pacjentów zakwalifikowanych do synowektomii sta-
wu kolanowego cz sto wyst puje przykurcz zgi ciowy
stawu kolanowego. Sam zabieg mo e cz ciowo zmniej- Ryc. 1. Pozycje uło eniowe stosowane przy przykurczu zgi -
szy , ale nie całkowicie usun przykurcz. Zatem niezwy- ciowym stawu kolanowego.
kle istotne jest rozci gni cie przykurczu przed operacj . Fig. 1. Patient’s positioning in fixed severe knee contrecture.
Mo na zatem powiedzie , e dobre efekty leczniczego
196 A. Prusinowska i inni
Zabieg synowektomii chirurgicznej ma na celu wy-
eliminowanie nawrotów wysi ków, zmniejszenie bólu
i powstrzymanie dalszej destrukcji stawu. Zabiegi te
wykonywane s według przyj tego schematu: doj cie do
stawu wykonuje si z prostego przedniego ci cia skórne-
go wg Payra, czyszczenie powierzchni stawowych i około-
stawowych ze zmian reumatoidalnych. Po oczyszczeniu
stawu zakładany jest dren ss cy, rana jest zaszywana i
opatrzona od góry opatrunkiem higroskopijnym. Takie
zaopatrzenie rany pozwala na wczesne uruchomienie
operowanego stawu [3].
W Klinice Reumoortopedii Instytutu Reumatologii w
Warszawie, pacjenci po synowektomi stawu kolanowego s
coraz cz ciej usprawniani ju w dniu operacji. S to wi-
czenia bierne operowanego stawu, prowadzone na szynie z
nap dem elektrycznym w zakresie od 0 do 45 stopni. Mo -
liwo rozpocz cia tych wicze w momencie kiedy w
operowanym stawie kolanowym s jeszcze zało one dreny
uzale niona jest od ich długo ci, a zatem musi by ka dora-
zowo skonsultowana z lekarzem operatorem.
Ryc. 2. Pacjent wicz cy na szynie CPM – zerowa doba po
operacji.
Fig. 2. Knee excercises with CPM – patient imedietely after
surgery.
Coraz powszechniejsze stosowanie do znieczulania
pacjentów pooperacyjnych znieczulenia zewn trz opo-
nowego ci głego, stosowanego w pierwszych 2,3 dniach
najsilniejszego bólu powoduje tak e, e wiczenia pro-
wadzone s w bardziej komfortowych dla pacjenta wa-
runkach i s tak e łatwiejsze do przeprowadzenia dla
fizjoterapeuty, pozwalaj c jednocze nie na szybsze osi -
gni cie niezb dnego zakresu ruchu tak, aby w momencie
pionizacji pacjent miał mo liwo , wprawdzie bez peł-
nego obci ania operowanego stawu, ale prawidłowego
i swobodnego chodzenia z kulami.
Procedury terapeutyczne w pierwszej dobie opera-
cyjnej koncentruj si na odpowiednim uło eniu opero-
wanej ko czyny oraz na wiczeniach przeciwzakrzepo-
wych i oddechowych, maj cych na celu popraw
parametrów ogólnoustrojowych. W przypadku wyst -
powania chocia by niewielkich oznak przykurczu, jak
najszybciej operowany staw jest układany w wypro cie
jednocze nie wł czamy napi cia izometryczne mi nia
czworogłowego. W tej samej dobie ko czyna operowana
zostaje poddana krioterapii i układana jest na szynie CPM
w celu jej biernego uruchomienia. wiczenia na szynie
CPM zaczynamy od ok. 35–45 stopni zgi cia w pierwszej
dobie staraj c si jednocze nie jak najszybciej osi gn
przyj te jako minimum 90 stopni zgi cia operowanego
stawu kolanowego. Elektryczna szyna CPM (Continuous
Passive Motion) umo liwia wykonywanie ruchu biernego
w stałym tempie, pełnym odci eniu oraz zgodnie z anato-
micznym przebiegiem czynno ci zginania i prostowania,
zarówno stawu kolanowego jak i biodrowego. Wła ciwo ci
szyny CPM pozwalaj na pełny i mało bolesny zakres
ruchu stawu kolanowego poprzez mo liwo płynnego
dostosowania zakresu i pr dko ci pracy urz dzenia do
odczu pacjenta. Pozwala to równie na przełamanie bł d-
nego koła bólu spowodowanego szokiem pooperacyjnym
oraz odruchowo zwi kszonym tonusem mi ni uda. Kon-
strukcja szyny CPM pozwala na indywidualne dopasowa-
nie jej do usprawnianej ko czyny zgodnie z przebiegiem
osi ruchu dla stawu biodrowego i kolanowego, co umo li-
wia eliminacj sił cinaj cych w stawie kolanowym na
korzy toczenia i lizgu bez docisku operowanych po-
wierzchni chrz stnych [4].
Zabiegi krioterapeutyczne wykonywane s za pomo-
c okładów elowych (dora nie) b d to nadmuchiwania
dwutlenkiem w gla przed wiczeniami. Zalet wczesnej
krioterapii jest zmniejszenie bólu, obrz ku i hamowanie
krwawienia a tak e zmniejszenie obronnego napi cia
mi ni uda [6, 2].Wykorzystywany do krioterapii aparat
w systemie CO2 (-75° C) jest lekki i pozwala na wygod-
ne i sprawne wykonywanie zabiegów przy łó ku chore-
go. Czas trwania zabiegu jest zale ny od indywidualnej
reakcji chorego i trwa rednio ok. 5 minut. W celu pra-
widłowego wykonania procedur w pierwszej dobie ope-
racyjnej, niezb dna jest cisła współpraca terapeuty
z operatorem, anestezjologiem i piel gniark , tak aby
zapewni optymalny komfort pacjentowi.
Ryc. 3. Fizykoterapia pooperacyjna – laseroterapia i krioterapii.
Fig. 3. Physiotheraphy used after surgery – laser and cold
therapy.
Do wczesnych zabiegów fizykoterapeutycznych wy-
konywanych w pierwszej dobie operacji nale y tak e
biostymulacja laserowa wykonywana laserem He-Ne
o mocy 60 mW i długo ci fali 670 nm. Zabieg wykony-
 Metodyka usprawniania pacjentów reumatycznych po synowektomii stawu kolanowego
wany jest na przy rodkow , boczn i przednio przy rod-
kow cz stawu kolanowego, klastrem, po 1 minucie
na miejsce. Działanie takie ma na celu przy pieszenie
regeneracji tkanek, długofalowe zmniejszenie bolesno ci
i przy pieszenie wchłaniania krwiaków [7]. Zabieg ten
jest wykonywany raz dziennie. W konieczno ci przy -
pieszenia gojenia rany poperacyjnej zwi kszany jest
obszar biostymulacji laserowej o okolic blizny poope-
racyjnej, która jest na wietlana w ten sam sposób jak
poprzednie miejsca. W tym celu niezb dna jest cisła
współpraca z piel gniark opatrunkow , która zdejmuje
opatrunek przed zabiegiem i dodatkowo dezynfekuje
blizn oraz zakłada nowy opatrunek po zabiegu. Tak
wypracowana procedura zabiegów laserowych zaowo-
cowała w Klinice znaczn redukcj obrz ków, zmniej-
szeniem bolesno ci i szybszym gojeniem rany poopera-
cyjnej maj cym znaczenie dla dalszej terapii ruchowej.
W kolejnych dniach po zabiegu stosowane jest ochła-
dzanie ko czyny przed ka d sesj terapeutyczn , co w
znacznym stopniu ułatwia bezbolesne odtworzenie ruchu
biernego, a nast pnie przez wiczenia izometryczne i cry-
ostretching (relaksacja poizometryczna bezpo rednio po
schładzaniu stawu) odbudowana zostaje siła i pełny czynny
zakres ruchu. Przy wiczeniach nale y zwróci szczególn
uwag na odtworzenie funkcji mi snia czworogłowego, gł.
głowy przy rodkowej, która wykazuje cz sto objawy osła-
bienia lub wr cz zaniku ju przed operacj . Jest to niezb d-
ne dla osi gni cia pełnego czynnego wyprostu stawu kola-
nowego i zablokowania go w fazie podporu w chodzie, co
daje pewny i stabilny chód.
Ryc. 4. Kinezyterapia po synowektomii stawu kolanowego.
Fig. 4. Kinesytheraphy after knee surgical synovectomy.
Oprócz prowadzonych od samego pocz tku napi
izometrycznych, pacjent wykonuje tak e wiczenia w
odci eniu, oraz w odci eniu z oporem w systemie
ci arkowo-bloczkowym oraz wiczenia czynne opero-
wanego stawu zarówno dla prostowników jak i zginaczy
stawu kolanowego. Stosowana jest tak e metoda mobili-
zuj ca funkcj wyprostu stawu kolanowego spowodo-
wan zaburzeniami sterowania. Pacjent jest układany na
boku zdrowym, ko czyna operowana jest odci ona na
r kach fizjoterapeuty. W tych warunkach pacjent wyko-
nuje wyprost stawu kolanowego i zgina staw biodrowy
197
do k ta ok. 60 stopni, staraj c si utrzyma pełny wy-
prost stawu kolanowego obraca si do le enia tyłem.
Fizjoterapeuta asekuruje ko czyn chroni c staw kola-
nowy przed mimowolnym zgi ciem. W le eniu tyłem
fizjoterapeuta poleca pacjentowi kilkukrotne podniesie-
nie i opuszczenie ko czyny w celu utrwalenia nowego
wzorca ruchu [8]. wiczenia terapeutyczne kompensuj
artrogenne upo ledzenie czynno ci sensoryczno-moto-
rycznej mi nia czworogłowego uda i zwi kszaj wra -
liwo proprioceptywn ko czyny, co w bezpo redni
sposób wpływa na polepszenie stabilno ci ciała [5].
1
2
3
Ryc. 5. Metoda mobilizuj ca funkcj wyprostu stawu kolano-
wego – opis w tek cie.
Fig. 5. Method of mobilisation for obtaining activ knee exten-
sion – description in the text.
Pionizacja pacjenta uzale niona jest od stopnia
zniszczenia powierzchni stawowych, powrotu zakresu
ruchu i siły mi niowej operowanego stawu oraz oczy-
wi cie ogólnego stanu pacjenta. Pionizacja prowadzona
jest przewa nie 5–10 dnia po operacji ze wzgl du na
konieczno ochrony chrz stki stawowej, która po usu-
ni ciu maziówki pozbawiona jest od ywiania. Pacjent
odci a operowan ko czyn przez około 3 miesi ce po
operacji. Wcze niejsza pionizacja pacjenta jest mo liwa
w sytuacji pełnego odci enia operowanego stawu, co w
przypadku chorych z rzs jest trudne ze wzgl du na prze-
wa nie równolegle wyst puj ce zmiany destrukcyjne w
obr bie wielu stawów.
Ryc. 6. Reprogramacja stereotypu chodu.
Fig. 6. The gait reprogramation.
198 A. Prusinowska i inni
Dlatego te niezwykle istotnym elementem jest sko-
rygowanie wszelkich deformacji w obr bie stopy za
pomoc zaopatrzenia ortopedycznego (wkładek lub
butów ortopedycznych). Typowa dla reumatoidalnego
zapalenia stawów stopa płasko-ko lawa b dzie powo-
dowała nieprawidłowe ko lawe ustawienie stawu, które
w pierwszym okresie b dzie manifestowało si bólem, a
w konsekwencji wpłynie na przyspieszenie zmian de-
strukcyjnych w obr bie stawu kolanowego. Odtworzenie
prawidłowego zakresu ruchu, siły mi niowej oraz ko-
rekcja deformacji stopy s podstaw do odtworzenia
prawidłowego stereotypu chodu operowanego pacjenta.
Nauka chodu prowadzona jest pocz tkowo po płaskim
podło u z u yciem balkonika pachowego, a nast pnie
kul, a zako czona jest nauk chodzenia po schodach,
które sprawia pacjentom przed operacj wiele trudno ci.
Pacjent jest wypisywany z kliniki ok. 14 dnia po zabie-
gu, otrzymuje zestaw wicze do samodzielnego wykony-
wania i wskazówki dotycz ce oszcz dzania stawów ko -
czyn dolnych, aby wyeliminowa konieczno zastoso-
wania w przyszło ci bardziej radykalnych zabiegów opera-
cyjnych.
Pi miennictwo
1. Bruhl W.: Zarys reumatologii. PZWL, Warszawa, 76–78,
1987.
2. Ksi opolska-Pietrzak K. i wsp.: Niskie temperatury w poo-
peracyjnej rehabilitacji kolan u pacjentów z reumatoidalnym
zapaleniem stawów. Ortopedia, Traumatologia, Rehabili-
tacja, 5,4/2000.
3. miłowicz M.: Leczenie chirurgiczne stawu kolanowego w
reumatoidalnym zapaleniu stawów i zasady rehabilitacji le-
czniczej. Rehabilitacja, 3, 13–19, 1999.
4. Blauth W.: The CPM therapy witch motorized exercise de-
vices. Urban & Vogel, Munchen, 1992.
5. Hurley M.V., Scott D.L., Rees J., Newham D.J.: Sensomrimo-
tor changes and functional performance in patients with knee
osteoarthritis. Ann Rheum. Dis., 1997, 56, 641–648.
6. Gawro ski W.: Miejscowe zastosowanie zimna w leczeniu
i rehabilitacji stanów pourazowych oraz chorób narz du
ruchu. Rehabilitacja medyczna, 7, 2, 2003.
7. Taradaj A., Taradaj J., Franek A.: Próba oceny skuteczno ci
biostymulacji laserowej w leczeniu wybranych jednostek
chorobowych. Rehabilitacja medyczna, 6, 4, 2002.
8. Seyfried A.: Patomechaniczne podstawy leczniczego uspraw-
niania stawów kolanowych leczonych operacyjnie z powodu
schorze reumatycznych. Post py rehabilitacji, I, 3–4, PWN
Warszawa 1987.