VASCULAR DEMENTIA &

Alzheimer's Disease
Dr. Candy Lauwrenz SpS,
MMKes, QIA

Definisi
Demensia merupakan kondisi yang ditandai
dengan hilangnya atau penurunan ingatan
dan kemampuan kognitif lainnya.
Disebabkan oleh beberapa penyakit dan
kondisi yang menghasilkan kerusakan selsel otak.

ADEAR/NIH (2008), Castellani (2010), Anderson (2010)

Definisi (lanjt)
Disebut demensia, harus memenuhi kriteria
berikut:
Terdapat penurunan ingatan dan minimal salah
satu dari fungsi kognitif berikut:
Kemampuan untuk berbicara hal logis atau paham
berbahasa baik tertulis maupun lisan
Kemampuan mengenali obyek, mengasumsikan
fungsi sensori secara utuh
Kemampuan untuk menjalankan fungsi motorik
Kemampuan berfikir abstrak, mengambil keputusan,
merencanakan

Penurunan fungsi kognitif cukup berat sehingga

mengganggu kegiatan sehari-hari.
ADEAR/NIH (2008), Castellani (2010), Anderson (2010)

Tipe Demensia
1. Alzheimers disease
Tipe demensia paling banyak (60-80%)
Tanda abnormal adalah penumpukan fragmen protein
beta amiloid (plaques) dan protein tau (tangles)
Gejala awal meliputi: kesulitan mengingat nama &
kejadian yg baru saja terjadi, lesu dan depresi.
Gejala berikutnya meliputi: disorientasi, bingung,
perubahan sifat, perburukan pengambilan
keputusan,susah berbicara, menelan dan berjalan.

Type Demensia
2. Demensia vaskuler
Tipe demensia terbanyak kedua
Perburukan disebabkan menurunnya aliran darah ke
otak, seringkali disebabkan beberapa stroke ringan
yang memblok arteri.
Gejala mirip dengan Alzheimer, walaupun pada
kerusakan pada memori tidak begitu serius.

Type Demensia
3. Mixed Demensia
karakteristik ditandai oleh tanda abnormal
pada Alzheimer dan tipe demensia lain
(seringnya demensia vaskuler, juga tipe lain
seperti Lewy bodies)

Type Demensia
4. Demensia dengan Lewy Bodies
pola penurunan (memori, perubahan sifat dan
pengambilan keputusan) sama dengan
Alzheimer. Kesadaran dan parahnya
gangguan kognitif setiap hari dapat berubah.
Sering mengalami halusinasi visual, kekakuan
otot dan tremor.
ditandai dengan adanya Lewy Bodies yang
terbentuk dalam sel saraf di otak.
Lewy Bodies: Penumpukan abnormal protein
alpha-synuclein

Type Demensia
5. Penyakit Parkinson
Kebanyakan penderita parkinson juga
mengalami demensia pada tahap akhir
penyakit tersebut
tanda abnormal adalah adanya Lewy Bodies

Type Demensia
6. Demensia Frontotemporal
Kerusakan pada sel otak, terutama pada
bagian depan dan samping
Gejala meliputi perubahan sifat, gangguan
berbahasa.
Tidak ditemukan gangguan mikroskopik pada
otak

Insidence:
- age 65 0.5/1000 population/year new cases
- Age 80 65-100/1000 population/year/new
cases
- Developed countries 5%-6% over age 65
- 1% at age 60 and double every 5 year
- Age 80 >50% population
- Women>men

Clinical Features:
a. Improve memory function:
loss of abilities rather than development of
achievement
b. At least one of cognitive or behavioral change:
1. Poor abstract thinking
2. Reduced judment
3. Higher cortical function disturbed:
aphasia,apraxia,agnosia and visuospasial
4. Personality changes
c. Severe to interfere with usual avtivities and
relationship

Incontinence
Langguage and naming difficulties
Difficulty using everyday object
Disorientation
Poor logic
Hallucination or dellision
Wandering
Neurologic defisits in Vascular Dementia
Deficits severe enough to enterfere with
normal daily function

Clinical approach :
a. Dementia will forgetthings,so corroborating
with family members
b. Identification of poor judgment or personality
change
c. Bedside screening :
1. Memory and abstract thinking
Can you tellme how you like to spend your
free time?

2. What the patient has been following in the news or

sport.i.e. Items that the examiner can corroborate
3. What the patient ate for breakfast no useful
(confabulation)
4. Focal cortical function
a. To name everyday item eg. Jacket, pocket,
sleeve
b.To draw a clock from memory
Copy three dimensional cube
c. Mini Mental State Examination(MMSE)
for quantifying cognitive defect.

Differential Diagnosis:
1. Cognitive changes with aging:
Aging-Associated Cognitive
Decline(AACD )
-memory impairment accompanied by mild
changes on objective memory testing and
slowed information processing.
-insidious onset of at least 6 month
- does not significantly reduce daily function
and not progressive.
- about 25% of the older.

2. Mild cognitive impairment ( MCI ):

- like AACD bed side testing restricted
to memory
- about 50% progress into dementia
usually Alzheimer ,over 3-year period.
- Current practice guidelines suggest
serial and systematic follow up
whether is progressing into Alzheimer
disease.

3. Dementia vs Depression:
In Depression:
Notices and complain about cognitive difficulties.
Duration shorter(weeks-Mo)
Personal family history
First <60 year
Low mood
Psychomotor slowing and produce incomplete answer
with poor effort eg. I dont know
Even when cognitive function improve with treatment of
depression there is high risk developing irreversible
dementia

4. Dementia vs Delirium:
Delirium:
Acute,reversible and metabolical induced
Fluctuating consciousness

Metabolic Encephalopathy

Delirium is a common complication of chronic

dementia
Cause:-fluid&electrolyte,hypoperfusion,pain and

infection
Medication:alcohol,drug,polypharmacy,anticholinergi
c,anxiolytics ,sedative/hypnotics

Treatment:
1. Treat underlying vascular risk factors:
-Blood pressure control( but avoid hypotension )
-Statins
- Normoglycemia.
- Warfarin for atrial fibrilation
- Carotid endarterectomy
2. Anticolinesterase( Galantamine) may improve
dementia in isolated vascular dementia.
3. Behavioral abnormalities:
Depression e.g, SSRI, TCA.

Definisi
Penyakit irreversibel dan progressif pada
otak yang perlahan-lahan merusak fungsi
memori dan berpikir, kerusakan kognitif
dan perilaku yang cukup berat sehingga
mengganggu fungsi sosial dan pekerjaan
penderitanya.
(Rodgers, 2003; Anderson, 2011)

Patofisiologi Penyakit Alzeimer

1. Perubahan Struktur
Otak
Adanya kerusakan
jaringan otak yang
progresif
Gejala awal adalah
hilangnya memori,
terutama memori
singkat, area otak yang
berperan terhadap
memori adalah bagian
kortek, terutama
Hippocampus

Preklinis Alzheimer dimulai

dari entorhinal cortex,
terhubung dengan
hippocampus
Struktur yang bertanggung
jawab untuk pembentukan
memori ke cerebral cortex
Berkurangnya volume otak
(atropi) terjadi beberapa
tahun sebelum gejala
dirasakan
Tempat atropi (bagian yang
tadinya di isi oleh jaringan
otak, terisi oleh CSF

Pada Alzheimer ringan menengah, hilangnya

memori makin terlihat jelas, penurunan
kemampuan melakukan pekerjaan komplek, mood
dan sifat berubah
Atropi meluas pada area lain cerebral cortex

Tahap akhir Alzheimer,

Alzheimer berat.
Atropi cortex di area yang
mengontrol bahasa,
proses sensori,
kesadaaran pikiran dan
pertimbangan
Gejala semakin parah
(hilangnya memori
jangka panjang, kejang,
berat badan turun, tidak
mempu mengenali orang
yg dicintai)

Progres terjadinya atropi otak pada penyakit

Alzheimer

2. Proses degeneratif pada Alzheimer

Terdapat 3 tanda neuropatologis:

Plak -amiloid ekstra seluler (amyloid Plaques)

Neurofibrillary tangles intraseluler (NFTs)
Degenerasi sel saraf

Plak dan NFTs terdapat juga pada proses

penuaan normal
Pada Alzheimer, plak dan NFTs terlokalisasi di
otak yang bertanggungjawab pada gejala
klinis yang timbul.

 Neurofibrillary Tangles
(NFTs)
Dalam sel saraf terdapat
struktur pendukung internal
yang disebut microtubule
Microtubule berperan penting dalam sel, sebagai
jalur pengantar nutrien, juga transmisi neuron
dari badan sel ke axon, dan sebaliknya
Terdapat protein yang menjaga kestabilan
microtubule, yaitu protein tau.

Pada penyakit Alzheimer, protein tau secara

kimiawi berubah, terjadi fosforilasi
(hyperphosphorylated), menggangu
ikatannya dengan microtubule
Protein tau terkumpul dan menjadi tangles
Struktur microtubule rusak, merusak sistem
transport dan komunikasi sel saraf
Terjadi kematian sel saraf

Hiperfosforisasi
protein tau
terjadi setelah
pembentukan
amyloid
plaques,
meskipun
penyebab/hubu
ngan belum
diketahui secara
pasti.

 Cholinergic
Defisiensi sistem kolinergik
merupakan penyebab
penurunan fungsi kognitif dan
perubahan perilaku pada
Alzheimer.
Pada beberapa area di otak,
berkurangnya sel saraf
kolinergik sangat drastis (75%)
Enzim Choline Acetyltransferase
(CAT) yang ada di
hippocampus, amygdala dan
cerebral cortex secara signifikan
berkurang, karena kematian
jaringan Nucleus Basalis of
Meynert (tempat produksi
asetilkolin).

 Glutamatergic/exitotoxicity
Glutamat merupakan neurotransmitter eksitatori utama
pada otak. Jumlah neurotransmitter glutamat
melimpah di otak (66%)

Terdapat 3 reseptor glutamat,

satu yang terkait dengan
patologi Alzheimer adalah
reseptor NMDA.
NMDA merupakan reseptor
yang dapat mengalami
overstimulasi oleh glutamat.

Aktivasi secara terus menerus reseptor

NMDA akan menyebabkan influks kalsium
yang kronis dalam sel.
Influks kalsium akan menyebabkan
kerusakan sel.
Juga meningkatkan produksi APP
Pada penderita demensia, reuptake
glutamat berkurang.

 Defisiensi neurotransmitter lain

Pada Alzheimer, selain
sel saraf kolinergik,
juga terjadi defisiensi
sistem serotonergik
dan adrenergik
Terjadi kematian pada
raphe nuclei
(produksi serotonin)
dan locus coerulus
(produksi
noradrenalin)

Serotonin berperan dalam fungsi

pengaturan mood & rasa sakit.
Defisiensi serotonin mengakibatkan depresi
dan ansietas (30% penderita Alzheimer
mengalami depresi)
Noradrenalin berperan pada perilaku dan
psikologis (agresifitas, emosi, kegilaan)

Etiologi

Penyebab pasti penyakit Alzheimer tidak

diketahui
Diduga adanya beberapa faktor resiko dapat
memicu patofisiologi Alzheimer dan demensia
Beberapa faktor resiko Alzheimer antara lain:
Penuaan
Faktor vaskuler
Sejarah keluarga Dislipidemia
ApoE epsilon 4
Hipertensi
Obesitas
Down sindrome
Resistensi insulin

 Resistensi insulin, dibuktikan dengan

berkurangnya tingkat metabolik glukosa
pada otak diduga dapat menjadi resiko
penyakit Alzheimer
Gangguan metabolisme insulin tidak
menyebabkan perubahan neurologis, tetapi
mungkin mempengaruhi dan mempercepat
perubahan neurologis tersebut, mengarah
pada penyakit Alzheimer

Epidemology
Lebih dari 35 juta orang di dunia
menderita Alzheimer
5,5 juta di US
Belum ada data pasti penderita Alzheimer
di indonesia
Diperkirakan penderita Alzheimer di
negara berkembang lebih besar 3-4 kali
lipat dibanding negara maju

 Prevalensi Alzheimer berdasarkan umur

Prevalensi Alzheimer bertambah dengan
pertambahan usia
Lebih dari 90% kasus Alzheimer terjadi pada
individu di atas 60 tahun
Resiko terkena Alzheimer sebesar 1% pada
usia 60 tahun, dan meningkat dua kali lipat
setiap pertambahan usia 5 tahun, mencapai 3050% pada usia 85 tahun.

 Prevalensi Alzheimer berdasarkan

Gender
Pria dan wanita
Faktor resiko Alzheimer secara signifikan
lebih tinggi pada wanita daripada pria
Dikarenakan harapan hidup wanita lebih
tinggi daripada pria

 Prevalensi Alzheimer berdasarkan Ras

Alzheimer dan demensia tipe lain lebih sering
terjadi pada ras Afrika daripada kulit putih,
lebih tinggi dua kali lipat (21,3% vs 11,2%)
Penderita Alzheimer umur lebih dari 65 tahun:
7,8% kulit putih, 18,8% afrika, dan 20,8
hispanics

Terapi

Sampai hari ini, hanya ada terapi

simtomatik untuk penyakit Alzheimer
Obat yang sudah di approved untuk
penyakit alzheimer adalah obat yang
memodulasi neurotransmitter, baik
acetylcholine maupun glutamate.
Pengobatan standar untuk Alzheimer
meliputi cholinesterase inhibitor (ChEIs)
dan partial N-methyl-D-aspartate (NMDA)
antagonist.

 Cholinesterase inhibitor
Beberapa evidence menunjukkan sistem
kolinergik yang memodulasi proses
informasi pada hipocampus dan neocortex
terjadi keusakan pada penyakit Alzheimer
Hal tersebut menunjukkan bahwa
manifestasi klinis Alzheimer dikarenakan
berkurangnya cholinergic pada cerebral
cortex
Acethylcholinesterase inhibitor mencegah
pemecahan acetylcholine

 N-methyl-D-Aspartate Antagonist
NMDA antagonis di
indikasikan untuk
penyakit Alzheimer
semua tahap.
NMDA reseptor
mengalami overstimulasi
pada Alzheimer.
Beberapa study
menunjukkan NMDA
antagonis aman
dikombinasikan dengan
AchEIs