RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA LORENA CALDEIRA

MDULO XII PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SADE E DO IDOSO

PROBLEMA 03: INTRODUO / DEMNCIA / DEMNCIA DE ALZHEIMER / REPERCUSSES

D.A. / INSTITUCIONALIZAO

INTRODUO

INCAPACIDADE COGNITIVA

A sade do idoso est estritamente relacionada

com a sua funcionalidade global, definida como a
capacidade de gerir a prpria vida ou cuidar de si
mesmo. O idoso considerado saudvel quando
capaz de funcionar sozinho, de forma independente
e autnoma, mesmo que tenha doenas. Essa
capacidade de funcionar sozinho avaliada por
meio da anlise das atividades de vida diria
(AVDs), que so tarefas do cotidiano realizadas pelo
paciente. As AVDs avaliam o grau de autonomia e
independncia do indivduo. Portanto, a sade do
idoso

determinada
pelo
funcionamento
harmonioso de quatro domnios
funcionais:
cognio, humor, mobilidade e comunicao. Tais
domnios devem ser rotineiramente avaliados na
consulta geritrica.

Designa
o
comprometimento
das
funes
enceflicas superiores capaz de prejudicar a
funcionalidade da pessoa. As alteraes nas
funes superiores que no apresentam prejuzo na
funcionalidade do paciente no podem ser
classificadas como incapacidade cognitiva. Essas
alteraes constituem o transtorno cognitivo leve.
Para o estabelecimento do diagnstico de
incapacidade
cognitiva

fundamental
a
constatao do prejuzo na funcionalidade do
indivduo ou perda de AVDs.
recomendado o uso de normas padronizadas para
detectar as alteraes na funcionalidade dos idosos
pelo desempenho em suas atividades bsicas ou
instrumentais de vida diria, por intermdio das
escalas
de
Katz
e
de
Lawton-Brody,
respectivamente.

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MDULO XII PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SADE E DO IDOSO

O miniexame do estado mental (MEEM) representa

o principal teste de triagem das funes enceflicas
superiores. Todos os testes de triagem cognitiva so
influenciados pelo nvel de escolaridade dos
pacientes. O indicador de escolaridade possibilita a
correo dos escores dos testes. No MEEM utiliza-se
como ponto de corte o escore 18 para indivduos
analfabetos e 26 para aqueles com escolaridade
superior a oito anos.

produz um declnio aprecivel no funcionamento

intelectual que interfere com as atividades dirias,
como higiene pessoal, vestimenta, alimentao,
atividades fisiolgicas e de toalete.
Um problema da memria srio, quando afeta as
atividades do dia-a-dia, ou seja, quando a pessoa
tem problemas para recordar como fazer coisas
cotidianas.
Deve ser compreendida como uma sndrome de
mltiplas etiologias. O diagnstico sindrmico
baseia-se na presena de declnio cognitivo
persistente, independente de alteraes do nvel de
conscincia, e que interfere nas atividades sociais
ou profissionais do indivduo.

DEMNCIA
A demncia uma sndrome clnica decorrente de
doena ou disfuno cerebral, de natureza crnica e
progressiva, na qual ocorre perturbao de
mltiplas funes cognitivas, incluindo memria,
ateno e aprendizado, pensamento, orientao,
compreenso, clculo, linguagem e julgamento. O
comprometimento das funes cognitivas
comumente acompanhado, e ocasionalmente
precedido, por deteriorao do controle emocional,
comportamento social ou motivao. A demncia

Entre as pessoas idosas, a demncia faz parte do

grupo das mais importantes doenas que acarretam
declnio funcional progressivo e perda gradual da
autonomia e da independncia. A incidncia e a
prevalncia
das
demncias
aumentam
exponencialmente com a idade.
Observam-se perda de memria (inicialmente para
eventos recentes), perda da habilidade de tomar
decises e de executar
tarefas em sequncia complexa e mudanas de
personalidade.
necessrio estabelecer a etiologia da sndrome
demencial aps o estabelecimento do seu
diagnstico sindrmico. Devem ser excludas,

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MDULO XII PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SADE E DO IDOSO
inicialmente,
as
causas
de
demncia
potencialmente
reversveis,
que
representam
menos de 5% de todas elas. recomendada, para
isso,
a
realizao
de
alguns
exames
complementares, como: hemograma, dosagem de
TSH, de vitamina b12, de cido flico e a anlise da
funo renal, que podem ser expandidos para a
avaliao das provas de funo heptica, pesquisa
de antiVIH, VDRL e a realizao de algum exame de
imagem com especificidade para o diagnstico
aventado.
Com
frequncia,
pacientes,
familiares
e
profissionais de sade subestimam os sintomas
iniciais, considerando-os como alteraes normais
da idade. Outro erro frequente atribuir as
manifestaes demenciais exclusivamente DA.
TIPOS DE DEMNCIA
Vrios so os tipos e as causas de demncia. As
demncias so classificas em reversveis ou
irreversveis. O profissional da Ateno Bsica deve
estar atento para as causas de demncias
reversveis, que se tratadas precocemente, podem
reverter o quadro demencial. Caso demore iniciar o
tratamento,
a
demncia
que
antes
era
potencialmente reversvel passa a ser irreversvel
devido ao tempo de evoluo.

1.
2.
3.

4.

Espera-se que a avaliao clnica e complementar

do paciente seja capaz de afastar as seguintes
causas de demncia (agrupadas mnemonicamente
pela palavra TIME):
Txicas: uso de drogas, lcool, metais pesados,
drogas psicoativas;
Infecciosas: neurossfilis, infeco pelo HIV;
Metablicas: deficincia de vitamina B12 e de cido
flico, hipotireoidismo, hiponatremia, insuficincia
renal e heptica;
Estruturais: hidrocefalia de presso normal,
hematoma subdural e tumores.
As causas irreversveis so decorrentes de
processos degenerativos primrios, entre as quais
50-60% associam-se demncia de Alzheimer (DA).
Os demais grupos so constitudos, basicamente,
pela demncia: por corpos de Lewy, frontotemporal, vascular e mista. fundamental
promover o diagnstico diferencial entre elas, pois o
tratamento e o prognstico so diferentes.

DOENA DE ALZHEIMER
A doena de Alzheimer (DA), caracterizada pelo
neuropatologista alemo Alois Alzheimer em 1907,
uma afeco neurodegenerativa progressiva e
irreversvel de aparecimento insidioso, que acarreta
perda da memria e diversos distrbios cognitivos
(abrange
reas
de
fala,
motricidade,
comportamento e de funo operativa). Em geral, a

DA de acometimento tardio, de incidncia ao redor

de 60 anos de idade, ocorre de forma espordica,
enquanto que a DA de acometimento precoce, de
incidncia ao redor de 40 anos, mostra recorrncia
familiar. A DA de acometimento tardio e a DA de
acometimento precoce possuem as mesmas
manifestaes.
EPIDEMIOLOGIA
A prevalncia mundial de demncia aumenta com o
envelhecimento, sendo que dos 65 a 69 anos est
em torno de 1,2%, dos 70 aos 74 anos, de 3,7%,
dos 75 aos 79 anos, de 7,9%, dos 80 aos 84 anos,
de 16,4%, dos 85 aos 89 anos, de 24,6%, dos 90
aos 94 anos, de 39,9% e > 95 anos, de 54,8%2.
No Brasil, a taxa estimada de DA foi de 7,7 por
1000 pessoas-ano em indivduos com mais de 65
anos. A taxa de incidncia praticamente dobra a
cada 5 anos, no havendo diferena em relao ao
gnero, mesmo assim as mulheres apresentam
incidncia mais elevada de DA, principalmente em
idades mais avanadas.
FATORES DE RISCO
Com base na comparao de grandes grupos de
pessoas com a DA com outras que no foram
afetadas, os investigadores sugerem que existe um
nmero de fatores de risco. No entanto,
improvvel que a doena possa ser originada por
uma nica causa. mais provvel que seja uma
combinao de fatores a conduzir ao seu
desencadeamento, com destaque para fatores
particulares que diferem de pessoa para pessoa.
Idade
Parece ser o fator de risco mais importante para
iniciar a DA. A idade funciona como um termmetro
que desperta os outros fatores de risco. A DA
geralmente afeta pessoas com 65 anos ou mais,
mas, raramente pode afetar pessoas com menos de
40 anos, cujo risco muito menor do que 0,5%. A
cada 5 anos as pessoas duplicam o risco em
desenvolver DA. Cerca de 3 a 5% das pessoas entre
65 e 74 anos tm DA.
Apesar das pessoas ficarem esquecidas com o
passar do tempo, a maioria das pessoas com mais
de 80 anos permanece mentalmente lcida. Isto
significa que apesar de, com a idade, a
probabilidade de se ter a DA aumentar, no a
idade avanada, por si, que provoca a doena.
Contudo, provas recentes sugerem que problemas
relacionados
com
a idade,
tais
como a
arteriosclerose, podem ser contribuir.
Fatores genticos/hereditariedade

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MDULO XII PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SADE E DO IDOSO

Para um nmero extremamente limitado de

famlias, a DA uma disfuno gentica. Os
membros dessas famlias herdam de um dos pais a
parte do DNA (a configurao gentica) que
provoca a doena. Em mdia, metade das crianas
de um pai afetado vai desenvolver a doena.

determinam a doena. No entanto, h j muitos

dados que sugerem que pessoas com um elevado
nvel de educao tenham um risco menor do que
as que possuem um nvel baixo de educao.

Para os membros dessas famlias que desenvolvem

a DA, a idade de incidncia costuma ser
relativamente baixa, normalmente entre os 35 e os
60. A incidncia razoavelmente constante dentro
da famlia.

Do ponto de vista neuropatolgico, observa-se no

crebro de indivduos com DA atrofia cortical difusa
(perda neuronal e degenerao sinptica intensas),
a presena de grande nmero de leses principais,
placas senis ou neurticas (PS) e emaranhados
neurofibrilares (ENF), alm de degeneraes
grnulo-vacuolares.

Essas mutaes comeam antes dos 65 anos e

esto presentes nos cromossomos 21, 19, 14 e 1.
Outros cromossomos tambm esto envolvidos na
etiopatogenia da DA, mas ainda so necessrios
mais estudos para constatao. Por outro lado, uma
forma de gene encontrada na apolipoprotena E
(APOE), aumenta a chance de desenvolver DA aps
os 60 anos.
Descobriu-se uma ligao entre o cromossomo 21 e
a DA. Uma vez que a sndrome de Down causada
por uma anomalia neste cromossoma, muitas
crianas com a sndrome de Down viro a
desenvolver a DA, se alcanarem a idade mdia,
apesar de no manifestarem todo o tipo de
sintomas.
Sexo
As mulheres desenvolvem mais DA do que os
homens na proporo de 3:2. No existe uma
explicao cientfica que assegure a vantagem
masculina.
Os
dados
epidemiolgicos
so
consistentes quando afirmam que as mulheres
vivem mais do que os homens. Essa observao
est de acordo com o aumento da incidncia e da
prevalncia da DA at os 85 anos.
Traumatismos cranianos
Tem sido referido que uma pessoa que tenha sofrido
um traumatismo craniano severo corre o risco de
desenvolver DA. O risco torna-se maior se, na altura
da leso, a pessoa tiver mais de 50 anos, tiver um
gene especfico (apo E4) e tiver perdido os sentidos
logo aps o acidente.
Estilo de vida
Os mesmos fatores de risco para doenas
cardacas, como HAS e colesterol elevado e DM
pode tambm aumentar a co-morbidade com a DA.
Alm das pessoas manterem o corpo em forma,
tambm precisa exercitar a mente.
Outros fatores
No se chegou ainda concluso se um
determinado grupo de pessoas, em particular,
mais ou menos propenso DA. Raa, profisso,
situaes geogrficas e socio-econmicas no

NEUROPATOLOGIA

As PS ao leses extracelulares formadas de partes e

restos celulares com um ncleo central proteico
slido constitudo pelo acmulo do peptdeo betaamilide.
As ENF so incluses intraneurais compostas de
bandas de elementos citoesquelticos anormais. O
componente principal a protena tau em sua
forma hiperfosforilada, em condies fisiolgicas, a
protena tau fornece estabilidade ao sistema de
microtbulos no interior dos neurnios. Na DA, por
razes ainda desconhecidas, ocorre um processo de
fosforilao anormal que, por consequncia leva a
uma instabilidade das tubilinas (ligadas pela tau),
ocasionando edema e distrofia dos microtbulos e,
por fim, a morte neuronal.
Embora as PS e os ENF possam ser encontrados no
envelhecimento normal sem demncia e sua
presena isolada no seja suficiente para o
diagnstico, a densidade de ambos muito mais
alta em pacientes com a DA do que seria de se
esperar em pacientes com funo cognitiva
preservada. Isso pode ser comprovado em reas
tpicas de distribuio da degenerao cerebral
mais
proeminentes
encontradas
na
DA,
relacionadas com a perda da memria de curta
durao e aprendizado.
A presena de disfuno e morte celulares que
ocorre em grupos nucleares de neurnios
responsveis pela manuteno de sistemas
especficos de transmisso. Essa perda neuronal
leva depleo progressiva de norepinefrina, de
serotonina e, sobretudo, de acetilcolina.
As alteraes observadas nos crebros dos afetados
podem tambm ser encontradas em idosos sadios,
porm no conjuntamente e em tal intensidade. O
curso da doena varia entre 5 e 10 anos e a
reduo da expectativa de vida situa-se ao redor de
50%.

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reconhecer faces e de se deslocar em trajetos

familiares.
Podem tambm apresentar, no incio, com perda de
concentrao, desateno, perda da iniciativa,
retraimento social, abandono dos passatempos,
mudanas de humor (depresso), alteraes de
comportamento (exploses de raiva, ansiedade,
irritabilidade e hiperatividade) e mais raramente
com ideias delirantes.

QUADRO CLNICO
Os idosos (ou seus familiares) constantemente se
queixam, na avaliao mdica, de piora do
desempenho cognitivo com o envelhecimento.
Deve-se ter cuidado e detectar o estado de
acuidade mental atual do paciente, sempre
considerando as variaes individuais influenciadas,
sobretudo, pela idade e pelo grau de escolaridade.
A piora progressiva dos sintomas ocorre de forma
gradual e contnua, usualmente em um perodo de
8 a 12 anos. A grande variabilidade na velocidade
de progresso da doena, varia desde perodos to
curtos quanto 2 anos at to longos quanto 25
anos. Os fatores que afetam a sobrevida so: idade,
gnero e gravidade da demncia.
Fase Inicial
Dura em mdia, de 2 a 3 anos e caracterizada por
sintomas vagos e difusos. O comprometimento da
memria , em geral, o sintoma mais proeminente
e precoce, principalmente da memria declarativa
episdica. Os dficits de memria de evocao nas
fases iniciais dizem respeito principalmente a
dificuldade para recordar datas, compromissos,
nomes familiares e fatos recentes.
Alguns indivduos apresentam alteraes de
linguagem precocemente, tais como dificuldade
para encontrar palavras. Existem frequentemente
dificuldade no trabalho, para lidar com situaes
complexas e para o aprendizado de fatos novos.
Com frequncia, as pessoas acometidas perdem
objetos pessoais (chaves, carteira, culos) e se
esquecem dos alimentos em preparo no fogo.
H desorientao progressiva com respeito ao
tempo e ao espao. Os problemas espaciais e de
percepo podem manifestar-se por dificuldades de

Fase Intermediria
A durao varia entre 2 e 10 anos, caracterizada
por deteriorao mais acentuada dos dficits de
memria e pelo aparecimento de sintomas focais,
que incluem afasia, apraxia, agnosia, alteraes
visuoespaciais. Os distrbios de linguagem,
inicialmente caracterizados pela dificuldade de
nomeao, progridem, com dificuldades de acesso
lxico, empobrecimento do vocabulrio, parafasias
semnticas (ex: escolher caneta ao invs de lpis) e
fonmicas (ex: grpis ao invs de lpis),
perseveraes, perdas de contedo e dificuldade de
compreenso.
A apraxia , sobretudo, ideatria (no consegue
acender um cigarro e fumar, faz errado) e
ideomotora (no consegue fazer gestos simples
quando solicitado).
A capacidade de aprendizado fica seriamente
alterada, e a memria remota tambm
comprometida. A capacidade de realizar clculos,
fazer abstraes, resolver problemas, organizar,
planejar
e
realizar
tarefas
em
etapas
(funcionamento executivo) torna-se seriamente
afetadas.
A perda funcional hierrquica: a dificuldade para
executar atividades instrumentais precede a
dificuldade para executar tarefas bsicas.
Nessa
fase
ocorrem
sintomas
motores
extrapiramidais, com alteraes da postura e da
marcha, o aumento do tnus muscular e outros
sinais de parkinsonismo que podero agravar ainda
mais o declnio funcional.
Pode ocorrer ainda agitao, perambulao,
agressividade,
questionamentos
repetitivos,
reaes catastrficas, distrbios do sono e a
denominada sndrome do entardecer, ou seja, a
ocorrncia de confuso mental e alteraes de
comportamento, geralmente, prximos do horrio
do pr do sol.
Os sintomas psicolgicos, tais como ansiedade,
depresso,
ideias
delirantes,
alucinaes,
sobretudo, visuais, erros de identificao (ex:
considerando pessoas familiares desconhecidas e

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vice-versa), ideias paranides, principalmente
persecutrias, tambm so frequentes.
Fase Avanada
Com durao mdia de 8 a 12 anos, e no estgio
terminal, todas as funes cognitivas esto
gravemente comprometidas, havendo, at mesmo,
dificuldade para reconhecer faces e espaos
familiares. Devido perda total da capacidade para
realizar atividades da vida diria, os pacientes
tornam-se totalmente dependentes.
As
alteraes
de
linguagem
agravam-se
progressivamente, ficando evidentes as dificuldades
para falar sentenas completas e compreender
comandos simples. Passam a comunicar-se com
sons incompreensveis, at alcanarem o mutismo.
Por fim, ficam acamados, com incontinncia urinria
e fecal, e acabam acontecendo as alteraes
decorrentes da sndrome da imobilidade.

O diagnstico de DA feito por meio de critrios

clnicos padronizados, utilizando-se de uma
anamnese bem feita com informante apropriado,
exame fsico e avaliao cognitiva do paciente.
Depois desta avaliao, a DA poder ser
considerada provvel, possvel ou definitiva (biopsia
ou necropsia).
Embora a DA seja considerada um diagnstico de
excluso, uma histria clnica detalhada, a
confirmao por parte dos familiares mais prximos
e a avaliao do estado mental podem alcanar
uma preciso de diagnstico de at 90% dos casos
de DA, aproximadamente.
Histria
importante inquirir sobre a relao dos
medicamentos em uso, prescritos ou no, condies
clnicas associadas comorbidades hbitos
dietticos, histria de alcoolismo e intoxicaes,
doenas sistmicas e neurolgicas prvias. A
histria familiar positiva para demncia e a
presena de fatores de risco para doena
cerebrovascular devem tambm ser exploradas. A
cronologia dos fatos deve ser considerada, pois o
ritmo de progresso do declnio cognitivo e a
presena
de
determinadas
alteraes
nocognitivas podem ser esclarecedoras para o
diagnstico.
Avaliao
A avaliao funcional parte fundamental do
diagnstico de DA, visto que a sndrome demencial
obrigatoriamente repercute na vida social do
indivduo, comprometendo a sua capacidade de
realizar atividades de autocuidado e/ou convvio na
vida em comunidade. Tradicionalmente, divide-se
em
dois
nveis:
bsicas
(autocuidado)
e
instrumentais (vida na comunidade). Dentre os
vrios testes funcionais descritos para avaliao da
capacidade
funcional,
os
questionrios
de
Atividades de Vida Diria e de Atividades
Instrumentais de Vida Diria so amplamente
usados e recomendados.
Em relao cognio, podem ser usados testes
para o rastreio, por exemplo, MEEM, para
diagnstico, graduao da fase clnica ou para
acompanhamento.
As escalas de avaliao cognitiva, testes funcionais
e de comportamento so teis por apresentar
evidncia objetiva de mudana do estado do
paciente, sendo fundamentais na pesquisa de
intervenes para tratamento ou preveno.

DIAGNSTICO

Exames Complementares
Existem exames de imagem que demonstram
alteraes cerebrais iniciais, ambas estruturais ou

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metablicas, mas nenhum exame pode identificar
de forma precisa a possibilidade de evoluo do
comprometimento cognitivo leve (CCL) para um
quadro demencial ou para a prpria. Quando so
associados testes para avaliao cognitiva e
exames de imagem, consegue-se melhorar a
acurcia diagnstica de predizer declnio cognitivo,
comparado com cada modalidade individualmente.
A obteno de neuroimagem na avaliao do
paciente com declnio cognitivo tem a funo
principal
de
afastar
causas
potencialmente
reversveis, como hematomas, hidrocefalia e
neoplasias. Nessa funo, a TC e a RM sem
contraste apresentam desempenho semelhante
como mtodo inicial, embora a primeira seja uma
tcnica de menor custo e maior acessibilidade.
Contudo, nenhum exame de imagem pode
diagnosticar a DA.

Demncia da doena de Alzheimer: Critrios

Clnicos Centrais

1. Demncia da doena de Alzheimer provvel

(modifcado de McKhann et al., 2011)
Preenche
critrios
para
demncia
e
tem
adicionalmente as seguintes caractersticas:
1.1. Incio insidioso (meses ou anos).
1.2. Histria clara ou observao de piora
cognitiva.
1.3.
Dficits
cognitivos
iniciais
e
mais
proeminentes em uma das seguintes categorias:
Apresentao amnstica (deve haver outro domnio
afetado).
Apresentao no-amnstica (deve haver outro
domnio afetado).
Linguagem (lembranas de palavras).
Visual-espacial (cognio espacial, agnosia
para objetos ou faces, simultaneoagnosia, e alexia).
Funes executivas (alterao do raciocnio,
julgamento e soluo de problemas).
1.4.
Tomografia
ou,
preferencialmente,
ressonncia magntica do crnio deve ser realizada
para excluir outras possibilidades diagnsticas ou
co-morbidades, principalmente a doena vascular
cerebral.
1.5. O diagnstico de demncia da DA provvel
no deve ser aplicado quando houver:

Evidncia de doena cerebrovascular importante

definida por histria de AVC temporalmente
relacionada ao incio ou piora do comprometimento
cognitivo; ou presena de infartos mltiplos ou
extensos; ou leses acentuadas na substncia
branca evidenciadas por exames de neuroimagem;
ou
Caractersticas centrais de demncia com corpos de
Lewy (alucinaes visuais, parkinsonismo e
flutuao cognitiva); ou
Caractersticas proeminentes da variante comportamental
da
demncia
frontotemporal
(hiperoralidade, hipersexualidade, perseverao);
ou
Caractersticas proeminentes de afasia progressiva
primria
manifestando-se
como
a
variante
semntica (tambm chamada demncia semntica,
com discurso fluente, anomia e dificuldades de
memria semntica) ou como a variante nofluente, com agramatismo importante; ou
Evidncia de outra doena concomitante e ativa,
neurolgica ou no-neurolgica, ou de uso de
medicao que pode ter efeito substancial sobre a
cognio.
Os seguintes itens, quando presentes, aumentam o
grau de confiabilidade do diagnstico clnico da
demncia da DA provvel:
Evidncia de declnio cognitivo progressivo,
constatado em avaliaes sucessivas;
Comprovao da presena de mutao
gentica causadora de DA (genes da APP e
presenilinas 1 e 2);
Positividade de biomarcadores que reflitam o
processo
patognico
da
DA
(marcadores
moleculares atravs de PET ou lquor; ou
neuroimagem estrutural e funcional).
A ocorrncia do 1a item confirma a existncia de um
mecanismo degenerativo, apesar de no ser
especfico da DA.
2. Demncia da doena de Alzheimer possvel
O diagnstico de demncia da DA possvel deve ser
feito quando o paciente preenche os critrios
diagnsticos clnicos para demncia da DA, porm
apresenta alguma das circunstncias abaixo:
2.1. Curso atpico: incio abrupto e/ou padro
evolutivo distinto daquele observado usualmente,
isto lentamente progressivo.
2.2. Apresentao mista: tem evidncia de
outras etiologias conforme detalhado no item 4 dos
critrios de demncia da DA provvel (doena
cerebrovascular concomitante; caractersticas de
demncia com corpos de Lewy; outra doena
neurolgica ou uma co-morbidade no-neurolgica
ou uso de medicao as quais possam ter efeito
substancial sobre a cognio).
2.3. Detalhes de histria insuficientes sobre
instalao e evoluo da doena.
3. Demncia da doena de Alzheimer defnida

RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA LORENA CALDEIRA

MDULO XII PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SADE E DO IDOSO
Preenche critrios clnicos e cognitivos para
demncia da DA e exame neuropatolgico
demonstra a presena de patologia da DA segundo
os critrios do NIA e do Reagan Institute Working
Group.

*Familiares e cuidadores tambm devem ser

treinados para enfrentar o problema da demncia.
Tratamento farmacolgico
O tratamento farmacolgico baseia-se em drogas
ditas
antidemenciais,
como:
inibidores
da
acetilcolinesterase
(donepezil
5-10
mg/dia,
rivastigmina 6-12 mg/dia e galantamina 16-24
mg/dia); e nos antagonistas dos receptores do
glutamato (memantina 20 mg/dia). A alterao
neurobiolgica mais marcante da DA a disfuno
colinrgica, por isto o tratamento farmacolgico
visa a aumentar o tnus colinrgico, por intermdio
da inibio da acetilcolinesterase.

TRATAMENTO
*As intervenes objetivam melhorar funes
cognitivas (memria, ateno, orientao e
concentrao), reduzir sintomas comportamentais e
psicolgicos (agresso, ansiedade, depresso e
psicose) e melhorar qualidade de vida do paciente e
de seus familiares e cuidadores, com mnimos
efeitos adversos. A ausncia de resposta adequada
s medidas usualmente tomadas decorre, muitas
vezes, do agravamento da doena. No h qualquer
tratamento capaz de reverter ou estabilizar a
doena. A melhora apenas sintomtica e quase
sempre parcial.

Essas drogas constituem a principal interveno

farmacolgica na DA, podendo contribuir para
melhorar
a
cognio
ou
estabilizar
temporariamente
a
doena.
O
tratamento
farmacolgico da DA constitudo tambm pelo
controle das alteraes comportamentais, por
intermdio da administrao de antidepressivos e
de antipsicticos.

*Os medicamentos at agora introduzidos na

prtica clnica tm
eficcia sintomtica, no havendo qualquer agente
disponvel capaz de interferir sobre a etiopatogenia
das demncias em
geral ou impedir a progresso da doena. Tambm
no so isentos de efeitos adversos e tm potencial
para interao com outros medicamentos. Ambos
os aspectos so preocupantes em idosos, mais
suscetveis a riscos medicamentosos e mais
frequentemente em uso de polifarmcia. Em
pacientes dementes, o nmero mdio de
medicamentos
utilizados
diariamente

significativamente maior do que o empregado por

pacientes no-dementes, o que aumenta a chance
de interaes.

Os benzodiazepnicos devem ser evitados devido a

seus
efeitos
colaterais,
especialmente
sua
capacidade de provocar quedas em idosos. Para o
controle da agitao, o tratamento farmacolgico
indicado somente quando a sintomatologia
apresentada pelo paciente representa perigo para
ele ou para as pessoas com quem convive ou,
ainda, quando interfere na ao do cuidador ou
causa prejuzo funcional significativo.

No se dispe de medicamentos capazes de

interromper ou modificar o curso da DA, nem
sequer de impedir a sua ecloso. Embora a DA seja
incurvel, pode ser tratada.

As metas primrias no tratamento da DA so

melhorar a qualidade de vida, maximizar o
desempenho funcional dos pacientes e promover o
mais alto grau de autonomia factvel pelo maior
tempo possvel em cada um dos estgios da
doena, ou seja, promover eficcia sustentada ao
longo do tempo.

Por isso o enfoque do tratamento direcionado

para as medidas de interveno sobre as alteraes
cognitivas, do humor e dos sintomas psicolgicos e
do comportamento na tentativa de reduzir o ritmo
de progresso da doena, reduzir ou pelo menos
estabilizar seus principais sintomas, proporcionar
um impacto positivo sobre o cuidador, reduzir a
dependncia funcional e a necessidade de
institucionalizao.

Critrios de interrupo de tratamento: o

tratamento deve ser suspenso em 3 situaes
distintas:
Aps 3-4 meses do incio do tratamento, o paciente
dever ser reavaliado; no havendo melhora ou
estabilizao da deteriorao do quadro o
tratamento deve ser suspenso por falta de
benefcio;
Mesmo que em tratamento continuado, este deve
ser mantido apenas enquanto o MMSE estiver acima
de 12 para pacientes com mais de 4 anos de
escolaridade e acima de 8 para pacientes com
menos de 4 anos de estudo, abaixo do que no
existe nenhuma evidncia de benefcio de
tratamento e este deve ser suspenso; de forma
semelhante, somente devem ser mantidos em
tratamento pacientes com Escala CDR igual ou
inferior a 2;
Intolerncia ao medicamento.
Trs a quatro meses aps o incio do tratamento, o
paciente deve fazer uma reavaliao no Centro de
Referncia. Aps este perodo, as reavaliaes nos
Centros de Referncia devem ocorrer a cada 4 a 6
meses, para avaliar o benefcio e a necessidade de

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MDULO XII PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SADE E DO IDOSO
continuidade do tratamento atravs de avaliao
clnica e realizao do MMSE e da Escala CDR.

DIAGNSTICOS
DIFERENCIAIS
DAS
SNDROMES DEMENCIAIS MAIS COMUNS

DEMNCIAS REVERSVEIS

Englobam, de forma genrica, diversas afeces de

carter cognitivo-comportamental classificada como
doena cerebral crnica ou encefalopatia. Podem
ser total ou parcialmente reversveis, desde que se
faa o tratamento em tempo adequado.

Hidrocefalia de presso normal: representa

menos de 2% dos casos de demncias reversveis.
Apresenta-se como uma expresso da alterao no
fluxo do lquido cefalorraquidiano fora do sistema
ventricular, caracterizada como uma resistncia
aumentada sua absoro. Caracteriza-se,
clinicamente, pela trade: distrbio de marcha,
incontinncia urinria e declnio cognitivo.

Hematoma subdural: tpico da pessoa idosa e

causado por um fenmeno traumtico trivial,
geralmente esquecido pelo prprio idoso e pela
famlia. So fatores predisponentes para sua
ocorrncia:
atrofia
cerebral,
aterosclerose,
convulses, discrasias sanguneas e alcoolismo,
alm de poder ter origem espontnea. A sua
apresentao mais comum o quadro de demncia
progressiva. H dficit de memria, falhas na
ateno e flutuaes ao despertar.

Hipotireoidismo:
responsvel
por
aproximadamente 6% das demncias reversveis.
H lentificao do pensamento ou aes, apatia,
deteriorao da personalidade, perda global da
funo intelectual e sonolncia excessiva.

Deficincia de vitamina B12: tem prevalncia de

10-15%
em
idosos
no
institucionalizados.
Apresenta um amplo espectro de sinais e sintomas,
muitas vezes inespecficos. Nos idosos, as
alteraes cognitivas so mais comuns que as
manifestaes clssicas (anemia megaloblstica e
neuropatia). Ocorre: prejuzo da ateno e
abstraes, lentificao do pensamento, alteraes
da memria, alucinaes, delirium, depresso,
paranoia, mania e demncia.

Traumatismo crnio-enceflico (TCE): dficits

de
memria,
ateno
e
aprendizado
so
consistentes
nos
pacientes
que sofrem
e
sobrevivem ao TCE. Acredita-se que esses pacientes
tenham um risco aumentado de desenvolver
Alzheimer.

DEMNCIAS IRREVERSVEIS (DEGENERATIVAS)

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Todas as demncias apresentam semelhanas entre
si (alteraes cognitivas, do comportamento e
associao com prejuzo funcional), mas todas
possuem suas particularidades quanto clnica e ao
tratamento. Essa distino nem sempre fcil.

Demncia Vascular
As demncias vasculares (DV) constituem a 2 a
maior causa de demncia. Entretanto ainda no h
consenso sobre os mecanismos fisiopatolgicos
exatos que levam demncia.
A demncia vascular no uma doena, mas sim,
um grupo heterogneo de sndromes com vrios
mecanismos vasculares e mudanas cerebrais
relacionados a diferentes causas e manifestaes
clnicas. O
termo demncia vascular tem
conotaes amplas, referindo-se a qualquer
demncia causada por doena cerebrovascular.
comumente utilizado para descrever os efeitos de
grandes leses tromboemblicas, mas possui outras
etiologias, que esto apresentadas no quadro a
seguir:

10

sistmica (HAS) e diabetes melito, causa isquemia

da substncia branca periventricular e infartos
lacunares (com demncia subcortical, alteraes
frontais, disfuno executiva, comprometimento de
memria,
prejuzo
na
ateno,
alteraes
depressivas,
lentificao
motora,
sintomas
parkinsonianos, distrbios urinrios e paralisia
pseudobulbar).
O quadro clnico clssico caracterizado por incio
abrupto, relacionado a um acidente vascular
cerebral ou a um ataque isqumico transitrio, com
deteriorao seletiva, podendo haver estabilidade,
melhora ou piora progressivas, curso gradualmente
deteriorante, geralmente, de carter flutuante ou
com deteriorao em degraus. Geralmente, a
pessoa tambm apresenta hipertenso arterial,
diabetes, coronariopatias e outras manifestaes de
aterosclerose difusa. A ocorrncia de sinais e/ou
sintomas neurolgicos focais contribui de maneira
importante para o diagnstico de demncia
vascular. A apresentao clnica da demncia
vascular assemelha-se a alguns aspectos da doena
de Alzheimer, sendo sinais de estabelecimento
abrupto, deteriorao por etapas, evoluo
flutuante e labilidade funcional bem mais
frequentes na demncia vascular.
Trs elementos so fundamentais na caracterizao
da DV: sndrome demencial, doena cerebrovascular
e relao temporal razovel entre ambas.
O diagnstico feito com base no quadro clnico e
em exames complementares de neuroimagem, com
auxlio de escalas especficas. A ocorrncia de sinais
e/ou sintomas neurolgicos focais, contribuem de
maneira importante para o diagnstico de
demncia vascular.

Decorre de ocluso arterial cerebral, afetando

funes operativas, com ou sem dficits motores e
de linguagem, e tendo incio mais sbito e
progresso mais escalonada que os de DA.
Os homens so mais afetados que as mulheres. O
inicio sbito, seguido por um curso flutuante e
gradativo, caracterizado por rpidas alteraes no
funcionamento, ao invs de uma progresso lenta.
Os pacientes com DV tipicamente apresentam-se
com sndrome demencial do tipo corticosubcortical,
na qual os sintomas primrios so de dficits nas
funes executivas ou focais mltiplos.
A apresentao clnica da DV depende da causa e
localizao do infarto cerebral. Doena de grandes
vasos leva comumente a mltiplos infartos
corticais, enquanto uma doena de pequenos
vasos, geralmente resultado de hipertenso arterial

O diagnstico diferencial entre demncia vascular e

doena de Alzheimer pode ser difcil, sendo comum
a coexistncia das duas afeces. Geralmente, as
pessoas com problemas vasculares apresentam
dficits mais intensos em testes de movimentos
repetitivos e dependentes de velocidade motora e
de mecanismos corticais e subcorticais, enquanto
as pessoas com
Alzheimer tm pior desempenho em teste de
memria verbal e repetio de linguagem.

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11

demorar horas ou dias, s vezes simulando um

quadro confusional agudo. As alucinaes visuais
so proeminentes, recorrentes e cinematogrficas.
A presena de alucinaes e um resultado do
minimental > 20 so sugestivos de DCL.

A
doena
caracteriza-se,
tambm,
por
parkinsonismo. Rigidez e bradicinesia so os sinais
mais frequentes, sendo incomum a ocorrncia de
tremor de repouso, sobretudo nos pacientes mais
idosos; esses achados interferem muito na
capacidade de deambulao do paciente. Podem
ocorrer, tambm, instabilidade postural e hipofonia.
O paciente com DCL tem sono agitado, podendo
gritar, vocalizar, podendo at mesmo ser agressivo.
Ocorre, ainda, apneia do sono, sndrome das pernas
inquietas, insnia e cochilos diurnos.

Critrios diagnsticos do DSM IV

A- Desenvolvimento de mltiplos dficits cognitivos
manifestados tanto por (1) quanto por (2):
1- Comprometimento da memria.
2- Uma ou mais das seguintes perturbaes
cognitivas:
a) Afasia
b) Apraxia
c) Agnosia
d) Desfunao executiva
B- Os dficits cognitivos dos critrios A1 e A2 causam
prejuzo significativo no funcionamento social ou
ocupacional e representam um declnio significativo
do funcionamento.
C- Sinais e sintomas neurolgicos focais (exagero dos
reflexos tendinosos profundos, resposta extensora
plantar, etc) ou evidencias laboratoriais indicativas
de
doena
cerebrovascular,
relacionados

perturbao.

Demncia por corpos de Lewy (DCL)

Representa a 2a causa de demncia degenerativa
(15-25%
dos
casos).
A idade mdia
de
aparecimento entre 60-68 anos e a sobrevida
varia de 6-10 anos. Est estritamente associada
doena de Parkinson e de Alzheimer; seu marcador
histopatolgico a presena de incluses neuronais
chamadas corpsculos de Lewy e neuritos de Lewy,
distribudas na regio cortical e subcortical.

O perfil neuropsicolgico da doena caracteriza-se

por marcante dficit da ateno, disfuno
executiva e da funo visuoespacial. H flutuao
da cognio, sendo que as mudanas podem

Diagnstico Diferencial
Comparando com os portadores de Alzheimer, os
pacientes com DCL tm melhor rendimento em
tarefas de memria verbal e pior em tarefas de
habilidades visuo-espaciais. Outros sinais que
sugerem o diagnstico de DCL incluem a grande
sensibilidade ao uso de neurolpticos, podendo
ocorrer quadros graves de parkinsonismo e mesmo
sndrome neurolptica maligna, e a ocorrncia de
quedas repetidas. Distrbios do sono so tambm
frequentes na DCL.
No caso de sinais motores parkinsonianos surgirem
primeiramente, o paciente provavelmente receber
o diagnstico inicial de DP. Se antes de passarem 12
meses aps a manifestao desses sintomas
motores,
aparecerem
dficits
cognitivos,
o
diagnstico dever ser modificado para DCL. Se os
sintomas cognitivos s surgirem aps esse perodo,
o diagnstico ser demncia na DP.

Demncia Mista
A
demncia
mista

entidade
nosolgica
caracterizada pela ocorrncia simultnea de
eventos caractersticos de DA e DV. De acordo com
estudos patolgicos, estima-se que mais de um
tero dos pacientes com DA apresentem tambm
leses vasculares, e proporo similar de pacientes
com
DV
exibam
alteraes
patolgicas
caractersticas de DA.
A presena de leses vasculares nos pacientes com
DA pode estar subestimada e parece estar

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MDULO XII PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SADE E DO IDOSO
associada deteriorao clnica mais rpida. A
apresentao mais comum de demncia mista a
de um paciente com sintomas e caractersticas
clnicas tpicas de DA que sofre piora abrupta,
acompanhada pela presena de sinais clnicos de
AVC

12

incluem
fraqueza
muscular,
amiotrofia
e
fasciculaes. Os exames de neuroimagem tendem
a mostrar atrofia dos lobos fronto-temporais.
Entretanto, nas fases iniciais da DFT, essas
alteraes estruturais podem no ser evidentes.

Diagnstico Diferencial
Demncia fronto-temporal (DFT)
Corresponde a 2,6% das demncias. Manifesta-se
principalmente no perodo pr-senil, entre 45-65
anos de idade, ocorrendo na mesma proporo em
homens e mulheres. A histria familiar de demncia
observada em metade dos casos, sugerindo
importante papel de fatores genticos no
desenvolvimento da DFT.

O principal diagnstico diferencial da DFT com a

DA. Os pacientes com DA buscam ateno mdica
com queixas de alteraes da memria, de funes
visuoespaciais ou outras funes cognitivas. As
alteraes comportamentais e/ou da personalidade
ocorrem mais tardiamente. Nos pacientes com DFT,
as modificaes comportamentais so precoces,
enquanto as funes cognitivas so relativamente
preservadas nas fases iniciais da doena.

Caracteriza-se por significativa alterao da

personalidade e do comportamento, com relativa
preservao das funes cognitivas praxia, gnosia e
memria. As habilidades visuoespaciais tambm se
encontram intactas. A linguagem, por sua vez,
progressivamente
afetada,
podendo
ocorrer
dificuldades na compreenso e na expresso verbal.
Como a memria encontra-se preservada no incio
da doena, e a alterao dessa funo requerida
para o diagnstico sindrmico de demncia,
conforme os critrios do DSM-IV, o diagnstico de
DFT no realizado ou feito tardiamente.

O diagnstico diferencial com a DV, que tambm

pode afetar estruturas fronto-temporais, baseia-se
na histria (instalao sbita e curso flutuante,
presena de fatores de risco vasculares ou passado
de acidentes vasculares enceflicos) e nos exames
clnico (presena de sinais motores focais) e de
neuroimagem (infartos nicos ou mltiplos,
alterao difusa da substncia branca). Do ponto de
vista neuropsicolgico, os pacientes com DV exibem
predominantemente
padro
subcortical
de
demncia, caracterizado por dficits de funes
executivas, que incluem planejamento de atos e
pensamentos,
autorregulao
e
flexibilidade
mental.

O comprometimento orbital estaria associado

desinibio, impulsividade e comportamentos
antissociais e estereotipados. Estes podem assumir
diferentes formas, desde estereotipias motoras e
verbais simples, como repetir gestos e palavras, at
rotinas complexas, que incluem mudana dos
hbitos alimentares, com aumento da ingesto oral
e
preferncia
por
alimentos
doces.
O
comprometimento fronto-medial correlaciona-se
com apatia, passividade, perda da motivao e
tendncia
a
isolamento
social.
Sintomas
depressivos podem estar presentes. Por sua vez,
conforme ocorre a progresso do processo
degenerativo para a convexidade do lobo frontal e
consequente
disfuno
dorso-lateral,
surgem
disfunes executivas.

Ao exame neurolgico, os pacientes com DFT

podem exibir tambm reflexos primitivos, como
preenso palmar e suco. Mais raramente, podem
apresentar sinais de doena do neurnio motor, que

Doena de Creautzfeldt-Jakob (DCJ)

uma doena causada por prons. uma
enfermidade infecciosa e fatal que atinge o SNC e
se
caracteriza
por
demncia
rapidamente
progressiva e envolvimento focal varivel do crtex
cerebral, gnglios da base, cerebelo, tronco
cerebral e medula espinhal. O agente infeccioso
est presente no crebro, medula, olhos, pulmes,
rins, linfonodos, bao, fgado, liquido cefaloraquidiano, mas no em outros fluidos corporais.
Doena de Huntington (DH)
Doena
heredodegenerativa
autossmica
dominante, caracterizada por sintomas psiquitricos
e demncia. A memria afetada em todos os
aspectos e o aparecimento de afasia, apraxia,
agnosia e disfuno cognitiva global ocorre mais
tardiamente.
Demncia Devido Doena do HIV
Presena de uma demncia considerada uma
consequncia fisiopatolgica direta da doena do
vrus da imunodeficincia humana (HIV). Os

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MDULO XII PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SADE E DO IDOSO
achados neuropatolgicos envolvem, com maior
frequncia, a destruio difusa e multifocal da
substncia branca e das estruturas subcorticais. O
lquor pode evidenciar protenas normais ou
levemente elevadas e uma discreta linfocitose,
podendo o HIV em geral ser isolado diretamente a
partir do liquor. A demncia associada a uma
infeco direta do sistema nervoso central pelo HIV
tipicamente se caracteriza por esquecimento,
lentificao, fraca concentrao e dificuldades com
a resoluo de problemas. As manifestaes
comportamentais incluem, com maior frequncia,
apatia
e
retraimento
social,
s
vezes
acompanhados
por
delirium,
delrios
ou
alucinaes.
Tremor,
comprometimento
de
movimentos repetitivos rpidos, desequilbrio,
ataxia, hipertonia, hiper-reflexia generalizada, sinais
positivos de liberao frontal e prejuzo nos
movimentos oculares de acompanhamento visual e
sacdicos podem estar presentes no exame fsico.

13

DEMNCIA X DEPRESSO
Depresso um dos principais diagnsticos
diferenciais de demncia. Porm, devemos lembrar
que depresso e demncia podem ser doenas
concomitantes, e que depresso, antecedendo um
quadro demencial, pode constituir um fator de risco
ou prdromo de demncia.
Para o diagnstico diferencial entre depresso e demncia, a anamnese e a avaliao do estado
psquico so fundamentais. A histria de episdios
depressivos e tratamentos prvios, a presena de
comorbidades mdicas e psiquitricas, o uso de
medicamentos e substncias que podem causar
sintomas
depressivos,
e
as
caractersticas
psicopatolgicas do paciente no momento da
avaliao fornecem, na grande maioria dos casos,
elementos essenciais para o raciocnio diagnstico.
O relato adicional de um familiar sobre o histrico
de doenas prvias e sobre as caractersticas e
evoluo do quadro mental atual so, tambm,
importantes para o rastreio de depresso nos
pacientes com dficit cognitivo e para o diagnstico
diferencial de demncia e depresso.

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MDULO XII PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SADE E DO IDOSO

A REPERCUSSO DO ALZHEIMER NA
FAMLIA, NO CUIDADOR
A demncia no meio familiar provoca diversas
mudanas,
entre
elas:
socioeconmicas,
rompimento da inter-relao do paciente com o
familiar, influncia a instalao da doena, contribui
para a piora ou agravamento da doena, altera a
dinmica familiar devido a perda da autonomia e

14

independncia do pacientes, ou seja, acontecem

alteraes biopsicossociais tanto no paciente como
no cuidador/familiar. Entre as alteraes mais
comuns se destacam: angstia, sentimento de
culpa, ira, agressividade, constrangimento, inverso
de papis, doenas orgnicas, entre outras, sendo
indispensvel o apoio teraputico para o paciente e
o cuidador/familiar.

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MDULO XII PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SADE E DO IDOSO
Assim como a doena tem diferentes fases, a
famlia tambm passa por diferentes etapas, em
seu processo de acompanhamento do doente.
Num primeiro momento podemos cham-lo
de Percepo dos Sintomas: o fato de ser uma
doena de progresso lenta, diagnstico difcil, que
afeta a memria e da qual a maioria da populao
tem poucas informaes, faz do perodo inicial de
desenvolvimento um dos mais difceis
que
pacientes e familiares tem que passar, porque
ningum sabe o que est acontecendo e, ante as
primeiras
manifestaes de dficit, surgem
reaes de hostilidade e irritao.
Um dia a pessoa esquece de dar um recado, depois
esquece de fazer uma compra ou de pagar uma
conta, ou guarda as coisas nos lugares errados. Os
familiares muitas vezes atribuem estas condutas
m vontade ou distraes, com o que se irritam
muito, enquanto o paciente que tambm percebe
as prprias
deficincias se angustia profundamente: pode-se
deprimir, ou irritar, pode brigar ou ficar submisso,
porm sempre ter algum tipo de reao que nos
falar de sua impotncia, de sua dor.
O desconhecimento colabora para a construo dos
mais terrveis preconceitos, e a demncia, igual que
as doenas mentais, carrega o mesmo destino:
doena marginalizada, vergonhosa, destinada a ser
ocultada como verdadeiro estigma familiar, quando
no, tratada com a indiferena ou resignao com
que se trata o inevitvel.
Pior ainda quando se atribuem ao doente a
designao de velho esclerosado, como se a
perda de memria fosse uma questo inerente
idade avanada. Esta atitude provoca uma paralisia
perigosa
tanto nos meios cientficos mal
informados, quanto nas famlias e nos prprios
pacientes que acham uma certa normalidade nas
primeiras perdas das funes cognitivas.
Vemos ento como um clima de angstia,
irritabilidade e agressividade se instala na
famlia, que se nega a aceitar a existncia de um
fator patolgico nas reaes do paciente e protela a
consulta com o especialista.
Um segundo momento acontece quando as
alteraes da conduta do paciente so tantas, que
no h mais como negar que alguma coisa esta
acontecendo com a sua sade e comea uma
verdadeira
via sacra na Procura de um
Diagnstico, que explique o porqu daquela
pessoa ter mudado tanto. Por que j no mais o
mesmo? H uma insistncia dos familiares em
recuperar a pessoa que era antes dos primeiros

15

sintomas aparecerem. Na procura desesperada se

visitam vrios especialistas, se recorre a possveis
solues mgicas, e embora o diagnstico seja
repetidamente confirmado e, o que pior, o
prognstico
tambm,
o Mecanismo
de
Negao atua novamente fazendo com que a
famlia
o
rejeite.

um
momento
de
grandes desesperos, porm, tambm acontecem
situaes de grandes esperanas cada vez que uma
soluo aparece no horizonte. Nesta fase se
recupera de algum modo, o entrosamento familiar,
visando um objetivo comum: achar a soluo.
Quando finalmente acontece a Aceitao do
Diagnstico, se experimenta uma sensao
de catstrofe, de desmoronamento, ao que cada
famlia
vai
reagir
de
diferentes
maneiras
dependendo de suas prprias caractersticas. Em
alguns casos, as hostilidades podero aumentar
como consequncia da frustrao que, em maior ou
menor medida est sempre presente como raiva
contra Deus ou o destino. o momento em que os
familiares se sentem mais culpados, por causa da
incompreenso prpria da 1a fase. A famlia como
um todo, pode reagir, tanto aumentando a fora de
seus vnculos positivos de amor e solidariedade,
enfatizando
os
negativos
de desagregao e hostilidade ou ainda, alternando
estes momentos.
Haver ento diferentes atitudes entre os membros
da famlia. Alguns logo aceitam o diagnstico e
procuram
novas estratgias para ajudar. Em
muitas ocasies os cuidadores querem monopolizar
esta funo, no aceitando ajuda de ningum, se
colocando na posio de serem os nicos a saber
fazer as coisas, embora acabem heroicamente
estressados. Tem os que continuam procurando
novas opinies profissionais, outros simplesmente
fazem de conta que nada acontece; e outros se
afastam da famlia tentando com isso evitar a dor
que provoca ver um familiar nesse estado.
Tanto os que negam quanto os que se afastam so
frequentemente os que mais sofrem de alguns
problemas que aparentemente no se derivariam
da presena da doena atual na famlia. A falta de
um espao elaborativo (junto do doente e da
famlia) provocado pela negao, faz a angustia
eclodir de forma inadequada. muito comum que
aconteam divrcios, conflitos com os prprios
filhos, problemas profissionais, acidentes e
somatizaes, que falam de uma angstia
represada, de um medo que no consegue ser
colocado em palavras, em choro, em ataques de
fria, em fim, aquilo que no tem por onde sair de
maneira elaborada.
Deve se operar um tipo de resignao, de
aceitao de uma realidade irreversvel, porm,

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MDULO XII PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SADE E DO IDOSO
no dever ser uma conduta paralisante no sentido
de renuncia ao bem-estar e procura atenta de
todos meios que possam ajudar na melhora da
qualidade de vida do paciente e de sua famlia.
Superado o impacto emocional inicial, organizadas
as questes prticas, enfrenta-se novos conflitos
quando o paciente deixa de reconhecer as pessoas
da prpria famlia: o sentimento angustiante
de Perda inevitvel.
Frequentemente se observa um grande isolamento
dos cuidadores, identificados com SEU doente,
como se fosse de sua exclusiva responsabilidade e
propriedade, cortam seus laos com o entorno
social; deixam de receber e de fazer visitas a
parentes
e
amigos,
abandonando
qualquer
atividade que represente uma satisfao pessoal.
Claro que existem situaes em que
esta
dedicao exclusiva se torna inevitvel, pagar um
enfermeiro ou cuidador
impossvel para a
maioria das famlias brasileiras, e a Sade Pblica
no oferece ainda solues alternativas, porm,
fazemos esta colocao, porque um fenmeno
que observamos tambm em famlias de alta renda;
frases como: Abandonei tudo para me dedicar a
meu pai" ou "Ela me deu a vida, agora lhe entrego a
minha", aparecem nos discursos de muitos
familiares independentemente da classe social
que pertenam.
Nestes
casos, qualquer tentativa de vida
independente e prazerosa por parte do cuidador
sentida como abandono e descuido do paciente,
portanto carregada de Culpa.
O objetivo da Reabilitao Cognitiva recuperar as
habilidades, desbloquear as funes cognitivas
comprometidas, estimular a socializao; e do
grupo de apoio familiar de conscientizar quanto
aos
sintomas
da
demncia
fornecendo
esclarecimento e discusso de solues prticas,
resgatar a relao paciente/familiar, prevenir
doenas dos cuidadores/familiar (grupo de apoio),
reduo da interdependncia, despertar interesses
variados, afetividade, orientao para a realidade,
estimular a segurana, preparar para complicaes
e at bito entre muitos outros objetivos que por
fim auxiliam na melhora da qualidade de vida tanto
do paciente como do cuidador/familiares.
O treinamento cognitivo e de reabilitao da
memria passa pela identificao dos dficits
funcionais especficos e a interveno feita por
meio de diversas estratgias, por exemplo, o
emprego de um livro de memria que uma
coleo de frases simples e desenhos que do
pistas pessoa, trazendo nomes e outros fatos que
lhe facilitam a conversao. A estimulao social,
os exerccios e os programas para manter ou

16

reforar hbitos de alimentao e higiene so

tambm importantes.
Deve-se orientar tambm o controle do ambiente,
eliminando elementos arquitetnicos geradores de
estresse ou confuso e promovendo a orientao
espacial, por meio de mltiplos sinais (no
exclusivamente verbais), onde podem ser colocados
lembretes
(tempo,
lugar,
identidade).
Vias
preferenciais de interesse (reas de lazer) podem
ser criadas, com limitao no agressiva
passagem por reas de risco (sadas externas,
cozinha e reas de servio). Msica tambm pode
ter efeito positivo, msica clssica ou as msicas
preferidas da pessoa idosa podem melhorar a
agitao. Seja qual for a tcnica adotada, a
abordagem da pessoa com demncia exige a
participao de uma equipe multidisciplinar
incluindo a famlia.
O tratamento do estresse e depresso do cuidador
de fundamental importncia para o tratamento
bem-sucedido da pessoa com demncia. O
cuidador, que na maioria das vezes um familiar,
tambm tem de cuidar da organizao do dia a dia
da pessoa com demncia e do seu tratamento,
resolver problemas legais e financeiros, lidar com
comportamentos alterados e se manter calmo e
paciente. Por isso, os familiares precisam receber
apoio e suporte para esse cuidado, para que eles
prprios no fiquem doentes. A equipe da Ateno
Bsica/Sade da Famlia pode ter grupos de
cuidadores, em que sero orientados a respeito dos
cuidados no dia a dia da pessoa idosa, e tero a
oportunidade de falar de suas dificuldades e
sentimentos, com outras pessoas envolvidas em
situao semelhante.
O IMPACTO NO CUIDADOR
O crescimento da populao idosa um fenmeno
mundial. Em 2025 o Brasil ser o 6 pas do mundo
quanto
ao
contingente
de
idosos.
Concomitantemente com o aumento da populao
idosa
ocorre
o
aumento
das
doenas
crnicodegenerativas, como a Doena de Alzheimer
(DA). A DA caracterizada por um declnio
progressivo nas reas de cognio, funo e
comportamento. medida que a doena progride
surge a demanda por cuidados especiais, funo
importante
desempenhada
pelos
cuidadores.
Pesquisas tm evidenciado que o declnio do
paciente e suas demandas especficas so fatores
importantes de estresse para o cuidador. Estes
apresentam altos ndices de sintomas psiquitricos especialmente a depresso -, prejuzos no sistema
imunolgico, assim como altos ndices de conflitos
familiares. Outros estudos sugerem que altos
ndices de sobrecarga e impacto no cuidador esto
associados institucionalizao do paciente.

RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA LORENA CALDEIRA

MDULO XII PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SADE E DO IDOSO

medida que a DA progride, surge a demanda por

cuidados
especiais,
funo
importante
desempenhada pelos cuidadores. Aproximadamente
80% dos cuidados com os pacientes com DA so
providos por membros da famlia. Pesquisas
evidenciam que, em sua maioria, os cuidadores so
do sexo feminino, fato que reflete um padro
cultural em que o papel de cuidador ainda visto
como uma funo feminina. No obstante, h casos
em que os idosos recebem assistncia de mais de
um cuidador, ou seja, de um cuidador secundrio.
Destes, 40% so do sexo masculino. Pesquisas com
cuidadores de idosos demenciados indicam que a
idade mdia do cuidador varia entre 50 e 65 anos.
O cuidador desempenha um papel essencial na vida
diria dos pacientes com DA, envolvendo-se em
praticamente todos os aspectos do cuidado e
assumindo responsabilidades adicionais de maneira
crescente. medida que a demncia vai
progredindo, o cuidador, alm de se envolver em
atividades da vida diria (AVD) instrumentais, como
administrar finanas e medicamentos, aumenta
suas responsabilidades em AVDs bsicas, como
tarefas de cuidado pessoal de higiene, banho e
alimentao. Em mdia, os cuidadores despedem
60h por semana em responsabilidades de cuidador.
Geralmente escolhido dentro do crculo familiar e,
muitas vezes, a tarefa assumida de maneira
inesperada, sendo ele conduzido a uma sobrecarga
emocional.
A sobrecarga dos cuidadores um dos mais
importantes problemas causados pela demncia.
Cuidadores de pacientes com DA possuem maiores
chances de ter sintomas psiquitricos, mais
problemas de sade, maior frequncia de conflitos
familiares e problemas no trabalho, se comparados
a pessoas da mesma idade que no exercem o
papel. Outro estudo evidencia que cuidadores de
idosos dementes apresentam um pior julgamento
sobre a prpria sade, sentem-se mais estressados
e com a vida afetiva e social mais limitada do que
cuidadores de idosos no dementes.
O impacto sofrido pelos cuidadores pode ser
observado tambm na utilizao de servios de
sade, j que cuidadores de pacientes com DA
consultam 46% mais mdicos e utilizam mais
medicamentos psicotrpicos - como antidepressivos
e antipsicticos - do que cuidadores de pacientes
que no tm DA.
Pesquisas
demonstram
que
os
cuidadores
apresentam uma piora na sade fsica, um prejuzo
no sistema imunolgico, que pode persistir at
quatro anos aps o falecimento do paciente. Em
decorrncia do impacto, at 60% dos cuidadores
podem desenvolver sintomas fsicos e psicolgicos.
Os sintomas fsicos mais comuns so: hipertenso

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arterial, desordens digestivas, doenas respiratrias

e propenso a infeces. Sintomas psicolgicos
frequentes so: depresso, ansiedade e insnia. A
sade precria do cuidador um fator que contribui
para a institucionalizao do paciente.
As dificuldades em AVDs e o declnio cognitivo do
paciente so pontos importantes para o impacto no
cuidador. Alm de ser influenciado pelos aspectos
cognitivos da demncia, o cuidador sofre tambm a
Influncia dos aspectos comportamentais. Estes
fatores so considerados os mais importantes para
o impacto, tendo influncia maior que a
deteriorao cognitiva e a dificuldade em AVDs
estando associados depresso do cuidador e
institucionalizao do paciente.
No que tange s variveis do cuidador, um maior
impacto est associado sade precria do
cuidador e ao grau de parentesco, sendo os
cnjuges os que sofrem o maior impacto. Uma
hiptese para isto que, devido sua idade mais
avanada, o cnjuge est mais suscetvel a
problemas de sade, fator relacionado a um maior
impacto. Cuidadores mulheres costumam sofrer um
impacto maior, possivelmente pelas diferenas de
tarefas entre o cuidador do sexo feminino e o do
masculino.
Estudos que avaliavam o impacto nos cuidadores
de pacientes com DA revelam que altos ndices de
emoo expressada (EE) atitudes de oposio,
envolvimento excessivo e hostilidade para com o
paciente esto relacionados a um maior impacto
no cuidador, maiores ndices de depresso e
aumento
dos
sintomas
psicolgicos
e
comportamentais do paciente.
As estratgias de gerenciamento incluam: oposio
(autoritarismo
do
cuidador),
encorajamento
(esforos para fazer com que o paciente veja o lado
bom da vida) e gerenciamento ativo (atividades que
envolvam a proteo do paciente). A pesquisa
concluiu que cuidadores que utilizam a estratgia
de oposio sofrem maior impacto, tm mais
sintomas psiquitricos e maior desejo de
institucionalizao do paciente. Cuidadores que
utilizam com mais freqncia estratgias de
encorajamento apresentam menor impacto e menor
desejo de institucionalizao do paciente. Altos
ndices
de
gerenciamento
ativo
esto
correlacionados a maior impacto e maior desejo de
institucionalizao do paciente.
O objetivo da maioria das intervenes mudar a
forma como o cuidador interage com o paciente em
casa. Melhores estratgias de gerenciamento de
problemas influenciam no ajustamento emocional
do cuidador, refletindo-se em uma melhor
assistncia
por
parte
do
paciente.
Estas

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intervenes podem ajudar a amenizar a angstia

do cuidador, evitar a institucionalizao do paciente
e permitir que a famlia possa fazer planos para o
futuro. A literatura aponta diferentes tipos de
interveno utilizados com cuidadores de idosos
demenciados: grupos de apoio, intervenes
psicoeducacionais, terapia familiar e terapia
individual.

3.

CRUZ, Marlia da Nova; HAMDAN, Amer

Cavalheiro. O impacto da doena de
Alzheimer no cuidador. 2008

4.

COSTA, M. A. Demncia de Alzheimer:

Impacto na pessoa doente e na famlia.

5.

FREITAS, Elizabete Viana de. Tratado de

geriatria e gerontologia. 3a edio. 2011

Os problemas dos cuidadores constituem um dos

aspectos mais importantes da DA. Neste sentido, a
avaliao dos cuidadores deveria fazer parte do
tratamento da demncia, uma vez que o suporte
aos familiares e cuidadores de extrema
importncia. A ateno aos cuidadores de pacientes
demenciados essencial, pois se reflete em uma
melhor qualidade de vida no s para o cuidador,
mas principalmente para o paciente. A melhor
ajuda
para o paciente ajudar o cuidador (Fala de um
cuidador).

6.

FROTA, Norberto Anzio Ferreira et al.

Critrios para diagnstico de doena
de Alzheimer. 2011

7.

MEDCEL, 2009

8.

MEDCURSO, 2010

9.

MINISTRIO DA SADE. Envelhecimento e

sade da pessoa idosa. Cadernos de
ateno bsica. 2006

REFERNCIAS
1.

BOTTINO, Cssio M. C. et al. Diagnstico

diferencial
entre
demncia
e
transtornos psiquitricos. 2011

2.

CARVALHO FILHO, Eurico Thomaz de;

NETTO,
Matheus
Papalo.
Geriatria:
fundamentos, clnica e teraputica. 2a
edio. 2005

10. MINISTRIO DA SADE. Doena

Alzheimer:
Protocolo
Clnico
Diretrizes Teraputicas. 2002

de
e

11. MORAES, Edgar Nunes de et al. Principais

sndromes geritricas. Revista Mdica
Minas Gerais. 2010
12. NETO, Jos. Diagnstico diferencial das
demncias.
13. WANNMACHER,
Lenita.
Demncia:
evidncias contemporneas sobre a
efccia dos tratamentos. 2005