INSTYTUT ZYWNOSCI I ZYWIENIA

zaleca
Mirostaw Jarosz
Jan Dzieniszewski

arnica
zolciowa
PORADY
LEKARZY
I DIETETYKOW

.A

Wydawnictyvo Lekarskie PZWL

Kamica
zotciowa
REDAKCJA NAUKOWI S E R I I : INSTYTUT ZYWNOSCI I ZYWIENIA
prof, dr hab. med. M i r O S t a w J a r o s z
prof, dr hab. med. Jan Dzi 6 H J S Z 6 W S k i
zaleca
prof, d r h a b . m e d . M i r o s t a w J a r O S Z
prof, dr hab. med. Jan Dz i e n i sze w s k i
AUTOR/Y:
p r o f , dr h a b . m e d . Jan D z i e n i s z e w s k i
lek. m e d . E w a G o d z i e m b a - M a l i s z e w s k a
p r o f , d r h a b .m e d . M i r o s t a w J a r o s z
dr n. m e d . W i o l e t a R e s p o n d e k

arnica
mgr i n z . E w a R y c h l i k
mgr inz. K a t a r z y n a Wolnicka

zotciowa
PORADY
LEKARZY
I DIETETYKOW

Warszawa
Wydawnictwo Lekarskie PZWL
© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005
Wszystkie prawa zastrzezone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci catosci badz czesci ksiazki
bez pisemnej zgody wydawcy sa zabronione.
UWAGA!!!

Redaktor ds. publikacji popularnonaukowych: Agata Gora

Redaktor merytoryczny: Ewa Jaworska
Redaktor techniczny: Jacek Piotrowski
Korekta: Zespol
Projekt okladki i stron tytutowych: Katarzyna Aderek

Autorzy dziekuja^ pani Renacie Gajowiak Wprowadzenie — Miroslaw Jarosz, Jan Dzieniszewski 7
za pomoc w przygotowaniu manuskryptow do druku.
Kamica zokiowa — problem zdrowotny i spoleczny—Miroslaw Jarosz 9
Dawkowanie lekow
Autorzy i Wydawnictwo dolozyli wszelkich staran, aby wybor i dawkowanie lekow w tym Czestosc wystepowania kamicy zolciowej—Miroslaw Jarosz . . . 11
opracowaniu byly zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyk^ kliniczn^. Mimo to, ze
wzgledu na Stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany naplyw nowych wyni- Sklad i rola zolci — Ewa Godziemba-Maliszewska 15
kow badan dotyczqcych podstawowych i niepozqdanych dziatafi lekow, Czytelnik musi
brae pod uwag? informacje zawarte w ulotce dolaczonej do kazdego opakowania, aby nie Skiadniki zolci 15
przeoczyc ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to takze specjal- Kr^zeniejelitowo-w^trobowekwasowzotciowych 20
nych ostrzezen i srodkow ostroznosci. Nalezy o tym pamietac, zwlaszcza w przypadku no- Budowa miceli zolciowej 22
wych lub rzadko stosowanych substancji.
Przyczyny i mechanizmy powstawania kamicy zolciowej
—Ewa Godziemba-Maliszewska 23
ISBN 83-200-3206-7
Kamica cholesterolowa 24
Wydanie I Powstawanie zolci litogennej 25
Wytracanie si? mikrokrysztatkow cholesterolu w zolci . . . 26
Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Powstawanie ztogu widocznego makroskopowo 26
00-251 Warszawa, ul. Miodowa 10
Kamica barwnikowa 27
tel. +48(22) 695-40-33
Ksiegarnia wysylkowa: Czynniki ryzyka kamicy zolciowej — Ewa Godziemba-Maliszewska . 28
tel. +48(22) 695-44-80
infolinia: 0801 -142-080 Objawy kamicy zolciowej—Miroslaw Jarosz 36
www.pzwl.pl Kolka w^trobowa (zolciowa) 39
e-mail: promocja(5)pzwl.pl Ostre zapalenie pecherzyka zolciowego 40
Sktad i lamanie: Mater Kamica zolciowa przewodowa 40
Druk i oprawa: Wroclawska Drukarnia Naukowa Zapalenie drog zolciowych 40
Rozpoznawanie kamicy zolciowej—Miroslaw Jarosz 41
Zapobieganie kamicy zolciowej — Ewa Godziemba-Maliszewska . . 45

Leczenie zachowawcze kamicy pecherzyka zolciowego

— Ewa Godziemba-Maliszewska 52 WPROWADZENIE
Rys historyczny 52 Mirostaw Jarosz, Jan Dzieniszewski
Leczenie kolki watrobowej 54
Zasady leczenia zachowawczego kamicy zolciowej 55
Rozpuszczanie zlogow doustnie podawanymi kwasami zotciowymi 57

Chirurgiczne i endoskopowe leczenie kamicy zolciowej

—Jan Dzieniszewski 60
Bezobjawowa kamica pecherzyka zolciowego 60
Objawowa kamica pecherzyka zolciowego 64
Kamica pecherzyka zolciowego i przewodow zolciowych Kamica pecherzyka zolciowego i drog zolciowych stanowi
zewnatrzwatrobowych 65
Bezpieczenstwo zabiegow wykonywanych na drogach zolciowych 71 ogromny problem zdrowotny i spoleczny w krajach Unii Eu-
Czy wyciecie pecherzyka zolciowego moze wplywac ujemnie ropejskiej oraz w Stanach Zjednoczonych Ameryki Polnoc-
natrawienie? 73 nej. W Polsce wystepuje u ponad 12% populacji.
Kamica zolciowa a ciaza — Ewa Godziemba-Maliszewska . . . . 76 Kamica pecherzyka zolciowego u wiekszosci chorych
Wplyw hormonow na rozwqj kamicy zolciowej 79 (55-60%) przebiega bezobjawowo. U pozostalych objawy kli-
Dzialanie progesteronu 79 niczne s^ bardzo zroznicowane, niejednoznaczne i moga bye
Dzialanie estrogenow 80
przyczyn^ pomylek diagnostycznych. Nj,ekt6rzv chorzy I
Zalecenia zywieniowe i styl zycia osob z kamica zolciowa^ (10-15%) sq niepotrzebnie operowani, gdyz przyczyny wyste-
—Miroslaw Jarosz 82 puj^cych u nich dolegliwosci nie s^ zwi^zane z kamicy zolcio-
Prawidlowa masa ciala 84 w^, lecz z chorobami czynnosciowymi i organicznymi zol^dka,
Odchudzanie a kamica zolciowa 85 dwunastnicy oraz jelita gmbego (np. dyspepsja czynnosciowa,
Wykaz produktow zalecanych i niezalecanych w kamicy zolciowej zespol jelita drazliwego, choroba wrzodowa).
— Miroslaw Jarosz 87
W poradniku przedstawiono zagadnienia dotycz^ce czesto-
Przykladowejadlospisy — Ewa Rychlik, Katarzyna Wolnicka . . . 92 sci wystepowania kamicy zolciowej, przyczyny jej powstawa-
Sezon letnio-jesienny 92 nia, a takze czynniki ryzyka oraz ich zwalczanie. Omowiono
Sezon zimowo-wiosenny 104 takze rozpoznawanie i leczenie tej choroby.
Zalecenia zywieniowe dla chorych po wycieciu pecherzyka zolciowego Szczegoln^ uwage zwrocono na zywienie i styl zycia —
— Wioleta Respondek 114 czynniki zwiekszaj^ce ryzyko rozwoju choroby. Wiele miejsca
Pismiennictwo 118 poswiecono roli zywienia w zapobieganiu kamicy zolciowej

m
 i zmniejszaniu ryzyka wyst^pienia objawow klinicznych
u osob, u ktorych potwierdzono istnienie tego schorzenia.
Zwrocono takze uwage na fakt, ze gwaitowne odchudzanie
moze prowadzic do wystapienia kamicy zolciowej, poniewaz
dieta niskokaloryczna uposledza oproznianie pecherzyka, co
prowadzi do zastoju zolci. Podano rowniez przykladowe ja-
dlospisy oraz wykazy produktow spozywczych zalecanych
i niezalecanych dla osob choruj^cych na kamice zolciow^.
Ksiazka zawiera takze wiele praktycznych rad zwi^zanych
z diagnostyk^, leczeniem, zaleceniami zywieniowymi i stylem
zycia u osob z kamicy zotciow^. Rady te mog^ bye przydatne
zarowno dla pacjentow, jak i dla lekarzy pracuj^cych w pod-
stawowej opiece zdrowotnej.
I —
KAMICA zotciowA
— P R O B L E M ZDROWOTNY
ISPOtECZNY
Mirostaw Jarosz
Kamica pecherzyka zolciowego i drog zolciowych nalezy do
najbardziej rozpowszechnionych chorob. Najcz^sciej przebie-
ga ona bezobjawowo. Jednak rozwoj badan diagnostycznych
i ich powszechna dost^pnosc, zwlaszcza ultrasonografii, spo-
wodowal zwi^kszenie liczby rozpoznawanych przypadkow tej
choroby.
Z powodu szerokiego rozpowszechnienia, wysokich kosz-
tow zwi^zanych z diagnostyk^ i leczeniem oraz powiklaniami,
jak rowniez duzych strat ekonomicznych wynikaj^cych z wyso-
kiej absencji chorych w pracy, zalicza sie kamic? zolciow^ do
chorob spolecznych.
W Stanach Zjednoczonych Ameryki Polnocnej u okolo
15-20 mln osob rozpoznano kamice zolciowa^ kazdego roku
zas przybywa okolo 800 tys. nowych zachorowan. Na badania
diagnostyczne i leczenie kamicy zolciowej oraz jej powiklan
wydaje si? w tym kraju okoto 5 mln'dolarow rocznie. Cholecy-* f°
stektomia (wyciecie pecherzyka zolciowego) jest jedna^ z naj-
cz^sciej wykonywanych operacji w USA; oszacowano, ze
w ciaj^u roku wykonuje si? przecietnie okolo 500 tys. takich *
zabiegow.
 Kamica zolciowa okreslana jest takze mianem choroby
cywilizacyjnej lub choroby ludnosci krajow wysoko rozwinie-
tych. Na przyklad: wraz z rozwojem ekonomicznym Japonii
CZESTOSC WYSTEPOWANIA
na przestrzeni kilkunastu lat wzrosl prawie 2,5-krotnie od-
setek osob z kamicy pecherzyka zolciowego (z 2,7 do 6,7% ca- KAMICY ZOtCIOWEJ
tej populacji); natomiast w Meksyku w latach 50. wieku XX
kamica zolciowa wystepowala u 12% populacji, a w latach 80. Mirostaw Jarosz
czestosc wystepowania tej choroby wzrosla do 15,8%. Najbar-
dziej znamienny jest fakt, ze wystepuje ona az u 23,3% Mek-
sykanow zyj^cych w USA.

Kamica zbtciowa nalezy do najczesciej wystepuja.cych cho-

rob. W Europie i USA choruje na niq od 10 do 20% populacji.
W okoto 80% przypadkow kamicy pecherzyka zofciowego lub (i)
drbg zbtciowych wystepuja. kamienie cholesterolowe, w pozo-
statych — kamienie barwnikowe lub mieszane.

W Europie i USA kamica zolciowa stanowi bardzo powaz-

ny problem zdrowotny, spoleczny i ekonomiczny.
Nie mamy w Polsce badan epidemiologicznych tej choroby
przeprowadzanych na szeroka^ skale; wyniki badan wybranych
subpopulacji wskazuja^ jednak, ze kamica zolciowa wystepuje
w naszym kraju u ponad 12% ludnosci.
W roznych regionach swiata obserwuje sie znaczne roznice
w czestosci wystepowania kamicy zolciowej; na przyklad
w krajach europejskich spotykana jest ona u 10-12% popula-
cji, a w USA — u 20%.
«'» Czestosc wystfpowania kamicy zolciowej — zarowno
u kobiet, jak i m^zczyzn — wzrasta wraz z wiekiem

I 10
i« I
 (tabela 1). Wynika to z faktu, ze kamienie zotciowe
bardzo rzadko ulegaj^ samoistnemu rozpuszczeniu;
dlatego tez zlogi powiekszaja^ sie wraz z uplywem cza-
su. Poza tym wraz z wiekiem wzrasta wydzielanie cho-
lesterolu do zolci i zmniejsza sie wytwarzanie kwasow
zolciowych, ktore zapobiegaj^ powstawaniu zlogow
cholesterolowych. W rezultacie, w miare starzenia sie
organizmu, zoic staje si? bardziej litogenna (wzrasta
sklonnosc do tworzenia si? zlogow).
rolu do zolci i mniejsz^ syntez^ kwasow zolciowych
w w^trobie (tabela 2).
Do najwazniejszych czynnikow ryzyka wyst^pienia ka-
micy zoiciowej nalezy otylosc. Wiele przesiewowych
badan wykazalo bardzo wyrazna^ (istotn^ statysrycz-
Tabela 2
Gtowne czynniki ryzyka, stwierdzone w badaniach epidemiologicznych, zwia.-
zane z zachorowalnoscia. na kamice zotciow^ (zwtaszcza cholesterolowa.)

Czynnik ryzyka Prawdopodobne zaburzenia metaboliczne

Tabela 1
Czestosc wystepowania kamicy zotciowej (w %) w roznych grupach wieko- Wiek zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zotci
wych w populacjach wybranych krajow (M — mezczyzni, K — kobiety) i zmniejszenie syntezy kwasow zotciowych
/• Ptec zenska nadmierne wydzielanie cholesterolu do zotci;
Wiek (w latach) mniejsza synteza kwasow zotciowych
Populacja 20-29 30-39 40-49 50-59 >60
Otytosc zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zotci
K M K M K M K M K M oraz zwiekszenie syntezy cholesterolu w wa.tro-
bie (zwiekszona aktywnosc enzymu HMG-CoA-
Wtochy 3 2 9 3 17 18 22 12 28 17
-reduktazy)
Niemcy 1,9 1,4 5,6 4,3 9,5 10,5 14 10 Szybka utrata masy ciata zwi^kszenie wydzielania cholesterolu do zotci;
Norwegia 6 5 15 13 25 18 24 25 41 37 zmniejszenie syntezy kwasow zotciowych;
zmniejszona czynnosc skurczowa pecherzyka
Dania 5 2 6 2 14 7 20 13
zotciowego
Szwecja 17 22 Ciaza zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zotci
USA 4,4 13 5,2 1,1 8,2 5,9 12 7,3 16 17 i zmniejszona czynnosc skurczowa pecherzyka
Meksyk 11 1 20 7 22
zotciowego
13 5 10 16
Doustne srodki zwi^kszenie wydzielania cholesterolu do zotci
Brazylia 3 1,8 11 2,9 13 6,3 23 7,8 30 16
V J
antykoncepcyjne
Leczenie estrogenami zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zotci
oraz zmniejszenie syntezy kwasow zotciowych
Kamicy zoiciowej sprzyja rowniez plec zenska. Zacho- Inne(rzadsze): rozne mechanizmy
rowalnosc u kobiet jest 2-3 razy wieksza niz u m^z- -leki (np. oktreotyd,
czyzn. Wi^ze si? to prawdopodobnie z wydzielaniem klofibrat)
- choroby jelita cienkiego
wiekszej u kobiet — niz u mezczyzn — ilosci choleste-
 nie) liniowa^ zaleznosc pomiedzy wskaznikiem masy
data (BMI) a czestoscia^ wystepowania tej choroby,
zwlaszcza u kobiet.
Stwierdzono, ze u osob z BMI > 45 istnieje siedmiokrotnie
wieksze ryzyko zachorowania na kamice pecherzyka zoiciowe-
go niz u osob majqcych prawidtowq masa. ciata.
Prawdopodobnie u osob otylych nastepuje zwiekszone wy-
dzielanie cholesterolu do zotci. Wynika to ze zwiekszonej ak-
tywnosci enzymu odpowiedzialnego za wielkosc biosyntezy
cholesterolu w w^trobie (czyli reduktazy 3-hydroksy-3-mety-
loglutarylo-koenzymu A, w skrocie: HMG-CoA-reduktazy).
SKL.AD i ROLA zotci
Ewa Godziemba-Maliszewska
SKLADNIKI ZOLCI
Zoic sluzy do eliminowania wielu substancji z krwi (m.in. bili-
rubiny), a takze odgrywa podstawowa role w procesie trawie-
nia i wchlaniania tluszczow oraz witamin rozpuszczalnych
w tluszczach (A, D, E i K). Jest ona roztworem micelarnym
(koloidowym), ktorego micele zawieraj^ przede wszystkim
kwasy zotciowe, cholesterol i lecytyne.
Cholesterol znajduj^cy sie w zotci syntetyzowany jest w w^-
trobie i w koncowym odcinku jelita kretego, przy czym udzial
w^troby jest przewazaj^cy (85%). Synteza cholesterolu jest
regulowana przez ilosc kwasow zotciowych — na zasadzie me-
chanizmu ujemnego sprzezenia zwrotnego. Przy zmniejszeniu
puli kwasow zotciowych wzrasta synteza cholesterolu i jego
wydalanie do zotci. Jest charakterystyczne, ze w nocy, kiedy
cztowiek nie pobiera pokarmow, wysycenie zotci cholestero-
lem jest wieksze, gdyz okresowo zmniejsza sie wydzielanie soli
zolciowych i fosfolipidow do zolci. Nie Stwierdzono wspolza-
leznosci miedzy stezeniem cholesterolu w surowicy krwi
i w zotci. Cholesterol wydalany jest do zotci w procesie czyn-
nym; jest to glowna droga usuwania cholesterolu z ustroju.
 Fosfolipidy stanowi^ w zolci okolo 20% calkowitej zawarto-
sci ttuszczu, a 96% znajdujacych sie w zolci fosfolipidow sta-
nowi lecytyna. Lecytyna syntetyzowana jest glownie w w^tro-
bie, ale wykazano, ze znaczne jej ilosci powstaj^ rowniez poza
w^trob^ — w jelicie, w nerce, w mozgu, w miesniach szkieleto
wych.
Wydalanie lecytyny do zolci jest pobudzane przez kwasy
zolciowe. Lecytyna wraz z zolci^ dostaje si? do jelita i ulega
tarn catkowitej hydrolizie. W przeciwienstwie do kwasow zol-
ciowych lecytyna nie jest wchlaniana do krazenia jelitowo-w^-
trobowego, nie ma tez powtornego wydalania jej do zolci. Tak
wiec pojawiajaca sie w zolci lecytyna jest za kazdym razem de
novo syntetyzowana w watrobie. Jej synteza wzrasta po poda-
niu soli zolciowych, a takze po spozyciu pokarmow bogatych
w choline.
Kwasy zolciowe s^ glownym skladnikiem organicznym zol-
ci, stanowi^ 50% jej skladnikow stalych. Pelni^ wiele waznych
czynnosci, takich jak: rozpuszczanie cholesterolu, ulatwianie
trawienia i wchlaniania tluszczow, a takze substancji rozpusz-
czalnych w tluszczach, na przyklad karotenow oraz witamin
A, D, E i K.
Kwasy zolciowe syntetyzowane s^ w hepatocytach (komor-
kach w^trobowych), w wyniku zlozonego i wieloetapowego
procesu enzymatycznego.
Z cholesterolu, przy udziale enzymow mikrosomalnych
i mitochondrialnych, powstajq dwa pierwotne kwasy zolciowe
— kwas cholowy (trojhydroksylowy) i kwas chenodezoksy-
cholowy (dwuhydroksylowy) (rye. 1).
HO
Kwas cholowy COOH
COOH
Cholesterol
Kwas chenodezoksycholowy
Rye. 1. Powstawanie pierwotnych kwasow zotciowych.
Najwazniejszym etapem syntezy kwasow zotciowych jest przyt^czenie
grupy wodorotlenowej do cholesterolu w pozycji 7. Reakcja ta zalezy od
enzymu 7-hydroksylazy, ktorej aktywnosc jest regulowana przez ilosc soli
zotciowych powracajacych do watroby z jelit przez krazenie wrotne. Dru-
gim waznym etapem w syntezie pierwotnych kwasow zotciowych jest przy-
taczenie grupy wodorotlenowej w pozycji 12 pod wptywem enzymu 12-hy-
droksylazy, ktorej aktywnosc decyduje o ilosci kwasu cholowego. Tak wiec
catkowita ilosc powstajacych w watrobie pierwotnych kwasow zotciowych
zalezy od aktywnosci 7-hydroksylazy, a rodzaj tworzonych pierwotnych
kwasow zotciowych (cholowy czy chenodezoksycholowy) zalezy od aktyw-
nosci 12-hydroksylazy.
Zsyntetyzowane w hepatocycie pierwotne kwasy zolciowe
s^ nastepnie l^czone (skoniugowane) z glicyn^ (70%) lub
z tauryn^ (30%) i wydzielane s^ aktywnie na biegunie zolcio-
wym hepatocytu, staj^c sie skladnikami zolci. Wykazano, ze
w pecherzyku zolciowym, nawet w okresach gtodzenia, depo-
nowana jest tylko czesc kwasow zolciowych, a reszta, stano-
wiaca 40% puli wydzielanej do zolci, omija pecherzyk zolcio- \ ostatnim dwudziestoleciu wykryto kilka dalszych kwa-
wy i dostaje si? bezposrednio do dwunastnicy. sow zolciowych, z ktorych na uwage zasluguje kwas ursode-
Po przejsciu do jelita grubego, pod wplywem enzymow bak- zoksycholowy. W zolci czlowieka wyst?puje on w sladowych
teryjnych, kwas cholowy ulega przemianie w kwas dezoksy- ilosciach, ale charakterystyczny jest dla zolci zwierz^t, zwlasz-
cholowy (dwuhydroksylowy), a kwas chenodezoksycholowy cza niedzwiedzi. Nie wiadomo, czy powstaje w jelicie — pod
— w kwas litocholowy (monohydroksylowy). Kwasy dezoksy- wplywem enzymow bakteryjnych — z kwasu chenowego, czy
cholowy i litocholowy stanowia^ wtorne kwasy zolciowe — pro- tez w w^trobie — z powracaj^cego z jelit kwasu ketolitocholo-
dukty bakteryjnej przemiany pierwotnych kwasow zolciowych wego; dlatego zalicza sie go do trzeciorzedowych kwasow zol-
w przewodzie pokarmowym (rye. 2). ciowych.
Wtorne kwasy zolciowe wchlaniane sa^ w jelicie grubym do
krwi i wracaJ3 do wj|troby, gdzie, podobnie jak pierwotne
kwasy zolciowe, ulegaja^ pol^czeniu z glicyn^ lub tauryna^ i wy-
COOH
dzielane sa^ do zolci. W w^trobie okolo 80% kwasu litocholo-
wego ulega pol^czeniu z jonem siarczanowym i wydalane jest
do zolci. Kwas litocholowy w tej postaci jest slabo wchlaniany
HO' "OH z jelit do krwi, dlatego jego wi^kszosc zostaje wydalona z ka-
Kwas cholowy Kwas dezoksycholowy
lem. Uwaza si?, ze kwas litocholowy moze uszkadzac w^trob?.
Poniewaz zoic zawiera znaczne ilosci sodu i potasu, przyj-
COOH
muje sie, ze kwasy zolciowe i ich pol^czenia wystepuja^ w po-
staci soli. St^d bierze si? nazwa: sole kwasow zolciowych (sole
zolciowe).
Bilirubina jest produktem rozpadu hemoglobiny. Nadaje
HO' "OH
zolci zabarwienie. Powstaje w w^trobie, a takze w sledzionie
Kwas chenodezoksycholowy Kwas litocholowy
i szpiku kostnym, sk^d jest transportowana przez krew do wa-
troby. Taka bilirubina zwana jest wolna^ (niesprz?zon^); bar-
Enzymy
COOH watrobowe COOH dzo slabo rozpuszcza si? w wodzie; jej rozpuszczalnosc zwi?k-
sza si? dzi?ki pol^czeniu z albumin^ osocza.
W w^trobie bilirubina zostaje zwi^zana (sprz?zona) z kwa-
Enzymy
sem glukuronowym; w tej postaci dobrze rozpuszcza si? w wo-
HO bakteryjne HO
dzie. Bilirubina sprz?zona wydzielana jest z hepatocytow do
Kwas ketolitocholowy Kwas ursodezoksycholowy
zolci. Nast?pnie z zolcia^ trafia do jelit. Z organizmu wydalana
Rye. 2. Powstawanie wtbrnych kwasow zotciowych. jest wraz z kalem.

18 19
KR/\ZENIE JELITOWO-W/VTROBOWE
KWASOW ZOtCIOWYCH
Pol^czenie kwasow (soli) zolciowych z glicyn^ lub tauryna^
w w^trobie zmienia ich wlasciwosci fizykochemiczne, powo-
duj^c, ze nie s^ wchlaniane ani w dwunastnicy, ani w jelicie
czczym. Ich st^zenie w gornym odcinku jelita utrzymuje sie
na wysokim poziomie az do chwili, gdy trawienie i wchla-
nianie tluszczow oraz substancji w nich rozpuszczalnych
zostanie calkowicie zakonczone. Nast^pnie sole zolciowe
docieraja^ do koncowego odcinka jelita kretego i tarn s^
wchlaniane za pomoca^ transportu czynnego. W ten sposob
wchlaniane jest 70% soli zolciowych. Po wchlonieciu z jelit
i pol^czeniu z bialkami osocza sole zolciowe dostaja^ sie do
kr^zenia wrotnego, a stamt^d do w^troby. Z hepatocytow
dzieki czynnemu transportowi ponownie wydalane s^ do zol-
ci. Zapobiega to ich przechodzeniu do kraienia ogolnego
(rye. 3).
Dwa uklady transportu czynnego — jeden w jelicie kretym,
drugi w w^trobie — powoduj^, ze sole zolciowe stale odbywa-
j^ kr^zenie pomiedzy jelitami a wajrob^. Zapobiega to nad-
miernej utracie soli zotciowych wraz z kalem, a takze przedo-
stawaniu si§ ich do kr^zenia ogolnego.
Calkowita pula soli zolciowych wynosi 2-4 g, a ich ilosc po-
trzebna czlowiekowi w ci^gu doby do trawienia tluszczow wy-
nosi 15-20 g. Dlatego konieczna jest ich cyrkulacja.
Ilosc wydzielanych do zolci kwasow zolciowych zalezy od
ilosci powracaj^cych do w^troby soli zolciowych: im wiecej so-
li zolciowych powraca do w^troby, tym mniej pierwotnych
kwasow zolciowych powstaje z cholesterolu w wajrobie, a tak-
ze im wiecej wtornych kwasow zolciowych powraca do wajro-
by przez krazenie jelitowo-w^trobowe, tym wiecej soli zolcio-
Pula kwasow zotciowych
2-4 g
Cholesterol
Recyrkulacja
Resorpcja
> 95%
Utrata z katem 500 mg
Rye. 3. Krazenie jelitowo-w^trobowe kwasow zotciowych.
wych wydzielanych jest w ci^gu doby do zolci. Ten mechanizm
wykorzystywany jest w leczeniu kamicy cholesterolowej egzo-
gennymi kwasami zolciowymi.
W ci^gu doby czlowiek traci wraz z kalem okolo 500 mg soli
zolciowych, co stanowi okolo 20% calej ich puli. Ta sama ilosc
jest de novo syntetyzowana w w^trobie z cholesterolu. Nato-
miast gdy stezenie soli zolciowych zmniejsza si§ na skutek za-
burzen w krazeniu jelitowo-w^trobowym soli zolciowych, bio-
synteza kwasow zolciowych znacznie sie wzmaga, albowiem
wyrownawcza (kompensacyjna) synteza w^trobowa moze
osi^gn^c wartosc 10-20-krotnie wi^ksz^ niz w stanach prawi-
dlowych.
21
 BUDOWA MICELI ZOtCIOWEJ
Cechg fizykochemiczn^ polaczonych (skoniugowanych) z gli-
cyna^ lub tauryna^ kwasow zolciowych jest taki uklad prze-
strzenny ich cz^steczki, ze z chwil^ wzrostu ich stezenia majg
one zdolnosc do skupiania sie w wieksze agregaty, zwane mi-
celami (rye. 4).
b
Rye. 4. Micela zotciowa: a — prosta, b — zfozona.
Cholesterol jest rozpuszczonyw zolci dzieki temu, ze wchodzi
w skiad takich miceli. W zolci znajduj^ sie micele proste (zlozo-
ne tylko z kwasow zolciowych) oraz micele mieszane (zlozone
z kwasow zolciowych i lecytyny), majgce zdolnosc rozpuszczenia
wiekszej ilosci czasteczek cholesterolu. W micelach prostych —
bez lecytyny — do rozpuszczenia 3 czasteczek cholesterolu nie-
zbedne jest 97 czasteczek kwasow zolciowych, natomiast w mi-
celi mieszanej — 30 czasteczek lecytyny i 60 czasteczek kwasow
zolciowych rozpuszcza 10 czasteczek cholesterolu. Dalszy
wzrost ilosci lecytyny w miceli nie tylko nie zwieksza, ale nawet
zmniejsza rozpuszczalnosc cholesterolu w zolci.
fe:
PRZYCZYNY i MECHANIZMY
POWSTAWANIA KAMICY ZOt-CIOWEJ
Ewa Godziemba-Maliszewska
Kamica zotciowa powstaje w wyniku wytrqcania si? zfogow
w obr^bie roznych odcinkow uktadu drog zotciowych, czyli
w przewodach wewnqtrzwatrobowych, pecherzyku zofciowym
oraz przewodach zewnqtrzwatrobowych.
W przewazaj^cej czesci przypadkow siedliskiem kamieni
jest pecherzyk zolciowy, ale w okolo 17-20% przypadkow
z kamica^ pecherzyka zolciowego wspolistnieje kamica prze-
wodow zotciowych.
Kamienie zolciowe dzielimy na:
• kamienie barwnikowe,
• kamienie cholesterolowe:
- czyste kamienie cholesterolowe — wystepuj^ce rzadko;
nie zawieraja^ soli wapnia
-mieszane kamienie cholesterolowe — wyst^puj^ce naj-
czesciej; s^ w 70-90% przypadkow wysycone cholestero-
lem, ale zawieraj^ rowniez bilirubine woln^ (niesprzezo-
naj, kwasy zolciowe oraz zmienn^ ilosc soli wapnia.
 Podziaf ten jest wazny ze wzgledu na odmienne mechani-
zmy powstawania kazdego z rodzajow kamicy oraz rozne
mozliwosci jej leczenia.
KAMICA CHOLESTEROLOWA
MMMMHMMMMMMMMMMMMMMMHMMMHMMMaMHMHMMMIMMMnaHMMHMMHMIMaMMaMMMH^^^
Juz od kohca XIX wieku badacze upatrywali przyczyny po-
wstawania kamieni w m'eprawidfowym skfadzie zbtci. Kolejne
badania wykazafy, ze schorzenie to jest konsekwencja nieprawi-
dfowych proporcji miedzy lipidowymi skfadnikami zofci.
Jak wczesniej wspomniano, zoic jest roztworem koloido-
wym (micelarnym), zawieraj^cym sole zolciowe i lecytyne
oraz wysyconym w 75-95% cholesterolem. Cholesterol jest
rozpuszczony w zolci dzieki temu, ze wchodzi w sklad miceli
prostych (zlozonych z kwasow zolciowych) oraz miceli mie-
szanych (zlozonych z kwasow zolciowych i lecytyny). Lecytyna
zwieksza zdolnosc rozpuszczania cholesterolu w zolci. Jednak
nalezy pamietac, ze zarowno niedobor, jak i nadmierna ilosc
lecytyny przyczynia sie do zmniejszenia rozpuszczalnosci cho-
lesterolu. Najmniejsze stezenie, przy ktorym mog§ jeszcze po-
wstawac micele zolciowe, jest to tzw. krytyczne stezenie mice-
lame, gdy stosunek cholesterolu do kwasow zolciowych
i lecytyny wynosi 1:11. Ponizej tego stosunku cholesterol wy-
traca si£ z zolci.
wych: w cholesterolo
- powstawanie zofci litogennej -
^KGia^f
gdzie koncentracja cholesterolu w zofci przekracza mozliwo-
sci rozpuszczenia go przez sole zbtciowe i lecytyny
- wytrqcanie sie mikrokrysztatkow cholesterolu w zolci
- osadzanie sie krysztatkow cholesterolu na jqdrze i powsta-
wanie formy widocznej makroskopowo, czyli ztogu chole-
sterolowego.
POWSTAWANIE ZOLCI LITOGENNEJ
Miejscem tworzenia sie zolci litogennej jest w^troba.
Czynnikami odpowiedzialnymi za powstawanie zolci lito-
gennej s^:
• powstawanie niestabilnych miceli — tworzenie sie miceli,
ktore latwiej ulegaj^ rozpadowi z wytr^ceniem sie chole-
sterolu; niestabilne bywaja^ przede wszystkim micele pro-
ste, zlozone z kwasow zolciowych i cholesterolu;
• zmniejszenie puli wairobowej kwasow zolciowych — nasi-
lona utrata soli zolciowych oraz ograniczone mozliwosci
wyrownawcze wairoby daj^ niedobor soli zolciowych, ktory
na zasadzie sprzezenia zwrotnego powoduje wzrost syntezy
i wydzielania do zolci cholesterolu;
• wzrost syntezy w^trobowej cholesterolu — niedobor kwa-
sow zolciowych aktywuje HMG-CoA-reduktaz^ — enzym,
ktory powoduje przechodzenie octanu w cholesterol;
• niedobor lecytyny.
 WYTR^CANIE su? MIKROKRYSZTALKOW CHOLESTEROLU
w zotci
Przyspieszona krystalizacja monohydratu cholesterolu w zofci
nastepuje wskutek zwi?kszenia ilosci substancji wywolujacych
krystalizacje (glikoproteiny sluzu, bialka termolabilne), a takze
braku czynnikow jq hamujgcych (takich jak apolipoproteina).
POWSTAWANIE Zt-OGU WfDOCZNEGO MAKROSKOPOWO
Mikrokrysztaiki cholesterolu, ktore wytracily sie w zolci lito-
gennej pod wplywem substancji wywolujacych krystalizacje,
ulegaja^ agregacji i tworz§ j^dro homogenne, na ktorym osa-
dzajq. sie pozostale wytracone krysztalki cholesterolu. Powsta-
je wowczas makroskopowo widoczny zfog (kamieii) choleste-
rolowy.
Wytracone mikrokrysztalki cholesterolu moga^ osadzac sie
rowniez na jgdrze heterogennym (osrodkiem krystalizacji mo-
gq. stac sie: ztuszczony nablonek, bakterie, sole wapnia, paso-
zyty itp.) i powstaje kamien cholesterolowy.
Obecnie rozwaza si? takze udziat innych czynnikow w po-
wstawaniu kamicy zolciowej, takich jak: prostaglandyny,
zwiekszone wydzielanie sluzu i wzrost syntezy mukopolisa-
charydow w nim zawartych, a takze pochodne kwasu arachi-
dowego. S^ to jednak czynniki, ktorych rola w powstawaniu
zolci litogennej i tworzeniu si^ zlogow jest jeszcze badana.
'6
j<A|VIlCA BARWN1KOWA
\ krajach wysoko rozwinietych kamica barwnikowa stanowi
5^10% przypadkow kamicy zotciowej w ogole. Kamica barw-
nikowa przewaza w Azji i w krajach tropikalnych, gdzie odse-
tek zakazen pasozytniczych jest duzy, a niedokrwistosc hemo-
lityczn^ spotyka si§ cz^sciej niz na innych kontynentach
i w innych strefach klimatycznych. Ciekawe jest, ze zapadal-
nosc na kamice barwnikow^ jest jednakowa u obu ptci, co wy-
raznie odroznia j^ od kamicy cholesterolowej i sugeruje, ze
wsrod czynnikow odpowiedzialnych za tworzenie sie^ kamieni
barwnikowych hormony plciowe nie odgrywajg istotnej roli.
Przyczyn^ powstawania kamicy barwnikowej jest zachodz^-
ca w zolci nadmierna hydroliza bilirubiny zwiazanej (sprzezo-
nej), w wyniku czego powstaje bilirubina wolna (niesprzezo-
na) — podstawowy skladnik kamieni barwnikowych. Proces
nadmiernej hydrolizy bilirubiny przebiega pod wprywem beta-
-glukuronidazy — enzymu znajduj^cego si? w zolci. Powstaj^-
ca w zolci bilirubina wolna jest bardzo slabo rozpuszczalna
w wodzie i dlatego w warunkach sprzyjaj^cych wytr^ca si?
z zolci w postaci bilirubinianu wapnia (j^drem krystalizacji
mog^ stac sie: bakterie, zluszczony nablonek, zag?szczone
substancje sluzowe).
W stanach hemolizy lub u chorych z marskosci^ w^troby bi-
lirubina wolna moze bye wydzielana przez w^trobe bezpo-
srednio do zolci.

CZYNNIKI RYZYKA KAMICY
ZOLCIOWEJ
Ewa Godziemba-Maliszewska
jfflflffittB
Kamica zofciowa nazywana jest chorobq cywilizacji, chorobq
ludnosci krajbw wysoko rozwini?tych.
Rozwqj ekonomiczny w Japonii spowodowai wzrost zacho-
rowalnosci na kamice z 2,7% do 6,7% cafej populacji, podczas
gdy wsrod czlonkow niektorych szczepow w Afryce choroba ta
praktycznie nie wystepuje. Na podstawie badari retrospektyw-
nych oceniano rozpowszechnienie kamicy zolciowej wsrod
Meksykanow: w latach 50. XX wieku wystepowaia ona
u 12,2% populacji meksykariskiej, w latach 80. stwierdzono j^
juz u 15,8% populacji, a wsrod Meksykanow zyjacych w Sta-
nach Zjednoczonych — az u 23,3% (rye. 5).
Wyci?cie p§cherzyka zotciowego ze zfogami to usuniecie je-
dynie skutku istnieja_cych zaburzeh biosyntezy kwasow zofcio-
wych i krystalizacji cholesterolu, natomiast przyczyna choroby
pozostaje.
'8
23,3%
15,8%
1950-1959 1980-1988 Amerykanie pochodzenia
meksykaiiskiego
^B^
Rye. 5. Cz^stosc wyst^powania kamicy zotciowej u Meksykanow.
Ci^gle nie wiadomo do konca, dlaczego u jednych osob do-
chodzi do powstawania w w^trobie zolci litogennej, a u innych
— nie. Badania wskazuja, ze w mechanizmie powstawania ka-
micy zolciowej uczestnicza^ m.in.: prostaglandyny, sluz w for-
mie zelu, zaburzenia funkcji miesni gladkich pecherzyka zol-
ciowego, bezposrednie dzialanie hydrofobowych soli kwasow
zolciowych, a takze wydluzenie czasu przejscia pokarmu przez
jelito. Coraz lepsze poznanie i zrozumienie przyczyn tej cho-
roby pozwala na szukanie bardziej skutecznych metod nie tyl-
ko jej leczenia, lecz takze zapobiegania.
Dlatego tez tak duze znaczenie przypisuje si? poznaniu
czynnikow sprzyjajacych tworzeniu si? zlogow w pecherzyku
zolciowym, czyli czynnikow ryzyka kamicy zolciowej.
Powszechnie uznane czynniki ryzyka kamicy zolciowej
mozna zartobliwie uj^c nastepujaco: plec piekna, puszysta,
ptodna, w peini wieku. Nie jest to jednak lista pelna. Nalezy
do niej dodac: wiek, sposob odzywiania sif, otylosc, zaburze-
nia przemiany tluszczow, cukrzyce.
»
 m*+ Wiek sredni i poczcjtek starzenia si? organizmu to okres,
w ktorym dol^czenie sie jeszcze innych czynnikow etio-
logicznych zwieksza ryzyko powstania kamicy choleste-
rolowej. U dzieci i mtodziezy przed osi^gnieciem 20. ro-
ku zycia kamica wystepuje rzadko, jednak czestosc za-
chorowari szybko zwieksza sie po 35. roku zycia, szcze-
golnie wsrod kobiet, i osi^ga maksimum w V i VI deka-
dzie zycia. Wydaje sie jednak, ze po 70. roku zycia kami-
ca zolciowa wystepuje jednakowo cz^sto u osob obu plci.
Niektore doniesienia, oparte na badaniach autopsyj-
nych, sugeruja^ ze potowa osob po 75. roku zycia (nieza-
leznie od pJci) ma ztogi w pecherzyku zofciowym. Tej
korelacji miedzy zapadalnosci^ na kamice zolciow^
a wiekiem odpowiada wzrastajace z uplywem lat wysyce-
nie zolci cholesterolem, czemu jednoczesnie towarzyszy
zmniejszenie syntezy kwasow zolciowych.
•••^ Innym uznanym czynnikiem ryzyka, potwierdzonym
dla wielu grup etnicznych, jest plec. Kobiety choruj§
2-3 razy czesciej niz mezczyzni, szczegolnie jesli wielo-
krotnie rodzily. Jak sie wydaje, wynika to z wpiywu
zenskich hormonow pfciowych, a zwtaszcza progeste-
ronu, na zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zot-
ci oraz na motoryke pecherzyka zotciowego, ktora
z kolei ma wplyw na zaleganie tarn zofci. Czynniki te
powoduj^ powstawanie zoici litogennej, a wiec sprzy-
jaj^cej tworzeniu sie ziogow cholesterolowych.
Kobiety podlegaj^ dziataniu hormonow w fazach cyklu
miesif cznego, w czasie stosowania doustnych srodkow anty-
koncepcyjnych, w drugim i trzecim trymestrze ci^zy, a tak/e
gdy stostijii honnoiKiliKi terapif zastfpcz^ w okresie postme-
nopauzalnym.
Jak wynika z wieloletnich badaii, prowadzonych wsrod
kobiet w Szwecji, antykoncepcja hormonalna, zwtaszcza
prowadzona krotko i nieregularnie, a rozpocz^ta wcze-
snie, w 14.-19. roku zycia, wydatnie zwieksza ryzyko wystqpie-
nia kamicy zbtciowej u tych kobiet w IV-V dekadzie zycia.
^H|BBHBBBBHHHHHHHBHBHHHHHHHHHHiHHHBBHIHHP^
•M^ Wiele badan sugeruje mozliwosc uwarunkowan gene-
tycznych (sklonnosci dziedzicznej) do wystepowania
kamicy zolciowej. Zaobserwowano mianowicie, ze bli-
scy krewni pacjentow chorych na kamicy z61ciowi| cze-
sciej niz inni zapadaj^ na te chorobe.
Przykladem dziedziczenia sklonnosci do wystepowania ka-
micy zolciowej w obrebie grupy etnicznej jest populacja szczepu
Pima, zyj^cego w Ameryce Polnocnej. U kobiet nalez^cych do
tego szczepu w^troba syntetyzuje cholesterol w nadmiarze, tak
ze po 30. roku zycia 70% sposrod nich ma kamice zolciowa^
Wiele czynnikow sprzyja wystapieniu kamicy zbtciowej, nalezy
jednak pami^tac, ze kazdy pacjent moze wptywac na niektore
z tych czynnikow, na przyktad na otytosc, sposob odzywiania
si?, prawidtowe leczenie wspotistniejqcych chorob metabo-
licznych (takich jak zaburzenia przemiany ttuszczdw,
cukrzyca). Lekarz powinien uswiadomic pacjentowi, ze on sam
moze zmniejszyc ryzyko powstawania kamieni zotciowych.
»., Obserwacje kliniczne wykazuja_, ze kamica zolciowa
czesciej wystepuje u osob otylych, zwlaszcza jesli oty-
tosc utrzymuje sie wiele lat, a pojawia si§ juz w mlodo-
sci. Otylosc, ktora wystepuje przed 25. rokiem zycia,
 jest czynnikiem ryzyka kamicy zarowno u kobiet, jak
i u mezczyzn.
Niew^tpliwe znaczenie ma stopieri otylosci: jesli masa data
przekracza o 10-20% mas? prawidlowa, a zwiaszcza gdy wy-
st?puje juz w 14.-20. roku zycia, wowczas ryzyko powstania
kamicy zolciowej w wieku pozniejszym u takiej osoby wzrasta
kilkakrotnie.
Istotnym elementem jest tez rozmieszczenie tkanki tlusz-
czowej — ryzyko zachorowalnosci na kamice zolciowa^ wzrasta
przy otylosci brzusznej, czyli wisceralnej.
Cz?ste wystepowanie kamicy zolciowej u kobiet otylych
wiaze si? z jednoczesnym dzialaniem otylosci i zenskich hor-
monow plciowych.
«"»*> Istnieje prosta zaleznosc miedzy iloscia spozywanych
kalorii a sklonnoscia^ do tworzenia sie zlogow. Spozy-
wanie niektorych pokarmow w nadmiernej ilosci (cu-
kry proste, czekolada, miody) lub w zbyt malej ilosci
(nienasycone kwasy tiuszczowe, oleje roslinne, oliwa)
powoduje zmniejszenie zawartosci lecytyny w zoJci, co
ulatwia przesycenie zoici cholesterolem.
Spozywamy produkty coraz bardziej oczyszczone i pozba-
wione bionnika pokarmowego. Wpiywa to na uposledzenie
perystaltyki przewodu pokarmowego i zwolnienie prawidlo-
wych ruchow robaczkowych jelit. W efekcie zawartosc jelit
przesuwa si? wolniej, co z kolei sprzyja nadmiernemu rozwo-
jowi bakterii w jelicie i powoduje zmniejszenie ilosci soli zoi-
ciowych powracaj^cych do watroby przez krazenie jelitowo-
-watrobowe.
32
Spozywanie pokarmow ubogich w btonnik uposledza rbw-
niez sprawne obkurczanie si? p?cherzyka zotciowego i powo-
duje zaleganie w nim zblci.
Badania wykazaly, ze zywienie zwierz^t pokarmami z
ilosci^ rafinowanych w?glowodanow i pozbawionymi bionni-
ka pokarmowego wywoluje u nich kamice. Dodanie do po-
karmu pektyn lub ligniny, w ilosciach stanowiacych 5% dobo-
wej racji pokarmowej, ogranicza tworzenie si? ztogow.
U chomikow podanie w pokarmie celulozy hamuje powsta-
wanie zlogow, a podanie pektyn — powoduje nawet ich roz-
puszczenie.
Blonnik pokarmowy wpiywa na metabolizm kwasow zol-
ciowych przez skrocenie czasu przemieszczania si? pokarmu
przez jelita, zmniejszenie kontaktu pokarmu z bakteriami
jelitowymi oraz zmniejszenie powstawania kwasu dezoksy-
cholowego, a tym samym — zwi?kszenie wytwarzania kwasu
chenodezoksycholowego, ktory wykazuje udokumentowane
dzialanie litolityczne (przyczynia si? do rozpuszczenia zlo-
gow).
Pami?tac rowniez nalezy o istnieniu schorzen metabo-
licznych sprzyjaj^cych powstawaniu zlogow. Schorzen
tych mozna unikn^c, wiod^c prawidlowy tryb zycia
i wlasciwie si? odzywiajac.
U osob otylych wyst?puj^ zaburzenia gospodarki w?glowo-
danowej. Dtugotrwala cukrzyca prowadzi do powstania neu-
ropatii cukrzycowej, ktora zaburza obkurczanie si? p?cherzyka
zotciowego i powoduje zaleganie w nim zolci. Male st?zenie
cholesterolu HDL w surowicy krwi wpiywa na cz?stsze poja-
wianie si? kamicy zarowno u kobiet, jak i u m?zczyzn. U osob
maj^cych zwi^kszone st^zenie trojglicerydow w surowicy cze- \Vymieniono tutaj wiele czynnikow, ktore moga^ wywierac
sciej dochodzi do powstawania zotci o nieprawidtowym skta-
wptyw na powstawanie kamicy pecherzyka zotciowego i ktore
dzie.
obecnie uwazane s^ za sprzyjaj^ce pojawieniu sie tego scho-
Wsrod czynnikow sprzyjaja_cych powstawaniu zotci li- rzenia. Czy s^ one rzeczywiscie czynnikami zwi^zanymi z me-
togennej wymienia sie zmniejszenie puli kwasow zoi- chanizmami prowadz^cymi do powstania zolci litogennej,
ciowych. Moze bye ono skutkiem przenvania krgzenia sprzyjaj^cymi formowaniu si^ zlogow cholesterolowych, jest
jelitowo-w^trobowego kwasow zotciowych z powodu to w dalszym ci^gu przedmiotem licznych analiz.
uposledzenia ich wchtaniania lub zwiekszonej ich
utraty w przewodzie pokarmowym. Zjawisko to obser-
wuje sie w chorobie Lesniowskiego-Crohna, po wyci?-
ciu odcinka jelita kr^tego, zwtaszcza odcinka konco-
wego, w czasie dlugotrwalego leczenia kolestyraminq,
a takze u osob z zespolem ztego wchianiania w prze-
biegu roznych organicznych chorob jelita.
Takze pacjenci, u ktorych zastosowano zabieg przecie-
cia nerwu btednego, czyli pacjenci po wagotomii
(zwlaszcza pniowej), a takze chorzy dlugo zywieni pa-
renteralnie oraz osoby po urazach krfgoslupa, kto-
rych skutkiem s^ porazenia, czesciej maj^ kamice pe-
cherzyka zolciowego. U tych osob nie stwierdza sie
najczesciej przesycenia zotci cholesterolem, natomiast
wystepuj^ u nich zaburzenia motoryki przewodu po-
karmowego, co objawia sie takze zmniejszeniem
sprawnosci i sity skurczu pecherzyka zotciowego.
W efekcie daje to uposledzenie oprozniania sie peche-
rzyka i zaleganie w nim zotci.
Pacjenci z inarskosciu wa^roby, bez wzgledu na jej
przyczyny, dwukrotnie czesciej maj^ ztogi w pecherzy-
ku zotciowym, natomiast u chorych z pierwotng zolcio-
w^ inarskoscia w^troby kamica zotciowa wystepuje
trzykrotnie czesciej.
 Tabela 3
Cechy bolu w kamicy zotciowej

poczatek nagty, budza,cy ze snu; rzadziej — po po-

OBJAWY KAMICY ZOLCIOWEJ sitku (najcz^sciej obfitym z duza. zawartosci^
Mirostaw Jarosz ttuszczu)
Umiejscowienie nadbrzusze, prawy gorny kwadrant (rzadziej
pod topatka. lub w lewym kwadrancie)
Charakter staty (rzadko kolkowy)
Czas trwania 2-5 godz.; czasem > 5 godz.
bardzo rzadko < 1 godz.
Zwia.zek z przyjmowa- najczesciej nie wyst^puje (rzadziej — po po-
nymi positkami sitkach, gtownie ttustych)
Kamica zotciowa w wiekszosci przypadkow przebiega bez-
objawowo, a jezeli objawy wystepuja., to sq bardzo zrozni- Objawy towarzyszqce zmniejszone taknienie; zaparcia; czasami
cowane i zmienne; diatego tez u wielu pacjentow trudno jest nudnosci, wymioty
ustalic, czy wtasnie ta choroba stanowi przyczyne wystepuja.- Nawroty roznie (po tygodniu; po roku)
cych dolegliwosci.

Bol brzucha jest jednym z dominuj^cych objawow kamicy
zolciowej (tabela 3). Wystepuje on jednak takze w wielu po-
wszechnych w naszym spoleczenstwie chorobach przewodu
pokarmowego, takich jak: dyspepsja (niestrawnosc) czynno-
sciowa, zespol jelita drazliwego, czy tez choroba refluksowa
(odplyw zol^dkowo-przelykowy). Choroby te s^ dose cze^to
rozpoznawane, moga^ wiec wystepowac rownoczesnie z kamicg
zotciow^. Stwarza to mozliwosc blednego powi^zania ich obja-
wow z kamicy zoJciow^.
Objawy kamicy zotciowej w duzej mierze zaleza. od tego,
w jakim miejscu w pecherzyku zofciowym lub w dro-
gach zdlciowych lezy zlog (rye. 6, tabela 4).
36
Kamienie lez^ce luzno w pecherzyku zolciowym bardzo
rzadko wywotuj^ dolegliwosci. Takie umiejscowienie kamieni
wystepuje na ogol u tych osob, u ktorych kamica zolciowa
przebiega bezobjawowo.
Kamieri umiejscowiony przy ujsciu (odejsciu) przewodu p£-
cherzykowego moze powodowac okresowe, przerywane (kol-
kowe) bole brzucha.
W wyniku zatkania przez zlog przewodu p^cherzykowe-
go moze rozwin^c si^ ostre zapalenie pecherzyka zolcio-
wego.
Gdy zlog znajduje sie w przewodzie zolciowym wspolnym,
a zwlaszcza w jego koncowej czesci, czyli przy wspolnym ujsciu
przewodu zolciowego i przewodu trzustkowego, moze wywo-
lac wiele objawow, takich jak: zoltaczka, bol brzucha (kolko-
37
 Tabela 4
Objawy i powiktania kamicy zotciowej w zaleznosci od umiejscowienia ztogu

Czestosc
Umiejscowienie ztogu Objawy/powiktania wystepowania
Przewod wafrobowy
prawy

Luzne ztogi w pecherzyku przebieg bezobjawowy 55-75

Przewod w^trobowy
lewy zotciowym
Ztog blokuja.cy okresowo okresowe bole (kolka) 20
ujscie do przewodu
Przewbd
p?cherzykowy
pecherzykowego
Ztog zamykajacy przewod ostre zapalenie pecherzyka 10
pecherzykowy zotciowego
P^cherzyk Ztog umiejscowiony w prze- zottaczka, bol brzucha kol- 5
z6tciowy wodzie zotciowym lub kowy, zapalenie drog zotcio-
w dystalnej czesci przewodu wych, ostre zotciopochodne
Dwunastnica
Trzustka zotciowego wspolnego zapalenie trzustki
Ztogi w scianie pecherzyka ryzyko rozwoju raka peche-
zotciowego rzyka zotciowego
Rye. 6. Schematyczne przedstawienie roznego umiejscowienia zfo-
gow zotciowych: 1 - luzne ztogi w pecherzyku zotciowym; 2 - ztog blo-
kuja.cy okresowo ujscie do przewodu pecherzykowego; 3 - ztog zamy-
kaja.cy przewod pecherzykowy; 4 - zfog umiejscowiony w przewodzie
zotciowym lub w dystalnej cz^sci przewodu zotciowego wspolnego; KOLKA WATROBOWA (ZOLCIOWA)
5 - ztogi w scianie pecherzyka zotciowego.
Charakteryzuje si? silnym, umiejscowionym w nadbrzuszu lub
pod prawym lukiem zebrowym bolem, ktorego intensywnosc
wy); u niektorych osob moze rozwin^c si? wtedy zapalenie
wzrasta w cic|gu 15 minut i utrzymuje si? od 1 do 5 godzin; cz?-
drog zotciowych, a czasem takze ostre ,,zolciowe" zapalenie
trzustki. sto towarzysz^ temu nudnosci. Napady bolu mog^ si? powta-
rzac co kilka dni lub co kilka miesi?cy. Zazwyczaj wyniki ba-
dan laboratoryjnych utrzymuj^ si? w granicach normy.

3S
 OSTRE ZAPALENIE PECHERZYKA
ZOtCIOWEGO
Jest to ostre zapalenie blony sluzowej wyscielaj^cej pecherzyk
zoiciowy. U 50% chorych rozwija sie wtorne zakazenie bakte-
ryjne.
VJ 15% przypadkow ostre zapalenie pecherzyka zolciowe-
go jest poprzedzone atakiem kolki w^trobowej: chory odczu-
wa bol w nadbrzuszu lub pod prawym lukiem zebrowym (cz$-
sto promieniuj^cy do plecow, do barku lub pod prawa^ lopat-
kej; nierzadko towarzysz^ temu nudnosci i wymioty. W prze-
ciwienstwie do kolki w^trobowej bol nie ustepuje po uplywie
6 godzin. W wiekszosci przypadkow wystepuje podwyzszona
temperatura ciala. U 20% chorych pojawia sie niewielka zol-
taczka.
KAMICA ZOLCIOWA PRZEWODOWA
Czesto przebiega bezobjawowo. Jesli natomiast objawy wyst§-
puj^, to przybieraj^ postac bolu kolkowego z towarzysz^c^
zoltaczk^. Kamica przewodowa sprzyja rozwojowi zapalenia
drog zolciowych i ostrego zapalenia trzustki.
ZAPALENIE DROG ZOLCIOWYCH
Towarzyszy mu na ogol bardzo charakterystyczna triada obja-
wow: bol, zoltaczka, dreszcze (70% przypadkow). Gor^czka
wystepuje u prawie wszystkich chorych. Jezeli stwierdza si?
zaburzenia swiadomosci i spadek cisnienia, moze to wskazy-
wac na posocznice (sepse).
ROZPOZNAWANIE
KAMICY ZOLCIOWEJ
Mirostaw Jarosz
Kamice zolciow^ mozna rozpoznac na podstawie objawow,
badan laboratoryjnych oraz badan obrazowych, glownie ultra-
sonografii jamy brzusznej, a w niektorych przypadkach —
zwlaszcza gdy kamienie umiejscowione s^ w drogach zolcio-
wych — takze na podstawie cholangiopankreatografii wstecz-
nej lub cholangiografii za pomoca^ rezonansu magnetycznego
lub (i) echoendoskopii.
Rozpoznanie kamicy zbtciowej jest dose tatwe, gdy wystepu-
je klasyczny objaw, tak zwana kolka wajtrobowa. Charaktery-
zuje sie ona nagle pojawiajqcym sie, zazwyczaj silnym bolem,
ktory utrzymuje sie zwykle 1-3 godzin i umiejscowiony jest
glownie w nadbrzuszu lub pod prawym tukiem zebrowym,
a promieniuje do plecow i do prawej topatki lub barku. Czasem
bo! promieniuje rowniez do szyi i obojczykow (moze bye on bar-
dzo podobny do bolu wieticowego, dlatego tez kamice zbtciowa.
nalezy rdznicowac z chorobq niedokrwiennq serca).
 Kolce watrobowej dose cz?sto towarzysza nudnosci, a cza-
sarnj. wymioty.
Nalezy podkreslic, ze napad moze wystapic nie tylko po po-
sitkach bogatotluszczowych, lecz takze po ubogotluszczo-
wych, oraz ze moze rowniez nie mice zwi^zku z positkiem.
Cz'estosc napadow kolki watrobowej moze bye bardzo roz-
na: waha sie od wystepuj^cych niemal codziennie do bardzo
rzadkich -- pojawiaj^cych sie raz na kilka miesiecy lub raz
w roku.
Jezeli napady bolu trwaja^ dluzej niz 3 godziny, a zwlaszcza
gdy ich czas przedluza sie ponad 5 godzin, nawet do kilkuna-
stu godzin, istnieje wowczas duze prawdopodobiefistwo, ze
doszlo do zapalenia pecherzyka zolciowego lub ostrego zol-
ciopochodnego zapalenia trzustki.
Rozpoznanie zapalenia pecherzyka zotciowego staje si?
jeszcze bardziej prawdopodobne, gdy bolowi towarzyszq
wymioty, dreszcze i gorqczka.
W wiekszosci niepowiklanych przypadkow kolki wgtrobo-
wej nie stwierdza sie u badanych pacjentow odchylefi od nor-
my. U niektorych chorych mozna zaobserwowac zazolcenie
oczu i powlok skornych, a podczas badania palpacyjnego oko-
licy brzusznej — bolesnosc pod prawym lukiem zebrowym.
Pecherzyk zolciowy mozna wyczuc tylko wtedy, gdy jest on po-
wiekszony w przypadku wodniaka lub ropniaka; wowczas jest
on bolesny.
U chorych, u ktorych wystapilo zapalenie pecherzyka zol-
ciowego, stwierdza sie bolesnosc przy wstrzasaniu okolic^ pra-
wego podzebrza (objaw Chelmoiiskiego) — badanie takie wy-
konuje sie na wdechu. Dose cz?sto stwierdza sie znaczne
42
miesni brzusznych w prawym podzebrzu. Mozna tak-
. s twierdzic objaw Blumberga, ktory charakteryzuje sie
wieksza^ bolesnoscia^ przy odrywaniu dloni od powlok brzusz-
nych niz przy ich ucisku; spowodowane jest to ograniczonym
zapaleniem otrzewnej w s^siedztwie pecherzyka zolciowego.
Wymienione objawy wystepuj^ zawsze, gdy rozwinie sie ostry
stan zapalny pecherzyka zolciowego.
W niepowiklanej kamicy pecherzyka zolciowego i drog zol-
ciowych nie stwierdza sie zazwyczaj odchylen od normy w wy-
nikach badan laboratoryjnych. Tylko u niewielkiego odsetka
chorych wyst^puje znikomy wzrost stezenia bilirubiny oraz
wzrost aktywnosci fosfatazy alkalicznej, a takze aminotrans-
feraz (zwlaszcza alaninowej) i gamma-glutamylopeptydazy.
Natomiast u wszystkich chorych z zapaleniem pecherzyka
zolciowego lub drog zolciowych nastepuje wzrost wymienio-
nych wskaznikow biochemicznych oraz zwif ksza sif liczba
leukocytowwe krwi (> 10 tys./mm3).
: *%,
Sposrod badah obrazowych najlepsza, a zarazem pro-
sta i najnowoczesniejsza jest ultrasonografia jamy
brzusznej.
Skutecznosc ultrasonografii w wykrywaniu kamicy peche-
rzyka zolciowego jest bardzo duza i przekracza 95% przypad-
kow. Badanie to umozliwia stwierdzenie wystepowania
zlogow i ocene ich wielkosci oraz wielkosci pecherzyka zolcio-
wego.
Inne metody, takie jak cholangiopankreatografia wsteczna
(ECPW), echoendoskopia, czy tez cholangiografia za pomoc^
rezonansu magnetycznego, stosowane s^ tylko w niektorych
przypadkach, np. przy podejrzeniu zlogow w przewodzie zol-
ciowym wspolnym, oraz w celu roznicowania z innymi choro-
bami (np. chorobami trzustki).
Napady kolki watrobowej wymagaja cz^sto roznicowania
z innymi chorobami przewodu pokarmowego oraz z zawalem
ZAPOBIEGANIE
serca (zespol brzuszno-sercowy). KAMICY ZOtCIOWEJ
Do chorob przewodu pokarmowego, ktore moga przebie- Ewa Godziemba-Maliszewska
gac z objawami podobnymi do kolki watrobowej, naleza:
• wrzod opuszki dwunastnicy i wrzod zoladka,
• przepuklina rozworu przelykowego przepony i
• zespotjelitanadwrazliwego.
W ustaleniu wlasciwego rozpoznania pomocne s^ badania
radiologiczne i endoskopowe gornego odcinka przewodu po-
karmowego. Jak juz wspomniano w poprzednich rozdziatach, w powsta-
waniu kamicy zotciowej duzq rol? odgrywaja.: nieprawidtowy
tryb zycia i niewtasciwe odzywianie si$, a wi^c czynniki
w znacznej mierze zalezne od samych chorych.

O tym, jak wazne jest prawidlowe zywienie, dostosowane

do rzeczywistych potrzeb organizmu, swiadczy fakt, ze zlogi
cholesterolowe powstaja nie tylko u osob otylych, ale rowniez
u osob gwaltownie si^ odchudzaj^cych.
Diety niskokaloryczne, stosowane zwlaszcza przez osoby
otyle — z mysla^ o gwaltownej redukcji masy ciala — powodu-
j^ zmniejszenie wydzielania cholecystokininy. Prowadzi to do
uposledzenia obkurczania sie pecherzyka zolciowego i do
przedluzonego zastoju zolci w pecherzyku, co z kolei sprzyja
rozwojowi kamicy zolciowej. Mozna temu zapobiec, uzupel-
niaj^c sklad posilkow niewielka ilosci^ tluszczow, poniewaz
uwalnianie cholecystokininy nasila sie po spozyciu posilku bo-
gatotluszczowego. Uwzglednienie tego czynnika jest szczegol-
nie wazne, coraz czesciej bowiem pojawiaj^ sie publikacje do-
 kumentuj^ce powstawanie kamieni zolciowych u odchudzaj^-
cych si? osob otylych, u ktorych redukcja masy ciala przekra-
cza 3 kilogramy tygodniowo.
Nalezy rowniez pami?tac, ze istniej^ choroby metaboliczne
sprzyjajace powstawaniu zlogow, ktorych przy prawidlowo
prowadzonym trybie zycia i wlasciwym odzywianiu si£ mozna
by unikn^c.
U osob otytych wystepuj^ zaburzenia gospodarki wfglowo-
danowej do jawnej cukrzycy wl^cznie. Zle kontrolowane
zaburzenia gospodarki weglowodanowej, wynikaj^ce z nie-
przestrzegania ustalonej diety, spozywania pokarmow boga-
tokalorycznych zawieraj^cych cukry proste lub nadmierne ilo-
sci weglowodanow zlozonych, powoduj^ okresowo znaczna^
hiperglikemi? (czyli zbyt duze stezenie glukozy we krwi).
Udowodniono, ze hiperglikemia wywotuje zmniejszenie sity
skurczu pecherzyka zolciowego i zmniejszenie ilosci wyplywa-
j^cej z niego zolci, mimo prawidlowo wydzielanej cholecysto-
kininy. Jest to spowodowane zmniejszeniem wplywu choliner-
gicznej cz^sci ukladu wegetatywnego na miesnie gtadkie
pecherzyka zolciowego. W efekcie dochodzi do zalegania zot-
ci w pecherzyku, poniewaz oproznianie sie pecherzyka zolcio-
wego w czasie posilku, wynosz^ce w warunkach prawidlowych
nawet 20-30% jego pojemnosci, jest ograniczone. Zmniejsza
sie pula soli zolciowych w kr^zeniu jelitowo-w^trobowym
kwasow zolciowych i zoic jest bardziej wysycona cholestero-
lem, latwiej wiec dochodzi do wytr^cania mikrokrysztalkow
cholesterolu i do ich sedymentacji, a w efekcie powstaje zlog
widoczny makroskopowo.
Na wiekszosc czynnikow ryzyka kamicy zolciowej nie mamy
wplywu, ale nasilenie cz^stosci wystepowania tego metabo-
licznego schorzenia cywilizacyjnego spowodowane jest, nie-
w^tpliwie, wadliwym odzywianiem sif.
pacjentow z duzymi wartosciami wskaznika masy ciala
l), spozywaj^cych posilki wysokokaloryczne, nast^puje
s tymulacja motoryki przewodu pokarmowego, wyrazaj^ca
sie przyspieszonym oproznianiem zolc|dka. Pokarmy szyb-
ciej dostaj^ si§ do dwunastnicy i jelita cienkiego, gdzie po-
budzaj^ uwalnianie si? cholecystokininy — hormonu powo-
duj^cego obkurczanie si? pecherzyka zolciowego. Ale
u osob otylych stwierdza si? takze w w^trobie wzrost syntezy
cholesterolu, w wyniku zwi?kszenia aktywnosci HMG-CoA-
-reduktazy — enzymu powoduj^cego przechodzenie octanu
w cholesterol. Zwi?ksza si? zatem wydalanie cholesterolu
do zolci, a wi?c i ilosc zolci. Rosnie obj?tosc p?cherzyka zol-
ciowego, rozci^gaj^ si? jego sciany, ale nie zwi?ksza si? sila
skurczu mi?sni p?cherzyka. W efekcie naptywaj^ca do
p?cherzyka zoic powoduje duze jego powi?kszenie, ktore
moze bye odpowiedzialne za napad bolowy (dodatni objaw
Courvoisiera).
Bl$dy zywieniowe u osob z kamicq polegajq na zbyt duzym
spozyciu kalorii, w stosunku do rzeczywistego zapo-
trzebowania na energi^.
Z wywiadow wyraznie wynika, iz wi?kszosc pacjentow nie
zaspokaja uczucia glodu, ale probuje osi^gn^c uczucie sytosci.
Spozywanie pokarmow wysokokalorycznych stanowi wzorzec
dodatniego sprz?zenia zwrotnego. Mimo iz szybkosc przesu-
wania si? pokarmu przez jelito cienkie jest taka sama u osob
otylych z kamicy i u osob z prawidlow^ masa^ ciala, to jednak
wchlanianie substancji u osob otylych jest wyraznie zwi?kszo-
ne. Odczuwanie sytosci wydaje si? u osob otylych uposledzo-
ne. Wynika to ze zwi?kszenia u nich obj?tosci zol^dka oraz
 braku biologicznego efektu zmniejszania laknienia wywoJy-
wanego przez cholecystokinine.
Zwraca takze uwage wybitnie zle zbilansowanie skladni-
kow odzywczych u osob z kamicg zolciow^. Przede wszystkim
obserwuje sie u nich duze spozycie tluszczow, dostarczaj^ce
srednio okolo 44% energii dziennej, a stosunkowo male spo-
zycie bialka.
Z badan wynika, ze zawarty w pozywieniu tych osob tluszcz
pochodzi przede wszystkim z miesa i produktow mi^snych.
Pacjenci z kamica^ jedza^ znacznie wiecej potraw zawieraj^cych
tluszcz zwierzecy (kielbasy, bekon, mleko pelne, sery, jaja),
a takze przek^ski w postaci chrupek i chipsow, znaczne ilosci
slodyczy o duzej zawartosci tluszczu — ciasta i ciasteczka, cze-
kolady. Spozywane biaiko pochodzi najczesciej z miesa wie-
przowego i wolowego oraz z jaj, stosunkowo rzadziej — z ryb
i drobiu, a spozywanie jogurtow i kefirowjest sporadyczne.
W pozywieniu tych osob mato jest takze biaika roslinnego.
Kobiety pracuj^ce zawodowo nie maja^ czasu na przygotowy-
wanie posilkow, w ktorych sklad wchodzitaby fasola, groch,
soja, soczewica, natomiast kobiety starsze, po 55. roku zycia,
nie s^ do takich produktow przyzwyczajone, albowiem z do-
mu wyniosty inny model zywienia.
Zarowno kobiety, jak i mezczyzni z kamic^ zotciow^ wyka-
zuJ3 mal^ aktywnosc fizyczn^, niezaleznie od tego, czy pracu-
J4 zawodowo, czy s^ w wieku emerytalnym.
Mozna zauwazyc takze nieprawidlowy rozktad posilkow
w ci^gu dnia.
Wsrod osob z kamic^ zolciow^ pracuj^cych zawodowo
(zarowno mezczyzn, jak i kobiet) sporadycznie zdarza sie,
ze posilki s^ spozywane trzy razy dziennie, a prawie nigdy
dzienna racja pokarmowa nie bywa roztozona na 4-5 po-
sitkow. Najczesciej w tej grupie osob wystepuje spozywa-
48
nie dziennej racji pokarmowej w ci^gu 1-2 posilkow, przy
czym najbardziej obfity posilek przypada w godzinach wie-
czornych.
Rowniez osoby niepracujqce zawodowo nie potrafia^ na
ogol zmienic swoich nawykow zywieniowych, a uczucie glodu,
wystepuj^ce w ci^gu dnia, zaspokajaj^ takimi produktami, jak
slodycze i chipsy.
Nieprawidlowy rozklad posilkow, a zwlaszcza obfity, boga-
totluszczowy posilek wieczorny, moze stac sie przyczyn^ na-
padu bolowego. Z pismiennictwa i obserwacji klinicznej wyni-
ka, ze cz^sciej objawy bolowe kamicy wystepuja^ w poznych
godzinach wieczornych i noc^.
Tak wiec czynniki reguluj^ce motoryke jelita i pecherzyka
zolciowego, do ktorych zaliczamy przede wszystkim prawidlo-
we odzywianie sif, mog^ bye skuteczne w pierwotnej i wtornej
prewencji kamicy zolciowej.
Zle nawyki zywieniowe, wdrazane juz w dzieciiistwie i kon-
tynuowane przez osoby doroste, czyli nieprzestrzeganie jedzenia
positkbw w statych porach dnia, unikanie w pozywieniu produk-
tow bogatobtonnikowych, spozywanie gtownego, obfitego posif-
ku w godzinach wieczornych — to btedy popefniane przez wiek-
szosc spoteczehstwa, a sprzyjajace powstawaniu kamicy zbtcio-
wej. Nie wiec dziwnego, ze jest to tak czeste schorzenie.
Wspolczesna fizjologia zywienia kieruje sie zasada^ zapew-
nienia czlowiekowi odpowiednich zasobow energii oraz
wszystkich niezbednych skladnikow pokarmowych w ilosciach
i proporcjach odpowiadaj^cych potrzebom organizmu.
Uwzglednia: stan odzywienia, aktywnosc fizyczn^, wiek, plec
i ogolny stan zdrowia.
 Jednym z podstawowych warunkow jest tez przestrzeganie w wyniku zaburzen prawidtowego skladu bakteryjnej
zasad higieny zywienia. Posiiki powinny bye spozywane w spo-
flory jelitowej. Liczne wyproznienia prowadz^ do utraty soli
koju i powoli. Zaleca si£ od 4 do 5 posilkow dziennie, a wiec
zolciowych. Dlugotrwale lub nawracaja_ce biegunki oraz zwiek-
jadanie malych ilosci pokarmu, a czesciej. U wiekszosci pa-
szona biotransformacja kwasow zolciowych przy udziale nie-
cjentow stwierdza si§ bowiem zaburzenia w sprawnym obkur-
prawidlowych bakterii w jelicie mog^ przyczyniac si^ do po-
czaniu sie; pecherzyka zolciowego, zwlaszcza jesli zawiera on
wstania niedoboru zolci i sprzyjac krystalizacji cholesterolu.
zlogi. Jedzenie jest bodzeem, ktory pobudza obkurczanie sie^
Nalezy dbac takze o higienf jamy ustnej i prawidlowy stan
pecherzyka zolciowego. Jesli positek jest obfity, to ilosc zolci,
uzebienia, aby spozywane pokarmy mogly bye prawidlowo
ktora dostaje sie z pecherzyka do przewodu pokarmowego,
rozdrabniane. Polykanie duzych kesow utrudnia bowiem tra-
moze bye niewystarczaj^ca do prawidlowego trawienia tlusz-
czow zawartych w spozytym pokarmie. wienie poszczegolnych skladnikow pokarmowych.
Przestrzeganie zasad prawidlowego zywienia pozwala wply-
Pozywienie powinno bye lekko strawne. Efekt taki mozna
wac na utrzymanie wlasciwego metabolizmu kwasow zolcio-
osi^gn^c, stosuj^c odpowiedni dobor produktow spozywczych
wych i cholesterolu, a co za tym idzie — zapobiegac powsta-
i takie techniki kulinarne, ktore czynia^ te produkty latwiej
niu kamicy zolciowej.
strawnymi. Smazyc nalezy na tluszczach roslinnych, takich jak
Osoby, ktore maja^ juz zlogi w pecherzyku zolciowym, dzie-
oliwa z oliwek lub olej rzepakowy bezerukowy. Powyzszych
ki przestrzeganiu tych zasad mog^ uniknac pojawienia sie do-
zasad powinni przestrzegac zwlaszcza krewni osob chorych na
legliwosci.
kamic^ zolciow^, osoby otyJe, zwtaszcza z otylosci^ brzuszn^
(wisceraln^), kobiety stosuj^ce leki hormonalne i pacjenci
z kamica^ zoiciow^ dotychczas bezobjawowg.
Skuteczne usuwanie czynnikow ryzyka kamicy zofcio-
Nalezy spozywac pokarmy bogate w btonnik, a wiec warzy-
wej odgrywa duzq rol? w zapobieganiu nawrotom tej choroby,
vva i owoce, zwfaszcza pestkowe, a takze produkty wzbogaco-
a u osob po cholecystektomii moze przeciwdziatac pojawianiu
ne otrebamipszennymi oraz kiefkami i zarodkami roslinnymi.
sie kamieni w przewodach zotciowych; w przysztosci natomiast
Takie pozywienie poprawia bowiem perystaltyk^ przewodu
przyczynic si? moze do ograniczenia wystepowania kamicy
pokarmowego, w tym takze pecherzyka zotciowego, i w pew-
w populacji ogolnej.
nym stopniu wplywa na modyfikacj^ skladu zofci, a nawet,
przy wieloletnim stosowaniu, moze dziaiac litolityczme (czyfi
^••••IHHMHHBHMHMMMMHH^i^BHHMVVMMI^BHIHBWMMBHMHMHHHI^BMM^i^MIMMiMM^ki
mn7P r^\'7r^^^c^rr•r^••,^• ^,>r \e rozpuszczac .

Pamietac nalezy rowmez o tym, by pokarmy byly swieze. Po-

silkow nie nalezy przechowywac przez kilka dni w lodowce,
a miesa — kilkakrotnie odmrazac i zamrazac. Pozwoli to unik-
n^c infekcji pokarmowych, ktorym towarzysz^ biegunki, po-

B"» 51

LECZENIE ZACHOWAWCZE
KAMICY PECHERZYKA
ZOtCIOWEGO
Ewa Godziemba-Maliszewska
RYS HISTORYCZNY
Przez caly XX wiek, praktycznie do dzisiaj, postepowanie
w przypadkach kamicy pecherzyka zolciowego wywolywalo
kontrowersje, a opinie specjalistow byly rozbiezne i zmienne.
Sir Wiliam Osier w 1904 roku stwierdzil na podstawie ba-
dan autopsyjnych, ze wiekszosc ztogow w p?cherzyku zolcio-
wym nigdy nie dawala dolegliwosci. Dlatego zalecat leczenie
chirurgiczne kamicy tylko u tych chorych, u ktorych dochodzi-
lo do napadow bolowych lub do powiklan kamicy.
Natomiast Mayo w 1911 roku dowodzil, ze tak zwane nie-
winne kamienie zolciowe nie istniej^ i znalezienie zlogow
w pecherzyku zolciowym w kazdym przypadku wymaga jego
usuniecia.
W latach osiemdziesiaiych XX wieku cholecystektomi? za-
lecano we wszystkich przypadkach stwierdzenia kamicy peche-
rzyka zolciowego, jesli nie bylo przeciwwskazari. W ,,Podsta-
wach medycyny wewnetrznej" Harrisona, wydanych w 1980 r.,
zaleca si$ wykonanie cholecystektomii u osob do 50. roku zy-
cia — gdy kamica pecherzyka zolciowego daje kliniczne obja-
\vy, na przyklad napady bolu — oraz u wszystkich osob po 50.
roku zycia, nawet jesli kamica p^cherzyka zolciowego nie wy-
woluje zadnych dolegliwosci.
Wieloletnie obserwacje kliniczne wykazaly, iz 55-75% ka-
micy pecherzyka zolciowego ma charakter bezobjawowy.
Historia naturalna tego schorzenia wykazuje, ze zaledwie
0,5-4% przypadkow kamicy bezobjawowej przechodzi w ka-
micy objawow^. Ryzyko wyst^pienia kolejnego napadu kolki
w^trobowej w ci^gu roku po napadzie pierwszorazowym wy-
nosi 50%. Dalsze objawy nigdy nie wystepuj^ u 25-30% cho-
rych. Wczesne powiklania, wymagaja_ce zabiegu operacyjnego
u osob z kamicy dotychczas przebiegaja^ bezobjawowo, wy-
st^puj^ u 3% chorych, a ryzyko zgonu z powodu chorob drog
zolciowych u osob z bezobjawowy kamicy wynosi 2%.
Wysuwany przez zwolennikow cholecystektomii argument,
ze zlogi w p^cherzyku zolciowym stanowia^ istotny czynnik
w powstawaniu raka p^cherzyka zolciowego, nie znalazl po-
twierdzenia.
W Stanach Zjednoczonych stwierdza si? rocznie okolo
6500 przypadkow raka pecherzyka zolciowego u osob okolo
70. roku zycia. Przeprowadzenie badan przesiewowych w calej
populacji, a nast^pnie wykonanie profilaktycznie milionow
cholecystektomii nie byloby ani mozliwe, ani oplacalne. Sama
operacja la_czy si? z pewnym ryzykiem zgonu (0,01% przypad-
kow) oraz z ryzykiem powiklan po cholecystektomii, takze la-
paroskopowej, nawet u osob mlodych, u ktorych prawdopo-
dobnie nigdy nie wystqpilyby objawy kamicy (0,2-0,6%
przypadkow).
Poparcia dla tych pogl^dow dostarczyly badania Graciego
i Ranschoffa, ktorzy w latach 1956-1969 stwierdzili u 123 pra-
cownikow Uniwersytetu Michigan bezobjawowy kamic? p?-
cherzyka zolciowego. Osoby te przez 11-24 lat byly poddawa-
ne okresowemu badaniu. W tym czasie tylko u 16 osob wysta-
pil napad kolki w^trobowej, a sposrod nich tylko 3 osoby mu-
siafy bye operowane: 2 osoby z powodu ostrego zapalenia pe-
cherzyka zolciowego i 1 osoba z powodu ostrego zapalenia
trzustki. U nikogo nie stwierdzono w tym czasie raka peche-
rzyka zolciowego ani zgonu spowodowanego choroba^ drog
zolciowych. 35 osob poddalo sie cholecystektomii z powodu
niepokoju zwiazanego z obecnoscia^ w p^cherzyku zolciowym
zlogow, mimo braku objawow kamicy.
LECZENIE KOLKI W/\TROBOWEJ
W przypadku wystapienia napadu kolki w^trobowej (zolcio-
wej) leczenie polega na:
• unieruchomieniu chorego (lezenie w lozku),
• podawaniu lekow rozkurczajacych, takich jak papaweryna
lub hioscyna (Buscopan) i
• podawaniu lekow przeciwbolowych.
Bardzo silnym lekiem rozkurczaj^cym jest nitrogliceryna
przyjmowana podjezykowo. Z lekow przeciwbolowych podaje
sie metamizol (Pyralginum). U niektorych chorych bol jest
bardzo silny i wymaga zastosowania petydyny (Dolargan) lub
pentazocyny (Fortral). Poza tym chorzy powinni bye nawad-
niani.
ZASADY LECZENIA ZACHOWAWCZEGO
KAMICY ZOLCIOWEJ
Konsensus europejski ustalony na konferencji w Strasburgu
\ 1991 r. nie zaleca leczenia operacyjnego w bezobjawowej
kamicy pecherzyka zolciowego, uwzglf dniajac jednak nastf-
puj^cewyj^tki:
• chorzy, u ktorych planowana jest transplantacja narz^dow,
• chorzy, u ktorych planowana jest operacja kardiochirur-
giczna,
• chorzy leczeni dializami z powodu niewydolnosci nerek.
W szczegolnych wypadkach mozna rowniez uwzglednic
wskazania wymienione w nastepnym rozdziale.
Na konferencji tej scisle sprecyzowano rowniez zespot ob-
jawow, ktore uznane zostaly za charakterystyczne dla kamicy
pecherzyka zolciowego:
• bol trwaj^cy od 10 minut do okolo 5 godzin,
• umiejscowienie bolu: najczesciej w nadbrzuszu srodkowym,
rzadziej pod prawym lukiem zebrowym,
• intensywnosc bolu: bardzo silny, staly,
• objawy towarzysz^ce: nudnosci i (lub) wymioty.
Przyjeto, ze gdy u pacjenta z kamicy pecherzyka zolciowego
wystapi^ powyzsze objawy, nalezy uznac tak^ kamice za obja-
wow^ i rozwazyc sposob jej leczenia.
Ustalone przez Konsensus Strasburski objawy kamicy pe-
cherzyka zolciowego maJ3 pomoc lekarzowi w ustaleniu, jakie
dolegliwosci nalezy laczyc z wystepowaniem zlogow w peche-
rzyku zolciowym.
Wszelkie dolegliwosci dyspeptyczne (odbijania, wzdecia,
nietolerancja niektorych pokarmow, zwlaszcza tlustych i ciez-
 ko strawnych, bezbolowe wymioty, rozlane bole brzucha lub
ich zmienne umiejscowienie), mimo ze wystepuj^ u osob,
u ktorych stwierdza si? zlogi w pecherzyku zolciowym, nie sg
objawami typowymi dla kamicy. 84 one powszechne rowniez
u osob, u ktorych nie stwierdza sie kamieni zolciowych. Z licz-
nych badari wiadomo, iz wsrod chorych, ktorzy skarzyli sie na
niecharakterystyczne dla kamicy zolciowej dolegliwosci dys-
peptyczne i u ktorych wykonano cholecystektomie z powodu
obecnosci zlogow w pecherzyku zolciowym, okolo 80% zgla-
sza takie same dolegliwosci takze po operacji. Okoto polowa
tych chorych wymaga stalej opieki lekarskiej, jak rowniez
u wielu sposrod nich pojawiaj^ si? nowe dolegliwosci, zwi<|za-
ne z przebytym zabiegiem operacyjnym (okolo 10% tych cho-
rych wielokrotnie hospitalizowano).
Dlatego tak istotne jest przeprowadzenie szczegolowej dia-
gnostyki innych chorob przewodu pokarmowego i prawidlowe
ustalenie przyczyny dolegliwosci przed podjeciem decyzji do-
tyczc|cej leczenia operacyjnego kamicy zolciowej.
W leczeniu kamicy p^cherzyka zolciowego stosuje sie dwie
podstawowe metody:
• cholecystektomie (laparoskopow^, konwencjonaln^),
• rozpuszczanie zlogow doustnie podawanymi kwasami zol-
ciowymi.
U czesci chorych z kamicy pecherzykow^ i wspolistniejacy-
mi schorzeniami innych narz^dow wystepuje duze ryzyko
zwi^zane z zabiegiem operacyjnym. 83 tez chorzy, ktorzy boja^
sie poddac zabiegowi operacyjnemu. Dlatego tez rozwinely
sie alternatywne metody leczenia kamicy zolciowej.
ROZPUSZCZANIE ZLOGOW DOUSTNIE
PODAWANYMI KWASAMI ZOLCIOWYM I
W ostatnich latach dokladniej poznano sktad zolci i przyczyny
oraz mechanizm powstawania kamicy zolciowej. Pojawily sie
tez mozliwosci wplywania na te mechanizmy przez zmiane
skladu zolci.
Zoic jest roztworem micelarnym trzech skladnikow lipido-
wych: soli zolciowych, lecytyny i cholesterolu. W warunkach
prawidlowych te skladniki pozostaj^ w odpowiednich stosun-
kach objetosciowych i wowczas cholesterol jest calkowicie roz-
puszczony w zolci. Ale gdy dochodzi do zachwiania tej rowno-
wagi wskutek wzglednego lub bezwzglednego niedoboru
kwasow zolciowych, wowczas mamy do czynienia z powstawa-
niem zolci litogennej (przesyconej cholesterolem). Dochodzi
do wytracania si? mikrokrysztalkow cholesterolu, a nastepnie
do powstawania widocznego zlogu. Warunki te s^ szczegolnie
sprzyjaj^ce w pecherzyku zolciowym, gdzie w okresach mi?-
dzyposilkowych zoic jest ,,zageszczana" okolo 20-krotnie w wy-
niku wchlaniania wody.
Wysuni^to wiec przypuszczenie, iz uzupelnienie niedoboru
kwasow zolciowych powinno zapobiegac powstawaniu zolci lito-
gennej, a nawet rozpuszczac juz powstale zlogi cholesterolowe.
Gdy pojawila si^ mozliwosc polsyntetycznej produkcji kwa-
sow zolciowych, urealnila sie koncepcja zachowawczego le-
czenia kamicy zolciowej.
W leczeniu kamicy zolciowej zostaly zastosowane dwa kwa-
sy zolciowe:
• kwas chenodezoksycholowy, stosowany w dawce 15 mg/kg
masy ciala; maksymalnie —1500 mg na dobe,
• kwas ursodezoksycholowy, stosowany w dawce 10 mg/kg
masy ciala na dobe.
 Kwasy zotciowe nalezy podawac w dwoch dawkach podzie-
lonych: '/3 dawki rano, 2/3 dawki wieczorem, albowiem zoic
wytwarzana w nocy jest szczegolnie przesycona cholestero-
lem. Rowniez w nocy p^cherzyk zolciowy nie obkurcza sie,
poniewaz nie dzialaja^ w tym czasie bodzce pokarmowe.
Sprzyja to dlugotrwalemu kontaktowi zlogu z zazytymi przez
chorego kwasami zolciowymi i ulatwia przechodzenie chole-
sterolu zawartego w zlogu ponownie do zolci.
Wykorzystanie cholelitolitycznego dzialania kwasow zol-
ciowych wydawalo sie atrakcyjn^ propozycj^ wobec zabiegu
operacyjnego, jednak okazalo sie, iz metoda ta ma znaczne
ograniczenia. Leczenie doustnie podawanymi kwasami zol-
ciowymi mozna stosowac jedynie u pacjentow z:
• karnica cholesterolowq,
• sprawnym czynnosciowo pecherzykiem zolciowym,
• ma (ym i rozmiarami zlogow (pojedynczy zlog nie powinien
miec srednicy wiekszej niz 15 mm, liczne zlogi nie powinny
przekraczac 5 mm i powinny zajmowac mniej niz 50% po-
jemnosci pecherzyka zolciowego),
• przewodem zolciowym wspolnym wolnym od zlogow.
Scisle przestrzeganie kryteriow doboru pacjentow eliminu-
je 65-70% chorych, u ktorych wstepnie rozwazano leczenie
kwasami zolciowymi.
Kolejnym, istotnym ograniczeniem tej metody jest dlugi
okres leczenia:
• dla zlogow 5-milimetrowych — co najmniej 6 miesiecy,
• dla zlogow 15-milimetrowych — co najmniej 24 miesi^ce.
'' ^^^^^1
Efekty leczenia tez nie budz^ entuzjazmu. Calkowite roz-
puszczenie zlogow przez kwasy zolciowe stwierdza si§
w 40-60% przypadkow zlogow 15-milimetrowych i w 70-80%
przypadkow zlogow 5-milimetrowych.
Obecnie coraz rzadziej stosuje sie kwas chenodezoksycho-
lowy, ze wzgledu na wystepowanie objawow niepoz^danych
na pocz^tku leczenia.
W ostatnich latach zalecanym leczeniem litolitycznym jest
podawanie kwasu ursodezoksycholowego. Jako kwas hydro-
filny wykazuje on wlasciwosci ochronne w stosunku do btony
plazmatycznej hepatocytow (czyli komorek w^trobowych)
oraz wlasciwosci immunomodulacyjne (reguluj^ce procesy
odpornosciowe).
Nalezy jednak pamieta6, iz po przerwaniu leczenia kwa$
mi zoiciowymi dochodzi do nawrotow kamicy zofciowej.
Kazdego roku 10-15% osob, u ktorych udalo sie rozpuscic
zlogi, ma nawroty kamicy pecherzyka zolciowego. Po 5 latach
u 50% pacjentow, u ktorych uzyskano litolize, stwierdza si?
ponownie zlogi, aczkolwiek w ci^gu dalszych lat procent ten
nie wzrasta.
Te zle odlegle wyniki leczenia mozna poprawic, stosuj^c
dlugotrwale leczenie podtrzymuj^ce malymi dawkami kwa-
sow zolciowych podawanych na noc lub okresowo podaj^c
pelne dawki terapeutyczne tych kwasow. Nalezy jednak pa-
mietac, ze ten typ leczenia jest bardzo kosztowny.
Leczeniu zachowawczemu zawsze powinno towarzyszyc eli-
minowanie czynnikow ryzyka kamicy zotciowej.

CHIRURGICZNE
ENDOSKOPOWE LECZENIE
KAMICY ZOtCIOWEJ
Jan Dzieniszewski
Wybor sposobu leczenia kamicy zotciowej zalezy od obja-
wow choroby, umiejscowienia ztogow w drogach zotciowych
i wystepowania powiklari.
Niechirurgiczne metody leczenia kamicy, gtownie zwi^zane
z rozpuszczaniem ztogow cholesterolowych za pomoca^ doust-
nego podawania chorym kwasow zotciowych tub rozbijania
kamieni przy uzyciu zewnetrznej fali wstrz^sowej, powinny
bye stosowane tylko u tych pacjentow, u ktorych ryzyko wyko-
nania zabiegu operacyjnego jest duze (zagadnienia te zostaty
omowione w innych miejscach).
BEZOBJAWOWA KA MIC A
PECHERZYKA ZOLCIOWEGO
W typowej, niepowiktanej kamicy, przy umiejscowieniu zto-
gow ograniczonym do pecherzyka zolciowego (80-85% przy-
padkow), podstawow^ metody leczenia jest chirurgiczne usu-
» m
pecherzyka zotciowego razem ze zlogami (cholecystek-
tomia). Zabieg ten moze bye wykonany metody laparoskopo-
w^ (patrz strona 65), czyli za pomoc^ specjalnych narzedzi
wprowadzonych do jamy brzusznej przez niewielkie otwory
w powtokach, lub metody klasycznej operacji chirurgicznej
z szerokim otwarciem jamy brzusznej (patrz strona 64).
W dobie bardzo rozpowszechnionych badaii ultrasonogra-
ficznych (USG) jamy brzusznej u okoto 10% pacjentow niewyka-
zujqcych klinicznych objawow kamicy wykrywa si? przypad-
Icowo obecnosc ztogow w pecherzyku zbtciowym (rye. 7).
Wieloletnie obserwacje tych osob wskazuj^, ze po pew-
nym czasie przecietnie u okoto 20% sposrod nich wystajsia^
objawy choroby, a u jeszcze mniejszej liczby (okolo 5%) —
powiklania. Powstaje wiec pytanie, czy w tych przypadkach
nalezy prowadzic leczenie kamicy, a jesli tak, to jakimi meto-
dami?
Istnieje powszechne przekonanie, ze w bezobjawowej kami-
cy pecherzyka zotciowego nie ma wskazan do leczenia kamicy,
zarowno metodami chirurgicznymi, jak i niechirurgicznymi.
Obecna technika operacyjna stwarza bardzo male ryzyko po-
wiklan zwi^zanych z samym zabiegiem, a smiertelnosc poope-
racyjna w zabiegach planowych nie przekracza 0,1%. Jednak
przyjmuje sie, ze ryzyko zabiegu jest wieksze niz ryzyko po-
wstania powaznych powiklan w kamicy bezobjawowej.
Zwolennicy chirurgicznego leczenia kamicy bezobjawowej
wysuwaj^ argument, ze u cz^sci osob choroba uaktywnia si^
w wieku podeszlym, a wtedy niemozliwe jest leczenie opera-
cyjne. Argument ten jednak nie jest istotny, poniewaz u oko-
to 80% chorych do konca zycia nie wystepuj^ objawy kamicy
61

Miejsce odciecia
przy usuwaniu pecherzyka
z kamieniami
Drogi zotciowe
pozawatrobowe
Pecherzyk
zotciowy
z kamieniami
Dwunastnica
Rye. 7. Schematyczne przedstawienie drog zotciowych w kamicy pe-
cherzyka zotciowego.
i powiktan, a postep techniki operacyjnej i metod znieczula-
nia pozwala operowac chorych w kazdym okresie zycia.
Jednak, zgodnie z dzisiejszym stanem wiedzy, istniej^ wska-
zania do wyciecia pecherzyka zotciowego u niektorych cho-
rych z kamicy bezobjawowa^ a mianowicie:
«««^ u pacjentow z chorobg krwi, zwana^ niedokrwistoscia^
sierpowatokrwinkowa; u tych chorych, w zwiazku
z rozpadem nieprawidlowych krwinek czerwonych,
powstaj^ w pecherzyku zolciowym zlogi barwnikowe
zwi^zane z nadmiarem bilirubiny (patrz rozdziaty:
,,Przyczyny i mechanizm powstawania kamicy zolcio-
wej" oraz ,,Czynniki ryzyka kamicy zolciowej"); w ta-
kich przypadkach kamica rzadko pozostaje bezobja-
wowa przez cate zycie;
u pacjentow leczonych immunosupresyjnie, na przy-
klad z powodu niektorych chorob autoimmunologicz-
nych, lub u chorych z niedoborami odpornosci; prawie
u wszystkich osob z tej grupy powstaj^ objawy klinicz-
ne kamicy zolciowej, a u duzej cze^ci — powazne po-
wiklania (zapalenia lub ropniaki pecherzyka zolciowe-
go); zwieksza to w istotny sposob zagrozenie zycia tych
chorych;
u pacjentow z pecherzykiem zolciowym ,,porcelano-
wym"; stan ten polega na odkladaniu sie soli wapnia
w scianie pecherzyka, cz^sto nie daje objawow choro-
bowych, stwarza jednak powazne zagrozenie powsta-
nia raka pecherzyka;
u pacjentow z ,,duzymi" ztogami, czyli o srednicy prze-
kraczajqcej 3 cm; jest to wzgledne wskazanie do usu-
niecia pecherzyka; w badaniach populacyjnych wyka-
zano zwiekszone ryzyko powstania raka pecherzyka
zolciowego u tych osob.
Pozostale wskazania do cholecystektomii wymieniono na
str. 55.
W ostatnich latach zmienity sie^ pogl^dy na wskazania do
chirurgicznego leczenia bezobjawowej kamicy zolciowej
u osob z cukrzyc^. Nie potwierdzono korzysci z profilaktycz-
nej cholecystektomii u tych chorych.
 OBJAWOWA KAMICA P^CHERZYKA
ZOtCIOWEGO
Za objawowe uwaza si? takie przypadki kamicy pecherzyka
zofciowego, w ktorych wystqpit wi^cej niz jeden napad bblu
w jamie brzusznej (patrz rozdziat: ,,Objawy kamicy zdfciowej").
Sytuacja taka dotyczy okoto 20% chorych, u ktorych rozpozna-
no kamice zotciowq.
W przypadkach niepowiklanych (gdy nie wystepuje zapalenie
pecherzyka zotciowego i/lub zoltaczka) podstawow^ metoda^ le-
czenia jest operacja chirurgiczna, polegaj^ca na usunieciu pe-
cherzyka zotciowego razem ze zlogami (cholecystektomia).
U wiekszosci takich chorych istnieja^ wskazania do operacji pla-
nowej. Operacja taka jest znacznie bardziej korzystna niz zabieg
ze wskazan naglych, poniewaz zwi^zana jest z niewielkim odset-
kiem powiklan pooperacyjnych i z bardzo mata^ smiertelnosci^.
Po raz pierwszy ponad sto lat temu zastosowano usuni^cie
pecherzyka zolciowego jako metode^ leczenia kamicy pfche-
rzykowej.
Cholecystektomia wykonywana jest w pehiym znieczuleniu.
Po otwarciu powlok brzusznych, zwykle tuz ponizej prawego
tuku zebrowego, oddziela sie pecherzyk od podloza i po od-
szukaniu przewodu pecherzykowego (patrz rye. 7) podwi^zuje
sie go i odcina. Zabieg trwa na ogol od 1 do 1,5 godziny. Ze
wzgledu na rozlegt^ rane pooperacyjng pacjent przebywa
okoto 5 dni w szpitalu, a po tym okresie wymaga dalszej kilku-
tygodniowej rehabilitacji. Powoduje to zwiekszenie kosztow
leczenia i wyl^czenie osoby leczonej z czynnego zycia zawodo-
wego co najmniej na kilka tygodni.
Obecnie w wiekszosci osrodkow chirurgicznych, rowniez
w Polsce, podstawowg metod^ leczenia kamicy p^cherzykowej
jest cholecystektomia laparoskopowa. To stosunkowo nowa
metoda, wprowadzona do chirurgii drog zolciowych niespetna
przed dwudziestu laty, jest jednak powszechnie akceptowana
zarowno przez chirurgow, jak i przez pacjentow.
Cholecystektomia laparoskopowa ma wiele zalet. Chociaz
zabieg wykonywany jest, podobnie jak cholecystektomia kla-
syczna, w ogolnym znieczuleniu na sali operacyjnej, jednak jego
inwazyjnosc jest zdecydowanie mniejsza. Zamiast szerokiego
otwarcia powtok jamy brzusznej wykonuje si? 2 lub 3 mate na-
ciecia, przez ktore wprowadza si? do jamy brzusznej odpowied-
nie instrumenty. Za ich pomoca^ odwarstwia sie pecherzyk od
podtoza pod kontrol^ optycznego przyrz^du (laparoskopu)
wprowadzonego rowniez do jamy brzusznej przez inne male
naciecie powtok. W celu lepszego rozdzielenia narz^dow jamy
brzusznej wprowadza sie do jamy otrzewnej obojetny gaz (np.
dwutlenek wegla). Na przewod pecherzykowy zaklada sie me-
talowe klipsy, nastepnie pecherzyk zolciowy wraz ze ztogami
odcina si? i usuwa przez otwor w okolicy p?pka. Zabieg jest
mniej traumatyczny dla chorego; pozwala na opuszczenie szpi-
tala w ci^gu 1-2 dni. Metoda ta znacznie skraca okres rekonwa-
lescencji pooperacyjnej i przyspiesza powrot pacjenta do pracy.
KAMICA PECHERZYKA ZOLCIOWEGO
I PRZEWODOW ZOLCIOWYCH
Z E WN AT RZWA.T ROBOWYCH
Zdarza sie, ze kamienie powstaj^ nie tylko w pecherzyku
zolciowym, lecz takze poza nim, najcz?sciej w drogach zolcio-
wych pozaw^trobowych (przewod wa_trobowy wspolny, prze-
^mHHHH
wod zotciowy wspolny) (rye. 8), rzadziej w drogach zotciowych
wewnatrzwatrobowych. Ten typ kamicy (okoto 15% przypad-
kow) wymaga odmiennego podejscia leczniczego.
Kamieii w przewodzie
zotciowym
P^cherzyk
z6tciowy
z kamieniami
Dwunastnica
Rye. 8. Schematyczne przedstawienie drog zotciowych w jednoczes-
nej kamicy pecherzykowej i przewodowej.
W niektorych osrodkach chirurgicznych opanowano lapa-
roskopowe usuwanie pf cherzyka zotciowego oraz — w czasie
tego samego zabiegu — otwarcie przewodu zolciowego
Wsp61nego i usuni^cie ztogow z drog zolciowych. Mozna wiec
wykonac niejako dwa zabiegi jednoczesnie. Jest to jednak po-
stepowanie o znacznym stopniu trudnosci i daje wieksze ryzy-
ko wystapienia powiktan.
W przypadkach jednoczesnej kamicy pecherzykowej i prze-
wodowej najbardziej typowym podejsciem jest przeprowa-
dzenie postepowania leczniczego w dwoch etapach.
Pierwszy etap to endoskopowe usimiccic zlogow z przewo-
du zolciowego.
Najpierw nalezy potwierdzic istnienie kamieni w przewo-
dach zotciowych. W tym celu przeprowadza si? badanie zwa-
ne wsteczn^ cholangiopankreatografia (ECPW). Wprowadza
si$ specjalny endoskop (duodenoskop zabiegowy) do dwu-
nastnicy i odszukuje si? ujscie przewodu zotciowego do dwu-
nastnicy (ujscie to znajduje sie w brodawce wiekszej dwunast-
nicy). Nastepnie przez endoskop (specjalnym kanatem)
wsuwa sie cienki cewnik do drog zotciowych. Przez cewnik
wprowadza si? jodowy srodek kontrastuj^cy, dzieki ktoremu
na ekranie rentgenowskim uwidaczniaj^ sie drogi zotciowe.
Zlogi widoczne s^ jako zacienione (ciemne) obiekty, w przeci-
wienstwie do wypelnionych srodkiem kontrastuj^cym, jasnych
drog zotciowych.
Po stwierdzeniu ztogow w przewodach zolciowych nacina sie
ujscie przewodu zotciowego do dwunastnicy (czyli zwieracz
Oddiego — okrezny mi^sien, ktory spelnia funkcje zaworu
zamykaj^cego przewod zotciowy na poziomie ujscia do dwu-
nastnicy); zabieg ten nosi nazw? sfinkterotomii zolciowej. Po
nacieciu zwieracza drog zolciowych cz?sc drobnych zlogow,
zwykle o srednicy nie przekraczaj^cej 5 mm, wypada sama do
dwunastnicy. Wieksze kamienie trzeba usun^c z przewodow za
pomoc^ specjalnych metalowych koszyczkow (zwanych od na-
zwiska ich tworcy koszyczkami Dormiego). Jezeli jest wieksza
ilosc zlogow, to zabieg ich usuwania powtarza sie wielokrotnie,
przesuwajac je do dwunastnicy, sk^d wedruj^ z pokarmem
wzdluz jelita i s^ wydalane wraz ze stolcem. Naciecie brodawki
dwunastniczej (zwieracza Oddiego) musi bye dokonane na ogra-
niczonej dlugosci, ze wzgledu na mozliwosc przedziurawienia
(perforacji) sciany dwunastnicy. Z tych wzgledow rowniez sred-
nica usuwanych kamieni nie moze przekraczac 1 centymetra.
Jezeli zlogi s^ wieksze, nalezy najpierw je rozkruszyc (za-
bieg litotrypsji). Mozna tego dokonac roznymi metodami:
mechanicznie, laserowo lub elektro-hydraulicznie. Rozbite
(rozkruszone), drobniejsze fragmenty kamieni wypadaj^ sa-
me do dwunastnicy, a wieksze z nich usuwa sie za pomoc^ ko- Proteza
szyczka Dormiego. zotciowa

Zabieg konczy si? oczyszczeniem drog zokiowych za pomo-

c^ cienkiego cewnika, zaopatrzonego na koncu malym, pu- Kamien
stym balonikiem. Po wprowadzeniu cewnika do gornej czesci w przewodzie
zotciowym
drog zolciowych balonik wypelnia sie wod^ lub powietrzem. P^cherzyk
zotciowy
Powieksza sie on wtedy i zajmuje cal^ szerokosc przewodu. z kamieniami
Przemieszczaj^c balonik do dwunastnicy, usuwa sie reszte
drobnych zlogow oraz tak zwane blotko zolciowe, czyli gesta^
mazist^ zoic z resztkami zluszczonych nablonkow. Usuniecie Dwunastnica
zlogow z przewodow zotciowych konczy pierwszy etap lecze-
nia jednoczesnej kamicy pecherzykowej i przewodowej. Rye. 9. Schematyczne przedstawienie jednoczesnej kamicy pecherzy-
Niekiedy nie udaje sie usun^c zlogu (lub zlogow) z przewo- ka i drog zotciowych oraz protezy zotciowej.
dow zolciowych za pomoc^ endoskopu. W takiej sytuacji nale-
zy zalozyc do przewodu zolciowego proteze zolciow^ (cienk^ Drugi etap polega na usunifciu p^cherzyka zolciowego
rurke z tworzywa), aby ulatwic odplyw zolci do dwunastnicy. wraz z kamieniami.
Zapobiega to zablokowaniu odplywu zotci przez kamien Zabieg ten wykonuje si? zwykle metod^ laparoskopow^, po
i groznemu powiklaniu, jakim jest zapalenie drog zolciowych kilku dniach lub kilku tygodniach, w sposob planowy, jak to
(rye. 9). Proteze usuwa sie w czasie operacji chirurgicznej lub opisano na stronie 65.
podczas zabiegu endoskopowego — po usunieciu kamienia Dwuetapowe, najpierw endoskopowe, a nast?pnie laparo-
z przewodu zolciowego. skopowe leczenie jednoczesnej kamicy przewodowej i peche-

68
 rzykowej ma swoje uzasadnienie, poniewaz w wypadku nie-
powodzenia zabiegu endoskopowego (trudnosci techniczne,
nieprawidlowe ujscie, np. w uchylku dwunastnicy, powikla-
nia) mozna zaplanowac przyszla^ operacje chirurgiczn^ tak,
aby w jej przebiegu usun^c pecherzyk zolciowy, a jednoczes-
nie przeprowadzic rewizj? drog zolciowych i usun^c z nich
zlogi.
Rzadziej w leczeniu jednoczesnej kamicy pecherzykowej
i przewodowej stosuje sie kolejnosc odwrotn^, to znaczy: naj-
pierw wykonuje si? cholecystektomie laparoskopow^, a w dru-
gim etapie — endoskopowo usuwa sie zlogi z drog zolciowych.
Takie podejscie preferuja^ zazwyczaj te osrodki, w ktorych chi-
rurdzy opanowali technik? badania drog zolciowych z zastoso-
waniem srodka kontrastuj^cego podawanego podczas zabiegu
laparoskopowego (cholangiografia laparoskopowa) i mogcj
podj^c probe usuniecia kamieni z przewodu zolciowego wspol-
nego metoda^ laparoskopow^.
Takie postepowanie stosowane jest wtedy, gdy jeszcze
przed planowanym zabiegiem wiadomo, ze zlogi s^ obecne
w pecherzyku zolciowym i w przewodach zolciowych pozaw^-
trobowych.
U czesci chorych przed planowan^ cholecystektomi^ nie
wystepuj^ objawy kamicy przewodowej i dopiero po zabiegu
ujawnia si? obecnosc zlogow w przewodzie zolciowym wspol-
nym (tak zwana kamica resztkowa). W takiej sytuacji lecze-
niem z wyboru jest endoskopowe usuwanie kamieni.
BEZPIECZENSTWO ZABIEGOW
WYKONYWANYCH NA DROGACH
ZOLCIOWYCH
W zaktadach leczniczych, majqcych odpowiednie doswiad-
czenie w chirurgicznym leczeniu chorob drog zotciowych, za-
biegi wykonywane z powodu kamicy zotciowej sq obciqzone
stosunkowo matai liczbq powiklaii.
W pierwszych latach po wprowadzeniu cholecystektomii la-
paroskopowej do leczenia kamicy zolciowej bylo znacznie wie-
cej powiklah w postaci srodoperacyjnego uszkodzenia drog
zolciowych. Obecnie czestosc powiklan okolooperacyjnych i po-
operacyjnych w obu typach zabiegow (czyli cholecystektomii
klasycznej i cholecystektomii laparoskopowej) jest porownywal-
na i nie przekracza 5% przy smiertelnosci ponizej 0,1% przy za-
biegach planowych i u osob bez innych obci^zeh zdrowotnych.
Ci^gle jedynie jest nieco wiecej srodoperacyjnych uszko-
dzen drog zolciowych podczas cholecystektomii laparoskopo-
wej (do 0,6%) w porownaniu do operacji wykonywanych przy
otwarciu powlok brzusznych (do 0,2%).
Typowe powiklania cholecystektomii to:
• krwawienie, spowodowane uszkodzeniem naczyh krwionos-
nych jamy brzusznej,
• uszkodzenia przewodu zolciowego,
• zaciekanie zolci do jamy otrzewnej, najcz^sciej spod zaci-
sku metalowego na odcietym przewodzie pecherzykowym.
W czasie wykonywania zabiegu metod^ laparoskopow^
w okolo 10% przypadkow mog^ wyst^pic trudnosci uniemoz-
liwiaj^ce kontynuowanie operacji, na przyklad:
 duze zrosty (spowodowane uprzednio wykonywanymi
zabiegami w obrebie jamy brzusznej) lub
powikiania (m.in. trudne do opanowania krwawienia).
W niektorych przypadkach ryzyko wykonania zabiegu me-
toda^ laparoskopowi] jest znacznie wieksze niz przy operacji
chirurgicznej. Do takich przypadkow naleza;
Ciezkie zapalenia pecherzyka zolciowego i drog zol-
ciowych, szczegolnie powiklane zakazeniem uogolnio-
nym; stan ten jest bezposrednim zagrozeniem zycia,
przebiega czesto ze wstrz^sem septycznym i wymaga
bardzo starannego opracowania chirurgicznego zaka-
zonej okolicy.
Podejrzenie lub rozpoznanie raka pecherzyka zolcio-
wego rowniez jest wskazaniem do odstapienia od ope-
racji metoda^ laparoskopow^; taki przypadek wymaga
dobrego dostepu do pola operacyjnego, czesto ko-
nieczna jest szeroka operacja, niekiedy z usunieciem
wielu tkanek i narz^dow (czesciowe wyciecie w^troby,
wyciecie wezlow chlonnych, wiezadta w^trobowo-
-dwunastniczego).
Nadcisnienie wrotne, wystepuj^ce u chorych z mar-
skdsfia w^troby albo z /akr/epicu zyly wrotnej lub zyl
w^trobowych; stan taki powoduje duze rozszerzenie
naczyn zylnych w obrebie jamy brzusznej i moze gro-
zic powaznym krwawieniem lub krwotokiem w czasie
zabiegu, stwarza wiec dodatkowe zagrozenie dla pa-
cjenta, znacznie wieksze przy technice operacji laparo-
skopowej.
Znaczna otylosc; utrudnia dotarcie instrumentami po-
przez bardzo grube powloki do pecherzyka zotciowego.
Bardzo duze zrosty w obrebie jamy brzusznej; taka
sytuacja nie zawsze jest larwa do przewidzenia przed
zabiegiem, ale mozna ja^ przewidywac u pacjentow,
u ktorych uprzednio przeprowadzono inne operacje
w jamie brzusznej lub ktorzy przebyli zapalenie
otrzewnej.
W takich jak wyzej wymienione sytuacjach pacjenci najcze-
sciej od pocz^tku s^ przygotowywani do operacji chirurgicznej
i zabieg przeprowadza sie metoda_ otwarti|.
W czasie wykonywania zabiegow endoskopowych na dro-
gach zolciowych (zarowno w celach diagnostycznych, jak
i leczniczych) oraz po ich wykonaniu moga_ rowniez wyst^pic
powazne powikiania. Do najczestszych nalez^:
• krwawienie z miejsca naciecia brodawki dwunastniczej
(zwieracza Oddiego),
• przedziurawienie dwunastnicy w miejscu wykonywanego
naciecia,
• ostre zapalenie trzustki (1-3%).
CZY WYCIECIE PECHERZYKA ZOtCIOWEGO
MOZE WPLYWAC UJEMNIE NA TRAWIENIE?
Zoic wytwarzana jest w w^trobie nieprzerwanie, niezaleznie
od pory przyjmowania posilkow i okresow miedzy posilkami.
W warunkach fizjologicznych pecherzyk zolciowy jest rezer-
wuarem zolci, ktora splywa do niego z wajroby.
W okresach miedzy posilkami pecherzyk wypelnia sie., na-
stepuje wchlanianie wody i okolo 20-krotne zag^szczenie zolci.
Mozna powiedziec, ze powstaje ,,koncentrat zolci", ktory zo-
staje wydalony do dwunastnicy w czasie najblizszego posilku.
 Zoic, mieszaj^c sie ze wstepnie trawionym pokarmem prze-
dostaj^cym sie do dwunastnicy, powoduje, ze tluszcz w nim
zawarty jest rozbijany na drobne cz^steczki, czyli micele, ktore
zbudowane sa^ jeszcze z kwasow zolciowych i innych substancji
(patrz rozdzial: ,,Sklad i rola zolci"). Powstanie miceli ulatwia
,,rozpuszczanie" tluszczu w fazie wodnej, w ktorej zawieszone
s^ inne sktadniki trawionego pokarmu. Dzieki temu proceso-
wi mozliwe jest trawienie tluszczu przez lipaze trzustkow^.
Usuniecie pecherzyka zolciowego uniemozliwia gromadze-
nie i zageszczanie zolci w okresie miedzyposilkowym. Ponie-
waz jednak zoic jest wytwarzana przez wajrobe i wydzielana
do przewodow zolciowych w sposob ci^gly, male jej ilosci
przedostaj^ si$ do dwunastnicy stale, przez cala^ dobe, nieza-
leznie od okresow przyjmowania posilkow. Na ogol brak pe-
cherzyka zolciowego nie ma istotnego wplywu na aktywnosc
trawienia tluszczow, bo nawet niewielkie ilosci zolci zapew-
niaja^ odpowiednie przygotowanie tluszczow do trawienia.
Wiekszosc zatem chorych po wycieciu pecherzyka zolcio-
wego nie ma zadnych niekorzystnych objawow.
Jednak 10-15% pacjentow po cholecystektomii odczuwa do-
legliwosci. takie jak: bole, wzdecia, nudnosci, biegunki, stany
gorqczkowe, nietolerancja niektorych pokarmow.
S^ to albo dolegliwosci, ktore pacjent odczuwal tez przed
operacj^ (a wiec zabieg nie spowodowal ust^pienia objawow),
albo dolegliwosci nowe, ktore nie wystepowaly przed opera-
cj^. Chodzi tu o zespot po cholecystektomii.
Co prawda istnienie tego zespolu jest podwazane przez nie-
ktorych klinicystow, jednak jest wiele powodow wyst^pienia
takiego stanu.
Niekiedy nastepuje bledne rozpoznanie przyczyn dolegli-
wosci przed operacjcj. Dolegliwosci takie moga^ bye spowodo-
wane nie choroba^ pecherzyka (kamica), ale innymi choroba-
mi drog zotciowych, takimi jak wady rozwojowe, dyskinezy
zwieracza Oddiego, pasozyty), lub nierozpoznanymi choroba-
mi innych narz^dow jamy brzusznej (zol^dka, dwunastnicy,
jelita grubego, nerek).
Przyczyn^ wyst^pienia po cholecystektomii nowych obja-
wow mog3 bye na przyklad zlogi w przewodzie zolciowym
(niezauwazone przed zabiegiem lub wytworzone po usunieciu
pecherzyka), zrosty powstale w jamie brzusznej lub zaburze-
nia perystaltyki dwunastnicy i zol^dka, z zarzucaniem do zo-
l^dka zolci stale naplywaj^cej do dwunastnicy. Zaburzenia te
mogcj z kolei powodowac powstanie zmian zapalnych w zol^d-
ku i pojawienie sie nowych objawow (zolciowe zapalenie zo-
ladka).
Zespot po cholecystektomii wymaga ponownej, niekiedy sze-
rokiej diagnostyki w zakresie przewodu pokarmowego, w celu
ustalenia przyczyny dolegliwosci.
 Tabela 5
Zaleznosc miedzy czestoscia. wystepowania kamicy zotciowej a cia,za.

Grupa Liczba (ogotem) 1448

KAMICA zotciowA A CI/\ZA badanych W tym przypadki 261 (18,02%)
kobiet kamicy
Ewa Godziemba-Maliszewska
Kobiety, ktore Liczba 378
nie miaty cia.zy W tym przypadki 25
kamicy (6,6%)
Kobiety, ktore miaty Liczba 1070
ciqze W tym przypadki 236
kamicy (22,0%)
Wieloletnie obserwacje wskazuja^ ze u kobiet w ci^zy cz^sto X
wyst^puje kamica p^cherzyka zokiowego, i to kamica obja-
wowa. W latach 60. XX wieku nie znano ultrasonografii, Tabela 6
a cholecystografia — badanie radiologiczne, ktore wykony- Czestosc wystepowania kamicy zotciowej w zaleznosci od liczby cia.z
wano przy podejrzeniu zlogow w pecherzyku zolciowym — Liczba (ogotem)
Grupa 1070
nie mogla bye wykonywana u kobiet w ciaiy, tak wiec powyz- badanych
szy wniosek zostal wyciajmiety na podstawie koniecznosci W tym przypadki 236 (22,0%)
kobiet, ktore kamicy
wykonania zabiegu wyciecia pecherzyka zolciowego, czyli miaty cia.ze
cholecystektomii. Kobiety, ktore Liczba 735
W latach 80. XX wieku badania populacji zamieszkuj^cej miaty 1 lub 2 cia.ze W tym przypadki 151
aglomeracje rzymska wykazaly, ze wsrod kobiet, ktore nie by- kamicy (20,54%)
Jy w ciazy lub mialy jedna^ ci^ze, kamica zolciowa wystepowala Kobiety, ktore miaty Liczba 315
w 12,2% przypadkow, a u kobiet, ktore mialy piec lub wiecej 3 ciaze lub wiecej W tym przypadki 85
ci^z, kamica zolciowa wystepowala az w 21,7% przypadkow. kamicy (26,98%)
Wyniki te wskazuja^ ze liczba ciqz jest czynnikiem ryzyka roz- J
woju kamicy zolciowej. Na poczatioi lat 90. XX wieku badania
wyselekcjonowanej grupy 1448 kobiet potwierdzily, iz cze-
Na podstawie badah stwierdzono, ze kazda kolejna ciqza
stosc wystepowania kamicy zolciowej wzrasta w zaleznosci od
liczby ciaz (tabele 5 i 6). zwi$ksza ryzyko wysta.pienia kamicy zotciowej prze-
cietnie o 2%.

76
 Stwierdzono rowniez, ze nie tylko liczba ci^z, lecz takze
wiek, w ktorym kobieta miaia pierwsz^ cia^f, ma wpfyw na
cz^stosc wystepowania kamicy zolciowej: kobiety, u ktorych
rozpoznano kamice zolciow^, byly w pierwszej ci^zy w wieku
21,8 lat, a kobiety, u ktorych nie Stwierdzono kamicy zolcio-
wej, byly w pierwszej ciazy w wieku 23,1 lat.
U kobiety, ktora byta 4 razy w ciqzy do 25. roku zycia, ryzyko
pojawienia si? cholesterolowej kamicy zotciowej jest 4-12 razy
wieksze niz u kobiety, ktora jest w tym samym wieku, wazy tyle
samo i nie rodzita.
Zwrocono takze uwage, ze u mezczyzn leczonych przez
3 lata stilbestronem (z powodu raka prostaty) czesciej stwier-
dzano kamice zolciow^ niz u mezczyzn nieleczonych hormo-
nalnie, niezaleznie od wieku pacjenta.
Jak wiadomo, zoic zawiera trzy skladniki lipidowe: chole-
sterol, kwasy zolciowe i lecytyne. W warunkach prawidlo-
wych wystepuja^ one w odpowiednich stosunkach molarnych,
sprzyjaj^cych rozpuszczaniu cholesterolu. Jesli ta rownowaga
zostaje zachwiana, dochodzi do powstania zolci przesyconej
cholesterolem (litogennej); w takich warunkach cholesterol
latwo sie wytr^ca i tworzy mikrokrysztalki. Cholesterol w zol-
ci rozpuszczony jest w micelach. U kobiet w ci^zy wystepuj^-
ce w zolci micele wykazuj^ mniejsz^ stabilnosc, dlatego cho-
lesterol moze latwiej wytr^cic sie, powoduj^c powstawanie
mikrokrysztalkow, a nastejmie zlogow widocznych makro-
skopowo.
HORMONOW NA ROZWOJ
KAMICY ZOLCIOWEJ
W ci^zy glown^ rol^ odgrywajg dwie grupy hormonow:
• progestageny (gestageny) — hormony steroidowe cialka
zoltego i lozyska, maj^ce znaczenie dla utrzymania ci^zy,
hamuj^ce owulacje; ich przedstawicielem jest progesteron
— syntetyzowany z cholesterolu przez cialko zolte, lozysko
i jajniki;
• estrogeny — hormony steroidowe syntetyzowane w jajni-
kach i lozysku; s^ to: estradiol — syntetyzowany z testoste-
ronu w jajnikach i lozysku, estriol — hormon syntetyzowa-
ny w lozysku i w w^trobie plodu, estron — hormon
syntetyzowany w lozysku i w jajnikach.
U kobiet w ciqzy dochodzi do powstania zolci lito-
gennej, gdy wystepuje:
a) nadmiar cholesterolu w zotci; sprzyja temu:
• zwiekszona synteza cholesterolu w watrobie (pod
wptywem progesteronu) lub
• zwiekszone wydalanie cholesterolu z hepatocytdw
do zotci (pod wptywem estrogendw),
b) niedobor kwasow zdlciowych wskutek zmniejszenia
ich wydzielania do zotci (pod wptywem progesteronu).
DZIALANIE PROGESTERONU
Udowodniono, ze progesteron powoduje zmniejszenie aktyw-
nosci acylotransferazy lecytynowo-cholesterolowej (LCAT),
ktora katalizuje w osoczu przechodzenie wolnego cholesterolu
w cholesterol zestryfikowany, czyli powoduje estryfikacje cho-
lesterolu. W zolci znajduje sie cholesterol wolny, natomiast
w osoczu jest cholesterol zestryfikowany. Zmniejszenie aktyw-
nosci acylotransferazy powoduje, iz wiecej cholesterolu fatwiej
przechodzi z osocza do zolci, albowiem jest to cholesterol wol-
ny, o znacznie mniejszym ciezarze cz^steczkowym. Gdy wiecej
cholesterolu przechodzi do zolci, powstaje zoic litogenna,
sprzyjaj^ca powstawaniu ztogow.
Progesteron wplywa takze na oslabienie sily skurczu peche-
rzyka zolciowego, powoduj^c stopniowe zwiekszenie jego ob-
jetosci, tak ze od I do III trymestru ci^zy wielkosc pecherzyka
zolciowego zwieksza sie dwukrotnie. Oproznianie pecherzyka
zolciowego po jedzeniu (badane 30 minut po posilku) jest
w trzecim trymestrze ciajzy zdecydowanie wolniejsze. Badania
na zwierzetach wykazaly, ze progesteron zmniejsza wrazliwosc
rni^sni pecherzyka zolciowego na dzialanie cholecystokininy
i acetylocholiny, co przejawia sie slabszym obkurczeniem sie
pecherzyka. Dochodzi do zastoju zolci w pecherzyku; powstaj^
wiec warunki do tworzenia si^ zolci litogennej.
patocytow. A poniewaz glownym przenosnikiem cholesterolu
s^ cz^steczki LDL, to gdy zwieksza sie wrazliwosc receptorow
LDL, wowczas wieksza ilosc cholesterolu jest przenoszona do
hepatocytow, a nastepnie do zolci, i powstaje zoic litogenna.
Wszystkie te mechanizmy powodujq, ze zwfaszcza w trzecim
trymestrze ciqzy wysycenie zotci cholesterolem znacznie wzra-
sta i wraca do normy dopiero 1-2 miesia.ce po porodzie.
Nalezy pamietac takze o tym, ze kobiety, ktore s^ w ci^zy,
maj^ przewaznie tendencje do wzrostu masy ciala, niekiedy
nawet znacznej, a jak wiadomo, otylosc sama w sobie sprzyja
powstawaniu ztogow cholesterolowych. Dlatego tez kamica
zolciowa tak czesto wystepuje u kobiet ciezarnych.

DZIALANIE ESTROGENOW
Estrogeny /mniejs/aja aktywnosc 7-hydroksylazy, enzymu
w^trobowego, ktory powoduje przemiane cholesterolu
w pierwotne kwasy zolciowe. Powstaje wiec mniej pierwot-
nych kwasow zolciowych, a na zasadzie sprzezenia zwrotnego
— mniej kwasow zolciowych, wiecej cholesterolu — powstaje
zoic litogenna.
Estrogeny zwi^kszaj^ rowniez przepuszczalnosc blony ko-
morkowej hepatocytow dla wolnego i zestryfikowanego chole-
sterolu. Zwiekszaj^ mianowicie powinowactwo lipoprotein
(LDL) osocza do receptorow LDL w blonie komorkowej he-

80

ZALECENIA ZYWIENIOWE
I STYL ZYCIA OSOB
Z KAMIC4 ZOLCIOWA.
Mirostaw Jarosz
Istnieje wiele zaleceri zywieniowych dla osob z rozpoznanq
kamicy zotciowq. Postepowanie zgodnie z tymi zaleceniami ko-
rzystnie wptywa na metabolizm kwasow zotciowych i choleste-
rolu, przez co powoduje zmniejszenie ryzyka powstawania no-
wych ztogow oraz zapobiega wystqpieniu roznych dolegliwosci.
Posilki powinny bye lekko strawne.
Najwi?kszemu ograniczeniu powinno ulec spozycie tlusz-
czow; nalezy je zmniejszyc do okolo 40-50 g w ci^gu dnia.
Tluszcze, ktore mog^ bye spozywane, to przede wszystkim
maslo (margaryna), zas z tluszczow roslinnych — oliwa, olej
sojowy i slonecznikowy. Nalezy unikac uzywania smietany,
ewentualnie zast?pujac ja^ chudym mlekiem w proszku.
Spozycie bialka i w?glowodanow powinno si? natomiast
zwi?kszyc.
Poleca si? spozywanie blonnika w wi?kszych ilosciach niz
przeci?tnie.
Istotne jest spozywanie posilkow powoli, w spokoju, 5 razy
w ci^gu dnia. Unikac nalezy przede wszystkim bogatotluszczo-
m 82
wych posilkow wieczornych, gdyz one najcz^sciej s^ przyczyn^
napadu bolu i wyst^pienia innych objawow klinicznych. Dieta
bogatoblonnikowa (spozycie blonnika co najmniej 30 g/dzien)
wplywa na prawidlowe obkurczanie si^ p^cherzyka zolciowego.
Nie zaleca si^ jednak spozywania wi^kszych ilosci roslin stracz-
kowych (fasoli, grochu), bo istnieje podejrzenie, ze u niektorych
osob mog3 one zwiekszac ryzyko wystapienia kamicy zolciowej.
Do podstawowych zalecen zywieniowych nalc/a zatem:
Spozywanie 4-5 posilkow w ciqgu dnia (mniej obfite
posilki, a spozywane cz^sciej).
Jedzenie posilkow powoli i w spokoju. U pacjentow
z obecnymi w p^cherzyku zlogami stwierdza si$ bardzo
cz^sto zaburzenia w sprawnym obkurczaniu si? p^che-
rzyka zolciowego. Dlatego tez do dwunastnicy wplywa
zbyt mala ilosc zolci, niewystarczajaca — zwlaszcza
w przypadku obfitego posilku — do prawidlowego tra-
wienia tluszczow docieraj^cych do jelita cienkiego.
Wyeliminowanie tluszczow zwierz^cych z pozywienia
(slonina, smalec).
Duszenie lub pieczenie w folii produktow mi^snych.
Nie powinny bye one smazone na tluszczu; jesli juz
musza^ bye smazone, to na tluszczach roslinnych (oliwa
z oliwek, olej rzepakowy).
Duze ilosci blonnika w pozywieniu (co najmniej 30 g/
/dob?); wi^ze si? to ze spozywaniem warzyw, owocow,
otr^b pszennych i owsianych. Blonnik poprawia nie
tylko perystalryk? przewodu pokarmowego, lecz row-
niez p?cherzyka zolciowego (prawidlowe obkurczanie
si?, a wi?c lepsze oproznianie) oraz korzystnie wplywa
na sklad zolci, zapobiegajac tworzeniu si? zlogow.
83
 Wykluczenie jaj z pozywienia. Zoltko jaj moze powo- Przyklad:
dowac silne skurcze pecherzyka zolciowego, co z kolei Osoba wazaca 78 kg o wzroscie 1,8 m ma wskaznik masy ciala (BMI)
wynoszijcy:
moze wyzwalac bole brzucha. Z wymienionych powo-
dow nie powinno sie takze zaprawiac zup i sosow zolt- 78 78
BMI = = 24 (norma)
kiem. Ciasto drozdzowe powinno bye przygotowywane 1,8x1,8 " 3,24
bez jaj; leniwe pierogi i biszkopty nalezy sporz^dzac
z uzyciem samych biatek jaj. Tabela 7
Uwaga: W dziennym jadlospisie polecane jest bialko jaj, Zaleznosc ryzyka zgonu od masy ciata
/ ~^
ktore jest przydatne w technologii kulinarnej i moze bye Masa ciata BMI (kg m2) Ryzyko zgonu
spozywane bez ryzyka spowodowania dolegliwosci.
Niedowaga <18,5 mate
Jaja mog^ bye spozywane w indywidualnych przypad-
kach, gdy s^ dobrze tolerowane (w niewielkich ilo- Masa ciata w normie 18,5-24,9 przeci^tne
sciach, gtownie jako sktadniki potraw). Nadwaga 25-29,9 nieznacznie zwi^kszone

Unikanie jedzenia zarowno bardzo zimnych, jak i go- Otytosc

klasa 1 30-34,9 umiarkowane
r^cych positkow. klasa II 35-39,9 duze
klasa III >40 bardzo duze
s

PRAWIDLOWA MAS A CIALA

Do istotnych elementow zdrowego stylu zycia i zapobiegania
kamicy zolciowej nalezy utrzymywanie prawidlowej masy ciala.
Najlepszym, powszechnie zaakceptowanym i polecanym
przez Swiatow^ Organizacje Zdrowia (WHO) sposobem oce-
ny masy ciala jest obliczanie wskaznika masy ciala (BMI; ang.
body mass index), wyrazanego stosunkiem masy ciala (w kg)
do kwadratu wzrostu (w m2).
ODCHUDZANIE A KA MIC A ZOLCIOWA
Osoby z kamicq zolciowq i wspotistniejqcq nadwagq
lub otylo&cia, nie powinny zbyt gwaftownie si? odchu-
dzac. Moze to bowiem zwiekszy6 ryzyko tworzenia si? ztogow
cholesterolowych i wystqpienia objawow klinicznych.

BMI = masa ciata (kg) Opisane zjawisko wynika prawdopodobnie z tego, ze

wzrost do kwadratu (m2) u osob z nadwag^ i otylosci^ dochodzi do zwiekszonego wyda-
lania cholesterolu do zolci z powodu jego uwolnienia z zapa-
Masa ciala jest prawidlowa, jezeli BMI utrzymuje si? w gra- sow tkankowych. Poza tym zbyt mala zawartosc tluszczu w po-
nicach 18,5-24,9. zywieniu (ponizej 2 g) powoduje brak dostatecznej stymulacji

8
pecherzyka zolciowego do oprozniania. Prowadzi to do zasto-
ju zolci w pecherzyku i tworzenia sie tarn ztogow.
Aktywnosc fizyczna (spacery, plywanie, jazda na rowerze WYKAZ PRODUKTOW
itp.) sprzyja nie tylko utrzymywaniu prawidlowej masy ciala, ZALECANYCH
lecz takze moze miec pewien wplyw na czynnosc pecherzyka I NIEZALECANYCH
zolciowego, a mianowicie na jego prawidlowe oproznianie. W KAM1CY ZOtCIOWEJ
Mirostaw Jarosz

Nizej zamieszczono zestawienia produktow zalecanych i nie-

zalecanych dla osob z kamica^ zolciow^. Bed^ one z pewnoscia^
pomocne w prawidlowym wdrazaniu zalecen zywieniowych.
Zestawienia te wyodrebniono w formie tabeli, by zwiekszyc
ich czytelnosc (tabela 8). Wyszczegolniono w nich produkty
zywnosciowe do codziennego spozywania oraz takie, ktorych
powinno sie unikac.

Tabela 8
Produkty zywnosciowe zalecane i niezalecane w kamicy zolciowej

Produkty Zalecane Niezalecane

Mleko, produkty mleko niskottuszczowe, sery zawieraja.ce bardzo
mleczne mleko odttuszczone, ma- duzo ttuszczu, mocno
slanka(doV 2 litradzien- przyprawiane gatunki
nie), produkty zmleka serow, sery typu fromage,
kwasnego, jogurt odttusz- cukierki krowki
czony, chudy twarog
i ser do 3% ttuszczu,
mleko skondensowane ze
zmniejszona, zawartoscia.
ttuszczu, kefir

87
cd. tab. 8 cd. tab. 8
r
Produkty Zalecane Niezalecane Produkty Zalecane Niezalecane
Produkty m^ka pszenna, m^ka zarodki pszenne, nasio- Przyprawy, sosy kminek, anyz, koperwtoski, ostra musztarda,
zbozowe ziemniaczana, ptatki: na stonecznika, nasiona przyprawione gozdziki, cynamon, gatka pieprz, papryka w wiek-
i skrobiowe owsiane, pszenne, sezamu korzeniami, ziota muszkatotowa, liscie szych ilosciach, angiel-
kukurydziane i zytnie, bobkowe, jagody jatowca, skie sosy z esencji,
ryz, grysik, budyh, ziele angielskie, przecier majonez
makarony, kukurydza, pomidorowy, keczup; przy
otreby owsiane, indywidualnej tolerancji
pszenne takze: curry, chili, czosnek,
cebula i stodka papryka
Pieczywo i ciasta chleb pszenny, grzan- swiezy chleb, torty, w proszku w mafych
ki, sucharki, chleb ciasto francuskie, ilosciach, wszystkie ziota
chrupki, dobrzewy- produkty smazone
pieczony chleb mie- nattuszczu (paczki, Napoje czarna herbata, staba mocna kawa ziarnista,
szany, graham, chleb faworki, nalesniki, kawa ziarnista, soki owo- napoje gazowane
razowy, ciasto droz- makaroniki), krakersy, cowe i warzywne, koktajlej
dzowe, biszkopt, ciastka kruche, bufki mieczne, mleko kakaowe
ciasto zowocami, maslane, ptysie, sernik, z mleka odttuszczonego
piernik, keks, kajzer- kruszonka lub niskottuszczowego,
ki, chrupki kukury- herbaty ziotowe, woda
dziane mineral na niegazowana
Cukier, stodycze, cukier, fruktoza, Mieso, drbb. chuda cielecina, chuda ttuste mieso: wotowe,
stodycze (cukierki,
dziczyzna wotowina, poledwica, cielece, wieprzowe
sacharyna cukier gronowy, czekolada, pralinki
(stodzik) jagnie, kura, kurczak, i baranie, mieso mocno
miod pszczeli, gala- lub czekoladki)
indyk, gota_b, bazant, peklowane, mieso moc-
retka.marmolada,
stodzik ptynny lub dzika kaczka, krolik, zaj^c, no przypieczone, panie-
w proszku, lub sarna, jeleri, dzik, konina rowane, mieso wypieka-
ne w ttuszczu, ttusty drob
w tabletkach
(kaczka, ges), serca, ozo-
Owoce jabtka i gruszki, niedojrzate owoce, ry, mozg, skorki z drobiu
banany, pomarahcze, sliwki, agrest, porzeczki, Wedliny szynkabezttuszczu, wszystkie inne ttuste
mandarynki, grejpfruty, awokado, orzechy, chuda pieczeh na zimno, i mocno wedzone ga-
truskawki, maliny, migdaty cielecina w galarecie, tunki kietbas, mielone
jezyny, melony, kiwi, drob w galarecie, wedliny mieso wieprzowe, mieso
brzoskwinie, morele; drobiowe siekane, pasztety, pasz-
najlepiej przyswajalne tetowa, salceson, salami,
53 kompoty owocowe parowki, kaszanka

88 89
cd. tab. 8
Produkty Zalecane
Zupy, sosy chudy rosot na miesie,
lekko podprawiane zupy,
sosy o matej zawartosci
ttuszczu
Tluszcze do sma- masta, margaryny miek-
rowania, oleje kie (wkubkach), oleje:
stonecznikowy, z kietkow
pszenicy, kukurydziany,
sojowy, oliwa, inne oleje
roslinne
Ryby, skorupiaki okoh, dorsz, fla.dra, sola,
pstrajg, szczupak, I in,
kraby, raki, ryba w galare-
cie, swiezy tunczyk, san-
dacz, morszczuk, mintaj,
ptastuga
Ziemniaki ziemniaki w mundurkach,
ziemniaki solone, ziem-
niaki puree, kluski ziem-
niaczane z gotowanych
ziemniakow
Warzywa, satatki mtoda marchewka, mto-
da kalarepa, szparagi,
kalafior, szpinak, kwaszo-
na kapusta, rzodkiew,
buraki, seler, pomidory
iogorkibezskorki, pie-
czarki, satata zielona,
wszystkie satatki przy-
prawione octem winnym
lub sokiem z cytryny,
oberzyna (baktazan),
cukinia, koperwtoski
(fenkut), brokuty
cd. tab. 8
Niezalecane Produkty Zalecane Niezalecane
ttusty rosot, sosy masto- Potrawy z jaj jajecznicazbiatekjaj; jaja gotowane na twardo,
we, wywary z kosci uwaga: zottko jest prze- jaja sadzone i jajecznica
ciwwskazane u osob na stoninie, zottka
z kamica. pecherzyka
smalec, toj, stonina, i drog zotciowych
V )
margaryny twarde
(w kostkach)
karp, sledz, wegorz,
makrela, tosos, halibut,
turbot, tuhczyk w oleju,
sardynki w oleju
frytki, satatka ziemniacza-
na z majonezem, placki
ziemniaczane, ziemniaki
smazone
cebula surowa lub zaru-
mienionana ttuszczu,
odmiany kapusty: biata,
czerwona, wtoska
(przede wszystkim
w pota.czeniu z cebula.,
ttuszczem i ttustym
miesem),groch,fasola,
soja
 II SNIADANIE
Chleb razowy
Kurczak w galarecie
PRZYKLADOWE Surowka z selera z rodzynkami i z dodatkiem otrab, najlepiej owsia-
JADtOSPISY nych
Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia^ cukru
Ewa Rychlik, Katarzyna Wolnicka
OBIAD
Krupnik
Papryka faszerowana warzywami i ryzem z dodatkiem oliwy z oliwek
Ziemniaki z koperkiem
Kompot z truskawek
PODWIECZOREK
SEZON LETNIO-JESIENNY
Budyn mleczny z mleka 0,5% tluszczu
Jablko, morele
Woda mineralna, niegazowana
KOLACJA
DZIEN Zapiekanka wtoska (mieso mielone, warzywa, makaron bezjajeczny,
ser zolty)
Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia cukru

I SNIADANIE
Jajecznica z bialek jaj (bez zoltek)
Butka grahamka
Szynka z piersi kurczaka
Safatka z pomidora, sataty zielonej i ogorka
Oliwa z oliwek
Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia cukru
 DZIEN DZ1E

I SNIADANIE I SNIADANIE
Kasza manna na mleku chudym Chleb pszenno-zytni
Butka grahamka Maslo
Poledwica z piersi kurczaka Ryba w galarecie
Papryka Marchewka gotowana
Salata zielona Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
Herbata — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru II SNIADANIE
II S N I A D A N I E Chleb razowy
Chleb pszenno-zytni Poledwica z indyka
Twarog bialy chudy Satata zielona z pomidorem, ogorkiem i rzodkiewk^,
z dodatkiem oliwy z oliwek
Salatka z pomidorow bez skorki i pestek
Jabiko lub pomarancza
Herbata — gorzka lub z niewielkq ilosci^ cukru
Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru
OBIAD OBIAD
Zupa ziemniaczana niezabielana
Zupajarzynowa
Kasza jeczmienna
Ryba pieczona w folii (filet z dorsza)
Gulasz wolowy gotowany z dodatkiem oleju Ziemniaki
Cukinia duszona z pomidorami Surowka z selera z rodzynkami i z dodatkiem otrab,
Kompot wieloowocowy najlepiej owsianych
PODWIECZOREK Kompot owocowy
Koktajl z odtluszczonego jogurtu i truskawek PODWIECZOREK
z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Biszkopt na bialkach
Sernik na zimno Koktajl z jogurtu 0% tluszczu i malin
KOLACJA KOLACJA
Risotto z warzywami gotowanymi Kabaczek faszerowany miesem i ryzem
Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia^ cukru Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

95
i
 DZIE

I SNIADANIE I SNIADANIE
Chleb razowy Kasza manna na mleku chudym
Pieczywo razowe
Maslo
Maslo
Poledwica drobiowa
Twarog z koperkiem z chudego bialego sera z dodatkiem otrab, naj- Pasta z chudego bialego sera, rzodkiewek i szczypiorku
lepiej owsianych Dzem
Mus z marchwi i jablka Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

II S N I A D A N I E II SNIADANIE
Omlet z biaiek jajka z sosem owocowym Cielecina w galarecie
Jogurt 0% tluszczu z truskawkami Surowka z pomidorow, papryki i ogorka, z dodatkiem oliwy z oliwek
i otrab, najlepiej owsianych
OBIAD Chleb pszenno-zytni
Zupa selerowa z groszkiem ptysiowym Kompot ze sliwek
Pieczen wolowa OBIAD
Wloszczyzna gotowana Barszcz ukrainski zabielany jogurtem 0% tluszczu
Satata zielona z pomidorami bez skorki Ziemniaki
Ziemniaki z koperkiem Kurczak gotowany w jarzynach
PODWIECZOREK Buraczki gotowane
Budyn waniliowy z mleka 0,5% ttuszczu z truskawkami Salata zielona
Kompot zjablek
KOLACJA
Galaretka z ryby
PODWIECZOREK
Galaretka z owocami (malinami lub truskawkami albo wisniami)
Brokuly gotowane
Bezy
Butka grahamka
Mask) KOLACJA
Przecier pomidorowy Pierogi z chudym bialym serem i jagodami
Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

•
 KOLACJA
Chleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowany
maslem lub margaryntj
Salata
Twarozek z chudego sera bialego, jogurtu naturalnego 0%
tluszczu i startego swiezego ogorka
Herbata zielona z listkami swiezej miety — gorzka lub
I SNIADANIE
z niewielk^ iloscig cukru
Chleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowany
maslem lub margaryna^
Salata
Pieczona poledwica wolowa, na zimno
Pomidor, obrany ze skorki
Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
II SNIADANIE
Koktajl z maslanki 0,5% tluszczu, z malinami lub jezynami
(ewentualnie lekko oslodzony do smaku)
Ciasto drozdzowe (przygotowane bez dodatku jaj)
OBIAD
Zupa jarzynowa, zabielana mlekiem 2% tluszczu
Ziemniaki posypane swiezq bazyli^ lub rozmarynem
Kurczak duszony, bez skory
Gotowana, mloda kalarepka, oproszona m^k^,
z niewielkim dodatkiem swiezego masla
Surowka z selera, doprawiona sokiem z cytryny
z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych
Kompotjablkowy
PODWIECZOREK
Gruszka, obrana ze skorki
Budyn smietankowy z mleka 0,5% tluszczu

98
 DZIEN DZ

I SNIADANIE I SNIADANIE
Chleb graham, czerstwy, cienko posmarowany mastem lub margaryna Chleb razowy, czerstwy, cienko posmarowany mastem lub margaryna
Ryba w galarecie (pstr^g lub szczupak) Satata
Starta rzodkiew, doprawiona sokiem z cytryny Poledwica
Herbatka owocowa — gorzka lub z niewielka iloscia cukru Pomidor, obrany ze skorki
Herbata z cytryny — gorzka lub z niewielkij iloscia cukru
II SNIADANIE
Chleb graham, czerstwy, cienko posmarowany mastem lub margaryna II S N I A D A N I E
Miod pszczeli Jogurt naturalny 0% ttuszczu z ptatkami owsianymi i kukurydzianymi
Morele lub brzoskwinie, obrane ze skorki Winogrona, bez skorki i pestek
Kawa naturalna (siaby napar) lub zbozowa z mlekiem skondenso- OBIAD
wanym 4% ttuszczu — gorzka lub z niewielka iloscia cukru
Krupnik z ryzem, zabielany mlekiem 2% ttuszczu
OBIAD Ziemniaki posypane swiezym tymiankiem lub majerankiem
Zupa ze swiezych pomidorow z drobnym makaronem bezjajecznym, Pulpety z indyka w sosie cytrynowym
zabielana mlekiem 2% ttuszczu Szpinak, duszony bez dodatku ttuszczu
Kasza krakowska Surowka z marchewki, doprawiona sokiem z cytryny z dodatkiem
Gulasz cielecy otrab, najlepiej owsianych
Buraczki, duszone bez dodatku ttuszczu Woda mineralna, niegazowana
Swiezo wycisniety sok z jabtka i marchwi PODWIECZOREK
PODWIECZOREK Kisiel malinowy, przygotowany ze swiezych owocow
Jogurt owocowy 0,5% ttuszczu z otrebami, najlepiej owsianymi Swiezo wycisniety sok z jabtka i buraka
Truskawki KOLACJA
KOLACJA Pierogi z jagodami lub truskawkami (przygotowane bez dodatku
Zapiekanka z ziemniakow, brokutow i mielonego miesa z piersi in- zottkajaja)
dyka, z niewielkim dodatkiem oliwy z oliwek Bawarka z herbaty i mleka 0,5% ttuszczu — gorzka lub z niewielka
Herbatka ziotowa — gorzka lub z niewielka iloscia^ cukru iloscia cukru
 DZIEI DZIE

I SNIADANIE
I SNIADANIE
Chleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowany masiem Ryz na mleku 0,5% tluszczu z dodatkiem otr^b, najlepiej owsianych
lub margaryn^ Bulka grahamka, czerstwa, cienko posmarowana maslem lub mar-
Salata garyna^
Chuda szynka Dzem pomaranczowy, niskoslodzony
Swiezy gorek, obrany ze skorki Herbatka owocowa — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
II SNIADANIE
II S N I A D A N I E Ciasto biszkoptowe (przygotowane bez dodatku zoltka jaja) z tru-
Ser twarogowy chudy wymieszany z malinami lub jezynami z dodat- skawkami lub poziomkami
kiem jogurtu naturalnego 0% tluszczu (ewentualnie lekko oslodzo-
Morele lub brzoskwinie, obrane ze skorki
ny do smaku)
Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
Chleb chrupki
Herbatka zioiowa — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru OBIAD
Zupa koperkowa z ryzem, zabielana mlekiem 2% tluszczu
OBIAD
Zupa jagodowa lub truskawkowa z drobnym makaronem bezjajecz- Ziemniaki posypane natka pietruszki
nym, zabielana mlekiem 2% tluszczu Schab pieczony w folii
Ziemniaki puree posypane koperkiem Gotowane szparagi, oproszone mak^, z niewielkim dodatkiem swie-
Ryba (dorsz lub sola) pieczona w folii zego masla
Kalafior, oproszony ma^, z niewielkim dodatkiem swiezego masla Zielona salata, doprawiona sokiem z cytryny i niewielk^ iloscia^ oli-
Swiezo wycisniety sok pomidorowy z dodatkiem posiekanej bazylii wy z oliwek
Woda mineralna, niegazowana
PODWIECZOREK
Melon PODWIECZOREK
Maslanka 0,5% tluszczu z otrebami, najlepiej owsianymi Galaretka z przetartych malin lub czarnych jagod
KOLACJA Swiezo wycisniety sok z jablka i marchwi
Chleb pszenno-zytni, czerstwy KOLACJA
Salatka ze szpinaku, ugotowanego bialka jaja i pomidorow obranych
Zapiekany baklazan lub patison nadziewany mielona^ deleting
ze skorki, doprawiona oliwa^ z oliwek lub olejem slonecznikowym
Kefir 0,5% tluszczu z dodatkiem swiezych ziol (lubczyku, rozmarynu)
Herbata zielona — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

03
02
SEZON ZIMOWO-WIOSENNY

DZIEN

I SNIADANIE
Chleb graham, czerstwy, cienko posmarowany maslem lub margaryna
Schab pieczony, na zimno
Pomidor, obrany ze skorki
I SNIADANIE
Chleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowany maslem lub Herbatka owocowa — gorzka lub z niewielka iloscia cukru
margaryna II SNIADANIE
Ryba w galarecie (pstrag lub szczupak) Chleb graham, czerstwy, cienko posmarowany maslem lub margaryna
Surowka z selera, doprawiona sokiem z cytryny Dzem truskawkowy, niskoslodzony
Herbata z cytryna — gorzka lub z niewielka iloscia cukru Pomaraficza
II SNIADANIE Kawa naturalna (slaby napar) lub zbozowa z mlekiem skondenso-
Koktajl z maslanki 0,5% ttuszczu z mrozonymi malinami z dodatkiem wanym 4% tluszczu — gorzka lub z niewielka iloscia cukru
otrab, najlepiej owsianych (ewentualnie lekko oslodzony do smaku)
Ciasto drozdzowe (przygotowane bez dodatku jaj)
OBIAD
Chudy rosol drobiowy z drobnym makaronem bezjajecznym
OBIAD Kasza gryczana
Zupa ziemniaczana, zabielana mlekiem 2% tluszczu Pulpety z indyka w sosie cytrynowym
Ziemniaki posypane koperkiem Jarmuz, duszony bez dodatku tluszczu
Cielecina duszona Marchew gotowana
Buraczki, duszone bez dodatku tluszczu
Sok wielowarzywny
Kompot jablkowy z owocami
PODWIECZOREK
PODWIECZOREK Jogurt owocowy 0,5% ttuszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsia-
Banan nych
Budyn smietankowy z mleka 0,5% ttuszczu Kiwi
KOLACJA KOLACJA
Bulka grahamka, czerstwa
Pierogi leniwe z sera chudego (przygotowane bez dodatku zottka jaja)
Salatka z sataty lodowej, sera twarogowego chudego, chudej szynki
i pomidora obranego ze skorki, doprawiona oliwa z oliwek Starta rzodkiew, doprawiona sokiem z cytryny
Herbata zielona — gorzka lub z niewielka iloscia cukru Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

105
 DZ1EN

I SNIADANIE I SNIADANIE
Mleko 0,5% tluszczu z platkami owsianymi i otrebami, najlepiej Chleb razowy, czerstwy
owsianymi Jajecznica na parze z bialka jaj, z niewielkim dodatkiem swiezego masla
Kawalek czerstwej bagietki Tarta marchewka z jablkiem, doprawiona niewielkq iloscia^ oleju
Salatka z gotowanych warzyw (marchwi, burakow, ziemniakow, pie- z pestek winogron
truszki, selera), doprawiona jogurtem naturalnym 0,5% tluszczu Bawarka z herbaty i mleka 0,5% ttuszczu — gorzka lub z niewielka^
Herbata z cytryn^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia cukru iloscia^ cukru
II SNIADANIE
II SNIADANIE Ser twarogowy chudy wymieszany z mrozonymi malinami, z dodat-
Buika grahamka, czerstwa, cienko posmarowana maslem lub margaryna^ kiem jogurtu naturalnego 0% tluszczu (ewentualnie lekko oslodzo-
Poledwica z kurczaka ny do smaku)
Pomidor, obrany ze skorki Sucharki
Mandarynka Herbatka ziotowa — gorzka lub z niewielk^ iloscia cukru
Herbatka ziolowa — gorzka lub z niewielka^ iloscia^ cukru OBIAD
OBIAD Zupa jarzynowa, zabielana mlekiem 2% tiuszczu
Krupnik z ryzem, zabielany mlekiem 2% tluszczu Ziemniaki puree posypane suszonymi ziolami (bazyli^, rozmarynem)
Ziemniaki posypane natka^ pietruszki Ryba (dorsz lub sola) pieczona w folii
Pieczona poledwica wolowa Brokuly gotowane, oproszone maka^ z niewielkim dodatkiem swie-
zego masla
Szpinak mrozony, duszony bez dodatku tluszczu
Sok wielowarzywny
Marchew gotowana
Woda mineralna, niegazowana PODWIECZOREK
Jabtko, obrane ze skorki
PODWIECZOREK Galaretka owocowa z mrozonymi truskawkami i rodzynkami
Pieczone jablko z rodzynkami i cynamonem
KOLACJA
Kefir 0,5% tluszczu Chleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowany maslem lub
KOLACJA margaryn^
Zapiekanka z chleba tostowego, chudej szynki i pieczarek Poledwica
Salatka z buraczkow gotowanych z jablkami Pomidor, obrany ze skorki
Sok z selera Herbata zielona — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

107
HHHMHHHI^
 DZIEN

I SNIADANIE I SNIADANIE
Bulka grahamka, czerstwa, cienko posmarowana mastem lub Kasza jeczmienna na mleku (0,5-2% tluszczu)
margaryna^ Bulka pszenna
Ser twarogowy chudy Maslo
Salata rzymska lub lodowa, doprawiona sokiem z cytryny i niewielk^ Miod pszczeli
ilosciq oliwy z oliwek Herbata — gorzka lub z niewielk^ ilosciq cukru
Herbata zielona — gorzka lub z niewielka^ ilosci^ cukru II SNIADANIE
II SNIADANIE Chleb razowy
Bulka pszenna, czerstwa, cienko posmarowana maslem lub margaryn^ Ser twarogowy chudy
Miod pszczeli Surowka z czarnej rzodkwi z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych
Grejpfrut Sok marchwiowy
Herbatka owocowa — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru Herbata — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru
>BIAD
OBIAD Zupa pomidorowa z ryzem
Zupa cytrynowa z ryzem brazowym, zabielana mlekiem 2% tluszczu
Cielecina gotowana w warzywach
Ziemniaki posypane natk^ pietruszki Oliwa z oliwek
Schab pieczony w folii Kapusta kiszona
Cukinia, duszona bez tluszczu Ziemniaki puree
Sok marchwiowo-pomarariczowy Kompotzjablek
PODWIECZOREK PODWIECZOREK
Ciasto biszkoptowe (przygotowane bez dodatku zoltka jaja) Kisiel z dodatkiem suszonych owocow
Brzoskwinie z kompotu, bez skorki Jablko pieczone
Woda mineralna, niegazowana
KOLACJA
Zapiekanka z drobnego makaronu bezjajecznego, mrozonego szpi- KOLACJA
naku bcjdz brokulow i mielonej cieleciny, z niewielkim dodatkiem Pierogi leniwe z chudego sera, przyrz^dzane na bialku jaja bez zoltka
oleju rzepakowego Margaryna
Kefir 0,5% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Herbata — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru
 DZI DZ

I SNIADANIE I SNIADANIE
Chleb graham Chleb pszenno-zytni
Cielecina pieczona w folii Kielbasa szynkowa z kurczaka
Salatka z gotowanych burakow i jablek Surowka z selera z rodzynkami
Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
II SNIADANIE
II SNIADANIE
Bulka grahamka
Chaika
Maslo/margaryna
Masto
Ryba chuda w galarecie
Serek twarogowy ziarnisty
Marchewka gotowana
Pomidory bez skorki i pestek
Herbata — slaby napar — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru
Dzem truskawkowy nieslodzony
Jogurt 0% ttuszczu z dodatkiem otr^b, najlepiej owsianych OBIAD
Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru Zupa ziemniaczana
Pulpet z kury
OBIAD Cukinia duszona z pomidorami, z dodatkiem oleju rzepakowego
Zupa koperkowa z ziemniakami Kasza jeczmienna gotowana
Risotto z gotowanymi warzywami, z dodatkiem oleju Kompot z owocow mieszanych
Kompotz jablek
PODWIECZOREK
PODWIECZOREK Kefir 2% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych
Galaretka owocowa Sernik na zimno
Kiwi Jablko pieczone
Banan Woda mineralna, niegazowana
KOLACJA KOLACJA
Ryz z jablkami i rodzynkami Makaron z serem chudym
Kefir Mus z jabtek (jablka, 1 bialko, 1 lyzka cukru, 1V2 lyzeczki zelatyny)
Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

110
I SNIADANIE I SNIADANIE
Kasza jeczmienna na mleku o zawartosci 0,5-2% tluszczu Chleb graham
Chleb graham Twarog z chudego bialego sera, z pomidorami obranymi ze skorki
Herbata — gorzka lub z niewielka ilosciq cukru
Wedlina drobiowa
Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielka^ iloscia cukru II SNIADANIE
Butka owsiana
II SNIADANIE Masto
Kefir 0,5% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Kielbasa kanapkowa z kurczaka
Omlet na biatkach z sosem warzywnym Surowka z buraczkow gotowanych z jabikami
OBIAD Sok warzywny
Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru
Zupa jarzynowa zabielana jogurtem 0% tluszczu
Pieczen cieleca w folii OBIAD
Marchewka gotowana Barszcz czerwony czysty
Ziemniaki
Puree ziemniaczane
Cielecina gotowana w jarzynach z dodatkiem oleju rzepakowego
Kompot ze sliwek
Dynia duszona z pomidorami i zieloncj pietruszk^
PODWIECZOREK Kompot zjablek
Kisiel z rodzynkami i owocami PODWIECZOREK
Bezy Jogurt naturalny 2% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych
KOLACJA Banan
Woda mineralna, niegazowana
Potrawka z kurczaka w jarzynach, z dodatkiem oliwy z oliwek
Chleb graham KOLACJA
Sok wielowarzywny Chleb graham
Herbata — gorzka lub z niewielka^ iloscia^ cukru Maslo
Dorsz pieczony w folii, z dodatkiem oliwy z oliwek
Marchewka z wody
Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia^ cukru

112
 ktore pozwol^ mu na zupetnie normalne funkcjonowanie, bez
dolegliwosci ze strony przewodu pokarmowego.
ZALECENIA ZYWIENIOWE Zoic, rowniez po usunieciu pecherzyka zoiciowego, jest wy-
DLA CHORYCH PO WYCI^CIU twarzana przez w^trob? w sposob ci^gty i mate jej ilosci prze-
P^CHERZYKA ZOLCIOWEGO dostaj^ si? stale do dwunastnicy. Zwykle jest to ilosc, ktora wy-
starcza do prawidtowego trawienia tluszczow. Problemy moga^
Wioleta Responded pojawiac si? wtedy, gdy positki zawieraja^ zbyt duzo ttuszczu
i w^troba nie jest w stanie dostarczyc takiej ilosci zolci, ktora
bylaby potrzebna do strawienia bogatotluszczowego positku.

Dlatego bardzo waznq zasadq zywienia po wycieciu peche-

^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
rzyka zoiciowego jest spozywanie 4-6 razy dziennie nie-
Nalezy podkreslic, ze brak pecherzyka zotciowego nie jest wielkich positkow, zawierajqcych mate ilosci tluszczu.
zadnym inwalidztwem, a pacjent po operacji nie musi stoso-
wac diety ,,drakonskiej". Ogolne zalecenia sq wtasciwie takie
Dobrze jest wi?c wybierac produkty o zmniejszonej zawar-
same jak przed operacja. — oczywiscie przy zatozeniu, ze pacjent
tosci tluszczu.
wiedziat, iz ma kamice zotciowq, i stosowat sie do zaleceh prze-
Z nabiatu powinno bye to mleko 0,5-2% ttuszczu, jogurty
znaczonych dla osob z kamica. zotciowq (patrz strona 82).
0% tluszczu, sery biale chude.
Z mi^s najlepiej wybierac miesa biale i chude czerwone (ta-
Jak juz wielokrotnie wspominano, p^cherzyk zolciowy bela 9).
w warunkach fizjologicznych jest narz^dem, ktory magazynu-
je zoic. Napelnia si? on zolci^ w okresie mi^dzy posilkami,
Tabela 9
a w czasie positku wydala j^ do dwunastnicy, gdzie zostaje ona Porownanie zawartosci ttuszczu i wartosci energetycznej roznych gatunkow
wykorzystana w procesie trawienia tluszczow. Po usunieciu mies
pecherzyka zotciowego organizm zostaje wi^c pozbawiony te- /
go naturalnego zbiornika zolci, bez ktorego jednak moze Zawartosc ttuszczu Wartosc
funkcjonowac zupelnie prawidlowo. Po operacji potrzebny Rodzaj miesa energetyczna
wlOOgproduktu 100g produktu
jest mu jedynie pewien okres adaptacji (rozmaicie dlugi u roz-
nych pacjentow), aby przyzwyczaic si$ do nowej sytuacji. Mi^so z piersi indyka bez skory 0,7 g 84 kcal
Pierwsze rygodnie po operacji powinny bye zatem wykorzy- Wotowina klasa 1 niesciegnista 2,1 g 107kcal
stane przez pacjenta do wyrobienia nawykow zywieniowych, Cielecina, sznyclowka 2,4 g 105 kcal

^^
cd. tab. 9 lit, a podczas trawienia ttuszczu przez bakterie jelitowe po-
/• wstaj^ gazy.
Wartosc
Rodzaj miesa
Zawartosc ttuszczu
energetyczna
Warto zaznaczyc, ze ubogotluszczowa dieta jest korzystna
w 100g produktu 1 00 g produktu z wielu innych wzgledow. Sprzyja ona zapobieganiu choro-
bom uktadu krazenia, a takze niektorym nowotworom —
Mieso z piersi indyka ze skora. 2,7 g 100kcal
glownie jelita grubego, gruczolu krokowego i gruczotu pier-
Cielecina, udziec 3,1 g 108kcal siowego.
Mieso z ud kurczaka bez skory 6,0 g 125kcal Bardzo wazne dla osoby z kamica^ zolciow^, rowniez po wy-
Wotowina klasa II 7,2 g 147kcal cieciu pecherzyka zolciowego, jest spozywanie sporych ilosci
btonnika. Tak wiec w codziennym jadlospisie powinny sie zna-
Wieprzowina, schab 10,0 g 174kcal
lezc, stopniowo wprowadzane po operacji, warzywa i owoce.
Mieso z ud kurczaka ze sk6r^ 10,2 g 158kcal Dobrym zrodlem btonnika s^ otreby — owsiane i pszenne.
Wieprzowina, topatka 21 ,7 g 257 kcal Zaleca si? zaczynac od jednej tyzki otrab na dzien i zwi^kszac
Wieprzowina, karkowka 22,8 g 267 kcal ich spozycie co kilka dni o jednq lyzke, dochodz^c, w zalezno-
V J
sci od tolerancji, do 4-6 lyzek dziennie. Spozywanie potraw
Zrodto: Kunachowicz H. i wsp.: Tabele wartosci odzywczej produktow spo- bogatych w blonnik zmniejsza ryzyko powstawania zlogow
zywczych. Warszawa. Prace IZZ 85,1998. w drogach zotciowych u chorego po cholecystektomii.
Warto rowniez zaznaczyc, ze otreby owsiane, jako zrodto
btonnika rozpuszczalnego, maj^ wlasciwosci zmniejszaj^ce
Nalezy spozywac potrawy gotowane, gotowane na parze, stezenie cholesterolu w surowicy krwi.
ewentualnie, w pozniejszym okresie po operacji — pieczone.
Korzystne jest calkowite zrezygnowanie ze smazenia. Pod-
Przewod pokarmowy pozbawiony pecherzyka zotciowego
grzany podczas smazenia ttuszcz jest ciezko strawny, a potrawa
jest w stanie calkowicie poradzic sobie z prawidtowym trawie-
nasi^ka nim. U osob po cholecystektomii ilosci zolci splywaj^-
niem pokarmow. Konieczne jest jednak przestrzeganie kilku za-
ce bezposrednio z przewodow zolciowych do dwunastnicy mo-
sad zywieniowych, ktore przedstawiono powyzej, a z ktorych
g3 nie wystarczac do strawienia tak tlustego positku.
najwazniejsza. jest zasada jedzenia czestych, niewielkich
Tluszcze roslinne, najlepiej oliwa z oliwek, oleje sojowy lub
positkow, zawieraj^cych mala, ilosd tiuszczu. •
Iniany, moga^ bye dodawane, w niewielkich ilosciach, do sala- yfc*J ( jjAJMjA^jjm^B

tek i surowek.
Bogatottuszczowe posilki moga^ stac sie przyczyn^ biegun-
ki i wzdec. Wynika to z tego, ze nadmiar niestrawionego
tiuszczu w jelicie powoduje reabsorpcj^ wody do swiatla je-

116
 Wydawnictwo Lekarskie PZWL
ul. Miodowa 10, 00-251 Warszawa
tel. (+22) 695-44-80, fax (+22) 695-44-87, infolinia: 0-801-142-080, e-mail:promocja@pzwl.pl

PlSMIENNICTWO
poleca takze inne ksia/ki z serii:
Instytut Zywnosci i Zywienia zaleca

Alergie pokarmowe
iVkil nil ,'.Hi'MI i..' i .nu.'M 1 • pod redakcja^
Miroslawa Jarosza i Jana Dzieniszewskiego

1. Dzieniszewski J., Godziemba-Maliszewska E.: Znaczenie blonnika pokarmowe-
go wfizjologii ipatologii drag zolciowych i trzustki. Zyw. Czlow. Metab., 1984, 3,
223-230.
2. Godziemba-Maliszewska E., Dzieniszewski J., Brandt Z.: Kamica zolciowa
wpopulacjidzielnicyBrddno. Wiad. Lek., 1993,11-12,401-405.
3. Godziemba-Maliszewska E.: Znaczenie zywienia w etiopatofizjologii i leczeniu
kamicy zoldowej. Nowa Med., 1999,5,40-44.
4. Grzymislawski M.: Otylosc a schorzenia przewodupokarmowego. Nowa Med.,
cena 23 zl
1997,4(15), 9-11.
5. Hesse J. M., Mataresse L. E.: Medical nutrition therapy for liver, biliary system
and exocrine pancreatic disorders. W: Food, Nutrition and Diet Therapy. Ed.: Me-
han I. K, Escott-Stump & Saunders. 11th edition. USA, 2004,738-765.
6. Lee J. G., Leung J. W.: Kamica zolciowa. W: Gastroenterologia i hepatologia.
Red.: G. B. Porro. Wyd. Czelej, Warszawa 2003,489-517.
7. Nowak A., Nowakowska-Dulawa E.: Drogi zoldowe. W: Gastroenterologia i he-
patologia kliniczna. Red.: S. J. Konturek. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2000,
457^88.
8. Ostrowska L., Czapska D., Stefanska E., Konewski J., Wyszynska U.: Czynniki
ryzyka kamicy zoldowe] u osob otytych i z nalezytq masq data. Roczn. PZH, War-
szawa 2005,1,67-76.
9. Stasiewicz J.: Choroby uktadu zolciowego. W: Gastroenterologia w praktyce kli-
nicznej. Red.: A. Gabryelewicz. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2002,173-199.
10. Tomecki R. i wsp.: Kamica pecherzyka zolciowego wpopulacji miejskiej w Polsce.
Pol. Arch. Med. Wewn, 1995,94.
cena 19 zl
Alergie Autorzy zamieszczaj^ wykazy alergenow odpowiedzial-
pokarmowe nych za rozwqj alergii: od mleka, jaj, ryb, ziol i przypraw
po barwniki, emulgatory, przeciwutleniacze i substancje
konserwuja.ce oraz dola.czajci spisy produktow, w ktorych
te alergeny wystejmj^. Podaj^ takze przykJadowe
jadlospisy przeznaczone dla osob z najcze.sciej
spotykanymi alergiami pokarmowymi. Utozenie
odpowiedniej diety wraz z ewentualna^ terapia.
farmakologiczn^ umozliwi zlikwidowanie zrodla choroby.
wydanie I, 228 stron,
16 label, oprawa broszurowa
Choroby trzustki
Miroslaw Jarosz, Jan Dzieniszewski
Choroby Autorzy przekazuj^podstawowe informacje o budowie
trzustki i funkcjonowaniu trzustki oraz o najcz^sciej
wystejmja.cych schorzeniach. Omawiaj^przyczyny,
objawy i mozliwosci leczenia, do ktorego rowniez
zalicza SJQ stosowanie odpowiedniej diety. Opracowane
przy wspolpracy z dietetyczkami jadlospisy zamieszczone
w tej publikacji s^ jej bardzo cennym uzupelnieniem.
wydanie I, 158 stron, 16 label,
9 ilustracji, oprawa broszurowa

118
PORADY LEKARZYI D1ETETYKOW

przyczyny
objawy
tryb z y c i a
Kain
dieta zotciowa
Kamica zdtciowa w wi?kszo§ci przypadkdw nie wywotuje zadnych
objawdw i moze pozostad nierozpoznana - bez zadnych
niekorzystnych dla zdrowia skutkdw. Jednak u cz$£ci os6b
powstaja.ce w drogach zdtciowych ztogi mogq wywofywal zaburzenia
czynno£ci przewodu pokarmowego, napady ostrego bdlu
(zwanego kolka. wqtrobowq) i grozne powiktania. Do czynnikow
sprzyjajqcych rozwojowi kamicy zdtciowej nalezq mi^dzy innymi:
nieregularny tryb zycia, niewiasciwe odzywianie, otyto§6
i - paradoksainie - gwattowne odchudzanie.
Nasz poradnik pokazuje, jak zmodyfikowal sposdb zywienia - co
je££, a jakich potraw unikal - aby zapobiec dolegliwoSciom lub
doprowadzid do zmniejszenia kamieni.

Ksiazka zawiera praktyczne porady i zalecenia specjalistdw

z Instytutu Zywnoici i Zywienia w Warszawie; moga. z niej korzystad
zardwno pacjenci, jak i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej.

www.pzwl.pl