1

II KRT 2015 Pozwolenie na start osoby niepenoletniej

II KASZCZORKOWY RAJD TERENOWY - 20.06.2015

POZWOLENIE NA START OSOBY NIEPENOLETNIEJ
Imi i nazwisko osoby niepenoletniej biorcej udzia w Rajdzie:
......................................................................................................
Imi i nazwisko Rodzica lub Opiekuna prawnego:
........................................................................................................
Telefon kontaktowy do Rodzica lub Opiekuna prawnego:
...............................................
Ja wyej wymieniony, jako Rodzic/Opiekun prawny, wyraam zgod na udzia mojego syna / crki
w II KASZCZORKOWYM RAJDZIE TERENOWYM ktry odbdzie si 20.06.2015 r.
Upowaniam do opieki nad nim:
Imi i nazwisko osoby upowanionej:
.............................................................................................................., ktry/a bdzie ponosi pen
odpowiedzialno za nasze dziecko w czasie trwania Rajdu.
Jednoczenie owiadczam, e stan zdrowia osoby niepenoletniej, pozwala jej na udzia w tego typu
imprezie sportowej. Owiadczam, e zapoznaem si z treci Regulaminu Rajdu oraz jestem
wiadomy jego postanowie i w peni je akceptuj.
Data i czytelny podpis Rodzica / Opiekuna prawnego
..........................................................................................
Wyraam zgod na wzicie odpowiedzialnoci cywilnej za wyej wymienionego nieletniego i
owiadczam, e mam ukoczone 18 lat.
Imi i nazwisko:
........................................................................................
Seria i nr dowodu:
........................................................................................
Podpis:
..............................................