2.

Cefaleas
Introduccin
La cefalea es uno de los motivos de consulta ms frecuente, tanto en asistencia
primaria como en especializada. En un bajo porcentaje de pacientes la cefalea es
debida a una enfermedad grave subyacente; por ello es de gran importancia
realizar una anamnesis y exploracin fsica completas para detectar a aquellos
pacientes con una enfermedad causal grave. En la anamnesis se evaluar la forma
de comienzo del dolor, intensidad, distribucin, relacin con maniobras de
Valsalva, relacin con la postura, patrn circadiano, antecedentes de cuadros
similares, antecedentes familiares, tratamientos que sigue el paciente, etc. La
exploracin fsica ser completa, sin olvidar la realizacin de una fundoscopia,
exploracin de signos menngeos, toma de temperatura y tensin arterial.
Clasificacin
La clasificacin ms utilizada es la propuesta por la "International Headache
Society" (Cephalalgia 1988). Sin embargo, desde un punto de vista prctico y
docente las vamos a clasificar en base a criterios semiolgicos y sindrmicos
como cefaleas agudas de reciente comienzo, agudas recurrentes, crnicas
progresivas y crnicas no progresivas. Detallaremos las caractersticas de los
cuadros ms representativos.
Cefaleas agudas de reciente comienzo
Este sndrome engloba cefaleas debidas, con mayor frecuencia, a un proceso
subyacente que requiere un diagnstico y tratamiento urgente. La causa ms tpica
es la hemorragia subaracnoidea. Son criterios diagnsticos: inicio sbito,
intensidad severa o muy severa, ausencia de episodios similares previos,
localizacin fronto-occipital o bilateral y difusa, empeoramiento con maniobras
de Valsalva, rigidez de nuca, nuseas y vmitos. Son causas frecuentes:
hemorragia subaracnoidea, meningoencefalitis agudas, ictus, primeros episodios
de migraa y otras cefaleas vasculares, cefalea tras ingesta excesiva de alcohol,
cefalea asociada a cuadros febriles. Son causas infrecuentes: encefalopata
hipertensiva, trombosis de senos y venas intracraneales, cefaleas agudas de origen
ocular (glaucoma agudo, iridociclitis), cefaleas agudas de origen ORL (sinusitis
aguda, otitis aguda), cefalea postpuncional, cefalea asociada a la arteritis de la a.
temporal.
Cefaleas agudas recurrentes
Suelen corresponder a procesos "vasculares" (migraa, cefalea en racimos, etc.).
Los primeros episodios, al no haber cefaleas similares previas, puede plantear
dificultades a la hora del diagnstico diferencial con una cefalea aguda de reciente
comienzo. Son criterios diagnsticos: inicio agudo o subagudo, pero nunca sbito,
intensidad severa o muy severa, episodios similares previos, localizacin sobre
todo hemicraneal, caractersticas pulstiles, asociacin de uno o varios de los
siguientes sntomas: fotofobia, fonofobia, lagrimeo, rinorrea o taponamiento
nasal, nuseas y/o vmitos; primer episodio entre los 15 y 40 aos, exploracin

neurolgica normal, duracin con o sin tratamiento entre 3 y 72 horas. Son causas
tpicas de cefalea aguda recurrente: migraa y cefalea en "racimos".
Cefaleas crnicas progresivas
Se asocian con mayor frecuencia a procesos orgnicos, aunque la urgencia (no la
gravedad) de la causa suele ser menor que en el grupo anterior. La causa ms
tpica es la presencia de un tumor cerebral. Son criterios diagnsticos: inicio
subagudo y gradual, progresin lenta, durante das o semanas, localizacin frontooccipital, holocraneal o bilateral, moderada intensidad, cefalea continua (ms
intensa por las maanas), papiledema en estados avanzados. Son causas de
cefalea crnica progresiva: tumores cerebrales, hemorragia subdural, absceso
cerebral, trombosis de senos y venas intracraneales, seudotumor cerebral.
Cefaleas crnicas no progresivas
Corresponden la mayora de las veces a casos de cefalea crnica diaria (cefalea
tensional crnica o migraa transformada). Son criterios diagnsticos: inicio
subagudo, los sntomas no progresan en intensidad, localizacin holocraneal ("en
banda" o "en casco"), moderada intensidad, caractersticas opresivas, se asocia a
cuadros depresivos o ansiosos, exploracin neurolgica normal.
Principales sndromes cefallgicos
Migraa
La migraa es una enfermedad que consiste en ataques recurrentes de cefalea,
variables en cuanto a intensidad, duracin y frecuencia, generalmente
hemicraneales, con frecuencia asociados a nuseas y vmitos, fotofobia y
fonofobia, estando en ocasiones precedidos o asociados a dficit sensitivos y
motores, del lenguaje, y a cambios en el humor, que suele afectar a la actividad
diaria y empeorar con el ejercicio fsico, mejorando con el sueo. Afecta al 1015% de la poblacin y es ms frecuente en la mujer. Un 70% de los pacientes
tiene historia familiar. En los varones tiende a comenzar en la infancia y en las
mujeres con la menarquia. La frecuencia disminuye con los aos.
Los ataques pueden desencadenarse por mltiples factores, como ciertos
alimentos ricos en tiramina (quesos curados, pltanos maduros, cacahuetes...),
otros con cafena y feniletilamina (chocolate, caf, cola, t), glutamato
monosdico y nitrito sdico de muchos productos alimentarios, factores
ambientales (luces brillantes, olores intensos), aumento de las horas de sueo
(cefalea de fin de semana) y factores psicolgicos como el estrs o la relajacin
despus del estrs.
Existen dos variantes principales. Migraa sin aura (migraa comn): Es ms
frecuente que la migraa clsica (4:1). A diferencia de la clsica no est precedida
por "aura" focal neurolgica. Migraa con aura (migraa clsica): En esta forma
de migraa aparecen diversos sntomas neurolgicos reversibles conocidos como
"aura", 15 a 60 minutos antes de la cefalea, como escotomas, visin tunelizada,
hemianopsia, fotopsias, teicopsias, micropsias, macropsias, metamorfopsias, y
auras no visuales como paresia, parestesias, disfasia, alucinaciones auditivas y
olfativas, e incluso sntomas neurolgicos ms especficos como diversos dficit
vertebrobasilares en la llamada "migraa basilar" (trastornos oculomotores,
vrtigo, ataxia, disartria...). Por otra parte, en las 24-48 horas previas los pacientes
pueden presentar otros sntomas prodrmicos como cambios del humor, torpeza
mental, somnolencia, nauseas, etc. El "aura" puede volver a aparecer en la fase de

dolor de forma espontnea. En ocasiones, el "aura" puede presentarse aislada, es

decir, sin ser seguida de cefalea.
Tratamiento. Se procurar eliminar los factores desencadenantes. El tratamiento
farmacolgico se puede dividir en sintomtico y profilctico. El control de la
crisis de migraa es ms efectivo si el frmaco se administra precozmente (efecto
abortivo). Tartrato de ergotamina: actualmente rara vez se receta en los medios
asistenciales especializados. AINE: como aspirina, ibuprofeno, naproxeno o
fenamatos. Paracetamol. Metoclopramida: adems de su efecto antiemtico
ejerce una accin directa sobre las crisis migraosas. Sumatriptn: es un agonista
selectivo de los receptores serotoninrgicos 5-HT1D,1B que produce
vasoconstriccin de los vasos craneales. Existen presentaciones para
administracin subcutnea, oral e intranasal. Sumatriptn es el primero de una
familia de frmacos conocidos como triptanes (zolmitriptn, naratriptn,
rizatriptn, eletriptn). El tratamiento profilctico se recomendar a partir de 3 4
ataques de migraa mensuales. Los frmacos tiles son muy variados:
betabloqueantes (propranolol, nadolol, atenolol), antagonistas del calcio
(flunarizina, nicardipino, nimodipino), antidepresivos tricclicos como
amitriptilina (muy til en cefaleas con componente tensional), ciproheptadina
(antagonista serotoninrgico que todava se usa en la migraa infantil), pizotifeno,
metisergida (antagonista serotoninrgico que puede producir fibrosis
retroperitoneal), cido valproico y, posiblemente, riboflavina.
Cefalea tensional
Existen pruebas de que la migraa comn y la cefalea tensional son procesos
similares ms que entidades diferentes y representan los extremos de una misma
enfermedad. El dolor es generalmente bilateral, sordo, opresivo, de moderada
intensidad, referido por el paciente como "un casco" o "una banda que le aprieta
la cabeza", con sensacin dolorosa al tocarse el pelo.
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Suele asociar sensacin de rigidez cervical. El dolor, de corta duracin en la
forma aguda episdica, en la forma crnica puede durar hasta semanas. Los
pacientes no presentan "aura" ni, en general, nuseas, vmitos o fotofobia. Se
asocia con frecuencia a depresin y ansiedad. Tratamiento: los antidepresivos
tricclicos (amitriptilina) son eficaces para su control.
Cefalea en racimos
Predomina en el varn (5:1), se inicia alrededor de los 35 aos y la incidencia
familiar es baja (3-7%). El dolor y su patrn de presentacin son tpicos. El dolor
es de gran intensidad, urente, pulstil, punzante y desgarrador, unilateral (aunque
de un ataque a otro puede cambiar de lado), y afecta sobre todo a la regin frontoorbitaria. Se suele acompaar de sudoracin de la frente, lagrimeo, inyeccin
conjuntival, congestin nasal y rinorrea del lado afectado. En un 60-70% de los
casos los ataques se acompaan de ptosis y miosis ipsilaterales. Las crisis duran
de 15 a 90 minutos, repitindose con una frecuencia de 1 a 3 ataques diarios (o
ms con un mximo de unos 8 al da), generalmente a una hora fija, durante un
periodo de semanas o meses (1 a 3 meses), seguido de un intervalo de tiempo (6
meses a aos) libre de sntomas, para poder recaer con posterioridad.
Normalmente se presenta una temporada de dolor cada 6-12 meses, con cierto
ritmo estacional (primavera y otoo). Son frecuentes los ataques nocturnos (5075% de los ataques) en los primeros 90 minutos de sueo (suele corresponderse

con la latencia de la primera fase REM). Tratamiento: esta cefalea puede tratarse
con ergotamina al acostarse (para los ataques nocturnos) o durante el da,
anticipndose al inicio del dolor (suele producirse a la misma hora). Una buena
opcin teraputica es verapamil o litio asociados a un ciclo corto con prednisona,
comenzando con 75 mg al da y reduciendo progresivamente la dosis.
Hemicrnea paroxstica crnica
Es un cuadro raro que afecta a la mujer en un 80-90% de los casos, presentndose
durante la 2 3 dcada. No hay periodos de remisin y el nmero de ataques
diarios es muy alto. El dolor afecta a la regin frontal, ocular y temporal, y se
puede irradiar al cuello, brazo y regin superior del pecho, es unilateral, no
cambia de lugar y se puede desencadenar por la flexin y rotacin del cuello. Los
ataques duran 5-60 minutos (media 10-30 minutos) y se repiten 12-30 veces al
da. El dolor es muy intenso, punzante o urente. Tratamiento: la respuesta a
indometacina es espectacular.
Neuralgia del trigmino
No se trata de una cefalea en sentido estricto, debindose clasificar dentro de las
algias faciales. Se trata de un dolor muy breve (de pocos segundos a un mximo
de 1-2 minutos), localizado en el territorio de distribucin de la 2 y/ 3 rama del
nervio trigmino (la afectacin de la 1 es rara), de gran intensidad y referido por
el paciente como un "calambre elctrico" muy doloroso. Es frecuente encontrar
zonas "gatillo", o puntos en la regin facial que al ser tocados, o incluso rozados,
desencadenan el dolor. El cuadro comienza generalmente por encima de los 40
aos, aumentando su frecuencia con la edad. En los pacientes ms jvenes es
preciso descartar la presencia de una causa subyacente (al contrario que la forma
comn, considerada "idioptica"), sobre todo esclerosis mltiple. Tratamiento: las
modalidades teraputicas farmacolgicas son profilcticas. Se suele comenzar con
carbamacepina, frmaco al que responden la mayora de los pacientes. Otros
frmacos que pueden ser ensayados si no hay respuesta son: fenitona, baclofn,
amitriptilina y clonacepam. Actualmente se estn evaluando las posibles
indicaciones de gabapentina y lamotrigina en esta enfermedad. En casos
intratables y seleccionados se puede plantear una opcin quirrgica.
Cefalea por arteritis de clulas gigantes
La arteritis de clulas gigantes es la arteriopata inflamatoria no infecciosa ms
frecuente en la prctica neurolgica. Produce un cuadro clnico ms o menos
completo de cefalea, fiebre, sndrome constitucional, claudicacin de la
musculatura masticatoria y lingual, as como dolor y discapacidad funcional de las
cinturas escapular y plvica si se acompaa de polimialgia reumtica. La cefalea
es generalmente unilateral, persistente, de carcter tenebrante o lancinante, y
disminuye gradualmente con el tiempo. Es ms frecuente en mujeres caucasianas
y se presenta de forma casi exclusiva a partir de los 50 aos, siendo la edad ms
comn de aparicin en torno a los 70 aos. En la mayora de los casos la VSG se
halla por encima de 50 mm/h, aunque una cifra normal no excluye el diagnstico.
Afecta con preferencia a las arterias de gran y mediano calibre, especialmente a
las ramas craneales de los troncos supra-articos, pudiendo generar sntomas
locales clsicos por vasculitis de ramas de la cartida externa y complicaciones
neurolgicas como ceguera por neuropata ptica isqumica anterior (NOIA) y, en
menor medida, infartos cerebrales con propensin por los territorios tributarios
del tronco vertebrobasilar. Tratamiento: prednisona, disminuyendo la dosis hasta
la mnima eficaz de mantenimiento. La respuesta suele ser espectacular.

Hipertensin intracraneal idioptica (seudotumor cerebral)

Se habla de hipertensin intracraneal (HTIC) idioptica cuando no encontramos
una causa aparente de HTIC tras haber descartado una lesin ocupante de espacio,
hidrocefalia obstructiva, infeccin intracraneal, trombosis de senos venosos y
encefalopata hipertensiva. Es una enfermedad tpica de mujeres jvenes y obesas.
Con frecuencia se asocia un trastorno endocrino de base. Una causa tpica es la
hipervitaminosis A, habindose puesto tambin en relacin con antibiticos
(tetraciclinas) y otros frmacos. En su patogenia se han visto involucrados varios
mecanismos, como un aumento de la formacin de LCR o una disminucin de su
reabsorcin.
Los sntomas tienen un comienzo insidioso y el curso crnico, en forma de un
sndrome de HTIC progresivo o fluctuante. Con el tiempo se desarrolla
papiledema y, cuando el cuadro es grave, se producen sntomas visuales como
dficit de agudeza visual o amaurosis transitorias. A la exploracin el paciente
presentar papiledema, aumento de la mancha ciega, escotoma central o
paracentral y reduccin perifrica del campo visual. Si el cuadro progresa se corre
el riesgo de ceguera, por aumento de la presin de LCR en la vaina del nervio
ptico y degeneracin de sus fibras, con atrofia ptica secundaria.
La evolucin es variable, pudiendo remitir de forma espontnea en muchos de los
casos. La HTIC puede herniar la duramadre supraselar dentro de la silla turca,
comprimiendo la hipfisis y produciendo un "sndrome de la silla turca vaca" con
consecuencias clnicas de estirpe neuroendocrina. El principal riesgo que corren
estos pacientes es la ceguera irreversible. El diagnstico se realiza en base a la
clnica de HTIC, fundoscopia, exclusin de otras causas de HTIC por
neuroimagen y demostracin del aumento de la presin de LCR mediante puncin
lumbar y manometra del LCR, que tendr una presin de apertura mayor de 20
cmH20.
Tratamiento: ser etiolgico si se descubren trastornos endocrinos responsables o
frmacos causales. El tratamiento sintomtico se basa en medidas farmacolgicas:
acetazolamida (diurtico inhibidor de la anhidrasa carbnica que disminuye la
produccin de LCR) o corticoides. En contadas ocasiones ser precisa la
descompresin quirrgica de las vainas de los nervios pticos para prevenir la
progresin de los sntomas visuales.
Otros asuntos acerca de las cefaleas

Cefalea inducida por frmacos

Cefaleas secundarias

Migraa y embarazo

Migraa y menstruacin

Sueo y Migraa