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Tema IV.

- CIANOSIS

- Definition y aspectos fisiopatol6gicos.


- Causas de cianosis.
- Paciente con cianosis: Consideraciones basicas.
- Cianosis: Aproximaci6n diagn6stica.
- Cianosis central.
- Cianosis periferica.
- Bibliografia.
ClANOSlS

DEFlNlClON Y ASPECTOS provocan cianosis a baja concentraci6n. Por


FlSlOPATOLOGlCOS ejemplo, un nivel de 1, 5 g/dl de metahemo-
globina o 0, 5 gldl de sulfohemoglobina se
ianosis es la coloracion azulada de asocian a cianosis tipica.

C piel, mucosas y lechos ungueales que


puede evidenciarse en la exploracion
fisica del paciente, o ser referida por el mis-
Algunas situaciones pueden confundir-
se con cianosis como el envenenamiento por
mo enfermo. Aparece cuando existe una monoxido de carbon0 y la argiria. El primer0
cantidad de Hb reducida o de derivados de la por generation de carboxihemoglobina, la
Hb mayor de lo normal, en 10s vasos sangui- cual produce mas bien un "rojo cereza" que
neos de pequeiio tamaAo de esas zonas. La un color azulado de cianosis. El segundo,
evidencia clinica de cianosis se presenta, en debido a 10s depositos cutaneos de plata me-
terminos generales, cuando existen 5 gra- talica (resultado de la exposicion industrial o
mos o mas de Hb reducida o de derivados de de antiguos recipientes utilizados para con-
Hb, por 100 ml de sangre. No obstante la ci- tener soluciones antisepticas -nitrates-), con
fra de 59 de Hb reducidaldl es empirica y asi, una peculiar coloracion gris. Los pacientes
algunos clinicos detectan cianosis cuando la con policitemia Vera pueden presentar un co-
cifra es de 4gldl y, uno de cada cuatro no la lor purpiirico denominado por algunos auto-
detectan cuando la concentracion de Hb es res como "cianosis roja".
de 5gldl.
En ocasiones la cianosis puede ser in-
El grado de cianosis se ve modificado termitente apareciendo solo tras ejercicio o
por la calidad de 10s pigmentos cutaneos, el con cambios posturales.
color del plasma sanguine0 y el color de la
piel. En algunos casos se puede detectar Existen dos mecanismos productores
con fiabilidad una cianosis central cuando la de cianosis verdadera, es decir debida a de-
saturacion de la sangre arterial a descendido saturacion de la Hb: Un descenso en la satu-
hasta un 85%; entre 10s individuos con piel ration venosa pulmonar (cianosis central) o,
oscura, puede no detectarse hasta que la sa- un descenso en el flujo en 10s capilares de
turacion ha descendido hasta un 75%. En 10s tejidos perifericos, con un increment0 en
presencia de anemia 5g/dl de Hb reducida la extraccion de oxigeno de cada volumen de
aparecera con mayor desaturacion y a me- sangre (cianosis periferica o acra).
nor tension arterial de oxigeno (Pa02) que
con una concentracion normal de Hb. Por el
contrario, el paciente policit6mico presentara CAUSAS DE ClANOSlS
cianosis, por ejemplo, al alcanzar 5 g de Hb
reducida, con una mayor proporcion del total A partir de 10s dos mecanismos fisiopatologi-
de la Hb no oxigenada, apareciendo asi cia- cos expuestos previamente, podemos clasifi-
nosis junto a una alta saturacion de la oxihe- car 10s distintos tipos de cianosis, Tabla 1.
moglobina (Sa02) y Pa02. Obviamente, la
pigmentation oscura de piel puede enmas- La existencia de un descenso de la sa-
carar la presencia de cianosis, per0 la ins- turacion venosa pulmonar puede aparecer al
peccion de 10s lechos ungueales y las mem- respirar una mezcla gaseosa hipoxica, como
branas mucosas, puede resolver las dudas. puede ocurrir a partir de unos 5000 metros
La cianosis puede estar ausente en presen- de altitud; por hipoventilacion alveolar, tal y
cia de una anemia importante. Tambien la como ocurre en ocasiones en la EPOC o en-
presencia de pigmentos tales como la bilirru- fermedades que afecten al centro respirato-
bina puede alterar la percepcion del color, rio del cerebro; por alteraciones severas de
percibiendose en este caso la piel de un co- la relacion ventilaci6n/perfusi6n, lo que ocu-
lor verdoso. La luz solar es la mejor fuente rre en algunos pacientes con EPOC o con al-
para examinar al paciente cianotico. gunos tipos de EPI; o por shunt derecha-iz-
quierda, como ocurre en algunas malforma-
Las moleculas de Hb anormal, debido a ciones cardiacas congenitas, malformacio-
sus diferentes caracteristicas espectrales, nes arteriovenosas pulmonares (telangiecta-
sia hereditaria hemorragica), y en 10s multi- Tabla 1.- Causas de cianosis por el mecanismo
ples pequeiios shunts intrapulmonares que fisiopatol6gico.
se observan en la cirrosis hepatica. Las Hb
I.- Cianosls central
caracterizadas por una P50 alta (Pa02 a la a. Disminucidn de la saturaci6n arterial de oxigeno:
cual ocurre un 50% de saturacion), por ejem- 1. Disminuci6n de la presi6n atmosferica (eleva-
plo, una curva de disociacion de la Hb des- da altitud).
viada a la derecha, tendra una baja satura- 2. Alteraciones de la funci6n pulmonar:
cion para mantener cualquier tensi6n de oxi- Hipoventilacion alveolar
geno. Un paciente con tal Hb presentara cia- Desigualdad en la relaci6n entre la ventilaci6n
nosis a una Pa02 que usualmente se consi- y perfusi6n pulmonares (perfusi6n de alveolos
dera normal. ma1 ventilados)
Alteraciones de la difusi6n de oxigeno.
3. Cortocircuitos anat6micos:
Las causas de cianosis central son mul- Algunos tipos de cardiopatias congenitas.
tiples, en la tabla 2, se muestran las mas fre- Fistulas arteriovenosas pulmonares.
cuentes dependiendo del origen cardiaco o Mliltiples cortocircuitos intrapulmonares de
pulmonar de la cianosis. pequeio tamaAo.
Hemoglobina con escasa afinidad por el oxi-
La cianosis periferica se observa en en- geno.
fermedades caracterizadas por bajo flujo b. Alteraciones de la hemoglobina:
1. Metahemoglobinemia (hereditaria, adquirida).
sanguineo a traves de 10s capilares. Las si- 2. Sulfahemoglobinemia (adquirida).
tuaciones con bajo flujo cardfaco, como la in- 3. Carboxihemoglobinemia.
suficiencia cardiaca congesfiva o el shock,
se asocian frecuentemente a cianosis. Las 11.- Cianosls perifhrica
enfermedades vasculares tales como las a. Disminuci6n del gasto cardiaco.
afectaciones ateromatosas arteriales perife- b. Exposici6n al frio.
ricas, provocan una disminucion del flujo en c. Redistribution del flujo sanguineo en las ex-
10s capilares perifericos, permitiendo un in- tremidades.
d. Obstrucci6n arterial.
crement~en la extraction de 02. En trastor- e. Obstruction venosa.
nos vasoespasticos como el fenomeno de f. Paraproteinas.
Raynaudo en enfermedades caracterizadas
por una corriente sanguinea capilar lenta co-
mo ocurre en la crioglobulinemia o en otras Tabla 2.- Causas cardiacas y pulmonares de cia-
paraproteinemias, tambien puede aparecer nosis central.
cianosis. Todas las causas de cianosis peri-
ferica se caracterizan por una corriente san- I.- Causas cardiacas:
Malformaci6n (derivaci6n derecha-izquierda).
guinea escasa en 10s capilares cutaneos, lo Tetralogia y trilogia de Fallot.
que provoca una disminucion de la tempera- Sindrome de Ebstein.
tura cutanea. Por el contrario las causas de Atresia pulmonar.
cianosis central se asocian habitualmente a Atresia tricuspidea.
piel caliente. Transposici6n de 10s grandes vasos.
Tronco arterial comlin.
Sindrome de Eisenmenger (derivation secun-
PACIENTE CON CIANOSIS: daria derecha-izquierda).
CONSIDERACIONES BASICAS 11.- Causas pulmonares:
EPOC.
I.- Anamnesis: Edema pulmonar, cardiogenico y no cardioge-
nico.
Entre 10s datos anamnesicos de interes Taponamiento pulmonar.
deben de considerarse: Neumot6rax a tensi6n.
Neumonia.
Derrame pleural.
Comienzo y tiempo de evolucion de la
Atelectasia.
cianosis; asi, una cianosis existente desde Tuberculosis.
el nacimiento suele deberse a una cardiopa- Fibrosis pulmonar.
tia congenita. Su presentacion sQbita y/o Hipertensi6n pulmonar.
aguda (intoxicacibn, obstruccion vias aere- Estenosis traqueal.
as, edema de glotis, etc.). Su presentacion Edema gl6tico.
intermitente o episodica en manos y pies Bocio.
tras exposicion al frio (fenomeno de Ray- Aspiraci6n.
Fistulats arteriovenosa pulmonar.
naud).
La posible exposicion a productos qui- En la exploracion fisica deben de valo-
micos o farmacos que producen tipos anor- rarse otros datos orientadores de la normali-
males de Hb (nitritos; nitratos; compuestos dad o no del gasto cardiac0 (ademas de la
aromaticos de anillo cerrado; drogas y tintes propia, temperatura acra, de sus variaciones
con anilina; acetanilina; fenacetina; lidocai- con el masaje o calor y del rellenado capilar),
na; ciertas sulfonamidas). como la frecuencia cardiaca y la tension ar-
terial.
Conocimiento previo de Hb anorma-
les, paraproteinemia, poliglobulia, enferme- La auscultacion pulmonar y cardiaca
dades pulmonares o reumdticas previas, etc. no debe faltar en la evaluacion del paciente
cianotico con el objeto de descartar signos
11.- Exploracion fisica: de EPOC, EPI, o soplos sugestivos de car-
diopatia congenita.
La evaluacion de la coloraci6n cianoti-
ca, debe llevarse a cab0 bajo condiciones Los pulsos perifericos deben palparse
6ptimas de luz. Especial consideracion de- con objeto de descartar la presencia de sig-
ben tener las manos y las zonas no expues- nos de enfermedad oclusiva. Tambien es lltil
tas al sol como las membranas mucosas, descartar signos de flebitis en extremidades
palmas de manos, sacos conjuntivales. In- inferiores, ya que si existe una obstruccion
cluso si es posible comparar la coloraci6n venosa y la extremidad esta congestionada,
con la de un sujeto normal. hay remanso del flujo sanguineo, y puede
haber cianosis. La hipertension venosa, que
La presencia asociada de acropa- puede ser local (corno en la tromboflebitis) o
quias, puede ser muy orientativa (ver capitu- generalizada (corno en las enfermedades
lo correspondiente). Esta asociacion es fre- de la valvula triclispide o en la pericarditis
cuente en muchos pacientes con cardiopati- constrictiva), dilata 10s plexos venosos sub-
as congenitas y se observa, de forma oca- capilares e intensifica de esta manera la cia-
sional, en personas con procesos pulmona- nosis.
res tales como absceso pulmonar o shunt ar-
teriovenoso pulmonar. La ausencia de acro- La existencia de telangiectasias en
paquias, asociada a ligera cianosis de meji- tronco son comunes en sujetos con cirrosis
llas y labios, es un hallazgo frecuente en 10s y pueden ser marcadores de lesiones simi-
pacientes con estenosis mitral. lares en pulmones. Deben tambien compro-
barse lengua, labios y superficies palmares
La cianosis de aparicion aguda, ya de 10s dedos en busca de lesiones rojo bri-
central o periferica, no se asocia a acropa- llantes de entre 0,5 y 3 mm de didmetro,
quias. que se blanquean a la presion y son propias
de las telangiectasias familiares hemorragi-
Otro aspect0 de importancia en la va- cas.
loracion del paciente con cianosis, es la dife-
renciacion clinica de si la cianosis es central Tras la evaluacion es posible que se
o periferica. A nivel local puede ser ~jtilde comience con oxigenoterapia. En este ca-
una parte la temperatura percibida a la pal- so valoraremos que, en 10s enfermos en
pacion de las extremidades y zonas acras, - que no mejore la oxigenacion, la causa de
una piel caliente es signo de una buena per- la cianosis se deba a shunt derecha-iz-
fusion periferica y por tanto de una cianosis quierda o a un estado de bajo gasto car-
central, por el contrario, una piel fria es signo diac~.
orientativo de que la cianosis es de origen
periferico-. Ante situaciones de duda, el ma- En cualquier caso no debemos olvidar
saje o calentamiento suave de una extremi- que la presencia de cianosis central no ex-
dad cianotica aumentara el flujo sangulneo cluye la presencia de cianosis periferica (por
periferico provocando la desaparicion de una ejemplo en algunos TEP), y que pueden co-
cianosis periferica per0 no de una central. Un existir en el mismo paciente mas de una cau-
significado similar tiene el rellenado capilar sa de su cianosis.
del lecho ungueal tras la presion, en compa-
raci6n con el rellenado observado en una zo- En ocasiones se produce una cianosis
na mas central como el esternon o la esca- diferencial, existiendo cianosis en extremida-
pula -el rellenado capilar nos orienta sobre el des inferiores per0 no en las superiores. Es-
flujo sanguineo local-. to ocurre en 10s pacientes con ductus arte-
rioso persistente, hipertension arterial y cor- CIANOSIS: APROXIMACION
tocircuito derecha-izquierda. DlAGNOSTlCA

Las pruebas analiticas y complementa- La evaluacion inicial del paciente con


rias a valorar se seAalan en la tabla 3. cianosis comprende su forma de aparicion
(aguda o cronica) y la situacion de mayor o
menor gravedad del paciente, Figura 1.
Tabla 3.- Pruebas analiticas y complementarias
para el estudio de un paciente con cia- La confirmacion de la existencia de cia-
nosis. nosis con luz apropiada y la valoracion del
I.- Primer escalon:
origen central o periferico de la misma son
Hemograma complete, recuento y formula. 10s pasos a seguir para una posterior valora-
Radiografia de t6rax. cion sistematizada.
Gasometria arterial, saturacion de Hb y con-
centracion de Hb.
ECG ClANOSlS CENTRAL
11.- Segundo escalon: Tras asegurarnos, en 10s cuadros agu-
Pruebas de funci6n pulmonar.
Electroforesis de Hb ylo proteinas.
dos, que la cianosis no se debe a una obs-
Ecocardiografia. truccidn de vias aereas superiores o un ede-
Arteriografia periferica. ma gldtico, y de una exploracion fisica ade-
Cateterizaci6n cardiaca. cuada, podemos orientar el diagnostic0 so-
* Pruebas reurnAticas. bre los resultados de la determinacidn de
Gammagrafia pulmonar. Pa02, Sa02 y PaC02, figura 2.
Figura 1. -Aproximacit5n inicial a1 paciente con cianosis

PACIENTE CON
ClANOSlS

lncapaz de hablar iObstruccion vias resp.


superiores?. edema g16-
tico?.
v
I Confirmar cianosis
I con Iuz apropiada
I
Temperatura de
la piel

Caliente No caliente
(no mejorada por masaje (mejorada por masaje
o calentamiento suave o calentamiento suave
de extremidad) de extremidades)

4
Cianosis
t
Cianosis
central periferica

Figura 2 Figura 3

59
Figura 2. -Estudio del paciente con cianosls central.

CIANOSIS CENTRAL

Frecuencia cardiaca.
Evaluacion- Tension arterial
clinica Rellenado capilar.
- Confirmar:
Gasto cardiac0 normal
Gasornetria arterial

Signos y/o t
sintomas de * Pa02<37
cirrosis Sa02<70% . P50 curva
desviada a
la derecha.

I intrapulmonares I
I lncrementada No incrementada
4
- Valorar: - Valorar:
Policitemia Sulfhemoglobina
I Metahemoglobina
I
I No signos de
1 enf. cardiopulmonar I
+ +
Signos o sintomas
respiratorios y
cardiacos
Signos o slntomas

I congbnita. I

A - Valorar

PFP y RxT normales


aumento PaC02 RxT RxT
I CardiopatCa
congenita
I
normal anormal
disminuci6n PaC02
- Valorar:
Hipoventilaci6n -C
disminucion PaC02 Aumento PaC02
I
- Valorar:

- Valorar:
4 EPOC
EPI
Tromboembolismo Cifoescoliosis
pulmonar (*) Neumotorax a tension
Neumonia, etc.

(*): Puede existir cianosis perifbrica concomitante.


La PaC02 es un indice de la adecuada mo la insuficiencia cardiaca congestiva gra-
ventilacion alveolar: asi la hipoventilacion ve o el shock, inducen una vasoconstriccion
eleva la PaC02 mientras que la hiperventila- cutanea como mecanismo compensador, de
cion la disminuye. forma que la sangre se desvia desde la piel
hacia zonas mucho mas vitales como el sis-
- Una Pa02 suficientemente baja como tema nervioso central y el corazon, pudiendo
para inducir una saturacion inferior al 70% aparecer una intensa cianosis asociada a ex-
(entorno a 37 mm de Hg) indica, habitual- tremidades frias. Pese a que la sangre estd
mente, la presencia de una enfermedad pul- saturada de una forma normal, el reducido
monar, de un shunt derecha-izquierda o de volumen que fluye a traves de la piel y la es-
una hipoventilaci6n central. La realization de casa tension de oxigeno en el extremo veno-
una placa P-A y lateral de torax y/o de unas so de 10s capilares producen cianosis. La va-
pruebas funcionales respiratorias (espirome- loraci6n de enfermedad cardiaca ha sido co-
tria, resistencias, difusion, y en su caso de mentada en otros capitulos, por lo que no se
unas, presiones inspiratorias y espiratorias insiste en la sistematica propuesta para su
maximas), puede ayudar a completar el diag- aproximacion diagnostica.
nostic~(en el capitulo correspondiente a dis-
nea se sugiere un algoritmo que puede utili- En situaciones de gasto cardiaco nor-
zarse tambien aqui). mal puede considerarse como aspect0 dis-
criminante la persistencia o intermitencia de
La presencia de atelectasia, derrame o la cianosis. Los episodios de cianosis oca-
normalidad radioldgica, asociada, a otros da- sional o intermitente, nos inducen a valorar la
tos clinicos y, a la presencia de hipoxemia, existencia de paraproteinas (electroforesis),
puede hacernos sospechar la presencia de o bien la presencia de un sindrome de Ray-
un TEP, lo que se comenta en otro capitulo. naud. Esta llltima posibilidad puede ser ya
No obstante no debemos olvidar que preci- un dato asociado o precoz de colagenopatia
samente en el TEP agudo y masivo pueden vascular (esclerodermia, lupus eritematoso
coexistir cianosis central (por hipoxemia y sist&mico, artritis reumatoide, dermatomiosi-
desaturacion) y periferica (obstruccion al flu- tis, polimiositis), ya asociado a 18 ingesta de
jo en ventriculo derecho y bajo gasto). ciertos medicarnentos (derivados ergotami-
nicos, metisergida, bloqueantes beta adre-
-Una Pa02 superior a 37 mm de Hg y nergicos, bleomicina, vinblastina, cisplatino),
una Sa02 superior al 70%, implica la exis- discrasias sanguineas, hipertension pulmo-
tencia de un exceso de Hb normal (policite- nar.
mia) o una Hb que produce cianosis con una
alta Sa02 (metahemoglobina, sulfohemoglo- En presencia de gasto cardiaco normal,
bina). La determinaci6n de la misma permiti- tambien es ljtil la palpacion de pulsos perife-
ra diferenciar estas dos posibilidades, y el ricos. La existencia de una cianosis periferi-
analisis del tip0 de Hb por electroforesis do- ca, persistente no episodica, con pulsos pe-
cumentara la presencia de Hb anormal iden- rifericos normales sin paraproteinemia aso-
tificando al mismo tiempo su tipo. ciada, nos orientara a la posible presencia
de una acrocianosis. En ella existe vaso-
- La presencia de cianosis con una constriccidn arterial seguida de dilatation
Pa02 superior a 37 mm de Hg y una Sa02 secundaria de 10s capilares y venulas con el
inferior al 70% caracteriza a una Hb con una resultado de cianosis persistente de las ma-
elevada P50, por ejemplo una curva de diso- nos y menos frecuentemente de 10s pies. La
ciacion de la Hb desviada a la derecha. cianosis suele aumentar en ambiente frio,
es mas frecuente en mujeres de menos de
30 afios, no existen trastornos troficos y se
conserva la humedad de las palmas de las
manos.
Tras constatar signos sugerentes de
que una cianosis es periferica, la evaluation La presencia de pulsos perifericos de-
de un gasto cardiaco normal o anormal, nos biles o apenas perceptibles en sujetos con
sirven para diferenciar si aquella esta induci- cianosis periferica persistente, nos orientara
da por disminucion generalizada del gasto a la presencia de una enfermedad vascular
cardiaco, o por isquemia local, Figura 3. periferica del tip0 de las ateroembolias. En
ellas se producen embolias mljltiples de pe-
Las situaciones de bajo gasto tales co- quefios depositos de fibrina, plaquetas y res-
Figura 3. -Estudio del paciente con cianosis periferica.

CIANOSIS PERlFERlCA

i Evaluacidn
clinica de gasto
cardiaco

t
Gasto cardiac0 Gasto cardiac0
normal anormal

Cianosis Enfermedad cardiaca (insu-


intermitente No intermitente fic. cardlaca congestiva,
pericarditis constrictiva)
Shock

t
Electroforesis
de proteinas ~orrnales- ~isminuidos

Enfermedad
Presencia de Ausencia de vascular para
paraproteina . paraproteina

Fen6meno I Acrocianosis (
de Raynaud

- Valorar:
Enf. coldgeno.
Fdrmacos.
Hipertensi6n
pulrnonar.

tos de colesterol, procedentes de lesiones Otros procesos vasculares pkrifbricos


ateroescler6ticas o aneurismas proximales. con cianosis y trastornos en 10s pulsos perife-
Pueden producirse tras procedimientos intra- ricos, suelen cursar de forma interrnitente.
arteriales. Los pacientes se quejan de dolor Asi la trornboangiitis obliterante y el sindrome
agudo e hipersensibilidad en el lugar de la de compresion de salida del torax. La trom-
embolizaci6n. La oclusion vascular digital boangiitis obliterante o enfermedad de Buer-
puede producir isquemia y el denominado ger es mas frecuente en varones de menos
sindrome del "dedo azul"; pudiendo aparecer de 40 aiios, fumadores y con HLA-65 y HLA-
necrosis y gangrena. A nivel de las areas de A9; clinicamente suele cursar con la triada de
embolizaci6n pueden aparecer zonas locali- claudicacion intermitente, fenomeno de Ray-
zadas de hipersensibilidad y livedo reticula- naud y tromboflebitis migratoria de las venas
ris (areas localizadas de las extremidades superficiales. La arteriografia es util para el
con aspect0 moteado o reticulado de color diagnostic0 que puede confirmarse mediante
rojizo-azulado). biopsia y examen de un vaso afectado.
El sindrome de compresion de la salida Fraser RG, et al. Diagnosis of diseases of the chest.
del torax se produce como consecuencia de Tercera edici6n. Philadelphia. WB Saunders. 1988;
la compresion del paquete neurovascular a 405-426.
nivel del estrecho torAcico superior. La com-
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presion puede estar ocasionada por costillas sis. RB Taylor, ed. New York: WB Saunders Com-
cervicales, anomalias del m~jsculoescaleno pany. 1985; 79-84.
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subclavia o el plexo braquial cuando estas Ogilvic CM. Symptoms and Signs in respiratory de-
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