[MENTERI KEUANGAN RIEPUBLIK INDONESIA SALINAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDOINESIA Menimbang Mengingat NOMOR 92/PMt.07/2015, ‘TeNTANG, PELAKSANAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN. PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA "TAHUN ANGGARAN 2015 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA BSA. .MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 1. bahwa Dana Alokasi Khusus Tambshan Tahun Anggsran 2015 telah ditetapkan dalam Undang-Undang Nomwor 27 ‘Tahun 2014 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja [Negara Tahun Anggaran 2015 sebagnimana telah diubal ‘dengan Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2015; b. babwa sincian Dana Alokasi Khusus Tambahan Tahun ‘Anggaran 2015" menurut —provinsi/kabupaten/ kota telah ditetapkan dalam Peraturan Presiden ‘Nomor 38 ‘Tahun 2019 tentang Rincian Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2015; ce. babwa berdasarkan Ketentuan Pasal 12. Persturan Presiden Nomor 36 Tahun 2015, ketentuan lebih lanjut pelaksanaan Peraturan Presiden’ Nomor 36 Tahun 2015 ‘Giatur dengan Peraturan Menteri Keuangan; 4. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 5 ayat (4) Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2013, perubahanrincian Dana AlokasiKhusus ‘Tambahan’ sebagai akdbat dari Perubahan dats ditelapkan dengan Peraturan Menter Reuangan, © bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a, huruf b, hhuruf c, dan huruf d fersebut di atas, periu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Pelaksanaan Dana ‘Alokasi Khusus Tambahan pada Anggaran Pendapatan ddan Belanja Negara Tahun Anggaran 2015; 1. Undang-Undang Nomer 27 Tahun 2014 tentang AnggaranPendapatan dan Belanja Negara ‘Tahun Anggaran 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomer 259, Tambahan Lembaran Negara Republile Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5659), 2, Peraturan Presiden Nomor 26 Tahun 2015 tentang Rincian Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun ‘Anggaran 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia ‘Talnun 2018 Noor 86); wREPUBLIC ROONESIA “2 Memperhatikan : Laporan Panitia Kerja Transfer ke Daerah dan Dana Desa ‘Menetapkan dalam rangka Pembicaraan Tingkat 1/Pembshasan Rancangan Undang-Undang tentang Perubalan atas Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2014 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2013; MEMUTUSKAN: PERATURAN -MBNTERI_— KEUANGAN _TENTANG. PELAKSANAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA ‘TAHUN ANGGARAN 2015. Pasal 1 Dalam Peraturan Mente ini, yang dimakesud dengan: 1. Dana Alokasi Khusus yang selanjutnya disingkat DAK fdelah dana yang bersumber dari pendapatan negara ‘yang dialokasikan kepada daerah tertentu dengan tujuan Untuk membanta mendanal kegiatan khusus yang ‘merupalian srusan dacrah dan werual dengan pristites ‘asional. 2, Dana Alokasi Khusus Tambahan Penduleung Program Prioritas Knbinet Kerja yang selanjutnya disebut DAK Tambahan P3K2 adalah Dana Alokasi Khusus Tambahan yang dislokasikan berdasarkan kriteria Kkhusus dan kaiteriatelenis “untuke mengakomodasi program/kegiatan peningkatan kedaulatanpangan, pPembangunan/eevitalisas! pasar tradisional, peningleatan Ronektifitas, jalan di provinei prioritas wilayah Grmur Indonesia dan peningkatan Ieualitas layanan Kesehatan ‘sebagai penduking program priortas kabinet kerja. 9, Dana Alokast Khusus Tambahan Usulan Daerah yang. Disetwjul oleh Dewan Perwakilan Rakyat Republile Indonesia yang. selanjutnya | disebut DAK Tambahan Usulan Daerah adalah Dana Abokasi Khusus Tambahan yang dialokasikan ‘untule-mengakomodasi program/egiatan peningkatan Keedauilatan pangan, -petabangunan/revitalisasi pasar fradisional, peningkatan Konektifitas antar wilayah ddan peningkstan Kealitas layanan Kesehatan yang, Terupakanusulan Pemerintah Daerah yang ddisampaikan kepada Dewan Pervakllan Rakyat. Republik Indonesia dan disetajal oleh Dewan Perwakdlan Rakyat Republi Indonesia. 4, Belanja Penunjang adalah belanja yang diperuntukkan bagi kegiatan non fisik yang meliputl kegiatan perencanaan, pengawasan, dan pengendalian untuk Irendulcung secara langsung pencapaian target sasaran Dana Alokast Khuisus bidang atatt sub bidang terkait WevTeR HEWANAN REPUBLIK'NDONESIA 3 5. Surat Perintah Peneairan Dana yang selanjutnys disingkat SP2D adalah surat perintah yang dliterbitkan oleh Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara selaltu Kuasa Bendahara Umum Negara untuk pelaksanaan pengeluaran alas beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara berdasarkan Surat Perintah Membayar. Pasal 2 DAK Tambahan yang diatur dalam Peraturan Menteri ini ‘meliputi DAK Tambahan P3K2 dan DAK Tambahan Usulan Dacrah yang ditetaplan dalam Undang-Undang Nomor 27 ‘Tahun 2014 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2015 sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Noor 3 Tahun 2015, jo. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2015 tentang. Rinclan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2015. Pasal 3 (1) DAK Tambahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 sebesar Rp23.000.000.000.000,00 (dua puluh tiga tnliun rupiab) teri atas: a DAK Tambahan Paka sebeaar Rp6.002,000.000.000,00 fenam tillun dua miliar rupiahj; dan b. DAK —Tambshan —Usulan Daerah sebesar [Rp16.998,000.000.000,00.(enam — belas ~triiun Sembilan rats sembilan puluh delapen miiar rupiah (2) Rincian DAK Tambehan PSK2 sebagaimana dimaksud pada ayat (J) hurufa menurut provinsi/abupaten kota fereantum dalam Lampiran 1 yang merupakan bagian tidak terpisablan dari Peraturan Mentert ii. (@) Rincian DAK Tambahan Usulan Daerah sebagsimans Gimaleud pada ayat (I) huruf b menurut provinsi/kabupaten /kota tereantum dalam Lampiran 1 eng. merupakan bagian dak terpisabkan dari Peraturan Menter ini (4) Rincian DAK Tambahan Usulan Daerah yang diterima Kota Tegal dalam Lampiran I Peraturan Menteri ini merupakan realokasi DAK Tambahan yang diterima Kabupaten Tegal sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2015 tentang. Rincian Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara ‘Tahun Anggaran 2015 sebagai alkibat dari perubahan data. vENTER HEVANGAN 4 (6) Rincian DAK Tambshan Usulan Daerah Bidang Transportast Subbidang Infrastruktur Jalan yang Giterina Kabupaten Tana Toraja dalam Lampiran Il Peraturan Menteri. ini termasuke realokasi DAK Tambahan Usulan Daerah Bidang Transportasi Subbidang Infrastruur alan yang. ditrima Kabupaten Toraja Utara sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2015 tentang Rincian Anggaran Pendapatan. dan Belanja Negara, Tahun Anggaran 2015 sebagai akibat dari perubahan data, Pasal 4 (0) Penganggaran DAK Tambahan dalam | Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dilaksanakan sesuai Gengan Peraturan Menter’ Dalam Negeri mengenai Pedoman PenyusunanAnggaran Pendapatan = dan elanja Daerah Tahun Anggaran 2015, Dengan berpedoman pada Peraturan Menteri Dalam Roget scbadnimana dlmalent pavia ayat (1), kegiatan yang didanai dari DAK Tembehan dapat di Iendabului penetapan Peraturan Daerah mengenat Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah ‘Tahun Angearan 2015. 2) Pasal 5 (1) Dalam rangka pelakeanaan penyaluran DAK Tambahan, Menteri ‘Keuanganselaka Pengguna Anggaran Bendahara Umum Negara Pengelolaan ‘Transfer ke Daerah dan Dana Desa menetapkan: 4, Direltur Jenderal Perimbangan Keuangan sebagai Pombantl Pengguna “Anggaran Bendahara Umum [Negara Pengelolsan ‘Tyansier ke Daerah dan Dana Desa; dan b, Direktur Dana _Perimbangan sebagai Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Urzum Negara ‘Transfer ke Daerah dan Dana Desa (2) Tugas dan fungsi Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Unum Negara Transfer ke Daerah can Dana Desa sebegaimana dimaled pada ayat (1) huruf b Gilaksanakan sesuai dengan Ketentuan peraturan perundang-undangan Pasal 6 Penyaluran DAK Tambahan sebagsimana dimaksud dalam Pasil 9 dilakesnakan dengan cara pemindahbukwan dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah. adENTER KEUANGAN -8- Pasal 7 (0) Penyaluran DAK Tambshan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ‘untuk DAK’ Tembehan P3K2 dilaksanskan secaratriwulanan, dengan ketentuan sebagal berikut: ‘. triwulan I, paling lambat pada tanggal 31 Juli 2015 sebesar 30% (ga puluh persen}; », triwalan Il, paling cepat pada bulan Juni 2015 sebesar 25% (dua pul lima persen); ¢ triwulan Il, paling cepat pada bulan Agustus 2015 ‘sebesar 25% {dua pula lima persen]; dan 4. triwalan 1V, paling cepat pada bulan Oktober 2015 sebesar 20% {dua puldh persen). (2) Penyaluran DAK Tambshan PSK2 trian 1 sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a ilaksenakan setelah kepala dacrah penerima DAK ‘Tambahan P3K2menyampeikan Peraturan Daerah ‘Tahun Anggaran 2015 kepada. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan, (©) Penyaluran DAK Tambahan P9K2_ triwulan M1 sebagaimana dimaksud pada syst (1) huruf b Gilaksanalean setelah Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan menerima laporan "realisasi DAK Tambahan P3K2 trivulan I dan SP2D penggunaan DAK Tambahan P3K2trivulan T Deserta softeopy dasi kepala daerah penerima DAK ‘Tambahan PSK2. (4) Penyaluran DAK Tambshan POK2triwulan Il sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf ¢ dilaksanakan setelah Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan menerimalaporan realisasi_ penyerapan DAK Tambshan P3K2 iwulan I dan rekspitulasi SP2D penggunaan DAK Tambahan P3K2 tiwulan TT Deserta softaqpy dari kepala daerah penerima DAK ‘Tambahans PSK2. (6) Penyaluran DAK Tambahan PSK2 triwalan IV sebagaimana dimaksud pada ayat (1) “hurul d dllsksanakan seteiah Direktur Jenderal Perimbangan ‘Keuangan menerimalaporan fealisast penyerapan, DAK Tambohon P3K2 trivulan Uf dan rekapitulasi 'SP2D penggunaan DAK Tambahan PSK2 teiwulan I Deserta softcopy dari kepala daerah penerima DAK ‘Tambahan PSK2. ovREPUOLIC ROONESA ee Pasal 8 (1) Laporan realisasipenyerapan DAK Tambahan P3K2 triwulan 1, trivilan 1, dan triwulan Il sebagaimat dimaksud dalam Pasal’7 ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) fisampaikan oleh kepala” daerah penerima DAK ‘Tambanan PSK2 ‘kepada -Direktur Jenderal Perimbengan Keuangan pada periode penyaluran (rilan berikutnya. Laporan realisasi penyerapan DAK Tambahan P3K2 tiivulan I, trivalan ll, riwulan I sebagaimana imaleud pada ayat (1) dterima oleh Direktur Jenderal Perimbengan Keuangan paling lambat 7 (cajuh) hari ‘kerja sebelum tahun anggaran berjalan beralchir Laporan realisasi penyerapan DAK Tambahan P9K2 ‘fiwulan IV disampailean oleh kepela dacral penerima DAK Tambahan P9K2 kepada Direktur Jenderal Perimabangan ‘Kewangan paling lambat bulan Maret ‘Tabsun Anggaran 2016. Penyampaian laporan realisasipenyerapan DAK ‘Tambahan P3K2 sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (Q)_disertai “dengan rekapitulasiSP2D penggunaan DAK Tambahan PSK2 (6) Dalam hal kepala daerah penerima DAK Tambshan PGK belur menyampsikan: fa. Peraturan Daerah mengenai Anggaran Pendapatan fan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2018 sampai flengan batas wakta penyaliran DAK Tembahan oka sebagnimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) hhurufa; atau >, laporan realisasi penyerapan DAK Tambahan POK2 Ssempai dengan betas wala penyampaian laporan reallsasipenyerapan DAK’ Tambahan POK2 ‘sebngsimaria dimaksud pada ayat (2), ‘naka DAK Tambshan P3K2 tidak disalurkan, (6) Laporan realisasipenyerapan DAK Tambahan POK2 sebegaimana dimakeud pada ayat (1) dan ayat (), Gibaat sesuai dengan format sebagaimana tercantum alam Lampiran I yang merupakan bagian tidak ferpisahan dari Peraturan Menter! ini Rekapitulasi $P2D _penggunaan DAK Tambahan POKA sebagaimana dimalesud pada ayat (4) dibuat sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Tampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahikan dengan Peraturan Menter ini a a @ “a ”oe Pasal 9 (1) Kepala deck wath menyarpaian taporan Penggunaan DAK” Tambahan PSK2 ‘Tahun’ Anggaran 2015 kepada Direltur Jenderal erimbanganKeuangan paling lambat ‘bulan Maret Tahun Angearan 2016, (2) Laporan realisasi penggunaan DAK Tambahan POK2 sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibust sesusi dengan format sebagaimana’ tercantum — dalam Lampiran V yang merupakan bagian tidal terpisahleen dengan Peraturan Menten ini Pasal 10 (1) Dalam al DAK Tambahan PSK2_ tidak tersalur seluruhnya sebagai alabat terlampauinya bates wales sebagsimana dimalestd dalam Pasel 8 ayat (3), maka pendanaan penyelesaian kegiatan dan/atau Keewajiban kepada ‘pihake —keliga alas pelaksanaan keegiatan DAK Tambahan P9K2 menjadi tanggvng jawab pemenintah daerah, (@) Dalam hal DAK Tambahan P3K2_ tidak | tersalur scluribnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka Taporan penyerapan penggunaan DAK Tambahan PSK2 menggunaian —porst" alokasisetap bidang DAK ‘Tambahan PSK2 yang ditetapkan oleh kepaladaerah seaual dengan jumlah DAK Tambahen P3K2 yang ‘iterima Rekening Kas Umum Daerah. (2) Pore slokas setiap bidang DAK Tambahan P9K2 yang Gictaphan olch Kepala datrah scbagaimana dimalcaud pada “ayat (2) tidak dapat. melebi alokast DAK Fambahan POk2 setap bidang yang telah ditetapean ‘alam Laropran {Perataran Menten ei (3) Laporan penyerapan penggunaan DAK Tambaban P3K2 (©) Sahg dda terealur sekurthnya sebagaimana dimaleeud Pada ayat (2) dist sesual dengan format sebegaimana {ereanum dalam Lampiran VI yang merupaian began tidak terpisahkan dari Peraturaa Mente i a P (1) Penyaluran DAK Tambahan sebagsimana dimaksud dalam Pasal 6 untuk’ DAK Tambahan Usulan Daerah Gilakganaiaan secara. triwulanan, dengan Ketentuan Sebagal berileut! 4, triwulan I, paling lambat pada tanggal 31 Juli 2015 sebesar 20% (tiga puluh persen}; ». triwalan Tf, paling cepat pada bulan Juni 2018 sebesar 25% (dua pul lima persen);eyTERIHEUANGAN “8 ¢ triwulan M1, paling cepat pada bulan Agustus 2015 ‘sebesar 25% (dun pul lima persen); dan 4, triwulan 1V, paling cepat pada bulan Oktober 2015 ‘Sebesar 20% (dua pln persen) (@) Penyaluran DAK Tambahan Usulan Daerah trulan 1 scbagaimana dimaksud pada syst (1) huruf 2 Gilaksanakan setelah Kepala Daerah penerima DAK ‘Tambahan Usulan Daersh menyampaikan dokumen berupa! 4 Peraturan Daerah mengenal Anggaran Pendapatan ddan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015; , Surat hasil reviu dari Badan Pengawasan Keuangan ddan. Pembangunan atas DAK Tambahan Usulan Daerah; dan Surat Pemnyataan Tanggung Jawab — Mutlak Kepala Daerah, kepada Direltur Jenderal Perimbangan Keuangan. (9) Penyaluran DAK Tambahan Usulan Daerah trivulan I sebagaimana dimaksud pad ‘wyst (2) Ira b Gilakganskan setelah Direktur Jenderal Perimbangan KKeuangan menerima laporan "realisasi_penyerapan DAK Tambahan Usulan Daerah triwulan Id rekspitulasi SP2D penggunaan DAK Tambahan Usulan Daerah trivulan I beverta softcopy dari kepala daerah penetra DAK Tambahan Usulan Daerah, Penyaluran DAK Tambahan Usulan Daerah triwulan Itt sebageimana dimaksud pada ayat (1) huruf ¢ Gilaksanakan setelah Direktar Jenderal Perimbangan Keuangan mencrima laporan realisasi penyerapan DAK Tambahan Usulan Daerah triwulan Il dan rekapitulasi SP2D penggunaan DAK Tambaban Usulan Dacrah trivrulan I beserta softeopy dari kepala daerah penerima DAK Tambahan Usulan Daerah. (6) Penyaluran DAK Tambahan Usulan Daerah triwulan 1V Ssebagsimana dimaksud pada ayat (1) buruf d Gilaksanakan setelah Direktur Jenderal. Perimbangan Keuangenmenerima laporan realisasi penyerapan DAK ‘Tambaban Uswlan Daerah triwulan Ill” dan Tekapitulast SP2D penggunaan DAK Tambahan Usulan acral twulan I beserta soficopy dari kepala daerah penerima DAK Tambahen Usulan Daerah. Penyaluran DAK Tambahan Usulan_ Daerah sebagnimane dimaksud pada ayat (2) dilsksanakan terhadap bidang dan/ata subbidang dengan besaran flokasi sesuai hasil reviu, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan sebagaimana dimaksud pada (2) hurut b, wv 8) ©ENTER HEUANGAN REPUSLICTNOONESIA -9- (7) Surat Pemnyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Daerah sebagaimana dimakud pada ayat (2) burt © abut seal dengan format sebagaimana tereantin alam Lampiran Vil"yang merupelan, bagian, tidal {erpisahlean dengan Peeatoran Menten ini, Pasal 12 (a) Dalom rang revi oleh Badan Pengawasan Keuangon dan Bembangunan sas DAK Taman Unan Deets, cpa dacrah penerna DAK Tambahan Usulan Daca Incayespaican’permintaan "revi kepada Badan FengatanReudngn da Pembangundn Perwan jertal dengan copy atau seinen usta ‘Tambehan dart daciah "yang disempaikan kepada Dewan Perwalan Ral Republi Indonesia Permintaan revi sebagninana dimaleoud pada aya (1) ‘icnma ich Beaded” Fengewaaan ieuanget a embangunan Perwakllan “paling. lambat anggal Bo Jaw Sor Reviu oleh Badan Pengamasan Keuangan dan Feu Scag leak papal star nn oad 4. Keberadaan usulan dalam bento proposal; ». wait peryampaian ustlan; . kesesuaian bidang/subbidang Kegiaten DAK yang . triwulan ls © teiwulan I atau @._triwulan Iv 2. |Kolom diisi sesusi dengan nomer SP2D tas realisaal penggunaan DAK Tambahan Usulan Daerah sesuai bidang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangkutan, 3. | Kolom diisi sesuai dengan tanggal SP2D tas realisasi penggunaan DAK Tambahan Usulan Dacrah sesuai bidang DAK Tambahan Ustian Daerah bersangkutan, 4 [Kolom isi sesuai dengan nilai SP2D ates realisasi penggunaan DAK Tambahan Usulan Daerah sesuai bidang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangleutan, 5. |Kolom disi sesuai dengan ilal SP2D atas realisasl penggunaan dana’ Pendamping DAK Tambshan Usulan Daerah sestsi bidang DAK Tambahan Usulan Daerah bersengkutan, ©. [Kolom difoi dengan iccterangan lus SPD aias reallsasi penggunaan’ DAK Tambahan Usulan Daerah sesuai bidang DAK Tambahast Usulan Daerah bersangleutan, = 7. |Diisi “sesuai dengan rincian bidang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangkutan, 8, [Baris diist sesuai dengan jumlah dari masing-masing kolom nilal untule ‘masing-masing rincian bidang DAK Tambahan Usulan Daerah, ‘9. | Baris dis sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom nila 10, | Diisi sesuai tempat dan tanggal penandatanganan laporan. 11. | Dilsi sesuai kepala daerah bersangkutan, yall ‘2. gubernur bagi daerah provins!; . bupati bagi daerah kabupaten; atau c- walikota bagi dacral kota _ 12, | Ditandatangant dan dicap besah oleh kepala daerah bersangiutan. 13, | Dis sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ted, BAMBANG P.5. BRODJONEGORO Salinan séouel degen asia KEPALA BIRO UMOM KEPALA BAGIAW TU, KEMENTERLAN ty! Si 99904z0/380021008MeyTER KEAN RErUBLx NOONE FORMAT LAPORAN REALISAS! PENGGUNAAN DANA ALOKAS! KHUSUS TAMBAHAN USULAN DAERAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKILAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA LAPORAN REALISAST PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBANAN LUSULAN DAERAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKILAN RARYAT REPUBLIK INDONESIA (USULAN DAERAH) TTAHUN ANGGARAN 2015, PPencrimann di Rekening Kas Umum Daerah Triwulan ERD Trivmlan Rp Trivmlan MF Rp. Trivmlan IV LRp Samia Rp ‘Relisasi Pembayaran | Sina DAK di | Peveentaae Pea | casese |g oe 2e | cree Dect ental |e | oats ‘SP2D Daerah® | Daerah _| Desember 2013! 7 Rp. Ren Bp. % [a Rp. Bp. Rp. % 3 Rp, Rp. Re. % [Fscratan Trp. Bp, Bp %veyTen KeUaNan TREPUBLix NOONES, “2. Keterangan: 1. | Diist sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum dacral dar rekening kas ummum negara pada iivulan sesuai dengan jumlah dana yang diterima tekening kas umum dacrah dar rekening kas unum negara pada trivulan I. Diist sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada trivtilan Il 4. [Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kes mum dacrah dari rekening kas uum negara pada triwulan IV. Diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dana yang diterima rekening aw mum daerah dari rekening kas umum negara sampai dengan tiulan Japoran, 6. /Kolom diisi sesuai dengan rincian bidang DAK Tambahan Usulan Dacral Dersangleutan Kolom diisi sesuai dengan jumiah pagu masing-masing Finclan bidang DAK ‘Tambahan Usulan Daerah bersangkttan, 8 | Kolom diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak Ketiga dari| rekening kas umum daerah melalui SP2D daerah untuk fineiam Diane Wale ‘Tambahan Usulan Daerah bersanglutan. ‘98. | Kolom dis sesuai dengan jumlah sisa pagu DAK Tambahan Usulan Dacrah @ rekening kas umum daerah sampai dengan tahap laporan untuk rincion bidang DAK Tembahan Usulan Dacrah bersangkutan 10. | Kolom diisi sesuai dengan persentase pelaksanaan kegiatan sam; 31 Desember 2015 untuk ‘incian bidang DAK Tembaban Us Dersangkeutan. 11. | Baris dist sesuai dengan jumlah keselurahan dari masing-masing kolom: 12, | Diisi sesuai tempat dan tanggal penandatanganan laporan. 13, | Disi sesuai kepala daerah bersangkutan, yak ‘a. gubernur bagi daerah provins, i, Dupati bagi dacrah eabupaten; atau ©. walikota bagi daerah kota 14, | Ditandatangani dan dicap basab oleh kepala daerah bersangiaan. 15, | Diisi sestai dengan nama kepala daerah bersangtan, al i dengan lan Daerah MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, Ud, BAMBANG P'S. BRODJONEGORO Sanam setua dengas asia XKepata niko Unt KEPALA BAGIAN TU. KEMENTERIAN IP 195904201964031001,wocren nevis, FORMAT LAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN USULAN DAERAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKILAN RAKYAT 'REPUBLIK INDONESIA YANO TIDAK TERSALUR SELURUHNYA "TAHUN ANQOARAN 2015 Penerimaan di Rekening Kas Umum Daerah LLAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBATAN USULAN DAPRAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKILAN, [RAKYAT REPUBLIK INDONESIA (USULAN DAERAH) hime Ru ‘riwulan Re ‘Twalan l= Rp. 8 ‘Triwelon V Rp Rp - 7 Realist nom |] TSRLIETE | Pembajaran dart | sis Dax ai | Fergentase, No, |Bidang 4) Pagu” | Rekening Kas | (Rekening Kas | | Rekeniog Kegitan plum, | ‘minis sbab’ | ‘Deeeah'a’ | $1 Besember ‘Deora Re [Re Bp —_ [ie % 2 Roa. | Rp. Rep. Rp, » | a Roa. |. Rp, Rp | th Det amiah [Rp [Rp Be. Re. %EPUB. NDONESIN Keterangan: 1. | Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah] dari rekening kas umuim negara pada tivatan 1 2. | Diisi sesuai dengan jumiah dana yang diterima fekening kaa mum dacral dari rekening kas umum negara pada trwulan Tl. 3. | Diisi sesuai dengan jumiah dana yang diterima rekening kas mum dacrah dari rekening kas umum negara pada trvulan Ill 4 | Diisi sesuai dengan jumiah dana yang diterima rekening kas umum dacrah dlarirekening kas wmum negara pada trwulan IV, 5. | Diisi sesuai dengan jumlah Keseluruhan dana yang diterima rekening kas jumum dacrah dari rekening kas umum negaia sanpai dengan, trivulan Taporan, 6. | Kolom dliisi sesuai dengan rincian bidang DAK Tambahan Usulan Dacrah Dersangleatan, 7. [Kolom dlisi sesuai dengan jumlah pagu masing-masing Hnclan bidang DAK ‘Tambahan Usulan Daerah bersangkutan, 8. [Kolom dist sesuai dengan jusmlah pagu yang Diterima Rekening Kas Umum Dacrah masing-masing rincian bidang DAK Tambahan. Usdlan Decceh bersaukn, 9. Kolom dist sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2D daerah untuk tineian bidaine Dale ‘Tambahan Usulan Dacrah bersangitan 10. | Kolom diisi sesuai dengan jumish sisa pagu DAK Tambahan Usulan Dacrah di ekening kas umum daerah sampai dengan tahap laporan untuk rincian bidang DAK Tambahan Usulan Daerah bersengleutan, . 11, | Kolom diisi sesuai dengan persentase pelaksanaan keglatan sampai dengan 91 Desember 2015 untuk rincian bidang DAK Tambhan Usulan, Daerah bersangletan, 12, | Rais dis sesual dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing Kolom: 13, | Diist sesuai tempat dan tonggal penandatanganan laporan. 14, | Diisi sesuai kepala daerah bersanglutan, yak: 8. gubernur bagi daerah provinsis '. bupati bagi daerah kabupaten; atau ._walikota bagi daerah kota, - 15. | Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkatan 16, | Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan. [MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, td. Salinan seaual dengan aatinya BAMBANG P.S, BRODONEGORO KEPALA Ro Ute MP 195904201082021001orem ceussoa PORMAT LAPORAN PENGGUNAAN SISA DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN ‘PENDUKUNG PROGRAM PRIORITAS KABINET KERJA LLAPORAN PENGGUNAAN SISA DANA ALOKAS] KHUSUS TAMBAHAN PENDUKUNG PROGRAM PRIORITAS KABINET KERJA (P3K2) TTAHUN ANGQARAN 2015 ‘Yong bertanda tangan di bavah ini. menyatakan bahwa saya bertanegung jawab penuh ‘tas kebenaran Laporan Penggunaan Sinn Dana. Abkas! Khusus,Teabahon Penden Program Priortas Kabinet Kerja (?3K2} ii dengan rineian sebage bork — wo |e | gana | lem | naan rn [wenger vam | Sei ao 1 2 3 4 5 oo + iariea oes : 4. ‘Kesehatan a [ a Demian laporan ini dlbuet dengan sebenarnyaFReruoLic HooKES, -2- Keterangan 1. | Disi sesuai dengan Kepala dacrah bersanglatan, yak f. gubernur bagi daerah provinsi », bupati bagi daerah kabupaten atau cc. walikota bagi daerah kota. 2._| Dis sesuai dengan tempat dan tanggal penandatanganan laporaa, 3. | Diisi sesuai dengan kepala daerah bersangkutan, yal 8 gubernur bagi daerah provinsi; i. Dupati bagi daerah kabupaten; atau c_walikota bagi daerah Iota, Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala dacrah bersanglaitan, sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, td BAMBANG PS. BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan saliaye KEPALA BIRO UMUM. ub. [KEPALA BAGIAN TU. KEMENTERIAN doe ciao IP 195004201984021001Meyer KEAN FerusLi NOONE FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN SISA DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN USULAN DAERAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKILAN RAKYAT 'REPUBLIK INDONESIA LLAPORAN PENGGUNAAN SISA DANA ALOKASI KHUSUS TAMBANAN ‘USULAN DABRAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKILAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA (USULAN DAERAH) TTAHUN ANGGARAN 2015, Yang bertanda tangan di bawah ini. menyatakan babwe saya bertanggung jawab penh atas kebenaran Laporan Penggunaan Sisa Dana Alokesi Khusus Tasmbaban Usulan Deer Yang Disetujui Oleh ‘Dewan Perwakilan Rakyat Republik Indonesia (Usulan Drerat ini dengan sincian sebagai ber sisnDax | pembayaran dart | iss ai kaw Xe. dang ‘Tambahan | Rekeaing Kas Unum | Sse di K® Usulan Daerah | "Daerah (metals ‘SP2D Daerah) 1 [Pertanian 2 | infrastrukcar gaat 3. [vlan 4. | Kesehatan a 3. | Perdagangan asa _Demikian laporan ini dius dengan sebenamnys.esrens KeuaNaan Fervoux noone Keterangan: 1. | Diist sesuai dengan kepala daerah bersangkutan, yak ‘8. gubernur bagi daerah provinsi; ' bupati bagi daerah kabupaten; atau ©. walkota bagi daerah kota. 2. | Diisisesuai dengan tempat dan tanggal penandatanganan laporan. 8. | Dis sesuai dengan kepala daerah bersangkutan, yank 8. gubernuur bagi daerah provinsi; . bupati bagi daerah kabupaten; atau ._walikota bagi daerah lta, Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah be Diis!sesual dengan nama Kepala daerah bersengkulan, MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ted, BAMBANG P'S. BRODJONEGORO Salinan sesuai dengan ssinya ‘KEPALA BIRO UMUN uh ‘a1aRTO 7 MP 193909201984621001REAUBLK NGONESTA FORMAT REKAPITULAS! SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA PENGGUNAAN SISA DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN PENDUKUNG PROGRAM PRIORITAS KABINET KERJA [REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D) PENGGUNAAN SISA DANA ALOKASI KHUSUS TANBAHAN PENDUKUNG PROGRAM PRIORITAS KABINET KERJA (P3K2) ‘TAHUN ANGGARAN 2015 [ Sab Nia a No. - Keterangan » Nomor® | Tenggal® | DAK | Dana Pendamping I Rp. Rp, 2 Bp. Re. _] 3 = Rp. Rp. : Det Rp. Rp. z Tanai ke. Rp. - Tamia ® Re. Bp.‘MewTerKeuanay Keterangan: 1, |Kolom diisi sesuai dengan nomor SP2D atas realisasi penggunaan sisa DAK] Tambahan P3K2 sesuai bidang DAK Tambahan P3K2 bersangletan, 2. | Kolom diist sesuai dengan tanggal SP2D atas realisasi penggunaan sisa DAK | ‘Tambahan P9K2 sesuai bidang DAK Tambahian P3K2 bersangleutan 3. | Kolom diisi sesuai dengan nilai SP2D atas realisasi penggunaan sisa DAK| Tambahan P3K2 sesuai bidang DAK Tambahan PK bersangletan, 4. | Kolom diisi sesuai dengan nilai SP2D atas realisasi penggunaan sisa dana | pendamping DAK Tambahan P3K2 sesuai bidang DAK Tambehan’ POk2 bersangkutan. 5. | Kolom diisi dengan keterangan atas SP2D atas realisasi penggunaan sisa DAK | ‘Tambahan PSK2 sesusi bidang DAK Tambahan P3K@ bersanghutan (6. | Diisi sesuai dengan rincian bidang DAK Tambahan PGK2 bersanglautan 7. [Baris diisi sesusi dengan jumlah dari masing-masing kolom nilai untuk ‘masing-masing rincian bidarig DAK Tambahan PSK2. '5._[ Baris disi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing Kolom nila 9.__| Dist sesual tempat dan tanggal penandatanganan laporan. 10, | Diisi sesuai Kepala daerah bersangkutan, yaleni= ‘2. gubernur bagi daerah provinsi '. bupati bagi daerah kabupaten; atau ©. walikota bagi daerah kota, 11, | Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkatan. [12.| Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ud, BAMBANG PS, BRODJONEGORO Salinan sesust dengan asinys KEPALA BIRO UMUM ub KEPALABAGIAN TU, KEMENTERIAN caro y IMP 195904201984021001REPUBLK' NOONESTA FORMAT REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA PENGGUNAAN SISA DANA ALOKAS! KHUSUS TAMBAHAN USULAN DAERAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKILAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA [REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCATRAN DANA (SP2D) PENGGUNAAN SISA DANA ALOKAS! KHUSUS TAMEATAN ‘USULAN DAERAH YANG DISETUJUI OLE DEWAN PERWAKILAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA (USULAN DAERAH} TTAHUN ANGGARAN 3018 Xo, —_ 50 { xe Keterangan ® Nomer® [ Tanggal® | DAK% | Dana Fendamping ® ime Bp. [Rp 7 2] Rp. Rp. 3 —_[Re. Rp =| Bee Rp. Rp. Suma Rp. Rp. Taneee Tanah cy Rp.METER HeuAvoan oY Keterangan: 1. |Kolom diisi sesuai dengan nomor SP2D atas realisasi penggunaan sisa DAK| Tambahen Usulan Daerah sesuai bidang DAK Tambahan Usulan Daerah bersanginitan 2. | Kolom diisi sesuai dengan tanggal SP2D atas reaisasi penggunaan sisa DAK Tambshan Usulan Daerah sesuai bidang DAK Tambahan Usulay Dacrah bersangleutan. 3. | Kolom diisi sesuai dengan nilai SP2D alas realisasi penggunaan isa DAK Tambahan Usulan Daerah sesuai bidang DAK Tambahan Usulan Dacron bersangiatan, 4 [Kotom dlisi sesuai dengan nilai SP2D atas realisasi penggunaan sisa dana pendamping DAK Tambahan Usulan Daerah sesuai bidang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangiuta |. | Kolom diisi dengan Keterangan atas SP2D atas realisaai penggunaan sisa DAK Tambahan Usulan Daerah sesusi bidang DAK ‘Tambshan’ Uwuilan, Daerah bersangkutan . . ©. [Diisisesuai dengan vincian bidang DAK Tambahan Usulan Daerah Deroangieutas 7. (Baris diisi sesuai dengan jamlah dari masing-masing Kolom silat untuk |__| masing-masing rincian bidang DAK Tambahan Usilan Daerah, '5._| Baris disi sesuai dengan jumiah Keseluruhan dari masing-masing Kolom nila Diisi sesuai tempat dan tanga penandatanganan laporan. Diisi sesuai kepala daerah bersangktan, yak: ‘2. gubernur bagi daerah provinsi », bupati bagi dacrah kabupaten; atau, walikota bagi daerah kota, 11, [Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkatan. 12, | Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan, ‘ oo pe KEPALA BIRO, UMUM WAS ‘KEVALA BAGIAN-T.U. KEMENTERIAN 0