DECLARACIN JURADA

DE VIDA DEL CANDIDATO

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I. DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO

1. Organizacin poltica:

2. Cargo al que postula:

Alcalde

Regidor

3. Lugar al que postula:

Centro Poblado

4.

Apellido paterno

7. Sexo:

Femenino

Distrito:

5. Apellido materno

6. Nombres

Masculino

8. Documento de Identidad (DNI):

9. Nmero de Celular:

10. Lugar de nacimiento:

11. Fecha de nacimiento:

Da

Mes

Ao

Centro Poblado:
Distrito:

Casero:
12. Lugar de residencia/domicilio:

Casero:

Distrito:

Provincia:

13. Tiempo de residencia:

Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaracin Jurada de Vida son fidedignos.

Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato

Firma candidato

Huella dactilar

(ndice derecho)

Firma y sello del personero acreditado