Professional Documents
Culture Documents
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Anatomi dan Fisiologi Uterus
Uterus atau rahim berfungsi sebagai tempat implantasi ovum yang terfertilisasi
dan sebagai tempat perkembangan janin selama kehamilan sampai dilahirkan. Uterus
Bentuknya seperti buah advokat atau pear yang sedikit gepeng kearah muka
belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri
dari otot-otot polos. Ukuran uterus tergantung usia dan paritas. Pada anak-anak 2-3
cm, nullipara 6-8 cm dan multipara 8-9 cm. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm ,
lebar diatas 5,25 cm, tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam
keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks kedepan dan membentuk sudut
dengan serviks uteri).
Uterus terdiri atas:
-
Fundus uteri
Adalah bagian uterus prosimal dimana kedua tuba falopii masuk ke uterus. Tuanya
kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan fundus uteri
-
KorpusUteri
Bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama
sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut
cavum uteri (rongga rahim).
-
Serviks
Terdiri atas:
Parsvaginalis servisis uteri yang dinamakan portio
Parssupravaginalis servisisi uteri adalah bagian serviks yang berada diatas
vagina
Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis berbentuk
lonjong dengan panjang 2,5 cm, dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks. Pintu saluran
serviks sebelah dalam disebut uteri internum dan pintu vagina disebut ostium uteri
eksternum.
Mendekati akhir
Uterus (rahim)
Uterus akan membesar pada awal kehamilan di bawah pengaruh estrogen dan
progesteron yang meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertropi
otot polos dan serabut-serabut kolagen jaringan uterus menjadi higroskopis. Uterus yang
semula sebesar telur ayam atau beratnya 30 gr menjadi seberat 1000 gr pada akhir
kehamilan. Pada minggu I isthmus uteri mengalami hipertropi, bertambah panjang serta
lunak (soft) sehingga pada pemeriksaan dalam seolah-olah kedua jari dapat saling sentuh
yang disebut Tanda Hegar. Regangan dinding rahim karena besarnya pertumbuhan dan
perkembangan janin menyebabkan isthmus uteri makin tertarik ke atas dan menipis
membentuk segmen bawah rahim (SBR). Pertumbuhan rahim ternyata tidak sama ke
semua arah, tetapi terjadi pertumbuhan yang cepat di daerah implantasi plasenta sehingga
uterus bentuknya tidak sama. Bentuk rahim yang tidak sama disebut Tanda Piskacek.
Perimbangan hormonal yang mempengaruhi uterus yaitu estrogen dan progesteron sering
terjadi perubahan konsentrasi sehingga progesteron mengalami penurunan dan
menimbulkan kontraksi uterus yang disebut Tanda Braxton Hicks.
Serviks Uteri
Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal,
batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Mioma uteri
terdiri dari sel-sel otot polos, tetapi juga jaringan ikat. Sel-sel ini tersusun dalam bentuk
gulungan, yang bila membesar akan menekan otot uterus normal. 1,3,5
Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine
fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan
keganasan. 1,3,5
3.2 Epidemiologi mioma uteri
Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai
sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum
pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira
10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari
seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 11,7% pada semua
penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35
45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause.
Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya
mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil.
Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau
hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras,
kegemukan dan nullipara. 2,3,6
3.3 Etiologi mioma uteri
Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan
penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang
dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai
abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. 4,5
1. Teori Reseptor estrogen dan teori stimulasi estrogen
Mioma uteri tumbuh pada masa reproduksi, mioma uteri dijumpai setelah
menarche6. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan
terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada menopause dan
pengangkatan ovarium. Mioma uteri banyak ditemukan dengan anovulasi ovarium
dan wanita dengan sterilitas.
2. Teori Cell Nest dari Meyer dan De Snoo
Teori ini tentang asal mioma dari sel imatur bukan dari selaput otot yang
matur. Teori ini diperkuat oleh penelitian dari Lipschutz bahwa sel imatur di dalam
cell nest yang bila dipengaruhi oleh estrogen secara terus menerus yang akan
menyebabkan pertumbuhan mioma uteri.2
3. Teori Human Growth Hormone (HGH)
Dasarnya adalah level HGH yang meninggi pada pemberian estrogen dan
selama kehamilan, dimana pada saat itu mioma mulai tumbuh atau pembesaran
mioma itu sudah ada5
4. Teori mutasi7
Mutasi ini mencakup rentetan perubahan pada kromosom, baik secara parsial
maupun secara keseluruhan
Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi
genetik, adalah estrogen, progesteron dan human growth hormone.5
1. Estrogen
Beberapa ahli dalam penelitiannya menemukan bahwa pada otot rahim yang
berubah menjadi mioma ditemukan reseptor estrogen yang lebih banyak daripada otot
rahim normal. Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Seringkali terdapat
pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen.
Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya
hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis
(50%), perubahan fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan
hiperplasia endometrium (9,3%). Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan
anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini
mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas
enzim ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor
estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal.
2. Progesteron
Progesteron
merupakan
antagonis
natural
dari
estrogen.
Progesteron
memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan
mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen.
beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri,,
yaitu : 4,5
1. Umur
Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada
wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis
antara 35-45 tahun.
2. Paritas
Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai
saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya
mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling
mempengaruhi.
3. Faktor ras dan genetik
Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri
tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat
keluarga ada yang menderita mioma.
4. Fungsi ovarium
Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana
mioma uteri muncul setelah menarke, dan mengalami regresi setelah menopause.
Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat
mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin
berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor
pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor
pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor yang distimulasi oleh estrogen.
Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen
lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada
perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini
tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang
disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause
bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.
berperan
dalam
terjadinya
mioma
uteri.
Hal
ini mungkin
Etiologi
Teori Stimulasi
Stimulasi Estrogen
Teori Cellnest
proliferasi di uterus
Pemberian estrogen
Hiperplasia endometrium
tumor fibromatosa
Mioma Uteri
Mioma Uteri
Faktor Resiko:
E
Umur
Estrogen, Progeste
(mempengaruhi
Paritas
kontrol proliferasi sel dan ekspre
Obesitas
Riwayat Keluarga
Kehamilan
Proliferasi SelMenginduksi
Fibrosis
Jaringan Myometrium
Myometrium React
Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan
satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus
atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel
embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen
yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian
menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14)
(q15;q24). 5
Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan
Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor
fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek
fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron.
Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat
mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan
dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat
bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin
like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan
munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada
miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti
masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah
menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang
berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.5
3.5 Klasifikasi Mioma Uteri
Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.
1. Lokasi
Lapisan Uterus
Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
1,3,5
Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil
tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjolbenjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak
memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa
tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma
subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim
dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan).
Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada
potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging
ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga
tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka
konsistensi menjadi lunak. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam
pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas, sehingga
dapat menimbulkan keluhan miksi.
Mioma intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke
ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus. Jarang
sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks
dapat menonjol ke dalam satu saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum
berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri
dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorle like
pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak
karena pertumbuhan sarang mioma ini.
Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor
ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru
gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis
iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung
mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat
terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh
karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi
secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau
transformasi maligna.
Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara
serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya
dengan baik.
2) Rasa nyeri
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah
pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran
suatu
ANAMNESIS
Tumor ini biasanya tanpa gejala, kadang-kadang penderita merasakan adanya benda
dalam perut bagian bawah. Kadang bisa tumbuh nyeri, perdarahan patologis pervaginam.
Nyeri tidak khas pada mioma, timbulnya nyeri dan sakit pada mioma uteri mungkin
disebabkan gangguan peredaran darah disertai nekrosis setempat atau disebabkan proses
radang dengan perlekatan ke omentum usus.
Pada myoma geburt yang kecil penderita mengeluh adanya massa di vagina.
Sedangkan pada myoma geburt yang berukuran besar akan menekan kandung kencing
sehingga menimbulkan gejala-gejala gangguan berkemih. Tekanan yang berlarut-larut dapat
menyebabkan hidroureternephrosis serta menyebabkan konstipasi dan nyeri waktu defekasi
dan gangguan pencernaan lainnya. Dapat juga terjadi edema tungkai karena penekanan pada
vena cava inferior.8,9
PEMERIKSAAN FISIK
a. Inspeksi abdomen1
Terdapat benjolan dibagian bawah.
b. Palpasi abdomen15
Teraba suatu massa yang besar atau kecil di pelvis dan tumbuh ke atas dalam rongga
abdomen. Biasanya padat, kenyal, berbenjol-benjol, mobil.
c. Perkusi abdomen
Pada mioma, ketokan perut pekak terdapat di bagian paling menonjol ke depan apabila
penderita tidur terlentang dan apabila tumornya tidak terlampau besar maka terdengar
suara timpani di sisi perut kanan dan kiri karena usus-usus terdorong ke samping.
Daerah pekak ini tidak akan berpindah apabila penderita dibaringkan di sisi kanan atau
kiri.1
d. Auskultasi abdomen
Auskultasi sangat penting pada tumor perut yang besar untuk menyingkirkan
kehamilan. Pada mioma terdengar bising uterus sedangkan pada kehamilan yang cukup
tua terdengar bising uterus sekaligus detak jantung dan gerakan janin.1
PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS
Pada myoma geburt didapatkan pada pemeriksaan :
a.
Inspeksi : tampak adanya massa tumor apabila tumor tersebut terlahir hingga
keluar dari vagina
b.
Inspekulo : tampak massa tumor di jalan lahir, apabila massa tumor kecil maka
sekaligus dapat terlihat tangkai yang keluar dari OUE
c.
Pemeriksaan Bimanual
Dengan pemeriksaan ini dapat diungkapkan tumor padat uterus yang umumnya
terletak digaris tengah ataupun agak ke samping, seringkali teraba berbenjolbenjol.1,3,5 Bila korpus uteri digerakkan maka akan terasa portio bergerak. Pada
myoma geburt teraba massa padat kenyal yang bertangkai asalnya dari dalam kavum
uteri.
d.
PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Pemeriksaan Laboratorium5
Pemeriksaan ini mencakup pemeriksaan Hb, jumlah leukosit, trombosit, LED.
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat seberapa parah komplikasi anemia pada
mioma uteri. Pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati dan sebagainya hanya
dilakukan bila ada indikasi.10
2. Paps Smear13
Untuk mendeteksi dini ada tidaknya tanda-tanda keganasan pada mulut rahim dan
korpus uteri serta untuk mengetahui fungsi hormonal estrogen dan progesteron.
Gambar 4.
Gambaran ultrasonografi uterus dan adneksa pada pasien yang dicurigai mioma
6. Dilatasi dan kuretase
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui fase perkembangan endometrium dan
menyingkirkan kemungkinan adanya keganasan dan hyperplasia endometrium, bila
terjadi gejala perdarahan15. Selain itu juga dapat digunakan
secara multipel dan bertaburan pada uterus dengan ukuran yang berlainan. Perubahan
sekunder pada mioma uteri antara lain
Atrofi.
Sesudah kehamilan atau sesudah menopause mioma uteri menjadi lebih
kecil
Degenerasi hyalin.
Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut.
Tumor kehilangan struktrur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi
sebagian besar atau sebagian kecil daripadanya seolah olah
memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.
Degenerasi kistik.
Dapat meliputi daerah kecil maupun luas di mana sebagian dari mioma
menjadi cair sehingga terbentuk ruangan yang tidak teratur berisi agar
agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe
sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini
tumor sukar dibedakan dengan kista ovarium atau suatu kehamilan.
Degenerasi lemak
Jarang terjadi dan merupakan kelanjutan dari degenerasi hyalin
(Prawirohardjo, 2007).
SIS,
histeroskopi,
dan
MRI.
Kehamilan
Pada fibroid dengan degenerasi kistik, uterus membesar dan lunak sehingga memiliki
penampakan klinis yang sama dengan kehamilan. Berdasarkan penampakan payudara,
serviks yang lunak, tes kehamilan, dan USG menyingkirkan keraguan.
-
Hematometra
Disebabkan oleh stenosis servikal dengan gejala uterus membesar, amenore sekunder.
USG dan tes kehamilan dapat menyingkirkan hematometra.
-
Adenomiosis
Gejala klinis hampir sama dengan mioma uteri. Uterus dengan ukuran 12 minggu atau
pembesaran ireguler uterus mengarah pada diagnosis fibroma. Adenomiosis
cenderung lebih lunak. USG dapat menegakkan diagnosis.
-
Uterus bikornus
Endometriosis
Gejala klinis hampir sama, tapi uterus dalam ukuran normal dan melekat dengan
massa pelvis.
-
Kehamilan ektopik
Ektopik yang kronik dengan pelvic hematocele dapat memberikan kesan fibroid,
dengan anamnesa yang baik dan USG dapat menyingkirkan keraguan
-
Riwayat dan gejala klinis mungkin sama, tapi massa radang lebih lunak dan uterus
terfiksir dengan ukuran normal.
-
Subserus atau pedunculated mioma mirip dengan tumor ovarium. USG dapat
menunjukkan asal tumor tapi asal tumor yang sebenarnya diketahui dari laparotomi.
-
Fibroid dapat didiagnosa sebagai tumor ganas ovarium. Laparotomi perlu dilakukan
untuk menegakkan diagnosa.
Karsinoma Endometrium
Dapat timbul bersamaan dengan mioma pada perempuan lanjut usia. Perlu dilakukan
kuretase untuk menyingkirkan keganasan.
-
Miomatous polip
Penonjolan ke dalam ostium uteri dapat menyerupai produk konsepsi dan kanker
serviks. Riwayat penyakit dan biopsi dapat menegakkan diagnosa.
bila mioma
(2)
. Estrogen harus
digunakan dengan dosis yang terkecil-kecilnya pada wanita post menopause dengan mioma
atau mengontrol gejala-gejala dan ukuran mioma harus diperiksa dengan pemeriksaan pelvik
dan USG pelvik setiap 6 bulan. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami
menopause yang terlambat. Bila didapatkan pembesaran mioma pada masa post menopause,
harus dicurigai kemungkinan keganasan dan pilihan terapi dalam hal ini adalah histerektomi
total.1,2,3
b. Pengobatan Medikamentosa dengan GnRHa (Gonadotropin Releasing Hormon
Agonist)
Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan
dipengaruhi oleh estrogen. Pemberian GnRH dapat selama 16 minggu pada mioma uteri
menghasilkan degenerasi hialin hingga uterus menjadi mengecil. Karena itu GnRH berguna
mengontrol perdarahan (kecuali pada polipoid submukosa yang malah dapat memperberat
perdarahan).
Untuk merangsang siklus menstruasi baru, hipotalamus menghasilkan GnRH yang
kemudian dibawa ke kelenjar pituitary, lalu merangsang ovarium untuk menghasilkan
estrogen dan progesteron5.
Obat yang disebut Gn-RH agonists (Lupron, Synarel) beraksi seperti GnRH. Tetapi
ketika dipakai sebagai terapi, agonis GnRH memberikan efek yang berlawanan terhadap
hormon alami yang ada. Estrogen dan progesteron rendah, menstruasi berhenti, mioma
mengecil dan anemia membaik.5
GnRH dapat diberikan dengan suntikan setiap bulan, nasal spray, atau ditanam
dibawah kulit yang akan mengurangi kadar estrogen dan progesteron dalam tubuh sehingga
myom dapat mengecil. Namun, keamanan jangka panjang dan keefektifannya belum
ditentukan,
tingkat
hipoestrogenik
dalam
waktu
lama
meningkatkan
resiko
2. Operatif
Penanganan operatif, bila:8
-
Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan dan
keguguran yang berulang.
b. Histerektomi
Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih.
Histerektomi dapat dilaksanakan per-abdominal atau per-vaginam. Yang akhir ini
jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada
perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur
Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar
dan dikeluhkan oleh pasien.
c. Penanganan Radioterapi
-
Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient).
Mioma
Tanpa keluhan
Dengan keluhan
Konservatif
Operatif
dengan cara menghentikan suplai darah ke uterus dan tumornya, sehingga tumor
menyusut. Cara kerjanya adalah dengan menyuntikkan partikel-partikel kecil melalui
kateter kedalam arteri uterina yang juga memperdarahi mioma. Darah akan membawa
partikel tersebut sampai menyumbat cabang arteri dan menghambat peredaran darah
ke mioma secara permanen. Akibat adanya emboli dari partikel tersebut, mioma akan
menyusut dan kemudian mengecil. Teknik ini memiliki beberapa keuntungan antara
lain, tidak ada insisi, waktu penyembuhan lebih singkat dan resiko perdarahan lebih
kecil. Syarat melakukan Embolisasi arteri uterina adalah penderita yang mengalami
perdarahan hebat, mioma uteri yang menekan rektum dan kandung kemih, pasien
yang menolak histerektomi dan tidak ingin punya anak lagi.
Komplikasi terumum dari embolisasi arteri uterine adalah sindrom post
embolisasi. 1 % wanita menjalani histerektomi setelah embolisasi, biasanya karena
infeksi. Embolisasi arteri uterina membutuhkan tindak lanjut jangka panjang dan
Komplikasi
1. Degenerasi ganas.
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari
seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan
umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah
diangkat.Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar
dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.7
2. Torsi (putaran tangkai).
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan
sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis.Dengan demikian terjadilah sindrom
abdomen akut.Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.
3. Nekrosis dan infeksi
Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena
gangguan sirkulasi darah padanya.
Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi.
Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder
tersebut antara lain: 2
Atrofi
Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.
Degenerasi hialin
Perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan
struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya
sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot
dari kelompok lainnya.
Degenerasi kistik
Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi
cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat
juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai
limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista
ovarium atau suatu kehamilan.
Degenerasi lemak
Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.
Komplikasi yang sering ditemui mioma dalam kehamilan adalah nyeri yang
merupakan suatu syndroma yang disertai dengan mual, muntah dan demam yang muncul
pada trimester kedua kehamilan atau awal trimester ketiga kehamilan. Sindroma ini pertanda
dari perubahan degenerativ dari mioma
karena tidak adekuatnya
mengalami degenerasi dalam kehamilan sedangkan yang berukuran lebih dari 8 cm sering
berhubungan dengan isiden yang tinggi menimbulkan komplikasi dalam kehamilan.
Bahaya yang mungkin terjadi pada tindakan miomektomi pada kehamilan adalah
sulitnya mengatasi perdarahan, terutama bila enukleasi dilakukan pada daerah pembuluh
darah besar dari uterus atau pada daerah bekas implantasi plasenta.
Komplikasi yang sering terjadi tergantung pada
1. Lokasi antara mioma dan plasenta (relatif)
2. Lokasi pada segmen bawah rahim
3. Volume (> 200 cc)
4. Struktur yang echogenic.
Dengan meningkatnya usia kehamilan dan frekuensi penggunaan USG oleh ahli
obstetri akan ditemukan lebih banyak lagi komplikasi kehamilan oleh mioma uteri.
Komplikasi yang umum dari nyeri akibat mioma adalah suatu syndroma yang
biasanya terdiri dari mual, muntah dan demam yang biasanya ditemui pada trimester kedua
dan trimester tiga awal dari kehamilan. Syndroma ini ditandai perubahan degeneratif dari
mioma, dan akibat dari insufisiensi vaskuler yang disebabkan oleh tidak adekuatnya suplay
darah.
Mioma yang besar dapat menekan organ lain yang berdekatan dengannya seperti
kandung kemih dan usus yang menyebabkan penekanan dan rasa nyeri. Biasanya mioma
akan mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran
Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi kavum uteri khususnya pada mioma
submukosum.
Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan mekanik
dalam fungsi miometrium
Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan
menghalangi jalan lahir.
Pengaruh kehamilan pada mioma uteri adalah :1
Mioma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang
meningkat
Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah
diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna
mengangkat sarang mioma. Namun, pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang
menyebabkan perdarahan.
Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan
tanda sindrom akut abdomen.
Terapi mioma dengan kehamilan adalah konservatif karena miomektomi pada
kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga
menimbulkan abortus. Operasi terpaksa jika lakukan kalau ada penyulit-penyulit yang
menimbulkan gejala akut atau karena mioma sangat besar. Jika mioma menghalangi jalan
lahir, dilakukan SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi tapi kalau akan dilakukan
miomektomi lebih baik ditunda sampai sesudah masa nifas.7,8
Dari literatur medis dilaporkan peningkatan insiden miomectomy yang dilakukan
sewaktu sectio cesarea pada dekade terakhir. Sampai sekarang miomectomy yang dilakukan
dalam kehamilan masih kontoversi, namun masih ada juga yang berhasil melakukan.
Pertimbangan untuk melakukan pengangkatan mioma dalam kehamilan didasarkan
pada ukuran mioma dan gejala yang dikeluhkan pasien. Lokasi mioma uteri sub serosa
memberikan kemudahan dalam melakukan enukleasi
Hiperkoagulasi pada kehamilan juga ikut memudahkan dalam proses hemostasis sehingganya
prosedur miomectomi pada kehamilan ini jadi lebih aman.
Berdasarkan pengalaman sebelumnya (Lolis et all 1994) membuat kriteria untuk
memutuskan miomektomi pada kehamilan adalah :
1.
2.
Nyeri perut yang hebat yang tidak respon dengan pengobatan konservatif
3.
4.
Telah dilakukan konseling dengan pasien tentang resiko interfensi bedah ini
5.
Tetapi miomektomi tidak dilakukan kecuali mioma tersebut berada pada daerah yang akan
dilakukan insisi, karena dapat terjadi perdarahan yang hebat. Apabila tetap akan dilakukan
miomektomi maka sebaiknya dilakukan sekaligus histerektomi
Lace menyatakan bahwa jika tumor yang ditemukan pada saat operasi ukurannya
besar, maka operasi pengangkatannya sebaiknya dilakukan setelah 5-6 bulan pasca seksio
sesarea. Howkins menyatakan bahwa pada hampir semua kasus adalah bijaksana untuk
menunda miomektomi sampai uterus mengalami involusi, sebaiknya setelah 6 bulan setelah
seksio sesarea.
Karena terjadi peningkatan vaskularisasi uterus selama kehamilan, resiko untuk
terjadi peradarahan dan angka kesakitan post operatif selama miomectomi. Beberapa laporan
memperlihatkan miomectomi sewaktu SC bisa aman. Yang masih kontroversi sampai
sekarang adalah miomectomi yang dilakuan dalam kehamilan, beberapa kasus dilaporkan
aman melakukan miomectomi dalam kehamilan yang dikerjakan secara hati-hati dan pada
pasien yang terseleksi.
Lolis et all, 2003 melaporkan hasil suatu studi penelitian terhadap luaran kehamilan
yang dilakukan miomectomi dalam kehamilannya yang dilakukan secara hati-hati pada
beberapa pasien terseleksi. Dari 13 pasien yang dilakukan miomectomi dalam kehamilannya
dengan berdasarkan pada karateristic mioma dan gejala yang ditimbulkan, 12 (92,3%) dari
kasus itu miomectomi berhasil dilakukan dan aman serta tanpa komplikasi terhadap
kehamilannya sampai aterm. Satu kasus mengalami kontraksi uterus sehari setelah operasi
dan tidak respon dengan pengobatan medical sehingga terjadi abortus. Dari yang 11 kasus itu
persaliannya diakhiri dengan SC elektif dengan melahirkan bayi yang baik ( BB, 2500-3850
gr A/S yang baik). Serta satu kasus dilakukan SC emergensi karena terjadi perdarahan karena
plasenta previa. Tidak ada dilakukan transfusi darah dilakukan post operatif.
Loefler an Noble (1970) (dikutip dari Wietfeld) melaporkan 1/3 dari 180 wanita yang
dilakukan miomektomi mengalami abortus pada kehamilannya, hanya 41 pasien yang
melahirkan anak hidup dimana 25% diantarannya melalui seksio.
(Katz et all, 1989 ) melaporkan berhasil melakukan miomectomi pada kehamilan 14
minggu pada suatu mioma uteri pedunculated yang besar karena menimbulkan nyeri yang
hebat dan mengganggu pernafasan. Parks and Barter juga mencatat miomectomi kadangkadang penting dilakukan jika ditemui tumor yang ukurannya besar dan menimbulkan nyeri
yang ekstrim.
Prognosis
Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi yang
ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka
diharuskan sektio sesar pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah
miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.2
DAFTAR PUSTAKA
1.
Adriaansz G. Mioma Uteri. Dalam: Ilmu kandungan. Edisi ke-3. Jakarta: PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011.h.274-9
2.
DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Benign disorder of the uterine
corpus. In: Current diagnosis and treatments in obstetrics and gynecology. The McGrawHill Companies; 2006.
3.
Uterine masses. In: Berek and Novaks gynecology. 14 th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2007.p.469-71.
4.
5.
Thomas EJ. The aetiology and phatogenesis of fibroids. In: Shaw RW. eds. Advences
in reproduktive endocrinology uterine fibroids. England New Jersey: The Phartenon
Publishing Group; 1992.p.1 8.
6.
7.
8.