Anexo N 03

Formato de Declaracin Jurada

HISTORIA MDICA
PARA SER LLENADO Y FIRMADO POR EL POSTULANTE
NOMBRE COMPLETO DEL POSTULANTE__________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO__________________
ESTADO CIVIL

EDAD_______

SEXO

SEP

HISTORIA MEDICA PASADA/ACTUAL (marcar el recuadro de ser positiva)

Infecciones de odo recurrentes
Consulta Psiquitrica/
Enfermedad Venrea
Tratamiento/hospitalizacin
Dolores de cabeza
Intento de suicidio
Enfermedad o afeccin en los huesos,
articulaciones o espalda
Mareos o desmayos
Sangrado excesivo despus de una
Audfonos/marcapasos/extremidad
operacin o trabajo dental
artificial/otros aparatos de asistencia fsica
Parlisis/adormecimiento/
Asma
Limitacin Motriz: discapacidad fsica
Hormigueo
Ataques de epilepsia, convulsiones Neumona
Malaria
Enfermedad ocular-glaucoma, etc. Tos crnica
Tuberculosis o Examen positivo de TB
Usa lentes correctores
Enfermedad pulmonar
Resfriados crnicos o frecuentes
Ciruga ocular para corregir la
Indigestin frecuente
Enfermedad de la piel o problemas de
visin
la piel
Falta de visin en un ojo
Problemas estomacales, del hgado o
Diabetes
intestinos
Dolores en el pecho
Hepatitis o ictericia
Colesterol alto
Problemas del corazn
Enfermedad de los riones
Anemia, problemas sanguneos
Presin alta
Enfermedad de la vejiga
Cncer
Falta de aire (ahogo)
Hernia o ruptura
Tumor benigno
Fiebre reumtica
Ha tenido o tiene actualmente:
Tuberculosis_______Diabetes_______Cncer_______Dolores de cabeza_______Epilepsia_______Enfermedad Mental ______
Problemas del corazn________Presin alta______________Ataque cerebral_________Otro__________________________
Por favor revele cualquier enfermedad fsica o psiquitrica crnica que pueda afectar su participacin a tiempo completo en el
programa de estudios. De ser as, por favor diga el nombre de la enfermedad, la duracin (especifique fechas) y el resultado final.

Ha estado alguna vez bajo observacin, ha recibido consejo o tratamiento mdico, psiquitrico o quirrgico, o ha estado ingresado
en un hospital; o tiene alguna enfermedad pre-existente? De ser as, por favor indique el nombre de la enfermedad, la duracin
(especifique fechas) y el resultado final.

En lo que a usted concierne, est en buena salud fsica y mental?

Historia/Comentarios Adicionales:_____________________________________________________________________________
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Tiene usted un mdico de cabecera? Por favor indique el nombre del mdico y su nmero de telfono:
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