Universidad Autnoma de Chiriqu

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Trastornos Hipertensivos del
Embarazo
Stephanie Castillo Daz
Obstetricia
Dr. Jorge Wong

INTRODUCCIN
Los
trastornos
hipertensivos durante el
embarazo
conllevan
riesgos
maternos
y
neonatales.

Pueden ocurrir en mujeres

con hipertensin preexistente o en mujeres que
desarrollan por primera
vez hipertensin durante
el embarazo.

La principal causa de
muertes
maternas
en
Latinoamrica y el Caribe
son
los
trastornos
hipertensivos
del
embarazo.

TERMINOLOGA Y CLASIFICACIN
Hipertensin gestacional

Clasificacin del Working Group

de los trastornos hipertensivo que
complican el embarazo

Sindrome de preclampsia
y eclampsia
Sindrome de
preeclampsia superpuesto
a hipertensin crnica
Hipertensin crnica

DIAGNSTICO

La
hipertensin
se
diagnostica
en
forma
emprica cuando la presin
arterial sistolica medida en
forma correcta es >140
mmHg o la diastolica > 90
mmHg.

Sin embargo las mujeres

que
experimentan
un
incremento de 30 mmHg
de la presin sistlica o 15
mmHg de la diastlica
deben vigilarse con mas
frecuencia.

HIPERTENSIN GESTACIONAL

Al igual que en la preeclampsia podemos

encontrar hipertensin gestacional grave
cuando se presentan una o ms de las
siguientes alteraciones: crisis hipertensivas,
sintomatologa, complicaciones con dao a
rganos
maternos,
alteraciones
de
laboratorio y alteraciones fetales.

PREECLAMPSIA

Una vez se cumple con el criterio de preeclampsia se debe considerar

la existencia de GRAVEDAD.
Se considera grave (severa) si existen uno o ms de los siguientes
criterios: crisis hipertensivas, sintomatologa, complicaciones con
dao a rganos maternos, alteraciones de laboratorio, excesiva
prdida de protenas y alteraciones fetales.

ECLAMPSIA
Convulsiones que no pueden atribuirse a
otra causa en mujeres con preeclampsia

Cuando ocurren convulsiones asociadas a

un trastorno hipertensivo del embarazo y se
descarta otro trastorno neurolgico
(epilepsia, malformaciones arterio-venosas,
neuroinfeccin, hipoxia cerebral).

Durante el post parto la gran mayora de las

eclampsias ocurren en las primeras 24
horas.

Sin embargo, se debe considerar eclampsia

hasta 8 semanas post parto, aunque siempre
es necesario descartar otra causa de la
convulsin.

PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSIN CRNICA

Usualmente se sospecha de pre-eclampsia agregada en

hipertensas crnicas cuyas presiones arteriales no son
controlables, aparecen sntomas o complicaciones,
aparecen alteraciones de laboratorio o deterioro de la
condicin fetal.

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

La preeclampsia afecta a menudo a mujeres jvenes y

nulparas, mientras que las pacientes mayores tienen mayor
riesgo de hipertensin crnica con preeclampsia agregada.

La mayora de las muertes asociadas a trastornos

hipertensivos en la embarazada pueden evitarse con un
diagnstico oportuno y adecuado y un manejo efectivo basado
en las evidencias. Por lo tanto, debemos enfatizar la forma
correcta y oportuna de hacer el diagnstico para dar un
manejo ptimo.

Existen muchos factores de riesgo conocidos para el

desarrollo de pre-eclampsia, entre ellos: edad >35, obesidad,
hipertensin crnica, diabetes, nuliparidad, embarazo en
adolescentes y embarazos mltiples.

ETIOPATOGENIA
A pesar del gran impacto en la salud materna y neonatal y de
las mltiples investigaciones sobre pre-eclampsia/eclamsia, no
se conoce la causa.
Su patognesis es parcialmente conocida y desafortunadamente
existe gran controversia en cuanto al tamizaje, diagnstico,
criterios de severidad y manejo. Hay condiciones claramente
reconocidas asociadas a una mayor mortalidad materna y
neonatal: eclampsia y sndrome HELLP.
Con base en las publicaciones y la experiencia clnica es
posible que la mayor expresin de estos grupos sea la preeclampsia y la eclampsia; sin embargo cada grupo representa
riesgo materno y perinatal.

ETIOPATOGENIA
PREECLAMPSIA COMO TRASTORNO DE DOS ETAPAS
Las observaciones de que las interfaces anormales entre los tejidos
maternos, paternos y fetales puedan causar preeclampsia condujeron a
formular la hiptesis de que el sndrome es un trastorno de dos etapas.
ETIOLOGA
Invasin trofoblastica anormal
Factores inmunitarios
Activacion de clulas endoteliales
Factores nutricionales y factores genticos
Genes candidatos
Otras variables genticas

PATOGENIA
Vasoespasmo: la constriccin vascular
causa
resistencia
e
hipertensin
subsiguiente.
Suzuki et al. (2003)
demostraron cambios ultraestructurales en
la region subendotelial de arterias de
resistencia en mujeres con preeclampsia.

Activacin de clulas endoteliales: en

este sistema, uno o varios factores
desconocidos , que tal vez se originan en la
placenta, se secretan hacia la circulacin
materna y desencadenan activacin y
disfuncion del endotelio vascular.

Las clulas endoteliales daadas o

activadas podrian producir menos oxido
nitrico y secretar sustancias que
promueven la coagulacin y aumentan la
sensibilidad a los vaspresores (Gant et al.,
1974).

PATOGENIA
Respuestas supresoras aumentadas: Gant et al.
(1974) demostraron que las nulparas normotensas
permanecian refractarias a la administracion de
angiotensina II, pero las que despus presentaron
hipertensin perdieron u refractariedad varias
semanas antes del inicio de la hipertensin.

Prostaglandinas: Chavarria et al. (2003)

proporcionaron pruebas de que estos cambios
quedan de manifiesto en etapas tan tempranas como
las 22 semanas en personas que mas tarde presentan
preeclampsia.

xido ntrico: es posible que estas respuestas se

relacionen con la raza: las mujeres de raza negra
producen ms oxido ntrico (Wallace et al., 2009).

PATOGENIA
Endotelinas: las concentraciones
estan
incrementadas
en
embarazadas normotensas, pero
las mujeres con preeclampsia
tienen concentraciones an ms
altas (Ajne, 2003; Clark, 1992-,
Nova 1991).

Protenas
angiogenicas
y
antiangiogenicas:
Todavia se
desconoce la causa de la produccin
placentaria excesiva de proteinas
antiangiognicas.

FISIOPATOLOGIA
Son frecuentes alteraciones graves de la funcin normal
del aparato cardiovascular :
Aumento de la post carga (HT)
Precarga cardiaca (hipovolemia
Actividad endotelial con extravasacin al espacio extracelular

Cambios hemodinmicos
Trombocitopenia
Hemolisis (DHL)
Lesiones y cambios (renal , heptico, cerebral)

PREDICCIN Y PREVENCIN

PREVENCIN

TRATAMIENTO
El embarazo complicado por hipertensin gestacional se trata segn sean
la gravedad, la edad gestacional y la presencia de presencia de
preeclampsia.

No siempre puede establecerse el diagnostico definitivo de la

preeclampsia.
Por consiguiente, dada la naturaleza explosiva del trastorno, tanto la
ACOG (2002a) como la National High Blood Pressure Education
Program (NHBPEP) Working Group (2000) recomiendan visitas
prenatales mas frecuentes, aun si tan slo se sospecha la preeclampsia.
La elevacin de la presin arterial sistlica y diastlica pueden ser
cambios fisiologicos normales o signos de anomalias en desarrollo.

TRATAMIENTO
Los objetivos teraputicos bsicos para
cualquier embarazo complicado por
preeclampsia son:

Terminacin del
embarazo con el
menor traumatismo
posible para la
madre y el feto.

Nacimiento de un
lactante que luego
progrese bien.

Restauracin
completa de la
salud materna.

Una de las interrogantes clnicas mas

importantes para el tratamiento exitoso es el
conocimiento preciso de la edad fetal.

TRATAMIENTO

La cura de la preeclampsia y eclampsia es

la
interrupcin
del
embarazo,
independientemente de
la edad gestacional y en
especial si se est ante la
presencia de un trastorno
hipertensivo grave.

Si estamos ante una preeclampsia o hipertensin

gestacional
leve
en
mujeres con embarazo
menor
de
36-37
semanas, se debe hacer
una vigilancia continua
por la presencia de
gravedad. Si la paciente
tiene ms de 37 semanas
lo adecuado es la
interrupcin
del
embarazo
;
estas
pacientes deben estar
hospitalizadas.

TRATAMIENTO
En caso de trastorno hipertensivo grave (pre-eclampsia grave,
hipertensin gestacional grave, pre-eclampsia agregada) la conducta
puede estar determinada por la edad gestacional como se describe:
EMBARAZOS DE 37 SEMANAS:
El diagnstico de trastorno hipertensivo del embarazo significa un riesgo
progresivo materno y neonatal mientras se mantenga el embarazo, por lo
tanto, la conducta adecuada es iniciar interrupcin de embarazo en
pacientes con trastornos hipertensivos y embarazos con edades
gestacionales 37 semanas. La va de terminacin es la vaginal y se
hace cesrea por indicacin obsttrica.

TRATAMIENTO
EMBARAZOS DE 34-36 SEMANAS CON 6 DAS:
No hay investigaciones clnicas aleatorizadas que prueben cual es la
mejor conducta en pacientes con trastorno hipertensivo grave a esta
edad gestacional.
Muchos expertos recomiendan la interrupcin a esta edad gestacional.
EMBARAZOS CON 24-34 SEMANAS:
Por el momento es necesario que cada hospital evale su capacidad de
dar manejo conservador en cuanto a la parte materna y su capacidad
de respuesta en la unidad neonatal. El manejo conservador consiste en
prolongar el embarazo luego de la administracin de los corticoides.
EMBARAZO 24 SEMANAS:
A estas edades gestacionales existe alta morbilidad y mortalidad
perinatal y los riesgos maternos siguen siendo acumulativos.
Independientemente del manejo dado, conservador o interrupcin, la
mortalidad perinatal sigue siendo alta segn la revisin ms reciente
del tema.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

ANTIHIPETENSIVOS

La revisin Cochrane concluye que no

hay suficiente evidencia para recomendar
antihipertensivos en pacientes con
hipertensin leve-moderada y que son
necesarias ms investigaciones al
respecto.
Hipertensin
Grave:
Se
define
hipertensin grave cuando las presiones
arteriales sistlicas son 160 mmHg o
presiones diastlicas 110 mmHg.
Se debe usar el medicamento con el que
mejor experiencia se tenga de los tres con
mejores resultados (labetalol, hidralazina,
nifedipina).

TRATAMIENTO
SULFATO DE MAGNESIO:

Tratamiento de Eclampsia: Algunas pacientes pueden presentarse

convulsionando ante el mdico por primera vez.
Post Parto: Si el diagnstico de la eclampsia se hace post parto
(hasta 8 semanas), se recomienda dar la dosis de impregnacin y
mantenimiento de sulfato de magnesio.

TRATAMIENTO
La
hemoconcentracin
y
disminucin
del
volumen
plasmtico es comn en pacientes
con pre-eclampsia y eclampsia.
Lo correcto es que solo se usen los
TRATAMIENTO
fluidos con los que se administra el
CON FLUIDOS
sulfato de magnesio (50 cc/h). En
caso de usar hidralazina como
antihipertensivo en las crisis
hipertensivas, se puede administrar
una
hidratacin
adicional
intravenosa de 500 cc en 24 horas.

SNDROME DE HELLP
DIAGNSTICO Y MANEJO
Hemlisis microangioptica, elevacin de las enzimas hepticas y disminucin
del conteo de plaquetas son caractersticas de una complicacin seria de los
trastornos hipertensivos del embarazo conocida como sndrome HELLP.
Requiere de un manejo especializado y crtico ya que se asocia con
significativa morbilidad y mortalidad materna.
Entre el 40 y 90% de las pacientes presenta epigastralgia o dolor en el
cuadrante superior derecho y se observa pre-eclampsia grave en un 10-20% de
ellas.
Las principales complicaciones del sndrome HELLP son desprendimiento de
placenta, CID, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar, desprendimiento de
retina, hematoma/ruptura heptica, hemorragia cerebral y muerte materna.
El tratamiento del sndrome HELLP es la interrupcin del embarazo. La
administracin de los corticoides no se recomienda, excepto para maduracin
fetal.
Es de vital importancia el manejo con antihipertensivo, la administracin de
sulfato de magnesio y la interrupcin del embarazo, ya que la presencia de
convulsiones (eclampsia) en pacientes con este sndrome aumenta el riesgo de
muerte materna.

HIPERTENSIN GRAVE PERSISTENTE DESPUS DEL PARTO

Algunas pacientes pueden debutar con

trastorno hipertensivo en el periodo
post parto y otras, con el diagnstico
realizado previamente, se pueden
complicar con crisis hipertensivas
(hipertensin grave), edema pulmonar,
insuficiencia
renal,
eclampsia,
sndrome HELLP, hemorragia cerebral
y muerte materna.

Por tal motivo, toda paciente con

trastorno hipertensivo debe ser
vigilada estrechamente durante su post
parto, en especial por la aparicin de
sntomas y criterios de gravedad.
Cuando hay convulsin (eclampsia)
post parto se recomienda dar la dosis
de impregnacin y mantenimiento de
sulfato de magnesio

El hombre encuentra
a Dios detrs de
cada puerta que la
ciencia logra abrir.
Albert Einstein

GRACIAS