AUTORIZAO PARA TRABALHO EM ALTURA

DATA

Autorizao de Trabalho em altura para local com diferena de nivel acima de 2,00 metros
Trabalho em altura sendo executado por:
Local:
Responsvel Empresa:
Empregado Empresa
Resp.da empresa contratada:
Contratado. Empresa:
Assinatura
Tipo de Trabalho :

em telhado

com andaimes

com escadas

outros (especificar) :

Capacitao/Exame/Riscos comuns a todas atividades

Funcionrio treinado na atividade ?
Exame mdico ok ?
Existe risco de contato com partes energizadas?
Tempo seco e sem vento forte (Trab externo) ?
Existe risco de queda de objetos ?
O encarregado da rea est avisado ?
rea de trabalho esta isolada ?
Local seguro e adequado para fixao do cinto ?

Sim No N/A

Medidas de segurana

TRABALHOS EM TELHADOS
Escada adequada e em condies ?
Tbuas ou Pranchas para movimentao ?
Cordas para travamento e/ou iamento de materiais?
Vara telescpica ?
Sistema trava quedas ?
Sistema de cadeira tipo balancim (fachadas) ?

Sim No N/A
EPI's
sim
Sapato com biqueira de ao ?
Cinto de segurana c/2 talabartes ?
culos de segurana (lente escura) ?
Luvas de acordo com a atividade ?
Protetor auricular (interno fab.) ?

TRABABALHOS COM ANDAIMES

Andaime montado e nivelado adequadamente ?
Andaime em piso no compactado, possui sapatas ?
Andaime com rodizios (possui trava) ?
Tbuas sem n ou rachaduras ?
Tbuas possuem limitadores nas extremidades ?
Possui no mnimo 2 tbuas para rea de trabalho ?
Sistema trava quedas ?

Sim No N/A

EPI's
Sim No N/A
Sapato com biqueira de ao ?
Cinto de segurana c/2 talabartes ?
culos de segurana(anlisar neces.) ?
Luvas de acordo com a atividade ?
Protetor auricular (interno fab.) ?
Capacete (algumas atividades) ?

ESCADAS
Escada apresenta-se em boas condies ?
Escada p/eletricidade material adequado ou isolada ?
Escada superior a 3m, possui travamento ?
Escada ultrapassa 1m do ponto a ser atingido ?
Para trabalhos acima de 4m, possui sistema trava quedas ?

Sim No N/A

EPI's
Sim No N/A
Sapato com biqueira de ao ?
Cinto de segurana c/2 talabartes ?
culos de segurana(anlisar neces.) ?
Luvas de acordo com a atividade ?
Protetor auricular (interno fab.) ?

ESCADA MAGIRUS
Escada Magirus apresenta-se em boas condies ?
Ps armados e fixados corretamente ?
Angulo de trabalho da lana oferece segurana ?
Funcionrio treinado na (IS) especfica do equip ?

Sim No N/A

EPI's
Sim No N/A
Sapato com biqueira de ao ?
Cinto de segurana c/2 talabartes ?
culos de segurana(anlisar neces.) ?
Protetor auricular (interno fab.) ?

Declaro para os devidos fins ter recebido da Empresa, Instruo de Segurana para trabalhos em altura, encontrado-me
ciente dos riscos a que estou exposto no exercicio da atividade e comprometendo-me a cumprir todos os tens marcados nesta
autorizao.
1. Nome:
C.P.
Ass.
2. Nome:
C.P.
Ass.
3. Nome:
C.P.
Ass.
4. Nome:
C.P.
Ass.
5. Nome:
C.P.
Ass.

Liberado por : ___________________________________ data.___/___/___.

(nome / funo)

Sim No N/A