AUTORIZACIN Y CONSENTIMIENTO PARA

VALORACIN PSICOLGICA

D./D
________________________________________________________
como
padre/madre
__________________________________________

de

menor de edad, AUTORIZO a _________________________,

como profesional de la Psicologa, para que realice la
valoracin y orientacin psicolgica, as como seguimiento
individual del menor, necesaria para su mejor desarrollo
psicosocial.

En _____ a ____ de _________________ de ______

Fdo.__________________________________