Professional Documents
Culture Documents
GROSU VICTORIA
__________________Victoria GROSU
doctor n tiine medicale,
confereniar universitar
CHIINU, 2015
CUPRINS
ADNOTARE .......................................................
LISTA ABREVIERILOR...
INTRODUCERE .....
11
23
23
29
37
49
Influena
inhibitorilor
receptorilor
de
aldosteron
asupra
61
activrii
66
69
71
71
84
95
102
104
108
CRONICE
ALE
MIOCARDULUI
EVALUAREA
110
110
120
143
150
DIAGNOSTIC
DISFUNCIILE
CRONICE
ALE
153
153
158
161
165
166
166
176
192
206
208
BIBLIOGRAFIE .....
212
230
250
251
CV AUTORULUI ............
252
ADNOTARE
Grosu Victoria, Impactul disfunciilor cronice ale miocardului asupra strii
fiziologice integrale a cordului i metabolismului organismului. Tez de doctor habilitat n
tiine biologice. Chiinu, 2015.
Structura tezei const din introducere, 5 capitole, concluzii generale i recomandri,
bibliografia din 202 titluri, 2 anexe, 212 pagini de text de baz, 11 figuri, 50 tabele. Rezultatele
obinute sunt publicate n 44 lucrri tiinifice.
Cuvinte cheie: disfuncii cronice, miocard, hipertensiune arterial, miocardit,
diagnostic, tratament.
Domeniul de studiu: fiziologia omului i animalelor, cardiologia, pediatra.
Scopul cercetrii: estimarea evoluiei disfunciilor cronice ale miocardului secundare
miocarditelor i hipertensiunii arteriale, precum i ale unor procese metabolice la copii i
adolesceni, impactul lor asupra strii fiziologice integrale a cordului, aprecierea tratamentului
conform ghidurilor europene i cile de corecie ale acestora.
Obiectivele cercetrii: Estimarea particularitilor i dinamicii manifestrilor
simptomatologiei clinice i ale parametrilor paraclinici la copiii cu disfuncii cronice ale
miocardului n funcie de tratament, evaluarea unor parametri biochimici la bolnavii cu disfuncii
cronice ale miocardului secundare miocarditelor i hipertensiunii arteriale i aprecierea
importanei lor informative diagnostice, evidenierea dinamicii modificrilor unor indici
biochimici i hormonali la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului n evoluia
tratamentului, analiza comparativ a eficienei tratamentului cu inhibitorii enzimei de conversie
ale angiotensinei (Captopril, Enalapril) i inhibitorul receptorilor de aldosteron (Spironolacton)
la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare miocarditelor i hipertensiunii
arteriale, estimarea cilor de eficientizare a diagnosticului i tratamentului disfunciilor cronice
ale miocardului la copii i adolesceni.
Noutatea i originalitatea tiinific: a fost studiat cu utilizarea unui complex de
metode dinamica manifestrii simptomatologiei clinice i parametrilor paraclinici la copiii cu
disfuncii cronice ale miocardului n procesul evoluiei i tratamentului acestora, n premier au
fost identificai markerii metabolici, propui pentru utilizare n diagnosticul insuficienei
cardiace cronice; s-a demonstrat lipsa efectului scontat a tratamentului cu inhibitorii enzimei de
conversie i a receptorilor de aldosteron; argumentate noi viziuni privind diagnosticul i
tratamentul disfunciilor cronice ale miocardului. Rezultatele principial noi pentru tiin i
practic obinute: au fost identificate reacii metabolice ce se includ n evoluia disfunciilor
cronice ale miocardului, noi biomarkeri n diagnosticul acestora, elaborate noi concepte i
algoritme de diagnostic i tratament. De asemenea au fost identificate modificrile caracteristice
ale statusului morfofuncional al cordului n raport cu unele tipuri de reacii metabolice la copiii
i adolescenii cu disfuncii cronice ale miocardului n procesul de evoluie i tratament ale
acestora, fapt ce a permis precizarea simptomatologiei clinico-paraclinice, a unor verigi patogene
i elaborarea noilor concepte privind eficientizarea diagnosticului i tratamentului acestora.
Semnificaia teoretic: const n obinerea noilor cunotin e privind modificrile statusului
morfofuncional al cordului la copiii i adolescenii cu disfuncii cronice ale miocardului n
raport cu unele reacii metabolice, precum i privind verigile patogenetice comune i specifice a
disfunciilor cronice ale miocardului secundare miocardielor i hipertensiunii arteriale.
Valoarea aplicativ a lucrrii: identificarea noilor markeri n aprecierea disfunciilor
cronice ale miocardului la copii i adolesceni, elaborarea noilor algoritme i recomandri
practice privind eficientizarea diagnosticului i tratamentului nozologiilor studiate.
Implementarea rezultatelor tiinifice: s-a realizat n Spitalul Clinic Republican de
Copii Emilian Coaga, n Spitalul Clinic Municipal de Copii Valentin Ignatenco, n Institutul
Mamei i Copilului, n Spitalul Raional Glodeni, n procesul metodic i curativ al Universitii
de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu.
6
A
. B
.
. ,
2015. , 5 , ,
, 202 , 2 , 212
, 11 , 50 . 44
. : , ,
, , , . :
, . :
,
, .
: o-
, a
,
,
, ,
.
:
,
; ,
;
e
,
. o
.
:
, -
,
.
,
, .
:
,
. :
,
.
. :
. , . ,
, ,
-
. .
7
ANNOTATION
Grosu Victoria, The impact of chronic myocardial dysfunctions on the
physiological integrative state of the heart and body metabolism, postdoctoral thesis in
biology, Chisinau, 2015.
The thesis consists of introduction, 5 chapters, conclusions, practical recommendations,
bibliography with 202 references, 2 annexes, on 212 pages of main text, 11 figures and 50 tables.
The obtained results were published in 44 scientific articles.
Key words: chronic dysfunctions, myocardium, arterial hypertension, myocarditis,
diagnosis, treatment.
Domains of research: human and animal physiology, cardiology, paediatrics.
Aim of research: Analysis and estimation of evolution of chronic myocardial
dysfunctions, secondary to myocarditis and arterial hypertension, metabolic pathological
processes and pathways, in children and adolescents, also the impact on the physiological
integrative state of the heart and their therapeutic correction.
Objectives of research: Estimation of evolution of chronic myocardial dysfunctions,
secondary to myocarditis and arterial hypertension, evaluation of biochemical parameters in
patients with chronic myocardial dysfunction depending on the treatment strategy, appreciation
of dynamics in hormonal and biochemical index changes in treatment outcomes, comparative
analysis of treatment efficacy with angiotensin conversion enzyme inhibitors and inhibitors of
aldosterone receptors, in patients with chronic myocardial dysfunctions, secondary to
myocarditis and arterial hypertension, elaboration of the necessary concepts and algorithms in
diagnosis and treatment options. Novelty and originality of research: there was elaborated an
relational complex study regarding the physiological, metabolic and clinical evaluation of
children and adolescents with chronic myocardial dysfunctions; estimation of evolution of
chronic myocardial dysfunctions, secondary to myocarditis and arterial hypertension, identifying
new metabolic markers in diagnosis of chronic heart failure, and therefore to elaborate new
schemes and concepts for the efficiency of diagnosis and treatment of chronic myocardial
dysfunctions.
Main new results for science and application: there were identified the characteristic
modifications of the morphological and functional state of the heart in correlation with certain
metabolic modifications in children and adolescents with chronic myocardial dysfunction, during
the evolution of the pathology and the treatment directions, that allowed to underline the specific
clinical and paraclinical data congruence, also pathological pathways, and therefore to elaborate
new schemes and concepts for the efficiency of diagnosis and treatment. Tthere were identified
the specific metabolic pathways that describe and proper evaluates the evolution of chronic
myocardial dysfunctions, also new biomarkers and their acitivity measurments for early and
correct diagnosis, and the preparation of new concepts and algorithms of diagnosis procedures
and treatment orientation.Theoretical significance: consists of the new information acquired
from the results of the research, namely the functional and morphological changes of the heart in
children and adolescents with chronic myocardial dysfunction and the specific metabolic index,
together with the elaboration of new relevant schemes for diagnostic and therapeutic criteria.
Applyed value of the research: identifying new markers for evaluation of chronic dysfunction
of the myocardium in children and adolescents, elaboration of new recommendations and
schemes for resultative and efficient guidelines in diagnosis and treatment measures, within the
studied nosologies. Implementation of the scientific results: The results of the study were
approved as trustful scientific background and have been implemented in the Republican
Pediatric Clinical Hospital Emilian Cotaga, in Pediatric Clinical Hospital Valentin
Ignatenco, in the Institute of Scientific Research for Mother and Child Care, in the Hospital of
Glodeni, State University of Medicine and Pharmacy Nicolae Testemitanu.
LISTA ABREVIERILOR
AAT
AD
atriul drept
AIM
AL
acidul lactic
AS
atriul stng
ASAT
Aspartataminotransferaza
CF
clasa funcional
CFK MB
creatinfosfokinaza izoenzima MB
Col
Colesterol
DAD
DAM
dialdehida malonic
DAS
DTD
diametrul telediastolic
DTS
diametrul telesistolic
ECG
Electrocardiograma
EcoCG
Ecocardiografia
FCC
FE
fracia de ejecie
HDL col
HPL
hidroperoxizii lipidici
HTA
hipertensiune arterial
HVS
IC
insuficiena cardiac
ICC
ICT
indice cardiotoracic
IECA
IMC
IMMVS
IU
uniti internaionale
IU/l
LDH
Lactatdehidrogenaza
9
LDL col
MA
miocardita acut
Mg
miligram
Mio
mioglobin
Mmol
milimol
MMVS
masa miocardului VS
Nmol
nanomol
NYHA
PPVS
RAA
Tad
Tas
TnI
troponina I
U/l
uniti /litru
Un
uniti convenionale
VD
ventriculul drept
VS
ventriculul stng
VTD
volumul telediastolic
VTS
volumul telesistolic
mol/l
micromol/l
10
INTRODUCERE
15
17
disfunciilor cronice ale miocardului. Sunt elucidate mecanismele prin care inflamaia i
hipertrofia susin disfuncia miocardului secundar proceselor metabolice i neurohormonale ce
compromit remodelarea miocardului. Sunt stipulate mecanismele patogenetice ce includ
neurotoxicitatea indus de catecolamine. Sunt analizai factorii ce pot influena notabil evoluia
insuficienei cardiace i sunt aduse la apel rezultatele studiilor de calibru i a trialurilor clinice
internaionale n cadrul crora s-au estimat modulele diagnostice ale miocarditelor i
hipertensiunii arteriale, nozologii care au un factor de impact asupra evoluiei disfunciilor
cronice ale miocardului.
Capitolul II prezint caracteristicile formelor clinice cu repartiia pe loturi n funcie de
nozologie i de medicaie. Sunt stratificate inerenele de vrst, sex, comorbiditile bolnavilor
cu ICC secundar miocarditelor i hipertensiunii arteriale. Este efectuat analiza de ansamblu a
factorilor de risc eredo-colaterali, a stresului cronic i ale deficienelor alimentare la bolnavii cu
disfuncii cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale. De asemenea este evaluat
ponderea pacienilor cu ICC secundar miocarditelor i HTA, sunt indicate tipurile de ICC, este
stipulat simptomatologia clinic n funcie de nozologie i clasa funcional de IC. Se specific
tratamentul cu diverse remedii IECA i cu inhibitor a receptorilor de aldosteron administrate la
pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului. Schematic este prezentat design-ul studiului n
care se indic loturile de pacieni i componena investigaiilor efectuate. Sunt estimate
particularitile fiziologice ale miocardului i ale parametrilor electrofiziologici i hemodinamici
la copii i adolesceni. Sunt descrise metodele de cercetare, precum i complexul metodelor de
procesare statistic a datelor obinute pentru determinarea veridicitii ntre indicii din loturile
comparate.
Capitolul III include expunerea cercetrilor proprii. Sunt analizate particularitile
evolutive ale indicatorilor clinici, hemodinamici ale bolnavilor cu insuficien cardiac cronic
secundar miocarditelor i hipertensiunii arteriale. A fost estimat rolul factorilor cu impact
hemodinamic asupra proceselor de remodelare a miocardului. Estimarea indicilor hemodinamici
n cadrul examenului ecocardiografic a elucidat variantele i criteriile diagnostice de remodelare
a inimii la bolnavii cu ICC secundar hipertensiunii arteriale astfel, nct la aceast categorie de
pacieni au fost apreciate tipurile de hipertrofie concentric, hipertrofie excentric i remodelare
concentric a miocardului ventriculului stng. n insuficiena cardiac cronic secundar HTA se
produc modificri semnificative ale parametrilor variabilitii ritmului cardiac ceea ce denot o
dereglare a sistemelor reglatoare n electrofiziologia cordului i influeneaz semnificativ starea
clinic a bolnavilor i evoluia disfunciilor cronice ale miocardului. A fost constatat, c
modificarea profilului tensiunii arteriale n cadrul monitorizrii automate timp de 24 de ore la
21
-adrenergici,
receptori
prin
intermediul
crora
se
exercit
activitatea
vederea ameliorrii evenimentelor clinice i a calitii vieii pacienilor, fapt, care a fost
confirmat n studiile de specialitate la copii [168, 171, 172, 173].
1.2. Hipertensiunea arterial i rolul ei n apariia disfunciilor cronice ale miocardului
Hipertensiunea arterial actualmente se consider una din patologiile cele mai rspndite
ale sistemului cardiovascular i unul din factorii de risc al aterosclerozei i a disfunciilor cronice
ale miocardului [61, 69]. Datele studiilor din domeniu reflect participarea n patogenia HTA a
multor factori patofiziologici, din cadrul crora se evideniaz: (1) hiperreactivitatea sistemului
simpato-adrenergic n stresul fizic i psihoemoional [30]; (2) hipersecreia factorilor humorali,
care rein excreia Na+ i posed caracteristici de vasoconstrictori; (3) o sporire de durat de
consum a clorurii de natriu; (4) majorarea activitii sistemului renin-angiotensin II-aldosteron;
(5) defectul sintezei vasodilatatorilor (prostaciclinelor, oxidului nitric i a peptidelor Na-uretice);
(6) modificarea expresiei sistemului calicrein-kininic; (7) tulburri ale funciilor arterelor
musculare de tip restrictiv i a funciei de filtrare a rinichilor; (8) diabetul zaharat, rezistena
ctre insulin i obezitatea; (9) accelerarea funciei inotrope ale inimii i dereglarea transmiterii
n citozolul celular a cationilor monovaleni [82, 83, 168, 175].
n prezent patogenia formelor simptomatice ale HTA (sindromul Cron, feocromocitomul,
stenoza arterelor renale) este mai bine cunoscut, dect elementele patogenice ale hipertensiunii
arteriale eseniale, de aceea aceasta rmne a fi una din problemele principale cu care continu s
se confrunte medicina contemporan.
Hipertensiunea
arterial
esenial
este
nsoit
de
tulburri
metabolice,
managementului bolnavilor cu HTA s-au iniiat multiple trialuri multicentrice la aduli [61, 86,
88], pe cnd la copii gradul de afectare ale organelor-int, diagnosticul i metodele de tratament
n hipertensiunea arterial sunt abordate n studii limitate [38, 43, 73]. Sunt date publicitii
rezultatele unui studiu clinic, raportat de Belsha C., care a vizat aciunea supravalorilor
tensionale asupra afectrii organelor-int la copii i adolesceni. Rezultatele studiului dat au
artat, c afectarea organelor int la copii survine n termeni mult mai precoce, dect la aduli i
iniierea unui tratament patogenetic medicamentos poate facilita reversibilitatea remodelrii
miocardului ventriculului stng [43].
Datele studiului classic prospectiv populaional Framingam realizat la aduli au relatat, c
hipertrofia miocardului ventriculului stng este un predictor independent pentru dezvoltarea
accidentelor vasculare la nivelul inimii, vaselor mari i arterelor cerebrale [103]. Ulterior n
cadrul studiului randomizat LIFE, rezultatele crui au fost publicate mai trziu s-a demonstrat, c
gradul de hipertrofie al miocardului VS la bolnavii cu HTA are o importan mai semnificativ
n prognosticul dezvoltrii complicaiilor cardiovasculare, dect expresia sindromului hipertensiv
[72].
n cercetrile clinice efectuate la aduli de ctre Brown D. i coautorii s-a determinat, c
hipertrofia miocardului ventriculului stng se prezint n calitate de predictor independent al
mortalitii cardiovasculare legate de cardiopatia ischemic [50]. Rezultatele cercetrilor clinice
la aduli au dovedit, c mortalitatea cardiovascular este cauzat i de accidentele vasculare
cerebrale, ce servete drept criteriu de apreciere a gradului de HTA [186].
n studiul clasic Framingam care a vizat datele epidemiologice n insuficiena cardiac a
fost estimat, c riscul dezvoltrii insuficienei cardiace cronice sporete de 10 ori mortalitatea
cardiovascular [103]. Conform studiului clasic fundamental Minnesota realizat la copii a fost
constatat, c diagnosticul de HTA de gradul I presupune lipsa afectrii organelor - int, iar HTA
de gradul II identific apariia precoce a modificrilor organelor-int i, n primul rnd, a
hipertrofiei miocardului ventriculului stng [38].
Urmrind ponderea cazurilor de hipertrofie a ventriculului stng, nregistrate la adulii cu
hipertensiune arterial n funcie de vrst n studiul LIFE observm, c la persoanele cu vrsta
ce depete 30 de ani cu HTA de gradul I, hipertrofia VS se determin n 38,7% cazuri, la
bolnavii cu HTA de gradul II n 61,3% cazuri, iar la persoanele cu HTA de gradul III
respectiv n 92,3% cazuri. Frecvena hipertrofiei VS n grupul bolnavilor cu HTA mai tineri de
30 de ani a constituit 28% [72]. n urma investigaiilor efectuate n studiu s-a demonstrat, c n
procesul de dezvoltare al hipertrofiei miocardului VS un rol esenial i revine majorrii TA
sistolice, ceea ce declin existena evident a corelaiei ntre hipertrofia VS cu media TA,
30
apreciat n cadrul monitorizrii TA/24 ore i nu doar cu cifrele izolate determinate ocazional.
Prin urmare, evoluia hipertrofiei miocardului VS este influenat att de gradul i durata
hipertensiunii arteriale, ct i de starea mecanismelor neurogene, celulare i humorale de reglare
a tensiunii arteriale i, n primul rnd, de sporire a activitii sistemelor simpato-adrenergic i
renin-angiotensin-aldosteron, ceea ce favorizeaz apariia remodelrii arterelor precum i a
structurii miocardului prin procesele de hipertrofie. Hiperactivitatea sistemului simpatoadrenergic i sporirea nivelului de aldosteron se asociaz cu indicele grosimii miocardului
ventriculului stng, totodat, este apreciat aciunea stimulant a catecolaminelor asupra creterii
numrului cardiomiocitelor, ce se confirm prin corelaii veridice ntre nivelul de aldosteron n
snge i masa miocardului VS [72].
Actualmente n aprecierea severitii maladiei i a prognosticului hipertensiunii arteriale
drept criteriu important este considerat tipul de remodelare al ventriculului stng. n cercetri
clinice autorii Sugimoto M., Manabe H. au confirmat faptul, c hipertrofia concentric a
miocardului este calificat ca predictor al unui risc nalt de dezvoltare a complicaiilor
cardiovasculare, iar hipertrofia excentric este nsoit de un risc moderat de apariie a
complicaiilor la vrsta adult. n studiul vizat frecvena hipertrofiei concentrice iexcentrice
printre bolnavii cu HTA constituie aproximativ 30%. Hipertrofia concentric a ventriculului
stng se ntlnete mai des la brbai, dect la femei i mai frecvent se observ n hipertensiunea
arterial sever. Hipertrofia concentric a miocardului se asociaz cu dezvoltarea disfunciei
diastolice i cu majorarea rezistenei vasculare periferice [182]. Printre adolescenii cu
hipertensiune arterial, dup datele confirmate de Daniels S. i coautorii, hipertrofia concentric
a miocardului este apreciat n 17% cazuri, iar cea excentric n 30% cazuri [73].
Conform rezultatelor clinice raportate de ctre Davis B. i coautorii a fost relatat faptul,
c tipul de remodelare concentric a miocardului este cel mai frecvent ntlnit n hipertensiunea
arterial la adolesceni [75]. Este necesar de accentuat, c apariia remodelrii miocardului
depinde de varianta hipertensiunii arteriale. Printre adolescenii cu hipertensiune arterial stabil
remodelarea concentric a miocardului este apreciat n jumtate de cazuri, iar n varianta labil
se ntalnete n 18,4% cazuri, dar la adolescenii cu fenomenul de hipertensiune de halat alb, la
fel ca i la cei sntoi, remodelarea miocardului nu a fost determinat [75].
n urma cercetrilor efectuate de ctre Doust D. i coautorii s-a constatat, c unul dintre
factorii neurohormonali ce dein o aciune important asupra procesului de remodelare al
miocardului inimii i al vaselor se consider adrenalina i noradrenalina, iar peptidul natriuretic
atrial i peptidul natriuretic cerebral influeneaz asupra dezvoltrii hipertrofiei concentrice a
miocardului, care la rndul su servete drept reacie compensatorie la sporirea pre- i
31
tip elastic n comparaie cu arterele rezistente, ns, este necesar de accentuat i faptul, c
schimbrile vaselor de tip elastic provoac n special majorarea activitii neurohormonilor.
Studiile efectuate n Rusia de Elicaninova S. i coautorii au constatat, c markeri specifici
ale afectrii endoteliale n HTA sunt endotelinele i aprecierea nivelului lor concentraional seric
poate servi drept criteriu a eficacitii tratamentului patogenetic [19].
n anul 1998 Berenson G. i coautorii au raportat, c sporirea de durat a TA la copii i
adolesceni contribuie la majorarea masei miocardului VS. Rezultatele studiului populaional de
mare amploare Bogalusa Heart Study, n cadrul cruia a fost demonstrat, c la copiii i adulii
tineri n limitele de vrst de la 7 pn la 22 de ani, grosimea pereilor VS coreleaz cu nivelul
de tensiune arterial sistolic [44]. Studiul clinic estimat de ctre Paul F. Kantor i coautorii n
evidena prospectiv a adolescenilor cu HTA a demonstrat, c caracterul reaciei TA sistolice la
suprasarcin poate presupune apariia hipertrofiei miocardului ventriculului stng n decursul a
3-4 ani [159]. Printre factorii de risc pentru HTA la copii i adolesceni se enumr sexul
masculin, obezitatea, consumul excesiv de sare, sporirea tensiunii arteriale sistolice i o majorare
insuficient a frecvenei contraciilor cardiace la efort fizic dozat [73].
n baza unor date confirmate n studiul Bogalusa Heart prin examene morfologice ale
sistemului cardiovascular la adolescenii i tinerii decedai accidental s-a demonstrat, c
hipertensiunea arterial provoac modificri structurale vasculare severe n special de genez
aterosclerotic i n cadrul acestor constatri, a fost apreciat i o corelare ntre majorarea
nivelului tensional i expresia procesului de ateroscleroz n aort i arterele coronariene, precum
i apariia hipertrofiei miocardului VS [44].
n studiul raportat de Sanchez A. i coautorii a fost confirmat, c ngroarea complexului
intima-media ale arterelor carotide se apreciaz prin majorarea tensiunii arteriale i a masei
corporale, dar majorarea grosimii complexului intima-media ale arterei femuralis, n mare parte,
depinde i de sporirea nivelului de tensiune arterial, ct i de lungimea corpului [176]. n studiul
clasic Minnesota n care s-a evaluat HTA la adolesceni i adulii tineri, rezultatele crui au fost
raportate n anul 2001, a fost constatat, c un factor destul de important care conduce la
disfuncia endotelial i la ngroarea complexului intima-media este dereglarea elasticitii, a
complianei vaselor magistrale n HTA, ct i scderea complianei arterelor care se manifest
ntr-o pondere mai mare la tinerii de 20-30 de ani cu HTA [38].
n prezent, n literatura de specialitate a devenit discutabil necesitatea aprecierii
complexului intima-media ale arterei carotide la adolesceni i tineri [176]. Conform datelor
studiului de cohort (Muscatine Study), ngroarea complexului intima media la tineri se prezint
n corelaie cu procesele de calcificare ale arterelor coronariene, cu nivelul seric de colesterol al
33
obolanilor cu hipertensiune spontan coninutul Ca n comparaie cu controlul se mrete de 2040 de ori. Ca-ATP-ul Mg-dependent este o pomp, care compenseaz fuziunea Ca n celule.
Calciul citozolului regleaz mecanismul de relaxare i excitare muscular a celulelor netede
musculare, de secreie a hormonilor i a neuromediatorilor, ct i nivelul adenosinmonofosfatului
(AMP) ciclic i fosforilarea proteinelor [30].
n studii experimentale s-a determinat, c la obolanii cu HTA esenial, ct i la cei cu
HTA spontan, membranele plasmatice ale celulelor musculare netede, ale cardiomiocitelor,
adipocitelor i a hepatocitelor leag Ca semnificativ mai slab, dect n norm. Folosirea sondelor
fluorescente la obolanii cu HTA esenial a oferit posibilitatea de determinare a dereglrilor
structurii membranelor celulare. Aceste dereglri structurale pot fi provocate de modificarea
componenei fosfolipidelor membranare, majorarea coninutului n celul a colesterolului, de
patologie ereditar att a pompei ionice, ct i a proteinelor structrurale membranare [30]. n
urma cercetrilor lui Titov V. s-au obinut date ferme cu privire la modificarea structurii
membranelor i activitii pompelor celulare, care sunt provocate de dereglarea transportului n
celule ale acizilor grai saturai [30].
1.3. Impactul disfunciilor cronice ale miocardului asupra metabolismului n organism
Diagnosticul precoce i prevenia maladiilor cardiovasculare de genez aterosclerotic
reprezint problemele cele mai actuale ale medicinii, deoarece insuficiena cardiac,
hipertensiunea arterial i cardiopatiile de origine inflamatorie i ischemic ocup ntietatea
printre cauzele mortalitii, morbiditii i invalidizrii populaiei.
Actualmente, raionamentul pentru o abordare notorie a problemei de profilaxie a
maladiilor cardiovasculare deine o importan prioritar n practica clinic. n concordan cu
recunoaterea acestui fapt, Societatea European de Cardiologie a participat la elaborarea
ghidurilor pentru prevenirea maladiilor cardiovasculare [44, 69, 71]. Aceste ghiduri sunt
direcionate n special spre ncurajarea dezvoltrii programelor naionale n profilaxia maladiilor
cardiovasculare. Studiile recente au demonstrat, c unele metode terapeutice prentmpin nu
numai evenimentele coronariene, dar i ictusul i arteriopatia periferic i, n aa fel, previn
moartea precoce i amelioreaz calitatea i longevitatea vieii [35, 36, 139 ].
Modularea factorilor cu risc nalt aterogen este primordiul n rezolvarea problemelor
mortalitii prin ateroscleroz i const n depistarea lor precoce, ncepnd de la vrsta de
adolescent i adultul tnr. n estimarea cauzelor evoluiei aterosclerozei la adolesceni n ultimii
ani un rol aparte se atribuie cercetrilor care vizeaz modificrile n metabolismul lipidelor n
organism, care de fapt, se definec prin relaionarea reciproc a hiperlipidemiei i a formrii
plcilor de aterom [32, 40, 44]. n acest sens, n studiile clinice i epidemiologice realizate este
37
thiazidice [32].
Actualmente, conceptele noi n dezvoltarea aterogenezei sunt legate de mecanismele de
disfuncie reciproc ntre factorii neurohormonali, celulele vasculare i matricea intercelular din
esutul conjunctiv, unde se developeaz evenimentele principale ale procesului inflamator.
Astfel, este indubitabil faptul, c dislipidemiile, tulburrile n sistemul hemostazei i inflamaia,
stau la baza mecanismului - cheie al dezvoltrii afectrii aterosclerotice vasculare [113, 165].
La baza cercetrilor n domeniu s-au constatat 3 factori principiali ai riscului de
dezvoltare a maladiilor cardiovasculare i a aterosclerozei care se refer la tulburrile spectrului
profilului lipidic ale sngelui - dislipidemiile, componentele crora se consider nivelul mrit al
colesterolului n snge i al fraciei lui aterogene colesterolului lipoproteinelor cu o densitate
joas (LDL col) i coninutul sczut al lipoproteinelor cu o densitate nalt (HDL col) [30].
Hipercolesterolemia la copii i adolesceni la momentul actual este o problem de o
importan major, deoarece este demonstrat faptul, c ateroscleroza debuteaz la vrsta
copilriei sub form de acumulare reversibil latent a colesterolului i a derivailor lui n intima
arterelor mari [115, 142]. Societatea European de Cardiologie a elaborat o serie de ghiduri cu
privire la prevenia primar a maladiilor aterosclerotice la copii, adolesceni i adulii tineri
[110]. Depistarea precoce i msurile de prevenie a hipercolesterolemiei pot asigura ncetinirea
i stoparea dezvoltrii aterosclerozei la vrsta adultului. Din acest motiv, de ctre un numr mare
de autori ateroscleroza este denumit ca problem pediatric [142, 143, 148].
Lipidele au un rol deosebit n metabolismul energetic al miocardului. n calitate de
substrat de baz a proceselor de oxidare a radicalilor liberi a lipidelor servesc acizii grai liberi,
care au o apartenen direct la schimbul energetic al miocardului [17, 139]. Este de menionat,
c acizii grai aprovizioneaz cu 75-80% necesitile energetice ale miocardului i se
metabolizeaz numai n prezena oxigenului pe cale de fosforilare oxidoreductiv. Anume acest
fapt accentueaz sensibilitatea sporit a miocardului la hipoxie. Astfel, att hipoxia, ct i
creterea necesitilor energetice a miocardului stimuleaz activitatea sistemului simpatoadrenergic i procesele de lipoliz cu mobilizare n exces ale acizilor grai. Majorarea circulaiei
acizilor grai liberi nefolosii activeaz la rndul su oxidarea radicalilor liberi. Anume aceast
verig a mecanismelor patogenetice se consider inta de aplicare a diferitor antioxidante [107,
143].
Este de constatat, c n cadrul multor maladii cardiovasculare legate de majorarea
activitii proceselor de peroxidare a lipidelor, cauza primar a apariiei tulburrilor o constituie
hipoxia. n prezent exist o serie de lucrri experimentale i clinice, n care se reflect o legtur
direct dintre gravitatea maladiei i activarea peroxidrii lipidelor precum i reducerea capacitii
39
transportului lipidelor se suprapune pe cea precedent, n rezultat s-a format un sistem unic al
lipoproteinelor, n care toate apoproteinele sunt sinergice i ndeplinesc un singur rol
transportul ctre celulele acizilor grai eczo- i endogeni. Este constatat, c n principiu oricare
proces inflamator duce la dereglarea transportului acizilor grai i ctre o hiperlipidemie
tranzitorie [30,32].
Dup opinia lui Titov V., colesterolul lipoproteinelor de densitate nalt (HDL) este un
test diagnostic care reprezint tulburrile n circuitul metabolic al colesterolului n transportul
activ al acizilor polienici. Testul este specific, pentru c indic deficitul n snge al colesterolului
liber, eliberarea lui sczut din celule i n consecin un nivel micorat de penetrare a lui n
lipoproteinele de densitate nalt [30].
Prima etap n circuitul metabolic fiziologic al colesterolului o constituie reeterificarea
acizilor polienici din faza polar a fosfolipidelor n cea nepolar ale eterelor de colesterol care se
petrece n lipoproteinele de densitate nalt 3. Apoi lipoproteinele de densitate nalt 2,
transport eterele colesterolului spre lipoproteinele de densitate intermediar, astfel se formeaz
lipoproteinele de densitate joas [30]. n cadrul nlocuirii echimolare a triacilgliceridelor n etere
de colesterol din lipoproteinele de densitate intermediar se formeaz lipoproteine de densitate
joas. Ultimele, capteaz activ toate celulele care au pe membran receptori apoB-100. Dup
endocitoz i hidroliz, acizii polienici eliberai sunt folosii la cerere, iar colesterolul liber,
proteinele intracelulare transportatoare il transfer pe membrana plasmatic celular de pe care
colesterolul fuzioneaz n spaiul intercelular. Celulele pe membrana crora se afl apoB-100,
receptorii posed n lizozomi o activitate nalt a hidrolazelor eterelor colesterolului i ele
secret n spaiul intercelular colesterolul liber echimolar acizilor polienici penetrai n celul
[30, 32].
Fiind alcool, colesterolul n concentraii nanomolare este dizolvat n ap i acest fapt este
suficient pentru ca colesterolul de pe membranele celulare s fuzioneze n mediul apos. n acest
mediu apos colesterolul este captat de apo-A4 complexe protein-lipidice i de apo A1lipoproteine de densitate nalt i particip n transportul lipoproteinelor de densitate nalt 3
pentru eterificarea acizilor polienici. n aa mod, testul colesterol al lipoproteinelor de densitate
nalt reflect starea circuitului colesterolului n transportul activ al acizilor polienici [32].
Interesul pstrat constant n ultima decad pentru disfunciile cronice ale miocardului, are
mai multe explicaii, derivnd din frecvena nalt a patologiilor ce le definesc, din conotaiile
prognostice, ca i din progresele terapeutice, n mod special prin terapie modern cu IECA,
diuretice, inhibitori ale aldosteronei, -adrenoblocante, blocante ale receptorilor AT1 [23, 24,
28]. Atitudinea terapeutic este nuanat n dependen de clasa funcional de insuficien
41
contemporane
fundamentale,
care
vizeaz
mecanismele
cascadei
acetilneuraminic frecvent poart denumirea de acid sialic. Acizii sialici pentru prima dat au fost
identificai n anul 1930 de ctre Guanar Blics i Ernst Klenk i alii n calitate de substane ce sau obinut n urma hidrolizei acide a glicolipidelor creierului i a mucinelor salivare de la care i
au primit denumirea sa. n anul 1980 au fost identificai peste 30 de derivai ale acidului Nacetilneuraminic. Un alt rnd al acizilor sialici include metaboliii acidului 2-eto-dioxin i cu
aceast componen numrul lor atinge circa 50 de derivai acizi [14].
Dup caracterele fizico-chimice acizii sialici reprezint derivai polifuncionali cu
proprieti exprimate de acid ( acizii sialici = 2,6). Acizii sialici posed un ir de reacii
specifice - reacia direct Erlih i reacia Uorren cu acidul tiobarbituric.
Reacia direct dup Erlih se ntrebuineaz pe larg n aprecierea glicoproteinelor,
aceast reacie se bazeaz pe transformarea acizilor sialici n derivai ai pirolului care dau reacie
de colorare n interaciunea cu N-dimetilaminobenzaldehida. Reacia Uorren se bazeaz pe
formarea acidului formilpiruvic care ofer o reacie de colorare n interaciunea cu acidul
tiobarbituric.
Acizii sialici sunt destul de rspndii n natur, intr n componena glicocalixului
celulelor animale i a organismului uman, n membranele celulare a bacteriilor, precum i n
membranele celulare vegetale. Totodat, acizii sialici reprezint componentele structurale a
glicoproteinelor i glicolipoproteinelor, intr n componena structural a oligosaharidelor
laptelui matern, a grupei mucoproteinei glandelor submaxilare de sercreie intern, precum i n
gangliozidele creierului care implicit particip n transmiterea impulsurilor nervoase. De
asemenea, acizii sialici intr n componena lichidului cefalorahidian n stare liber, n
componena tuturor mucoaselor, n membranele celulare, n mitocondrii, microsomi. n sistemele
bacteriale acizii sialici se sintetizeaz cu ajutorul enzimei aldolazei. Aldolazele pot fi folosite
pentru sinteza chimio-enzimatic a derivailor acidului sialic. Acizii sialici intr n componena
glicanilor i glicolipidelor, se amplaseaz tipic n poriunile terminale a N-glicanilor, Oglicanilor i gangliozidelor, i pot fi verigile intermediare a polisaharidelor, preponderent
bacteriale i pot forma acizi oligo- i polisialici. n organismul uman acizii sialici se gsesc n
glandele salivare, n secretele diferitor tunici mucoase i n ser sangvin, unde concentraia lor se
modific n cadrul diferitor maladii. Un coninut mare de acizi sialici se apreciaz n glandele cu
secreie intern i extern, de aceea mucoasele tractului respirator, gastrointestinal i urogenital
sunt mai vscoase, ceea ce apreciaz o barier biologic a mucoaselor contra aciunii factorilor
chimici i mecanici. Din cele relatate anterior, a fost confirmat faptul, c acizii sialici sunt
componente polifuncionale cu proprieti de acid exprimate, care nu se gsesc n form liber, ci
doar n componena unor substane ca glicoproteine, glicolipide, oligosaharide. Ocupnd la
47
nivelul acestor molecule poziia terminal, acizii sialici posed o aciune asupra proprietilor lor
fizico-chimice i ale activitii lor biologice. Este determinat faptul, c acizii sialici intr n
componena proteinelor plasmatice ca ceruloplasmina, 1- glicoproteina, precum i a unor
hormoni (gonadotropina, hormonul foliculostimulant i luteinizant) i apreciaz activitatea
biologic i circularea lor n snge. Ulterior, dup decelarea acizilor sialici, cnd n urma
performanei moleculei de glicoproteine substana definitiv devine galactoza, aceste proteine
sunt captate de celulele hepatice i anume prin aceasta se explic pierderea de ctre hormoni a
activitii biologice [30]. Durata de circulaie n snge a unor celule ale patului sangvin
(eritrocite, limfocite), de asemenea, depinde de prezena acizilor sialici pe suprafaa lor, la fel i
procesul de mbtrnire al eritrocitelor este dependent de coninutul acizilor sialici pe membrana
lor. Aflndu-se n poriunea glucidic a glicoproteinelor, acizii sialici mascheaz particulele
glucidice, care sunt antigene determinante i dein un rol important n reaciile imunologice,
precum i reduc proprietile imunogene ale celulelor normale i tumorale. Este dovedit faptul,
c acizii sialici sunt componente a receptorilor celulari specifici pentru virusul gripei, iar
coninutul lor n snge la persoanele condiionat sntoase constituie 620-730 mg/l. Acizii sialici
au un rol important n procesele patologice de inflamaie, rspuns imunologic, cancerogenez.
Unii din ei, de exemplu, acidul N-acetilneuraminic particip n penetrarea metastazelor n vasele
sangvine, precum i n procesele patologice de inoculare viral, bacterian, fungic n
organismul uman. Celulele metastatice cancerigene deseori conin o concentraie sporit de acizi
sialici, suprafaa cror este bogat n glicoproteine. Coninutul abundent a acizilor sialici pe
suprafaa membranelor celulare formeaz un potenial negativ, care acioneaz asupra
membranelor celulare. Acest mecanism particip n formarea celulelor de opoziie, adic
respingerea de ctre celulele sntoase a celulelor canceroase, ca urmare, metastazele ptrund n
vasele sangvine doar n stadiile tardive ale cancerului [14]. n cercetri experimentale a fost
determinat, c acizii sialici leag selectina n organismul uman i alte sisteme biologice [14]. n
secolul trecut a fost determinat, c acizii sialici reprezint un receptor celular al virusului gripei
care se distruge sub aciunea fermentului care ulterior a fost denumit neuraminidaz. Remediile
medicamentoase pe larg folosite contra virusului gripei (oseltamivir, zanamivir) reprezint
analogii acizilor sialici i mpiedic penetrarea virusului n celul pe cale de inhibare a
neuraminidazei. esuturile bogate n acizi sialici formeaz sarcini negative pe suprafaa
membranelor celulare. n rezultatul acestor afirmri s-a constatat, c concentraia lor se mrete
n astfel de maladii inflamatorii ca artrita reumatoid, poliartrita i altele [14].
n literatura de specialitate sunt cunoscute o serie de maladii genetice, legate de
acumularea patologic ale acizilor sialici conjugate i libere (sialidoza), cauza crei este
48
context este necesar de specificat, c din biomarkerii cardiomiocitelor fac parte: actina,
creatinkinaza, lactatdehidrogenaza, mioglobina, miozina, troponinele cardiace, care difer dup
localizare n cardiomiocit. n studii fundamentale a fost determinat, c pe membranele
intracelulare enzimele citozolului se elibereaz mai repede dect cele structurale, iar pentru
penetrarea proteinelor structurale n spaiul interstiial este necesar degradarea aparatului
contractil intracelular, fapt care ncetinete procesul de apariie al markerilor n snge, unde n
ultimul rnd se elibereaz i enzimele mitocondriale. Din punct de vedere clinic de o importan
semnificativ practic este sporirea concentraiei catalitice a markerilor de afectare a
cardiomiocitului
ser
sangvin
aa
ca
creatinfosfokinaza,
lactatdehidrogenaza,
[13, 36]. Astfel, n urma efecturii testelor specificate, s-a demonstrat, c ntre izoformele
miocardului i a muchilor scheletali, se distinge o diferen dup componena aminoacizilor
care constituie ntre 6-11%, iar n norm TnT i TnI nu se conin n ser sangvin [163]. Este
binevenit de menionat, c troponina T este un peptid structural ce contribuie la formarea
complexului troponin-tropomiozin, masa molecular a crui constituie 37 kDa, iar pentru
troponina I - 24 kDa i pentru troponina C respectiv - 18 kDa [36]. n studii clinice s-a
determinat, c pacienii cu un nivel sporit al troponinelor n snge au un prognostic nefavorabil
al maladiei cu risc vital nalt n comparaie cu cei la care nivelul troponinelor este normal [123,
185]. n aa fel a fost constatat, c apariia n snge a markerilor necrozei miocardului i anume a
troponinelor cardiace n sindromul coronarian acut are o legtur direct cu riscul de moarte
subit [67]. Riscul urmtoarelor complicaii este direct proporional cu gradul de sporire al
coninutului troponinelor n snge, fapt ce a fost demonstrat n cadrul mai multor cercetri clinice
efectuate n rezultatul crora s-a dedus, c troponinele cardiace reprezint un predictor
independent al letalitii n disfunciile cronice ale miocardului [151, 163, 184].
Actualmente sunt cunoscute i rezultatele unui alt ir de trialuri multicentrice
randomizate, finisate n anii 1998-2001, care au relevat importana markerilor biochimici i, n
special, a troponinelor cardiace n diagnosticul sindromului coronarian acut i al infarctului
miocardic [100, 129, 105, 130]. Unul din ele este trialul FRISC I, finisat n 1998, care a
demonstrat eficacitatea tratamentului cu dalteparin a bolnavilor cu sindrom coronarian acut fr
supradenivelare a segmentului ST. n studiul dat, au fost inclui 1506 bolnavi cu vrsta mai mare
de 40 de ani cu cardiopatie ischemic cu subdenivelare i inversie a undei T care au primit
dalteparin. Din ei la 971 bolnavi s-au preluat probe sangvine pentru aprecierea TnT peste 12,
24, 48 i 120 de ore. n dependen de nivelul concentraional al troponinei T n ser sangvin
bolnavii au fost divizai n trei grupe: grupa I 0,06 mkg/l, grupa II 0,06-0,18 mkg/l i grupa
III 0,18 mkg/l. Riscul morii cardiovasculare i al unui infarct miocardic n dependen de
nivelul concentraional al troponinei T a constituit de la 4-14 %. Astfel, a fost elocvent
demonstrat faptul, c riscul morii cardiovasculare i al unui infarct miocardic la bolnavii TnT
pozitivi este veritabil mai mare, dect la bolnavii fr mrire a concentraiei acestui marker n
ser sangvin [130].
Rezultatele trialului FRISC II, aprute n anul 1999, au inclus 2267 bolnavi cu sindrom
coronarian acut fr supradenivelare ale segmentului ST, observai pentru coronaroangiografie
precoce n prima sptmn de spitalizare, care au primit 3 luni tratament cu dalteparin i
placebo [187]. Din ei la 2103 bolnavi au fost cercetate nivelele concentraionale ale troponinei T
n ser sangvin, conform crora pacienii au fost divizai n troponin T pozitivi cei cu nivel
53
seric > 0,1 ng/ml i troponin T negativi cei cu nivel seric < 0,1 ng/ml. n dinamicul
observaional, la 6 luni nivelul concentraional al TnT > 0,03 ng/ml s-a considerat indicaie
pentru tratament cu dalteparin. n aa fel, o mrire minimal a TnT n snge a stat la baza
indicaiei cu dalteparin [129].
n anul 1999 au fost finisate cercetrile efectuate n cadrul trialului CAPTURE, care a
inclus 1093 bolnavi cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare a segmentului ST i n
cadrul crui obiectivul central a fost estimarea eficacitii tratamentului cu abciximab la aceast
categorie de pacieni. A fost constatat, c la 226 (41%) bolnavi, care au administrat abciximab i
la cei 219 (40%), care au administrat placebo nivelul TnT n ser sangvin s-a considerat
diagnostic pozitiv > 0,1 ng/ml. n randomizare peste 36 de ore se notau cazuri de decese i
evoluie a unui infarct miocardic acut. n rezultatul studiului s-a constatat, c la pacienii TnT
pozitivi care au primit abciximab, numrul cazurilor de infarct miocardic a fost veridic redus,
comparativ cu numrul celor ce au administrat placebo (0,9% ctre 4,1%, p = 0,03) [100].
n literatura de specialitate sunt cunoscute i rezultatele trialului TRIM, efectuat n 1998,
scopul crui a fost compararea eficacitii tratamentului cu heparin i cu inhibitorul specific al
trombinei inogatran la 1209 bolnavi cu suspecie la angor pectoral instabil sau infarct
miocardic non Q. n cercetare la 516 bolnavi au fost testai markerii biochimici o singur dat
TnT, TnI i CFK-MB. n urma acestei testri, mrite se considerau nivelele concentraionale
pentru TnT 0,1 mkg/l, TnI 2 mkg/l. n acest studiu, au servit drept predictori ai evoluiei
nefavorabile al unui infarct miocardic acut nu numai nivelele concentraionale ale enzimelor n
ser sangvin, dar i subdenivelarea segmentului ST i inversia undei T la ECG [105].
Un alt studiu clinic multicentric PRISM, finalizat n 1999, a inclus 3232 bolnavi cu
sindrom coronarian acut cu non ST supradenivelare, al crui deziderat a fost de a defini
eficacitatea tratamentului cu tirofiban (blocator IIIb/IIIa receptorilor glicoproteinici al
trombocitelor) i a heparinei nefracionate la aceast categorie de bolnavi. n cadrul cercetrii la
2222 bolnavi dintre care 1125 au primit heparin i 1097 au administrat tirofiban s-a apreciat
nivelul concentraional al TnT diagnostic > 0,1 mkg/l, care a servit drept predictor al evoluiei
nefavorabile al maladiei.
n anul 2001 au fost date publicitii rezultatele studiului GUSTO IV, obiectivul
principal al cruia a fost aprecierea eficacitii tratamentului cu blocantul IIb-IIIa a receptorilor
trombocitelor abciximab la bolnavii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment
ST, care nu au fost supui revascularizrii precoce ale miocardului. n total n studiu au fost
inclui 7800 bolnavi, o parte din subieci (n =974) au primit dalteparin. A fost apreciat nivelul
concentraional al TnT > 0,1 ng/ml n ser sangvin, care s-a considerat diagnostic majorat i a
54
servit drept predictor al morii cardiovasculare la 9,7% din cazuri, iar n grupul fr nivel majorat
al TnT decesele s-au nregistrat n 5,3% cazuri [190].
Studiul prospectiv randomizat PARAGON-B, finalizat n anul 2001, a nrolat 1160
pacieni cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare a segmentului ST, care au administrat
preparatul lamifiban IIb/IIIa antagonist al receptorilor glicoproteinici i placebo. Astfel, la
40,2% din bolnavi TnT test pozitiv a fost considerat la concentraia mai mic sau egal cu 0,1
ng/ml. n baza studiului s-a concluzionat, c testul cu determinare n snge a TnT servete drept
predictor prioritar pentru stratificarea riscului precoce i tardiv la bolnavii cu sindrom coronarian
acut fr supradenivelare al segmentului ST [150]. La rnd cu toi markerii biochimici ai
necrozei miocardului, nivelul concentraional al troponinelor cardiace se mrete att la bolnavii
cu sindrom coronarian acut, ct i n alte maladii cardiovasculare. Una din cauzele frecvente de
mrire a concentraiei troponinelor cardiace sunt miocarditele [58, 59, 123, 128, 138].
Un nivel diagnostic mrit al Tn I n ser sangvin (>1,5 ng/ml) se apreciaz frecvent la
bolnavii cu pericardit idiopatic fr semne de sindrom coronarian acut, n special la subiecii
tineri, vrsta medie a cror a constituit 37 de ani. n literatura de specialitate sunt relatri despre
faptul, c coninutul troponinelor cardiace n ser sangvin poate fi majorat i la bolnavii cu
aneurism disecant de aort. Se cunosc rezultatele unui studiu efectuat de Gordon P. i coautorii
doar pe 64 pacieni, care au specificat o situaie de o importan major n diagnosticul
diferenial ntre aneurismul disecant de aort i sindromul coronarian acut. Pe parcursul derulrii
cercetrii s-a constatat, c nivelul sporit n snge al TnT poate servi drept cauz de greeal
grav n indicaia unui tratament antitrombotic acestui contingent de bolnavi, care ar induce un
deces inevitabil. n aa fel, rezultatele acestui studiu, relev unele principii foarte importante din
punct de vedere clinic, i anume, la bolnavii cu aneurism disecant de aort tip A, mrirea
coninutului TnT n ser indic un prognostic destul de nefast [96].
n anul 2001 au fost raportate rezultatele unei cercetri clinice efectuate de Burkhop I. i
alii de o importan major tiinific, care au constatat c la bolnavii cu cardiomiopatie
hipertrofic au fost identificate 100 mutaii n nou gene ale proteinelor sarcomere contractile n
lanurile beta-miozinice ale TnT. Concentraia TnT la bolnavii cu cardiomiopatie hipertrofic i,
n special, la pacienii tineri semnific o valoare prognostic a maladiei i un risc nalt de moarte
subit [54]. n aa fel, cercetrile efectuate au demonstrat, c cardiomiopatia hipertrofic
familial este cauzat de mutaii premature ale proteinelor n aparatul contractil cardiac, ceea ce
a confirmat faptul, c anume mutaia genei TnT cauzeaz cardiomiopatia hipertrofic familial i
cea dilatativ [54, 140]. Ulterior n anul 2002 Lehman J. i al. au stabilit genele responsabile de
reglare ale mecanismelor metabolismului energetic n hipertrofia miocardului [126].
55
n informaiile din domeniu o atenie deosebit se acord studiilor care relateaz despre
faptul, c troponinele cardiace se mresc pn la un nivel diagnostic la o parte din subieci dup
angioplastie sau implantare de stent, sau n ruptur de plac aterosclerotic [113, 120, 190, 196].
Aprecierea concentraiei serice sporite a troponinelor cardiace n astfel de situaii confirm
necroza cardiomiocitelor ca urmare a embolismului vaselor mici cu fragmente de plac
aterosclerotic i /sau tromb moale, provocai n timpul angioplastiei. n timpul cercetrilor
efectuate n anul 1996 de ctre La Vecchia L. la 57 bolnavi nivelul troponinelor cardiace a fost
determinat pn la angioplastie i peste 6, 12, 24 ore dup angioplastie la 35 pacieni, iar dup
implantare de stent la 22 bolnavi. Astfel, mrite sau considerat valorile TnT cardiace > 0,2 ng/ml
(9 bolnavi 16%), iar pentru TnI > 1 ng/ml (815 bolnavi 26%). Rezultatul cercetrilor a
demonstrat o sensibilitate mrit a TnT n determinarea necrozei miocardului n grupul
bolnavilor care au fost supui revascularizrii transcutanate a miocardului [120].
n prezent, dei troponinele sunt identificate n calitate de markeri cei mai semnificativi
biochimici pentru determinarea necrozei miocardului, ele sunt determinate i de un ir de
dezavantaje de unde rezid, c specificitatea troponinelor este mare, dar nu absolut. n ultimul
timp referitor la aceast problem exist numeroase controverse, spre exemplu, n unele studii
s-a relatat, c nivelul troponinelor se mrete n insuficiena renal cronic fr semne de
sindrom coronarian acut [121, 122]. Lund n consideraie i alte opinii cu referire la
dezavantajele specificitii troponinelor, este necesar s precizm i faptul, c tratamentul cu
citostatice la bolnavii oncologici la fel poate provoca apariia nivelurilor majorate ale
troponinelor n snge [102]. Unele studii au relatat, c apariia troponinelor cardiace n
concentraii mari este provocat i de tratamentul anticanceros cu Anthraciclin i
Ciclofosfamin. Dup datele lui Missov E. i coautorii, relatate n anul 1996, troponinele
cardiace au fost mrite la bolnavii cu adenocarcinom de localizare diferit (rinichi, prostat,
pulmoni), care la rndul su au administrat anthraciclin.
Diagnosticul biochimic n practica cardiologic pediatric este foarte dificil n ceea ce
privete aprecierea proteinelor TnT i TnI n afeciunile inflamatorii ale miocardului i n
insuficiena cardiac cronic [79, 158, 160]. n literatura de specialitate se cunosc studii, ce
relateaz informaii despre rolul troponinei T n diagnosticul diferenial al miocarditei acute i al
cardiomiopatiei dilatative la copii [116, 118, 123]. Unul dintre ele a fost efectuat n Thailand de
Saungswang J., n care au fost examenai retrospectiv copii cu afeciuni ale miocardului n 6
clinici universitare lotul general de boli cardiovasculare la copii a constituit 209 bolnavi cu
vrsta de 0,1-15 luni. Din ei cu diagnosticul de cardiomiopatie dilatativ au fost 45 % din
cazuri, miocardit acut 27% din cazuri. Fracia de ejecie (FE) medie a miocardului
56
ventriculului stng n miocardita acut a constituit FE 42% n 79% din cazuri clinice i s-a
dovedit a fi mai sporit, dect n cardiomiopatia dilatativ (FE 33,8% n 57% din cazuri). S-a
constatat, c nivelul TnT a fost mai nalt n miocardita acut n comparaie cu cardiomiopatia
dilatativ (0,08 ng/ml - 0,16 ng/ml n miocardita acut; 0,01 - 0,10 ng/ml n cardiomiopatia
dilatativ). Rata mortalitii pe parcursul unui an la bolnavii cu miocardit acut a constituit 17%
[184]. Primele relatri care au vizat determinarea troponinelor cardiace la copii sunt datate cu
anul 2002, cnd cercettorii Saungswang J. i alii au apreciat nivelul TnT ca indicator noninvaziv pentru diferenierea miocarditei acute i cardiomiopatiei dilatative la 41 de copii bolnavi.
Aceste dou entiti nozologice prezint dificulti n stabilirea diagnosticului clinic. Biopsia
endomiocardic recomandat n acel timp la aduli, s-a apreciat a fi destul de util n aspect
diagnostic, dar natura procedurii invazivitatea, tehnica dificil i sensibilitatea cauzeaz unele
probleme, n special la copii. n acest studiu, bolnavii au fost divizai n trei grupuri: grupul I
10 cazuri de miocardit acut, grupul II 10 cazuri de cardiomiopatie dilatativ i grupul III
reprezentat de 21 de copii care au constituit lotul de control. n rezultatele cercetrii s-au
determinat concentraiile serice ale proteinelor cardiace astfel, nct nivelul TnT n primul grup a
fost 0,088 ng/ml, n grupul doi 0,01 ng/ml, iar n grupul trei respectiv 0,001 ng/ml.
Rezultatele studiului au demonstrat, c nivelul TnT n miocardita acut s-a dovedit a fi
semnificativ mai nalt, dect n cardiomiopatia dilatativ [185]. A fost constatat, c troponina
cardiac este sensibil i specific pentru detecia distruciei miocardice, dar concentraia ei
poate s nu creasc n timpul ischemiei miocardice reversibile.
n prezent se caut tot mai sensibile metode de diagnostic non-invaziv cu aprecierea unor
teste de nalt calitate n determinarea afectrii integritii cardiomiocitelor. Una din ele este
determinarea biomarkerului care poart denumirea de albumin modificat de ischemie AIM).
Albumina seric reprezint unul din indicii clasici de calitate clinic i de laborator, care se
folosete pe larg n decursul deceniilor n diagnosticul diferitor maladii. Cu toate premizele
acestea, importana aprecierii nivelului albuminei n medicina practic nu regreseaz. n ultimii
ani se multiplic domeniile de implementare i metodele de apreciere att a albuminei, ct i a
formelor ei. Cercetrile efectuate n domeniul dat au demonstrat, c fragmentul N-terminal al
albuminei umane serice este centrul de legare a multor ioni ale metalelor de valen variabil, n
special, ale ionilor de cobalt, cupru i nichel [62]. Experimentele efectuate prin utilizarea
metodelor contemporane de o precizie i o specificitate nalt (rezonana magnetic nuclear,
cromatografie lichidian i cromatografie lichidian n combinare cu mass-spectrometria) au
constatat, c ionii metalelor se leag prin intermediul poriunii N-terminale, aspartat-alaninhistidin-lisin [124].
57
acut [94, 131, 164]. O majorare esenial a AIM n ser sangvin se apreciaz i n patologiile ce
nsoesc tulburrile fiziologice ale musculaturii scheletale. n anul 2009 au fost date publicitii
rezultatele cercetrii efectuate de autorul Lippi G. i alii, care au studiat problema dat i au
confirmat sporirea nivelului seric al albuminei modificate de ischemie la bolnavii cu ischemie
tranzitorie muscular a extremitilor n timpul interveniilor chirurgicale pe arterii. Ischemia
cronic a musculaturii scheletale caracteristic pentru maladiile de sistem sau n efortul fizic
exagerat la fel poate provoca majorarea AIM n ser sangvin [131, 145]. n literatura de
specialitate sunt relatri ce vizeaz modificrile concentraiei serice ale AIM care sunt descrise i
n afeciunile cerebrovasculare, nsoite de ischemie, ceea ce permite n practic de a diferenia
afeciunile creierului provocate de ischemie (ictusul ischemic) de cele provocate de alte cauze
(hemoragie subarahnoidian, ictus hemoragic i a.) [99]. Majorarea nivelului AIM intervine i n
cadrul tulburrilor metabolice severe cum sunt: hipercolesterolemia i hiperglicemia, care
constituie elementele principale n diabetul zaharat, n ateroscleroz, sindromul X metabolic i n
alte patologii [81, 109].
n diagnosticul biochimic al maladiilor cardiovasculare printre proteinele-markeri o
semnificaie aparte se atribuie mioglobinei, ce reprezint o cromoprotein, care transport oxigen
n citozolul tuturor celulelor musculare, n principal ctre mitochondrii. Masa molecular a
mioglobinei constituie doar 18 kDa i este identic att pentru miocitele musculaturii scheletale,
ct i pentru cardiomiocite. Mioglobina permanent este prezent n serul sangvin n concentraii
< 80 ng/ml. Limitele concentraionale ale zonei sure pentru mioglobin se afl n intervalul 80200 ng/ml. n ischemia acut coronarian concentraia mioglobinei se poate majora de 10-20 de
ori. Din punct de vedere al biochimiei clinice se poate confirma diagnosticul de insuficien
coronarian acut atunci cnd coninutul mioglobinei n snge este mai mare de 400 ng/ml.
Datorit diametrului mic al moleculei, mioglobina n momentul ieirii din membrana
cardiomiocitelor se deplaseaz din miocard direct n snge i nu prin cile limfatice, fapt ce este
caracteristic pentru moleculele cu diametru mare al CFK i LDH [13]. Majorarea concentraiei
mioglobinei n snge servete drept test de afectare precoce al miocardului. Dup un acces
anginos mioglobina n snge se apreciaz peste 3-4 ore, ceea ce se consider o distincie primar
n semnificaia diagnostic. A doua specificitate a mioglobinei se datoreaz faptului, c din cauza
masei moleculare mici, ea penetreaz liber filtrul glomerular i rapid se poate aprecia n urin.
Acest moment fiziologic determin o modificare rapid a concentraiei mioglobinei n snge.
Rezultatele eseniale succinte ale trialurilor de specialitate cu privire la diagnosticul
biochimic al maladiilor cardiovasculare sunt redate n tabelul 1.1.
59
Anii
Nr.
bolnavilor
Diagnosticul
Clinic
Sindrom
coronarian acut
(SCA)
SCA non ST
elevare
Angin pectoral
instabil
FRISC I
1998
1506
FRISC II
1999
2457
TRIM
1998
1209
CAPTURE
1999
1093
SCA non ST
elevare
PRISM
1999
3232
SCA non ST
elevare
GUSTO - II
1998
2564
SCA ST 0,5 mm
GUSTO IV
2001
7800
PARAGON B
2001
1160
Saungswang
1996-2000
209
MA 27% ; CMD
45%
41
MA 10 bolnavi;
CMD10 bolnavi;
lot de control
21copii
Saungswang
2002
SCA non ST
elevare
SCA non ST
elevare
glomerulare, cnd mioglobina nu poate fi filtrat n urin. n aceste situaii majorarea nivelului
de mioglobin este corelat pozitiv cu sporirea nivelului de creatinin [13].
n concluzie, rezultatele studiilor mari randomizate de specialitate au definitivat
importana determinrii markerilor biochimici, care permit cu o precizie nalt de a depista
bolnavii cu necroz a miocardului, de a evidenia din grupul bolnavilor cu sindrom coronarian
acut persoanele cu risc nalt de evoluie nefavorabil a maladiei i a celor, care necesit tratament
antitrombotic i revascularizare a miocardului. Totodat, posibilitile de diagnostic biochimic al
proteinelor - biomarkeri n afeciunile miocardului de caracter inflamator cum se consider
miocardita i noninflamator cum sunt disfunciile cronice ale miocardului sunt oportune i merit
o deosebit atenie clinic.
1.5. Metode actuale de corecie a disfunciilor cronice ale miocardului: efectele inhibitorilor
enzimei de conversie a angiotensinei asupra evoluiei clinice ale insuficienei cardiace
cronice
Tratamentul insuficienei cardiace a cunoscut n ultimele dou decade progrese
remarcabile. Rezultatele studiilor internaionale de specialitate n domeniul cardiologiei
pediatrice au confirmat faptul, c modularea hiperactivitii sistemului renin-angiotensinaldosteron prin inhibitorii enzimei de conversie i/sau blocantele receptorilor angiotensinei,
inhibitorii receptorilor de aldosteron prin spironolacton i eplerenon, i a celui simpatoadrenergic prin -adrenoblocante au avut un impact puternic asupra mortalitii i morbiditii
copiilor cu maladii cardiovasculare [41, 52, 59, 60].
Interesul pstrat constant n ultima decad pentru disfunciile cronice ale miocardului, are
mai multe explicaii, derivnd din frecvena crescut a patologiilor ce le definesc, din conotaiile
prognostice, ca i din progresele terapeutice, n mod special prin terapie modern cu IECA,
diuretice, inhibitori ale receptorilor de aldosteron, -adrenoblocante, blocante ale receptorilor
AT1 [64, 108, 179]. Atitudinea terapeutic este nuanat n dependen de clasa funcional de
insuficien cardiac, de parametrii fiziologici hemodinamici, precum i de simptomatologia
clinic.
Rezultatele trialurilor multicentrice randomizate efectuate la pacienii aduli, n care se
observ deja un declin al mortalitii, au notat nivele remarcabile n ceea ce privete
managementul terapeutic al insuficienei cardiace [146, 153, 169]. Indicatorii evaluai n studiile
internaionale denot, c rata mortalitii n decursul primului an de eviden la bolnavii cu
insuficien cardiac cronic a sczut de la 50% la pacienii cu IC n clasa IV NYHA (Studiul
Consensus), la circa 20% (studiile Rales i Copernicus) [133, 154]. Acelai lucru se observ i la
pacienii cu ICC n clasele funcionale II, III NYHA, unde rata anual a mortalitii a sczut de la
61
15-20% (studiile V-HEFT I i Solvd) la 7-10% (studiul CIBIS II) [63, 91, 114]. Declinul
mortalitii s-a observat i la cohorta pacienilor cu IC din studiul Framingam, unde s-a raportat o
scdere a riscului de mortalitate cu 23% n perioada 1990-1998, fa de perioada premergtoare a
anului 1980 [103].
Actualmente, abordul terapeutic al ICC nroleaz strategii definite cu certitudine n urma
unui numr impuntor de studii multicentrice randomizate placebo controlate, care vizeaz
influena asupra indicilor de morbiditate, mortalitate i a ameliorrii calitii i prognosticului
vieii pacienilor. n acest sens, opiunile terapeutice poart o distincie nalt n funcie de
modulii patogenetici ai developrii insuficienei cardiace. Astfel, o atenie deosebit merit cele
mai sugestive rezultate n cadrul opiniilor elucidate n trialurile de specialitate observate la copii
[43, 90, 92, 93, 111, 148]. n 2004 de ctre Societatea European de Cardiologie pentru prima
dat a fost stipulat un document n baza unui consensus cu privire la rolul inhibitorilor enzimei
de conversie n maladiile cardiovasculare [133].
Progresele recente n terapia ICC i utilizarea judicioas a mijloacelor actuale de
tratament, permite ameliorarea simptomelor i a calitii vieii, precum i stabilizarea clinic de
durat cu reducerea spitalizrilor i prelungirea supravieuirii. Aplicarea n tratamentul ICC a
remediilor care au fost aprobate i unanim acceptate n medicina bazat pe dovezi tiinifice
internaionale n domeniul cardiologiei pediatrice reprezint o direcie prioritar n evoluia
disfunciilor cronice ale miocardului.
Printre remediile recomandate n ICC la copii se numr i inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei. Din multiplii reprezentani ale inhibitorilor sistemului reninangiotensin-aldosteron principalii care i-au dovedit efectele sunt inhibitorii enzimei de
conversie, pionieratul aparine preparatului Captopril, ce a fost izolat n 1965 de Ferreira din
veninul unei vipere braziliene. Inhibitorii enzimei de conversie posed multiple mecanisme de
aciune, unul din cele mai importante este inhibarea sintezei de angiotensin II plasmatic urmat
de vasodilataie periferic i reducerea rezistenei vasculare periferice, inclusiv i reducerea
sintezei de aldosteron. De rnd cu aceasta, inhibitorii enzimei de conversie, influeneaz
eliminarea local de angiotensin II n diverse esuturi cu predilecie pentru miocard i pereii
arterelor i arteriolelor. n studii clinice bazate pe dovezi tiinifice efectuate la copiii cu ICC au
fost stipulate att metodele de diagnostic, ct i opiunile de tratament [41, 69, 73, 97]. n baza
relatrilor din domeniu, unul din remediile oportune n ICC secundar miocarditelor,
cardiomiopatiilor, hipertensiunii arteriale se consider Captoprilul, dozele pentru care sunt 0,5-1
mg/kg corp cu administrare n 3-4 prize n 24 de ore, lund n vedere timpul de semieliminare a
preparatului din snge [15, 41, 46, 53].
62
este indicat inclusiv i n terapia insuficienei cardiace cronice, administrarea lui reduce apariia
manifestrilor clinice ale insuficienei cardiace i frecvena spitalizrilor i, n aa fel, micoreaz
indicii de mortalitate [93]. Enalaprilul susine funcionalitatea rinichilor i ncetinete dezvoltarea
maladiilor cronice renale progresive, micoreaz tonusul arteriolelor renale, amelioreaz
hemodinamicul rinichilor i previne dezvoltarea nefropatiei diabetice.
n studiu clinic Lamma G. i coautorii au confirmat efectul antiproteinuric al enalaprilului
la copiii cu sindrom nefrotic [121]. Preparatul nu provoac tulburri metabolice, nu infueneaz
metabolismul glucozei, nu majoreaz nivelul acidului uric, nu modific profilul lipoproteinelor
sangvine i a electroliilor serici, ns poate micora efectul hipokaliemic al diureticilor thiazidice
[35, 51]. n experiment, IECA au fost administrai la animale de laborator n doze majorate, ce
cu mult depeau cele indicate omului i s-a constatat, c inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei nu au provocat oncogenitate, mutagenitate, genotoxicitate i embriotoxicitate [95].
Conjugarea enalaprilului cu proteinele plasmatice decurge n dou faze: la concentraia
mai mic de 8 mg/ml predomin conjugarea cu proteinele plasmatice, iar n concentraii nalte
aceast conjugare nu atinge mai mult de 60%. n ficat Enalaprilul se supune hidrolizei pn la
metabolitul activ enalaprilat, care de fapt posed efectul farmacologic. O mare parte din
enalaprilat se transform n primele 4 ore dup rezorbie, o concentraie maxim de enalaprilat n
ser se atinge peste 3-6 ore, iar aproximativ n 40-60% enalaprilatul se conjug cu proteinele
plasmatice. La administrarea dozelor multiple de enalapril, timpul de semieliminare din ser
constituie aproximativ 11 ore i se elimin prin urin n form de enalaprilat (pan la 40%) i
enalapril. Clearence-ul renal al enalaprilatului constituie 158 ml/min, prin masele intestinale se
elimin pn la 38% din doza administrat. Enalaprilatul prin administrare per oral se absoarbe
dificil, n unele cazuri se administreaz pe cale intravenoas, dup care aciunea ncepe peste 515 min, efectul maxim se atinge peste 1-4 ore, iar aciunea continu n decurs de 6 ore [15].
Forma intravenoas indicat n hipertensiune arterial de origine i grad divers, n hipertensiunea
renovascular, n hipertensiunea secundar n maladiile renale, inclusiv, n insuficien renal,
nefropatie diabetic, n insuficiena cardiac congestiv, n disfuncii asimptomatice ale
ventriculului stng, n hiperaldosteronismul secundar, boala Raynoud, sclerodermie, se
administreaz n crizele hipertensive cu salturi hipertensive spontane, n encefalopatie
hipertensiv i n imposibilitate de primire per oral. Indicat n monoterapie pentru aciune
hipotensiv, dozele medii recomandate la aduli sunt de 10 - 40 mg n 24 de ore n 1-2
administrri, doza de susinere constituie 10 - 20 mg/zi, doza iniial 5 mg/zi, iar n
hipertensiunea renovascular terapia se incepe cu doze mici 2,5 - 5 mg/zi. Dup administrarea
primei doze se recomand evidena clinic a bolnavului cu msurarea frecvent a nivelului
64
insuficien cardiac cronic [24]. n studiile de cohort au fost elucidate rezultatele clinice cu
privire la opiunile tratamentului patogenetic cu IECA la bolnavii cu insuficien cardiac
cronic [41, 51, 71, 97].
Efectul tratamentului cu inhibitori ale enzimei de conversie a angiotensinei n insuficiena
cardiac secundar miocarditelor i cardiomiopatiilor a fost relatat n multiple studii controlate
internaionale de specialitate la copii i adolesceni [46, 53, 59, 84].
1.6. Influena inhibitorilor receptorilor de aldosteron asupra activrii neuroendocrine i a
statusului clinico-funcional n disfunc iile cronice ale miocardului
Este cunoscut faptul, c modularea activitii neurohormonale poate s decurg cu
ameliorarea strii clinice a pacienilor cu ICC i majorarea posibilitilor lor funcionale, ceea ce
a fost demonstrat att pentru inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, -adrenoblocante,
diuretice, ct i pentru inhibitorii receptorilor de aldosteron (spironolacton) [41, 46, 51, 52, 56].
Rolul aldosteronului n dezvoltarea HTA este demonstrat n multiple studii experimentale,
anume acest hormon induce pierderea de K i Mg, provoac reinere hidrosalin i crete sinteza
catecolaminelor. n experiment a fost demonstrat, c n urma infuzrii permanente a unei
cantiti mici de aldosteron n creierul obolanilor nu s-au produs efecte sistemice, ns s-a
dezvoltat HTA [30]. Cercetrile experimentale au demonstrat dependena de doz n efectele
catecolaminelor i aldosteronului n cazul mririi de durat a indicilor TA. La administrarea
intravenoas a angiotensinei II s-a apreciat mrirea nivelului aldosteronului i sodiului plasmatic,
ceea ce a condus la dezvoltarea HTA. Pentru meninerea indicilor majorai a TA peste 5 zile era
necesar o administrare a 1/5-1/10 de la doza iniial de angiotensin II, iar prin administrarea de
noradrenalin era necesar o mrire zilnic a dozei, deoarece noradrenalina inducea o natriurez
paroxismal cu normalizarea ulterioar a inidicilor TA [30, 31]. Reieind din cele expuse
anterior, putem concluziona, c HTA provocat de creterea aldosteronului duce la mrirea
progresiv a TA care cedeaz greu coreciei, att din cauza mecanismelor reglatoare a TA, ct i
n urma implicrii medicamentoase. Efectul nefast al excesului de aldosteron se manifest prin
modificarea patului vascular, hipertrofia ventriculului stng i hiperplazia bilateral a
suprarenalelor. Organul-int primar al aldosteronului sunt rinichii, organele-int alternative
creierul, patul vascular i cordul. A fost demonstrat, c aldosteronul influeneaz direct asupra
endoteliului patului coronarian de calibru mic i mediu, posednd aciuni protrombogene i
potenial aritmogene. Concomitent, aldosteronul reprezint un factor major n inflamaia local
vascular i ulterior, n fibroza perivascular a miocardului, ce faciliteaz producerea i
micoreaz dezintegrarea colagenului, mrind semnificativ rigiditatea lui [30].
n studiile efectuate de Titov V. s-a constatat, c administrarea de angiotensin II i NaCl
66
sialici, acidul piruvic) i markeri ai metabolismului lipidic (colesterolul total, LDL, HDL,
hidroperoxizii lipidici precoce, intermediari i tardivi), metabolismului proteic care permit cu o
precizie nalt de a depista bolnavii cu ischemie a miocardului, de a evidenia din grupul
bolnavilor cu sindrom de insuficien cardiac congestiv persoanele cu risc nalt de evoluie
nefavorabil a maladiei i a celor, care necesit tratament patogenetic. Totodat, posibilitile de
diagnostic biochimic al proteinelor biomarkeri n afeciunile miocardului de caracter inflamator
i noninflamator, n special, n disfunciile cronice ale miocardului sunt oportune i merit o
deosebit atenie clinic.
4. Hipertensiunea arterial la copii i adolesceni la etapele precoce de debut ale
patologiei sub aciunea sistemelor simpato-adrenal i renin-angiotensin-aldosteron conduce la
afectarea organelor-int, provocnd hipertrofia miocardului ventriculului stng, remodelarea
muchiului cardiac, tulburri n peretele vascular sub form de ngroare a intimei-media,
dereglri ale funciei excretorii renale i retinopatie hipertensiv.
5. Modificarea structurii variabilitii ritmului cardiac i profilului diurn al nivelului de
tensiune arterial reprezint unul din factorii decisivi ai formrii dereglrilor organice la vrsta
de copil i adolescent.
6.
70
Miocardite
I Lot
n=35
Hipertensiune arterial
II Lot
n=26
III Lot
n=26
IV Lot
n=26
STATUT METABOLIC
proteinele cardiace TnI, mioglobina, PCR, albumina ischemic
modificat, profilul lipidic (colesterol total, LDL, HDL, TG),
sistemul de peroxidare a lipidelor (dialdehida malonic, activitatea
antioxidant
total,
hidroperoxizii
lipidici),
enzimele
cardiospecifice (LDH), enzimele citoplasmatice -glucuronidaza,
componente glucidice fucoza, hexozaminele acizii uronici,
acidul lactic i piruvic
72
V Lot
martor
n cercetarea clinic efectuat pacienii au fost selectai dup anumite criterii principale,
care au abordat includerea bolnavilor cu sindrom de insuficien cardiac cronic secundar
miocarditelor acute i hipertensiunii arteriale cu simptomatologia clinic de cardialgii,
fatigabilitate, senzaii de palpitaii cardiace, dispnee, supravalori tensionale.
n cadrul iniierii cercetrii au fost identificate i criterii generale de excludere din studiu,
conform crora nu au fost inclui n studiu bolnavii cu cardiopatii congenitale, dereglri de ritm
cardiac gen bradicardie cu FCC <50 bti/minut i dereglri de conducere de tip blocuri
atrioventriculare de gradul I, II, III, boala nodului sinusal, boli endocrine, sindrom de
trombembolism, maladii de sistem i afeciuni valvulare reumatismale, afeciuni hepatice de
caracter inflamator, insuficien hepatic, insuficien renal, hipertensiune pulmonar, afectare a
conductibilitii intracardiace, insuficien cardiac acut, insuficien renal acut, boli cronice
obstructive bronhopulmonare, boala Raynoud, afeciuni obliterative ale vaselor periferice,
sindrom de hipertensiune arterial secundar coarctaiei de aort, stenoza de arter renal, boli
renovasculare i metabolice, afeciuni tumorale. n funcie de aceste momente specifice, pacienii
care s-au ataat fa de criteriile de includere n studiu au format materialul de observaie clinic.
Material de observaie clinic se consider un eantion de persoane condiionat sntoase
sau bolnavi care sunt ncadrai ntr-un studiu de cercetare clinico-fiziologic pentru facilitarea
metodelor de investigaie, tratament i supraveghere medical n vederea definitivrii unor
oportuniti diagnostice, terapeutice sau metode de prevenie a unor maladii sau pentru
determinarea unor norme sanogene caracteristice anumitor categorii de vrst i aplicarea lor n
practica clinic.
n studiul dat n materialul de observaie clinic au fost inclui 198 copii, selectai
conform anumitor criterii clinico-diagnostice (tabelul 2.1.).
Inclusiv
Pacienii
investigai
Fete
Biei
absolut
absolut
absolut
113
57,1
44
38,9
69
61,1
condiionat sntoi
85
42,9
45
52,9
40
47,1
Total
198
100
89
44,9
109
55,1
73
Dup cum observm din tabelul 2.1., pacienii investigai au fost divizai n dou grupe
copii bolnavi cu sindrom de insuficien cardiac cronic i copii condiionat sntoi astfel,
nct din cei 198 copii - 113 (57,1 %) sunt bolnavii cu sindrom de insuficien cardiac cronic,
dintre care de sex feminin sunt 44 de copii, ce dein o pondere de 38,9 % cazuri, iar de sex
masculin 69 de copii (61,1 %) i 85 de copii condiionat sntoi (42,9 %). Copiii care au
format grupa celor condiionat sntoi nu au avut n anamnestic semne de maladii acute sau
cronice, nu au suportat infecii virale acute sau bacteriene frecvente conform sumarului datelor
anamnestice clinice i de laborator, la care n cadrul examinrilor medicale nu s-a depistat
patologie acut sau cronic ale sistemului gastrointestinal i ale sistemului urogenital, patologie
cardiovascular, modificri n analizele paraclinice. Repartiia pe sexe a copiilor condiionat
sntoi a fost urmtoarea: de sex feminin s-au nregistrat 45 de copii cu o pondere de 52,9 %
cazuri, iar de sex masculin respectiv 40 de copii sau 47,1 % cazuri din totalul pe grup.
Din cele expuse putem observa, c din totalul pacienilor cu sindrom de insuficien
cardiac cronic predomin bieii, iar n a doua grup din cei condiionat sntoi prevaleaz
numrul fetelor.
n lucrarea tiinific dat materialul nemijlocit de observaie clinic este format din
grupul bolnavilor cu sindrom de insuficien cardiac cronic (tabelul 2.1.). Dup cum s-a relatat
anterior, scopul cercetrii include identificarea anumitor procedee i metode optime de
diagnostic i tratament la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului, dar pentru eficacitatea
exercitrii studiului pacienii cu sindrom de insuficien cardiac cronic au fost divizai n 2
forme clinice dup nozologie conform criteriilor de includere n studiu, i, astfel au format dou
grupuri de cercetare cu un anumit numr de loturi n funcie de starea clinic a acestora i
metodele respective aplicate de tratament.
Este de menionat, c necesitatea divizrii materialului de observaie clinic este legat
nemijlocit de metodologia de investigare, care s-a fundamentat pe analiza comparativ a acestor
2 grupuri sau forme clinice.
n aa fel, bolnavii ncadrai n acest studiu retrospectiv au fost divizai n grupe i n
loturi dup starea clinic i forma de expresie fiziologic a insuficienei cardiace (IC).
Analiznd grupa a doua de pacieni investigai, care a inclus 85 de copii condiionat
sntoi din irul stabilit, ce au format lotul - martor, este necesar de specificat, c n baza
indicilor paraclinici ale acestor pacieni se va analiza situaia i evoluia celorlali copii i
adolesceni bolnavi (tabelul 2.2. i figurile 2.2. i 2.3.).
74
Loturile
Sindromul
absolut,
persoane
ponderea n materialul
de observaie, %
nemijlocit
total
113
100
57,1
61
54
30,8
35
31
26
23
52
46
26,3
26
23
26
23
85
85
198
42,9
100
46,00%
54,00%
Fig. 2.2. Ponderea fiecrei grupe clinice din totalul materialului de observaie clinic
75
42,9
100
Aadar, analiznd tabelul 2.2. i figura 2.2, observm c cele dou grupe clinice de
pacieni, bazate pe cele dou forme clinice ale materialului de observaie nemijlocit, se
caracterizeaz n felul urmtor:
1
II grup clinic include 52 de copii bolnavi i se refer la cea de-a doua form clinic
cu diagnosticul de hipertensiune arterial complicat cu insuficien cardiac
cronic, ponderea crora este de 46,0% din totalul pacienilor (n=113).
lotul I
31,0%
lotul IV
23,0%
lotul III
23,0%
lotul II
23,0%
lotul I
lotul II
lotul III
lotul IV
n continuare, analiznd informaia expus n tabelul 2.2. i urmrind datele din figura
2.1., putem observa, c fiecare form clinic a fost divizat dup sindromul clinic i
administrarea lui n loturi, n urma divizrii respective s-au format 4 loturi, astfel, nct fiecare
form clinic a inclus cte 2 loturi, din care:
I form clinic (bolnavii cu miocardit): lotul I este lotul de examinare, care a inclus un
numr de 35 de bolnavi i deine o pondere de 31,0% din totalul pacienilor bolnavi cu
diagnosticul clinic de insuficien cardiac cronic (ICC) secundar miocarditelor acute, ce au
administrat tratament patogenetic cu inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei - Captopril
i inhibitorul receptorilor de aldosteron - Spironolacton;
lotul II lotul de studiu, care a fost format din 26 de bolnavi (23,0%) cu diagnosticul
clinic de insuficien cardiac secundar miocarditelor acute, ce au administrat tratament cu
inhibitorul enzimei de conversie Enalapril;
76
Forma clinic
I (miocardite)
Total I
II (HTA)
Total II
Total
numrul
loturilor
total
pacieni
I
II
2
III
IV
2
4
35
26
61
26
26
52
113
Loturile
inclusiv pe sexe
fete
biei
absolut
%
absolut
15
42,9
20
12
46,2
14
27
44,3
34
6
23,1
20
11
42,3
15
17
32,7
35
44
44,9
69
%
57,1
53,8
55,7
76,9
57,7
67,3
55,1
Din cele expuse observm, c din totalul pacienilor cu sindrom de insuficien cardiac
cronic, partea esenial o dein bieii, iar proporionarea dup sexe a pacienilor din loturile
examinate nu difer statistic important.
Este necesar de remarcat, c un factor important att n procesul cercetrilor, ct i pentru
elaborarea programului de studiu l are vrsta copiilor i, n acest context, fiecare lot se
caracterizeaz cu o anumit vrst medie, luat n variaie. Din punct de vedere medical, pentru
selectarea tratamentului optim considerm, c vrsta bolnavului trebuie s dein un rol prioritar.
De asemenea, categoria de vrst este extrem de important n stabilirea precoce a semnelor de
ICC n cazul utilizrii clasamentului NYHA. n continuare prezentm vrsta medie luat n
calcul pentru fiecare lot, divizat dup sexe, iar informaia dat este expus n tabelul 2.4.
Analiznd informaia expus n tabelul 2.4. observm, c vrsta medie a pacienilor din:
77
I
(miocardite)
Total I
numrul total
vrsta medie a
loturilor pacieni pacienilor, ani
35
5,9 0,91
II
26
7,76 1,07
61
6,75 0,7
III
26
14,48 0,37
IV
26
14,59 0,42
52
14,5 0.2
85
8,5 0,6
1
5
85
198
8,5 0,6
II (HTA)
Total II
Total
Sindromul clinic
miocardit acut complicat cu ICC ce au
administrat tratament cu Captopril i
Spironolacton
miocardit acut complicat cu ICC ce au
administrat tratament cu Enalapril
n studiu au fost estimate valorile pentru vrsta medie general a bolnavilor cu ambele
forme clinice astfel, nct la cei cu miocardit din prima form clinic s-a determinat vrsta de
6,750,7 ani, iar la copiii cu HTA din forma a doua clinic, respectiv 14,50,2 ani, pe cnd la
copiii din lotul convenional V (martor) vrsta medie a constituit 8,50,6 ani.
Urmrind informaia expus n tabelul 2.4. putem constata, c bolnavii cu ICC secundar
hipertensiunii arteriale sunt de vrsta adolescent, iar bolnavii cu miocardite ce s-au ncadrat n
forma I clinic sunt copii n vrste cuprinse ntre 6-9 ani.
78
ECG
dup
metoda
Holter
examenul
de
monitorizare
(2.1)
85
2.
Ax patologic se consider:
30o
60o
90o
Proiecie maxim
DI
aVR
DII
aVF
Proiecie minim
aVF
DIII
Avl
DI
Ax electric
de particularitile de vrst. Pentru a identifica semnele ECG patologice la copil este necesar de
a estima valorile normale ale parametrilor. Iniial se prezint valorile normale ale frecvenei
contraciilor cardiace n funcie de vrst (tabelul 2.6.) [55].
Intervalul QT pe ECG corespunde sistolei electrice a inimii. Durata acestui interval
depinde de FCC. Ulterior se prezint durata normal a intervalului QT n funcie de FCC (tabelul
2.8.) [55].
Pentru a identifica tulburrile proceselor de repolarizare n miocardul ventriculului stng
de origine hipoxic i ischemic este necesar de stipulat particularitile de amplasare ale undei
T i ale segmentului ST pe traseul ECG la copii. Unda T i segmentul ST n norm este
ntotdeauna pozitiv n derivaia I i II standard, el poate fi pozitiv sau negativ n derivaia III i
negativ n derivaia aVR (n aVR toat ECG este n prezentare invers).
Tabelul 2.6. Valorile ritmului cardiac la copii n funcie de vrst
Vrsta
1-11 luni
1-2 ani
3-7 ani
8-15 ani
Nou-nscui
6 luni-3 ani
3-15 ani
Unda P, sec
< 0,09
< 0,09
< 0,10
<0,07 (0,05)
<0,08 (0,06)
<0,11 (0,07)
Unghiul ,
50
0,49
60
0,44
70
0,42
80
0,39
100
0,35
120
0,32
150
0,28
170
0,27
i durata complexului QRS. Totodat indicii ECG variaz n funcie de sex, vrst, tip
constituional, ceea ce este foarte important pentru vrstele pediatrice.
Semnele specifice ECG de hipertrofie ale atriului drept la copii unda P nalt cu o
amplitudine > 2,5 mm i o und P ascuit n derivaiile II, III, aVF i V1 (P pulmonale).
Semnele specifice de hipertrofie ale atriului stng unda P lrgit bifazic n derivaiile I i II
standard (P mitrale) i o und P lrgit bifazic negativ n V1. Valorile maximale ale
voltajului complexului QRS la copii (mm) sunt redate n tabelul 2.9. [55].
n concluzie, utilizrile electrocardiogramei asigur determinarea FCC, evaluarea funciei
de conducere cardiac, determinarea axului electric a inimii, ale dereglrilor de ritm cardiac, ale
tulburrilor de conducere, leziunilor peretelui cardiac, precum i semnelor de hipertrofie atrial
i ventricular. La pacienii inclui n studiu nregistrarea electrocardiogramei s-a efectuat la
aparatul Cardman Fx-3264 de producere Japonez.
Derivaia
R n V1;
S n V6
S n V1;
R n V6
R+S n V4
Vrsta pn la 1 lun
27
10
23
16
53
1-12 luni
20
7
18
23
63
1-15 ani
18
6
25
27
54
Metoda ECG prezentat a adus o pondere esenial n studiul clinic al pacienilor i anume,
n determinarea tuturor variabilelor electrofiziologice ale sistemului de conducere intracardiac,
ceea ce a facilitat stabilirea diagnosticului precoce a disfunciilor cronice ale miocardului la
bolnavii examinai.
2. Radiografia cardiopulmonar metoda dat permite estimarea strii hemodinamice n
circuitul mic, poziionarea vaselor mari i a cordului n cutia toracic i determinarea indicelui
cardiotoracic. Aprecierea n cadrul radiografiei organelor cutiei toracice a dilatrii limitelor
umbrei inimii reprezint un semn al disfunciei sistolice. Radiografia organelor cutiei toracice
ofer informaie cu privire la diverse anomalii ale pulmonilor i ale cutiei toracice care pot s se
asocieze cu sindroame congenitale. Diversitatea datelor obinute n cadrul examenului radiologic
ale organelor cutiei toracice se poate modifica n funcie de volumul de lichid n organism, faza
de respiraie sau a ciclului cardiac, de poziia diafragmei i de patologiile cutiei toracice sau
maladiile pulmonare. Valorile indicelui cardiotoracic variaz n funcie de vrst i patologia
89
prezent. Estimrile rezultatelor radiografiei organelor cutiei toracice la copii necesit s fie
efectuate n funcie de particularitile anatomo-fiziologice ale sistemului cardiovascular
caracteristice pentru o anumit vrst. Spre exemplu, la copiii primului an de via amplasarea
orizontal a inimii poate majora fals indicele cardiotoracic > 0,50 n cazul absenei unei patologii
veridice cardiovasculare. n afar de aceasta, n caz de timomegalie timusul poate s acopere nu
numai baza cordului dar i n unele cazuri tot mediastinul, ascunznd limitele veridice ale lui.
Aadar, examenul radiologic cardiopulmonar este necesar n evaluarea bolnavilor cu
disfuncii cronice ale miocardului ce se dezvolt pe fonul miocarditelor i hipertensiunii arteriale
datorit obiectivizrii n mare parte al modificrilor ce pot surveni n insuficiena cardiac. Este
necesar de accentuat, c aceast metod se face de rnd cu ECG, care estimeaz att semnele de
ischemie, ct i tulburrile ale activitii electrice n miocard. Metodele nominalizate ajut la
stabilirea diagnosticului, administrarea precoce a tratamentului adecvat pentru prevenirea
deteriorrii funcionale ale inimii i hemodinamicii n ntregime i a remodelrii cordului.
3. Ecocardiografia (ECOCG) este o metod obiectiv de evaluare a parametrilor
hemodinamicii centrale n baza creia se vizualizeaz n diverse regimuri tehnice cavitile
inimii, aparatul valvular, pericardul i vasele mari - aorta, artera pulmonar, trunchiului arterial,
se efectueaz msurri concrete ale diametrelor i volumelor cavitare, a vitezelor sangvine
transvalvulare. Metoda EcoCG reprezint o metod performant de diagnostic recomandat n
toate ghidurile i protocoalele internaionale n cardiologie. Utiliznd metoda dat obinem
posibilitatea de a specifica obiectiv tulburrile hemodinamice precoce i de a preveni
complicaiile vitale prin moarte subit. Metoda ecocardiografic se utilizeaz att la persoanele
sntoase, ct i la cele cu suspecie la patologie cardiovascular i prin parametrii obinui
precizeaz diagnosticul final, ne permite s alegem un tratament optim necesar n vederea
prevenirii remodelrii miocardului i ale proceselor ireversibile morfologice.
n cadrul cercetrii date ecocardiografia a fost efectuat la aparatul Aloka SSD-2000
(Japonia). nregistrarea s-a realizat n regim M i Doppler. Regimul M EcoCG reflect
modificarea poziiei tuturor structurilor inimii n parametri de timp n plan M i a funciei globale
(FE), precum i modificarea grosimii pereilor. Regimul M EcoCG se folosete pentru
determinarea motilitii structurilor intracavitare (deschiderea i inchiderea valvelor, micrii
pereilor i a septurilor), precum i pentru evaluarea anatomiei valvulare.
Unul din indicatorii funciei inimii la copii este scurtarea antero-posterioar a cavitii
ventriculului stng (SAACVS), care se determin dup formula:
SAACVS = (VTDVS VTSVS / VTDVS),
(2.2)
(2.3)
(2.4)
iar conform variantei a doua indicele masei miocardului VS reprezint raportul dintre
masa miocardului ventriculului stng ctre indicele inlimii corpului (m) la puterea 2,7:
IMMVS = MMVS/ L(m)2,7 [73].
(2.5)
Fracia de ejecie (FE) determinat n cadrul EcoCG noteaz funcia sistolic a inimii.
Indicele FE < 25% indic o afectare sever a funciei inimii care corespunde cu o stare grav a
bolnavului cu semne de ICC clasa funcional III IV NYHA. Astfel, ecocardiografia este un
examen important pentru aprecierea prezenei i severitii insuficienei cardiace, ea permite a
diferenia formele sistolic i diastolic ale insuficienei cardiace cronice. Este necesar de
menionat, c n cadrul disfunciei sistolice fracia de ejecie (FE) < 45%, pe nd n disfuncia
92
diastolic fracia de ejecie poate fi - FE > 50%. Severitatea insuficienei cardiace cronice n
cadrul examenului clinic obiectiv este greu de apreciat i, n acest sens, examenul - cheie este
EcoCG.
4. Electrocardiografia nregistrat timp de 24 de ore a fost efectuat dup metoda Holter
la aparatul Astro-Card (2000) i reprezint o nscriere permanent a electrocardiogramei
pacientului n timpul diurn i nocturn. Scopul principal al metodei este de a aprecia episoadele de
bradiaritmii sau tahiaritmii. Aceast metod estimeaz electrocardiograma nregistrat n
derivaii toracice bipolare n decursul intervalului de 24 de ore, care permite analiza variabilitii
ritmului cardiac, anume a domeniului de timp i analiza domeniului de frecven sau spectral,
ambele avnd valoare echivalent clinic. Aprecierea indicilor variabilitii ritmului cardiac
(SDNN) n cadrul electrocardiografiei n decurs de 24 de ore dup metoda Holter se calific
drept predictor al progresrii insuficienei cardiace i a morii subite cardiovasculare.
Metoda ECG Holter permite evaluarea frecvenei contraciilor cardiace n timp diurn i
nocturn, ale tulburrilor de ritm cardiac i conducere (tahiaritmiilor, bradiaritmiilor,
extrasistoliilor
atriale,
supraventriculare,
ventriculare,
dereglrilor
de
conductibilitate
atrioventricular, precum i ale semnelor caracteristice ale segmentului ST-T - alternanei undei
T, indicelui maximal al intervalului Q-T). n cazuri excepionale monitorizarea ECG se poate
folosi pentru aprecierea episoadelor de ischemie a miocardului, inclusiv a celor atipice clinic,
dar, totodat, trebuie de accentuat faptul, c analiza modificrilor segmentului ST n cadrul
monitorizrii se prezint dificil.
Indicaiile pentru monitorizarea ECG dup metoda Holter sunt urmtoarele: strile
sincopale i presincopale de etiologie necunoscut; sindromul convulsiv n absena unei patologii
certe neurologice, care poate agrava bradiaritmiile sau tahiaritmiile postaccesual; simptomele
sugestive de aritmie paroxistic cu sau fr stri lipotimice sau sincopale; boala nodului sinusal
pentru aprecierea necesitii de implant de pace-maker, sindromul QT lung congenital sau
dobndit.
5. Metoda de monitorizare automat a valorilor TA n 24 de ore.
n studiu la copiii cu hipertensiune arterial a fost folosit metoda de monitorizare
automat a valorilor TA n 24 de ore, cu ajutorul creia s-a apreciat variabilitatea valorilor
tensionale, profilul diurn i nocturn ale TAS i TAD, valorile maxime, medii i minime ale TAS
i TAD n diferite perioade de timp. nregistrarea automat a permis de a identifica dinmica
valorilor tensionale la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare hipertensiunii
arteriale.
Aprecierea clinic la patul bolnavului a valorilor tensionale s-a efectuat prin metoda
93
(2.6)
< 1 an
110/60
1-5 ani
115/75
6-10 ani
125/85
11-18 ani
140/90
94
(2.7)
(2.8)
(2.9)
(2.10)
(2.11)
(2.12)
operaional.
godeurile
planetei
fotometrice
al
analizorului
(2.13)
operaional:
godeurile
planetei
fotometrice
ale
analizorului
(2.14)
concentraiei
colesterolului
s-a
efectuat
prin
metoda
analizei
operaional:
godeurile
planetei
fotometrice
ale
analizorului
200 l de reagent. Probele se msoar fa de control care conine 10 l H2O distilat + 200 l
de reagent. Standardul conine 200 l de reagent i 10 l de standard diluat 1:10. Probele se
incubeaz pe 5 minute n termostatul SHAKER i se msoar densitatea optic la lungimea de
und 520-570 nm fa de control. Formula de calcul:
Epr /Est x n,
(2.15)
concentraiei
(2.16)
trigliceridelor
s-a
efectuat
prin
metoda
analizei
imunoenzimatice prin test sistemul Elitech (Frana) n modificaia propus de Gudumac V. [9,
10].
Diagnosticul hipercolesterolemiei la copii se bazeaz pe datele anamnesticului familiar
(prezena cardiopatiei ischemice i a concentraiilor sporite serice a lipidelor n snge la prini),
precum i n baza modificrilor n lipidogram determinate la examenri biochimice repetate.
Pentru diferenierea hipercolesterolemiei la copiii inclui n studiu a fost folosit clasificarea
redat n tabelul 2.11. [115].
Tabelul 2.11. Concentraia hipercolesterolemiei la copii
Interpretarea concentraiei
Concentraia colesterolului n
Concentraia colesterolului
colesterolului
Normal
< 5,5
< 4,0
Majorat
5,5-6,9
4,0-5,4
Excesiv majorat
> 6,9
> 5,4
(2.17)
(2.18)
Determinarea concentraiei acidului lactic s-a efectuat prin metoda analizei imunoenzimatice
prin test sistemul Elitech (Frana) n modificaia propus de Gudumac V. [9, 10].
Determinarea mioglobinei.
Mersul determinrii: n godeurile planetei fotometrice ale analizorului imunoenzimatic
Rayto se msoar 130 l de reagent diluent la care se adaug 70 l de yo-reagent i 20 l ser
sangvin. Probele se msoar fa de controlul care conine 130 l de reagent diluent i 70 l de
yo-reagent i 20 l de 0,9% NaCl. Ulterior se agit i se msoar densitatea optic fa de H2O
distilat ce constituie E1. Dup 5 minute de incubaie la t de 37C se msoar E2.
Formula de calcul:
Epr = (E2 E1) proba (E2 E1) control
(2.19)
(2.20)
Mioglobina s-a determinat prin metoda standard al setului mioglobin al firmei DAC-Spectro
Med n modificaia propus de Gudumac V. [9, 10].
Determinarea acizilor sialici.
S-a operat dup procedeul elaborat de Colb V., Caminicov V., n modificaia propus de
Gudumac V. [9, 10].
Mersul determinrii: Procedeul const n urmtoarea tehnic operaional: la 0,1 ml de
ser sangvin se adaug 1,9 ml soluie acid trichloracetic, se agit eprubeta, hidrolizatul se fierbe 7
min la baia cu ap, dup ce se rcete se filtreaz printr-o hartie de filtru. Ulterior la 0,5 ml de
supernatant (ce corespunde 0,025 ml de ser sangvin) se adaug 0,5 ml H2O distilat. Pentru
proba de control se ia 0,1 ml de H2O distilat, apoi n fiecare eprubet se adaug cte 1,0 ml de
soluie de rezorcin, se agit i se fierbe n baia cu ap timp de 15 min, dup ce probele se rcesc
i se adaug cate 3,0 ml de butilacetat cu scop de extracie. Eprubetele se agit i se las pe
durata de 15 min pentru separarea fazelor. Faza de sus se extrage i se colorimetreaz cu filtrul
verde, care are lungimea de und 575-590 nm n cuve cu volumul de 5 mm. Proba se msoar
contra controlului. Calculul se face dup curba de calibrare care este construit n baza diluiilor
succesive ale soluiei standard de acid N-acetilneiraminic. Din fiecare concentraie de soluie de
lucru din standard se adaug 0,1 ml n eprubet la care se adaug 0,9 ml H2O distilat, la care
mai apoi se suplimenteaz a cte 1,0 ml de soluie de rezorcin dup aceasta standardele se
prelucreaz analogic probelor.
Determinarea albuminei modificate de ischemie.
S-a operat dup procedeul elaborat de Litus E. i coautorii (2008) n modificaia propus
100
de Gudumac V. [10, 175]. Metoda se bazeaz pe testul de dozare a capacitii de legare a Co2+ n
serul sangvin. Albumina modificat de ischemie este un nou marker al ischemiei miocardului.
Albumina modificat de ischemie posed o capacitate de legare a Co2+ mai joas decat a
albuminei native.
Principiul metodei: materialul biologic se prepar cu soluia de clorur de cobalt, se
incubeaz n mediul reactiv care conine ditiotrietol, soluie tampon HEPES 7,4 i clorur de
natriu. Densitatea optic a complexului colorat se msoar la lungimea de und 485 nm, care
corespunde captrii maxime a complexului colorat 2+ - ditiotrietol.
Soluia reactiv are urmtoarea compoziie: soluie de clorur de cobalt 0,50-0,75 mmol
(concentraia final 0,17-0,25 mmol), ditiotrietol 10-20 mmol/l (concentraia final 3,0-6,0
mmol/l), S 10-25 mmol/l (concentraia final 3,0-8,0 mmol/l), clorur de natriu 140-150
mmol/l (concentraia final 45-50 mmol/l) i gheptanol 0,3-1,0 mmol/l (concentraia final 0,10,3 mmol/l). Reactivele se pregtesc pe soluia tampon HEPES cu scop de stabilizare a grupelor
de tiol (-SH) ditiotrietol i pentru stabilizare a complexului colorat 2+ ditiotrietol i
majorarea intensitii lui. Amestecul reactiv este suplimentat cu gheptanol cu scop de a preveni
formarea spumei la pipetarea serului i a reagenilor. Metoda se bazeaz pe depistarea Co+ care
nu este legat de proteinele serice (preponderent albumina) formeaz un complex colorat cu
ditiotrietolul (DTT). Capacitatea serului de legare a Co2+ se exprim n mmol de Co2+/l.
Mersul determinrii: n calitate de material biologic se folosete ser sangvin, lichid
cefalorahidian, lichid folicular, care se prepar la temperatura camerei prin agitare continu n
decurs de 5 minute cu soluie 0,50 - 0,75 mmol de clorur de cobalt (concentraia final 0,170,25 mmol). Apoi se adaug amestec reactiv care conine 10 - 20 mmol ditiotrietol 10-20 mmol/l
(concentraia final 3,0-6,0 mmol/l), S 10- 25 mmol/l (concentraia final 3,0-8,0 mmol/l),
clorur de natriu 140-150 mmo/l (concentraia final 45 - 50 mmol/l) i gheptanol 0,3-1,0 mmol/l
(concentraia final 0,1- 0,3 mmol/l). Amestecul obinut se agit 2 minute i se msoar captarea
complexului colorat la lungimea de und 485 nm.
Proba de control se pregtete ca i cea experimental, numai c soluia de reageni nu
conine ditiotrietol. Proba oarb (proba zero) se pregtete ca i proba de control, numai c
materialul biologic se nlocuete cu soluia de reageni ce nu conine ditiotrietol.
Formula de calcul:
Capacitatea de legare a albuminei cu CO (mmol/l) = C [(Dl DO0) (Dexp Dc)],
unde: DOprl densitatea optic a probei libere,
DOpro densitatea optic a probei oarbe,
DOprexp densitatea optic a probei experimentale,
101
(2.21)
afectarea cardiomiocitului ea se elimin n snge unde se apreciaz n decursul a cteva ore din
momentul debutului accesului cardiac. Datorit acestui fapt troponinele T i I cardiace reprezint
markeri de nalt specificitate i sensibilitate de leziune a miocardului. Troponina reflect tabloul
modificrilor n muchiul cardiac.
Principiul metodei. Metoda de detectare a TnI n planetele diagnostice Status Firs TnI
este o metod de cromatografie de faz solid (anticorpii TnI biotinizani/streptavidin). Dup
aplicarea probei pe planeta diagnostic Status Firs TnI, planeta se amplaseaz n aparatul DX
Press Reader. Rezultatul se reflect pe displei panoul aparatului peste 15 minute dup
aplicarea probei model. Concentraia proteinei se calculeaz cu ajutorul datelor de calibrare
specifice pentru fiecare lot de reageni. Reagenii care se conin n testul Status Firs TnI - conin
reagenii necesari pentru realizarea analizei: anticorpi conjugai monoclonali anti TnI, anticorpi
anti TnI biotin conjugai policlonali i streptavidin [27].
De asemenea, prin analize imunoenzimatice s-a determinat concentraia colesterolului,
trigliceridelor i ale acidului lactic care s-a efectuat utiliznd test-sistemul Elitech (Frana).
2.5. Metodele de procesare statistic
n scopul procesrii statistice a materialului au fost elaborate fie speciale, unde erau
codificate datele anamnezei, rezultatele examenului clinic, a explorrilor paraclinice i a
examenului n dinamic. Materialele primare ale studiului au fost procesate computerizat cu
ajutorul programului Statistical Package for the Social Science prin metode de analiz
variaional, discriptiv.
Dependena statistic dintre parametrii calitativi s-au prezentat prin tabele de contingen,
iar pentru verificarea ipotezei de independen a liniilor i coloanelor s-a folosit criteriul THI
( ).
Testul (chi ptrat)
n cazul variabilelor calitative pentru a calcula diferena semnificativ ntre dou
activiti (probe) exprimate n procente sau pentru a stabili dac exist o anumit concordan
sau discordan ntre frecvenele ateptate teoretice i cele observate empirice sau de altfel
legtura existent sau inexistent ntre o repartiie teoretic i o repartiie experimental se
folosete indicele , propus pentru prima dat de Halmert i Pearson [11, 12]. Testul este un
test non-parametric. Testul a fost utilizat pentru date msurate pe scala nominal i de
intervale. A fost utilizat pentru mai mult de dou eantioane. Exist diferite tipuri de teste ,
scopul fiecruia fiind s verifice diverse ipoteze particulare. Testele folosite n studiul dat au
fost:
-
test pentru un singur eantion (s-a considerat ipotez nul atunci, cnd setul de
104
date prezenta diferene ntre categorii; ipotez alternativ: setul de date nu prezint diferene ntre
categorii).
-
test pentru dou eantioane: (s-a considerat ipotez nul - cnd cele dou
eantioane fac parte din acelai lot; ipotez alternativ - cele dou eantioane nu fac parte din
acelai lot).
-
test pentru trei sau mai multe eantioane: (ipotez nul - nici un eantion nu este
semnificativ diferit de cellalt; ipotez alternativ - cel puin un eantion este semnificativ diferit
de cellalte) [11, 12].
Testul pentru un eantion permite determinarea existenei unei distribuii n interiorul
setului de date. Testul pentru dou eantioane permite depistarea diferenelor dintre cele dou
eantioane, se pot folosi eantioane cu datele nominale care nu sunt neaprat normal distribuite.
Testul pentru trei sau mai multe eantioane permite descrcarea diferenelor dintre eantioane
i reprezint un test nonparametric ANOVA (Analysis of Variance). Testul ANOVA parametric
echivalent s-a aplicat statisticii f [11, 12].
Formula de calcul:
= (FT-FO) , FT
(2.22)
(2.23)
105
5.n cazul unde au fost doar dou categorii, frecvenele ateptate au fost mai mari dect 5. n
cazul mai multor categorii, frecvenele ateptate mai mici dect 5 nu au depit 20% din celulele
tabelului de contingen. Eantioanele analizate au fost independente [11, 12].
Pentru estimarea diferenelor semnificative n mediile a dou grupe s-a utilizat criteriul t
Student [11, 12]. n analiza semnificaiei diferenei dintre medii se ia n considerare variaia i
ponderea cazurilor de observaie n funcie de numrul acestora. A fost calculat semnificaia a
diferenei dintre dou valori medii sau dou probabiliti, obinute pe eantioane. S-a procedat n
felul urmtor: a fost calculat valoarea lui t, raportnd diferena dintre cele dou medii la eroarea
sa:
(2.24)
(2.25)
D eroarea diferenei;
- valorile medii comparate;
p1 i p2 valorile relative comparate;
- eroarea standard, corespunztor fiecrei valori.
Ulterior a fost stabilit valoarea lui t tabelar n felul urmtor: atunci, cnd numrul
frecvenelor celor dou eantioane depea sume de 120, atunci valoarea lui t tabelar se
considera 1,96 pentru un p = 0,05 (5%); 2,58 pentru un p = 0,01 (1%), sau 3,29 pentru un
p=0,001 (0,1%). Interpretarea datelor s-a efectuat n felul urmtor, n cazul dac numrul
nsumat de frecvene a celor dou eantioane ce se compar a fost mai mic de 120 de frecvene,
atunci valoarea lui t tabelar s-a verificat n tabela testului t n gradul de libertate dat de numrul
nsumat de frecvene minus 2:
(n1+n2) 2
(2.26)
n cazul n care valoarea lui t calculat s-a constatat mai mare dect valoarea lui t
tabelar, atunci diferena ntre cele dou valori medii sau ntre cele dou probabiliti s-a
considerat semnificativ din punct de vedere statistic. n procesarea datelor n cazurile n care
106
valoarea lui t calculat a fost mai mic dect valorea lui t tabelar, atunci diferena dintre cele
dou medii sau dintre cele dou probabiliti, s-a considerat nesemnificativ din punct de vedere
statistic. Testarea dinamicii parametrilor de grup s-a efectuat prin testul T criteriu de selecii
coerente [11,12].
Pentru estimarea diferenelor semnificative n valorile ponderilor probelor pozitive a dou
grupe s-a utilizat criteriul U-Fischer [11, 12]. Prin utilizarea testului F Fischer-Snedecor s-au
luat n considerare variantele de eantionaj (s) prin urmtoarele formule de calcul [11, 12] :
(2.27)
(2.28)
(2.29)
Valoarea obinut a testului Fischer-Snedecor a fost comparat cu cea tabelar (din tabelul
respectiv) [11, 12]. Dac valoarea calculat a fost mai mare dect cea tabelar, ipoteza nul s-a
respins, prin urmare a existat diferen semnificativ statistic ntre varianta n jurul celor dou
medii comparate.
Aadar, finaliznd capitolul 2 este necesar de accentuat, c n scopul realizrii obiectivului
general al lucrrii date, a fost necesar de selectat un anumit material de observaie clinic pentru
care a fost realizat un studiu prospectiv. Pentru exercitarea unei cercetri efective, acest material
clinic a fost divizat n dou grupe, ca material nemijlocit de observaie clinic pacienii cu
insuficien cardiac cronic secundar hipertensiunii arteriale i bolnavii cu insuficien
cardiac cronic secundar miocarditelor acute n numr de 113 persoane, precum i material
suplimentar de observaie clinic care a inclus copii fr semne de insuficien cardiac cronic,
adic condiionat sntoi n numr de 85 copii. n acest subcapitol a fost elucidat caracteristica
materialului nemijlocit de observaie clinic cu evaluarea complex ntr-un studiu amplu a celor
113 bolnavi, care a avut drept scop stabilirea diagnosticului de insuficien cardiac cronic
printr-o serie de metode clinice, instrumentale i de laborator, i a celui difereniat ntre dou
patologii miocardite i hipertensiune arterial pentru determinarea cauzelor disfunciilor
cronice ale miocardului la copii i adolesceni.
107
109
110
Tabelul 3.1. Repartiia bolnavilor cu disfuncii cronice ale miocardului secundare miocarditelor
i HTA dup clasa funcional de insuficien cardiac NYHA
Lotul de
studiu /
frecven
I (MA)
II(MA)
III(HTA)
IV(HTA)
Total
Pacienii
total
investigai
35
26
26
26
113
NYHA I
abs.
%
4
11,4
1
3,8
3
11,5
5
19,2
13
11,5
NYHA IV
abs.
%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Analiznd datele din tabelul 3.1. constatm, c iniial starea general a pacienilor pe loturi,
conform clasei funcionale de IC este manifestat n felul urmtor:
la pacienii investigai cu miocardite n:
celor 4 loturi ale materialului nemijlocit de observaie clinic, clasa funcional de ICC NYHA
111
II, simptomele creia se manifest la eforturi fizice moderate, n medie deine cea mai mare
pondere, nivelul crei constituie 87,7%, iar in funcie de nozologie clasa funcional NYHA II
predomin n lotul II a bolnavilor cu miocardit acut complicat cu insuficien cardiac cronic
n 96,2% cazuri.
Dup efectuarea caracteristicii indicilor clinico-statutari a pacienilor cu insuficien
cardiac cronic un loc de seam l deine divizarea bolnavilor dup starea lor clinic. Conform
datelor prezentate la momentul internrii a bolnavilor n staionar din eantionul general, care a
ncadrat acele dou grupe de pacieni cu ICC secundar miocarditelor i hipertensiunii arteriale,
ce constituie un numr de 113 bolnavi, starea clinic a pacienilor a fost divizat n trei tipuri: (1)
stare clinic grav-medie, (2) stare clinic general grav; (3) stare clinic foarte grav.
n continuare, se propune repartizarea acestor bolnavi n funcie de starea clinic, unde va
fi expus informaia, privind numrul absolut i ponderea pacienilor pentru fiecare stare clinic
la momentul internrii (tabelul 3.2., figura 3.1.).
Starea
clinic
numrul absolut,
ponderea,
pacieni
%
1. Grav-medie
33
29,2
2. Grav
62
54,9
3. Foarte grav
18
15,9
Total
113
100
Analiznd informaia din estimrile tabelare i grafice anterioare putem constata, c
conform datelor prezentate la momentul internrii bolnavilor n staionar din eantionul general
de 113 pacieni s-a determinat: stare grav-medie la 33 de pacieni sau n 29,2% cazuri; stare
general grav la 62 de bolnavi ce constituie 54,9% cazuri; stare foarte grav la 18 pacieni
(15,9%) cazuri din totalul pacienilor internai. Dup cum observm, stare grav i foarte grav
n eantionul general de studiu s-a nregistrat n 70,8% (54,9% + 15,9%) cazuri.
112
29,2%
54,9%
15,9%
stare grav-medie
Fig. 3.1. Ponderea bolnavilor cu insuficien cardiac cronic la internare dup starea clinic
Conform analizei antecedentelor personale patologice ale celor 113 copii am constatat, c
n grupul general al bolnavilor cu ICC secundar miocarditelor se urmresc i alte patologii
(tabelul 3.3).
Aadar, n anamnez la cei 61 de pacieni cu forma I clinic s-au determinat urmtoarele
patologii, care au fost observate n urma primei investigaii: viroze (4 i mai multe ori pe an) la
42 pacieni (68,9%) cazuri; amigdalite cronice la 13 copii (21,3%) cazuri; carie cronic dentar
la 6 copii (10%) cazuri; bronhopneumonie la 24 copii (39%) cazuri; imunodeficiene
secundare la 16 copii (26,2%) cazuri.
La bolnavii cu miocardite au fost constatate i bolile asociate ale aparatului digestiv ca
pancreatita reactiv, gastroduodenita i maladiile sistemului reno-urinar infecii de tract urinar.
Debutul manifestrilor clinice ale sindromului de ICC pn la adresarea bolnavilor n clinic n
cazul miocarditelor s-a ncadrat n intervalul 21 zile 1,5 luni.
Modalitatea depistrii hipertensiunii arteriale la bolnavii din forma II clinic a fost
urmtoarea: (1) determinarea valorilor sporite ale tensiunii arteriale nregistrate n timpul
controlului profilactic; (2) aprecierii supravalorilor tensionale n urma adresrii la medic cu alte
patologii; (3) constatarea hipertensiunii arteriale la bolnavii din grupul II de studiu n urma
internrii prin intermediul serviciului de urgen cu prezentarea acuzelor de tip bufeuri de
cldur, stri de vertijii, cefalee, lipotimie, cardialgii, senzaii de sufocare i dispnee cu
constatarea valorilor majorate ale tensiunii arteriale.
113
Grupa
Clinic
Numrul
Loturile pacienilor
I - 35
II - 26
62
miocardite
Patologiile asociate
forma patologic
n anamnez au fost prezente
viroze
amigdalite cronice
carie cronic dentar
bronhopneumonie
imunodeficiene secundare
inclusiv
numrul
ponderea, %
pacienilor
42
13
6
24
16
68,9
21,3
9,8
39,3
26,2
n general, estimnd modalitile sus numite de depistare a hipertensiunii arteriale la bolnavii din
grupul II de studiu repartiia a fost urmtoarea:
114
Tabelul 3.4. Caracteristica comparativ a indicilor clinici la bolnavii cu disfuncii cronice ale
miocardului
Denumirea patologiilor
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dispnee
Fatigabilitate
Tahicardie
Bradicardie
Cardialgii
Hepatomegalie
Splenomegalie
Edeme periferice
Atenuarea zgomotelor
cordului
10. Cefalee
11. Lipotimii
12. Vertijii
13. Bufeuri de cldur
14. Palpitaii cardiace
Grupurile clinice
I cu miocardite n-61
II cu HTA n-52
numrul ponderea, numrul ponderea,
de cazuri % / cazuri de cazuri % / cazuri
58
95,1
22
42,3
53
86,9
41
78,8
42
68,9
46
88,5
8
13,1
2
3,8
34
55,7
28
53,8
16
26,2
6
11,5
6
9,8
3
5,8
32
52,5
14
26,9
59
96,7
0,0
0
0
0
0
42
0,0
0,0
0,0
0,0
68,9
45
8
21
34
46
86,5
15,4
40,4
65,4
88,5
p
<0,001
>0,05
<0,01
>0,05
>0,05
<0,05
>0,05
<0,01
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
>0,05
datelor anamnezei eredo-colaterale. Dintre factorii de risc pentru realizarea HTA au fost
remarcai urmtorii:
loturi de studiu: s-a determinat n lotul III de studiu la bolnavii cu disfuncii cronice ale
miocardului secundare hipertensiunii arteriale la 20 de persoane sau n 76,9% cazuri, iar n
lotul IV de studiu cu aceiai nozologie la 16 persoane sau n 65,4% cazuri respectiv;
mult de 2 ore pe zi s-a apreciat n lotul III la 22 bolnavi sau n 84,6%, iar n lotul IV la 24
bolnavi (92,3% cazuri).
Este de menionat, c n urma analizei efectuate ale antecedentelor bolnavilor celor dou
loturi cu HTA s-a constatat, c o importan major semnific cultura alimentaiei n familie,
care se traduce prin alimentaia incorect cu nclcarea regimului alimentar corespunztor vrstei
copilului i acest fenomen conduce indirect la patologiile analizate. Dup un studiu efectuat cu
privire la formele de deficiene alimentare s-a stabilit, c n ambele loturi cultura de alimentaie
n familie a fost joas, care a determinat urmtoarele neglijene alimentare din partea bolnavilor
(tabelul 3.5.).
Formele de neglijene
alimentare
1.Preferin a produselor de
fast-food
2.Consumarea grsimilor
de origine animalier versus
celor vegetale n alimentaie
3.Consumarea zilnic n raia
alimentar a glucidelor uor
asimilabile
4.Consum de sare n exces n
alimentaie
Bolnavii cu HTA
lotul III de studiu n-26 lotul IV de studiu n-26
numrul ponderea,
numrul
ponderea,
absolut
% / cazuri
absolut
% / cazuri
17
65,4
15
57,7
>0,05
11
42,3
20
76,9
<0,01
10
38,5
30,8
>0,05
26,9
34,6
>0,05
Dup cum observm, formele de neglijene alimentare sunt destul de agravate, iar cea mai
rspndit la ambele grupuri este preferina produselor de fast-food din partea adolescenilor,
care se red:
n lotul III de studiu (bolnavii cu HTA) la 17 persoane sau n 65,4% cazuri, iar
116
Tabelul 3.6. Manifestarea formelor stresului cronic la bolnavii cu insuficien cardiac cronic
secundar hipertensiunii arteriale
Formele
stresului cronic
1. Conflicte familiare
2. Conflicte n societate
3. Abuz de alcool n familie,
consumul de produse
alcoolice
4. Deprinderi tabagice (copil
fumtor)
5. Prini fumtori (fumatul
pasiv al copilului)
Bolnavii cu HTA
lotul III de studiu n-26 lotul IV de studiu n-26
numrul
ponderea, numrul ponderea,
absolut
% / cazuri
absolut
% / cazuri
13
50,0
9
34,6
4
15,4
5
19,2
>0,05
>0,05
3,8
23,1
15,4
7,7
>0,05
14
53,8
15
57,7
>0,05
<0,05
Dup cum observm, situaia ce noteaz stresul cronic redat prin formele de conflicte este
destul de nefast i se observ n 50% cazuri n lotul III i n 34,6% cazuri n lotul IV de studiu,
ns un factor nociv cel mai rspndit la ambele grupuri este fumatul prinilor i fumatul pasiv
al copilului, care se red:
- n lotul III de studiu: n 23,1% cazuri prin diabet zaharat, n 19,2% cazuri obezitate,
n 7,7% cazuri boal cerebrovascular i n 3,8% cazuri prin patologia glandei thiroide, iar
- n lotul IV de studiu anamneza eredo-colateral a fost agravat n 38,5% cazuri prin
obezitate, n 34,6% cazuri diabet zaharat, n 23,1% cazuri hipertensiune arterial, n 11,5%
cazuri prin infarct miocardic i n 7,7% cazuri prin patologii cerebrovasculare i 7,7% angin pectoral la rudele de prima i a doua linie.
Adresarea n clinic a bolnavilor cu insuficien cardiac cronic secundar hipertensiunii
arteriale a fost cu oscilaii neuniforme, variind de la cteva zile n cazul crizelor hipertensive
pn la 2-3 luni n cazul hipertensiunii arteriale labile.
Reieind din perioada clinico-evolutiv la internare n staionarul de pediatrie
cardiologic a celor 113 pacieni, am efectuat analiza cazurilor internrii tardive, care ne-a
permis evidenierea diverselor cauze i ale efectelor complicaiilor internrii tardive n cele dou
forme clinice (tabelul 3.7).
Formele
internrii tardive
1.Noncompliana, iresponsabilitatea i neglijena
prinilor, aparintorilor sau rudelor adresare
tardiv la medic
2.Acordarea ajutorului medical neadecvat la
nivelul ambulator
3. Tratamente simptomatice neefective precedente
23 (37,7%)
32 (61,5%)
<0,05
13 (21,3%)
27 (51,9%)
<0,001
44 (72,1%)
45 (86,5%)
>0,05
sau n 37,7% din cazuri din totalul de 61 de pacieni investigai, iar la bolnavii ce au avut a II-a
form clinic la 32 de bolnavi, sau n 61,5% cazuri din numrul total de 52 de pacieni, cu
diferene semnificative ntre loturi (p<0,05);
neadecvat la nivelul ambulator este nregistrat la 13 bolnavi (21,3% cazuri), iar n cazul
bolnavilor cu ICC secundar hipertensiunii arteriale la 27 de bolnavi (51,9% cazuri), cu
semnificaie ntre loturi (p<0,001);
118
urmrit la 44 de bolnavi (72,1% cazuri), apoi la bolnavii cu ICC secundar HTA au fost
efectuate tratamente simptomatice la 45 de bolnavi (86,5% cazuri) fr identificarea prompt a
diagnosticului la nivel ambulator pn la adresarea bolnavilor la nivel specializat.
Evaluarea tratamentelor antecedente bolnavilor la nivel ambulator i staionar cu
diagnostic clinic incert pn la internare n secie specializat fr consultul specialistului n
domeniu, n special al cardiologului pediatru, a fost destul de frecvent la ambele forme clinice.
Diagnosticele incorecte au fost redate sub form de cardiopatii congenitale, cardiopatii
postinfecioase, pneumonii acute comunitare, distonii neurocirculatorii.
Astfel, adresarea tardiv la asistena medical specializat, diagnosticul incomplet,
acordarea msurilor medicale neadecvate la etapele de ambulator i spitalizrile necorijate din
punct de vedere diagnostic au contribuit n mare parte la agravri ale insuficienei cardiace
cronice n cazurile studiate (tabelul 3.8. i figura 3.2.).
total bolnavi
absolut
22
%/cazuri
19,5% =
22/113*100
inclusiv
I form clinic n-61
absolut
16
%/cazuri
26,2 =
16/61*100
%/cazuri
11,5 =
<0,05
6/52*100
2. Splenomegalia
8,0%
9,8%
5,8 %
>0,05
3. Edeme periferice
46
40,7%
32
52,5%
14
26,9%
<0,01
4. Dispnee
80
70,8%
58
95,1%
22
42,3%
<0,001
Analiznd informaia expus n tabelul 3.8. i figura 3.2. putem observa agravrile n
simptomatologia clinic i evoluia insuficienei poliorganice, depistate la bolnavii din studiu n
adresarea tardiv i menionm, c semnele clinice relatate mai jos s-au reflectat n felul urmtor
din totalul pacienilor studiai:
n examenul clinic obiectiv al bolnavilor hepatomegalia a fost nregistrat la 22 bolnavi
din cei 113 sau n 19,5% cazuri;
splenomegalia la 9 bolnavi din totalul bolnavilor (8% cazuri);
edeme periferice la 46 bolnavi din numrul total al bolnavilor (40,7% cazuri);
119
95,1
100,0
70,8
80,0
52,5
60,0
40,0
42,3
40,7
19,5
20,0
26,2
11,5
26,9
8,0
9,8
5,8
0,0
Hepatomegalia
clinic
Splenomegalia
Edeme
periferice
Dispnee
Not: coloni verde bolnavii cu hipertensiune arterial, coloni roie bolnavii cu miocardite, coloni albastr
numrul total al bolnavilor examinai
120
122
n fiecare caz n categoria copiilor i adolescenilor a IMC ne-a permis s evalum gradul
individual de risc pentru morbiditate prin insuficien cardiac n hipertensiunea arterial.
Astfel, n lotul de studiu III valoarea indicelui masei corporale a constituit IMC
22,60,4 n mediu pe grup, ceea ce se include n limitele normoponderalitii, iar n grupul de
studiu IV IMC a notat valoarea 25,60,6 care semnific un grad incipient de supraponderalitate
cu semnificaie ntre loturi (p<0,001). Caracteristica clinico-hemodinamic a bolnavilor a fost
prezentat de repartiia indicilor hemodinamici n loturile investigate (tabelul 3.9.).
HTA
Lotul IV(n=26)
8,50,6
14,480,37***
14,590,42***
p>0,05
IMC,kg/m
23,40,6
22,60,4
25,6 0,6*
p<0,001
TAs,mmHg
103,60,3
158, 03,2***
158, 63,4***
p>0,05
TAd,mm Hg
54,62,4
96,31,35***
97,61,5***
p>0,05
FCC,b/min
84,53,4
104,04,1***
124,24,1***
p<0,01
IMMVS, g/m
46,51,3
82,32,2***
82,41,4***
p>0,05
MMVS, g
82,64,2
162,77,1***
187,012,8***
p>0,05
Indicele
Lot martor
Vrsta, ani
Not: diferenele statistic semnificative n raport cu indicatorii lotului - martor - *p < 0,05, ** p < 0,01,***p<0,001.
majorri semnificative n ambele loturi comparativ cu lotul martor (MMVS - p < 0,001; IMMVS
- p < 0,001).
Dup estimrile enunate anterior cei mai sensibili indici care caracterizeaz procesul de
remodelare al ventriculului stng sunt dilatarea cavitilor inimii i majorarea masei miocardului
ventriculului stng. Acestea sugereaz o esenial modificare a geometriei cordului n cazul
dezvoltrii insuficienei cardiace secundare sindromului de hipertensiune arterial cu instalarea
procesului de remodelare patologic. n figura 3.3. este prezentat algoritmul de evaluare
elaborat n baza acestui studiu i recomandat n disfunciile cronice ale miocardului la bolnavii
cu HTA cu includerea tuturor etapelor de eviden de durat i tratament. n datele tabelare ce
urmeaz este prezentat evoluia parametrilor ecocardiografici ai hemodinamicii bolnavilor cu
ICC secundar hipertensiunii arteriale apreciai la etapa iniial de adresare i n dinamicul
observaional care au administrat terapie combinat cu Captopril i Spironolacton (lotul III,
n=26) i a bolnavilor care au primit monoterapie cu Enalapril (lotul IV, n=26) (tabelul 3.10.).
Rezultatele prezentate n tabelul 3.10. relev modificrile indicilor hemodinamicii
centrale estimai la bolnavii din loturile III i IV cu ICC secundar hipertensiunii arteriale
determinai prin examenul ecocardiografic. Analiznd parametrii ecocardiografici n mod separat
pentru loturile III i IV investigate, putem stipula c s-au observat modificri concludente la
etapa iniial de intrare n studiu dup parametrii urmtori: DAD, DVD, DAS, DTDVS, DTSVS
fa de lotul - martor.
Dinamicul modificrilor indicilor ecocardiografici peste 6 luni de evoluie a maladiei n
loturile III i IV a marcat o micorare statistic semnificativ a diametrelor camerelor cordului
DAD, DVD a DTDVS i DTSVS, precum i a volumelor telediastolic i telesistolic al VS (VTD
i VTS). Diametrele camerelor drepte ale inimii n special DAD la bolnavii din lotul III s-au
dilatat cu 16% iniial, iar n lotul IV respectiv cu 22%. Dinamica indicilor a notat o normalizare a
DAD n lotul III, iar la bolnavii din lotul IV investigaional acest parametru a rmas mrit cu 8%.
Estimarea performanei DVD iniial a notat o sporire a acestui parametru cu 20% la
bolnavii din lotul III i cu 25% la cei din lotul IV. n dinamic DVD n loturile investigate a
rmas sporit cu 17%. Diametrul atriului stng (DAS) iniial n lotul III s-a majorat cu 4%, iar n
lotul IV de studiu respectiv cu 14%. La 6 luni de observaie clinic parametrul DAS s-a redus
identic pentru ambele loturi cu 12%.
124
IMC
25 kg/m2
HTA labil
(monitorizarea TA/24h )
fr microalbuminurie sau
proteinurie fiziologic
TA
normal lipsa
proteinuriei
HTA labil cu
microalbuminurie
sau proteinurie
fiziologic
Eviden i monitorizare
clinico-paraclinic
HTA stabil
Investigaii instrumentale:
ECG, EcoCG Doppler, monitorizare TA/24h, Rx toracelui, USG
organelor sistemului urinar, urografia i/v, tomografia computerizat a
organelor cavitii abdomenale, retinoscopia
Investigaii bichimice:
glicemia bazal, colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol,
trigliceride, acid uric, ureea, creatinina, clearence-ul creatininei serice,
azotul restant, AIM, mioglobina, TnI
Cercetarea indicilor sistemului simpato-adrenal epinefrina i
norepinefrina n ser i urin
Inhibit recept
aldosteron
Spironolacton
Fig. 3.3. Algoritmul de evaluare n disfunciile cronice ale miocardului la bolnavii cu HTA
125
126
Lot martor
Lotul
III
DAD, mm
29,51,6
(100%)
IV
p
III
DVD,mm
23,41,3
(100%)
IV
p
III
DAS, mm
32,51,3
(100%)
IV
p
III
DTDVS, mm
44,11,2
(100%)
IV
p
III
DTSVS, mm
29,01,5
(100%)
IV
p
III
VTDVS, ml
128,63,6
(100%)
IV
p
III
VTSVS, ml
62,32,2
(100%)
IV
p
Iniial
34,51,4*
(116%)
36,1 1,4*
(122%)
>0,05
28,20,8*
(120%)
29,31,2*
(125%)
>0,05
34,11,1
(104,9%)
37,31,1*
(114%)
>0,05
50,31,1***
(114%)
51,41,2***
(116%)
>0,05
34,90,9**
(120%)
34,61,0**
(119%)
>0,05
133,47,3
(103%)
131,97,2
(102%)
>0,05
65,14,5
(104%)
59,14,5
(94%)
>0,05
6 luni
29,381,4
(99,3%)
32,11,1
(108%)
>0,05
27,41,3*
(117%)
27,21,2
(117%)
>0,05
30,20,8
(92%)
33,41,2
(102%)
>0,05
44,21,0
(100%)
46,61,0
(105%)
>0,05
30,70,6
(105%)
31,10,8
(107%)
>0,05
113,95,5
(88,5%)
116,86,1
(90,8%)
>0,05
53,53,8*
(85%)
52,03,5*
(83%)
>0,05
p
<0,01
<0,05
>0,05
>0,05
<0,01
<0,05
<0,001
<0,01
<0,001
<0,01
<0,05
>0,05
<0,05
>0,05
Not: Diferenele statistic semnificative n raport cu indicatorii lotului martor: *p<0,05; p<0,01; ***p<0,001.
127
Tabelul 3.11. Estimarea strii funcionale integrale ale inimii la bolnavii cu disfuncii cronice
ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale
Parametrul
FEVS, %
Lotul
III
(HTA)
IV(HTA)
p
III
(HTA)
FSVS, %
IV(HTA)
p
III
(HTA)
SIV, mm
IV(HTA)
p
III(HTA)
PPVS, mm
IV(HTA)
p
Iniial
51,91,0***
(79%)
51,51,4***
(79%)
>0,05
34,60,7
(102%)
34,30,8
(102%)
>0,05
8,80,3
(127%)
9,90,4 *
(143%)
<0,05
9,20,4
(95%)
10,20,5
(106%)
>0,05
6 luni
59,70,8
(93%)
59,00,9
(92%)
>0,05
30,70,4 *
(91%)
30,80,5*
(91%)
>0,05
8,70,5
(126%)
9,10,5
(131%)
>0,05
8,90,56
(92%)
8,80,6
(91%)
>0,05
Lot martor
<0,001
<0,001
64,02,4
(100%)
<0,001
<0,001
33,61,3
(100%)
>0,05
>0,05
6,91,1
(100%)
>0,05
>0,05
9,60,6
(100%)
Not: Diferenele statistic semnificative n raport cu indicatorii lotului martor: *p<0,05; p<0,01; ***p<0,001.
128
Tabelul 3.12. Evoluia parametrilor funcionali hemodinamici la bolnavii din grupul II general de
studiu
Indicele
Lotul
III
TAs, mmHg
IV
p
III
TAd, mm Hg
IV
p
III
FCC, b/min
IV
p
III
IMMVS,
g/m
IV
p
III
MMVS, g
IV
p
Iniial
158, 03,2***
(153 %)
158,63,4***
(153%)
>0,05
96,31,35***
(177%)
97,61,5***
(179%)
>0,05
104,04,1***
(123%)
124,24,1***
(147%)
<0,01
82,32,2***
(178%)
82,41,4***
(178%)
>0,05
162,77,1***
(203%)
187,012,8***
(228%)
>0,05
6 luni
122,32,0***
(118%)
124,02,1***
(120%)
>0,05
80,91,3***
(148%)
82,61,2***
(151%)
>0,05
77,01,4*
(91%)
79,61,6
(94%)
>0,05
86,93,8***
(186%)
88,94,0***
(191%)
>0,05
157,67,0***
(191%)
171,310,7***
(208%)
>0,05
Lot martor
<0,001
103,60,3
<0,001
<0,001
54,62,4
<0,001
<0,001
84,53,4
<0,001
>0,05
46,51,3
>0,05
>0,05
82,64,2
>0,05
Not: Diferenele statistic semnificative n raport cu indicatorii lotului - martor: *p<0,05; p<0,01; ***p<0,001.
Valorile tensionale n mediu pe ambele loturi s-au majorat identic astfel, nct TAs iniial
n lotul III a sporit cu 53%, iar TAd - cu 77% respectiv, n lotul IV TAs a sporit cu 53%, iar TAd
cu 79% comparativ cu lotul - martor. Media frecvenei contraciilor cardiace (FCC) iniial n
lotul III a sporit cu 23%, iar n lotul IV cu 47% fa de lotul martor cu normalizare ulterioar n
perioada observaional, prezentnd diferene autentice n dinamic pe grup (p<0,001). Indicii
FCC iniial n ambele loturi au estimat valori semnificativ diferite fa de lotul martor (p<0,001).
Valorile parametrilor de performan cardiac (MMVS, IMMVS) au evideniat majorri
semnificative n ambele loturi comparativ cu lotul martor att la etapa de includere n studiu, ct
i la 6 luni de observaie (p<0,001). Astfel, MMVS iniial a sporit n lotul III cu 103%, iar n
lotul IV cu 128%, dup 6 luni a rmas majorat n lotul III cu 91%, iar n lotul - IV cu 108%
respectiv. Modificrile indicelui masei miocardului VS n ambele loturi s-au repartizat astfel,
nct iniial IMMVS n ambele loturi a fost sporit cu 78% n comparaie cu lotul martor, iar peste
129
6 luni valorile au prezentat modificri exprimate pentru lotul III cu 86%, iar pentru lotul IV cu
91% respectiv.
Pacienii tratai cu terapie combinat cu remediile Captopril i Spironolacton au
manifestat o important ameliorare att de ordin clinic cu reducerea semnelor clinice funcionale
de insuficien cardiac, ct i o reducere semnificativ a valorilor tensionale rezultnd cu o
diferen autentic ntre grupuri. La 6 luni de durat observaional pacienii tratai cu Enalapril
i-au mbuntit evident prestaia dar au cedat semnificativ lotului III cu o diferen veridic
dup indicii de performan a inimii ca valoarea masei miocardului VS (g) i indicele masei
miocardului VS (IMMVS).
Evaluarea variabilelor parametrilor ecocardiografici ale miocardului VS obinui denot
performana geometric a inimii numit remodelare patologic care confirm de fapt apariia
disfunciilor cronice ale miocardului la bolnavii cu ICC secundar hipertensiunii arteriale.
Prezentnd o performan a indicilor funcionali hemodinamici i o remodelare
patologic a miocardului la momentul intrrii n studiu s-a documentat o evoluie asimetric
paralel spre mbuntire dependent de medicaie, gradul modificrilor fiind diferit (tabelul
3.11.; 3.12.).
n concluzie, analiznd n succesivitate rezultatele obinute putem constata, c n
insuficiena cardiac cronic secundar hipertensiunii arteriale se depisteaz o mrire att a
diametrelor camerelor drepte (DAD, DVD), ct i a celor stngi ale cordului cu alterri
semnificative ale funciei de contracie global a miocardului ventriculului stng la etapa de
includere al bolnavilor n studiu. Analiza comparativ de durat a parametrilor ecocardiografici
la bolnavii cu ICC secundar hipertensiunii arteriale tratai cu terapie combinat (Captopril i
Spironolacton) fa de cei care au primit monoterapie cu Enalapril au estimat o mbuntire
semnificativ a unor parametri hemodinamici mai precoce, care se nsoeau i de ameliorarea
semnelor clinice de insuficien cardiac n dinamicul observaional. n lotul IV investigaional
la bolnavii care au administrat monoterapie cu Enalapril de asemenea se observ o mbuntire
a parametrilor hemodinamici sus-numii dar cu o evoluie oscilant mai lent.
Examenul Doppler transvalvular a permis identificarea regurgitrii mitrale de gradul III n 57,6% din cazuri (30 bolnavi) i o regurgitare tricuspid de gradul I-II n 23% din cazuri (12
bolnavi), precum i o regurgitare ale arterei pulmonare gr. I n 11,5% cazuri (6 copii).
n scop de diagnostic al hipertrofiei miocardului ventriculului stng (HVS) au fost
utilizate urmtoarele metode: ECG i ecocardiografic. Pentru interpretarea ECG la copii
ntotdeauna este necesar de a lua n consideraie vrsta copilului. Estimarea semnelor de HVS se
efectueaz n derivaiile toracice. Poziionarea axei electrice cu deviere spre stnga orienteaz
130
pentru hipertrofia miocardului VS. Semnele sugestive pentru o hipertrofie a miocardului VS sunt
amplituda undei R n derivaia V6 este mai mare dect norma dup vrst; unda S n derivaia
V1 este mai profund dect norma conform vrstei; unda Q adnc n derivaiile toracice.
Criteriile hipertrofiei miocardului VS dup datele ECG sunt urmtoarele:
Semnul Socolov Lyon [S (V1) + R (V5 sau V6)] >38 mm, unde S (V1) voltajul S n V1; R
(V5 sau V6 ) voltajul R n derivaiile V1 sau V6. Este necesar de menionat, c sensibilitatea
metodei ECG pentru aprecierea hipertrofiei miocardului VS nu este absolut, deoarece la baza
criteriilor ECG se afl indicii de voltaj i durata complexului QRS, cu toate c aceti indicatori
depind de vrst, sex, tip constituional, ceea ce este important pentru vrstele pediatrice.
Pe parcursul cercetrilor au fost determinate modificrile electrocardiografice la pacienii
cu hipertensiune arterial din loturile corespunztoare, caracteristicile cror sunt reprezentate n
tabelul 3.13.
Analiza comparativ a modificrilor electrocardiografice la etapa iniial la pacienii cu
HTA a demonstrat diferene veridic concludente dup prezena unor semne electrocardiografice
caracteristice pentru disfunciile cronice ale miocardului, cum sunt modificri ale morfologiei
complexului QRS i ale undei T, inclusiv ale semnelor sugestive de tulburri ale proceselor de
repolarizare - modificri diverse ale segmentului ST-T i alungirea intervalului Q-T pn la 40"42". Semnele electrocardiografice de hipertrofie a miocardului VS sunt caracteristice bolnavilor
cu HTA, se prezint cu semnificaie ntre loturi (p < 0,01) i confirm debutul disfunciilor
cronice ale miocardului n grupul studiat.
Dup datele prezentate n tabel se noteaz ameliorri ale ritmului cardiac cu revenirea la
ritm sinusal n 100% cazuri, reducerea tahicardiei sinusale n 57% cazuri, ale duratei intervalului
QT cu 27,7 ms, ameliorarea morfologiei complexului QRST n 73% cazuri, dispariia
extrasistoliei ventriculare i reducerea frecvenei extrasistoliilor supraventriculare n 10% cazuri,
mbuntirea proceselor de repolarizare n miocardul VS n 89% cazuri i reducerea gradului de
remodelare a miocardului prin hipertrofie a VS n 54% cazuri.
Pentru estimarea homeokinezei la majoritatea bolnavilor cu disfuncii cronice ale
miocardului secundare hipertensiunii arteriale s-a apreciat disfuncie vegetativ de diferit
variant i grad de expresie clinic. Pentru aprecierea tonusului vegetativ primar a fost efectuat
cardiointervalografia n cadrul crei au fost determinate diverse tipuri de disfuncie vegetativ.
Conform datelor cardiointervalografiei reactivitate vegetativ de tip hipersimpaticotonic a fost
determinat la 48 de bolnavi (92,3%), manifestrile clinice ale crei au fost exprimate prin
paliditate i reducerea umiditii tegumentelor, dermografism alb, dilatarea pupilelor.
Reactivitate vegetativ asimpaticotonic s-a determinat la 4 bolnavi (7,6%). Vagotonia nu a fost
131
apreciat n acest grup de bolnavi. Din aceste date rezid faptul, c cu ct este mai nalt tonusul
vegetativ iniial, cu att mai puine rezerve sunt de reactivitate vegetativ, ceea ce corespunde
legitii principale n vegetologie.
p
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
26
100
20
76,9
<0,001
4
2
15,3
7,6
2
4
7,6
15,3
>0,05
>0,05
26
100
23
88,4
<0,05
21
80,7
11
42,3
<0,01
Not: Diferenele statistic semnificative ntre loturi *p < 0,05, ** p < 0,01, ***p<0,001.
132
iniial
peste 6 luni
Semnele ECG
51
98,07
52
100
>0,05
Tahicardie sinusal
33
63,4
5,8
<0,001
Bradicardie sinusal
3,8
<0,05
382,313,2
354,68,4
>0,05
1,100,06
0,60,02
<0,001
Semne de modificri a
46
88,4
15,4
<0,001
Extrasistolie, s/ventricular
11,5
1,9
<0,05
Extrasistolie ventricular
11,5
<0,001
49
94,2
5,8
<0,001
32
61,5
7,7
<0,001
Tulburri de repolarizare n
miocardul VS
Semne de HVS
Not: Diferenele statistic semnificative ntre loturi *p < 0,05, **p < 0,01, ***p<0,001.
133
134
Tabelul 3.15. Caracteristica comparativ a variabilitii ritmului cardiac sub influena terapiei cu
Captopril i Spironolacton versus Enalapril la bolnavii din loturile III i IVcu disfuncii cronice
ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale
Indicele
martor
FCC med
82,0 2,3
(97%)
P
martor
SDNN (ms)
p<0,05
SDNNi (ms)
SDANN (ms)
pNN50
P
Martor
LF
P
Martor
HF
Martor
HRVTI
P
Martor
LF/HF
p<0,05
p>0,05
131,713,6**
(147%)
p>0,05
108,68,5 (100%)
175,97,4***
199,08,6***
(162%)
(184%)
189,49,0***
(175%)
p>0,05
176,39,1***
(162%)
p>0,05
58,118,8 (100%)
113,36,0 ***
109,57,9***
(194%)
(172%)
108,97,4***
(186%)
P
Martor
193,810,9
(114%)
89,16,2 (100%)
111,54,0**
112,36,0**
(124%)
(125%)
115,55,3**
(129%)
P
Martor
r-MSSD (ms)
p<0,05
p>0,05
P
Martor
75,01,3**
(89%)
168,310,2 (100%)
201,48,0*
226,010,4***
(119%)
(134%)
207,510,6**
(123%)
P
Martor
Lotul IV
6 luni (n=26)
p>0,05
p>0,05
27,24,1 (100%)
42,22,7**
42,33,3**
(155%)
(155%)
42,33,2**
(155%)
93,37,5**
(160%)
35,43,0
(129%)
p>0,05
p>0,05
2432,324,6 (100%)
3209,9328,1*
3774228,13***
3539,2299,7***
3259,6303,6**
(131%)
(155%)
(145%)
(134%)
p>0,05
p>0,05
1645120,6 (100%)
2654,2253,5***
2642,2229,6 ***
2640,2255,3***
2348.1256,7**
(161%)
(159%)
(160%)
(142%)
0,0210,003 (100%)
0,02580,007
0,02500,005
0,0180,0008
0,0220,003
(122%)
(119%)
(85%)
(104%)
p>0,05
p>0,05
1,2090,06 (100%)
1,40,11
1,30,08
1,40,2
1,30,2
(116%)
(108%)
(116%)
(108%)
p>0,05
p>0,05
0,80,03 (100%)
P
Martor
Depresia
1,10,1**
0,90,01**
1,080,08**
1,30,08***
medie a segm
(137%)
(112%)
(135%)
(162%)
ST
P
p<0,05
p>0,05
Not: SDNN devierea standard a intervalelor NN; SDNNi index media n intervalul de 24 de ore a devierilor
standard NN n interval de 5 min de timp; r-MSSD rdcina patrat din suma patrat a diferenelor intervalelor NN
pe perioada de 24 ore; pNN50 numrul intervalelor NN, diferite de cele precedente dup modul mai mult de 50
ms, exprimat n procente ctre numrul total de intervale NN; Diferenele statistic semnificative comparativ cu
lotul martor *p < 0,05, ** p < 0,01, ***p<0,001.
135
parametri a prezentat oscilaii neuniforme, valorile fiind semnificativ sporite comparativ cu lotul
martor.
Tabelul 3.16. Evoluia parametrilor variabilitii ritmului cardiac la bolnavii cu disfuncii cronice
ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale n grupul general II
Indicele
FCC med
SDNN (ms)
SDNNi (ms)
SDANN (ms)
r-MSSD (ms)
pNN50
LF
HF
HRVTI
LF/HF
Depresia medie a
segm ST
Grupul II HTA
iniial (n = 52)
80,71,5
216,77,5***
113,94,0**
194,36,2***
109,35,4***
43,32,3**
3374,5221,3***
3647,2178,8***
0,0220,003
1,440,09*
Grupul II HTA
(n = 52) 6 luni
75,70,8*
197,66,7*
121,65,4***
176,25,8***
103,54,9***
38,93,0*
3517,0210,3***
2495,1171,7***
0,0230,003
1,30,07
Lot martor
p<0,01
p >0,05
p> 0,05
p <0,05
p> 0,05
p> 0,05
p> 0,05
p <0,001
p> 0,05
p> 0,05
84,53,4
168,310,2
89,16,2
108,68,5
58,118,8
27,24,1
2432,324,6
164522,6
0,0210,003
1,2090,06
1,10,06***
1,20,07***
p> 0,05
0,80,03
Not: SDNN devierea standard a intervalelor NN; SDNNi index media n intervalul de 24 de ore a devierilor
standard NN n interval de 5 min de timp; r-MSSD- rdcina patrat din suma patrat a diferenelor intervalelor NN
pe perioada de 24 de ore; pNN50 numrul intervalelor NN, diferite de cele precedente dup modul mai mult de 50
ms, exprimat n procente ctre numrul total de intervale NN.; Diferenele statistic semnificative comparativ cu
lotul martor *p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001.
138
Tabelul 3.17. Indicii profilului tensiunii arteriale n cadrul monitorizrii automate n 24 de ore la
adolescenii cu hipertensiune arterial stabil n funcie de starea funciei diastolice ale
miocardului ventriculului stng
Parametrii
TAS, mmHg
TAD, mmHg
ITH TAS, %
ITH TAD, %
DS TAS
DS TAD
TAS, mmHg
TAD, mmHg
ITH TAS, %
ITH TAD, %
DS TAS
DS TAD
TAS, mmHg
TAD, mmHg
ITH TAS, %
ITH TAD, %
IS TAS, %
IS TAD,%
Not: Diferenele statistic semnificative la valoarea *p < 0,05; IS indice sistolic, ITH indicele timpului de
hipertensiune, DS devierea standard
bolnavii cu HTA labil n 14,2% cazuri (4 bolnavi) i nu s-a determinat la adolescenii cu nivel
tensional arterial normal din lotul martor.
Variantele i criteriile diagnostice de remodelare a inimii la bolnavii cu ICC secundar
hipertensiunii arteriale sunt prezentate n tabelul 3.18.
Tabelul 3.18. Tipurile de remodelare ale miocardului ventriculului stng la bolnavii estimai cu
disfuncii cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale
Geometria ventriculului
stng
Normal (martor)
Hipertrofia concentric
Hipertrofia excentric
Remodelare concentric
Dup estimrile tabelare a fost constatat indicele masei miocardului VS la lotul martor
n valoare de 39,51,3, iar grosimea relativ a peretelui ventriculului stng a fost notat n
valoare de 0,370,02, ceea ce corespunde cu datele din literatur [38, 44]. La bolnavii cu
hipertensiune arterial au fost apreciate tipurile de hipertrofie concentric cu IMMVS 56,612,4 i GRPVS - 0,410,25. Este important de accentuat, c n studiu a fost apreciat i tipul
de hipertrofie excentric cu IMMVS de 62,4 8,6 i GRPVS 0,420,15. Varianta geometric de
remodelare concentric a notat IMMVS n valoare medie de 42,46,2 i GRPVS 0,440,2
(tabelul 3.18.).
n baza acestora au fost determinate cteva tipuri de remodelare cardiac: hipertrofie
concentric a miocardului VS, hipertrofie excentric a miocardului VS i remodelare concentric
a miocardului. Tipul de remodelare a miocardului ventriculului stng actualmente este apreciat
drept un criteriu important nu numai al severitii maladiei, dar i de prognostic al hipertensiunii
arteriale. Hipertrofia concentric a miocardului se consider un predictor de risc nalt de
dezvoltare a complicaiilor cardiovasculare. Hipertrofia excentric se nsoete cu un risc
cardiovascular mediu a complicaiilor n perioadele de adolescent i adult tnr, precum i n
perioadele ulterioare de vrst. Este foarte important de menionat, c apariia remodelrii
miocardului depinde de varianta hipertensiunii arteriale.
Caz clinic: Copilul A. a fost diagnosticat cu hipertensiune arterial esenial de gradul II,
risc cardiovascular nalt, IC clasa funcional II NYHA la vrsta de 17 ani, cnd a fost internat n
clinica de cardiologie pediatric n mod urgent prin echipa de urgen n stare grav cu acuze la
cefalee violent, greuri, vertijii, precordialgii, astenie, n contien, rspundea la ntrebri
140
adecvat. Starea s-a nrutit la domiciliu, cnd n orele dimineii a sesizat semne clinice de ru
fizic, dispnee, cefalee, palpitaii cardiace tahicardice, vertijii uoare. Diagnosticul concomitent:
valvulopatie nonreumatismal prolaps de valv mitral gr.I, devierea septului nazal spre
dreapta, rinit hipertrofic a fost constatat n baza examinrilor clinico-paraclinice.
Examenul clinic obiectiv relev tip constituional normostenic, normoponderal, masa
corpului 70 kg, tegumente palide, mucoasele vizibile umede, roze, curate. n cadrul examenului
auscultativ pulmonar s-a apreciat respiraie vezicular bilateral, frecvena contraciilor
respiratorii 24 respiraii/min, la examenul percutor de asupra ariilor pulmonare s-a determinat
sunet percutor clar pulmonar.
Statusul sistemului nervos faa simetric, pupilele egale, fotoreacie vie D=S, limba
situat median, nghitea adecvat, reflexele tendinoase atenuate uor D=S, tremor al membrelor.
Pe traseul ECG s-a determinat ritm sinusal cu FCC 78-88/min, axa electric a cordului
vertical, semne de hipertrofie a miocardului VS, tulburri ale proceselor de repolarizare de
caracter vegetativ.
Din datele anamnestice: nscut de la I sarcin, evoluat normal la termen de 40 sptmni
cu masa de 3500 gr. n primul an de via s-a dezvoltat normal, a suportat traum craniocerebral
la vrsta de 12 ani, ultimii 2 ani acuza cefalee periodic violent, nsoit de vertigii uoare,
fatigabilitate, dispnee, palpitaii cardiace. n ultimii 2 ani tolerana la efort fizic este diminuat.
Sistemul cardiovascular: puls variabil 72-94b/min, TAS 140/130 mmHg, TAD 95-90
mmHg, percutor limitele matitii relative a inimii nu au fost deplasate.
Auscultativ zgomotele inimii au fost aritmice, moderat tahicardice, sonore, suflu
precordial funcional de intensitate medie n spaiul III intercostal stng. Abdomenul indolor,
suplu, ficatul i splina nu au fost mrite, edeme periferice lipsesc, simptomul de tapotament
negativ.
Rezultatele examinrilor de laborator testele biochimice ale serului sangvin - proteina
total 74,0 g/l, ureea 6,7 mmol/l, creatinina 75,0 mmol/l, bilirubina total 14,8 mkmol/l,
bilirubina liber 14,8 mkmol/l, K 4,9 mmol/l, Na 136,0 mmol/l, alaninaminotransferaza 15,8
un/l, aspartataminotransferaza 12,3 un/l, -amilaza seric 75,0, glucoza 4,6 mmol/l, indicele
protrombinei 93%, fibrinogenul 4,4 g/l, etanol test pozitiv, trombotest V, creatinfosfokinaza 161 un/l, creatinfosfokinaza - MB 15,9 un/l, lactatdehidrogenaza 344 un/l, PCR 6 Un,
seromucoizii 0,180 mg/l, colesterol total 3,8 mmol/l, TG 1,41 mmol/l, -lipoproteide 20%.
Hemoleucograma: Hb 152 g/l, eritrocite 4,3x1012/l, indice de culoare 1,02, leucocite
5,5x109/l, nesegmentate 1%, segmentate 42%, eozinofile 4%, limfocite 35%, monocite 8%, VSH
3 mm/or.
141
Urina sumar culoare galben / transparent, densitate relativ 1017, reacie acid, urme
de proteine, epiteliu 0-2 n cmpul de vedere, leucocite 4-5 n cmpul de vedere, eritrocite 1-2 n
cmpul de vedere, mucus + Urina dup proba Neciporenco leucocite 2,2x109/l, eritrocite
1,6x109/l.
USG organelor sistemului urinar rinichiul drept 103x38x13 mm, rinichiul stng
99x36x14 mm, sistemul de calice i bazinete nemodificat, vezica urinar semiplin, omogen.
USG organelor abdomenale ficatul lobul drept 132 mm, lobul stng 78 mm, vezica
biliar oval, ecogenitate nemodificat, pancreasul 25x13x18 mm, splina n norm.
Retinoscopia papilele nervului optic roze, hotarele voalate OS. A/V 2:4,0.
n cadrul tomografiei computerizate spiralate ale structurilor craniocerebrale s-a
determinat: scheletul cranian cu aspect normal, emisferele cerebrale, corpul calos, ganglionii
bazali, mezencefalul, zona hipotalamo-hipofizar fr modificri patologice, structurile mediane
nu au fost deplasate, sistemul ventricular nu a fost extins, ventriculul IV situat pe linia median
17 mm. Ventriculul III 3,4 mm, ventriculii laterali asimetrici, drept 4,5 mm, stng 7,5 mm.
Cisternele bazale simetrice, libere, coasa cerebral fr calcificri, anurile corticale se
difereniau. Fossa cranian posterioar fr formaiuni, articulaiile atlanto-axiale simetrice, arcul
C1 nemodificat. Sinusurile paranazale transparente, contur net clar. Devierea septului nazal spre
dreapta, hipertrofia cornetelor nazale pe stnga. Concluzia examenului tomografic: asimetria
ventriculelor laterale, devierea septului nazal spre dreapta, rinit hipertrofic.
Monitorizarea tensiunii arteriale n 24 de ore a evideniat nivelul tensiunii arteriale
(mmHg) diurne i nocturne, astfel nct valorile pentru: TAS max 157 mmHg ; TAD max
104 mmHg; puls 98 bt/min; TAS medie 129 mm Hg; TAD medie 96 mm Hg; puls 74
bt/min, TAS min 113 mmHg; TAD min 53 mm Hg; puls 47 bt/min.
A fost realizat examenul ecocardiografic important pentru diagnostic, n cadrul crui s-au
nregistrat urmtorii parametri hemodinamici: diametrul aortei la istm - 26 mm, DAS -32 mm,
DTD VS 50 mm, DTS VS 33 mm, SIV 8 mm, PPVS 8 mm, DAD 37 mm, SIV 8 mm,
funcia global a miocardului ventriculului stng a notat valori micorate FEVS 48%.
Vizualizarea valvei tricuspide, pulmonare, mitrale, aortice nu a prezentat particulariti
patologice. Modificri ale foielor pericardului nu s-au apreciat. Examenul Doppler cartare color
a evideniat o regurgitare pe valva mitral de gradul I i valva tricuspid gradul I. Semne de
prolaps de valv mitral 5,2 mm, ntreruperi de sept interatrial sau interventricular nu au fost
depistate.
Copilul a beneficiat de tratament patogenetic hipotensiv cu inhibitorul enzimei de
conversie a angiotensinei Enalapril n doz de 5 mg/24 ore ntr-o singur priz. Pe parcursul
142
143
DVD, mm
DAS, mm
DTDVS, mm
DTSVS, mm
VTDVS, ml
VTSVS, ml
FEVS, %
FSVS, %
SIV, mm
PPVS, mm
Lotul
I
II
p
I
II
p
I
II
p
I
II
p
I
II
p
I
II
p
I
II
p
I
II
p
I
II
p
I
II
p
I
II
p
Iniial
27,80,8*
28,31,0*
>0,05
28,31,2***
29,30,6***
>0,05
28,00,9
29,80,9**
>0,05
38,61,6
40,41,4
>0,05
28,41,2
29,20,9**
>0,05
83,07,7***
104,88,8
>0,05
39,04,2***
51,34,7**
>0,05
55,81,6**
54,41,2***
>0,05
36,40,5***
36,20,5***
>0,05
6,50,2
6,80,2
>0,05
6,70,2
6,90,2
>0,05
6 luni
23,40,7
24,50,9
>0,05
26,30,4***
25,40,5***
>0,05
21,81,1***
25,11,0
<0,05
33,51,4***
35,91,3**
>0,05
22,60,9**
24,81,0
>0,05
70,76,4***
84,86,3***
>0,05
33,83,3***
40,63,9***
>0,05
64,50,8
64,00,8
>0,05
31,30,3**
31,00,4***
>0,05
6,60,2
7,20,2
<0,05
6,70,2
7,30,2
<0,05
p dinamic
<0,001
<0,01
Lot martor
24,51,1
>0,05
<0,001
17,50,6
<0,001
<0,001
26,50,4
<0,05
<0,05
40,10,4
<0,001
<0,01
26,00,5
>0,05
>0,05
120,63,6
>0,05
>0,05
68.42,6
<0,001
<0,001
64,02,2
<0,001
<0,001
33,0 0,4
>0,05
>0,05
7,61,1
>0,05
>0,05
7,41,3
Not: Diferenele statistic semnificative n raport cu indicatorii lotului martor: *p<0,05; p<0,01;
***p<0,001.
144
luni nu s-a nregistrat agravarea strii clinice, nici nrutirea indicatorilor hemodinamicii
centrale.
Indicatorii funcionali ai hemodinamicii n grupul I general de studiu la bolnavii cu
miocardite iniial au notat urmtoarele modificri: se observ o majorare a valorii medii a
frecvenei contraciilor cardiace (p < 0,001). Aa dar, modificrile estimate ale indicilor
hemodinamici la bolnavii cu miocardite denot o sporire a frecvenei contraciilor cardiace, o
dilatare a diametrelor camerelor drepte cu majorarea valorilor medii pe grup a DAD i DVD,
precum i o majorare a IMMVS i a MMVS. Din datele stipulate n tabelul 3.19. se constat, c
la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului la etapa iniial a suferit modificri funcia
global a miocardului VS tradus prin FEVS care a notat valori reduse cu diferene concludente
fa de lotul martor cu ulterioar mbuntire n dinamica observaional. Este important de
menionat faptul, c la bolnavii cu miocardite odat cu reducerea funciei globale a cordului se
observ o performan geometric confirmat prin creterea valorilor IMMVS i MMVS, ceea ce
confirm apariia disfunciilor cronice ale miocardului. Examenul Doppler transvalvular a permis
identificarea insuficienei valvei mitrale de gradul I-II n 86,8% din cazuri (53 bolnavi) i a
insuficienei valvei tricuspide de gradul I-II n 39,3% din cazuri (24 bolnavi), precum i a
insuficienei valvei arterei pulmonare gr. I-II n 8,1% cazuri (5 copii).
Caracteristica clinico-hemodinamic a bolnavilor a fost prezentat de repartiia indicilor
hemodinamici n loturile investigate (tabelul 3.20.).
Grupul I de studiu
(n=61) iniial
5,9 0,9*
22,31,2
89,42,1
55,31,9
109,34,7***
55,34,5
97,57,6
Grupul I de studiu
(n=61) 6 luni
7,71,0
23,11,0
91,81,8
53,91,5
94,03,7
49,84,1
88,96,8
Lot martor
8,50,6
23,40,6
92,60,3
54,62,4
84,53,4
46,51,3
82,64,2
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p<0,05
p>0,05
p>0,05
Not: diferenele statistic semnificative n raport cu indicatorii lotului martor - *p < 0,05, ** p < 0,01, ***p<0,001.
145
Tabelul 3.21. Evoluia parametrilor variabilitii ritmului cardiac la bolnavii cu disfuncii cronice
ale miocardului secundare miocarditelor n grupul general I de studiu
Indicele
FCC med
SDNN (ms)
SDNNi (ms)
SDANN (ms)
r-MSSD (ms)
pNN50
LF
HF
HRVTI
LF/HF
Depresia medie a
segm ST
Grupul I (MA)
(n = 45) iniial
93,72,5*
198,411,3*
91,26,5
148,79,7*
75,86,9
28,12,7
2325,8198,4
1461,0162,7
0,0260,003
1,70,18**
Grupul I (MA)
(n = 45) 6 luni
85,71,8
152,67,5
82,84,7
136,86,6*
70,06,1
23,31,9
1968,3157,5**
1146,0112,4***
0,0220,002
1,20,2
Lot martor
p< 0,01
p< 0,01
p> 0,05
p >0,05
p> 0,05
p> 0,05
p> 0,05
p> 0,05
p> 0,05
p> 0,05
84,53,4
168,310,2
89,16,2
108,68,5
58,118,8
27,24,1
2432,324,6
164522,6
0,0210,003
1,2090,06
1,10,1**
0,90,08
p> 0,05
0,80,03
Not: SDNN devierea standard a intervalelor NN; SDNNi index media n intervalul de 24 de ore a devierilor
standard NN n interval de 5 min de timp; r-MSSD rdcina patrat din suma patrat a diferenelor intervalelor NN
pe perioada de 24 de ore; pNN50 numrul intervalelor NN, diferite de cele precedente dup modul mai mult de 50
ms, exprimat n procente ctre numrul total de intervale NN.; Diferenele statistic semnificative comparativ cu
lotul martor *p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001.
146
palpaor elasticitatea toracelui pstrat, vibraiile vocale se transmiteau simetric, sunet percutor
sonor bilateral. Excursia marginii pulmonare inferioare 4-5 cm. La examenul clinic auscultativ
pe toat aria pulmonar s-a determinat respiraie aspr, raluri uscate sibilante bilateral. Sistemul
cardiovascular: la inspecia vaselor gtului pulsaie patologic ale arterelor carotide, turgescena
venelor jugulare sau puls venos pozitiv nu s-a observat. La inspecia regiunii precordiale
bombare sau retracie nu s-a vizualizat. Aprecierea la examenul percutor a limitelor matitii
relative a cordului - limita dreapt n spaiul intercostal IV din dreapta cu 1 cm lateral de
marginea sternului, limita stng poziionat n spaiul intercostal V cu 1,5 cm medial de pe
linia medioclavicular, limita superior la nivelul coastei III. Dimensiunile pediculului vascular
in spaiul intercostal II 5 cm. La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng V cu
1,5 cm medial de la linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm,
nlimea, puterea i rezistena se prezentau mrite. Auscultativ zgomote cardiace aritmice,
atenuate, s-a determinat un suflu sistolic gr. 2 cu maxim de intensitate n focarul mitral i iradiere
la apex, FCC variabil pe fonul unei aritmii respiratorii n limitele 108 - 126 bti/min.
Investigarea vaselor sangvine: puls ritmic, amplituda mrit, identic la ambele mni, cu frecvena
variabil 108/min 126/min, deficit de puls nu s-a determinat. Tensiunea arterial: TAs/TAd
85/50 mmHg - la mna dreapt, TAs/TAd 88/55 mmHg - la mna stng. Abdomenul la palpare
indolor, ficatul sub rebordul costal cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros, splina nu a
fost mrit la examen palpator. Edeme ale feei, pleoapelor, gambelor nu s-au apreciat. La
inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu s-a apreciat, miciunile libere, indolore de 5-6
ori n zi.
Radiografia cardiopulmonar a evideniat prezena cardiomegaliei, cord evident dilatat n
dimensiuni transversale, ICT - 0,69, desenul pulmonar se prezenta mbogit, focare de opaciti
lips, sinusurile libere.
ECG tahicardie sinusal, tulburri ale conducerii impulsului prin miocardul ventricular,
dereglri ale proceselor de repolarizare n miocardul VS, semne de hiperfuncie a VS.
Echocardiografia a evideniat o dilatare a atriului stng (AS 32 mm), un ventricul stng mrit
44/39 mm, precum i o scdere a funciei globale a inimii FE- 52%. Grosimea septului
intraventricular 6 mm, peretele posterior al VS 6 mm, diametrul ventriculului drept 14 mm,
diametrul atriului drept 25 mm. Examenul Doppler color a prezentat insuficien a valvei
mitrale gr.I, insuficien a valvei tricuspide gr.I, insuficien a valvei arterei pulmonare gr.I.
Bilanul biologic de laborator al bolnavului a notat o sporire a concentraiei serice a
enzimelor cardiospecifice CFK MB 48UI/l, ASAT 0,64 mcmol/l, LDH 678 UI/l, precum
148
i a PCR 12 Un, proteina cardiospecific Troponina I 0,21 ng/ml, mioglobina 32,4 ng/ml,
HPL 0,86 U/l, glucoza 4,0 mmol/l.
Copilul a beneficiat de tratament patogenetic cu administrarea inhibitorului enzimei de
conversie a angiotensinei Enalapril 0,4 mg/24 ore. Prezint de asemenea repetate decompensri
cardiace n context infecios necesitnd internarea. Pe parcursul urmtoarelor 6 luni a fost
urmrit lunar echocardiografic. Sub tratament se nregistreaz reducerea cavitii ventriculare
stngi pn la 34/30 mm, care este nsoit de ameliorarea semnelor de insuficien cardiac n
dinamica observaiei clinice.
Caz clinic. Pacientul G., vrsta 11 ani a fost internat n clinic cu diagnosticul de
miocardit acut infecios-alergic, form grav-medie cu tulburri de ritm cardiac extrasistolie
ventricular frecvent tip bi-trigiminie din ventriculul drept. Insuficiena cardiac clasa
funcional I NYHA. La internare acuza cardialgii dup efort fizic, senzaii de palpitaii cardiace,
vome intermitente, slbiciune general.
Din anamnestic: nscut de la a doua sarcin, parcurs pe fon de gestoz n prima
perioad, natere patologic. n antecedente a suportat IRVA frecvente. Este bolnav timp de 7-10
zile cnd dup o infecie viral cu febr, vome, rinit, tuse au aprut acuzele sus numite.
Pacientul s-a adresat la medicul de circumscripie, care a depistat schimbri pe traseul ECG
(extrasistole frecvente ventriculare din VD de tip bi - trigiminie) i n urma examenelor primare a
fost ndreptat n secie de cardiologie cu suspecie la miocardit.
Examen fizic: starea pacientului la internare de gravitate medie, tegumentele cu
acrocianoz nasolabial, ganglionii limfatici periferici nemodificai palpator, edeme periferice nu
se determin. La percuia cutiei toracice sunet pulmonar clar, auscultativ murmur vezicular
bilateral. Limitele matitii relative ale cordului: dreapta pe linia parasternal dreapt n spaiul
intercostal II, limita superioar spaiul intercostal II pe linia parasternal stnga, limita stng linia medioclavicularis sinistra spaiul intercostal IV. Examenul clinic auscultativ relev
contracii aritmice ale cordului, propagarea atenuat a lor, extrasistolie frecvent 8-10/min, suflu
sistolic scurt cu max la apex tip funcional, FCC 66-78 n min, TA 90/60 mmHg.
Rezultatele investigaiilor: ECG ritm sinusal, cu FCC 64/min, extrasistolie frecvent
din VD tip bi-trigiminie, sindrom WPW parial, dereglri moderate ale proceselor de repolarizare
n miocardul VS, extrasistole se menin i dup proba cu efort fizic. La ECG Holter monitoring
pe 24 ore s-a determinat pe fon de ritm sinusal cu FCC med 110/min (max 154 bt/min, min 55
bt/min), complexe aberante nu sunt, activitate ventricular atipic 32340 extrasistole
ventriculare din 103089, plurifocal, bigiminie cuplate, 290 n grup (mai mult de 3 extrasistole),
149
activitate supraventricular nu s-a nregistrat, pauzele max 1,44 ms, o serie de pauze au format
25 perioade de bradicardie cu FCC minim 49 bt/min.
ECHO CG Doppler: AS - 33 mm, DTD VS 47mm, VD 26 mm, AD 40 mm, FE VS 58%,
FS VS 30%, SIV - 9 mm, valva aortic - induraia coronarei drepte, amplituda de deschidere 1,9
mm, valva pulmonar ngroat, hipertensiune pulmonar nu este. Doppler ECHO CG insuficiena valvei mitrale gr. I, insuficiena valvei tricuspide gr.I-II, insuficiena valvei
pulmonare gr.I.
Radiologia organelor cutiei toracice - scheletul cutiei toracice fr abateri de la normal,
diafragma i pstreaz configuraia obinuit i se afl la nivelul coastei V, sinusurile freniocostale sunt libere, desenul pulmonar se determin, inima de dimensiuni mrite, ICT 0,52.
Testele de laborator: hemograma - Hb 126 g/l, hematii 4,5 1012/l, leucocite - 6,2 109/l,
nesegmentate 3%, segmentate 60%, limfocite 30%, VSH 4 mm/or. Examenul biochimic al
serului sangvin: proteina C - reactiv negativ, index T helperi/T supresori 14,3,
hipoalbuminemie 45%, proteina total 74 g/l, seromucoizii 0,27 Un, bilirubina 14,6
mcmol/l, ALAT 0,25 mcmol/l, ASAT 0,35 mcmol/l, ionograma - Na - 144 mmoli/l, K - 4,6
mmoli/l, CK 169,9 U/l, CK-MB 53,3 U/l, LDH 478 U/l, LDH1 20,4 U/l, LDH2 39,9 U/l;
fibrinogenul 2,0 g/l, indicele protrombinic 97%, frotiu din nas la virus pozitiv la adenovirus.
Urograma fr modificri patologice. Lund n consideraie datele clinice i rezultatele
investigaiilor pacientului s-a administrat terapie patogenetic cu remediul IECA Captopril 1
mg/kg (10 mg /24 ore) n dou prize timp de 60 de zile cu anularea treptat a preparatului. n
timpul administrrii preparatului a fost jugulat tulburarea de ritm cardiac, iar starea clinic a
copilului, indicii de laborator, indicii hemodinamicii centrale s-au ameliorat i n timpul de
supraveghere n decurs de 6 luni aceti indici nu s-au nrutit.
arterial complicat cu insuficien cardiac cronic, dar cota impactului influenei fiecrui din ei
asupra manifestrii simptomelor patologiilor susmenionate este diferit.
3. Simptomatologia clinic a bolnavilor ncadrai n clasa funcional de IC NYHA II a fost
cea mai frecvent i se estimeaz n 87,7% cazuri la pacienii cu disfuncii cronice ale
miocardului secundare miocarditelor.
4. Modificrile caracteristice la bolnavii cu insuficien cardiac cronic secundar
hipertensiunii arteriale a parametrilor variabilitii ritmului cardiac - SDNN, SDANN, r-MSSD,
pNN50, LF, HF, determinai n cadrul examenului de monitorizare automat electrocardiografic
dup metoda Holter, a indicilor statutului morfologic a miocardului ventriculului stng - IMMVS
i GRPVS, apreciai n cadrul ecocardiografiei, denot despre dereglarea sistemelor reglatoare
responsabile de variabilitatea ritmului cardiac i hipertrofia miocardului ventriculului stng,
inclusiv concentric ce prezint un predictor de risc al dezvoltrii complicaiilor cardiovasculare.
5. Estimarea indicilor hemodinamici n cadrul examenului echocardiografic a elucidat
variantele i criteriile diagnostice de remodelare a inimii la bolnavii cu ICC secundar
hipertensiunii arteriale astfel, nct la aceast categorie de pacieni au fost apreciate tipurile de
hipertrofie concentric, hipertrofie excentric i remodelare concentric a miocardului
ventriculului stng.
6. Din criteriile cele mai informative ale hipertrofiei miocardului VS evaluate n studiu, care
particip nemijlocit n procesele de remodelare a cordului i se dezvolt n urma aciunii
factorilor hemodinamici, neurohormonali, se numr masa miocardului ventriculului stng
(MMVS) i indicele masei miocardului VS (IMMVS), valorile crora au evideniat majorri
semnificative la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale.
7. Modificrile indicilor hemodinamici estimate la bolnavii cu ICC secundar miocarditelor
denot dilatarea diametrelor camerelor drepte i stngi i reducerea funciei globale ale
miocardului VS. Este important de menionat faptul, c la bolnavii cu ICC secundar
miocarditelor odat cu reducerea funciei globale a cordului se observ o performan geometric
confirmat prin creterea valorilor IMMVS i MMVS, ceea ce confirm apariia disfunciilor
cronice ale miocardului.
8. n disfunciile cronice ale miocardului se produc modificri n electrofiziologia cordului
care implic att apariia dereglrilor de ritm cardiac i conducere, ct i modificri ale
intervalului Q-T, iar specific pentru bolnavii cu ICC secundar hipertensiunii arteriale este
apariia hipertrofiei miocardului ventriculului stng.
151
152
Martor
4,50,2
(100%)
1,330,09
(100%)
1,680,36
(100%)
2,090,05
(100%)
30,041,84
(100%)
41,62,84
(100%)
0,650,11
(100%)
HPL interm.,U/l
0,980,1 (100%)
0,260,02
(100%)
I grup (n=61)
4,060,11
(90%)
2,530,12***
(190%)
1,430,05
(85%)
2,320,05**
(116%)
20,640,93***
(68%)
34,481,75*
(82,9%)
0,910,05*
(138%)
1,130,04
(125%)
0,370,018***
(142%)
II grup (n=52)
4,290,12
(95%)
3,110,14***
(239%)
1,630,07
(97%)
1,940,12
(95%)
20,920,95***
(69%)
33,341,80*
(80%)
0,860,06
(143%)
1,060,04
(111%)
0,360,01***
(138%)
p
p>0,05
p<0,01
p<0,05
p<0,01
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
Not: Diferenele statistic semnificative n raport cu lotul martor *p < 0,05, ** p < 0,01, ***p<0,001.
154
I grup
iniial
II grup
iniial
4,060,11
(90%)
p>0,05
2,530,12**
(190%)
p<0,01
1,430,05
(85%)
p<0,05
2,320,05**
(116%)
p<0,01
20,640,93***
(68%)
p>0,05
34,481,75*
(82,9%)
p>0,05
0,910,05*
(138%)
HPL
interm.,
U/l
pdI<0,001
pdII<0,01
p
1,130,04
(125%)
p>0,05
1,060,04
(111%)
0,800,03
(88%)
p<0,05
0,910,04
(100%)
HPL
tardivi,
U/l
pdI<0,001
pdII<0,001
0,370,018***
(142%)
0,360,01***
(138%)
0,270,01
(100%)
0,290,01
(111%)
Col HDL,
mmoli/l
Trigliceri
de,
mmoli/l
DAM, U/l
AAT,
mmol/l
HPL
timp., U/l
3,110,14***
(239%)
1,630,07
(97%)
1,940,12
(95%)
20,920,95***
(69%)
33,341,80*
(80%)
0,860,06
(143%)
p>0,05
3,140,10***
(68%)
p<0,01
1,920,06***
(146%)
p<0,001
1,220,04
(75%)
p>0,05
1,990,03
(95%)
p>0,05
15,050,71***
(50%)
p>0,05
22,271,13***
(53%)
p>0,05
0,540,03
(83%)
II grup
6 luni
pdI <0,001
pdII<0,001
p
pdI<0,001
pdII<0,01
p
pdI<0,01
pdII<0,001
p
pdI<0,001
pdII>0,05
p
pdI<0,001
pdII<0,01
p
pdI<0,001
pdII<0,01
p
pdI<0,001
pdII>0,05
p
Col LDL,
mmoli/l
4,290,12
(95%)
I grup
6 luni
3,610,11***
(80%)
2,560,15***
(192%)
1,300,05
(81%)
1,890,07*
(90%)
16,390,87***
(53%)
25,091,74***
(60%)
0,680,07
(100%)
p>0,05
p>0,05
Lot
martor
4,50,2
(100%)
1,330,09
(100%)
1,680,3
(100%)
2,090,05
(100%)
30,041,8
(100%)
41,62,8
(100%)
0,650,1
(100%)
0,980,1
(100%)
0,260,02
(100%)
p>0,05
Not: Diferenele statistic semnificative comparativ cu lotul martor *p < 0,05, **p< 0,01, ***p<0,001; pdI
semnificaia dinamic n I grup, pd II semnificaia dinamic n grupul II.
156
Acizii
sialici,
nmol/l
II grup (HTA)
6 luni
pdI>0,05
pdII<0,001
p
pdI<0,001
pdII<0,01
p
pdI<0,001
pdII<0,01
p
pdI<0,001
pdII<0,001
p
18,70,4***
(157%)
p>0,05
520,647,8***
(376%)
p<0,05
0,65 0,01***
(224%)
p<0,05
133,45,8***
(154%)
p>0,05
18,20,6***
(152%)
15,40,3
(129%)
p>0,05
283,427,3***
(205%)
p>0,05
0,320,03
(110%)
p<0,001
95,33,0**
(110%)
p<0,05
13,50,5
(113%)
106,44,0***
(123%)
pdI<0,001
pdII<0,01
4,170,2
(112%)
5,60,5***
(151%)
3,10,1**
(83%)
3,90,2
(105%)
p
pdI<0,01
pdII<0,001
p
p<0,01
2,4 0,1*
(150%)
p<0,001
1,80,09
(112%)
p<0,001
1,050,05
(65%)
p>0,05
1,070,04
(62%)
0,600,02***
(206%)
140,37,8***
(162%)
244,523,7***
(176%)
0,460,02***
(158%)
138,8
10,6
369,236,1***
(267%)
11,9
1,3
I grup (MA)
6 luni
0,29
0,02
Acidul
piruvic,
mol/l
Acizii
uronici,
nmol/l
Acidul
lactic,
mmol/l
II grup (HTA)
Iniial
86,4
0,5
Fucoza,
ser moli/l
I grup (MA)
Iniial
3,70,
2
-glucur,
(nmol/sl)
1,60,3
Indicatorii
evaluai
Lot
martor
Tabelul 4.3. Dinamica coninutului enzimelor citoplasmatice i ale acizilor n ser sangvin la
bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului
Not: Diferenele statistic semnificative n raport cu lotul martor * p < 0,05, * *p < 0,01; * **p < 0,001; pd I
semnificaia dinamic n I grup, pd II semnificaia dinamic n grupul II
n dinamic nivelul concentraional seric ale acidului lactic a sczut sub valorile normale
n I grup cu diferene semnificative (p<0,01) fa de lotul martor, i n grupul II la bolnavii cu
HTA s-a notat o reducere ale activitii acidului lactic cu 46%. Activitatea acizilor sialici a
notat valori veridic concludente iniial n grupul I a bolnavilor cu miocardite cu + 50% fa de
indicii lotului martor (p<0,05), iar modificrile concentraionale serice n grupul II au sporit
doar cu 12% fr diferene semnificative fa de lotul martor. Peste 6 luni datele obinute au
notat valori subnormale ale activitii acizilor sialici n comparaie cu martorul cu semnificaie
dinamic (pd I<0,01), (pd II<0,001).
Analiznd datele prezentate mai sus putem conchide, c enzimele citoplasmatice de rnd
cu indicatorii hipoxiei i hiperlactacidemia servesc drept indicatori a constatrii gradului de
alterare tisular miocardic. La pacienii cu ICC secundar miocarditelor i hipertensiunii
arteriale n perioada precoce a procesului patologic la nivelul poliorganic investigaiile date
indic gradul de alterare funcional a miocardului. Modificrile activitii acidului piruvic,
acizilor sialici, acidului lactic i ale acizilor uronici au notat variaii concentraionale diverse n
ambele grupe de studiu cu exacerbri la etapa de includere n grupul bolnavilor cu miocardite,
157
control
0,3240,04
control
I
0,3810,020
p>0,05
I
0,3570,020
p>0,05
subnormale
dinamic
(p<0,001).
Estimarea
modificrilor
biomarkerilor
markeri biologici ofer posibilitatea de prognozare a suferinei miocardului, ceea ce este foarte
important n conduita terapeutic i prognosticul maladiei. Apariia modificrilor precoce
metabolice n coninutul seric al proteinelor i enzimelor cardiospecifice anticip procesele de
remodelare ale miocardului ventriculului stng, ceea ce poart o conotaie extrem de important
clinico-hemodinamic n dezvoltarea disfunciei sistolice i diastolice ale cordului.
p
pdI< 0,01
pdII>0,05
pdI< 0,001
pdII<0,001
pdI<0,001
pdII<0,001
pdI<0,001
pdII<0,001
I grup
iniial
1,200,3***
p<0,01
33,21,7**
p>0,05
3,320,4 ***
p>0,05
521,518,2***
p<0,01
II grup
Iniial
0,210,06**
28,41,7
2,860,4***
449,615,7***
I grup
6 luni
0,030,01
p>0,05
19,51,3
p>0,05
0,220,09
p>0,05
277,310,5**
p>0,05
II grup
6 luni
0,010,01
18,81,4
0,450,17
279,411,2**
Lot martor
0,010,001
22,93,04
0,640,2
235,66,4
Not: Diferenele statistic semnificative n raport cu lotul martor *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001; pd I
semnificaia dinamic n I grup, pd II semnificaia dinamic n grupul II
161
Tulburri
hemodinamice
HTA miocardita
Cardiopatie
evident
acuta infecii
virale, bacteriene
Miocardita, HTA
Sindrom de insuficien cardiac
cronic
Stresul oxidativ,
activarea POL,
compromiterea
sistemelor antioxidante
Alterarea elementelor
morfofuncionale.
Dezvoltarea sindromului
inflamator acut i cronic
Eliberarea proteinelor
cardiace AIM, troponinelor
I, T, C mioglobinei
Hiperlactacidemia,
deficitul energetic
Eliberarea
enzimelor
membranare,
lizozomale,
citoplasmatice
Activarea sistemului
simpato-andrenergic
Hipoxia
Deteriorarea
biomembranelor
celulare
Excesul de
catecolamine n
snge i urin
Activarea sistemului
renin-angiotensinaldosteron
Excesul de AT-II
Sindrom hipertensiv
Stimularea creterii
nivelului oxidului nitric
Afectarea poliorganic,
inclusiv ale structurilor
cardiomiocitelor,
nefronului:
-aparatului glomerular;
-epiteliului tubular
Dereglarea
microcirculaiei
Insuficien
cardiac cronic
(disfuncii cronice
ale miocardului)
Apoptoza celular
162
semnificative (p1,2 > 0,05). Nivelul norepinefrinei n ser n cadrul estimrii comparative ale celor
dou grupe la etapa iniial a notat diferene veridice (p 1,2 < 0,001). Estimarea comparativ ale
concentraiei epinefrinei i norepinefrinei n urin la etapa iniial ale celor dou grupe a avut
diferene semnificative (p 1,2 < 0,001).
ser,
Norepinefrina
nmol/l, II grup
ser,
Epinefrina n urin,
nmol/24 ore, I grup
Epinefrina n urin,
nmol/24 ore, II grup
Norepinefrina
n
urin, nmol/24 ore, I
grup
Norepinefrina
n
urin, nmol/24 ore,
II grup
iniial (Mm)
3,310,15***
(157%)
2,900,17*
(138%)
p 1,2>0,05
7,830,33
(150%)
6,250,26
(120%)
p 1,2<0,001
98,603,38***
(217%)
243,468,40***
(540%)
p 1,2<0,001
6 luni
3,190,28**
(151%)
2,820,11*
(133%)
p 1,2>0,05
6,660,36*
(128%)
7,37,38
(141%)
p 1,2>0,05
112,135,40***
(248%)
286,5417,75***
(635%)
p 1,2<0,001
244,9810,92***
(274%)
148,778,31***
(166%)
pd<0,001
152,236,88***
(170%)
p 1,2<0,001
188,5010,16***
(211%)
p 1,2<0,01
pd<0,01
control
pd >0,05
pd>0,05
2,10,3
(100%)
pd<0,05
pd <0,05
5,21,6
(100%)
pd<0,05
pd <0,05
45,48,4
(100%)
89,211,3
(100%)
Not: Diferene statistic semnificative ntre loturi - * p<0,05; ** p<0,01;***p<0,001; pd semnificaia dinamic
n grup
164
165
I grup MA
22,60,4
II grup HTA
24,90,2*
p
pI,II < 0,001
23,11,0
22,60,4
94,42,2***
158,32,3***
91,81,8
122,32,0*
55,31,9
97,021,02***
53,91,5
80,91,3***
109,45,0***
104,23,0***
94,03,7*
77,01,4
pI,II <0,05
55,40,5***
54,20,3***
pI,II <0,05
50,70,4
51,850,4*
55,34,5**
82,41,3***
Lot martor
23,40,6
103,60,3
54,6 2,4
84,5 3,4
46,4 0,2
39,51,3
49,84,1*
86,93,8***
97,58,0
174,87,5***
88,96,8
171,310,7***
Not: Diferenele statistic semnificative n raport cu indicatorii lotului martor *p < 0,05, ** p< 0,01,***p<0,001,
MA- miocardit acut, HTA- hipertensiune arterial.
n studiul dat indicele masei miocardului ventriculului stng (IMMVS) s-a dovedit a fi
semnificativ mai mare n grupul general II a bolnavilor cu hipertensiune arterial comparativ cu
grupul I a bolnavilor cu miocardite (pI,II < 0,001). Unul din parametrii semnificativi
hemodinamici ca masa miocardului VS (MMVS) a notat valori veridic sporite la bolnavii din
grupul II cu hipertensiune arterial comparativ cu valorile medii apreciate la bonavii cu
miocardite din grupul I (pI,II < 0,001) i fa de valorile lotului martor (p < 0,01).
Analiza indicilor clinico-statutari i instrumentali n dinamica evolutiv de tratament
peste 6 luni de observaie a maladiei a notat modificri de micorare a valorilor medii pe grup ale
tensiunii arteriale sistolice i diastolice la bolnavii cu hipertensiune arterial, care prezentau
diferene comparativ cu lotul martor. De asemnea, s-a observat reducerea frecvenei contraciilor
167
38,5% cazuri clinice s-a produs ameliorarea complet a strii generale al bolnavilor cu lipsa
simptomatologiei clinice de insuficien cardiac cronic.
Tabelul 5.2. Repartiia bolnavilor cu disfuncii cronice ale miocardului conform clasei
funcionale de insuficien cardiac cronic NYHA
Lotul de studiu
/ nozologia
I (MA,
captopril
spironolacton)
II (MA,
enalapril)
III (HTA,
captopril
spironolacton)
IV (HTA,
enalapril)
11,4
31
88,6
26
3,8
25
96,2
26
11,5
26
19,2
22
84,6
ICC NYHA III
1
3,8
21
80,8
2,9
3,8
19,2
34,6
Lipsa IC
dup
tratament
abs%
34
97,1
7
26,9
18
69,2
11
42,3
10
38,5
11
42,3
6
23,1
172
Tabelul 5.3. Caracteristica indicilor biochimici n serul sangvin n dinamicul evoluiei clinice la
pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului
Indicatorii
evaluai
LDL,
mmoli/l
DAM,
U/l
Fucoza,
ser
moli/l
AAT,
mmol/l
Acizii
uronici,
nmol/l
Initial
I grup (MA)
II grup (HTA)
pdI<0,001
pdII<0,01
p
pdI<0,001
pdII<0,01
p
pdI<0,001
pdII<0,01
2,530,12**
3,110,14***
(190%)
(239%)
p<0,01
20,640,93*** 20,920,95***
(68%)
(69%)
p>0,05
p
pdI<0,001
pdII<0,01
p
pdI<0,001
pdII<0,001
p<0,05
34,481,75*
33,341,80*
(82,9%)
(80%)
p>0,05
Lot
martor
1,920,06***
2,560,15***
1,30,09
(146%)
(192%)
(100%)
p<0,001
15,050,71*** 16,390,87***
30,041,8
(50%)
(53%)
(100%)
p>0,05
133,45,8***
(154%)
140,37,8***
(162%)
p>0,05
244,523,7***
138,810,
(176%)
6 (100%)
p>0,05
22,271,13*** 25,091,74***
41,62,8
(53%)
(60%)
(100%)
p>0,05
95,33,0**
(110%)
106,44,0***
(123%)
p<0,05
86,40,5
(100%)
Not: Diferenele statistic semnificative comparativ cu lotul martor *p < 0,05, **p< 0,01, ***p<0,001; pdI
semnificaia dinamic n I grup, pd II semnificaia dinamic n grupul II, MA- miocardit acut, HTAhipertensiune arterial.
173
Activitatea fucozei totale la bolnavii cu hipertensiune arterial de asemenea a notat valori sporite
iniial (369,236,1 moli/l), (p<0,001), iar peste 6 luni nivelul seric mediu pe grup s-a redus
nesemnificativ (244,523,7 moli/l), concentraia seric fiind majorat comparativ cu lotul
martor (p<0,001).
Nivelul seric al acizilor uronici la bolnavii cu miocardite iniial a fost sporit cu 54%
comparativ cu lotul martor (p<0,001), iar peste 6 luni s-a redus cu 44%, fiind diferit de lotul
martor (p< 0,01), pe cnd la bolnavii cu hipertensiune arterial coninutul acizilor uronici iniial
a fost majorat cu 62% fa de indicii lotului martor (p<0,001), iar peste 6 luni s-a redus cu 39%,
fiind, de asemenea, diferit de indicii lotului martor (p<0,001).
Aadar, rezultatele estimate atest implicarea dereglrilor sistemelor metabolice ale
organismului, care se produc n metabolismul lipidelor, n special al lipoproteinelor de densitate
joas (LDL), ceea ce denot anumite particulariti specifice ale modificrilor metabolice la
copiii cu isuficien cardiac cronic secundar hipertensiunii arteriale i miocarditelor, care sunt
diferite de particularitile metabolismului lipidic la cei aduli, unde se produc modificri
metabolice n special n coninutul colesterolului total, ale colesterolului de densitate nalt i ale
trigliceridelor cu sporirea lor n ser sangvin n aceste patologii. Tulburrile metabolice au atins i
nivelul peroxidrii lipidelor sistemului antioxidant i au relevat nivele subnormale ale
concentraiilor serice a dialdehidei malonice, ale activitii antioxidante totale, ceea ce are o
semnificaie important diagnostic la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului.
Una din investigaiile de baz instrumentale pentru aprecierea modificrilor n circuitul
mic i al umbrei cordului la pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului este radiografia
cardiopulmonar, care n studiul dat a fost efectuat la toi bolnavii. Radiografia organelor cutiei
toracice n proiecia anterioar, efectuat n eantionul general de studiu, a oferit dou elemente
valoroase pentru diagnosticul insuficienei cardiace: cardiomegalia i semnele de hipertensiune
venoas pulmonar. Cardiomegalia definit printr-un raport cardiotoracic 0,50 semnific
disfuncie sistolic a ventriculului stng care n studiul dat a fost de origine inflamatorie i
hipertensiv. Prezena cardiomegaliei n toate loturile de studiu a fcut foarte probabil
diagnosticul de insuficien cardiac cronic la copiii cu dispnee manifest clinic. Caracteristica
indicelui cardiotoracic n evoluia sindromului de insuficien cardiac este prezentat n tabelul
5.4.
Analiznd valorile indicelui cardiotoracic n evoluia sindromului de insuficien cardiac
cronic la bolnavii cu miocardit este necesar de menionat, c n ambele loturi se atest o
sporire uniform, inclusiv la cei care au administrat terapie patogenetic combinat (Captopril i
Spironolacton) (lotul I) cu valoarea iniial de 55,510,66 i la cei care au primit monoterapie
174
(Enalapril) (lotul II) cu valoarea iniial de 55,360,61 fr diferen semnificativ ntre loturi
(p0,05) cu ameliorarea inidicilor veridic concludent (p<0,001) n dinamica tratamentului la 6
luni de observaie.
Lotul I (n=35)
55,510,66
51,00,57
p<0,001
Lotul III (n=26)
54,460,47
51,650,51
p<0,001
Lotul II (n=26)
55,360,61
50,770,44
p<0,001
Lotul IV (n=26)
54,110,45
51,850,45
p<0,001
p
p0,05
p0,05
p0,05
p0,05
175
mult ca att, diferenierea acestor dou nozologii se bazeaz, n primul rnd, pe o serie de verigi
patogenetice: miocarditele - pe afectarea inflamatorie a miocardului de ctre agenii infecioi i
implicarea sistemelor renin-angiotensin-aldosteron, i a celui simpato-adrenal n developarea
insuficienei cardiace, iar privitor la hipertensiunea arterial pe alterarea valorilor tensionale, n
rezultatul aciunii efectorilor sistemelor renin-angiotensin-aldosteron, aciunii lor asupra
endoteliului vascular cu afectarea organelor de importan vital.
Cele menionate au servit drept argument a necesitii investigaiilor suplimentare privind
eficientizarea n baza datelor obinute n acest studiu a tratamentului difereniat ale acestor dou
nozologii, n acest scop a fost perfecionat conceptul i algoritmul de corecie al disfunciilor
cronice ale miocardului secundare miocarditelor i hipertensiunii arteriale.
5.2. Perfecionarea algoritmului de diagnostic i de tratament al disfunciilor cronice ale
miocardului n calitate de ci de eficientizare
Pacienii cu insuficien cardiac cronic investigai n studiul nostru n conformitate cu
datele clinico-paraclinice s-au repartizat n modul urmtor: 54% cazuri clinice (61 bolnavi) cu
disfuncii cronice ale miocardului secundare miocarditelor i 46% cazuri clinice (52 bolnavi) cu
disfuncii cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale. La baza diagnosticului
clinic s-a aflat caracteristica strii clinice generale iniiale i n evoluia maladiei a bolnavilor
conform clasei funcionale de insuficien cardiac dup clasamentul international New York
Heart Association.
Din analiza detaliat a efectelor tratamentului ale bolnavilor n corespundere cu
algoritmul existent de management al insuficienei cardiace cronice rezult, c la bolnavii cu
disfuncii cronice ale miocardului secundare hipertensiunii arteriale nu s-a produs ameliorarea
complet a indicilor simptomatologiei clinice, ceea ce se explic prin faptul, c mecanismul de
dezvoltare ce determin hipertensiunea arterial este polietiologic fenomen, care este confirmat
prin simptomatologia relativ diferit pentru fiecare caz clinic i rezultatele complexe ale
examenelor paraclinice.
Conform datelor contemporane hipertensiunea arterial poate fi condiionat de mai muli
factori: genetici, hemodinamici, metabolici i hormonali cu implicarea peptidelor natriuretice,
citokinelor, sistemului nervos vegetativ, al sistemului renin-angiotensin-aldosteron, sistemului
simpato-adrenal, endotelinelor, hiperinsulinemiei i altor factori. Presiunea arterial nu este
reglat de un singur sistem de control, ci de mai multe sisteme interconectate, fiecare avnd un
rol specific. Exist mecanisme diferite de control al presiunii arteriale, printre care se numr
cele ce acioneaz foarte rapid, cele ce rspund ntr-un interval mediu de timp i cele ce regleaz
pe termen lung parametrii hemodinamici eseniali.
176
ale
sistemului
simpato-adrenal,
cu
riscul
apariiei
[101, 142]
Producerea sporit de aldosteron ca urmare a stimulrii activrii sistemului reninangiotensin-aldosteron stimuleaz sinteza de colagen de ctre fibroblati, aceste procese
contribuie la dizechilibru ionic i la apoptoza cardiomiocitelor. n mod fiziopatologic,
aldosteronul mrete concentraia de sodiu n celulele musculaturii netede ale vaselor, induce
hipertrofia celular a musculaturii netede a vaselor i contribuie la dezvoltarea fibrozei n
miocard, rinichi i patul vascular, stimuleaz inhibitorul tisular al activatorului plasminogenuluiI, activeaz tumor necrozis factorul- 1, determin producerea formelor active de oxigen,
mrete nivelul lipidelor, induce hipokaliemia, hipomagniemia, dezvoltarea aritmiilor cardiace n
consecina tulburrilor n metabolismul ionilor, i nu n ultimul rnd, genereaz dereglarea
toleranei la glucoz i insulinorezistena.
Analiza diversitii datelor obinute n acest studiu clinic a confirmat faptul, c eficiena
tratamentului depinde de influena dirijat asupra verigilor patogenetice de declanare a
disfunciilor cronice ale miocardului la copii i are o legtur indispensabil extrem de
important cu etiologia multifactorial ale hipertensiunii arteriale, precum i ale miocarditelor, i
cu anumite particulariti de evoluie ale insuficienei cardiace cronice la copii i adolesceni n
funcie de vrst.
Aadar, dei tratamentul n eantionul bolnavilor cu disfuncii cronice ale miocardului s-a
efectuat conform recomandrilor ghidurilor europene, datele cercetrilor realizate n studiul dat
au confirmat faptul, c diveri indici fiziologici i biochimici nu se normalizau definitiv,
deoarece cum s-a menionat anterior etiopatogeneza miocarditelor i a hipertensiunii arteriale
este polietiologic i mecanizmele de declanare i evoluie a maladiei de baz pot fi
imprevizibile pentru fiecare caz clinic. n conformitate cu formulele actuale de tratament,
propuse de medicina bazat pe dovezile i recomandrile ghidurilor internaionale de specialitate
europene n managementul insuficienei cardiace cronice la copii, se influeneaz preponderent
doar asupra unor verigi patogenetice, dar este absolut necesar s se in cont de vrsta copilului
i de maturizarea sistemului cardiovascular, precum i de implicarea altor procese metabolice.
Aceste condiii etiopatogenetice influeneaz expresiile clinico-paraclinice n mod neomogen
astfel, nct semnele clinice, datele investigaiilor instrumentale i de laborator deseori nu sunt
similare la diferii bolnavi cu insuficien cardiac cronic.
Dificultile tratamentului insuficienei cardiace cronice la copii sunt legate n primul
rnd, de particularitile dezvoltrii fiziologice funcionale ale sistemului cardiovascular. n
special, la anumite perioade de vrst (0-3 ani, 3-6 ani, 6-10 ani, 10-18 ani) la copii nu este
maturizat pe deplin functional i morfologic sistemul cardiovascular. Din punctul de vedere a
178
cercetrilor fiziologice este cunoscut faptul, c abea n perioada de vrst 6-10 ani se finiseaz
dezvoltarea specializat functional i morfologic a sistemului electroconductor, ale sistemului
receptorilor peptidului natriuretic, ale 1 i 2 adrenoreceptorilor, receptorilor de angiotensin i
aldosteron n pereii endoteliului vascular.
Este necesar de menionat, c definiia fiziologic al insuficienei cardiace cronice,
acceptat la nivel international de societile de cardiologie, denot apariia unei insuficiene de
pomp a inimii pentru aprovizionarea necesitilor metabolismului tisular poliorganic. Cauzele
de apariie ale disfunciei sistolice i diastolice ale miocardului pot fi diverse: maladiile
ischemice ale inimii, afectrile aparatului valvular ale cordului, cardiomiopatiile, unturile
intracardiace stngi-drepte, hipertensiunea arterial.
Diagnosticul de insuficien cardiac trebuie completat cu diagnosticul bolii cardiace sau
extracardiace care a produs insuficiena cordului, cu stabilirea eventualelor cauze precipitante
sau agravante ale strii de insuficien cardiac.
Din cele menionate devine clar, c tentativele de tratament cu formulele farmacologice
care sunt pe larg utilizate la aduli, la vrstele pediatrice nu sunt pe deplin argumentate, deoarece
nc nu se cunosc aciunile lor att asupra factorilor fiziologici funcionali ale sistemului
cardiovascular, ct i asupra celor patogenetici, precum i eficacitatea tratamentului de durat,
inclusiv i efectele adverse asupra organismului n cretere. Pe de alt parte, tentativele de
tratament patogenetic farmacologic la vrstele pediatrice trebuie s fie concordate cu
particularitile fiziologice i funcionale ale dezvoltrii sistemului cardiovascular, precum i de
modificrile proceselor metabolice n organism.
Reieind din cele expuse anterior, devine indiscutabil importana i necesitatea
perfecionrii algoritmelor de diagnostic i tratament al disfunciilor cronice ale miocardului
secundare miocarditelor i hipertensiunii arteriale, ceea ce a i determinat necesitatea elaborrii
conceptelor corespunztoare.
Conceptul algoritmului de diagnostic al disfunciilor cronice ale miocardului prevede
determinarea n corespundere cu gradul maturizrii structural-funcionale ale sistemelor
patogenetice - renin-angiotensin-aldosteron, ale sistemului simpato-adrenal, sistemului
endotelial, ale hormonului peptidului natriuretic i ale altor peptide. Declanarea disfunciilor
cronice ale miocardului depinde de nivelul de alterare a funcionalitii cordului i ale sistemului
vascular, aprecierea apariiei disfunciilor sistemelor nervos central, respirator i ale altor sisteme
patogenetice. n urma proceselor de hipoxie i hipoxemie ce intervin n ICC, se produc
modificri ale proceselor metabolice de dezintegrare ale membranelor celulare, declanarea
cascadei stresului oxidativ, sporirea activitii oxidului de azot, apariia hiperurichemiei i a
179
miocardului n special al ventriculului stng, al masei miocardului VS, ale indicelui masei
miocardului VS, precum i ale tuturor semnelor echocardiografice de disfuncie sistolic i
diastolic a miocardului. De rnd cu examinrile instrumentale ECG, EchoCG Doppler,
radiografia cardiopulmonar, monitorizarea electrocardiografic dup metoda automat
ambulatorie Holter, monitorizarea automat ambulatorie a tensiunii arteriale, tomografia
computerizat i rezonana magnetic nuclear, angiografia renal la necesitate, sunt importante
i investigaiile de laborator cu aprecierea modificrilor primare metabolice i hormonale (figura
5.1.).
Algoritmul de diagnostic al disfunciilor cronice ale miocardului secundare hipertensiunii
arteriale la copii i adolesceni prevede o serie de etape, care sunt importante n stabilirea
diagnosticului de insuficien cardiac cronic i ale supravalorilor tensionale.
n cazul suspectrii disfunciilor cronice ale miocardului secundare hipertensiunii
arteriale la prima etap este necesar de a efectua o serie de investigaii clinice standarte i
instrumentale. Din punct de vedere clinic insuficiena cardiac poate fi recunoscut prin semne i
simptome n asociere cu evidene obiective de disfuncie cardiac. Semnele insuficienei cardiace
includ: dispneea de efort sau ortopneea, sporirea presiunii venoase jugulare, apariia edemelor la
gambe. Simptomatologia clinic de dispnee, fatigabilitate, palpitaii cardiace sunt comune pentru
ambele forme nozologice, iar strile de lipotimii, cefalee, bufeuri de cldur, cardialgii sunt
specifice n cele mai multe cazuri pentru hipertensiunea arterial.
n datele examenului clinic obiectiv la bolnavii cu hipertensiune arterial este necesar de
a aprecia indicii fiziologici funcionali n raport cu vrsta ale sistemului cardiovascular: sporirea
valorilor tensionale pentru tensiunea arterial sistolic i cea diastolic (TAs i TAd) peste
percentila 95 dup vrst i gen conform ghidului European n managementul hipertensiunii
arteriale la copii i adolesceni, creterea frecvenei contraciilor cardiace, accelerarea i
labilitatea pulsului [88]. Pentru insuficiena cardiac congestiv este caracteristic turgescena
jugularelor, dansul carotidelor, semne clinice de hepatosplenomegalie, ineficiena funciei renale
cu alterri ale diurezei spre oligurie i anurie, dar este necesar de menionat, c n stadiile
incipiente ale bolii funcia renal poate fi nc pstrat. n cadrul examenului clinic auscultativ se
apreciaz apariia suflurilor de regurgitare transvalvular pe valva arterei pulmonare, valva
tricuspid, valva mitral, accentuarea zgomotelor cordului n anumite puncte de auscultaie
parasternale, la examenul palpator precordial se determin dilatarea zonei ocului apexian, n
cadrul examenului percutor dilatarea limitelor matitii relative a cordului, preponderent ale celor
stngi.
181
investigaii
instrumentale
standard:
ECG,
EchoCG Doppler,
radiografia
ventriculului stng, hipertrofia miocardului i ale septului ventricular, care influeneaz i fracia
de ejecie a miocardului VS. Aprecierea disfunciei diastolice ale miocardului a devenit posibil
datorit implementrii n practica clinic a metodei de Doppler echocardiografie. Rezultatele
estimrilor getului sangvin transmitral dup datele de dopplerografie permit a aprecia faza de
umplere rapid (unda primar diastolic E) i de umplere atrial (unda end- diastolic A).
Sporirea rigiditii diastolice a ventriculului stng la etapele de debut ale insuficienei cardiace
cronice secundare hipertensiunii arteriale este cauzat de diferii factori printre care se numr i
hipertrofia miocardului VS. Peretele ngroat al ventriculului stng primete o rigiditate sporit,
ceea ce se nsoete cu scderea capacitii de relaxare a lui. Dereglrile funciei diastolice ale
miocardului actualmente se definesc ca modificri precoce de afectare ale sistemului
cardiovascular.
Pentru identificarea afectrii altor organe i sisteme se recomand examenul
ultrasonografic ale organelor interne i ale sistemului reno-urinar, examenul radiografic al
rinichilor, scintigrafia dinamic a rinichilor.
De asemenea, n cadrul etapei a II-a de diagnostic este important diagnosticul specific de
laborator cu aprecierea modificrilor metabolice ale diferitor sisteme fiziologice prin
determinarea modificrilor sistemului renin-angiotensin-aldosteron cu aprecierea reninei
plasmatice, aldosteronului plasmatic, aldosteronului n urina/ 24 ore, ale angiotensinei II,
plasminogenului, de asemenea determinarea activitii efectorilor sistemului simpato-adrenal, n
special ale epinefrinei i norepinefrinei n mediile biologice (ser, urin).
Etapa a treia de diagnostic al disfunciilor cronice ale miocardului include monitorizarea
ECG dup metoda Holter cu aprecierea variabilitii ritmului cardiac i analiza automat
ambulatorie a nivelului tensiunii arteriale sistolice i celei diastolice pentru determinarea
variabilitii profilului tensional diurn i nocturn. n cadrul etapei a treia de diagnostic se
efectueaz testele de laborator speciale cu aprecierea lipoproteinei-a, proteinei C reactive ca
factor de risc cardiovascular, albuminei modificate de ischemie, mioglobinei, troponinelor
cardiace
(TnT,
TnI),
enzimelor
lizozomale,
componentelor
stresului
oxidativ
(ale
hidroperoxizilor lipidici, dialdehidei malonice, ale activitii antioxidante totale), ale gradului de
hipoxie celular cu determinarea acidului lactic i piruvic, ale componentelor metabolismului
glucidic (fucozei totale, glicemiei), lipidic, precum i ale enzimelor lizozomale,
glucuronidazei.
Etapa a patra de diagnostic al disfunciilor cronice ale miocardului include examinrile
prin rezonana magnetic nuclear ale cordului i vaselor mari, precum i identificarea afectrii
altor organe int cum sunt creierul (accidente vasculare ischemice, hemoragii intracerebrale), ale
183
vaselor retinei (ngustarea i defigurarea arterelor, apariia exudatului, hemoragii, edem papilar a
nervului optic), rinichi (nefroscleroz, insuficien renal cronic). La aceast etap dup
indicaii pentru confirmarea unei anomalii vasculare renale este recomandat angiografia
rinichilor.
Reieind din etiopatogenia multifactorial a hipertensiunii arteriale, am cercetat cile de
corecie n funcie de varianta disfunciei ventriculare i implicarea afectrii altor organe i
sisteme.
Datele epidemiologice noi, ultimele rezultate ale cercetrilor clinice i standardele actuale
bazate pe ghidurile internaionale n etiopatogenia, diagnosticul i tratamentul hipertensiunii
arteriale au adus viziuni noi semnificative n managementul bolnavilor cu disfuncii cronice ale
miocardului secundare hipertensiunii arteriale. n rezultat, n ultimii 5-10 ani s-au produs
modificri eseniale n viziunea factorilor declanatori, diagnosticul i tratamentul bolnavilor cu
HTA. n primul rnd, este necesar de menionat faptul, c a fost confirmat poligenitatea
hipertensiunii arteriale, ceea ce impune necesitatea de a nelege aceast patologie nu numai din
punctul de vedere ale supravalorilor TA n evoluia cronic a maladiei, dar i ca un complex de
modificri interrelaionale ale factorilor genetici, hemodinamici, metabolici i neurohormonali.
Rezultatele multiplelor studii internaionale au confirmat efectivitatea terapiei combinate
hipotensive la majoritatea bolnavilor cu HTA, ns n vrstele pediatrice situaiile clinice rmn a
fi problematice i nectnd la faptul, c se cunosc implicrile patogenetice ale multiplelor
mecanisme, pn la momentul actual noi nu avem criterii prognostice, care ar permite de a
aprecia calea evolutiv a hipertensiunii arteriale la bolnav n fiecare caz clinic concret.
Medicina fundamental a atins i cercetrile n domeniul aspectelor genetice ale
hipertensiunii arteriale. Sunt definitivate forme monogene rare ale hipertensiunii arteriale. n
ceea ce privete HTA primar este documentat rolul genelor sistemului renin-angiotensinaldosteron, n special a genei angiotensinogenului i ale receptorilor lui, gena inhibitorilor
enzimei de conversie. A fost constatat c alela 6 A i 235 T a genelor angiotensinogenului sunt
parametrii genetici de baz n diferite ri pentru aprecierea predispunerii genetice ctre
hipertensiunea arterial. O semnificaie a fost atribuit i genei -aducinei, genei receptorului
insulinei i genei de transformare a factorului de cretere 1. Sunt atinse unele succese reuite n
terapia genic experimental a hipertensiunii arteriale. Urmtoarea poziie esenial aparine
variantei metabolice ale hipertensiunii arteriale, n special al reducerii activitii fizice i
alimentaiei iraionale. Din factorii de risc metabolici actuali fac parte: acidul uric, activatorul
tisular endogen al plasminogenului, deficitul de estrogeni, fibrinogenul, factorul de coagulare a
sngelui VII, d-dimerul, lipoproteina a, proteina C reactiv.
184
Fig. 5.1. Algoritm de diagnostic n disfunciile cronice ale miocardului secundare hipertensiunii
arteriale
185
186
Activitatea epinefrinei n urin n grupul I iniial a sporit cu 117%, iar n grupul II s-au
notat nivele exagerat majorate cu 440%, iar peste 6 luni activitatea epinefrinei n urina a crescut
cu 31% n I grup i cu 95% n grupul al II-lea. La bolnavii cu ICC a fost cercetat activitatea
norepinefrinei n urin la includere n studiu care a notat valori majorate cu 174% n grupul
bolnavilor cu miocardite i cu 70% n grupul bolnavilor cu HTA. n dinamica observaional n I
grup activitatea s-a redus cu - 108%, iar la bolnavii cu HTA a sporit cu 41%.
n baza datelor obinute putem constata, c la bolnavii cu disfuncii cronice ale
miocardului se produce sporirea evident ale nivelelor concentraionale ale catecolaminelor n
snge i urin, preponderent la bolnavii cu insuficien cardiac secundar hipertensiunii
arteriale, ns n tratamentul de durat cu inhibitorii enzimei de conversie i inhibitorul
receptorilor de aldosteron am obinut reducerea activitii concentraionale n ser i urin cu
aproximativ 50% de la valorile iniiale. Acest lucru confirm implicarea nemijlocit n evoluia
insuficienei cardiace a efectorilor sistemului simpatic, dar i merit atenie faptul c, corecia de
jugulare a valorilor fiziologice concentraionale este extrem de dificil i, posibil n astfel de
cazuri, este indicat terapie cu antagoniti -adrenergici dup criterii selective speciale, ceea ce
ar constitui domeniul de cercetri ulterioare n cardiologie pediatric.
Este oportun de menionat, c n cercetare din totalul bolnavilor cu hipertensiune arterial
38 bolnavi (73%) au avut o evoluie labil a hipertensiunii arteriale, iar 14 bolnavi (26,9%)
respectiv o evoluie stabil a hipertensiunii arteriale. n cadrul examenului individual
echocardiografic pentru fiecare pacient n studiul dat a fost determinat disfuncia diastolic de
tip hipertrofie al ventriculului stng la 13,4% (7 bolnavi) din pacienii cu hipertensiune arterial
stabil i la 8 bolnavi (21%) din pacienii cu hipertensiune arterial labil. Disfuncia diastolic
frecvent se determin deja la debutul hipertensiunii arteriale n baza examenului
echocardiografic Doppler prin evaluarea principalelor semne cu estimarea getului sangvin
transmitral prin aprecierea fazei de umplere rapid - unda primar diastolic E i de umplere
atrial - unda end-diastolic A, sporirea rigiditii diastolice a VS, hipertrofia VS, scderea
capacitii de relaxare al ventriculului stng.
n rezultatele studiului dat s-a constatat, c parametrii funciei diastolice se modific n
funcie de forma hipertensiunii, ceea ce confirm implicarea nemijlocit al complexitii
factorilor hemodinamici, metabolici, funcional structurali n evoluia disfunciilor cronice ale
miocardului.
Diagnosticul diferenial clinic ntre aceste nozologii sugereaz oportuniti clinicoparaclinice i stabilete programul investigaional i de tratament medicamentos al disfunciilor
cronice ale miocardului. Metodele de diagnostic bazate pe cele dou forme clinice (miocardite i
187
hipertensiune arterial) au fost stabilite n funcie de tabloul clinic, vrsta copilului, posibilitile
investigaionale.
Parametrii sugestivi de diagnostic pe care le-am folosit n studiu la bolnavii cu disfuncii
cronice ale miocardului secundare miocarditelor au fost urmtorii: manifestrile clinice ce
estimau semnele sugestive de insuficien cardiac (dispnee, diaforez, modificri ale coloraiei
tegumentelor, tahiaritmii, bradiaritmii, sincope, edeme periferice, semne de hepatosplenomegalie, alterri ale diurezei), de rnd cu specificul semnelor n examenul clinic obiectiv
cu aprecierea modificrilor auscultative ale sonoritii zgomotelor cardiace cu atenuarea lor,
lrgirii zonei de propagare a suflurilor cardiace, dilatrii limitelor de matitate relativ a cordului,
apariia dereglrilor de ritm cardiac.
n confirmarea diagnosticului de disfuncii cronice ale miocardului secundare
miocarditelor au fost importante urmtoarele metode instrumentale aplicate n studiul dat:
electrocardiografia n 12 derivaii standard i cu aprecierea indicilor variabilitii ritmului cardiac
la examenul ECG Holter de durat n 24 de ore, radiografia cardiopulmonar cu calcularea
indicelui cardiotoracic, examenul EchoCG Doppler cu estimarea tuturor parametrilor
hemodinamici.
Obiectivizarea strii clinice, indicii de laborator, testele specifice folosite n studiul dat,
metodele investigaionale i instrumentale au permis de a elabora un algoritm de diagnostic n
disfunciile cronice ale miocardului secundare miocarditelor la copii i adolesceni (figura 5.2.).
Algoritmul de diagnostic n disfunciile cronice ale miocardului secundare miocarditelor
este multidimensional i complex. Analiznd datele acestui studiu, avem posibilitatea de a
constata faptul c, att miocarditele, ct i hipertensiunea arterial evolueaz clinic cu simptome
de insuficien cardiac. Dinamica evoluiei acestor simptome provoac dezvoltarea insuficienei
cardiace cronice / congestive care este mecanismul cheie n declanarea disfunciei sistolice i a
disfunciei diastolice ventriculare, ce pot fi documentate i obiectivizate n cadrul examenelor
ecocardiografic cu aprecierea parametrilor hemodinamici, radiologic cardiopulmonar cu
determinarea unei congestii venoase i a cardiomegaliei. n diagnosticul disfunciilor cronice ale
miocardului secundare miocarditelor i hipertensiunii arteriale pot fi iniiate i examinrile de
ultim or ca tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear care au o distincie aparte
i indicaii speciale. Rolul examinrilor intervenionale diagnostice cum sunt biopsia
endomiocardic, coronaroangiografia i ventriculografia n cardiologie pediatric este redus,
lund n consideraie specificul invaziv investigaional, problemele etice de intervenie,
complicaiile posibile ireversibile organice i complexitatea de evaluare tehnic [97].
188
190
Miocardita
Factori etiologici - virali, bacterieni, toxici. Tablou clinic de dispnee, fatigabilitate, palpitaii, acrocianoz,
tablou radiologic cardiopulmonar cu injurie pulmonar viral, bacterian, majorarea indicelui cardiotoracic,
parametrii sugestivi ecocardiografici -dilatarea cavitilor cordului, apariia rehurgitrilor transvalvulare,
alterarea funciei globale ale miocardului
Simptome i/sau semne sugestive de ICC: dispnee, diaforez, modificri ale coloraiei tegumentelor,
tahiaritmii, bradiaritmii, sincope, edeme periferice, semne de hepato-splenomegalie, alterri ale diurezei)
Cardiopatie evident
cardiomegalie la examen radiologic cardiopulmonar, modificri electrofiziologice pe ECG: apariia
dereglrilor de ritm cardiac i conducere, alungirea intervalului QT, dereglri metabolice ale repolarizrii
miocardului ventriculului stng, prezena hiperfunciei i/sau hipertrofiei camerelor inimii n special al VS,
AS ))
Insuficien cardiac congestiv
Examen clinic (fatigabilitate, dispnee, palpitaii cardiace conform clasamentului NYHA, semne radiologice
de congestie pulmonar i/sau cardiomegalie, examen EcoCG)
Semne ecocardiografice de disfuncie sistolic i/sau diastolic a miocardului ventriculului stng
Disfuncie sistolic a miocardului
alterri ale FE VS, modificri ale fraciei de
scurtare a VS, sporirea gradienilor de rehurgitare
transvalvular pe valva aortic, pulmonar,
tricuspid, dilatarea camerelor cordului
EcoCG: FE normal
Examinri paraclinice:
-Rx toracelui, ECG n
12 derivaii standard,
- ECG Holter
monitoring 24 ore,
- monitorizarea TA n
24 ore,
-Eco CG Doppler
Examinri intervenionale la
necesitate dup indicaii speciale:
-BEM,
-coronaroangiografie
-ventriculografie.
Examinri de laborator :
- proteine cardiospecifice
(troponinele cardiace (TnI,
TnT), mioglobina,
albumina modificat de
ischemie), enzime
cardiospecifice (lactat
dehidrogenaza seric, CFK
MB, ASAT),
-parametrii stresului
oxidativ, enzimele
citoplasmatice
-indicii lipidogramei
-teste cu aprecierea
hormonilor n snge i
urin ale sistemelor
catecolaminelor, RAA,
-teste de retenie azotat.
Fig. 5.2. Algoritm de diagnostic n disfunciile cronice ale miocardului secundare miocarditelor
191
produce n urma aciunii hipoxiei, acidozei, aciunii sistemului nervos simpatic periferic, adrenoblocantelor.
Pentru asigurarea unei funcii integrale a cordului sunt necesare anumite mecanisme
fiziologice printre care un loc aparte se atribue mecanismelor reglrii fluxului coronarian. Se
cunosc cteva mecanisme ale reglrii fluxului coronarian: 1) autoreglarea metabolic i
miogenic, care este cel mai important mecanism; 2) reglarea nervoas; 3) reglarea umoral.
Autoreglarea reprezint mecanismul local de reglare. n autoreglarea metabolic particip
factorii catabolici de autoreglare: adenozina, presiunea O2, ATP, AMP, receptorii vasculari,
factorii endoteliali, derivaii din acidul arahidonic, oxidul nitric. Mecanismul miogen se
realizeaz datorit creterii presiunii sangvine intracardiace. Reglarea nervoas este asigurat
prin sistemul nervos vegetativ simpatic care posed efect direct pe coronare mari prin stimularea
adrenoreceptorilor i pe coronarele mici prin stimularea adrenoreceptorilor, i prin efect
indirect prin intermediul 1 - adrenoreceptorilor, care poate fi blocat prin adrenoblocante
neselective (Propranolol). Reglarea umoral asigur un volum circulator prin aciunea
catecolaminelor, angiotensinei II, endotelinelor, oxidului de azot, prostaglandinelor (PG1,2),
serotoninei, bradikininei.
Din punct de vedere a proceselor fiziologice, funcia integral a cordului implic i lucrul
mecanic cardiac, care se produce la solicitrile de presiune, de exemplu, n hipertensiunea
arterial sau n stenoza aortic i la solicitrile de volum - n insuficiena aortic, n insuficiena
cardiac. Funcia integral a cordului se explic i prin eficiena cardiac sau randamentul care
reprezint raportul ntre lucrul mecanic net i enegria total utilizat. Exerciiul fizic
mbuntete eficiena cardiac, deoarece sporete debitul cardiac i accelereaz lucrul inimii,
fr o cretere proporional a minut volumului de O2. Utilizarea substratului energetic depinde
de sursele de energie n condiii vitale printre care se numr: 1) acizii grai saturai i nesaturai
care asigur pn la 70% din energia necesar; 2) compuii glucidici (glucoza, lactatul,
piruvatul), care la rndul su asigur 30 40% din energia necesar; 3) corpii cetonici, care
prezint la fel o surs de energie, mai ales n acidoze. Utilizarea unei largi game de substraturi
reprezint un factor de securitate energetic. Inima utilizeaz numeroase substraturi, n funcie
de:
-
raportul ntre diferii compui, respectiv de prezena sau absena celorlalte substraturi;
starea de nutriie.
Producerea de energie cardiac are loc n mitocondrii: acizii grai, lactatul, piruvatul i
corpii cetonici sunt degradai naintea glucozei. Metabolizarea glucozei se realizeaz prin
fosforilare oxidativ din o molecul de glucoz rezultnd 36 molecule de ATP. n anaerobioz
sau ischemie se produce glicoliz anaerob. Scderea produciei de energie n raport cu
cantitatea de glucoz oxidat i cu necesarul energetic efectiv aduce la faptul, c dintr-o
molecul de glucoz se formeaz 2 molecule de ATP. Sporirea produciei de acid lactic n esutul
cardiac genereaz scderea pH intracelular i implicit are loc inhibarea glicolizei, a utilizrii
acizilor grai i a sintezei proteice care provoac n final necroza cardiomiocitelor. n ischemie
acumularea de acid lactic constituie una din cauzele durerii anginoase. Datorit permeabilitii
membranei celulei miocardice pentru adenozin, aceasta trece n interstiiu i apoi n circulaie,
fiind rspunztoare de vasodilataia coronarian.
Lund n vedere cele expuse considerm, c aceste momente sunt eseniale n definirea
strii fiziologice integrale a cordului. Actualmente n fiziologia cordului sunt dou tendine
clinico-tiinifice, una din ele denot indicii fiziologici care caracterizeaz starea integral a
cordului dependente de nozologie i exist i alt baz tiinific pentru a aprecia aceast stare
integral, n care o atenie deosebit se atribuie indicilor integrali ale cordului indiferent de
nozologie din care fac parte parametrii spectrali, parametrii variabilitii ritmului cardiac cu
frecven ultrajoas SDNN, SDANN, TotP i ULFP; parametrii variabilitii ritmului cardiac
cu frecven joas SDNNi, VLFP i LFP, i cei cu frecven nalt rMSSD, pNN50 i HFP.
Astfel, parametrii variabilitii ritmului cardiac parametrii de timp: SDNN, SDNNi, r-MSSD,
pNN50 i parametrii spectrali: puterea total (ms), puterea frecvenei joase (ms) i puterea
frecvenei nalte (ms) au o semnificaie esenial n aprecierea funciei integrale a cordului
[193]. De o importan major n electrofiziologia cordului se numr diferite componente a
spectrului NN: puterea total spectral n diapazonul (1,1510-5 0,40 ) Tot P (total power),
puterea ondulaiilor NN n diapazonul frecvenelor ultrajoase (0,0033 0,04 ) VLFP,
puterea ondulaiilor n diapazonul frecvenelor joase (0,04 0,15 ) LFP, puterea ondulaiilor
NN n diapazonul frecvenelor nalte (0,15 0,40 ) HFP. Toi aceti parametri reprezint
componentele eseniale n funcia integral a inimii.
n clinic funcia integral a cordului se apreciaz n baza indicilor hemodinamici:
ritmului cardiac, pulsului periferic, frecvenei cardiace, valorilor tensionale i presiunii venoase
centrale, parametrilor electrocardiografici, echocardiografici i indicilor metabolici. La baza
cercetrilor clinice efectuate n studiu s-a aflat aprecierea tuturor acestor proprieti, specificnd
modificrile echocardiografice, electrocardiografice prin monitorizarea Holter ambulatorie
194
att
diagnosticul
precoce
ale
sindromului
de
insuficien
cardiac
195
196
197
198
reprezint un avantaj diagnostic important n detecia unui atac de cord timpuriu sau a unei
ischemii cardiace de orice origine: hipoxic, aterosclerotic, inflamatorie [62, 66, 81].
Pentru evaluarea eficienei testului de legare a cobaltului de albumin s-au fcut mai
multe studii. Astfel, testul a fost utilizat primar la pacienii cu sindrom coronarian acut [36, 45].
Iniial s-a constatat un fenomen de reducere a legrii cobaltului exogen la regiunile N-terminale
ale albuminei serice umane in vitro la pacienii cu dureri acute suspectai de angin instabil sau
infarct miocardic [62]. Apoi s-a realizat un test colorimetric pentru a evidenia cantitatea de
cobalt legat de albumin, a crui rezultat se msura n uniti de absorbie [66]. n cadrul unui
studiu clinic preliminar efectuat pe 139 de pacieni cu dureri acute anginoase, 99 dintre pacienii
diagnosticai cu ischemie miocardic (primul grup) aveau niveluri sczute ale cobaltului legat de
albumin, comparativ cu ceilali 40 de pacieni care nu aveau semne de ischemie [81].
n concluzie, albumina modificat de ischemie este un biomarker nou identificat cu o
sensibilitate i specificitate nalt n evaluarea proceselor de hipoxie i ischemie a miocardului,
iar dozarea ei mpreun cu efectuarea unor teste complementare poate mbunti n mod evident
strategiile de diagnostic n disfunciile cronice ale miocardului.
Mecanismele cheie n developarea sindromului de insuficien cardiac sunt activarea
sistemelor neurohormonale renin-angiotensina-aldosteron i a celui simpato-adrenal. Unul din
stimulii principali de reglare a secreiei hormonilor medulei suprarenale se consider
acetilcolina, n afar de aceasta secreia lor este stimulat de angiotensina 2, histamin i
bradichinin. Acetilcolina provoac depolarizarea celulelor cromafine, care se produce cu
eliberarea catecolaminelor. Fiecare celul cromafin se afl n contact direct cu axonii celulelor
nervoase. Penetrarea Ca n celul dup depolarizarea membranei reprezint momentul principal
n relaia stimul-secreie [30]. Se cunoate existena diferitor stimuli de producere
catecolaminergic care se divizeaz n fiziologici i psihologici cum se numr durerea acut i
cronic, traumele, hemoragia i pierderile de lichid, asfixia i hipoxia, modificrile pH mediilor
biologice al organismului, tulburrile schimbului de gaze, influena factorilor fizici n special al
temperaturii extreme ale mediului, efortul fizic exagerat, hipoglicemia i hipotensiunea. Din
stimulii psihologici la nivel emoional se numr strile de fric, strile de anxietate i cele
depresive, atacurile panice [30]. n organismul uman adrenalina i noradrenalina se elibereaz
ndependent de ctre stimulii specifici astfel, nct agresia i labilitatea emotiv n atacurile
panice sunt legate de secreia sporit de noradrenalin, iar strile de anxietate, fric sunt legate de
secreia sporit de adrenalin.
n deceniile trecute studiile fiziologice au fost orientate spre determinarea cauzelor
neurotoxicitii induse de catecolamine i sugerau c aceasta este provocat de autooxidarea
199
studiu au intervenit ameliorri semnificative astfel, nct lipsa semnelor de ICC s-a observat n
69,2% cazuri (18 bolnavi), s-a redus numrul cazurilor cu ICC CF NYHA II pn la 26,9% (7
bolnavi).
Distribuirea n dinamic a pacienilor conform simptomatologiei clinice dup clasa
funcional de insuficien cardiac n lotul III de studiu a fost urmtoarea: NYHA II s-a apreciat
n 42,3% cazuri, iar clasa funcional NYHA I n 19,2% cazuri, pe cnd n 38,5% cazuri clinice a
fost apreciat lipsa simptomatologiei clinice de insuficien cardiac. Repartiia acestui indice n
lotul IV de studiu a fost urmtoarea: CF NYHA I a fost determinat n 34,6% cazuri, CF NYHA
II n 42,3% cazuri, lipsa simptomatologiei clinice de insuficien cardiac s-a apreciat n 23,1%
cazuri.
Estimrile parametrilor echocardiografici n mod separat pentru loturile I i II investigate,
au constatat modificri concludente la etapa iniial de intrare n studiu dup parametrii urmtori:
DAD, DVD, VTDVS, VTSVS, FEVS fa de lotul - martor.
n urma terapiei administrate cu IECA asociate cu spironolacton i cu IECA n
monoterapie specifice loturilor, la pacienii cu miocardite n ambele grupuri s-au produs
ameliorri ale indicilor hemodinamici, care se manifestau prin mbuntirea dimensiunilor
DVD, precum i a funciei globale ale miocardului VS tradus prin fracia de ejecie. Efectul
obinut s-a meninut n dinamicul observaional. Timp de 6 luni nu s-a nregistrat agravarea strii
clinice, nici nrutirea indicatorilor hemodinamicii centrale.
n rezultatele studiului dat am constatat, c n disfunciile cronice ale miocardului
secundare miocarditelor i hipertensiunii arteriale se determin o dilatare att a compartimentelor
drepte, ct i ale celor stngi ale cordului, acest fapt ajut la diferenierea diagnosticului de baz.
Lund n consideraie multitudinea de factori etiologici i varietatea mecanismelor patogenetice,
problema medicaiei n insuficiena cardiac cronic este una din cele mai complexe, n care
individualizarea
este
obligatorie.
Obiectivele
tratamentului
sunt:
prevenirea
dilatrii
68,9% cazuri tahicardie, n 13,1% cazuri - bradicardie, n 55,7% cazuri - cardialgii, n 26,2%
cazuri - hepatomegalie, n 9,8% cazuri - splenomegalie, n 52,5% cazuri - edeme periferice,
atenuarea zgomotelor inimii la examenul clinic auscultativ s-a apreciat n 96,7% cazuri clinice.
n simptomatologia clinic la bolnavii cu hipertensiune arterial au predominat
urmtoarele simptome: tahicardie n 86,4% cazuri, cefalee n 86,5% cazuri, fatigabilitate n
78,8% cazuri, lipotimii n 15,4% cazuri, vertigii n 40,4% cazuri, bufeuri de cldur n 65,4%
cazuri.
n scopul studierii tolerabilitii studiul prezent a fost iniiat cu indicarea remediilor gen
IE i a inhibitorilor receptorilor de aldosteron la bolnavii cu miocardite i hipertensiune
arterial complicat cu insuficien cardiac cronic, utiliznd doze incipiente foarte mici dup
scheme individualizate. Acest fapt a confirmat prevenirea unor efecte adverse care sunt descrise
n literatura de specialitate. Termenii de durat a tratamentului au fost apreciai n funcie de
tolerabilitatea preparatului, ameliorri de ordin clinic i paraclinic. Efecte adverse, nregistrate n
lotul care au administrat enalapril, au fost urmtoarele: reacii cutanate la 3 bolnavi (2,7%
cazuri), vertigii la 4 bolnavi (6,9% cazuri).
Efecte adverse la administrarea IE n insuficiena cardiac la copii au fost relatate de
mai muli cercettori [22, 23, 28]. Frecvena acestor complicaii dup diferii autori variaz ntre
2-15% n insuficena cardiac de gravitate medie i peste 65% la subiecii cu clasa funcional IV
NYHA, ele fiind aprute n primele 4-6 sptmni de la prima administrare. n rezultatele
studiului dat, am constatat efect pozitiv n urma tratamentului cu IE n lotul I cu lipsa
semnelor de insuficien cardiac n 97,1% cazuri, n lotul II n 69,2% cazuri, n lotul III n
38,5% cazuri, iar n lotul IV respectiv n 23,1% cazuri, lund n analiz complex datele clinice,
paraclinice, neinvazive i testele de laborator specifice.
De remarcat faptul, c n dinamica observaiei clinico-paraclinice nu s-a nregistrat
agravarea strii clinice i nici nrutirea indicatorilor hemodinamicii centrale.
n diagnosticul paraclinic al insuficienei cardiace cronice merit atenie i radiografia
organelor cutiei toracice n cadrul creia a fost determinat cardiomegalia pe contul camerelor
stngi i drepte ale inimii pe fonul stazei venoase n circuitul mic la pacienii cu disfuncii
cronice ale miocardului.
Radiografia toracic n proiecia anterioar, efectuat n eantionul general de studiu, a
oferit dou elemente valoroase pentru diagnosticul insuficienei cardiace: cardiomegalia i
semnele de hipertensiune venoas pulmonar. Cardiomegalia definit printr-un raport
cardiotoracic 0,50 semnific disfuncie sistolic a ventriculului stng care n studiul dat a fost
204
207
bolnavi care nu i-au ameliorat pe deplin statusul funcional era i mai mare - 20 (76,9%), ceea
ce relev lipsa efectului scontat n tratamentul de durat cu inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei i inhibitorul receptorilor de aldosteron la bolnavii cu hipertensiune arterial.
6. Analiza comparativ a eficienei terapiei combinate cu inhibitorul enzimei de conversie
ale angiotensinei (Captopril) i inhibitorul receptorilor de aldosteron (Spironolacton) versus
monoterapie cu IECA (Enalapril) la bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului secundare
miocarditelor i hipertensiunii arteriale a evideniat un efect net superior la bolnavii cu
miocardite ce au primit terapie combinat n ameliorarea indicilor de performan a miocardului
i regresia clasei funcionale de insuficien cardiac.
7. La copiii cu insuficien cardiac cronic au fost determinate modificri pregnante ale
metabolismului lipidic la nivelul lipoproteinelor de densitate mic (LDL), ale trigliceridelor i
creterea intensitii peroxidrii lipidelor cu inhibarea activitii antioxidante totale, sporirea
valorilor hidroperoxizilor lipidici timpurii, intermediari i tardivi i reducerea coninutului seric
al activitii dialdehidei malonice, ce au semnificaie diagnostic n evoluia disfunciilor cronice
ale miocardului.
8. Bolnavii cu disfuncii cronice ale miocardului suport modificri ale metabolismului
proteic, ceea ce a fost confirmat prin sporirea concentraiei serice ale proteinelor specifice
cordului troponinei I, mioglobinei, albuminei modificate de ischemie, ale proteinei C reactive,
lactatdehidrogenazei serice indiferent de nozologie nivelul numeric ale crora cu excepia
lactatdehidrogenazei serice n rezultatul tratamentului se normalizeaz.
9. La bolnavii cu insuficien cardiac cronic s-a determinat un coninut sporit n ser
sangvin ale acidului piruvic, acizilor uronici, acidului lactic, valoarea numeric ale crora dup o
perioad de 6 luni de tratament se reduce nesemnificativ, ceea ce reflect insuficiena diminurii
reaciilor inflamatorii.
10. La copiii i adolescenii cu disfuncii cronice ale miocardului s-a constatat o stare
funcional sporit a sistemului simpato-adrenal, indiferent de forma insuficienei cardiace
cronice, care se manifest printr-un nivel crescut de catecolamine - epinefrin i norepinefrin n
mediile biologice (ser, urin), dinamica valorilor nominale ale crora n rezultatul tratamentului
patogenetic pe parcursul perioadei de 6 luni are un caracter descendent diferit de valorile
normale. Probele biologice efectuate au evideniat impactul deosebit de important al mediatorilor
catecolaminergici n patogenia insuficienei cardiace cronice la copii.
11. Proteinele specifice cordului (mioglobina, troponina I, albumina modificat de
ischemie, proteina C reactiv) i enzimele cardiospecifice (lactatdehidrogenaza seric,
creatinfosfokinaza, CFK-MB), precum i coninutul epinefrinei i norepinefrinei n mediile
209
RECOMANDRI PRACTICE
1. Implementarea n practica clinic a determinrii biomarkerilor afectrii verigilor
patogenetice, ce determin evoluia disfunciilor cronice ale miocardului (troponinei I,
mioglobinei, albuminei modificate de ischemie, lactatdehidrogenazei, creatinfosfokinazei - MB)
va contribui la micorarea ratei evoluiilor nefavorabile ale sindromului de ICC congestiv care
nsoete diverse maladii cardiovasculare la copii i adolesceni, precum i n reducerea
semnificativ a mortalitii prin maladii cardiovasculare odat cu perfectarea diagnosticului i
strategiilor terapeutice.
2. Pacienii cu disfuncii cronice ale miocardului n dependen de clasa funcional de
insuficien cardiac cronic i de modificrile indicilor hemodinamici i bioumorali necesit
tratament conservativ patogenetic iniiat n seciile specializate sub controlul tuturor parametrilor
nominalizai. Scopul medicaiei este de reechilibrare a metabolismului i a modificrilor
funcionale ale sistemelor patogenetice implicate, precum i de prevenire a severitii evoluiei
evenimentelor clinice i a gradului de remodelare patologic a miocardului.
3. Toi pacienii diagnosticai cu insuficien cardiac cronic secundar miocarditelor i
210
211
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Gudumac V., Baciu E., Marin V. Metode de dozare a activitii enzimatice. Elaborare
metodic. Chiinu, 2001. 60 p.
10.
11.
12.
13.
. ., . ., . .
. : , 1999, nr. 7, c. 25
-32.
14.
. . ,
. : , 1997, . 62, nr. 6, c. 659-668.
15.
. ., . ., . .
212
. : ,
1995, nr. 5, . 58-62.
16.
-
. : , 1999, nr. 9, . 17.
17.
.., . C
-
. : ..., 1989, nr. 1, c. 127-131.
18.
. . .
. :
, 1998, nr. 6, c. 10-14.
19.
. . .
. :
, 2007, nr. 2, c. 40-44.
20.
. . .
. : , 1997, 37, nr. 5, c. 55-58.
21.
. . .
. :
, 2003, nr. 3, . 28-33.
22.
. .
. : , 2002, nr. 12, . 4-12.
24.
. . .
. . . : ,
2000, nr. 4, c. 121-150.
26.
. . . :
, 2002, nr. 4, . 23-24.
27.
.. (, LISA). ,
. http: //www.polismed.com/articles-immunofermentnyjj-analiz-i213
.., .., ..
c . : K, 2010, 7, . 38-42.
29.
Co .. . . :
, 1989, nr. 1, . 32-34.
30.
T . ., .. . ,
, . :
, 2008, nr. 12, . 3-15.
31.
T . .
,
. : , 2007, nr. 8, .
6-18.
32.
. . .
. : , 2008, nr.
10, . 21-32.
33.
. ., . ., . .
. : , 2006, . 17-21.
34.
35.
36.
Apple F. S., Wu A. H., Mair J. Future biomarkers for detection of ischemia and risk
stratification in acute coronary syndrome. In: Clin. Chem., 2005, vol. 51, nr. 5, p. 810824.
37.
Aretz H., Billingham M., Edwards W. Myocarditis: the Dallas criteria. In: Human
Pathology, 1987, vol. 18, p. 619-624.
38.
Arnett D. K., Glasser S. P., McVeigh G. Blood pressure and arterial compliance in young
adults. The Minnesota Children's Blood Pressure Study. In: Am. J. Hypertens, 2001, vol.
14, p. 200-205.
39.
Arnett D. K., Fuentes L., Broeckel U. Genes for left ventricular hypertrophy. In: Current
214
Al-Biltagi M., at al. Circulating cardiac troponins levels and cardiac dysfunction in
children with acute and fulminant viral myocarditis. In: Acta. Paediatr., 2010, vol. 99, p.
15101516.
41.
Auerbach S.R., et al. BNP levels predict outcome in pediatric heart failure patients: post
hoc analysis of the Pediatric Carvedilol Trial. In: Circ. Heart. Fail., 2010, vol. 3, p. 606
611.
42.
Batisky D., Sorof J., Sugg J. Efficay and safety of extended release metoprolol succinate
in hypertensive children 6 to 16 years of age: a clinical trial experience. In: J. Pediatr.,
2007, vol.150, p.134-139.
43.
44.
45.
Bhagavan N. V., Lai E. M., Rios P. A. Evaluation of Human Serum Albumin Cobalt
Binding Assay for the Assesment of Myocardial Ischemia and Myocardial Infarction. In:
Clin. Chemistry, 2003, vol. 49, nr. 4, p. 581-585.
46.
Bohn D., Benson L. Diagnosis and management of pediatric myocarditis. In: Journal of
Pediatrics Drugs, 2002, vol. 4, nr. 3, p. 171-181.
47.
Bonita Falkner M.D., et al. The Fourth report on the Diagnosis, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, May, 2005.
http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf. (vizitat - 15. 08. 2010).
48.
Braunwald E., Bristow M. R. Congestive heart failure: fifty years of progress. In:
Circulation, 2000, vol. 102, p. IV 14-IV 23.
49.
50.
Brown D., Giles W., Croft J. Left ventricular hypertrophy as a predictor of coronary heart
disease mortality and the effect of hypertension. In: Am. Heart J., 2000, vol. 140, nr. 6, p.
848-856.
51.
with chronic heart failure. In: Am. Heart J., 1999, vol. 138, p. 4-11.
52.
Bruns L. A., Chrisant M., Lamour J. M. Carvedilol as therapy in pediatric heart failure:
An initial multicenter experience. In: Journal of Pediatrics, 2001, vol. 138, p. 505-511.
53.
Burch D., Benson I. Diagnosis and management of pediatric myocarditis. In: Pediatrics
Drugs, 2002, vol. 4, p. 171-181.
54.
55.
56.
Burns L. A., Canter C. E. Should -blockers be used for the treatment of pediatric
patients with chronic heart failure? In: Pediatrics Drugs, 2002, nr. 4, p. 771-778.
57.
58.
Cazes A., et al. Mechanical ventricular assistance in heart failure: pathology of the
cardiac apex removed during device implantation. In: Cardiovasc. Pathol., 2010, vol. 19,
p. 112116.
59.
Checchia P. A., Kulik T. J. Acute viral myocarditis: Diagnosis. Guidelines for the
diagnosis and treatement of acute viral myocarditis. In: Pediatric Critical Care Medicine,
2006, vol. 7, nr. 6, p. S8-S11.
60.
Chen W., Srinivasan S. R., Elkasanany A. Cardiovascular risk factors clustering features
of insulin resistence syndrome (Syndrome X) in a biracial (Black-Whtite) population of
children, adolescents, and young adults. The Bogalusa Heart Study. In: Am. J.
Epidemiol., 1999, vol. 150, p. 667-674.
61.
Chobanian A. V., Bakris G. L., Black H. R. Seventh report of the Joint national
Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. In:
Hipertension, 2003, vol. 42, p. 1206-1252.
62.
63.
Cimen O., et al. Release of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in children with acute
rheumatic carditis. In: Cardiol. Young., 2010, vol. 20, p. 297301.
64.
In:Journal
of
the
ESC
Council
for
Cardiology
Practice.http://www.escardio.org/communities/councils/ccp/ejournal/volume12/Pages/20
13-ESC-hypertension-guidelines-reviewed-Clement.aspx#.U3B_fPl_t8E
(vizitat
11.11.2013).
65.
Cocker M. S., Abdel-Aty H., Strohm O. Age and gender effects on the extent of
myocardial involvement in acute myocarditis: a cardiovascular magnetic resonance. In:
Mayo Clin Proc., 2009, vol. 84, p. 1001-1009.
66.
67.
68.
69.
70.
Communal C., Singh K., Pimentel D. Norepinephrine stimulates apoptosis in adult rat
ventricular myocytes by activation of the -adrenergic pathway. In: Circulation, 1998,
vol. 98, p. 1329-3134.
71.
Goodlin S. J. et al. Consensus statement: palleative and supportive care in advansed heart
failure. In: J. Card. Fail., 2004, nr. 3, p. 200-209.
72.
73.
Daniels S. R. et al. Left ventricular geometry and severe left ventricular hypertrophy in
children and adolescents with essential hypertension. In: Circulation, 1998, vol. 97, p.
1907-1911.
74.
Davis B. R., Kostis J. B., Simpson L. M. Heart failure with preserved and reduced left
ventricular ejection fraction in the antihipertensive and lipid-lowering treatment to
prevent. In: Circulation, 2008, 118 (22): 2 p. 259-67.
75.
76.
cardiomyopathy in children predicts outcome. In: Congenital Heart Disease., 2011, vol.
6, p. 539540.
77.
Deswal A. et al. Emerging strategies in the treatment of chronic heart failure. Editor: DL
Mann: Heart failure-a companion to Braunwald's heart disease. In: Philadelphia: WB
Saunders Company, 2004, p. 637-647.
78.
Dhir M., Nagueh S. F. Echocardiography and prognosis of heart failure. In: Curr. Opin.
Cardiol., 2002, nr. 17, p. 253-256.
79.
Dodd D. A., Doyle T. Safety of endomyocardial biopsy in children < 2 years of age with
dilated cardiomyopathy or myocarditis. In: Pediatric Cardiology, 2004, vol. 25, p. 593594.
80.
Doust J. A., Pietrzak E., Dobson A. How well does B-type natriuretic peptide predict
death and cardiac events in patients with heart failure: systematic review. In: BMJ, 2005,
nr. 330, p. 625.
81.
82.
Dzau V. Autocrine and paracrine mechanisms in the pathophysiology of heart failure. In:
Am J. Cardiol., 1992, vol. 70, p. 4C-11C.
83.
Empar Lurbe, Cifkova R., Kennedy J. Management of high blood pressure in children
and adolescents: recommentations of the European Society of Hypertension. In: Journal
of Hypertension, 2009, vol. 27, p.1719-1742.
84.
English R. F., Janosky J. E., Ettedgui J. A. Outcomes for children with acute myocarditis.
In: Cardiology of the Young, 2004, vol. 14, p. 488-493.
85.
Erlacher P. et al. Cardiac troponin and beta-type myosin heavy chain concentrations in
patients with polimyositis or dermatomyositis. In: Clin. Chim Acta, 2001 vol. 306, nr. 12, p. 27-33.
86.
87.
ESH-ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for
the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)
and of the European Society of Cardiology (ESC). In: Eur Heart J, 2013, vol. 34, p. 2159219.
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments
management of arterial hypertension. Guidelines Committee. In: Hypertens J., 2003, vol.
21, p. 1011-1053.
89.
90.
Feltes T. F., Adatia I. Immunotherapies for acute viral myocarditis in the pediatric
patient. Guidelines for the diagnosis and treatement of acute viral myocarditis. In:
Pediatric Critical Care Medicine, 2006, vol. 7, nr. 6, p. S17-S20.
91.
Faris R.F., et al. Diuretics for heart failure. In: Cochrane. Database. Syst. Rev., 2012, vol.
2, p. CD003838.
92.
93.
94.
95.
Goineau S., Pape D., Guillo P. Combined effects of enalapril and spironolactone in
hamsters with dilated cardiomyopathy. In: Journal of Cardiovascular Pharmacology,
2003, vol. 18, nr. 3, p. 189-193.
96.
Gordon P., Bonneroy E., Kircorian G. Serum cardiac Troponin I Increase in Acute Type
a Aortic Dissection: A new Independent Predictor of Mortality. In: J. Am. Coll. Cardiol,
2000, nr. 35, Suppl. A, Abstr., p. 1091-1276.
97.
98.
Ghelani S.J., et al. Demographics, trends, and outcomes in pediatric acute myocarditis in
the United States, 2006 to 2011. In: Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes., 2012, vol. 5, p.
622-627.
99.
Gunduz A., Turedi S., Mentese A. Ischemia modified albumin levels in cerebrovascular
accidents. In: Am. J. Emerg. Med., 2008, vol. 26, nr. 8, p. 874-878.
219
100.
Hamm C., Heeshen C., Goldman B. Troponin T predict the benefit of abciximab in
patients with unstable angina in Capture study. In: Engl. J. Med., 1999, vol. 340, p. 16231629.
101.
Heiss C., Amabile N., Lee A. Brief second hand smoke exposure depresses endothelial
progenitor cells activity and endothelial function: sustained vascular injury and blunted
nitric oxide production. In: J. Am. Coll. Cardiol., 2008, vol. 51 (18), p. 1760-1771.
102.
Herder S., Weber E., Winkemann A. Efficacy and Safety of angiotensin II receptor type 1
antagonists in children and adolescents. In: Pediatr. Nephrology, 2010, vol. 25, p. 801811.
103.
Ho K., Pinsky J., Kannel W., Levy D. The epidemiology of heart failure: The
Framingham Heart Study. In: J. Am. Coll. Cardiol., 1993, vol. 32 (Suppl. A), p. 6A-13A.
104.
Hoch M., Netz H. Heart failure in pediatric patients. In: Thorac Cardiovascular Surg.,
2005, nr. 53, p. 129-134.
105.
Holmvang L., Lucher M., Clemmensen P. Very early risk stratification using unstable
coronary artery disease (A Trombin Inhibition in Myocardial ischemia (TRIM)
Substudy). In: Circulation, 1998, vol. 8, p. 2004-2009.
106.
Hunt S. A., Abraham W. T., Chin M. H. et. al. ACC/AHA 2005 ghuideline update for the
diagnosis and mangement of chronic heart failure in the adult: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
In: Circulation, 2005, vol. 112, p. 1825-1852.
107.
Jefferies J., Chang A. The neurohormonal axis and biochemical markers of heart failure.
In: Cardiol. Young, 2005, vol. 15, p. 333-344.
108.
Jong P., Yusuf S., Rousseau M. Effect of enalapril on 12-year survival and life
expereancy in patients with left ventricular systolic dysfunction: a follow-up study. In:
Lancet May, 2003, vol. 361, p. 1843-1848.
109.
Kaefer M., Piva S., de Carvalho J. Association between ischemia modified albumin,
inflamation and hyperglycemia in type 2 diabetes melitus. In: Clin. Biochem, 2010, vol.
43, nr. 4-5, p. 450-454.
110.
Kantor P.F., et al. Heart failure in congenital heart disease. In: Can. J. Cardiol., 2013, vol.
29, p. 753757.
111.
Kay J., Colan S., Graham T. Congestive heart failure in pediatric patients. In: Am. Heart
J., 2001, vol. 142, p. 923-928.
112.
113.
114.
Konstam M., Kronenberg M., Rousseau M. Effects of the angiotensin converting enzyme
inhibitor enalapril on the long-term progression of left ventricular dilatation in patients
with asimptomathic systolic dysfunction. SOLVD (Studies of Left Ventricular
Dysfunction) Investigators. In: Circulation, 1993, vol. 88, nr. 5, p. 2277-2283.
115.
Knoflach M., Kiechl S., Kind M. Cardiovascular risk factors and atherosclerosis in
young males: ARMY (Atherosclerosis Risc Factors in Male Youngsters). In: Circulation,
2003, vol. 108, p. 1064-1069.
116.
Kuhl U., Pauschinger M., Moutsias M. Diagnosis and treatement of patients induced
inflammatory cardiomyopathy. In: European Heart Journal, 2002, suppl. 1, p. 173-180.
117.
Kukin M., Kalmon J., Charney R. Prospective, randomized comparison of effect of longterm treatment with metoprolol or carvedilol on symptoms, exercise, ejection fraction and
oxidative stress in heart failure. In: Circulation, 1999, vol. 99, p. 2645-2651.
118.
Kyto V., Saukko P., Lignitze E. Diagnosis and presentation of fatal myocarditis. In:
Human Pathology, 2005, vol. 36, p. 1003-1007.
119.
Lacusta V., Grosu O., Odobescu S. et al. Heart rate variability in chronic vs. frequent
migraine patients.
Neurological Society. In: The European Journal of Neurology, 2012, 19 (Suppl. 1),
p.129.
120.
121.
Lama G. et al. Enalapril: antiproteinuric effect in children with nephrotic syndrome. In:
Clinical Nephrology, 2000, vol. 53, nr. 6, p. 432-436.
122.
Lang K. et al. Discordant results for cardiac troponins in patients with renal failure
asymptomatic for ischaemic heart disease. In: Eur. Heart J., 1999, vol. 20, Suppl, Abstr.
p. 396.
123.
Lauer B., Niederau C., Kuhl E. Cardiac troponin T in patient with clinically suspected
myocarditis. In: Journal of American College of Cardiology, 1997, vol. 30, p. 1354-1359.
124.
Lee D. H. et al. Change in ischemia-modified albumin and its clinical significance during
exercise stress testing. In: Circ. J., 2010, vol. 74, nr. 3, p. 484-489.
125.
126.
127.
128.
Levi Daniel M. D., Alejos Juan M. D. Diagnosis and Treatment of pediatric viral
myocarditis. In: Journal of Pediatrics Drugs, 2002, vol. 4, nr. 10, p. 637-647.
129.
Lindahl B. et al. Invasive vs noninvasive strategy in relation to troponin T level and ECG
findings - a FRISC II substudy. In: Eur. Heart J., 2000, vol. 21, Suppl. Abstr., p. 469.
130.
Lindahl B., Venge P., Wallentin L. The FRISC experience with management of acute
coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendation of task
force of European Society of Cardiology. In: Eur. Heart J., 2000, vol. 21, p. 1406-1432.
131.
132.
133.
134.
Louis A., Cleland I. G., Grabbe S. A clinical Trials Up Date: Capricorn, Copernicus,
Miracle, Staf, Ritz 2, Encor, Recover, Renaisance and cohexia and colesterol in heart
failure. Highlights of the Scientific Sessions of the ACC 2001. In: Eur. J. Heart Fail.,
2001, nr. 3, p. 381-387.
135.
Lowre L. Diurethic therapy of heart failure of infants and children. In: Progress in
Pediatric Cardiology, 2000, vol. 12, nr. 1, p. 1-28.
136.
Lubrano R., Soscia F., Elli M. Renal and cardiovascular effects of angiotensin-converting
enzyme inhibitor plus angiotensin II receptor antagonist therapy in children with
proteinuria. In: Pediatriacs, 2006, 118 (3), p. 833-838.
137.
Magnani J. W., William D. Myocarditis. In: Current Trends in Diagnosis and Treatment
Circulation, 2006, vol. 113, p. 876-890.
138.
Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., 2013 ESH-ESC Guidelines for the management of
Hypertension. In: J.Hypertension, 2013, vol. 31:7, p. 1281-1357.
139.
Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K.. 2013 ESH-ESC Guidelines for the management of
Hypertension. In: European Heart J, 2013, vol. 34: 28, p. 2159-2219.
222
140.
Marian A., Roberts R. The molecular genetic basis for hypertrophic cardiomyopathy. In:
J Mol Cell. Cardiol., 2001, vol. 33, nr. 4, p. 655-670.
141.
Mary M., Stephens MD, Lisa Maxwell MD. Terapeutic options for the treatment of
hypertension in children and adolescents. In: Clin. Respir. Pulm.Med., 2012, vol. 6, p.1325.
142.
Monyeki K., Kemperte. The risc factors for elevated blood pressure and how to address
cardiovascular rosk factors: a review in paediatric populations. In: Journal of Human
Hypertension, 2008, vol. 22 (7), p. 450-459.
143.
McGill H. C., Mc Mahan C. A., Zieske A.W. Effect of non-lipid risk factors on
atherosclerosis in youth with a favorable lipoprotein profile. In: Circulation, 2001, vol.
103, p. 1546-1550.
144.
Mihu I., Vegh Z., Burisch I. i al. Incidence and iniial disease in 2011 in Europe and
Australia: Rezults of the 2011 ECCO - EpiCom inception cohort. In: Unbound
MEDLINE: Journal of Crohns & Colitis, 2014, p.1-3.
145.
Montagnana M., Lippi G., Volpe A. et al. Evaluation of cardiac laboratory markers in
patients with systemic sclerosis. In: Clin. Biochem., 2006, nr. 39, p. 913-917.
146.
Mori Y., Nakazawa M., Tominarsu H., Momma K. J. Long-term effect of angiotensinconverting enzime inhibitor in volume overloaded heart during growth: a controlled pilot
study. In: American College of Cardiology Journal, 2000, vol. 36, nr. 1, p. 270-275.
147.
Munzel T., Kury S., Holtz J. Neurohormonal inhibition and hemodynamic unloading
during prolonged inhibition of ANF degradation in patients with severe chronic heart
failure. In: Circulation, 1992, vol. 86, p. 1089-1099.
148.
Naional High Blood Pressure Education Program Working Groop on High Blood
Pressure in Children and Adolescents The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. In: Pediatrics, 2004,
vol. 114, p. 555-576.
149.
NCEP Expert Panel on Blood Cholesterol: Levels in children and adolescents: National
Cholesterol Education Program (NCEP): Highlights of the Report of the Expert Panel on
Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents. In: Pediatrics, 1992, vol. 89,
p. 495-501.
150.
151.
Nishiyama M., et al. Efficacy and safety of carvedilol for heart failure in children and
223
patients with congenital heart disease. In: Heart Vessels., 2009, vol. 24, p. 187192.
152.
153.
Packer M., Califf R. M., Konstan M. A. et. al. Comparision of omaprilat and enalapril in
patients with chronic heart failure: the Omaprilat Versus Enalapril Randomized Trial of
Utility in Reducing Events (OVERTURE). In: Circulation, 2002, vol. 106, p. 920-926.
154.
155.
Packer M. How should physicians view heart failure? The philosophical and
physiological evolution of three conceptual models of the disease. In: Am. J. Cardiol.,
1993, vol. 71, p. 3C-11C.
156.
Packer M. Role of the sympathetic nervous system in chronic heart failure. In:
Circulation, 1990, vol. 82 (Suppl.1), p. 1-6.
157.
Patel M. S., et al. Serum parameters and echocardiographic predictors of death or need
for transplant in newborns, children, and young adults with heart failure. In: Am. J.
Cardiol., 2010, vol. 105, p. 1798-1801.
158.
Pahl E., et al. Incidence of and risk factors for sudden cardiac death in children with
dilated cardiomyopathy: a report from the Pediatric Cardiomyopathy Registry. In: J. Am.
Coll. Cardiol., 2012, vol. 59, p. 607-615.
159.
Paul F. Kantor et al. Presentation, Diagnosis, and Medical Management of Heart Failure
in Children: Canadian Cardiovascular Society Guidelines. In: Canadian Journal of
Cardiology, 2013, vol. 29, p. 1535-1552. http://www.onlinecjc.ca/article/S0828282X(13)01363-9/fulltext (vizitat 05.01.2014).
160.
161.
Paulus WJ, van Dallegoij JJ. Treatment of heart failure with normal ejection fraction: an
incovenient truth. In: J. Am. Coll. Cardiol, 2010, vol 55 (6), p. 526-37.
162.
Paulus WJ, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the
diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the heart
Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. In:
Eur. Heart J, 2007, vol. 28 (20), p. 2539-50.
163.
Peakok F., et al. Meta-analysis of ischemia modified albumin to role out acute coronary
syndrome in the emergency department. In. Am. Heart J., 2006, nr. 152, p. 253-262.
165.
166.
Pinsky D., Iang Y., Aji W. Nitric oxide induces apoptosis of adult rat cardiac myocytes.
In: Circulation, 1995, vol. 92, p. 1-208.
167.
Pitt B., Zannand F., Remme W. J. For the Randomised Aldactone Evaluation Study
Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with
severe congestive heart faiulre. In: N. Engl J. Med., 1999, nr. 341, p. 709-717.
168.
Ponda M. P., Hostetter T. H. Aldosterone antagonism in chronic kidney disease. In: Clin.
L. Am. Soc. Nephrol., 2006, 1 (4) p. 668-677.
169.
Pozzi C. et al. ACE inhibitors and angiotensin II receptor blokers in IgA nephropathy
with mild proteinuria: The Acelarb study. In: J. Nephrol., 2006, vol. 19 (4), p. 508-514.
170.
171.
Raes A., Malfoi T, Van Aken S. Lisinopril in paediatric medicine: a retrospective chort
review of long-term treatment in children. In: J.Renin Angiotensin Aldosterone system,
2007, vol.8 (1), p. 3-12.
172.
Rosenthal D., Chrisant N. R., Edense E. International Society for Heart and Lung
Transplantation: Practice guidelines for management of heart failure in children. In: J.
Heart Lung Transplant., 2004, vol. 23, nr. 12, p. 1313-1333.
173.
174.
Roche S.L., et al. Isovolumic acceleration at rest and during exercise in children normal
values for the left ventricle and first noninvasive demonstration of exercise-induced
force-frequency relationships. In: J.Am. Coll. Cardiol., 2011, vol. 57, p. 11001107.
175.
Shina L. - -
. In: Circulation 2003, 107, p.2403-5. http://www. drmed.ru
/laboratornaya-diagnostika/kobalt-svyazyvayushchayasposobnost-albuminachuvstvitelny
225
Sanchez A., Barth J. D., Zhang L. The carotid artery wall thickness in teenagers in related
their diet and typical risc factors of heart disease among adults. In: Atherosclerosis, 2000,
vol. 152, p. 65-266.
177.
178.
Schwartz S.M., Wessel D.L. Medical cardiovascular support in acute viral myocarditis in
children. Guidelines for the diagnosis and treatement of acute viral myocarditis. In:
Pediatric Critical Care Medicine, 2006, vol. 7, nr. 6, p. S12-S16.
179.
180.
181.
182.
Sugimoto M., et al. The role of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in the diagnosis
of congestive heart failure in children. Correlation with the heart failure score and
comparison with B-type natriuretic peptide. In: Circ. J., 2010, vol. 74, p. 9981005.
183.
Sugimoto M., at al. Volume overload and pressure overload due to left-to-right shuntinduced myocardial injury. Evaluation using a highly sensitive cardiac Troponin-I assay
in children with congenital heart disease. In: Circ. J., 2011, vol. 75, p. 22132219.
184.
185.
186.
Stuart J. P. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. In:
European Heart Journal, 2006, vol. 27, p. 65-75.
187.
188.
Udink Ten Cate F.E., et al. Does reversed apical or basal left ventricular rotation in
children with dilated cardiomyopathy recover following medical therapy? A two226
dimensional speckle tracking study. In: Int. J. Cardiol., 2011, vol. 153, p. 330333.
189.
Thakur V, et al. Diagnosis and management of fetal heart failure. In: Can. J. Cardiol.,
2013, vol. 29, p. 759-767.
190.
191.
Thomas C., Mattoff B., Wagner J. Safety and efficacy of ontravenoous labetalol for
hypertensive crisis in infants and small children. In: Pediatr. Crit. Care Med., 2011, vol.
12, p. 28-32.
192.
193.
Vovc V., Beleaga T. et al. Heart rate variability in voluntary hyperventilation at two
respiratory frequencies. In: Proceedings of International Scientific and Applied
Conference "High Technology, basic and applied researches in physiology and
medicine", 2010, p. 117-119.
194.
195.
196.
197.
Wolf G., Gben S. Leptin and renal disease. Am. J. Kidney, 2002, vol. 346, p. 591-602.
198.
199.
Wells T., Portman R., Norman P. Safety, efficacy, and pharmacokinetics of telmisartan in
pediatric patients with hypertension. In: Clinical Pediatrics, 2010, vol. 49 (10), p. 938946.
227
200.
Yuan J. et al. CXCL 10 Inhibits Viral Replication Through Recruitment of Natural Killer
Cells in Coxackievirus B3-Induced Myocarditis. In: Circ. Res., 2009, vol. 104, p. 628638.
201.
202.
228
ANEXE
229
230
Anexa 1
continuare
231
Anexa 1
continuare
232
233
Anexa 1
continuare
234
Anexa 1
continuare
235
Anexa 1
continuare
236
Anexa 1
continuare
237
Anexa 1
continuare
238
Anexa 1
continuare
239
Anexa 1
continuare
240
Anexa 1
continuare
241
Anexa 1
continuare
242
Anexa 1
continuare
243
Anexa 1
continuare
244
Anexa 1
continuare
245
Anexa 1
continuare
246
Anexa 1
continuare
247
Anexa 1
continuare
248
Anexa 1
continuare
249
Anexa 2.
250
Grosu Victoria
Semntura
_________________2015
251
CV AUTORULUI
Date personale
Nume, prenume
Grosu Victoria
23 septembrie 1969
Locul naterii
Studii universitare
1986-1992
Studii postuniversitare
1992-1993
Activitate profesional
1993-2010
Din 2008
Stagii:
1993
1994
1999
2004
cardiologie,
2008
252
2010
2010
2010
2011
2011
2011
2012
2012
2013
253
Domeniile de activitate
tiinific
tiinific
superior
laboratorul
de
Cardiologie
c -
254
internaionale:
, 5-8 , 1999;
Congresul al XL-lea Naional de Cardiologie, Romnia,
Sinaia, 2001;
:
I I , 30 - 1 2005 , ;
First Congress of Emergency Medicine of the Republic of
Moldova, Chiinu, 2008;
Congresul III al fiziologilor din CSI, Ialta, Ucraina, 2011
Afilieri
Membru
al
Societii
Cardiologilor
din
Republica
Moldova,
Membru al Societii Pediatrilor din Republica Molodova.
Cunoaterea limbilor
Date de contact
255