Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN KASUS
I.
II.
IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Bangsa
Agama
Alamat
Masuk RS
:
:
:
:
:
:
:
An. Y
6 tahun
Perempuan
Indonesia
Islam
Aspol Kota Menggala
12 Februari 2015
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu kandung
pasien pada tanggal 12 Februari 2015 di ruang perawatan anak RSUD
Menggala.
Keluhan utama
Keluhan tambahan
: Demam
: Nyeri otot dan muntah
Campak
: (+)
Hepatitis B: (+), Hepatitis B 0, I-III
Kesan
: Imunisasi
dasar lengkap
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kedua kakaknya. Ayah pasien
bekerja sebagai pedagang dan ibu pasien sehari-hari sebagai ibu rumah
tangga.
Kesan : Riwayat sosial ekonomi cukup
Berdiri
: 9 bulan
Berjalan
: 11 bulan
Berbicara
: 13 bulan
2
Merangkak
: 6 bulan
Naik sepeda : 3 tahun
Duduk
: 8 bulan
Mulai sekolah : 4 tahun
Kesan Perkembangan fisik : Normal
Status Gizi
BB = 19 kg, TB = 114 cm
BB/U
: 0 s/d -2
TB/U
: 0 s/d -2
BB/TB
: -1 s/d -2
Kesan
: Gizi Baik
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal Pemeriksaan
Keadaan Umum
Sensorium
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
: 12 februari 2015
: Baik, tampak rewel
: Kompos mentis
: 100/60 mmHg
: 124 kali / menit, isi dan tegangan cukup
: 24 kali/ menit
: 38,8o C
Keadaan Spesifik
Kepala
:
Mata
: Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-)
Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm/ 3mm, Refleks cahaya
(+/+)
Hidung
: Napas cuping hidung (-)
Mulut
: Bibir pucat (-), sianosis (-)
Tenggorokan : Arcus faring simetris, tonsil T1-T1, hiperemis (-).
Telinga
: Bentuk normal, sekret tidak ada
Leher
Thoraks
Cor
Pulmo
Abdomen
IV.
Ekstremitas
Anus
: Eritema (-)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Basofil
Eosinofil
Netrofil Batang
Netrofil Segmen
Limfosit
Monosit
Trombosit
Hematokrit
V.
Hasil
13,5
2.000
0
0
2
64
17
13
151.000
39
Nilai Normal
13- 18 gr/dl
5.000-10.000 ribu/mm3
0-1 %
1-3 %
2-4 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %
150.000 400.000 /mm3
37-43 %
RESUME
Anak perempuan, usia 6 tahun dibawa ke Rumah Sakit dengan keluhan
demam sejak 3 hari SMRS. Demam sejak hari Senin pukul 10.00 WIB. Demam
timbul mendadak. Demam dirasakan terus menerus sepanjang hari. Os juga
mengeluhkan mual dan muntah sebanyak tiga kali. Muntah sebanyak gelas
belimbing berisi makanan, tidak ada lendir ataupun darah. Os mengalami
mimisan sebanyak 2 kali sejak 1 hari SMRS. Os juga mengalami mencret
sebanyak 2 kali, banyaknya setengah gelas belimbing tiap BAB, komponen
cair lebih banyak daripada ampas, darah (-) lendir (-).
Dari pemeriksaan fisik tampak anak rewel, nadi 120 x/menit, laju
pernafasan 24 x/menit, suhu 38,8C. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan
nyeri tekan epigastrium dan hepatomegali.
Dari pemeriksaan darah lengkap didapatkan nilai leukosit yang rendah
( leukopenia )
DIAGNOSIS KERJA
Infeksi Dengue
DIAGNOSIS BANDING
Infeksi Chikungunya
Infeksi Saluran Nafas Atas
Diare Akut tanpa Dehidrasi
VI.
PENATALAKSANAAN
Bed rest
IVFD RL 1cc/kgBB/jam
BB : 20 Kg 20 cc/jam
20 tpm mikro
Diet
Makan Lunak
Obat-obatan
1. Paracetamol syr 250 mg/ 4 jam (po)
2. Domperidone tablet 3 x 5 mg (po)
Cek Darah Lengkap ulang/ 24 jam
Edukasi
1. Menjelaskan kepada orangtua mengenai kondisi anak.
2. Mengingatkan orang tua untuk sering memberikan anak banyak
minum dan mengenali tanda-tanda bahaya seperti kaki anak yang
teraba dingin dan lembab ataupun jika ada keluhan bab berwarna
hitam, muntah darah, mimisan dan gusi berdarah agar segera lapor ke
perawat.
VII.
FOLLOW UP
13 Februari 2015
S
: Demam (+) mual (+) muntah (-) BAB hitam (-) perdarahan (-)
: KU
: Baik
HR
: 110x/menit
RR
: 24x/menit
: 38,7C
Keadaan Spesifik
Kepala
:
5
Mata
(+/+)
Hidung
: Napas cuping hidung (-)
Mulut
: Bibir pucat (-), sianosis (-), tampak haus (-)
Tenggorokan : Arcus faring simetris, tonsil T1-T1, hiperemis (-).
Telinga
: Bentuk normal, sekret tidak ada
Leher
Thoraks
Cor
Pulmo
Abdomen
Ekstremitas
A
P
Hasil
15.5
2.600
120.000
45
Hasil
15.8
2.600
97.000
48
Terapi :
IVFD RL 5cc/kgBB/jam 100cc/jam 100 tpm mikro
Hitung Balance cairan / 12 jam
Darah lengkap tanggal 13 feb 2015 pukul 18.00 WIB
Pemeriksaan
Hb
Leukosit
Trombosit
Ht
Hasil
15.8
2.600
82.000
48
Jumlah (cc
)
Minu
Infu
300
100
0
Urin
IWL
BC
300
100
+90
1,25
14 Februari 2015
S
: Demam (-) mual (+) muntah (-) BAB hitam (-) perdarahan (-)
: KU
: Baik
HR
: 120x/menit
RR
: 24x/menit
: 37,6C
Keadaan Spesifik
Kepala
:
Mata
: Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-)
Edema palpebra (+/+)
Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm/ 3mm, Refleks cahaya
Hidung
:
Mulut
:
Tenggorokan :
Telinga
:
(+/+)
Napas cuping hidung (-)
Bibir pucat (-), sianosis (-), tampak haus (-)
Arcus faring simetris, tonsil T1-T1, hiperemis (-).
Bentuk normal, sekret tidak ada
Leher
Thoraks
Cor
Pulmo
Abdomen
Ekstremitas
Hasil
13,6
8
Leukosit
Trombosit
Ht
2.600
98.000
41
Hasil
13,5
2.600
80.000
39
Jumlah (cc
Minu
Infu
300
600
Urin
IWL
BC
200
105
+59
0,79
5
Darah
Hasil
13,5
2.600
75.000
38
Hasil
13,5
2.600
75.000
37
Jumlah (cc
Minu
Infu
700
240
Urin
IWL
BC
250
100
+59
1,04
15
Februari 2015
: Demam (-) mual (+) muntah (-) BAB hitam (-) perdarahan (-)
: KU
: Baik
HR
: 100x/menit
RR
: 24x/menit
: 36,7C
10
Keadaan Spesifik
Kepala
:
Mata
: Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-)
Edema palpebra (+/+) minimal
Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm/ 3mm, Refleks cahaya
Hidung
:
Mulut
:
Tenggorokan :
Telinga
:
(+/+)
Napas cuping hidung (-)
Bibir pucat (-), sianosis (-), tampak haus (-)
Arcus faring simetris, tonsil T1-T1, hiperemis (-).
Bentuk normal, sekret tidak ada
Leher
Thoraks
Cor
Pulmo
Abdomen
Ekstremitas
Hasil
12,4
5.600
45.000
36
Jumlah (cc
Minu
Infu
350
150
Urin
IWL
BC
250
100
+15
1,04
)
A
P
Makan Biasa
Obat-obatan
1. Paracetamol 250mg/4jam (po) (prn)
2. Domperidone 3x5mg (po)
Cek DL/ 12 jam
Hitung diuresis dan balance cairan/ 12 jam
Edukasi
1. Menjelaskan kepada orangtua bahwa keadaan pasien sekarang sudah
melewati fase kritis namun harus masih tetap dipantau ketat
2. Mengingatkan kepada orang tua untuk tetap sering memberikan
minum pada anak dan mengenali tanda bahaya
Darah Lengkap pukul 18.00
Pemeriksaan
Hb
Leukosit
Trombosit
Ht
Hasil
11,5
5.000
54.000
33
Hasil
12,4
5.500
56.000
32
16 Februari 2015
S
: Demam (-) mual (-) muntah (-) BAB hitam (-) perdarahan (-)
: KU
: Baik
HR
: 100x/menit
RR
: 24x/menit
12
: 36,6C
Keadaan Spesifik
Kepala
:
Mata
: Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-)
Edema palpebra (-/-)
Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm/ 3mm, Refleks cahaya
(+/+)
Hidung
: Napas cuping hidung (-)
Mulut
: Bibir pucat (-), sianosis (-), tampak haus (-)
Tenggorokan : Arcus faring simetris, tonsil T1-T1, hiperemis (-).
Telinga
: Bentuk normal, sekret tidak ada
Leher
Thoraks
Cor
Pulmo
Abdomen
Ekstremitas
A
P
Hasil
11,6
5.400
61.000
34
VIII.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
: bonam
: bonam
: bonam
BAB II
PEMBAHASAN KASUS
13
dan
simptomatis.
Undifferentiated
Fever,
Simptomatis
Dengue
Fever
sendiri
terbagi
(DF),
Dengue
lain
yaitu
manifestasi
perdarahan
berupa
epistaksis.
chikungunya
tidak
akan
didapatkan
kelainan
pada
15
Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari
3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja mejadi cair
dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari
satu minggu.
Diare yang terjadi pada pasien tanpa disertai dehidrasi. Pada
pasien tidak didapatkan tanda-tanda dehidrasi seperti mulut kering,
mata cekung, penurunan turgor kulit dan malas minum.
4. Infeksi Saluran Nafas Atas
Penyakit ISPA merupakan penyakit yang paling sering terjadi
pada anak, karena sistem pertahanan tubuh anak masih rendah.
Demam yang terjadi pada ISPA biasanya demam remiten, yaitu
demam dengan penurunan suhu tiap siang hari tetapi tidak
mencpaai normal dengan fluktuasi melebihi 0,5oC per 24 jam. Pola
ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan pada
anak-anak.
Selama dirawat di rumah sakit, pasien dilakukan pemeriksaan
ulang darah lengkap. Dari pemeriksaan darah ini didapatkan
penurunan nilai trombosit dan peningkatan hematokrit yang cukup
besar. Hal ini terjadi khas pada infeksi dengue, dimana saat suhu
pasien mulai turun mendekati normal, nilai hematokrit akan
meningkat dan trombosit semakin turun. Fase ini adalah fase kritis
dari perjalanan penyakit infeksi dengue.
16
Hal yang perlu diperhatikan pada saat fase kritis ini adalah terapi
cairan yang adekuat untuk mencegah penderita jatuh ke keadaan syok. Pada
pasien ini awalnya diberikan cairan RL 1cc/kgbb/jam, kemudian ditingkatkan
sampai 5cc/kgbb/jam. Karena cairan yang diberikan cukup banyak, maka
harus dilakukan monitor diuresis dan balance cairan, hal yag ditakutkan dari
pemberian banyak cairan adalah fluid overload, bisa terjadi edema di paru
dan otak.
Menurut guidelines WHO tentang Dengue tahun 2011, infeksi dengue
diklasifikasikan
menjadi
undifferentiated
fever,
dengue
fever,
dengue
DHF dibagi
menjadi 4 derajat, dimana pada derajat 3 dan 4 sudah didapatkan tandatanda syok.
Berpegang pada buku pedoman pelayanan kesehatan anak di rumah
sakit, menurut kriteria WHO tahun 1997 diagnosis kerja DBD dapat
ditegakkan dengan beberapa kriteria antara lain :
Kriteria klinis :
17
Pembesaran hati
Dua
kriteria
kliinis
pertama
ditambah
satu
dari
kriteria
18
Derajat I
-
Derajat II
-
di
bawah
kulit
seperti
petekie,
hematom,
dan
Derajat IV
-
Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dibagi menjadi DBD tanpa syok dan
DBD dengan syok. Pada perawatan anak di rumah sakit dengan DBD tanpa
syok :
a. Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air tajin, air
sirup, susu untuk mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran
plasma, demam, muntah/ diare
b. Berikan paracetamol bila demam. Jangan berikan asetosal atau
ibuprofen
karena
obat-obatan
ini
dapat
merangsang
terjadinya
perdarahan
19
: 7 ml/kgbb/jam
: 5 ml/kgbb/jam
: 3 ml/kgbb/jam
lengkap
menunjukkan
penurunan
trombosit
dan
peningkatan
hematokrit. Pasien sedang berada dalam fase kritis, maka cairan ditingkatkan
menjadi 3cc/kgbb/jam dan dilakukan cek darah lengkap setiap 6 jam dan
balance cairan serta diuresis setiap 12 jam. Pemberian cairan RL sampai
5cc/kgbb/jam. Saat pemberian cairan dalam jumlah banyak ini perlu
pengawasan ketat diuresis dan balance cairan pasien. Hari ke 6 dan ke 7
perawatan, pasien sudah tidak demam dan nafsu makan membaik, nilai
hematokrit berangsur turun dan trombosit mulai kembali naik. Saat itu,
pemberian cairan kembali diturunkan sampai 1cc/kgbb/jam. Untuk terapi
lainnya bersifat simptomatis. Pasien diberikan antipiretik yaitu paracetamol
dan untuk mualnya diberikan domperidone. Selain terapi medikamentosa,
perlu diberikan edukasi kepada orang tua pasien untuk selalu mengawasi
tanda-tanda bahaya pada pasien selama fase kritis, selain itu orang tua juga
rajin memberikan asupan minum saat fase kritis.
RL
1cc/kgb
b/jam
Days of
RL
3cc/kgb
b/jam
3
RL
5cc/kgb
b/jam
4
RL
1cc/kg
bb/jam
5
RL
1cc/kg
bb/jam
6
illness
20
Trombosit
Laboratorium
Changes
Hematokrit
400C
Temperature
IgM
INTERPRETASI
Infeksi Sekunder
Infeksi Primer
Non Dengue
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
I. Definisi
Demam dengue(dengue fever) adalah penyakit yang terutama terdapat
pada anak dan remaja atau orang dewasa dengan tanda-tanda klinis berupa
demam,
nyeri
otot,
dan/atau
nyeri
sendi
yang
disertai
leukopenia,
22
V. Penatalaksanaan
Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dibagi menjadi DBD tanpa syok dan
DBD dengan syok. Pada perawatan anak di rumah sakit dengan DBD tanpa syok :
23
Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air
tajin, air sirup, susu untuk mengganti cairan yang hilang akibat
kebocoran plasma, demam, muntah/ diare
: 7 ml/kgbb/jam
: 5 ml/kgbb/jam
: 3 ml/kgbb/jam
DAFTAR PUSTAKA
24
25
26