FICHA DE AVALIAO DA FISIOTERAPIA

Dados de Identificao
Nome:

Foto:

Data da Avaliao:
Raa:
Ocupao/Profissional:
Diagnstico Mdico.:

Sexo:

Idade:
Estado Civil:
Histria Clnica:

Q.P.:
H.D.A.:

H.P.P.:
H.S.:
H.Fam.:
Avds:
Medicamentos:
Ex. Complementares:

Exame Fsico :
IRPM P.A.:

F.C.:
BPM/F.R.:
Auscuta Pulmonar:
Lucidez:

Orientao:

- Inspeo:
Geral/ Atitude/ Cicatrizes / Postura
Local:
Face:
Palpao
Movimento Passivo (tnus):

MMHG/ TEMP.:

Coerncia:

Movimento Ativo:
Encurtamentos e retraes (coluna vertebral e membros MMSS e MMII):

Babinski:

Bicipital:

Romberg Simples:
D.D. para D.L.E.:
DLD para sentar
Sentado para 4 apoios
Ajoelhado para semi-ajoelhado
Rolar:
Arrastar homolateral:
ndex-ndex:
Calcanhar-joelho:

Reflexos
Aquileu:

Patelar:

Equilbrio
Romberg Sensibilizado:
Mudanas de Decbito
D.D. para D.L.D.:
DLE para sentar
4 apoios para ajoelhado
Semi-ajoelhado para de p
Arrastar cruzado:
Coordenao Motora
ndex-nariz:

Sensibilidades
Superficial
Ttil:
Trmica:
Dolorosa:
Profunda
Proprioceptiva:
Descrio da Marcha:
Nervos Cranianos:
Linguagem:
Comportamento:
Sincinesias:
Gnosia:
Praxia:
Diagnstico Fisioteraputico: ________________________________________________________
Encaminhamentos:________________________________________________________________

___________________
Fisioterapeuta