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2014_12_BAEZA_V6_PORTADA_01.indd 1
de Fsica Mdica
Volumen 1
Medida de la radiacin
Fundamentos
de Fsica Mdica
Fundamentos
Fundamentos
de Fsica Mdica
Volumen 6
Medicina nuclear: bases fsicas,
equipos y control de calidad
Editor de la coleccin:
Antonio Brosed Serreta
Editor del volumen:
Rafael Puchal A
9 788494 084928
16/01/15 12:26
Fundamentos
de Fsica Mdica
Volumen 6
Medicina nuclear:
bases fsicas, equipos
y control de calidad
Editor de la coleccin:
Antonio Brosed Serreta
Editor del volumen:
Rafael Puchal A
Edicin:
htpp://www.auladoc.com
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin podr ser reproducida, almacenada o trasmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrnico, mecnico, de
fotocopia, de registro o de otro tipo, sin el permiso de los editores.
RAFAEL PUCHAL A
Doctor en Ciencias Fsicas por la Universidad de
Barcelona (1988) y especialista en Radiofsica Hospitalaria (1999). Profesor asociado de la Universidad
Politcnica de Catalua desde 1975 a 1980. Fsico
Adjunto en el Servicio de Medicina Nuclear del
Hospital Universitario de Bellvitge desde 1980 hasta
su jubilacin en 2014.
Profesor, en la formacin de residentes, de radiofsica e instrumentacin de Medicina Nuclear (MN) desde 1983 y tutor de MN de los residentes
de RFH del hospital, desde 2004. Codirector de los cursos Instrumentacin
y control de calidad de MN, profesor de los cursos de SPECT cerebral organizados por General Electric Health Care y coordinador y profesor del mdulo 6 del curso Fundamentos de Fsica Mdica organizado por la SEFM
y la UNIA.
Profesor invitado en ms de 100 ocasiones, autor de 32 ponencias invitadas en congresos nacionales, de 19 en internacionales, de 140 comunicaciones en congresos de MN y Fsica Mdica y autor de ms de 50 publicaciones en revistas nacionales e internacionales. Es tambin autor de 1
libro y de distintos captulos en 9 libros ms. Ha sido representante espaol
en la elaboracin de normas IEC/CEI en el rea de instrumentacin de MN
(TC62/WG2) y ha actuado como experto de Fsica Mdica en MN, en el
Organismo Internacional de Energa Atmica (OIEA).
Actualmente es coordinador del grupo de trabajo de la SEFM para la
redaccin de un nuevo protocolo de control de calidad de la instrumentacin de MN.
Presentacin
Los contenidos del presente volumen y de toda la coleccin, surgen a partir de los textos del curso FUNDAMENTOS DE FSICA MDICA,
organizado por la SEFM (Sociedad Espaola de Fsica Mdica) y la UNIA
(Universidad Internacional de Andaluca).
Desde el ao 2004, en los meses de enero y febrero y celebrado en
el magnfico recinto de la sede Antonio Machado de la UNIA, en Baeza
(Jan), el curso ha pretendido ofrecer una formacin bsica que cubre
en gran medida los conocimientos tericos que figuran en el programa
de la especialidad de Radiofsica Hospitalaria (RFH), as como introducir
a otros titulados superiores en el campo de la Fsica Mdica.
En consecuencia, estos textos van dirigidos a especialistas en formacin en la especialidad de RFH, (fundamentalmente los residentes de
primero y segundo ao de la especialidad), as como a titulados superiores que quieran adquirir o mejorar sus conocimientos en el rea de
la Fsica Mdica.
Los objetivos del curso tal como fue concebido son:
Cubrir gran parte del programa terico de formacin de la especialidad de RFH.
Uniformizar los conocimientos tericos de base para todos los
especialistas en formacin.
Armonizar el lxico y la terminologa en el mbito de la Fsica
Mdica.
Por medio de esta coleccin, se pretende adems, difundir el contenido de nuestros cursos entre todos los profesionales de la Fsica
Mdica de habla hispana que deseen acercarse a nuestros textos y tener a su disposicin un libro de consulta en espaol.
Autores
Raquel Barquero Sanz
Doctora en C. Fsicas por la Universidad de Valladolid (UVa) y especialista en
Radiofsica Hospitalaria, con el nmero uno, segn RD 220/1197. Profesora
Titular de la UVa con acreditacin ANECA. Ttulo de Mster en Ingeniera
Nuclear por el CIEMAT y del Curso Superior de Proteccin Radiolgica y es
Presidenta de la Comisin Cientfica de la SEFM desde 2008.
Su experiencia profesional se ha desarrollado como Ingeniero nuclear en INYPSA
(Centrales nucleares de Asc y Vandells), Fsico en el rea de la Radioterapia y
Jefe de Seccin de Proteccin Radiolgica de SACYL.
Es Profesora asociada de Radiologa y Fsica Mdica y del Mster de Fsica
en Ciencias de la Salud de la UVa. Profesora del Curso Superior de Proteccin
Radiolgica del CIEMAT y del Mdulo 6 del curso Fundamentos de Fsica
Mdica organizado por la SEFM y la UNIA.
De su labor cientfica, cabe sealar su Tesis sobre caracterizacin de la radiacin
neutrnica en aceleradores mdicos, su participacin en 12 proyectos de investigacin y la autora de 162 publicaciones, de las que 31 son internacionales desde 2002 a 2012. Ha presentado 55 ponencias internacionales y 64 nacionales y es
autora de 10 libros y/o captulos de libros. Ha participado en la elaboracin del
Protocolo Nacional de CC de la Instrumentacin de MN, es miembro del Comit
73 de AENOR y Coordinadora del grupo SEFM de Dosimetra de pacientes en MN.
Coordinadora del Advisory Group del comit ISO de PR (ISO/TC85/SC2) y miembro del Grupo de trabajo ISO/TC 85/SC2/WG22. Evaluadora de la revista Elsevier
Applied Radiation and Isotopes, y de las revistas espaolas de Medicina Nuclear e Imagen Molecular y Fsica Mdica.
Rafael Puchal A
Xavier Setoain Perego
Doctor en Medicina y Ciruga por la Universidad de Barcelona y especialista en
Medicina Nuclear. Consultor snior de Medicina Nuclear en el Hospital Clnic de
Barcelona con experiencia en linfomas con Tomografa por emisin de positrones
y en epilepsia con PET y SPECT cerebral. Es miembro de la Unidad de Epilepsia del
Hospital Clnic y Sant Joan de Deu, unidad asistencial acreditada de referencia nacional.
ndice
Tema 1. Fundamentos de la Medicina nuclear 23
1. Introduccin a la Medicina nuclear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2. Procedimientos diagnsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.1. Procedimientos diagnsticos sin imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.2. Procedimientos diagnsticos con imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3. Procedimientos teraputicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4. Investigacin biomdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
5. Caractersticas radiolgicas de los trazadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
5.1. Radionucleidos empleados para el diagnstico . . . . . . . . . . . . . 37
5.2. Radionucleidos empleados para terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5.3. Obtencin de radionucleidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
6. Instrumentacin utilizada en Medicina nuclear . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
6.1. Activmetros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
6.2. Detectores de muestras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
6.3. Sondas de deteccin externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
6.4. Gammacmara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
6.5. Tomgrafo SPECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
6.6. Tomgrafo PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
7. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Tema 1:
Fundamentos de la
Medicina nuclear
Xavier Setoain Perego
y Javier Pava Segura
[ 25 ]
2. Procedimientos diagnsticos
En diagnstico, los trazadores estn marcados con radistopos de corto periodo de semidesintegracin que emiten fotones gamma o positrones.
Se emplean a dosis bajas y suelen eliminarse rpidamente del organismo,
aunque deben permanecer el tiempo suficiente para permitir la exploracin.
As, la dosis de radiacin y el periodo efectivo de irradiacin son bajos y la
irradiacin final que sufre el paciente es baja, por lo que el riesgo de efecto
radiobiolgico estocstico derivado es muy pequeo y, en cualquier caso,
inferior al riesgo de no ser diagnosticado correctamente por no realizar la
exploracin.
Cuando la finalidad de la administracin de un trazador a un paciente es
diagnstica, el objetivo es detectar la radiacin ionizante procedente de los
tejidos donde se ha incorporado o fijado el trazador. La instrumentacin actualmente empleada para detectar esa radiacin se basa en la utilizacin de
cristales de centelleo slido en equipos especialmente diseados para obtener imgenes. La cantidad de radiacin detectada y su distribucin corporal
se pueden expresar numricamente o en imgenes. Estos datos en forma de
cifras, grficas, gammagrafas y tomografas, documentan la funcin de los rganos, en contraste con otros mtodos de diagnstico por la imagen, cuya informacin es bsicamente anatmica. Las exploraciones de Medicina nuclear
suelen hacer un diagnstico precoz de las enfermedades, ya que los cambios
funcionales o fisiopatolgicos que se detectan en los rganos explorados suelen preceder a los cambios estructurales o anatmicos.
Segn la instrumentacin empleada y la forma de representar la deteccin
de la radiacin pueden practicarse procedimientos o exploraciones sin imagen y
con imagen por medio de gammagrafas y tomogammagrafas. La figura 1 representa la mayor parte de los procedimientos diagnsticos de Medicina nuclear y
la tabla 1 muestra los procedimientos diagnsticos por especialidades mdicas.
[ 26 ]
Tema 1:
Fundamentos de la Medicina nuclear
Medicina nuclear
Diagnstico
Terapia
Sin imagen
In vitro
Con imagen
Det. externas
Estticos
Planar
Volemia
FG/FPR
Ferrocintica
(G. Centinela)
Dinmicos
Tomogr co
Parcial
Total
SPECT
PET
Tiroides
RCT
Corazn
Cerebro
PET
Renograma
Ventrculo
en los que se utiliza la deteccin externa de la radiacin procedente de la radiacin son la ferrocintica y la cintica eritrocitaria.
La mayor parte de las exploraciones con detecciones externas son poco
frecuentes y algunas se han sustituido por otros estudios gammagrficos. Sin
embargo, actualmente est en auge el empleo de la deteccin externa mediante pequeas sondas detectoras para la localizacin preoperatoria de tejido
tumoral y ganglios linfticos infiltrados. Esta tcnica se conoce como deteccin
del ganglio centinela y se ha incorporado al conjunto de pruebas diagnsticas
de Medicina nuclear.
[ 27 ]
CARDIOLOGA
Ventriculografa isotpica de equilibrio
Tomogammagrafa (SPECT) miocrdica de perfusin
ENDROCRINOLOGA
Gammagrafa tiroidea
Rastreo gammagrfico con 131I
Gammagrafa de paratiroides
Gammagrafa suprarrenal
Rastreo gammagrfico con MIBG
Gammagrafa de receptores de somatostatina
GASTROENTEROLOGA
Gammagrafa hepatoesplnica
Gammagrafa de hemorragia digestiva
Gammagrafa de hemangiomas
Gammagrafa salival
Cuantificacin radisotpica de sangre en heces
Gammagrafa con leucocitos marcados
HEMATOLOGA
Ferrocintica
Gammagrafa esplnica
Gammagrafa medular
NEFROUROLOGA
Filtrado glomerular
Flujo plasmtico renal efectivo
Gammagrafa renal
Renograma
NEUMOLOGA
Gammagrafa pulmonar de perfusin
Gammagrafa pulmonar de ventilacin
NEUROLOGA
Cisternogammagrafa
Tomogrammagrafa (SPECT) cerebral de perfusin
Tomogrammagrafa (SPECT) cerebral de receptores
Tomogrammagrafa (SPECT) cerebral con trazadores de afinidad tumoral
Tomografa (PET) con 18F-fluordeoxiglucosa
APARATO OSTEOARTICULAR
Gammagrafa sea
Gammagrafa sea con leucocitos marcados
[ 28 ]
Tema 1:
Fundamentos de la Medicina nuclear
APARATO VASCULAR
Flebogammagrafa
Linfogammagrafa
ONCOLOGA
Rastreo gammagrfico con yoduro sdico 131I
Deteccin del ganglio centinela
Tomografa (PET) con 18F-fluordeoxiglucosa
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y AUTOINMUNES
Gammagrafa con leucocitos marcados
Gammagrafa con citrato de 67Ga
SPECT
La aparicin de la Tomografa Computarizada por Emisin de Fotn nico
(SPECT), mejora la capacidad resolutiva de la gammagrafa y evita la superposicin de estructuras valorando mejor las estructuras profundas de los rganos.
Es una representacin volumtrica gammagrfica que se presenta en cortes
o imgenes tomogrficas paralelos a cualquier plano del espacio. La SPECT
[ 29 ]
puede practicarse con gammacmaras de uno, dos o tres cabezales detectores. Las de 2 y 3 cabezales permiten una adquisicin ms rpida de la SPECT
y sus imgenes son de mayor calidad morfolgica. La SPECT es una variacin
metodolgica de la gammagrafa. La gammagrafa se practica tras la inyeccin
o administracin del trazador radiactivo emisor gamma. Si queremos mejorar
la informacin, puede practicarse la SPECT inmediatamente despus, con la
misma gammacmara y sin necesidad de volver a inyectar de nuevo el trazador. En rganos, como el cerebro o el corazn, en las que se sabe que la SPECT
es muy superior, ya se practica directamente sta. Por eso, las aplicaciones ms
extendidas de la SPECT son la tomogammagrafa de perfusin miocrdica para
evaluacin de la enfermedad coronaria, la SPECT cerebral de perfusin empleada en demencias, epilepsias y otras enfermedades del sistema nervioso
central y la SPECT cerebral de neurorreceptores para enfermedades cerebrales
subcorticales como la enfermedad de Parkinson. En oncologa es tambin muy
til y se realiza como complemento del estudio planar en las gammagrafas
con 67Ga, para valorar los linfomas o en las gammagrafas con octretido-111In
para estudiar los tumores neuroendocrinos enteropancreticos con receptores
para la somatostatina. La SPECT tiene un tiempo de ocupacin medio en una
gammacmara de doble cabezal de aproximadamente treinta minutos. La opcin con mejores prestaciones es, actualmente, una gammacmara de doble
cabezal, con cabezales orientables, ya que permite estudios gammagrficos
estticos y dinmicos, rastreos gammagrficos de cuerpo entero y SPECT de
cualquier sector, con posibilidad de correccin de atenuacin por escner de
transmisin.
Ni la gammagrafa ni la SPECT permiten una cuantificacin absoluta de la
captacin del trazador en tejidos y rganos. Debe hacerse una cuantificacin
relativa, en relacin a una captacin de referencia en otro rgano o respecto a
la dosis administrada corregida por el peso o por la superficie corporal.
PET
La Tomografa por Emisin de Positrones (PET), es una tcnica tomogrfica cuya principal diferencia es que utiliza trazadores marcados con emisores de
positrones. Los radistopos ms empleados son 11C, 13N, 15O y 18F, que permiten marcar cualquier sustancia sustituyendo en sus molculas algunos tomos
de O, C o N por 15O, 11C o 13N, o halogenndolas con 18F. As, se pueden utilizar
como trazadores para PET compuestos como 15O2, [15O]-agua, [11C]-timidina
o [18F]-fluordesoxiglucosa (FDG), es decir, sustancias qumicas anlogas a muchas molculas endgenas, como precursores, sustratos, enzimas, ligandos,
transmisores, receptores, etc., que participan en los distintos mecanismos bioqumicos y fisiolgicos celulares. La PET es capaz de ofrecer, en imgenes tomo-
[ 30 ]
Tema 1:
Fundamentos de la Medicina nuclear
[ 31 ]
Tcnicas hbridas
En todas las tcnicas descritas, la informacin que se obtiene en las imgenes es doble: morfolgica por un lado, ya que se puede ver la distribucin del
trazador inyectado, y por otro lado, una informacin funcional ya que permite
obtener imgenes que corresponden al mecanismo fisiolgico o fisiopatolgico por el que se ha introducido el trazador. Esta dualidad es la que confiere
unas caractersticas propias exclusivas a la Medicina nuclear, ya que si bien la
aparicin de nuevas tcnicas de diagnstico como la tomografa computari-
[ 32 ]
Tema 1:
Fundamentos de la Medicina nuclear
Radiofrmaco
Mecanismo de accin
Indicacin
18F-DOPA
Neurotransmisor presinptico
Enfermedad de Parkison
11C-Metionina
Sntesis de aminocidos
Tumores cerebrales
11C
Sntesis de DNA
Cncer de prstata
13N-amonio
Flujo sanguneo
Perfusin miocrdica
68Ga-DOTATOC
Anlogo de la somatostatina
Tumores neuroendocrinos
18F-Na
Metstasis seas
18F-Misonidazol
Hipoxia
Respuesta teraputica
o 18F-Colina
3. Procedimientos teraputicos
La finalidad de la terapia en Medicina nuclear es depositar una cantidad
suficiente de radistopo en la lesin o en el tejido a tratar, para producir una
dosis absorbida que desencadene efectos radiobiolgicos directos no estocsticos, bsicamente vasculitis y posterior fibrosis tisular reparativa. Por tanto, en
terapia, los radiofrmacos estn marcados con radistopos emisores beta (de
mayor eficacia biolgica relativa que los emisores gamma) y se administran a
dosis mucho ms altas que las empleadas en diagnstico. Los radiofrmacos
deben concentrarse intensamente y por un periodo largo de tiempo en el teji-
[ 33 ]
do a tratar, no concentrarse en el resto del organismo y eliminarse rpidamente. De esta forma, se consiguen altas dosis absorbidas en la lesin a irradiar y
bajas dosis en el paciente. As, el riesgo de efecto radiobiolgico estocstico
derivado es tolerable y, en cualquier caso, inferior al riesgo de no efectuar el
tratamiento.
Para conseguir suficiente cantidad de radiofrmaco en el tejido u rgano
a irradiar se pueden emplear diferentes vas que definen los distintos tipos de
terapia con fuentes radiactivas no encapsuladas. La terapia intracavitaria consiste en inyectar el radiofrmaco directamente en una cavidad patolgica. La
sinoviortesis, empleada para tratar derrames articulares sinoviales recidivantes, es el ejemplo de esta clase de terapia. Otra forma de terapia es la intersticial,
que inyecta directamente el radiofrmaco en la lesin. Esta tcnica se aplica en
algunos tumores accesibles pero no resecables mediante ciruga convencional.
Por ltimo, la terapia metablica, la ms utilizada, consiste en introducir un radiofrmaco, por va oral o endovenosa, que se concentre en el tejido a tratar de
forma que lo irradie desde el interior. La forma qumica del radiofrmaco debe
ser la adecuada para que se deposite especficamente en el proceso lesional.
El ejemplo es el yoduro sdico-131I que se incorpora nicamente en el tejido
tiroideo, por lo que se emplea como terapia del hipertiroidismo y del cncer de
tiroides. La tabla 4 recoge distintos tipos de terapias con radiofrmacos.
La terapia tiene un planteamiento, en cuanto a radioproteccin, distinto
al del diagnstico. El planteamiento depende del tipo de emisin, de la dosis administrada y de la va de eliminacin, pudiendo ser necesario el ingreso
hospitalario del paciente con aislamiento y recogida de excretas, hasta que la
cantidad corporal de radiofrmaco retenida sea suficientemente baja.
Indicacin
Radiofrmaco
90Y, 169Er, 186Re
Sinoviortesis
Coloides de
Policitemia Vera
Fosfato sdico-32P
Trombocitosis esencial
Fosfato sdico-32P
Hipertiroidismo
Yoduro sdico-131I
Cncer de tiroides
Yoduro sdico-131I
Feocromocitomas/Neuroblastomas
131I-MIBG
Linfomas
90Y-Anti
CD20 (Zevalin)
[ 34 ]
Tema 1:
Fundamentos de la Medicina nuclear
As pues, las dosis altas de emisores mixtos que se eliminan por orina
(ejemplo: dosis administradas superiores a 1000 MBq (30 mCi) de yoduro sdico-131I) obligan al ingreso hospitalario del paciente, con aislamiento y recogida
de excretas, hasta que la cantidad corporal de radiofrmaco retenida sea tan
baja que, en el peor de los casos, la tasa de exposicin procedente del paciente
nunca pudiese provocar la dosis mxima permisible en familiares y pblico en
general. En los casos en que se inyectan istopos beta puros y que adems
no se eliminan por la orina, como es el caso del tratamiento del dolor seo
metastsico con 89Sr o del tratamiento de los linfomas con un anticuerpo monoclonal anti-CD20 marcado con 90Y, en ambos casos no es preciso el ingreso
hospitalario. Los istopos emisores beta y gamma, como el propio 131I, no son
tan aconsejables, pues la contribucin de la radiacin gamma limita la dosificacin. Otros radiofrmacos emisores beta como el 153Sm, emiten radiacin
gamma de energa comprendida entre los 100 y los 200 keV. Estos trazadores
pueden incluso ayudar a la terapia al permitir obtener imgenes sin aumentar prcticamente la dosis de irradiacin del paciente o de los acompaantes.
4. Investigacin biomdica
En investigacin biomdica, la Medicina nuclear es de gran utilidad, tanto
en la vertiente clnica como en la bsica, ya que permite disponer, in vivo y
de forma incruenta, de imgenes del funcionalismo, fisiologa y bioqumica de
cualquier rgano. En investigacin clnica se utiliza tanto la gammagrafa como
las tcnicas de tomografa de emisin (SPECT y PET). Sin embargo, en investigacin bsica se utiliza adems de las anteriores, la autorradiografa.
La autorradiografa es una tcnica ex vivo, que permite obtener una imagen de la distribucin del trazador en un tejido que ha sido extrado de un
organismo vivo en el que se haba introducido el trazador. Esta tcnica es habitual en experimentacin animal y requiere el sacrificio del animal estudiado
para obtener secciones de los tejidos u rganos a estudiar con un microtomo.
Las imgenes autorradiogrficas se obtienen poniendo en contacto los cortes
con material fotosensible.
La PET es una herramienta idnea para efectuar investigacin biomdica
en humanos y animales, ya que cuantifica, in vivo y de forma muy exacta, distintos procesos de la fisiologa celular. Para hacer investigacin experimental
in vivo en animales se han diseado tomgrafos de pequeo tamao y gran
resolucin morfolgica.
La PET permite estudiar la biologa molecular in vivo. Puede, como ejemplo, medir muchas de las caractersticas biolgicas de los tumores, como consumo de glucosa, consumo de aminocidos, sntesis de DNA, hipoxia, pH, re-
[ 35 ]
ceptores hormonales, transferencia y expresin genticas, efecto de la quimioterapia, etc. Es de gran utilidad en el diseo y desarrollo de nuevos frmacos,
pudiendo participar desde las fases I y II, de experimentacin animal, hasta las
fases III y IV, ya en humanos.
Para hacer investigacin completa con PET (experimental y clnica; en animales y en humanos) la instalacin de Medicina nuclear debe disponer de un
ciclotrn, y sistemas tomogrficos PET tanto para humanos como para animales pequeos.
1
1
1
=
+
Te T f Tb
Radiofrmaco. En el Real Decreto 479 de 1993 que regula los Medicamentos
Radiofrmacos de uso humano, queda definido como cualquier producto que
cuando est preparado para su uso con finalidad teraputica o diagnstica contenga uno o ms radionucleidos.
El radiofrmaco esta compuesto por dos fracciones:
a) el radionucleido: fraccin que emite la radiacin que es detectada por el
instrumental especfico (gammacmara, PET),
b) el frmaco: fraccin qumica, orgnica o inorgnica, que determina la
biodistribucin del radiofrmaco hasta el rgano diana.
En cuanto a la composicin de los trazadores, existen diversos tipos. Los
ms sencillos consisten en utilizar un elemento radiactivo en forma pura o en
forma qumica sencilla. As el 133Xe se utiliza en forma gaseosa para estudiar la
[ 36 ]
Tema 1:
Fundamentos de la Medicina nuclear
ventilacin pulmonar, o el 67Ga, en forma de citrato de galio, para la inflamacin, la infeccin o para el estudio de algunos tumores.
Otros trazadores estn constituidos por sustancias marcadas con algn
elemento radiactivo. En este caso, hay una etapa de marcaje en el que algn
tomo de la sustancia se sustituye por otro radiactivo. En cuanto a la sustancia,
puede tratarse de un frmaco que se comporte de alguna forma que permita
el estudio de un rgano o su funcin. As el 99mTc-MAG3 permite estudiar la
capacidad de filtracin renal, ya que este compuesto es eliminado por el rin. Otra posibilidad es que la sustancia sea un compuesto biolgico, as la
2-desoxy-2-fluoro-D-glucosa (FDG) marcada con 18F permite localizar tumores
en los que exista un mayor metabolismo glicoltico, y por tanto existir una mayor concentracin de trazador. En todos estos casos en que deba realizarse un
marcaje, es necesario que el producto obtenido sea estable, una vez inyectado
al paciente.
Tambin es posible utilizar clulas sanguneas como trazador. Para ello,
debe extraerse una muestra de clulas del paciente para realizar el marcaje y
reinyectarlas despus. En este caso, la etapa de marcaje, es ms delicada puesto que las clulas deben alterarse mnimamente si se pretende que al reinyectarlas se comporten como las dems clulas del paciente. As, los leucocitos
marcados con 99mTc-HMPAO permiten la deteccin y localizacin de focos de
infeccin.
[ 37 ]
Elemento
Transformacin
99mTc
140
100
6,049 h
67Ga
93
184
300
393
73,7
21,7
15,8
4,6
3,26 d
111In
171
245
99,9
100
2,81 d
123I
159
99,2
13,2 h
131I
80
284
364
637
6,7
6,5
83,5
7,1
201Tl
135
167
12
29,6
133Xe
81
99,9
320
9,8
1099
1291
56,1
43,6
51Cr
E (keV)
Emax (keV)
606
89,9
8,02 d
3,08 d
346
99,2
5,2 d
27,7 d
273
465
45,6
52,8
59Fe
125I
25,5
100
59,9 d
57Co
122
136
87,6
12,2
271,8 d
58Co
811
99,5
1497
44,5 d
84
70,8 d
Emax + (keV)
T (min)
11C
960
20,4
13N
1190
9,96
13C
15O
1720
2,07
15N
18F
640
109,7
[ 38 ]
Descendiente
11B
18O
Tema 1:
Fundamentos de la Medicina nuclear
Entre los elementos utilizados en PET destaca el 18F que tiene un periodo de
semidesintegracin de 110 minutos, suficientemente amplio para permitir su
transporte, desde las unidades o centros en donde se produce hasta las unidades o centros en donde se utiliza. Esto hace que unido a la FDG constituya el
trazador PET ms empleado en clnica.
Radiacin gamma
131I
606
(100%)
32P
1710
(100%)
14,28 d
89Sr
1492
(100%)
50,6 d
90Y
2283
(100%)
64,1 h
186Re
939
1077
(21%)
(72%)
169Er
343
352
(42%)
(58%)
153Sm
640
710
810
(30%)
(50%)
(20%)
364
137
(21%)
8,03 d
90,6 h
9,4 d
103
[ 39 ]
(83%)
(28%)
46,3 h
El reactor nuclear
Cuando un ncleo de 235U, que es el istopo fisible del uranio natural, interacciona con neutrones lentos (de baja energa) se divide en dos nuevos tomos de tamao similar. Este proceso denominado fisin, tiene lugar con gran
desprendimiento de energa y la emisin de varios neutrones de alta energa.
Mediante la moderacin de estos neutrones, se pueden producir nuevas fisiones, dando lugar a lo que se denomina una reaccin en cadena. Dependiendo
de la geometra y de la composicin de los materiales presentes, especialmente de la abundancia isotpica de 235U, se producirn un mayor o menor nmero
de nuevas fisiones.
En un reactor nuclear se produce la fisin del 235U de forma automantenida, controlando la proporcin de neutrones frenados. En este proceso se obtienen como productos de fisin una serie de radionucleidos que, muchos de
ellos, tras ser separados y purificados, pueden ser utilizados en aplicaciones
mdicas. Entre ellos se encuentran el 131I, el 133Xe y el 99Mo.
Otra posibilidad es la de utilizar los neutrones que se producen en el reactor para inducir reacciones de activacin neutrnica del tipo (n,). Con los neutrones trmicos procedentes del reactor se bombardean materiales altamente
purificados, denominados blancos. De esta forma se obtienen, entre otros, el
153Sm, el 186Re y el 99Mo, este ltimo de menor actividad especfica que el obtenido como producto de fisin.
[ 40 ]
Tema 1:
Fundamentos de la Medicina nuclear
El generador
Un generador es un dispositivo que nos permite obtener radionucleidos
de corto perodo de semidesintegracin, que son producto de la desintegracin de otros con mayor perodo. El elemento descendiente o hijo se va produciendo continuamente, en el interior del generador, por desintegracin de otro
elemento denominado padre. El generador facilita la separacin fisico-qumica
del elemento hijo, que es el que se quiere utilizar, del elemento padre que permanece en su interior.
El generador ms utilizado es el de 99Mo-99mTc. Consta de una columna de
vidrio o plstico llena de un material (resinas de intercambio inico, almina u
xido de circonio) en el que se encuentra adsorbido el molibdeno. En el proceso de separacin, denominado elucin, se hace pasar una solucin salina fisiolgica a travs de la columna que libera el 99mTc, en forma de pertecnetato
sdico, recogindolo en el vial de elucin. Una vez hecha la elucin, la actividad de 99mTc va aumentando hasta transcurridas 23 horas, pasado este tiempo
se llega a un equilibrio en el que la actividad va decayendo al mismo ritmo que
la del 99Mo. La columna se encuentra en conexin con el lugar en donde se
colocan los viales con la solucin salina y el de elucin y est rodeada de una
proteccin de plomo para minimizar la radiacin en el exterior. En la figura 2
puede verse el esquema de un generador.
[ 41 ]
6.1. Activmetros
Son equipos utilizados para medir la actividad de una muestra contenida
generalmente en una jeringa o en un vial en la etapa de preparacin de la dosis
de radiofrmaco que debe ser administrada para realizar cualquier exploracin.
En general, se trata de cmaras de ionizacin en las que el gas est presurizado
para aumentar su eficiencia. Estos sistemas estn calibrados para los diferentes
radionucleidos utilizados.
Al colocar una fuente, y una vez seleccionado el radionucleido, el activmetro suministra la lectura directamente en unidades de actividad, ya sea kBq,
MBq, GBq, o bien nCi, mCi o Ci. Los activmetros suelen ser equipos muy estables, si bien, por su importancia, son equipos que deben controlarse con frecuencia.
[ 42 ]
Tema 1:
Fundamentos de la Medicina nuclear
[ 43 ]
6.4. Gammacmara
Como se ha indicado, la gammacmara o cmara de Anger es el equipo de
deteccin in vivo ms utilizado en Medicina nuclear; permite la obtencin de
imgenes morfolgicas y funcionales a partir de la deteccin de la radiacin
procedente del trazador del interior del paciente. Este dispositivo fue ideado
por Anger en 1957 y se basa en un detector de centelleo slido que proporciona informacin bidimensional, de forma que permite obtener la distribucin
del trazador en la zona detectada por medio de una imagen denominada gammagrafa.
7. Bibliografa
[1] CARRI I., ESTORCH M., BERN LL. (1992). Editores. Estudios isotpicos
en medicina. Springer-Verlag Ibrica. Barcelona.
[2] CARRI I., GONZLEZ P. (2003). Editores. Medicina nuclear. Aplicaciones
clnicas. Masson. Barcelona.
[ 44 ]
Tema 1:
Fundamentos de la Medicina nuclear
[3] ELL P.J., GAMBIR S.S. (2004). Editores. Nuclear Medicine in clinical diagnosis and treatment. Elsevier Churchil & Livingstone.
[4] THRALL J.H., ZIESSMAN H.A. (2001). Editores. Nuclear Medicine. The requisites. Mosby. St. Louis.
[ 45 ]
Tema 2:
Instalacin y funcionamiento de
una unidad de Medicina nuclear
Rafael Puchal A
1. Introduccin
La Medicina nuclear es una disciplina mdica de diagnstico y de terapia
metablica basada en la utilizacin de radistopos. Segn el tipo de exploracin o tratamiento se emplearn distintos radistopos y/o distintos trazadores,
incluidas clulas sanguneas de los propios pacientes.
En una unidad de Medicina nuclear se pueden distinguir cuatro reas funcionales bien diferenciadas: una primera, en la que se gestionan los radiofrmacos (recepcin, preparacin, residuos, etc.), la segunda, donde se utilizan
los radiofrmacos (exploracin, determinacin de laboratorio o tratamiento),
la tercera, donde se elaboran los datos obtenidos en el rea anterior y la cuarta
que engloba la parte administrativa y de atencin al usuario (paciente) adems
de los elementos comunes a los servicios mdicos convencionales.
Las reas funcionales no siempre se corresponden con reas fsicamente
distintas, basta que se cumplan las normativas legales de sanidad y de proteccin radiolgica para que puedan ocupar las mismas dependencias.
La relacin funcional entre las reas citadas se establece mediante circuitos
de informacin, pacientes o radiofrmacos.
[ 49 ]
A
B
[ 50 ]
Tema 2:
Instalacin y funcionamiento de una unidad de Medicina nuclear
A
A
[ 51 ]
Figura 4. Papelera plomada utilizada para guardar las jeringas (sin aguja).
[ 52 ]
Tema 2:
Instalacin y funcionamiento de una unidad de Medicina nuclear
[ 53 ]
de control mdico. Esto hace que para que se puedan practicar se deba disponer de habitaciones adecuadas. Estas dependencias no siempre estn situadas
en la unidad de Medicina nuclear debido a los servicios de proteccin radiolgica, enfermera y hostelera que precisan.
[ 54 ]
Tema 2:
Instalacin y funcionamiento de una unidad de Medicina nuclear
[ 55 ]
B
A
[ 56 ]
Tema 2:
Instalacin y funcionamiento de una unidad de Medicina nuclear
Figura 12. Sala con distintas estaciones de trabajo dedicadas a la elaboracin de los
estudios adquiridos en las gammacmaras.
[ 57 ]
[ 58 ]
Tema 2:
Instalacin y funcionamiento de una unidad de Medicina nuclear
Residuos
Cmara
PET
Marcaje
celular
Cmara
caliente
Radiofarmacia
Informes
Despacho
Aula
Recepcin
Gammacmara
Gammacmara
Elaboracin de
exploraciones
[ 59 ]
3. Circuitos
El funcionamiento normal de una unidad de Medicina nuclear puede estructurarse en distintos circuitos interconectados entre las reas funcionales. A
continuacin se exponen distintos circuitos aproximados, que slo pretenden
acercar al lector a la dinmica de un Servicio de Medicina nuclear.
[ 60 ]
Tema 2:
Instalacin y funcionamiento de una unidad de Medicina nuclear
Llegada de
solicitud
Validacin:
solicitud
repetida?
prestacin
vlida?
radiofrmaco
disponible?
Autorizacin
mutua mdica?
consulta
disponibilidad
radiofrmaco y
equipo detector
Unidad de
Radiofarmacia
Citacin
Circuito
de
pacientes
Agenda
ocupacin
equipos
detectores
[ 61 ]
Citacin
Recepcin
Informacin
al paciente
sobre:
- Exploracin
- Preparacin
previa
- Precauciones
a tomar
Adaptacin
de la prueba
al paciente
Administracin
radiofrmaco
Espera
Realizacin
prueba
Control
calidad
prueba
Despedida
del paciente
cin, de las condiciones en que ha de presentarse para la realizacin de la prueba (ayuno, retirada medicacin, etc.) as como de las precauciones que deber
tomar para su entorno. La segunda fase consiste en la realizacin de la prueba.
Una vez el paciente es recepcionado en la unidad de Medicina nuclear en la
fecha y hora programadas, se inicia el proceso de la prestacin que consiste
bsicamente en administrar el radiofrmaco que segn la prueba se efectuar
directamente en la misma gammacmara o en una sala para administracin
de dosis segn el tipo de exploracin. El estado fsico de los pacientes marca
la forma exacta en que se va a realizar cada exploracin dentro de las pautas
marcadas en el protocolo de exploracin correspondiente.
Una vez realizada la exploracin se ha de comprobar su calidad tcnica, es
decir, ver si no han habido factores que invaliden la exploracin. Estos pueden
ser tan triviales como que el paciente se ha movido cuando deba estar inmvil
o sutiles como interferencias entre un marcapasos y el registro del ECG, aparte
de inyecciones extravasadas. Excepto en el caso de exploraciones puramente
dinmicas, en las que se inyecta el trazador bajo cmara y se registra su paso
por un determinado rgano, es factible repetir la exploracin hasta hacerla tcnicamente correcta. Si todo es correcto se despide al paciente y si debe repetirse la exploracin se le vuelve a dar cita.
[ 62 ]
Tema 2:
Instalacin y funcionamiento de una unidad de Medicina nuclear
Lista de
radiofrmacos a
preparar
Preparacin
Actualizacin
existencias
Solicitud de
radiofrmacoprestacin
Dispensacin
Control de
calidad
Circuito de
pacientes
[ 63 ]
Realizacin
prueba
Control de la
prueba
Solicitud exploracin
Adaptacin de la
prueba al paciente
Elaboracin
exploracin
Historia clnica
Informe
da, los estudios deben elaborarse para extraer la informacin til que debe ser
interpretada teniendo en cuenta el motivo de la exploracin, la existencia de
pruebas previas, informacin directa del paciente ,etc. (Figura 18).
Es importante resaltar que a diferencia de otras tcnicas de imagen, la
elaboracin de la exploracin que debe realizarse para obtener informacin
diagnstica en la mayora de exploraciones no es una tarea trivial, al depender
fuertemente de la habilidad del operador (delimitacin de reas de inters, por
ejemplo) o de la seleccin de mtodos y filtros en la reconstruccin tomogrfica en SPECT.
El resultado en forma de imgenes e informe escrito debe formar parte de
la historia clnica del paciente que contribuir en el diagnstico de una posible
futura exploracin.
En estos pocos esquemas se han resumido los circuitos bsicos que permiten describir el funcionamiento de una unidad de Medicina nuclear. Definen el
marco en el que se deben englobar el resto de aspectos que se mencionan en
este volumen.
[ 64 ]
Tema 2:
Instalacin y funcionamiento de una unidad de Medicina nuclear
4. Bibliografa
[1] DE MAN S., GEMMEL P., VLERICK P., VAN RIJK P., DIERCKX R. (2002).Patients
and personnels perceptions of service quality and patient satisfaction in nuclear medicine. Eur. J. Nucl. Med., 29, 1109-1117.
[2] EANM (2003). Draft Guidelines for Radiopharmacy. Eur. J. Nucl. Med. Mol.
Imag.,30, BP63-BP72.
[3] IAEA (2006). Establishing Nuclear Medicine Services. Nuclear Medicine
Resources Manual, Chapter 3. Vienna.
[4] LIZUAIN M.C., ROCA M., CASTELL M., PUCHAL R., CINOS C. (1986).
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Nuclear Espaola. Salamanca.
[5] MARTIN COMIN J. (2001). Circuito lgico del paciente. Curso para auditores de programas de garanta de calidad de Medicina Nuclear. Institut
dEstudis de la Salut. Barcelona.
[6] REAL FARMACOPEA ESPAOLA (2003). Control de las reas de preparacin de radiofrmacos de las unidades de radiofarmacia. Guas de procedimientos radiofarmacuticos, 8.
[7] ROCA M. (1987). La sistematizacin en el tratamiento de residuos radiactivos. XIII Congreso Nacional de Medicina Nuclear. Murcia.
[8] ROCA M. (2010). Procediment per a la gesti dels residus radiactius. PNT
per a la gesti dels residus radiactius. Unitat de radiofarmacia. Hospital
Universitari de Bellvitge.
[9] TLLEZ DE CEPEDA M. (1994). Gestin de residuos en centros hospitalarios y de investigacin biomdica Generacin y gestin de residuos de
baja radiactividad. Sociedad Nuclear Espaola.
[ 65 ]
Tema 3:
Garanta y control de calidad
en Medicina nuclear
Rafael Puchal A
1. Calidad en Medicina
1.1. Concepto de calidad
No existe una definicin general de calidad, ya que sta depende del contexto donde se aplique: sanidad, industria, educacin, etc. y del tema al que se
aplica: servicio, producto, gestin, etc.
En trminos generales se puede definir calidad como la aproximacin del
resultado de un determinado proceso a un ideal libre de errores y artefactos y
de acuerdo con ello, nivel de calidad ser el grado de aproximacin a este ideal.
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la calidad de
la asistencia sanitaria puede entenderse como el conjunto de servicios diagnsticos y teraputicos ms adecuado para conseguir una atencin sanitaria
ptima, teniendo en cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y
del servicio mdico, y lograr el mejor resultado con el mnimo riesgo de efectos
iatrognicos, y la mxima satisfaccin del paciente con el proceso. De esta definicin, se pueden extraer los distintos componentes de la calidad asistencial:
Calidad tcnica, que afecta al equipamiento (aspectos tecnolgicos) y
a la clnica (aspectos mdicos), y que est relacionada con la eficacia.
Riesgo asociado a un procedimiento diagnstico o teraputico.
Aprovechamiento de recursos, relacionado con la eficiencia.
Satisfaccin del paciente.
La calidad en medicina es una mezcla de todos estos aspectos. As, una
tcnica diagnstica puede ser muy eficaz en la deteccin de una enfermedad
[ 69 ]
pero puede ser poco eficiente al emplear muchos recursos, o ser de alto riesgo.
Tambin se da el caso de emplear alta tecnologa con baja pericia clnica o viceversa. A veces, se da el caso de que la percepcin que ha tenido el paciente
es de alta calidad, es decir, paciente muy satisfecho, cuando la calidad tcnica
hubiera debido ser superior.
[ 70 ]
Tema 3:
Garanta y control de calidad en Medicina nuclear
Deben tenerse prefijados los criterios de accin (si falla tal parmetro entonces
repetir la toma de datos. Si vuelve a fallar), quien debe tomar las decisiones
sobre este tema (dejar de emplear el equipo ?) y que acciones de correccin
se deben emplear (p.ej. avisar al servicio tcnico directamente o intentar arreglar el equipo nosotros mismos).
El mejoramiento de la calidad procura elevar la calidad continuamente
mediante la resolucin de problemas que van apareciendo en el trabajo y el
perfeccionamiento de los procesos. Adems de la revisin continua de los procedimientos y ajuste de frecuencias de medicin, es importante el reciclaje del
personal. Adems, es fundamental revisar peridicamente los procedimientos
de toda ndole para comprobar, gracias a la experiencia adquirida, que continan vigentes.
[ 71 ]
[ 72 ]
Tema 3:
Garanta y control de calidad en Medicina nuclear
paran los radiofrmacos hace que la irradiacin del operador se limite prcticamente a las manos.
Radioproteccin ambiental: el hecho de trabajar con fuentes no encapsuladas hace que pueda haber problemas de contaminacin superficial y ambiental. Tambin debe tenerse en cuenta la separacin de las agujas de inyeccin de sus de jeringuillas para evitar problemas de pinchazos accidentales con
riesgo biolgico y disponer de envases plomados para su conservacin antes
de ser tratados como residuos.
Gestin de residuos: los residuos con radionucleidos se deben separar en
origen para optimizar su recogida, agrupndolos por su periodo de desintegracin. Tambin hay que controlar que se separen como lquidos, slidos o
mixtos.
Algunos de estos puntos son simples, como el control sobre la confeccin
del informe pero otros son complejos, debiendo establecerse controles de calidad para los subprocesos, as, por ejemplo, cada radiofrmaco o cada instrumento comporta un control de calidad propio.
[ 73 ]
[ 74 ]
Tema 3:
Garanta y control de calidad en Medicina nuclear
Otro aspecto que repercutir en la utilizacin del equipo y en la satisfaccin que se obtenga de su uso es su instalacin, esto es, ubicacin, suministro
elctrico, control de temperatura, radiacin de fondo, presencia de campos
magnticos, limpieza ambiental, etc.
[ 75 ]
Hay que destacar que estas pruebas se han de efectuar de forma peridica,
adaptando la frecuencia a cada prestacin y equipo. As, en todo equipo es
recomendable el chequeo diario de la uniformidad pero la determinacin del
centro de rotacin es aconsejable que dependa de la estabilidad mostrada por
el equipo.
[ 76 ]
Tema 3:
Garanta y control de calidad en Medicina nuclear
[ 77 ]
3.2. Material
Dada la complejidad de los procesos de Medicina nuclear, su optimizacin
global slo es posible alcanzarla por optimizaciones parciales, es decir, descomponiendo el procedimiento diagnstico o teraputico en subprocesos y
optimizando cada uno de ellos por separado aunque de forma coordinada.
Estos subprocesos pueden agruparse en cuatro grandes grupos segn el
aspecto de que traten: mdico, proteccin radiolgica, radiofarmacia y equipamiento y que consisten en:
Fijar la cartera de prestaciones, esto es, la lista de las exploraciones que
cada unidad asistencial se considera capacitada para hacer (mdico).
Optimizar cada exploracin o prestacin, en el sentido de optimizar la
actividad en funcin del equipamiento disponible, la preparacin del
paciente, el modo de hacer la exploracin, su procesado, etc. (mdico).
Sistematizar la exploracin para que, una vez fijado un procedimiento,
ste se aplique independientemente de quien haga la exploracin (mdico).
Justificar la irradiacin, tanto teniendo en cuenta los fines previstos
como la posible repeticin de exploraciones (mdico + radioproteccin).
Estimar aproximadamente la dosis absorbida por el paciente, tanto en
los tratamientos como en casos de exploraciones excepcionales (radioproteccin).
Administrar correctamente el radiofrmaco, esto es, la actividad correcta, la calidad correcta y al paciente correcto (radiofarmacia + radioproteccin).
Obtener una informacin fiable, es decir, que la instrumentacin funciona correctamente lo que permite no desconfiar ni de la medida de la
actividad administrada de radiofrmaco ni de las imgenes obtenidas
con los detectores (equipamiento).
Archivar los informes a fin de tener la historia tanto clnica como dosimtrica del paciente (mdico + radioproteccin).
[ 78 ]
Tema 3:
Garanta y control de calidad en Medicina nuclear
[ 79 ]
[ 80 ]
Tema 3:
Garanta y control de calidad en Medicina nuclear
La normativa fija la informacin dosimtrica que debe registrarse en la historia clnica tanto en pacientes como en el caso de voluntarios para investigacin clnica.
Dentro de las obligaciones estipuladas en este Real Decreto figura el de
informar al paciente sobre las medidas de proteccin radiolgica tanto en tratamientos como en casos de especial relevancia como son las mujeres embarazadas o que amamantan.
Siguiendo la directiva europea, en el Real Decreto se exige la realizacin
de las pruebas de aceptacin de los nuevos equipos a fin de comprobar que lo
que se ha instalado cumple con las especificaciones del contrato de compra.
Por otra parte, se exige que las unidades de Medicina nuclear tengan un
programa de mantenimiento del equipamiento, que tanto puede ser en forma
de contrato con alguna empresa como ser realizado por los propios servicios
del centro sanitario. Esto implica unas revisiones peridicas (de tipo preventivo) y un sistema de acciones correctoras (reparaciones).
Es de destacar que ante una avera o funcionamiento defectuoso, el mdico especialista en Medicina nuclear responsable de la instalacin es quien
decide si el estado del equipo permitir sacar un beneficio (diagnstico fiable)
de la irradiacin del paciente (administracin de la actividad).
Por ltimo, se exige que la historia clnico-dosimtrica de cada paciente se
archive durante treinta aos y la historia de averas, reparaciones e informes de
los equipos se guarde durante la vida til de stos.
4. Bibliografa
[1] ACR Nuclear Medicine Accreditation Program Overview. http://www.acr.
org/departments/stand_accred/accreditation/nmap_overview.html.
[2] BARQUERO R., PUCHAL R. (2000).Nuevas cmaras, nuevas pruebas.
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[3] BARRET R. (1993). Quality Managers. Complete Guide to Iso 9000.
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Decreto 1841/1997.
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[9] COST B2 (1997). Quality assurance of nuclear medicine software. Final
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[10] DE MAN S., GEMMEL P., VLERICK P., VAN RIJK P., DIERCKX R. (2002).
Patients and personnels perceptions of service quality and patient satisfaction in nuclear medicine. Eur. J. Nucl. Med. 29: 1109-1117.
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Electrical Manufacturers Association Recomendations for Implementing
SPECT Instrumentation Quality Control. J. Nucl. Med. 41(2):383-389.
[17] http://xray.edu.au/anzsmn/physics/qc.htm.
[18] IAEA (2009). Human Health Series N 6. Quality Assurance for SPECT systems. IAEA, Vienna.
[19] IAEA (2009). Human Health Series N 1. Quality Assurance for PET and
PET/CT systems. IAEA, Vienna.
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Tema 3:
Garanta y control de calidad en Medicina nuclear
[20] IEC 60789 (2005). Medical electrical equipment. Characteristics and test
conditions of radionuclide imaging devices-Anger type gamma cameras.
[21] IEC 61675-1,2 (1998). Radionuclide imaging devices. Positron emission
tomography. Characteristics and test conditions.
[22] IEC TR 61948-1 (2001). Nuclear medicine instrumentation-Routine testsPart 1: Radiation counting systems.
[23] IEC TR 61948-2 (2001). Nuclear medicine instrumentation-Routine testsPart 2: Scintillation cameras and single photon emission computed tomography imaging.
[24] IEC 61948-3 (2005). Radionuclide imaging devices. Positron emission tomography-Routine tests. Part 3.
[25] IEC TR 61948-4 (2006). Nuclear medicine instrumentation-Routine testsPart 4 : Radionuclide calibrators.
[26] IEC 62304 (2006). Medical device software-Software Life-cycle processes.
[27] IPEM (2006). Report 6617-23 Single Photon Emission Tomography Quality
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[28] JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HOSPITALS (1987).
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Gamma Probes.
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Edition Mosby.
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M. T., RICART Y., MURILLO M., MARTIN-COMIN J. (2008). Determinacin
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[37] PUCHAL R. (2001). Curso para auditores de unidades de medicina nuclear.
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Barcelona.
[ 84 ]
Tema 4:
Equipos sin imagen y
sondas de deteccin
Natividad Ferrer Garca
1. Introduccin
En este tema se vern los principios de funcionamiento y las pruebas de
control de calidad de los diferentes equipos que se utilizan en los Servicios de
Medicina nuclear que no generan imagen.
Se vern en principio los activmetros o calibradores de dosis, que se utili
zan para la medida de la actividad que se tiene que suministrar a cada paciente,
y que, an siendo el instrumento ms sencillo que se utiliza en Medicina nu
clear, su buen funcionamiento tiene una gran importancia para asegurar que
la medida de la actividad sea fiable.
En segundo lugar, veremos diferentes detectores de centelleo que tienen
distintas aplicaciones para el diagnstico de pacientes: contadores gamma y
beta y sondas intraoperatorias y externas.
2. Activmetros
2.1. Tipos
Se utilizan como activmetros las cmaras de ionizacin de corriente con
tinua por su excelente estabilidad en el tiempo; cuando operan en la zona de
saturacin, su respuesta solo depende de la geometra, composicin de fuen
te y detector, permaneciendo estable durante largos perodos de tiempo. El
modelo de activmetro ms comnmente utilizado se basa en una cmara de
ionizacin tipo pozo en cuyo interior se sita la fuente radiactiva que se desea
medir.
[ 87 ]
2.2. Fundamentos
Materiales y geometra de la cmara sensible
En la figura 1 se presenta un esquema del diseo de estos instrumentos.
El volumen tpico de medida de la cmara, de aire, o ms frecuentemente,
de algn gas ms denso como el argn, helio, xenon, CO2 y metano, es de varios
litros.
pantalla
(display)
amplicador
alimentacin
[ 88 ]
Tema 4:
Equipos sin imagen y sondas de deteccin
Figura 2. Activmetro.
Las paredes estn construidas con latn o acero, y el electrodo colector est
constituido por una fina capa de aluminio o cobre para evitar la prdida de part
culas a detectar por atenuacin en el mismo.
La geometra en donde se aloja la fuente se escoge en forma de pozo (de
5-8 cm de dimetro y 20-30 cm de altura), para evitar zonas de pequeo campo
elctrico que podran alterar el volumen efectivo de medida en funcin del volta
je aplicado, ya que en una cmara cilndrica el campo elctrico es inversamente
proporcional al radio.
Datos de rendimiento
Para un volumen activo de 10 000 cm3 por ejemplo, se consiguen corrien
tes de saturacin del orden de 1013 A cuando se miden 37 kBq de 60Co, lo que
corresponde a 5 veces la corriente de fondo.
Para aumentar la sensibilidad del instrumento, se recurre a presurizar el gas
de la cmara a varias atmsferas, pues la corriente producida es proporcional
a la densidad del gas de llenado, sin que por ello aumente significativamente
la corriente de fondo. En este caso, se deben construir las paredes con mayor
espesor, lo que limita la aplicacin del instrumento a medidas de emisores beta
puros.
[ 89 ]
Respuesta y sensibilidad
La respuesta RA del detector a un radionucleido A suele expresarse como re
lativa a algn radionucleido utilizado en una fuente de referencia de calibracin
(FRC), por ejemplo, 60Co:
[ 90 ]
Tema 4:
Equipos sin imagen y sondas de deteccin
RA =
(1)
Si =
(2)
RA = Ii Si
(3)
EFICIENCIA
3
0
250
500
1000
1500
[ 91 ]
2.3. Prestaciones
La medida de actividad de los radiofrmacos administrados a los pacientes
en Medicina nuclear es de principal inters. Cada dosis debe ser medida con la
suficiente exactitud y precisin y para ello se debe disponer de la instrumen
tacin adecuada, de manera que asegure al profesional que lo usa que los datos
obtenidos en la medida de la actividad son fiables.
La determinacin de la dosis absorbida asociada a estos procedimientos
mdicos est lejos de poderse determinar con exactitud, debido al hecho de
que deben considerarse no slo los aspectos fsicos del radionucleido en cues
tin, sino los procesos fisiolgicos asociados a los trazadores que se utilizan en
cada procedimiento.
La dosis absorbida por el paciente es proporcional a la actividad del radio
frmaco inyectado por lo que un error en su conocimiento afecta de manera
muy directa al mismo. Aunque en su determinacin no intervienen ms que
parmetros fsicos, la instrumentacin disponible en el mercado hace que vaya
asociada a un conjunto no despreciable de fuentes de incertidumbre. Estas son
debidas fundamentalmente a las caractersticas geomtricas y electrnicas de
la instrumentacin, a las diferentes formas de presentacin de las fuentes y en
muchos casos a la complejidad de los esquemas de desintegracin y baja ener
ga de los radionucleidos utilizados.
Los fabricantes de este tipo de instrumentacin ofrecen valores de incerti
dumbre normalmente por debajo del 5% (k = 2) pero esta informacin es muy
general, no detallndose aspectos concretos de los procesos involucrados en
la medida.
Por otro lado, los proveedores de los radionucleidos con fines mdicos, pro
bablemente debido a que sus sistemas metrolgicos no pueden superar niveles
mayores, dan certificados de calibracin para las fuentes que suministran, con
incertidumbres que generalmente son del 10% (k = 2).
[ 92 ]
Tema 4:
Equipos sin imagen y sondas de deteccin
2.4. Calibracin
La calibracin para cada radionucleido A se establece fijando la ganancia del
amplificador en un valor:
GA = 1/RA
(4)
[ 93 ]
Fc =
Ai
/Ac
N
(5)
s(Ai )
100
A
(6)
Coeficiente de variacin:
CV =
[ 94 ]
Tema 4:
Equipos sin imagen y sondas de deteccin
Desviacin relativa:
fr =
A Ac
Ac
100
(7)
donde:
[ 95 ]
Tema 4:
Equipos sin imagen y sondas de deteccin
Anlisis de datos:
Obtener un factor de estabilidad como cociente de la actividad de la
fuente, en la fecha de calibracin corregida por el decaimiento, y las
actividades medidas en el da, seleccionando cada uno de los radionu
cleidos en uso.
Representar el factor de estabilidad en funcin del tiempo.
Observar variaciones en la estabilidad del equipo.
Lmites de aceptacin: el lmite de aceptacin esta condicionado por la pre
cisin obtenida en la calibracin. En coherencia con esta prueba, sin embargo,
variaciones en el valor del factor de estabilidad superiores al 5% evidencia
rn un cambio en la respuesta del equipo, debiendo repetir la prueba de acep
tacin de la calibracin.
Periodicidad: referencia semestral y constancia diaria.
Secuencia: como prueba de referencia en la aceptacin del equipo, des
pus de medir el fondo e inspeccin fsica. Como comprobacin diaria, tras
medir fondo.
Observaciones:
1. Es importante tener en cuenta que la medida realizada para cada selec
cin en el activmetro, no corresponde a una medida de la actividad, sino
[ 97 ]
3. Otros equipos
3.1. Contadores gamma y beta
Los detectores de centelleo se utilizan en Medicina nuclear para intentar
medir la energa y contar los fotones gamma y/o RX que se emiten desde un
volumen cuya deteccin est delimitada por un colimador o por un pozo.
El detector convierte la energa del fotn en una seal elctrica que se am
plifica despus. Cada paso en el proceso de deteccin es esencialmente lineal,
aunque est sujeto a cierta incertidumbre aleatoria. Por lo tanto, la amplitud de
la seal elctrica producida en el detector es aproximadamente proporcional
a la energa del fotn.
[ 98 ]
Tema 4:
Equipos sin imagen y sondas de deteccin
AMPLIFICADOR
ANALIZADOR
DE IMPULSOS
ESCALA Y
TASA DE CUENTAS
C A/D
PROCESADOR
(
(
(
(
)
)
)
FOTOMULTIPLICADOR
PANTALLA
IMPRESORA
CRISTAL
INSTRUMENTACIN ELECTRNICA DE CENTELLEO
[ 99 ]
Tubo fotomultiplicador
Esencialmente en el interior del TFM los fotones de luz transfieren su ener
ga a los electrones del fotoctodo que, tras sufrir una serie de multiplicaciones,
dan lugar a una corriente electrnica, siendo el nmero de estos electrones, en
promedio, proporcional al nmero de fotones de luz, y a su vez, a la energa del
fotn original de radiacin.
El tubo fotomultiplicador, figura 8, es un tubo de vaco constituido por tres
partes fundamentales: fotoctodo, estructura multiplicadora y nodo.
La iluminacin del fotoctodo da lugar a la emisin de un nmero determi
nado de electrones (fotoelectrones) segn sea la eficiencia cuntica del fotoc
todo. Estos electrones son focalizados hacia un electrodo de emisin secunda
ria, dnodo, que se mantiene a una tensin prxima a 300 V a travs de una reji
lla. La superficie del dnodo esta recubierta, como el fotoctodo, de un material
que produce una emisin secundaria de electrones.
Colocando dnodos sucesivos, a potenciales crecientes con respecto al pri
mero en intervalos de 100 V, se consigue un efecto multiplicador en la carga
recogida en el nodo, con valores de ganancia tpicos de 2 106 electrones por
fotoelectrn emitido por el fotoctodo.
[ 100 ]
Tema 4:
Equipos sin imagen y sondas de deteccin
[ 101 ]
Fotopicos
El espectro obtenido presenta uno o ms picos predominantes, vase las fi
guras 9 y 10, que corresponden a las energas caractersticas del radionucleido
en observacin y que se conocen como fotopicos. Su forma se aproxima a una
campana de Gauss centrada en dicho valor caracterstico.
Si el detector fuera perfecto, se obtendra un pico estrecho y alto como el
de la figura 10. Sin embargo, como se apunta arriba, el proceso de formacin de
portadores de carga recogidos en el impulso final est sujeto a fluctuaciones es
tadsticas que son algo inferiores a las previstas en una distribucin de Poisson,
(factor de Fano <1).
Rx Ba-30 keV
Conversin interna
Ruido de fondo
Fotopico
Retrodispersin
Dispersin
Compton
661 keV
Espectro del Cs
[ 102 ]
Tema 4:
Equipos sin imagen y sondas de deteccin
Espectro 99mTc
Detector semiconductor
Espectro 99mTc
Detector de centelleo
Zona Compton
Adems de los fotopicos el espectro presenta siempre una zona correspon
diente a los fotones que, tras sufrir una interaccin Compton en dicho cristal, su
energa se absorbe parcialmente en el mismo, escapando el resto como fotones
dispersos, en mayor proporcin cuanto menor sea el tamao del cristal.
Contadores beta
La mayor parte del contaje, en un laboratorio de Medicina nuclear, est li
gado, en el caso de los centelleadores orgnicos, a aquellos que estn en fase
lquida.
Los centelleadores lquidos se producen disolviendo un centelleador orgni
co en un solvente apropiado. En algunos casos, se aade un componente adicio
nal (POPOP), cuya misin es producir un desplazamiento de la longitud de onda
de la emisin, con propsitos especiales ya que en algunos casos, la luz emiti
da est fuera de la emisin del espectro sensible de los fotomultiplicadores. En
centelleadores liquidos se disuelve el elemento cuya actividad pretende medirse,
[ 103 ]
de manera que todas las radiaciones emitidas por la fuente interaccionen con el
material centelleador, permitiendo una eficiencia de contaje de prcticamente el
100%. Estos materiales se utilizan para el contaje de actividades de emisores b,
como 14C y 3H y emisores de rayos X y gamma, de baja energa.
[ 104 ]
Tema 4:
Equipos sin imagen y sondas de deteccin
que el mismo proponga. Estos controles coincidirn en gran medida con las
pruebas que siguen, aunque puede haber componentes de diseo especfico.
Las pruebas especificas propuestas en el Real Decreto 1841 de 1997 son:
1. Relativas a su resolucin energtica .
2. Evaluacin de su respuesta a una poblacin conocida de fotones, eficiencia.
3. Respuesta en actividad del detector, linealidad en la respuesta del
detector.
Las pruebas se realizarn siguiendo el Protocolo Nacional de Control de
Calidad en la Instrumentacin en Medicina nuclear. Son la siguientes:
1 Resolucin energtica
Propsito: determinar la capacidad que tiene un contador gamma para di
ferenciar fotones con energas muy prximas.
Parmetros: FWHM
Tipo: referencia.
Material: fuente calibrada de 137Cs con una actividad prxima a 4 kBq.
Procedimiento:
I. Modo manual
1. Ajustar los valores del voltaje del fotomultiplicador y/o los controles de
ganancia del amplificador hasta seleccionar el valor para el 137Cs.
2. Seleccionar el analizador en modo diferencial con un anchura de venta
na de aproximadamente un 5%.
3. Colocar la fuente de 137Cs y obtener diferentes recuentos con el tiempo
necesario para acumular unas 3 000 cuentas, comenzando con el centro
del analizador en 800 keV y disminuyendo luego 10 keV cada vez hasta
alcanzar 500 keV, registrando las tasas de recuento correspondientes.
II. Modo automtico
1. Situar los controles de operacin y parmetros del programa en el canal
correspondiente al 137Cs y con un ancho de ventana de 1 canal.
2. Determinar el tiempo de recuento necesario para acumular 3 000 cuen
tas.
[ 105 ]
R=
FWHM
100
662
(8)
[ 106 ]
Tema 4:
Equipos sin imagen y sondas de deteccin
E=
M
100
nh at
(9)
f(E) =
1 f2 (a)
+ 2
M
a
E2
(10)
donde,
t tiempo de recuento
M media de las medidas realizadas, corregida por el fondo.
h abundancia fraccional de la radiacin detectada por desintegracin.
a actividad de la fuente calibrada en Bq.
n decaimiento desde la fecha de calibracin hasta la de las medidas.
Lmites de aceptacin: no debera aceptarse un equipo con una eficiencia in
trnseca de pico menor del 60%.
Periodicidad: referencia trimestral.
Secuencia: realizar antes las pruebas sobre energa.
[ 107 ]
[ 108 ]
Tema 4:
Equipos sin imagen y sondas de deteccin
Observaciones:
1. La linealidad puede estar afectada por las prdidas de recuento, debi
das a una alta tasa, por lo tanto, la linealidad estar condicionada por
los valores de resolucin temporal y deber ser corregido por este valor.
2. En el caso de hacer porciones alcuotas, es imprescindible que el volu
men de las muestras sea el mismo.
[ 109 ]
[ 110 ]
Tema 4:
Equipos sin imagen y sondas de deteccin
1. Inspeccin general
Propsito: descartar posibles malos funcionamientos y daos de la sonda
y el cableado.
Tipo: aceptacin y referencia.
Periodicidad: aceptacin y tras cambios en la instalacin, del equipo o de
sus elementos, que impliquen un periodo de garanta. Constancia (inmediata
mente antes del uso del equipo).
Material: manuales de operacin. Oferta y contrato y especificaciones tc
nicas de compra.
Procedimiento:
1. Comprobar que se han suministrado todos los elementos que compo
nen la adquisicin del equipo segn el contrato de compra, estn ins
talados y se corresponden con las especificaciones de compra. Verificar
que no existen elementos sin instalar, incluyendo el software. Verificar
la operatividad tanto del hardware como del software. Comprobar que
no existen daos visibles debido a golpes, o incidentes en el transpor
te o instalacin. Revisar el estado de todos los cables y conectores.
Comprobar todos los indicadores luminosos y pulsadores, para verificar
que cumplen su funcin correctamente. Comprobar que el nmero y
gestin de las licencias para las diferentes aplicaciones coincide con el
contratado. Verificar la existencia de las fuentes de calibracin necesa
rias para las pruebas de autocalibracin y control de calidad que requie
ra el fabricante; comprobar su instalacin correcta y sin errores en el
equipo. Revisar la existencia de los manuales del equipo. Inventariarlos.
Verificar que la instalacin cumple con los requisitos de seguridad ra
diolgica impuestos.
2. Verificar la tasa de cuenta cuando no haya actividad presente. Determinar
el nivel de actividad mnima que se puede medir. Seleccionar todos los
parmetros de adquisicin de acuerdo a las condiciones habituales de
medida clnica (radionucleido, ventana de adquisicin, etc.). Para la me
dida de constancia, utilizar el tiempo de medida que se vaya a utilizar
normalmente en condiciones clnicas. Para la aceptacin y referencia
utilizar un tiempo de contaje largo. Realizar el contaje, y registrar la tasa
de cuenta.
[ 111 ]
Anlisis de resultados:
1. Se valoran los defectos, faltas, fallos u omisiones para aceptar, no acep
tar, o aceptar con condiciones, el equipo.
2. Registrar la tasa de cuenta de fondo.
Tolerancias: el equipo se aceptar cuando se cumplan las condiciones de
operacin (y la de todos sus componentes) de acuerdo al contrato de compra
y las especificaciones tcnicas. Si no es as, no se aceptar.
El valor del fondo de la tasa de cuenta se ha de mantener dentro de un
rango de 10% respecto del valor de referencia. Si esto no ocurriese habr que
investigar las causas, y si stas no pueden ser corregidas se tomar un nuevo
valor de referencia.
Observaciones: tiene que ser la primera prueba que se realizar tras la ad
quisicin del equipo. Es aconsejable evitar recepciones parciales, que prolon
gan la inactividad del equipo en condiciones de funcionamiento normal du
rante periodos de tiempo largos.
3. Blindaje
Tipo: aceptacin, referencia y peridica.
[ 112 ]
Tema 4:
Equipos sin imagen y sondas de deteccin
[ 113 ]
4. Bibliografa
[1] ALASBIM (2008). Control de Calidad de los Sistemas de Deteccin usados
en Medicina Nuclear.
[2] CARRASCO J.L., JIMNEZ-HOYUELA J.M., REBOLLO A.C. (2003). Proteccin Radiolgica operacional en la tcnica del Ganglio Centinela.
Revista Radioproteccin N 36, Vol. X.
[3] EANM (2010). Physics Committee V271009. Routine Quality Control
Recommendations for Nuclear Medicine Instrumentation.
[4] MODOLELL FARR I., PUCHAL AE R. (2002). Caracterizacin y controles
peridicos de sondas intraoperatorias. Revista de Fsica Mdica N 1, 3.
[5] MODOLELL FARR I. (2003). Sondas Intraoperatorias. Nota Tcnica. Revista Radioproteccin N 36, Vol. X.
[6] NEMA (2004). Standards Publication NU 3-2004. Performance Measurements and Quality Control Guidelines For Non Imaging Intraoperative
Gamma Probes.
[7] ORTEGA ARAMBURU X., JORBA BISBAL J. (1994). Las radiaciones ionizantes. Su utilizacin y riesgos. Ed. UPC.
[8] SEFM, SEMN, SEPR (1999). Protocolo Nacional del Control de Calidad en
la Instrumentacin en Medicina Nuclear.
[9] CIEMAT (2003). Protocolo para la calibracin y el uso de activmetro. Laboratorio de Metrologa de Radiaciones Ionizantes CIEMAT, SEFM, SEMN,
SEPR, SERFR. Disponible en www.ionizantes.ciemat.es
[ 114 ]
Tema 5:
Gammacmaras y tomgrafos
de emisin de fotones
Javier Pava Segura
1. Introduccin
El objetivo de este captulo es explicar el principio de funcionamiento de dos
de los equipos utilizados con trazadores emisores gamma en Medicina nuclear:
la gammacmara y el tomgrafo de emisin de fotones (con las siglas SPECT del
ingls Single Photon Emission Computerized Tomography). La diferencia principal
entre ambos equipos es que la gammacmara proporciona nicamente proyecciones bidimensionales de la distribucin del trazador que se halla frente al detector, mientras que el SPECT permite la obtencin de cortes tomogrficos de la
distribucin tridimensional del trazador.
2. Gammacmara
La gammacmara, o cmara de Anger (Anger 1958), es un sistema de deteccin in vivo que permite la obtencin de imgenes bidimensionales que
representan una proyeccin de la biodistribucin de un trazador emisor de
radiacin gamma previamente administrado a un paciente. Estas imgenes reciben el nombre de gammagrafas. Este instrumento est optimizado para su
uso con 99mTc desde que ste se convirti en el radionucleido de ms amplio
uso en Medicina nuclear (Harper y cols.1964).
La gammacmara se basa en un detector de centelleo slido en el cual la
sustancia luminiscente tiene forma de una fina lmina extensa. Este detector,
adems de detectar la radiacin gamma, proporciona informacin sobre la posicin en la lmina en la que se ha producido la interaccin del fotn, sobre la
energa cedida por el fotn en la interaccin y sobre la direccin de procedencia
del mismo.
[ 117 ]
4
3
2
1
(a)
(b)
[ 118 ]
Tema 5:
Gammacmaras y tomgrafos de emisin de fotones
2.1.1. Colimador
El colimador es un dispositivo que se antepone al detector y que permite la llegada al cristal detector de los fotones que inciden slo en una determinada direccin. De esta forma, cada fotn detectado puede proceder de la
desintegracin de cualquier tomo del radistopo que se encuentre en la lnea
marcada por esta direccin. Por este motivo, la imagen que se obtiene es la
proyeccin de la distribucin del trazador en esa direccin.
Un colimador se caracteriza por su resolucin espacial y su sensibilidad. La
resolucin espacial es la capacidad de discriminacin de dos puntos separados,
mientras que la sensibilidad del colimador es la relacin existente entre el nmero
de fotones que llegan a la superficie del detector frente a aquellos que inciden
sobre el colimador.
Existen diferentes tipos de colimadores, los de orificios mltiples y los de
apertura nica o pinhole.
Colimadores de orificios mltiples
Este tipo de colimadores estn formados por una lmina gruesa de un determinado material de alta densidad, generalmente plomo, en la que se encuentran distribuidos uniformemente una gran cantidad de orificios. El material de la lmina suele ser plomo, y los orificios suelen estar distribuidos en una
red hexagonal. El material que separa los orificios se denomina septo, y presenta una gran probabilidad de absorber los fotones que se dirigen al detector en
una direccin diferente a la permitida por los orificios.
Existe gran variedad de estos colimadores caracterizados por los siguientes parmetros: grosor de los septos y nmero, tamao, longitud
y direccin de los orificios. Los parmetros geomtricos que definen el
colimador influyen en la sensibilidad y resolucin del sistema colimador-detector. El grosor de los septos depende de la energa de los fotones que se van a detectar, siendo mayor para los fotones de energas
ms elevadas. En la figura 3 se aprecia el detalle de la superficie frontal
de algunos colimadores de orificios mltiples paralelos de caractersticas distintas. Segn la direccin de los orificios, podemos tener colimadores de orificios mltiples paralelos, convergentes o divergentes.
Los colimadores de orificios paralelos presentan los orificios perpendiculares a la superficie del cristal detector, y son los ms utilizados. En la
figura 4A se muestra una seccin de un colimador paralelo. El tamao
de la imagen que se obtiene con ellos es independiente de la distancia
entre el objeto y el detector. Sin embargo, la resolucin espacial del sistema disminuye notablemente cuando el objeto se aleja de la superfi-
[ 119 ]
Figura 3. Detalle de los orificios de diversos colimadores. Izquierda: para baja energa, de
alta resolucin (LEHR). Centro: para baja energa, de alta sensibilidad (LEHS). Derecha: para
media energa, de propsito general (MEGP). Ntese el distinto grosor del septo cuando el
colimador es para baja o media energa. De la misma forma, el tamao de los orificios vara
en los colimadores de alta resolucin, alta sensibilidad y propsito general.
Los colimadores de orificios convergentes presentan los orificios inclinados focalizados a un punto (conebeam) o a una lnea (fanbeam) del
espacio del objeto, tal y como se muestra en la figura 4B. Estos colimadores proporcionan una imagen ampliada del objeto y suelen emplearse para obtener imgenes de objetos de menor tamao que el detector.
Se utilizan en estudios cerebrales o cuando se hace experimentacin
con animales pequeos, como rata o ratn. Su inters radica en la mayor sensibilidad que presentan frente a los de orificios mltiples paralelos, ya que los fotones emitidos desde el objeto pueden ser detectados
en una zona mayor del detector.
[ 120 ]
Tema 5:
Gammacmaras y tomgrafos de emisin de fotones
D
C
d
d
f
2.1.2. Detector
El detector se encuentra dentro del cabezal y contiguo al colimador. Su
funcin es detectar los fotones gamma que atraviesan el colimador, determinar la posicin de interaccin y la energa cedida en la interaccin. Consta de
un cristal de centelleo en forma de lmina, una gua de luz y un conjunto de
[ 121 ]
[ 122 ]
Tema 5:
Gammacmaras y tomgrafos de emisin de fotones
E = k Ai
i
(1)
X=
Ai xi
i
Ai
(2)
Y=
Ai yi
i
Ai
(3)
[ 123 ]
Posicin
Pulsos de salida
Fotomultiplicadores
Gua de luz
Cristal de centelleo de NaI (Tl)
Colimador
Interaccin
Fotn
trazador. Para ello es necesario que todos los fotones originados en un punto
del objeto nicamente puedan ser detectados en un punto del detector. Sin
embargo, el colimador permite conocer la direccin de procedencia de cada
fotn detectado, pero no garantiza que en esa direccin se encuentre el tomo
que lo ha emitido. Para ello, es necesario que no haya habido dispersin entre
la emisin y la deteccin.
En la dispersin hay prdida de energa. Utilizando en la formacin de la
imagen nicamente los fotones que no han perdido energa entre la emisin y
la deteccin supondremos que el tomo que los ha originado se encuentra en
esta direccin.
Se utilizar la informacin de energa, que proporciona el detector, para
seleccionar los fotones que intervienen en la formacin de la imagen, evitando
aquellos que hayan sufrido dispersin y que, por tanto, el tomo que los ha
generado no se encuentra en la direccin definida por el colimador. Para ello,
la seal suma de las amplitudes de los TFM se conducen hacia un analizador de
impulsos, que dispone de selectores que permiten separar aquellos impulsos
cuya amplitud se encuentre en una ventana de energa preestablecida que normalmente se define de una anchura del 15 al 20% alrededor del fotopico. De esta
forma, nicamente los fotones correspondientes a la ventana de energa elegida
son tomados como vlidos para la formacin de la imagen, desestimando los que
se detecten con una energa distinta.
En cuanto al tamao de las matrices utilizadas para formar la imagen, stas varan entre 64 64 y 256 256 elementos. Para la eleccin de la matriz,
[ 124 ]
Tema 5:
Gammacmaras y tomgrafos de emisin de fotones
Estudio esttico
El tipo de estudio ms simple es el que consiste en la adquisicin de una
imagen esttica. Se trata de recoger la informacin durante un perodo de tiempo incluyndola en una sola matriz o imagen. La adquisicin puede realizarse
durante un intervalo de tiempo prefijado o bien, hasta que se haya recogido
un nmero determinado de sucesos o cuentas. Este tipo de estudios permite
visualizar la distribucin espacial del trazador en un momento determinado. La
eleccin de un estudio esttico se realiza cuando se trata de obtener la imagen
de un trazador que ya se ha distribuido en las diferentes estructuras del orga-
Figura 7. Ejemplo de adquisicin esttica. Se trata de una nica imagen que representa
la distribucin media del trazador durante el tiempo que la gammacmara recoge la
informacin. La imagen muestra la distribucin de 99mTc-pertecnetato en la glndula
tiroides. Se observa un lbulo izquierdo de mayor tamao con una zona fra en la que el
trazador no se ha incorporado.
[ 125 ]
Estudio dinmico
Los estudios dinmicos se basan en la repeticin de una adquisicin esttica
realizada en diferentes intervalos de tiempo, obteniendo de esta forma una secuencia temporal de imgenes. Este tipo de estudios ofrece una mayor informacin que un estudio esttico, ya que permite seguir los cambios que se producen
en la distribucin del trazador, lo que permite estudiar su cintica, as como el
funcionalismo de distintos rganos. La figura 8 muestra un ejemplo de adquisicin dinmica. Se trata de una secuencia de imgenes gammagrficas de la zona
plvica a razn de una cada 30 segundos obtenida tras la administracin intravenosa de 99mTc-MAG3. Este trazador se elimina por va urinaria, lo que permite
estudiar la funcin renal.
[ 126 ]
Tema 5:
Gammacmaras y tomgrafos de emisin de fotones
Ciclo
R
123
n 123
123
[ 127 ]
Figura 10. Imagen de cuerpo entero de una gammagrafa sea utilizando 99mTc-HDP como
trazador. La imagen izquierda corresponde a la imagen obtenida con el detector colocado
en la parte anterior y la de la derecha es la obtenida con el detector posterior.
nadas de cada fotn detectado, junto a marcas de tiempo y las seales de sincronismo del ECG en el caso de que se trate de una adquisicin sincronizada. A partir
de esta informacin, se puede formatear posteriormente en cualquier tamao de
imagen o en una secuencia dinmica.
[ 128 ]
Tema 5:
Gammacmaras y tomgrafos de emisin de fotones
30000
25000
20000
15000
FWHM
10000
5000
0
50
70
90
110
130
150
170
190
210
230
250
Energa (keV)
Figura 11. Espectro de energa del 99mTc. La diferencia entre la posicin del pico y el valor
de 140 keV muestra la falta de exactitud, en forma de desviacin. Se muestra la anchura a
la mitad del mximo (FWHM).
Respuesta en energa
La figura 11 muestra el espectro de energa obtenido al detectar los fotones
de 140 keV procedentes de la desintegracin de 99mTc. El espectro presenta en
un pico alrededor de 140 keV y una zona contigua de menor amplitud y menor
energa. La primera recibe el nombre de fotopico, y est formada por los impulsos obtenidos en las interacciones por efecto fotoelctrico, en las que el fotn ha
cedido toda su energa. La segunda corresponde a las interacciones por efecto
Compton, en las que el fotn ha cedido nicamente parte de su energa o a fotones dispersados previamente a su deteccin.
Pese a que el 99mTc emite nicamente fotones de 140 keV, incertidumbres
de tipo aleatorio en la medida de la energa producen el ensanchamiento que
se observa en el fotopico. La anchura determina la denominada resolucin intrnseca en energa del detector, que se suele estimar mediante la anchura a la
mitad del mximo (FWHM) (Full Width at Half Maximum) tal como se muestra
en la figura 11.
La desviacin de la posicin del fotopico se muestra en la figura 11, donde
se observa que su posicin no se corresponde con la energa de 140 keV. El va-
[ 129 ]
(x , y )
(x, y)
Figura 12. Imagen de una fuente puntual ubicada en un punto de coordenadas (x, y).
El centro de la imagen se encuentra en un punto (x , y ) a cierta distancia de su posicin
real. La diferencia corresponde a la falta de exactitud, en forma de desviacin, en la
determinacin de la posicin. Estas desviaciones dependen de la posicin del punto.
lor de esta desviacin depende de la posicin del cristal detector sobre la que
incidan los fotones. Esta desviacin puede evitarse calibrando el sistema en
energa. El conjunto de correcciones para cada posicin constituye el llamado
mapa de correccin de la energa.
Respuesta en posicin
La figura 12 muestra la imagen de un haz fino de fotones dirigido a la posicin del cristal de coordenadas (x, y). En ella se observa una distribucin
dispersa alrededor de un punto de coordenadas (x , y ), que no coincide con
la posicin a la que se dirigen los fotones. La dispersin de la distribucin de
posiciones (v i), es debida a incertidumbres de tipo aleatorio en la medida de la
posicin, y determina lo que se conoce como resolucin espacial intrnseca
del detector, que se parametriza mediante el clculo de la FWHM sobre un perfil de actividad que pase por el centro de la distribucin obtenida.
La diferencia entre los puntos (x, y) y (x , y ) corresponde a una desviacin
que depende de la posicin (x, y). Para evitar estas desviaciones se debe efectuar la calibracin de las posiciones. El conjunto de correcciones para cada posicin es lo que se conoce como mapa de linealidad.
Uniformidad
Una vez corregidas las desviaciones en la energa y posicin, si obtenemos
una imagen de una fuente uniforme veremos que la imagen no es del todo
homognea. Esto se debe a pequeas diferencias entre las ganancias de los
[ 130 ]
Tema 5:
Gammacmaras y tomgrafos de emisin de fotones
Mapa de
energa
Mapa de
linealidad
Mapa de
sensibilidad
[ 131 ]
vg =
w (L + d)
L
(4)
ve =
v 2i + v 2g
[ 132 ]
(5)
Tema 5:
Gammacmaras y tomgrafos de emisin de fotones
Debido a que vg depende de la distancia, ve tambin depende de la distancia entre la fuente y el detector.
[ 133 ]
1.25
cps ( 1000)
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
40
60
80
100
120
140
160
180
Energa (keV)
Figura 14. Espectro de energa obtenido al utilizar una fuente de 99mTc. Lnea continua:
espectro total. Lnea punteada: espectro Compton. Lnea de trazos: espectro fotoelctrico.
Las dos lneas verticales sealan la ventana del 20% que habitualmente se utiliza en una
gammacmara para la seleccin de fotones que contribuyen a la formacin de la imagen.
[ 134 ]
Tema 5:
Gammacmaras y tomgrafos de emisin de fotones
[ 135 ]
Tema 5:
Gammacmaras y tomgrafos de emisin de fotones
ii
y
j
Sinograma de la la j
x
Proyeccin de ngulo ii
Es por este motivo que junto con el filtro de rampa debe aplicarse un filtro paso
baja de forma que se amortigen las altas frecuencias que estn asociadas al
ruido (Puchal 1997).
Cada vez es ms frecuente la utilizacin de algoritmos de reconstruccin
de tipo iterativo. Estos algoritmos requieren una mayor potencia de clculo
pero permiten la correccin de algunos de los problemas inherentes a las proyecciones como es el de la atenuacin de fotones, si se dispone de la informacin de la atenuacin producida por las diferentes estructuras del organismo.
Estos algoritmos requieren un tiempo de clculo mucho mayor que el de la
retroproyeccin filtrada, sin embargo existen mtodos para acelerar el proceso
de convergencia de la solucin. El mtodo ms extendido en la actualidad es el
OSEM (Ordered Subsets Expectation Maximization).
Sea cual sea el mtodo de reconstruccin utilizado, para que la reconstruccin sea correcta es necesario asumir que la distribucin del trazador sea estacionaria, de modo que las proyecciones correspondan al mismo objeto. En
caso de que existan movimientos del paciente o que la cintica del trazador sea
tal que la distribucin no se haya estabilizado, la reconstruccin no es vlida y
conduce a resultados errneos.
Una vez obtenida la distribucin tridimensional del trazador, pueden visualizarse secciones en cualquier orientacin, ya sea transaxial, sagital, coronal
u oblicua.
[ 137 ]
[ 138 ]
Tema 5:
Gammacmaras y tomgrafos de emisin de fotones
de resolucin. Para evitarlo debe efectuarse la correccin del centro de rotacin. Otro problema frecuente es la falta de uniformidad en la respuesta en
diferentes posiciones del campo de visin del detector. Esto se traduce en la
aparicin de artefactos en forma de anillo, centrados en el punto medio de la
imagen, en los cortes transaxiales reconstruidos. La correccin de uniformidad
evita este efecto.
[ 139 ]
una correccin aproximada de esta degradacin. Este mtodo supone un coeficiente de atenuacin homogneo en cada seccin y requiere del conocimiento
del contorno corporal que puede delinearse manualmente o aproximarse mediante elipses. El mtodo de Chang, que est incluido en la mayora de sistemas comerciales de procesado de imgenes de Medicina nuclear, puede ser
aceptable en aquellas partes en donde las diferencias en los coeficientes de
atenuacin de los diferentes tejidos sean menores.
cuentas
fotopico
Wi
Wf
WS
energa
Figura 17. Estimacin de los fotones dispersados S a partir de los datos adquiridos en
ventanas de energa adyacente, inferior Wi y superior WS.
[ 140 ]
Tema 5:
Gammacmaras y tomgrafos de emisin de fotones
4. Referencias
[1] ANGER H.O. (1958). Scintillation camera. Rev. Sci. Instru. 29, 27-33.
[2] CHANG L.T. (1978). A method for attenuation correction in radionuclide
computed tomography. IEEE Trans. Nucl. Sci. 25, 638-643.
[3] HARPER P.V., LATHROP K.A., CHARLESTON D., BECK R. (1964).
Optimization of scanning method using Tc99m. Nucleonics. 22, 50.
[4] OGAWA K., HARATA Y., ICHIHARA T., KUBO A., HASHIMOTO S. A. (1991).
Practical method for position dependent Compton scatter correction in single photon emission CT. IEEE Trans. Med. Imaging. 10, 408-412.
[5] PUCHAL R. (1997). Filtros de imagen en medicina nuclear. Nycomed
Amersham. Ediciones Eurobook.
5. Bibliografa
[1] CHANDRA R. (2004). Nuclear Medicine Physics: The Basics. Lippincott
Williams & Wilkins.
[2] EBERL S., ZIMMERMAN R.E. (2004). Nuclear medicine imaging instrumentation. In Nuclear Medicine in clinical diagnosis and treatment. Ell P.J.,
Gambhir Editors. Churchill Livingstone.
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[4] SAHA G.B. (2006). Editor. Physics and radiobiology of Nuclear Medicine.
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[5] SORENSON J.A., PHELPS M.E. (1987). Physics in nuclear medicine. 2nd
edition. Grune and Stratton, London.
[6] WAGNER H.N., SZABO Z., BUCHANAN J.W. (1995). Principles of Nuclear
Medicine. Publisher Saunder W.B. Philadelphia.
[7] ZAIDI H. (2006). Editor. Quantitative Analysis in Nuclear Medicine.
Springer. New York.
[ 141 ]
Tema 6:
Tomografa por emisin
de positrones
Josep M. Mart Climent
1. Introduccin
El primer tomgrafo PET/TAC, diseado por D. Towsnend, fue introducido para el uso clnico en 1998 en el Medical Center de la Universidad de
Pittsburgh tras tres aos de desarrollo (Beyer y cols. 2000). La motivacin que
impuls el diseo de este equipo fue la obtencin de imgenes clnicas tanto de Tomografa por Emisin de Positrones (PET) como de Tomografa Axial
Computarizada (TAC), alineadas con precisin, en un mismo tomgrafo; permitiendo correlacionar la informacin funcional del PET con la anatmica del
TAC. La disponibilidad de la imagen TAC para determinar las correcciones en
la adquisicin del PET, tanto de atenuacin como de la radiacin dispersa, fue
secundaria (Townsend 2001). Adems, se consigui una reduccin del tiempo
dedicado al estudio de transmisin, desde los 20-30 minutos con una fuente de
68Ge a menos de un minuto en un equipo TAC.
La fusin de las imgenes PET con las imgenes anatmicas, como la
del TAC, se puede alcanzar utilizando programas especficos de corregistro
(Pietrzyk y cols. 1994; Woods y cols. 1990). Sin embargo, cuando se fusionan
las imgenes PET con las imgenes TAC obtenidas en tomgrafos separados,
aparecen diversos problemas (Townsend 2004). Una buena solucin es la adquisicin de los estudios metablico y anatmico en el mismo tomgrafo, en
el que se combinen los componentes de los equipos PET y TAC en un mismo
estativo. Con esta combinacin, los estudios se adquieren de modo secuencial,
con una diferencia mnima de tiempo entre ambos, no se modifica el perfil de
la camilla y no es preciso reposicionar al paciente; aunque tambin pueden
darse los movimientos involuntarios.
El tomgrafo PET/TAC, combinando las dos modalidades de imagen (PET
y TAC), es una evolucin de la tecnologa de imagen existente, integrando dos
[ 145 ]
TAC
PET
[ 146 ]
Tema 6:
Tomografa por emisin de positrones
[ 147 ]
lado, en los equipos actuales tambin es posible la realizacin de estudios sincronizados con el ritmo cardaco y el movimiento respiratorio.
En este tema se describe el funcionamiento de un tomgrado PET, y el protocolo estndar de utilizacin de un equipo PET/TAC.
511 keV
e+
e
Coincidencia
511 keV
p n + e+ + o
Detector 2
[ 148 ]
Tema 6:
Tomografa por emisin de positrones
Probabilidad (%)
Emxima (MeV)
Mximo
Medio
Carbono-11
99,9
0,96
3,9
0,4
Nitrgeno-13
99,8
1,2
5,1
0,6
Oxgeno-15
99,9
1,7
8,0
0,9
0,64
2,3
0,2
Flor-18
100
Cobre-62
97,6
2,9
Galio-68
87,9
1,9
Rubidio-82
94,9
3,4
15
9,0
18
1,6
1,2
2,6
dio que le rodea hasta aniquilarse con un electrn, estando tanto el positrn
como el electrn prcticamente en reposo. La energa total es la suma de las
masas en reposo de las dos partculas (2 511 keV), y el momento total es cero.
Siguiendo las leyes de conservacin de la masa y de la energa, los dos fotones
de aniquilacin (cada uno de 511 keV) viajan en la misma direccin y sentidos
opuestos.
Los dos fotones de aniquilacin se detectan simultneamente por medio
de un circuito de coincidencia, generndose un suceso verdadero. Al volumen
entre los dos detectores opuestos en coincidencia se le denomina volumen
de coincidencia, y a la lnea que les une lnea de coincidencia que se define
electrnicamente. Una ventaja importante de la deteccin en coincidencia es
que no precisa el uso de un colimador, en consecuencia la sensibilidad de un
equipo PET es mucho mayor (dos rdenes de magnitud) que la de una gammacmara.
Cada deteccin de un fotn de aniquilacin se denomina suceso sencillo.
As, la tasa de sucesos sencillos es superior a la tasa de verdaderos, ya que
se produce un suceso verdadero cuando dos detectores registran en coincidencia sendos sucesos sencillos en un intervalo de tiempo llamado tiempo
de coincidencia x, entre 4 y 12 ns, dependiendo del material detector y de la
electrnica.
Adems de las coincidencias verdaderas, se producen sucesos coincidentes que degradan tanto la calidad de la imagen como su valor cuantitativo,
stas son las coincidencias aleatorias y de dispersin (Figura 4).
[ 149 ]
Dispersin
del fotn
Aniquilacin
electrn-positrn
Caleatorias = 2 x S 1 S2
(1)
[ 150 ]
Tema 6:
Tomografa por emisin de positrones
La utilizacin de equipos (detectores) ms rpidos permite reducir la ventana de coincidencia y mejorar la relacin aleatorios/verdaderos. As, la ventana tpica empleada en los tomgrafos basados en cristales BGO es de 12 ns,
reducindose a 4-5 ns en los modernos tomgrafos basados en los cristales de
LSO.
3. Tomgrafo PET
3.1. Materiales detectores
Los centelleadores inorgnicos son los detectores usados comnmente
en los tomgrafos por emisin de positrones. La absorcin de la energa del
fotn en la estructura del cristal produce una transicin a un estado de mayor
energa, pudiendo volver al estado fundamental emitiendo fotones de menor
[ 151 ]
[ 152 ]
Tema 6:
Tomografa por emisin de positrones
Material
t
(g/cm3)
Zeff
n
(cm1)
P
(%)
T
(ns)
N
(fotn/MeV)
FWHM
(%)
BGO
7,1
75
0,95
40
300
9000
12
No
GSO
6,7
59
0,70
25
60
8000
No
LSO
7,4
66
0,88
32
40
30000
10
No
NaI(Tl)
3,7
51
0,34
17
230
41000
t: densidad, Zeff: nmero atmico efectivo, n: coeficiente de atenuacin lineal, P: probabilidad relativa de efecto
fotoelctrico, T: tiempo de desvanecimiento del centelleo, N: nmero de fotones producidos, FWHM: resolucin
en energa, H: higroscpico.
[ 153 ]
[ 154 ]
Tema 6:
Tomografa por emisin de positrones
[ 155 ]
Lneas de
coincidencia
2D
Sensibilidad
(cps/Bq/ml)
Anillos
septales
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0
10 20 30 40 50 60 70
Plano
3D
Sensibilidad
(cps/Bq/ml)
Cristales
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0
10 20 30 40 50 60
Plano
70
Figura 6. Adquisicin en modo 2D y 3D. La utilizacin de los anillos septales, en modo 2D,
reduce el nmero de lneas de coincidencia a las contenidas en el plano, mientras que al
quitar los septos en modo 3D, aumentan las lneas de coincidencia (A), implicando una
variacin de la sensibilidad (B) (medida con un maniqu cilndrico en el tomgrafo HR+
de Siemens) y repercutiendo en la calidad de imagen (C) (imgenes adquiridas durante
5 minutos al final de un estudio PET cerebral dinmico con FDOPA a los 90 minutos de la
administracin del radiofrmaco) (Mart-Climent y cols. 2010).
En la dcada de los 90 los tomgrafos disponan del modo de adquisicin 3D, pero su uso estaba limitado prcticamente a estudios cerebrales
(Figura 6.C), ya que en los estudios de cuerpo entero la actividad fuera del campo de visin es ms significativa. La incorporacin de los nuevos cristales LSO y
GSO ha permitido reducir la ventana temporal de coincidencia, y emplear una
ventana de energa ms estrecha (con un umbral bajo de unos 400 keV en lugar
de los 350 keV utilizado para el BGO). Por otro lado, el modo de adquisicin 3D
ha requerido tambin un desarrollo, o mejora, de los algoritmos de reconstruccin y de correccin de la radiacin dispersa. En la actualidad, los tomgrafos
comerciales que emplean estos materiales para los cristales slo trabajan en
modo 3D.
Una alternativa para mejorar la sensibilidad tomogrfica es aumentar la
cantidad de material detector. As, cabra aumentar el espesor del cristal de LSO
empleado en los tomgrafos en un 50%, pasando de los 2 cm actuales a 3 cm,
[ 156 ]
Tema 6:
Tomografa por emisin de positrones
lo cual supondra un aumento de la sensibilidad intrnseca del 40%. Sin embargo, es ms eficiente emplear la inversin en material detector en un aumento
de la longitud axial del tomgrafo, aunque como consecuencia de aumentar el
nmero de anillos detectores aumente tambin el nmero de tubos fotomultiplicadores y la electrnica asociada. Esta mejora se ha incorporado a la serie de
tomgrafos PET/CT Biograph que se ofrece con 39 o 52 anillos detectores (con
un total de 24336 o 32448 cristales de 4,0 mm 4,0 mm 20 mm) cubriendo
un campo axial de 16,2 y 21,6 cm, con un aumento de la sensibilidad en un 82%
(Jakoby y cols. 2007).
[ 157 ]
Sin TOF
Detector 2
t2
e+
e
t1
Con TOF
Detector 1
[ 158 ]
Tema 6:
Tomografa por emisin de positrones
Proyeccin
z
r
z
Sujeto
r
C
z
[ 159 ]
8
7
6
5
4
2D Tangencial
2D Radial
3
3D Tangencial
3D Radial
2
1
0
0
10
15
20
25
[ 160 ]
Tema 6:
Tomografa por emisin de positrones
multicristal la resolucin est relacionada con el tamao del cristal (d), siendo
de d/2 en el eje del tomgrafo y degradndose al alejarse hacia el lmite del
campo de visin.
El diseo del equipo basado en un sistema de bloque detectores, en lugar
del acoplamiento individual de los cristales a los tubos fotomultiplicadores,
aade un factor adicional degradante de la resolucin (b). Este tendr en cuenta el error causado en la localizacin de los sucesos debido: a las fluctuaciones
estadsticas de las seales de fototubo, a la dispersin en el propio detector y a
las imperfecciones en el esquema decodificador del bloque.
Aunque en la prctica clnica la resolucin tomogrfica se ve afectada por
otros factores como el algoritmo de reconstruccin tomogrfica y los filtros
que se empleen, la relacin entre la resolucin del sistema y las distintas contribuciones viene dada por:
1/2
(2)
Cuando el alcance del positrn es pequeo, como es el caso del 18F (con
una energa mxima de 0,633 MeV), las contribuciones ms importantes son
el tamao del cristal y la no colinealidad. Habiendo pocas variaciones en el
dimetro del anillo detector PET en un equipo dedicado a estudios de cuerpo entero, el tamao del cristal es el factor determinante en la resolucin tomogrfica y adems en el coste del equipo PET (a menor cristal mayor precio,
cubriendo una misma extensin axial); por ello, cada casa comercial ha ofrecido histricamente un par de modelos con distinto tamao de cristales. As, la
resolucin transversa a 1 cm del eje del tomgrafo para los PET/CT Biograph,
modelos 16 HI-REZ y Sensation 16, es de 4,6 mm y 5,7 mm, cuyos cristales son
de 4,0 mm 4,0 mm 20 mm y 6,45 mm 6,45 mm 25 mm respectivamente
(Brambilla y cols. 2005; Martnez y cols. 2006).
Por otro lado, la resolucin se degrada hacia el borde del campo de visin
porque la lnea de coincidencia puede ser determinada errneamente. Ello es
debido a que la absorcin del fotn (efecto fotoelctrico) se puede producir
en el cristal adyacente al cristal que primero intercepta la trayectoria del fotn
(verdadera lnea de coincidencia) (Figura 10). Este efecto se conoce como error
de paralaje o como problema de profundidad de interaccin, y aumenta (degrada la resolucin radial) al reducir el dimetro del anillo detector y al disminuir el tamao del cristal; situaciones propias de los equipos PET dedicados a
pequeos animales, aunque tambin de inters en los equipos clnicos PET/CT
de alta resolucin. Como se ver ms adelante, esta degradacin de la resolucin se corrige en la ltima generacin de equipos PET, durante la reconstruccin tomogrfica modelando la respuesta del equipo.
[ 161 ]
Figura 10. Error de paralaje que degrada la resolucin tomogrfica en la direccin radial.
Para fotones originados en el centro del tomgrafo, la lnea de coincidencia (LC) coincide
en la direccin de la emisin de los fotones, mientras que para fotones originados en
otra posicin, la LC puede no corresponder a la direccin de los fotones, dependiendo
del cristal donde se produzca la deteccin, introduciendo una variacin en la funcin de
dispersin de punto (Mart-Climent y cols. 2010).
Para mitigar este efecto de la profundidad de interaccin sobre la resolucin, se han propuesto diferentes aproximaciones (Humm y cols. 2003)
(Figura 11):
un mdulo detector basado en la luz compartida (leda) por el TFM y
una matriz de fotodiodos (PD) colocados en el lado opuesto al TFM en
la matriz del bloque de cristales,
el anlisis de la forma del pulso de la luz de centelleo cuando dos o ms
cristales centelleadores con caractersticas temporales distintas se disponen contiguos, formando un sistema phoswich,
una matriz de fotodiodos de avalancha (APD) acoplados a cada lado de
una matriz de cristales centelleadores.
[ 162 ]
Tema 6:
Tomografa por emisin de positrones
Fotodiodo
LSO
GSO
Fotodiodos
de avalancha
A
Figura 11. Arreglos del bloque detector que mejoran la resolucin. (A) Lectura dual de
la luz con TFM y fotodiodos. (B) Sistema phoswich con dos cristales centelleadores. (C)
Fotodiodos de avalancha a ambos lados de los cristales.
En equipos neurodedicados como el Ecat HRRT, la profundidad de interaccin se determina por medio del uso de una matriz con dos capas de cristales en
el bloque detector, una de LSO y otra de LYSO, y midiendo el tiempo de emisin
de luz producida, que es diferente en los dos cristales (De Jong y cols. 2007).
4.2. Sensibilidad
La sensibilidad representa la capacidad del tomgrafo PET para detectar
los fotones de aniquilacin producidos al generarse un positrn dentro del
campo de visin del equipo. En consecuencia, relaciona el ritmo en que las
coincidencias verdaderas son detectadas (sucesos por unidad de tiempo) con
la cantidad de radiactividad que hay dentro del campo de visin. La sensibilidad del tomgrafo es importante ya que est relacionada con la calidad de la
imagen y el ruido de la misma.
La sensibilidad del equipo detector est determinada por la combinacin
de la eficiencia geomtrica y la eficiencia intrnseca. sta depende del material
utilizado como detector, en cuanto a densidad, nmero atmico y espesor del
cristal. Como la deteccin se realiza en coincidencia, la eficiencia intrnseca es
funcin del cuadrado de la eficiencia individual del cristal. Por ello, una mejora
en la sensibilidad del cristal supone una mejora cuadrtica en la sensibilidad
del equipo.
La componente geomtrica de la eficiencia (fraccin de fotones emitidos
que alcanzan el detector) depende del rea activa vista por los fotones de aniquilacin, o ngulo slido subtendido por el detector. En una situacin ideal,
el sistema detector debera rodear enteramente al sujeto, con una deteccin
esfrica; sin embargo, la geometra ms sensible a nivel prctico es la cilndrica.
[ 163 ]
NECR =
T2
T +S+R
(3)
dependiendo de las tasas de sucesos verdaderos (T), aleatorios (R) y de dispersin (S).
El parmetro NECR representa el cociente entre las coincidencias verdaderas y todas las coincidencias registradas. As, las mejores condiciones de trabajo del equipo sern cuando las adquisiciones presenten una concentracin de
actividad que proporcione el valor mximo del NECR. Si el tomgrafo dispone
de un cristal detector ms rpido y de una ventana de coincidencia ms corta,
se reducir el ritmo de sucesos aleatorios, para una actividad determinada, y
aumentar la actividad para la cual se produce el mximo del NECR. Por otro
lado, una mejora en la resolucin energtica debera reducir la proporcin de
radiacin dispersa y mejorar el NECR.
[ 164 ]
Tema 6:
Tomografa por emisin de positrones
FD =
CS
CT
(4)
Las condiciones en que se realizan normalmente estudios clnicos son tales que las prdidas de cuentas debidas al tiempo muerto no son despreciables; adems, las coincidencias aleatorias aumentan al aumentar el ritmo de
deteccin de los sucesos (sencillos o singles). Por ello es importante conocer
en qu medida el tomgrafo PET mide igual de bien fuentes de alta radiactividad como fuentes de baja radiactividad. Esto se traduce en analizar el comportamiento de las distintas tasas de sucesos en funcin de la actividad presente
en el campo de visin.
Una ventana de adquisicin energtica estrecha, alcanzable con cristales
con mejor resolucin energtica como el GSO, permitir rechazar mejor las
coincidencias de dispersin y reducir la fraccin de dispersin.
[ 165 ]
5,0
4,0
SIN
CON
3,0
2,0
1,0
0,0
0,00E+00
1,00E+07
2,00E+07
3,00E+07
4,00E+07
Sucesos sencillos
Figura 12. Factor de correccin del tiempo muerto en funcin del nmero de sucesos
sencillos para el tomgrafo Mosaic (Philips). La curvas corresponden a la reconstruccin sin
y con correccin de atenuacin.
vel de lneas de coincidencia o a nivel global, en base a relaciones matemticas derivadas empricamente entre las tasas de sucesos medida y verdadera
(Zanzonico 2004) (Figura 12).
5.2. Normalizacin
Los detectores utilizados en un tomgrafo PET, que en algunos equipos
son ms de 10 000, pueden presentar variaciones en cuanto a espesor, propiedades de emisin de luz y funcionamiento de la electrnica asociada, entre
otras. Estas diferencias llevan a pequeas variaciones entre las tasas de sucesos
registrados en las lneas de coincidencia frente a una misma actividad.
Un procedimiento para normalizar o calibrar la respuesta de las diferentes
lneas de coincidencia es utilizar una fuente lineal que cubra el eje del tomgrafo, emisora de positrones como de 68Ge, y hacerla girar en la parte exterior
del campo de visin de modo que las parejas de detectores queden expuestas
[ 166 ]
Tema 6:
Tomografa por emisin de positrones
[ 167 ]
P = en d1 en d 2 = en L
(5)
[ 168 ]
Tema 6:
Tomografa por emisin de positrones
FBP
Sin CA
FBP
CA medida
FBP
CA calculada
FBP
CA segmentada
Iterativa
CA segmentada
Mapa medido
Mapa calculado
Mapa segmentado
[ 169 ]
[ 170 ]
Tema 6:
Tomografa por emisin de positrones
As, la imagen original del TAC, obtenida a una energa media de unos
70 keV, es convertida pxel a pxel a una imagen de coeficiente de atenuacin
para fotones de 511 keV. A continuacin, la imagen es interpolada (suavizada)
desde la resolucin del TAC a la resolucin de la imagen del PET, y finalmente
los FCA se generan retroproyectando la imagen interpolada (Townsend y cols.
2004).
[ 171 ]
N 2 sinogramas
oblicuos
Tomgrafo de N anillos
Adquisicin 3D
q
r
Rebinning
Imagen 3D
2N1 cortes
2D FBP
SSRB
MSRB
FORE
2N1
sinogramas
OS-EM
[ 172 ]
Tema 6:
Tomografa por emisin de positrones
Figura 15. Imagen coronal de un estudio PET FDG reconstruido con (A) OSEM+PSF+TOF
(3 iteraciones, 21 subgrupos), (B) OSEM+PSF (3 iteraciones, 24 subgrupos) y (C) OSEM
(3 iteraciones, 24 subgrupos). Las reconstrucciones estn suavizadas con un filtro
gausiano (FWHM de 2 mm). Obsrvese que la modelizacin del sistema produce
una mejor calidad de imagen.
[ 173 ]
adquisicin de los estudios TAC y PET, para finalmente proceder a la reconstruccin y anlisis de las imgenes.
[ 174 ]
Tema 6:
Tomografa por emisin de positrones
[ 175 ]
7. Referencias
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Tema 6:
Tomografa por emisin de positrones
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Tema 6:
Tomografa por emisin de positrones
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[ 179 ]
Tema 7:
Control de calidad de los
equipos de imagen
Rafael Puchal A
1. Introduccin
Los controles de calidad constituyen un requisito esencial de la prctica de
la Medicina nuclear a fin de asegurar que el equipamiento funciona correctamente. Muy a menudo son vistos como algo difcil y que consumen tiempo y
recursos sin tener en cuenta que son el nico medio para detectar con anticipacin problemas que pueden conducir a errores diagnsticos y/o a irradiaciones incorrectas.
Los controles que se exponen a continuacin son los exigidos en el anexo
dos del Real Decreto1841 de1997 (RD 1997), que establece distintos criterios
de calidad en Medicina nuclear para activmetros y gammacmaras convencionales. Los procedimientos descritos para cada una de las pruebas estn basados en los establecidos en el Protocolo Nacional de Control de Calidad de
Instrumentacin de Medicina Nuclear de 1999.
Actualmente son muy comunes las gammacmaras de ms de un cabezal.
En estos equipos, adems de comprobar cada detector por separado, deben
efectuarse pruebas de coherencia entre cabezales aunque stas no estn contempladas en el RD (RD 1997).
Respecto a los tomgrafos PET y a las cmaras hbridas SPECT/TAC y PET/
TAC no existe todava una reglamentacin nacional. No obstante, se sugieren
posibles pruebas basadas en los controles de los fabricantes y en las normas
IEC/CEI.
Los protocolos de control de calidad de la instrumentacin sugieren una
serie de pruebas as como la frecuencia de su realizacin. En particular, el
Protocolo Nacional propone para las gammacmaras la siguiente pauta:
[ 183 ]
PRUEBA
TIPO Y PERIODICIDAD
Aceptacin
Inspeccin general
Ac
Integridad de colimadores
Ac
Blindaje
Ac
Determinacin de CTVU-CCVU
Ac
Constancia
Resolucin temporal
Ac
SM
Sensibilidad
Ac
Tasa de recuento
Ac
SM
Resolucin espacial
Ac
SM
Linealidad espacial
Ac
SM
Uniformidad
Ac
D-S
Resolucin energtica
Ac
SM
Respuesta energtica
Ac
SM
Ac
SM
Sincronismo
Ac
SM
Tamao de pxel
Ac
TM
A las que hay que aadir las correspondientes a equipos tomogrficos. Los
protocolos de control de calidad de la instrumentacin sugieren una serie de
pruebas as como la frecuencia de su realizacin. En particular, el Protocolo
Nacional propone para las gammacmaras la siguiente pauta:
Centro de rotacin (COR)
Ac
Ac
Ac
SM
Ac
SM
Ac
SM
Ac
SM
Ac
SM
Ac
SM
Ac
SM
Contraste de imagen
Ac
SM
Ac
Correccin de atenuacin
Ac
Ac
Ac
[ 184 ]
Tema 7:
Control de calidad de los equipos de imagen
2. Gammacmaras planares
2.1. Uniformidad
La uniformidad de respuesta es un parmetro clave que refleja la capacidad de una gammacmara de reproducir, sin alteraciones, la distribucin de
actividad del paciente. Es un indicador que depende de distintos factores; entre otros de la linealidad espacial y del clculo de la energa en el caso intrnseco y del estado del colimador en el caso extrnseco. Esto hace que con
una sola prueba se puedan detectar cambios inducidos por ms de un factor,
lo que la convierte en la prueba de control por excelencia.
Para el control rutinario se consideran equivalentes los valores de uniformidad obtenidos con 57Co o con 99mTc.
Periodicidad: semanal.
La periodicidad mnima es de una vez por semana, aunque un control ms
frecuente (diario) permite lgicamente detectar problemas con mayor antelacin
y ms en gammacmaras SPECT en cardiologa.
[ 185 ]
[ 186 ]
Tema 7:
Control de calidad de los equipos de imagen
algunas gammacmaras, es preferible emplear el procedimiento dado por el fabricante para poder utilizar directamente el clculo automtico de los parmetros de uniformidad que lleva incorporado. Consultar el manual de la
gammacmara.
[ 187 ]
(1)
[ 188 ]
Tema 7:
Control de calidad de los equipos de imagen
Es importante tener en cuenta que esta prueba basa su potencia en el seguimiento de valores ms que en el valor exacto de la uniformidad. Esto hace
que se deba llevar un registro de los valores obtenidos sin variar las condiciones de medida. De esta forma, se tiene constancia de las derivas y de cambios
repentinos.
[ 189 ]
[ 190 ]
Tema 7:
Control de calidad de los equipos de imagen
puede duplicarse el ROI y aplicarlo en una zona fuera de la imagen del maniqu para hacer la co-
[ 191 ]
[ 192 ]
Tema 7:
Control de calidad de los equipos de imagen
Radionucleido: 99mTc.
Ventana de 20% (10%).
Parar en overflow.
6. Repetir la adquisicin colocando la fuente segn el eje Y.
Procedimiento de elaboracin: para cada una de las dos imgenes
(EJE-X, EJE-Y) obtener el perfil de cuentas perpendicular a la direccin
de la lnea (perfil vertical para la fuente paralela al eje X, perfil horizontal
para la fuente paralela al eje Y). Si es factible, emplear un ancho de perfil
que abarque toda la longitud de la fuente (Figura 11).
El FWHM puede determinarse de varias formas:
1. Mediante ajuste por mnimos cuadrados del pico del perfil P(x) a una
funcin gaussiana:
Figura 11. A: imagen de una lnea, B: lmites de obtencin del perfil suma, C: perfil.
[ 193 ]
(2)
donde A es la altura del pico, m es la posicin del pico, y B, que est relacionado con la anchura del pico, permite obtener la desviacin tpica v:
v=
1
2B
1
2
(3)
FWHM = 2,36v
1
2
(5)
[ 194 ]
Tema 7:
Control de calidad de los equipos de imagen
[ 195 ]
[ 196 ]
Tema 7:
Control de calidad de los equipos de imagen
x=
2R12
2
(R1 + R2 )
ln
R1 + R2
R12
(6)
R20 % = 0,17848/x
(7)
R = 100 DE/E
(8)
[ 197 ]
Procedimiento de adquisicin:
1. Asegurarse de que la gammacmara lleva ms de 30 minutos en funcionamiento.
2. Quitar el colimador. Si se dispone de una mscara, colocarla.
3. Situar la fuente puntual a unos 2 metros del detector (aproximadamente 5 veces su diagonal).
4. Si la gammacmara dispone de un sistema para la determinacin de la
resolucin en energa, seguir las instrucciones del fabricante. Registrar
el valor (Figura 14).
En caso de no poderse hacer automticamente se puede proceder manualmente de dos formas. Una, intentando obtener numricamente el espectro
como curva de valores (ASCII, EXCEL, etc.) y aplicar una gaussiana a la zona
del fotopico. Otra, no recomendable por su elevado grado de incertidumbre,
consiste en obtener manualmente punto a punto, los valores que forman el
fotopico, y obtener por interpolacin su anchura a mitad de altura.
Los valores que forman el fotopico son el nmero de cuentas registradas en
adquisiciones a tiempo fijo (p.ej. 30 s) y en las que se ha ajustado manualmente
la posicin de la ventana de energa entre 120 keV y 160 keV, manteniendo la
anchura de la ventana la menor posible (0%-1%).
Anlisis de los resultados: la resolucin R ha de ser inferior al valor dado por
el fabricante (Rfab) incrementado en un 10%:
[ 198 ]
Tema 7:
Control de calidad de los equipos de imagen
[ 199 ]
Procedimiento de adquisicin:
1. Asegurarse de que la gammacmara lleva ms de 30 minutos en funcionamiento.
2. Situar el detector de la cmara en posicin horizontal.
3. Si se dispone de 2 fuentes: situar las fuentes de forma estrictamente
paralela al eje X , en el centro del colimador y separadas 10,0 cm.
Tipo de adquisicin: esttica.
Nmero de cuentas: 1 000 000.
Matriz: (la mxima posible) p.ej. 512 512 word/byte.
Radionucleido: 99mTc/57Co.
Ventana de 20% (10%).
Adquirir.
Situar las fuentes de forma estrictamente paralela al eje Y, en el centro
del colimador y separadas 10,0 cm. Y adquirir con las mismas condiciones.
4. Si se dispone de 3 fuentes: situar las 3 fuentes formando un tringulo
rectngulo, centrado en el colimador, y con los catetos paralelos a los
ejes X e Y. Las fuentes que forman los catetos han de estar separadas
10,0 cm.
Tipo de adquisicin: esttica.
Nmero de cuentas: 1 500 000.
Matriz: (la mxima posible) p.ej. 512 512.
Radionucleido: 99mTc/57Co.
Ventana de 20% (10%).
Procedimiento de elaboracin: consiste en obtener el centro matemtico
de cada una de las imgenes para despus determinar su separacin en pxeles.
Para cada una de las imgenes (EJE-X, EJE-Y):
1. Obtener el perfil de cuentas en la direccin de cada eje (perfil horizontal
para las fuentes segn el eje X, perfil vertical para las fuentes segn el
eje Y). Si es factible, emplear un ancho de perfil que abarque todo el
ancho de las fuentes (Figura16).
2. Seleccionar para cada fuente los valores y las posiciones que delimitan
el pico al destacarse significativamente del fondo.
3. Calcular las coordenadas (x, y) del centroide de cada pico (cdm1 (x),
cdm1 (y)) (cdm2 (x), cdm2 (y)), empleando los valores seleccionados, mediante la expresin:
[ 200 ]
Tema 7:
Control de calidad de los equipos de imagen
Figura 16. Perfiles de cuentas en sentido vertical (lnea continua) y horizontal (lnea
discontinua) de una imagen del maniqu de 3 puntos como el de la figura 15.
cdm =
( pi vi )
( vi )
(9)
(10)
(11)
Si
las fuentes puntuales no se sitan exactamente segn los ejes de coordenadas, la distancia entre las imgenes deber obtenerse mediante
la expresin:
1/2
(12)
(13)
5. Calcular el tamao de pxel promedio como media aritmtica de los valores encontrados segn X e Y.
[ 201 ]
(14)
3. Gammacmaras tomogrficas
3.1. Uniformidad planar para tomografa
La tomografa convencional (SPECT) es muy sensible a la falta de uniformidad de la gammacmara. Esto se traduce en la aparicin de artefactos circulares
en las imgenes reconstruidas que pueden llegar a comprometer gravemente
la calidad del estudio. En consecuencia hay que corregir, tanto como sea posible, los defectos del detector. Entre estos, cabe destacar la falta de uniformidad
planar que se compensa mediante matrices de correccin. Por otra parte, las
caractersticas de deteccin de una gammacmara varan con el tiempo, lo que
hace que las matrices de correccin de la uniformidad planar deban renovarse
cada cierto tiempo, adecundolas al estado de la gammacmara.
Estas matrices de correccin se obtienen a partir de matrices convencionales, lo que hace que estn sujetas a fluctuaciones estadsticas. Es importante,
en consecuencia, que estas fluctuaciones estn por debajo de un cierto umbral (1%) lo que obliga a que deban adquirirse matrices con un nmero de
cuentas muy elevado (10 000 c/pxel). En la figura 17, se observa como vara la
uniformidad de los cortes transversales en una fuente cilndrica homognea
en funcin del nmero de cuentas de la imagen de correccin de uniformidad.
[ 202 ]
Tema 7:
Control de calidad de los equipos de imagen
Por ltimo, dado que la respuesta (uniformidad) de una gammacmara depende de la energa de la radiacin incidente, habr que obtener matrices de
correccin para cada una de las energas. La correccin de la uniformidad puede hacerse a dos niveles. Uno, que se realiza mientras se adquieren los datos
(on-line) y otro en el que se aplica la correccin sobre estudios previamente
adquiridos. En el primer caso, las matrices de correccin se obtienen de estudios intrnsecos (sin colimador) mientras que en el segundo caso, estas matrices deben obtenerse con colimador.
Hay que tener en cuenta que en muchas gammacmaras, la aplicacin de
las matrices de correccin no se limita a las exploraciones tomogrficas sino
que se hace en todo tipo de exploracin.
Sean de una forma u otra, las matrices de correccin siempre han de adquirirse siguiendo las indicaciones del fabricante.
Periodicidad: mensual.
Material: el tipo de fuente depender en cada caso del tipo de adquisicin
que se deba hacer. Si sta ha de ser intrnseca (sin colimador) se emplear una
fuente puntual, mientras que si debe ser extrnseca (con colimador) la fuente
deber ser extensa.
En el caso de fuentes extensas, se emplean maniques que se puedan llenar
con una disolucin de agua y del radistopo que interese. Es muy aconsejable
preparar dicha disolucin en un recipiente que facilite la mezcla. Llenar cuidadosamente el maniqu evitando la formacin de burbujas.
Salvo indicacin del fabricante, ajustar la cantidad de radistopo para que
no se excedan 20 000 cps.
Procedimiento de adquisicin:
Las matrices de correccin se han de obtener segn las indicaciones del
fabricante para cada detector por separado.
No obstante, hay que tener presente que para conseguir que el valor de
cada pxel de una matriz de 64 64 tenga un 1% de error (10 000 cuentas), deben adquirirse algo ms de 40 000 000 de cuentas y que para lograr la misma
fiabilidad con matrices de 128 x 128, stas han de ser de 164 millones.
Si deben adquirirse con colimador, habr que obtener una matriz de correccin por cada combinacin radistopo-colimador que se emplee en SPECT.
Anlisis de los resultados: comprobar que las matrices adquiridas no presenten defectos importantes (muescas, fotomultiplicadores no operativos, etc.) ya
que estos defectos, que no pueden corregirse por software, requieren la intervencin del servicio tcnico. Si es as, avisar al responsable de la instrumentacin.
[ 203 ]
[ 204 ]
Tema 7:
Control de calidad de los equipos de imagen
Para centrar la fuente segn el eje Y, situar el cabezal a 90 (vertical) y mover el soporte de la fuente (camilla) hasta que se visualice la fuente en el centro
del campo.
Procedimiento de adquisicin: para cada detector seguir las indicaciones
del fabricante.
Procedimiento de elaboracin: seguir las indicaciones del fabricante.
Anlisis de los resultados: las desviaciones en X y en Y no pueden ser superiores a la mitad del pxel ms pequeo empleado en tomografa (Figura 19).
Si uno o ambos valores son mayores de 0,5 (pxeles) avisar al responsable
de la instrumentacin.
[ 205 ]
Material: maniqu consistente en una fuente cilndrica de aproximadamente 20 cm de dimetro y de por lo menos 10 cm de longitud que se pueda llenar
de lquido y que cierre hermticamente (Figura 20).
Sistema para llenar el maniqu.
Preparacin:
1. Preparar una mezcla homognea de agua y 99mTc (0,56-0,74 GBq)
(15-20 mCi) en un volumen suficiente para llenar totalmente la fuente
cilndrica.
2. Llenar el maniqu con la mezcla descrita. Es recomendable evitar al
mximo la formacin de burbujas. Cerrarlo y comprobar su estanqueidad.
[ 206 ]
Tema 7:
Control de calidad de los equipos de imagen
Procedimiento de adquisicin:
Esta prueba se lleva a cabo en las condiciones de trabajo habituales.
1. Asegurarse de que la gammacmara lleva ms de 30 minutos en funcionamiento.
2. Adquirir un estudio con las siguientes caractersticas:
Tipo de adquisicin: tomogrfica.
Nmero de proyecciones: 64.
Tiempo por proyeccin: el suficiente para obtener 100 000 cuentas por
proyeccin.
Orbita circular de 360.
Matriz: 64 64 word.
Radionucleido: 99mTc.
Ventana de 20% centrada a 140 keV.
Matriz de uniformidad para 99mTc.
Procedimiento de elaboracin:
1. En los equipos de ms de un detector, es importante hacer un control
de calidad de la adquisicin antes de reconstruir el estudio. ste nos
permite observar si hay diferencias importantes en la sensibilidad de
los detectores y si las imgenes empalman correctamente (Figura 22).
2. Si se emplea el mtodo de retroproyeccin filtrada reconstruir el estudio empleando slo el filtro de rampa, anchura de corte de 1 pxel y con
correccin de la atenuacin por el mtodo de Chang; emplear el mismo
coeficiente de atenuacin que en los estudios clnicos (p.ej. n=12). Si
se dispone de reconstruccin iterativa se ha de emplear bajo nmero
de iteraciones y subsets y no filtrar a posteriori. Aplicar correccin de
[ 207 ]
4. Tomgrafos PET
Actualmente no existe en Espaa legislacin especfica sobre las pruebas
de control de calidad para equipos PET como ocurre p.ej., con el SPECT. No
obstante, las normas IEC/CEI recomiendan y los fabricantes efectan, a travs
del servicio de mantenimiento, una serie de pruebas para conocer y calibrar el
estado de funcionamiento de los equipos.
[ 208 ]
Tema 7:
Control de calidad de los equipos de imagen
[ 209 ]
[ 210 ]
Tema 7:
Control de calidad de los equipos de imagen
Frecuencia: semestral.
Si el equipo admite 2 modalidades de adquisicin (2D y 3D) comprobar
que no haya diferencias significativas entre los valores obtenidos con ellas.
[ 211 ]
3D
2D
5. Equipos hbridos
Por equipos hbridos se entiende la combinacin de la metodologa PET y
SPECT con equipos de radiologa basada en RX, como la TC.
Para estos equipos, al igual que lo que ocurre en el PET, no existe legislacin actualmente en Espaa. No obstante, es razonable aplicar las pruebas
que existan para cada modalidad por separado (Medicina nuclear y Radiologa)
ms alguna que controle la calidad del registro multimodal de las imgenes. La
correcta superposicin de las imgenes es imprescindible tanto para la correccin de la atenuacin como para la fusin de imgenes. En el primer caso, para
hacer corresponder correctamente a cada pxel el coeficiente de atenuacin
que le corresponde y en el segundo caso para su correcta localizacin anatmica.
[ 212 ]
Tema 7:
Control de calidad de los equipos de imagen
Figura 32. Imgenes obtenidas por RX y por emisin del maniqu volumtrico.
[ 213 ]
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7. Bibliografa
[1] BERGMANN H. (1993). Test phantoms in nuclear medicine: planar gamma camera. Radiation Protection Dosimetry Vol. 49 nos1/3 pp: 285-293.
[2] CAMINO J.M., GARCIA M.T., PUCHAL R. (2004). Mtodo de control de calidad del registro de imgenes de SPECT y transmisin. Revista de Fsica
Mdica 5: 65-72.
[3] CHANG W., LI S.Q., WILLIAMS J.J., BRUCH P.M., WESOLOWSKI C.A.,
EHRHARDT J.C., KIRCHNER P.T. (1988). New methods of examining gamma camera collimators. J. Nucl. Med. 29: 676-683.
[4] CHERRY S.R., SORENSON J.A., PHELPS M.E. (2003). Physics in Nuclear
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[5] IAEA (2003). Quality Control Atlas for Scintillation Camera Systems.
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[6] IAEA (2006). Nuclear Medicine Resources Manual. International Atomic
Energy. Vienna.
[7] IAEA (2009). Quality Assurance for SPECT systems. Human Health Series
n 6. International Atomic Energy Agency. Vienna.
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Health Series n 1. International Atomic Energy Agency. Vienna.
[9] IEC (2001-02). Routine tests Part 3: Scintillation cameras and single photonemission tomography. TR61948-2 Nuclear Medicine Instrumentation.
[10] IEC (2003). Routine tests Part 3: Positron emission tomography. TR619483 Nuclear Medicine Instrumentation.
[11] MART-VIERA J.A., CARRASCO P., RIBAS M. (2006). Control de calidad del
registro intermodal de imgenes SPECT-CT con un maniqu no especfico.
Revista de Fsica Mdica 7: 113-121.
[ 214 ]
Tema 7:
Control de calidad de los equipos de imagen
[ 215 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
Rafael Puchal A
Tratamiento de datos
Rafael Puchal A
Medicina Nuclear
Hospital Universitri de Bellvitge
rafelpuchal@gmail.com
1. Introduccin
El origen de la informacin manejada en Medicina nuclear es el recuento
radiactivo, lo que significa que desde su origen es de carcter cuantitativo. De
hecho, esta disciplina mdica fue de las primeras en emplear ordenadores digitales como elemento bsico de su equipamiento.
Actualmente existen 2 modalidades de obtencin de la distribucin de la
actividad administrada al paciente. Por una parte, est el modo convencional
que da lugar a las imgenes planares y tomogrficas (SPECT) y por otra parte
est la tomografa por emisin de positrones (PET). Tanto en SPECT como en
PET, a la informacin original se le debe aplicar un proceso de reconstruccin
tomogrfica para obtener las imgenes que representen la distribucin transversal del radiofrmaco.
El procesado de las imgenes, independientemente de si su origen es directo o tomogrfico, permite extraer informacin diagnstica como puede ser,
por ejemplo, una curva de la variacin de la actividad de una zona con el tiempo u obtener el SUV (Standard Uptake Value) de una lesin en un estudio de
PET.
Otro aspecto en el tratamiento de imgenes se refiere a su visualizacin. Se
trata de obtener y modificar la presentacin visual de stas de forma que su interpretacin sea ptima. Dado el carcter psicofsico de la percepcin visual, es
muy importante saber manejar correctamente la presentacin de resultados.
En muchos casos, es preferible una discreta visualizacin en tonos de gris que
unos colores muy vistosos o pensar que se puede evitar la repeticin de una
prueba simplemente ajustando los umbrales de visualizacin.
[ 219 ]
Las imgenes a su vez se pueden manipular para extraer el mximo de informacin til para el diagnstico, como por ejemplo, hacer resaltar lesiones
captantes sobre un fondo de actividad elevado, como es el caso de una exploracin de paratiroides.
Una faceta que normalmente no se tiene presente pero que es de gran importancia en la prctica diaria son las determinaciones de laboratorio, es decir,
los anlisis que se efectan empleando muestras de fluidos de los pacientes a
los que se les ha administrado un radiofrmaco, como por ejemplo, la determinacin del filtrado glomerular.
2. Formacin de imgenes
2.1. Gammagrafa planar
El elemento clave de las imgenes de Medicina nuclear convencional, denominadas gammagrafas, es el concepto de matriz. Una matriz, en este contexto, consiste en una distribucin bidimensional de celdas. Cada celda, que se
corresponde con un rea del campo de visin de la gammacmara (Figura 1),
se comporta como un contador independiente de radiaciones por lo que sus
valores, que son recuentos radiactivos, siguen una distribucin de Poisson a los
que se les asigna una incertidumbre igual a su raz cuadrada.
Hay que sealar la diferencia conceptual entre celda y pxel. Celda, como se
ha dicho, es un contador. Pxel (picture element) es una porcin de una imagen que se corresponde con una celda y que se representa de un solo color,
Digital
position
signals
X-position
signal
8
Y
ADC
7
6
X=6
Y=3
5
4
Y-position
signal
3
2
1
1 2
Detector
crystal
Detected
radiation event
[ 220 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
Figura 2. Relacin entre cuentas registradas en las celdas con la imagen correspondiente.
[ 221 ]
Este concepto de matriz est ligado evidentemente con el muestreo espacial. El tamao de una celda, que es la porcin de cristal de centelleo que
le corresponde, no es ms que el periodo de muestreo espacial (Dr) que se
emplea en la digitalizacin de las coordenadas de los impulsos. Segn el teorema del muestreo, la frecuencia espacial mxima (o de Nyquist) que se puede
recuperar del objeto, si ha sido muestreado o digitalizado con un intervalo de
digitalizacin Dr, es:
vmax
1
(2 Dr)
(1)
lo que significa que cuanto menor sea Dr mejor se reproducir el objeto ya que
menos frecuencias altas se pierden De ello se concluye que la resolucin espacial de la imagen detectada depende directamente de la dimensin de la matriz
empleada puesto que Dr se obtiene, por cociente de las dimensiones del campo
por la dimensin de la matriz. Para que esta digitalizacin sea coherente con la
resolucin de la gammacmara, se considera que para que no haya submuestreo,
el tamao de pxel Dr ha de cumplir el criterio:
Dr
FWHM
3
(2)
n
SNR = = n
n
[ 222 ]
(3)
Tema 8:
Tratamiento de datos
[ 223 ]
[ 224 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
t
t
i
i
Para cada
acorte se tiene
un sinograma
[ 225 ]
180
i
t
0
t
[ 226 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
Figura 10. Cada lnea del sinograma corresponde al perfil de cuentas en la direccin
correspondiente.
[ 227 ]
Figura 12. A partir de los cortes transversales reconstruidos (A) se obtiene una matriz 3D
(B) a partir de la cual se obtienen los cortes sagitales (C) y coronales (D) seleccionando los
planos correspondientes en (B).
[ 228 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
x cos i + y sin i = t
(4)
Pi ()
t
t1
y
0
i
t1
i
x
q(x,y)
[ 229 ]
Pi (t) =
(5)
pi ( j) =
tj
t j+1
(7)
Pi (t) dt
t j+1
tj
0
tb
Tamao
del pxel
Figura 14. Paso de distribuciones continuas a discretas por la digitalizacin por matrices.
[ 230 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
f (x, y) =
r
0
(8)
p (t, i) di
siendo,
p (t, i) =
(9)
donde p (t, i) es la antitransformada filtrada de Fourier siendo t el parmetro del perfil de cuentas. El filtrado consiste en multiplicar la transformada de
Fourier de Pi (t) por la frecuencia espacial. El filtro |t| es el denominado filtro
de rampa. Este filtro en el espacio frecuencial aumenta linealmente la contribucin de todas las frecuencias (Figura 15) lo que hace que se potencien las amplitudes correspondientes a las frecuencias que componen el ruido por encima
de las que corresponden al objeto.
Espectro
original
Amplitud
rampa
Nivel de ruido
postrampa
Espectro
postrampa
Nivel de ruido
original
Zona enmascarada
por el ruido
Frecuencia
espacial
Figura 15. Esquema del efecto sobre el espectro de frecuencias de aplicar un filtro de rampa.
La integracin entre 0 y r de estas antitransformadas filtradas p (t, i) (ecuacin (8)) constituye la retroproyeccin filtrada que en versin digital o discreta,
consiste en, partir de una matriz vaca y superponer (retroproyectando) el perfil
filtrado para cada ngulo.
[ 231 ]
Debido al incremento del ruido por efecto del filtro de rampa, a menos
que las imgenes sean de excelente calidad en sentido estadstico, esto es, con
una relacin seal/ruido excelente como es el caso del TAC, es imprescindible
aplicar una ventana de apodizacin o filtro que reduzca las amplitudes de las
frecuencias indebidamente amplificadas (Figura 16).
Amplitud
Espectro
postrampa
Atenuacin de la zona
contaminada por el
ruido inducido por
la rampa
Frecuencia espacial
Zona enmascarada por el ruido ampli
cado
[ 232 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
p = R f
(10)
donde p son las proyecciones, R el modelo que matemticamente se denomina proyector y f la distribucin que se ha de obtener.
Se debe entonces resolver un sistema de ecuaciones lineales que de forma
explcita tiene la forma:
p1
p2
p3
..
.
pj
Objeto desconocido ( f )
..
.
r1i
r2i
r3i
..
.
r ji
f1
f2
f3
..
.
fi
(11)
Formacin de imgenes
Modelo-
jado (R)
Imagen-conocida ( p)
Figura 17. Esquema del proceso de formacin de imgenes que se debe invertir para
hallar la distribucin de actividad que da lugar a las proyecciones.
[ 233 ]
siendo i el nmero de valores que forman las proyecciones que es igual al nmero de ngulos por la dimensin de la matriz de adquisicin, y j es el nmero
de valores de la matriz que representa la distribucin que estamos buscando
y por consiguiente tendr (dimensin)2 elementos. Por ejemplo, si se adquiere
un estudio con una matriz de 128 128 y 120 proyecciones, se tendr un sistema de 15360 ecuaciones y 128 128=16384 incgnitas para cada una de los
128 posibles cortes transversales. Un sistema de estas caractersticas slo es
resoluble por mtodos iterativos.
Los mtodos de resolucin iterativos se basan en considerar una solucin
inicial f 0 que es, en principio, arbitraria. Por ejemplo, una matriz cuyas celdas
tiene un un mismo valor p.ej., 1. A esta solucin se le aplica el modelo o proyector, obteniendo unas proyecciones p0. stas se comparan con los valores medidos p. Si son equivalentes segn algn criterio entonces f 0 se acepta como
solucin. Si no son equivalentes, se modifica f 0 mediante alguna expresin de
recurrencia para hallar una nueva posible solucin f 1. El proceso se repite hasta hallar un conjunto de valores f que, empleando el modelo R, expliquen los
valores p.
La expresin de recurrencia para actualizar la solucin es del tipo:
f n+1 = f n Rt [p/pn ]
f n+1 = f n Rt [p pn ]
(12)
[ 234 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
i2s4
i1s8
i4s2
i8s1
una misma iteracin. Otro factor que acelera el proceso es el incorporar las estimaciones de las soluciones a medida que se van calculando dentro de una
misma iteracin, sin esperar a tener el conjunto completo de estimaciones
para emplearlas en el cmputo.
El operador fija el nmero de iteraciones y el nmero en el que se quiere
agrupar las proyecciones. La combinacin de ambos parmetros determina la
cantidad total de cmputo que se va a efectuar, siendo el nmero de subconjuntos el factor de aceleracin frente al MLEM.
En la figura 19 se observa como visualmente son idnticos los resultados
obtenidos con igualdad de cmputo, De hecho este cmputo es el resultado
[ 235 ]
pxel k-simo
nk
dk
[ 236 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
ai j = exp n k dk
k
(13)
El segundo aspecto que se corrige actualmente es la variacin de la resolucin espacial con la distancia al colimador paralelo en el caso de SPECT.
La imagen de un punto a cierta distancia del colimador no es un punto sino
una distribucin de actividad (funcin de dispersin puntual-FDP) que tiene
un perfil gaussiano y cuya anchura vara con la distancia. Esto hace que la radiacin emitida en un punto o celda contribuya en ms de un bin con unos
factores o pesos que constituyen el perfil de la FDP (Figura 21).
Figura 21. Superposicin de las contribuciones de cada celda a distintos bins contiguos
(Esquema por cortesa de C. Falcn).
Se considera que cada colimador viene caracterizado por una sola FDP, es
decir, que es un sistema isoplantico. Por otra parte, la variacin de la anchura
de la dispersin es lineal respecto a la distancia por lo que basta tener memorizados los pesos para una distancia y modificarlos linealmente segn la distancia de cada celda al colimador.
La correcccin de la dispersin Compton es mucho ms compleja. Todava
no existe un mtodo estandarizado de incorporarla. Esta dispersin depende
de la geometra de la fuente de radiacin y de los tejidos circundantes. Esto
hace que deba resolverse en cada iteracin la ecuacin de Klein-Nishina. A falta
de una modelizacin operativa, es decir, que se puede ejecutar en un tiempo
razonable, se emplea mayoritariamente el mtodo de las ventanas mltiples
citado anteriormente.
[ 237 ]
3. Visualizacin de imgenes
La visualizacin de las matrices depende de la asignacin, totalmente arbitraria, de colores o niveles de gris a los niveles de cuentas de las matrices. Esta
asignacin se realiza mediante las tablas de color. Una tabla de color es una
secuencia de colores discreta o continua de forma que a cada color le corresponde un rango de cuentas determinado. Este rango se obtiene distribuyendo
el rango total de cuentas de la imagen (previa puesta en escala) en un determinado nmero de niveles (Figura 22). El nmero mximo de niveles de color depende del nmero de bytes que se empleen para su codificacin. Los posibles
colores se obtienen por ponderacin de los niveles rojo, verde y azul (RGB).
255
Figura 22. Correspondencia lineal entre nmero de cuentas (abscisas) y color (ordenadas).
Aunque matemticamente esta correspondencia no presenta ninguna dificultad conceptual, el uso de distintas tablas de color es de gran importancia en
la interpretacin de las imgenes diagnsticas ya que uno de sus mecanismos
claves de interpretacin de imgenes se basa en la percepcin del contraste y
de la luminancia, caractersticas que dependen del color de la tabla de color
con que se mira.
El mdico debe buscar la tabla de color en la que se sienta ms cmodo
para su interpretacin. En muchos casos, sobre todo en exploraciones en el
que es importante ver variaciones de radiotrazador (seas, pulmonares, etc.),
se emplea una escala de grises por su equivalencia a las placas radiogrficas
convencionales y por ser el ojo humano mucho ms sensible a los niveles de
gris que al color (Figura 23).
Adems de la relacin, lineal o no-lineal, entre niveles de cuentas y niveles de color, se han estudiado distintas formas de presentacin de imgenes
como, por ejemplo, la ecualizacin del histograma, que permitan optimizar la
presentacin. Hay que destacar las operaciones elementales de visualizacin
[ 238 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
que son constantemente empleadas. Se trata de la modificacin de los umbrales inferior y superior que permite por una parte no visualizar el fondo (umbral
inferior) y por otra saturar la imagen (umbral superior) (Figuras 24 y 25).
Figura 24. A: lineal, B: escala logartmica, C: escala exponencial, D: umbral superior de 75%,
E: umbral inferior de 25%, F: D y E simultneamente. En estas manipulaciones (D, E, F) se
contrae toda la escala de color al rango restringido de cuentas.
[ 239 ]
Figura 25. Una misma imagen presentada de acuerdo con A: escala lineal, B: escala
logartmica, C: escala exponencial, D: umbral superior de 75%, E: umbral inferior de 25%,
F: D y E simultneamente.
[ 240 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
Estas operaciones, sin embargo, tambin pueden hacerse como parte del
tratamiento numrico de los datos, modificndose en tal caso el contenido de
las celdas.
4. Tratamiento de imgenes
4.1. Introduccin
Una de las caractersticas ms importantes de las imgenes de Medicina
nuclear es su baja relacin seal-ruido que es debida al bajo nmero de cuentas que pueden registrarse tanto por cuestiones de proteccin radiolgica del
paciente como por el limitado tiempo que puede durar una exploracin. Otra
caracterstica de la calidad de estas imgenes es su resolucin espacial que,
para colimadores de agujeros paralelos, vara fuertemente con la distancia. Tal
como se ha comentado anteriormente, para poder tener una calidad estadstica razonable hace falta emplear una digitalizacin (tamao de matriz) muy
por debajo de la frecuencia que permitira extraer la mxima informacin de
los detectores (frecuencia de Nyquist) lo que provoca un suavizado o emborronamiento por perdida de frecuencias altas (filtro paso bajo). Si adems, como
ocurre en muchas exploraciones, se ha de visualizar la distribucin de radioactividad en un rgano que se mueve (corazn, pulmn, hgado, etc.) se introduce un emborronado suplementario.
El propsito del tratamiento de imgenes es mejorar la detectabilidad de
las lesiones, esto es, incrementar la fiabilidad del diagnstico que se obtenga
de las imgenes. La forma de conseguir este propsito no es general, es decir,
la manera de abordarlo y las soluciones que se obtengan dependern de cada
caso concreto. As, es distinto filtrar una imagen para atenuar el ruido de una
exploracin sea que obtener un ndice de captacin o estudiar la calidad de
bombeo del corazn.
El tratamiento puede ser global, es decir, actuando sobre toda la matriz o
local en una zona de sta. Tambin se puede tratar toda una sucesin espacial
de imgenes, como en la reconstruccin de estudios tomogrficos, como ya se
ha visto, o una sucesin temporal en los estudios dinmicos.
[ 241 ]
Baseline
Visual stimulation
Subtraction
Figura 27. Localizacin de la activacin cerebral por la visualizacin (Cherry y cols. 2003).
Technetium
MIBI
Parathyroid (MIBI-Pertechmetate)
Figura 28. Localizacin de glndula paratiroidea con funcin alterada mediante resta.
[ 242 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
Figura 29. Imagen de 32 32 interpolada 2 veces para obtener una de 128 128
(Imagen por cortesa de J. Pava).
512 512
256 256
64 64
128 128
32 32
[ 243 ]
[ 244 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
Original
3
1
4
1
3
Amplitud
fase
[ 245 ]
Figura 33. Imagen de una exploracin sea de unas rodillas y corte transversal de un
maniqu de perfusin cerebral con sus correspondientes mapas de amplitud.
Ganancia
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0
20
40
60
80
100
Frecuencia (% Nyquist)
Figura 34. Definicin de un filtro de suavizado (perfil) y matriz de los factores que
multiplican las imgenes de la transformada de Fourier.
[ 246 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
TF
Filtro
TF1
[ 247 ]
1
16
1 2 1
2 4 2
1 2 1
dominio frecuencial y en el real. Los valores de los pesos y su nmero determinarn el efecto del filtro por lo que su utilizacin no es muy intuitiva. De
hecho, se puede pensar que la convolucin consiste en substituir cada pxel
por un promedio ponderado de sus vecinos. Si todos los pesos son positivos
se producir un suavizado (Figura 36). Si algunos son negativos se producir
un proceso parecido a la derivacin que busca potenciar las diferencias entre
puntos. Esto dar pie a filtros para la deteccin de contornos como, por ejemplo, el laplaciano.
Donde ms se emplean los filtros en la rutina clnica es en la reconstruccin
tomogrfica mediante el mtodo de la retroproyeccin. Este proceso, tal como
se ha descrito en el apartado 2.5.2, es un mtodo analtico para invertir la transformacin de Radon.
Figura 37. Resultado de aplicar 4 filtros distintos a un mismo estudio tomogrfico (SPECT)
de perfusin cerebral.
[ 248 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
Figura 38. Imgenes de un trax obtenidas por RX y por Medicina nuclear con 67Ga,
y su fusin.
[ 249 ]
[ 250 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
Una fusin usual que se realiza en los estudios de PET y SPECT de perfusin cerebral es mediante una plantilla o template obtenida en cada centro.
Se trata de un estudio promedio, obtenido por normalizacin de estudios de
sujetos controlados, que incorpora las caractersticas propias del utillaje empleado en su adquisicin as como el modus operandi de cada instalacin. Un
programa que emplea este tipo de plantilla (Statistical Parametric Mapping)
lleva incorporada una utilidad para su obtencin y una potente herramienta
estadstica para la comparacin de los estudios (Figura 40).
Una de las tcnicas que se pueden emplear en el registro consiste en maximizar la correlacin entre dos imgenes. Mediante movimientos de slido rgido (traslaciones y rotaciones) es posible obtener registros aceptables, sobre
todo cuando se trata de estudios con una misma tcnica, en un mismo sujeto y en momentos distintos, como puede ser, por ejemplo, el caso de basal
y activacin cerebral o esfuerzo y reposo cardacos (Figura 41). En esta figura
observamos un mismo corte cerebral en dos momentos distintos y girado uno
respecto al otro, as como la correlacin inicial entre ellas. En la parte inferior
vemos como ambas son totalmente superponibles habindolo conseguido
maximizando la correlacin mutua. Si el tamao de matriz o, mejor dicho, el
tamao del pxel es distinto, habra que considerar un grado ms de libertad e
introducir deformaciones elsticas.
[ 251 ]
Figura 42. Pgina de la utilidad de las reas de inters en la que se observa los distintos
tipos de ROI.
cin tpica, etc. (Figura 42). Las reas de inters pueden ser de formas regulares
(rectangulares, circulares, elpticas) o de trazado manual lo que permite reseguir la forma no regular de los rganos.
Tambin se pueden generar ROI automticamente ajustando el umbral de
cuentas, es decir, el programa traza lneas que engloba todos aquellos pxeles
cuyo valor est por encima de un umbral prefijado.
Adems de la utilidad para dibujar ROI, mediante operaciones de suavizado y de aplicar umbrales inferiores y superiores, es factible obtener contornos
y convertirlos posteriormente a reas de inters. Tambin se puede emplear un
mtodo basado en derivadas (gradiente) ya que en un contorno se produce
una variacin rpida del nmero de cuentas. Cualquiera que sea el mtodo,
se debe asegurar que el contorno sea cerrado. Una vez cerrado, debe ser convertido en rea localizando los puntos de su interior y deber convertirse a la
forma en que el software del equipo trata las reas de inters para utilizar las
utilidades que ste lleva incorporadas. Como se ve el proceso acostumbra a ser
engorroso.
Tambin es posible por clculo, segmentar reas a partir de contornos trazados manual o automticamente (Figura 43).
[ 252 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
Figura 43. Contornos obtenidos por clculo y segmentacin por clculo de una rea
trazada manualmente.
[ 253 ]
Figura 46. Imagen del maniqu de resolucin lineal, un perfil horizontal y parmetros
deducidos de ste.
[ 254 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
5. Tratamiento de curvas
5.1. Suavizado
La baja relacin seal/ruido de las imgenes de Medicina nuclear hace que
las curvas presenten alteraciones aleatorias importantes. Esto conlleva que en
la mayora de casos el primer tratamiento sea un suavizado (smoothing) para,
sin modificar la tendencia de la curva, limpiarla de saltos no significativos tal
[ 255 ]
(14)
[ 256 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
Los modelos compartimentales se basan en suponer que los procesos fisiolgicos se pueden considerar compuestos por compartimentos relacionados
entre s mediante flujos de la sustancia en estudio regulados por constantes.
Esta modelizacin considera que las relaciones entre compartimentos son
lineales y estacionarias. Esto es una manera de decir que las constantes del
modelo se mantienen constantes, o que se supone que el estado del paciente
no vara durante el tiempo que dura la exploracin. Los compartimentos, que
no tienen porqu coincidir con rganos anatmicamente diferenciados, estn
interconectados bsicamente de dos maneras: concatenados y mamilares. Los
compartimentos pueden, a su vez, ser abiertos o cerrados (Figura 49).
Estos modelos dan pie a sistemas de ecuaciones lineales con coeficientes
constantes cuya solucin nos da la relacin entre compartimentos y la evolucin de la actividad del radiofrmaco en cada compartimento. Por ejemplo,
la figura 50 representa el modelo compartimental correspondiente al metabolismo de la glucosa en la exploracin con PET en el cerebro. Establecido el
nmero de compartimentos que se quieren emplear, se plantean las relaciones
de intercambio de trazador entre compartimentos. Como se puede observar
en este ejemplo, la variacin de la cantidad de trazador en cada compartimiento con el tiempo depende de lo que entra y de lo que sale. Evidentemente, en
Medicina nuclear, la cantidad se refiere a nmero de cuentas detectadas. Estos
sistemas se resuelven de forma exacta con lo que se obtiene la expresin de la
evolucin terica del trazador en cada compartimento. Las curvas experimentales se ajustan a estas expresiones matemticas:
[ 257 ]
Q1
a1
q1
k21
k12
Q2
a2
q2
d(Q1 )
dt = k12 Q2 k21 Q1 = 0
(15)
Figura 50. Modelo compartimental del flujo cerebral de glucosa marcada con 18F-FDG
(Moretti 1975).
a1 = a1 (0)
a2 =
a1 (0) k21
1 e(k12 + k21 )t
k12 + k21
a1 (0) k21 Q1
1 e(k12 + k21 )t
k12 + k21 Q2
(16)
[ 258 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
H(t) se obtiene por deconvolucin de R(t) con I(t), con todos los problemas asociados ya que se trata de un problema mal condicionado y por lo tanto,
altamente dependiente de la calidad de los datos.
La figura 53 nos muestra un renograma (R(t)) y la correspondiente respuesta impulsional que en el contexto renal se le denomina funcin de retencin renal (FRR).
I(t)
H(t)
R(t)
[ 259 ]
(17)
[ 260 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
As, se puede estudiar como es el movimiento cardaco ajustando una funcin seno a cada una de las curvas generadas con un ROI de un pxel de rea
(Figura 54), de un estudio de ventriculografa isotpica. Estas curvas sirven
para estudiar el movimiento cardaco al establecerse el paralelismo entre actividad registrada y volumen de las cavidades del corazn por haber marcado
la sangre y no el msculo cardaco. El estudio del movimiento del ventrculo
izquierdo informa de la capacidad de bombeo de ste, viniendo medido por la
fraccin de eyeccin, FE:
(18)
Del ajuste a una funcin seno (y(t) = A sen(~t + {)) a cada curva generada por cada pxel se obtienen la imagen de amplitud (formada por todas las
amplitudes A) y la imagen de fase (formada por todos los valores de las fases
{) (Figura 55). La imagen de amplitud informa de la amplitud del latido del corazn en cada zona y la de fase informa sobre la sincronicidad del movimiento
de cada punto del miocardio, es decir, las que llevan retraso en su movimiento.
Actualmente, los ordenadores dedicados a Medicina nuclear delimitan automticamente el ventrculo izquierdo en telesstole y teledistole, con clculo
tambin de la fraccin de eyeccin por segmentos (Figura 56).
Una exploracin muy frecuente es el estudio de la perfusin miocrdica
que se analiza realizando 2 exploraciones tomogrficas, una inyectando el trazador en condiciones de reposo y otra cuando el paciente realiza un esfuerzo
controlado. La comparacin de los datos de ambos estudios permite diagnosticar las zonas con circulacin sangunea alterada. Un ejemplo de una pgina
[ 261 ]
[ 262 ]
Tema 8:
Tratamiento de datos
->? 50
CPM1
24186
24047
24128
39
1198
1119
1005
END OF ASSAY
Esta secuencia de valores constituyen la informacin de partida para aplicar ajustes a funciones monoexponeciales o biexponenciales derivadas de
[ 263 ]
7. Referencias
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Tema 8:
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[ 265 ]
[ 266 ]
Tema 9:
Dosimetra de pacientes en
Medicina nuclear
Raquel Barquero Sanz
1. Introduccin
Tras la incorporacin, accidental o deliberada de algn radionucleido en el
organismo, se produce un impacto biolgico en el mismo que desde siempre
se ha tratado de evaluar, sobre todo desde la aparicin de las diferentes comisiones internacionales y/o nacionales de Proteccin Radiolgica (PR). Desde
que en 1959 la Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica, ICRP, encarg a un grupo de expertos el desarrollo de lmites para las mximas cantidades
de radionucleidos que podran contenerse en el cuerpo humano, as como en
el aire y en el agua, han sido varias las publicaciones de este y de otros organismos para el clculo de las dosis internas.
La metodologa ms utilizada actualmente para dosimetra interna tras
la administracin de radiofrmacos fue desarrollada por el Comit Medical
Internal Radiation Dose MIRD de la Nuclear Medicine Society, al que normalmente se refiere como esquema MIRD, y es la que se explicar en lo que sigue.
Se debe distinguir con claridad entre aplicaciones diagnsticas, en las que
la exactitud en la estimacin de dosis es, seguramente, poco trascendente, de
las aplicaciones teraputicas en las que la relacin riesgo-beneficio es muy pequea y por consiguiente se debe de procurar la mnima inexactitud en las estimaciones dosimtricas. Por ello, en diagnstico, se utilizan tablas estndar de
dosis en rganos del paciente, obtenidas mediante el clculo de las dosis a los
rganos de un maniqu matemtico antropomrfico, y en el caso de la terapia,
sin embargo, se debe realizar una estimacin individualizada para cada paciente de las dosis absorbida en tumor y en rganos que puedan resultar crticos,
dadas las altas dosis absorbidas de radiacin implicadas.
El Real Decreto de criterios de calidad en Medicina Nuclear (MN), (RD 1997),
contempla, entre otros aspectos el de la dosimetra, con matices en cuanto a
[ 269 ]
[ 270 ]
Tema 9:
Dosimetra de pacientes en Medicina nuclear
3. Magnitudes fsicas
3.1. Dosis absorbida media
La magnitud fsica ms importante es la dosis absorbida, (Bolch y cols.
2009), tanto para evaluar las energas impartidas en tumor en el caso de la terapia como para evaluar los efectos biolgicos de la radiacin desde el punto
de vista de la proteccin radiolgica, ya que a partir de las dosis absorbidas en
los tejidos, se evalan las magnitudes de proteccin, dosis equivalente y dosis
efectiva (ICRP 2007a).
La dosis absorbida D(rT ) se define como la energa media impartida al rgano o regin diana rT por unidad de masa. La tasa de dosis absorbida liberada en el instante t, tras la administracin del radiofrmaco, que se supone
uniformemente distribuido en el tejido fuente del paciente rS, absorbindose
despus en rT , puede expresarse como en la ecuacin (1):
(1)
D(rT , TD ) =
TD
0
D(rT , t) dt =
rS
TD
0
[ 271 ]
A(rS , t) S(rT # rS , t) dt
(2)
donde TD suele ser infinito, dado que los radionucleidos usados en MN, suelen
tener un periodo de desintegracin corto. En clculos dosimtricos de PR, el
periodo de integracin es de 50 aos para adultos, y de 70 aos para nios o
adolescentes (ICRP 2007b).
La ecuacin (2), puede normalizarse por unidad de actividad administrada,
A0, como en la ecuacin (3):
d(rT , TD ) =
rS
TD
0
a(rS , t) S(rT # rS , t) dt
(3)
S(rT # rS , t) =
=
1
M(rT , t)
1
MT
Ei Yi z(rT # rS , Ei , t)
(4)
Di z(rT # rS , Ei , t)
i
donde Ei es la energa media de la transicin nuclear i, Yi es el nmero de transiciones nucleares i por cada desintegracin del radionucleido, y z(rT # rS , Ei , t)
es la fraccin absorbida, o fraccin de la energa emitida Ei por la regin fuente
rS, que se absorbe en la regin diana rT , y MT es la masa de la regin rT en el
individuo de referencia; obsrvese que MT depende del instante t.
Se define la fraccin absorbida especfica como el cociente de la fraccin
absorbida y de la masa de la regin diana, como se indica en la ecuacin (5):
U(rT # rS , Ei , t) =
z(rT # rS , Ei , t)
M(rT , t)
[ 272 ]
(5)
Tema 9:
Dosimetra de pacientes en Medicina nuclear
S(rT # rS , t) = Di U(rT # rS , Ei , t)
i
(6)
S , TD ) S(rT # rS )
D(rT , TD ) = A(r
rS
(7)
d(rT , TD ) = a(r
S , TD ) S(rT # rS )
rS
(8)
donde:
a(r
S , TD ) =
TD
0
1
a(rS , t) dt =
A0
TD
0
A(rS , t) dt
(9)
H(rT , TD ) = wR DR (rT , TD )
R
(10)
(11)
T , t) = A(rS , t) Sw (rT # rS , t)
H(r
rS
(12)
H(rT , TD ) =
TD
0
T , t) dt =
H(r
rS
TD
0
A(rS , t) Sw (rT # rS , t) dt
(13)
S , TD ) Sw (rT # rS )
H(rT , TD ) = A(r
rS
(14)
[ 274 ]
Tema 9:
Dosimetra de pacientes en Medicina nuclear
h(rT , TD ) =
rS
TD
0
a(rS , t) Sw (rT # rS , t) dt
(15)
h(rT , TD ) = a(r
S , TD ) Sw (rT # rS )
rS
(16)
E = wT
T
(17)
[ 275 ]
rganos
wT
Superficie sea
0,01
Cerebro
0,01
Mamas
0,12
Colon
0,12
Esfago
0,04
Gnadas
0,08
Higado
0,04
Pulmones
0,12
0,12
Resto(*)
0,12
Glndulas salivares
0,01
Piel
0,01
Pared estmago
0,12
Tiroides
0,04
Vejiga
0,04
(*) El factor para los tejidos especificados en el resto se debe aplicar al promedio aritmtico de las dosis absorbidas por suprarenales, tejido extratorcico (ET), vescula biliar, corazn, riones,
ndulos linfticos, msculo, mucosa oral, pncreas, prstata,
intestino delgado, bazo, timo, tero/crvix.
[ 276 ]
Tema 9:
Dosimetra de pacientes en Medicina nuclear
La dosis absorbida pesada por el RBE, se designa como Gy-equivalente (GyEq), (NCRP 1990).
Otras magnitudes que se usan en terapia en MN, son la Dosis Biolgica
Equivalente, (BED), la Dosis Uniforme Equivalente, (EUD), y la dosis isoefectiva.
[ 277 ]
[ 278 ]
Tema 9:
Dosimetra de pacientes en Medicina nuclear
DT = D(T # S)
S
(18)
D(T # S) = A S S(T # S)
[ 279 ]
(19)
[ 280 ]
Tema 9:
Dosimetra de pacientes en Medicina nuclear
Mencin aparte debe hacerse para los modelos seos y de mdula roja
en irradiacin de electrones y partculas beta, por su especial trascendencia
en dosimetra interna. Tablas de fracciones absorbidas pueden encontrarse en
la bibliografa, y de forma resumida han sido publicadas por Stabin (Stabin y
Siegel 2003).
La pgina web www.doseinfo-radar.com, (Stabin y Siegel 2003), contiene
las tablas de factores S, para todos los maniques mencionados, y tablas de
fraccin absorbida especfica (vase la ecuacin (5)) detalladas por rangos de
energa que cubren las emisiones habituales de los radionucleidos que se utilizan en MN. Con ellas es posible calcular, por ejemplo, los factores S correspondientes a un nuevo frmaco del que no se dispongan los datos correspondientes.
Como ejemplo, se incluyen en la tabla 2 algunos de los factores S relativos
a la administracin diagnstica de fosfatos y fosfonatos marcados con 99mTc,
para pruebas seas en adulto y en nio de un ao.
[ 281 ]
Factor S
Adulto
(Gy/GBq d)
Nio 1 ao
(Gy/GBq d)
3,87
25,16
S (ovarios!ovarios)
S (timo!timo)
2,90
2,90
S (tiroides!tiroides)
2,90
14,52
S (suprarrenales!suprarrenales)
2,71
7,74
S (testculos!testculos)
1,94
21,29
S (tero!tero)
1,28
17,22
0,95
5,03
S (pncreas!pncreas)
0,95
4,26
S (bazo!bazo)
0,74
2,90
S (riones!riones)
0,41
1,30
S (vejiga!vejiga)
0,41
1,47
0,39
25,16
S (mamas!mamas)
GBq1
d1)
A S (t) =
t
0
AS (u) du
(21)
y depende de la actividad administrada, A0, de la vida media fsica del radionucleido TP, y de la biocintica del radiofrmaco.
Utilizando los rganos corporales como compartimentos (modelo compartimental) y en funcin de los parmetros biocinticos correspondientes a
rganos fuente y diana, la actividad en el rgano A S puede expresarse como
una suma de exponenciales:
AS (t) =
ki e(m + m )t
i
i =1
[ 282 ]
(22)
Tema 9:
Dosimetra de pacientes en Medicina nuclear
Las constantes en la ecuacin (22) se derivan directamente de las medidas. En los documentos ICRP (ICRP 1987, 1991, 1998 y 2007b) se incluyen unas
tablas biocinticas con los valores utilizados para dichas constantes en cada
compuesto. La expresin de AS en trminos de distribuciones fraccionales de
actividad en los rganos o tejidos y de las vidas medias correspondientes, es:
n+m
n
AS
Ti
= FS a j ai
emi, eff t em j, eff t
A0
T
T
i
j
j=n+1
i=1
(23)
en donde FS representa la captacin en el rgano fuente S, es decir la fraccin de actividad administrada que llega al rgano S, en cualquier instante sin
considerar la desintegracin fsica. ai es la fraccin de FS eliminada con vida
media biolgica FS. Ti ai = 1 es la fraccin de FS captada con vida media
biolgica Tj ai = 1 . n es el nmero de rganos de eliminacin, m es el
nmero de rganos de captacin, m i es la constante de eliminacin y m j es la
constante de captacin.
La constante efectiva de eliminacin y captacin, se obtienen a partir de la
vida media biolgica y fsica correspondientes:
m i, eff = m i + m p :
(24)
1
1
1
= +
Ti, eff Ti
Tp
Se suele asumir, en aplicaciones diagnsticas de MN, que la vida media
efectiva es igual a la vida media fsica, ya que los radionucleidos utilizados en
general tienen una vida media fsica muy inferior a la biolgica.
La ecuacin (23) describe la acumulacin y posterior eliminacin de actividad en el rgano S. Un caso muy habitual es suponer que la captacin en el
rgano S es instantnea, lo que reduce la ecuacin (23) de forma sustancial:
n
AS
= Fs ai e(mi, eff t)
A0
i=1
(25)
A S
= Fs
A0
n+m
j=n+1
aj
i=1
ai
T j, eff
Ti, eff
Ti
Ti T j ln(2) ln(2)
(26)
[ 283 ]
(27)
[ 284 ]
Tema 9:
Dosimetra de pacientes en Medicina nuclear
[ 285 ]
[ 286 ]
Tema 9:
Dosimetra de pacientes en Medicina nuclear
[ 287 ]
se les administra una actividad de 3,7 a 7,4 GBq de 131INa. Teniendo en cuenta el modelo biocinetico para el 131I (ICRP 1987), se puede considerar que la
actividad de 131I administrada al paciente por va oral pasa, en primer lugar,
al estmago e intestino, y de all, pasa al flujo sanguneo, que la transporta a
todo el cuerpo. La sangre y el mismo cuerpo captan la mayor parte de la misma
aunque una pequea cantidad, y este es el objetivo teraputico, se capta en el
resto tiroideo que haya podido quedar tras la ablacin quirrgica mencionada.
La eliminacin o aclaramiento de la actividad corporal se produce, en ms de
un 95%, por va renal y es excretada en la orina en los 2-4 das siguientes a la
administracin. La eliminacin de la actividad captada en resto tiroideo es tambin excretada por orina pero con una retencin mucho mayor que la corporal
(para pacientes sanos la vida media biolgica de eliminacin tiroidea del yodo
es de 80 das). Los rganos y tejidos ms importantes a efectos dosimtricos se
describen a continuacin.
Entre los rganos diana, cabe distinguir: 1) El resto tiroideo (ti), el conocimiento de las dosis absorbidas recibidas en el mismo permitir cuantificar la
eficacia del tratamiento. 2) La mdula roja (MR), en contacto directo con el 131I
que transporta la sangre (S), es el rgano crtico del tratamiento ya que el factor
limitante de la dosis absorbida a administrar es la posibilidad de aparicin de
mielotisis. 3) A veces para algunos pacientes concretos pueden ser de inters
otros rganos y tejidos, por ejemplo, los pulmones para los que existe riesgo de
fibrosis en el caso de existir metstasis cercanas, o la pared de la vejiga urinaria,
que es por donde se elimina la mayor parte de la actividad.
Los rganos fuente son: 1) El cuerpo total (rc) que es en donde se retiene
la mayor parte de la actividad administrada. 2) La sangre (S) en donde se transporta esta actividad y 3) El resto tiroideo, ganglios linfticos, posibles metstasis y masas recurrentes de tumor, (ti).
Para el clculo de las dosis absorbidas en los rganos diana, MR y ti, se utilizan las frmulas generales del apartado 3, que se personalizan de la mayor
manera posible, como se muestra a continuacin.
7.1.1.1. Dosis absorbida en resto tiroideo
Para estimar la dosis absorbida en el resto tiroideo, se utiliza la expresin
(7). Las regiones fuentes a considerar son las 3 mencionadas arriba, aunque la
ms importante corresponde a las emisiones in situ en el resto tiroideo, (ti), por
lo que se puede aproximar a:
[ 288 ]
(28)
Tema 9:
Dosimetra de pacientes en Medicina nuclear
Es decir, para estimar la dosis absorbida en resto tiroideo, se requiere al menos determinar dos trminos, la actividad acumulada en el resto tiroideo A ti, y
el factor S, en este caso asociado a las emisiones desde el resto tiroideo. Como
el 131I tiene emisin gamma y beta, se deben sumar las dos contribuciones, de
radiacin NP no penetrante (beta) y de radiacin P penetrante (gamma) en la
obtencin de S(ti# ti).
Para determinar la actividad acumulada, se considera la captacin inicial y
el aclaramiento posterior de actividad en el resto. Si la constante de captacin
es mucho mayor que la de eliminacin, como es habitual, se puede aproximar
la funcin Ati (t) a una exponencial sencilla, con la expresin:
(29)
f = h0 G
[ 289 ]
(30)
siendo h 0 la eficiencia intrnseca a determinar mediante la correspondiente calibracin con una fuente de actividad conocida, y G la eficiencia geomtrica que tiene un valor determinado para cada pareja
de valores distancia captacin-colimador y tamao de la captacin. La
actividad correspondiente en el instante t se puede estimar como:
Ati (t) =
nn /tadq
f en z
(31)
[ 290 ]
Tema 9:
Dosimetra de pacientes en Medicina nuclear
Masa (g)
Factor S (mGy/MBq s)
0,01
2,69 E+00
0,1
2,90 E01
0,5
5,94 E02
3,09 E02
1,56 E02
7,93 E03
5,34 E03
4,02 E03
10
3,24 E03
20
1,65 E03
40
8,42 E04
60
6,69 E04
80
4,32 E04
100
3,49 E04
300
1,23 E04
Tabla 3. Valores del factor S para 131I en esferoides de densidad 1 (Stabin y cols. 2001).
mGy
MBq s
0,0299
m(g)
(32)
D(Gy) =
(33)
Como se ha mencionado, puede ocurrir que se encuentren varias ROI captantes tiroideas en la imagen adquirida, por lo que en la ecuacin (28) se debern sumar todas ellas.
7.1.1.2. Dosis absorbida en la mdula roja
La dosimetra de la mdula roja es compleja dado que esta se distribuye
por todo el esqueleto, (Figura 2), est intricada en asociacin de tejidos seo
y blando, existiendo en forma de mdula roja activa e inactiva y adems tiene
una gran radiosensibilidad.
El esquema que se sigue para determinar la dosis absorbida en mdula
roja, es el de DeLuca y colaboradores (DeLuca y cols. 2006), ya que puede llevarse a cabo en un Servicio de MN con dotacin media, requiriendo solo de la
[ 291 ]
Mdula roja
(34)
[ 292 ]
Tema 9:
Dosimetra de pacientes en Medicina nuclear
Una vez ajustadas estas medidas a una funcin exponencial (o biexponencial si se obtiene mejor correlacin), se integra la misma, determinndose A S .
A partir de la actividad volumtrica acumulada en sangre, se determina la actividad acumulada en mdula roja:
A MR =
FFEMR
1 HTC
A S
mMR
tS
(35)
Frc Aadm
A rc =
m rc
(36)
[ 293 ]
En el caso monoexponencial, para el que se escribe la ecuacin (37), la funcin es del tipo:
(37)
(38)
donde:
DNP para la radiacin beta (NP) de 0,192 MeV con probabilidad 0,889
que es la que emite el 131I, tiene un valor de 2,36 106 g mGy/GBq d .
zNP (MR# MR) es la fraccin absorbida en MR de dicha emisin. Su
valor revisado por Eckerman (Eckerman y cols. 2002), es de 0,49 para
hombres y 0,51para mujeres. Es decir, el 131I, tiene un valor de 1,16 106
y 1,21 106 g mGy/(GBq d) para hombres y para mujeres, respectivamente.
mmaniqu
rc
(39)
mmaniqu
rc
(40)
mmaniqu
rc
mpaciente
rc
[ 294 ]
Tema 9:
Dosimetra de pacientes en Medicina nuclear
DMR = RMRS
A S
D NP zNP (MR# MR)
tS
+ A rc Smaniqu (MR# T B)
mmaniqu
rc
(41)
maniqu
mrc
mpaciente
rc
Dhombre
= 1,16 103
RM
+ 2,73 106
3
Dmujer
RM = 1,21 10
+ 2,68 106
l mGy
0,55
A S
GBq d
1 HTC
g mGy
Aadm
GBq d m rc mrc
(42)
l mGy
0,55
A S
GBq d
1 HTC
g mGy
Aadm
GBq d m rc mrc
(43)
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