N

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE INGRESO A MINA

/ PLANTA / INSTALACIONES DE VALE

FECHA

rea Solicitante
Supervisor Responsable de
VALE y de Contratista
(Nombre y firma)

Datos Visitante
Nombre y Apellidos

DNI

Nombre y Apellidos

DNI

Nombre y Apellidos

DNI

Nombre y Apellidos

DNI

Nombre y Apellidos

DNI

Nombre y Apellidos

DNI

Nombre y Apellidos

DNI

Nombre y Apellidos

DNI

Datos del Vehculo

Tipo

Placa

Modelo

Placa
Carreta/Remolque

SOAT

Color

Datos del Conductor

Nombre
Licencia N

Categora

Fecha revalidacin

DNI

rea Especfica a la que Solicita Acceso

Motivo Visita

Fecha de Ingreso

Fecha de Salida

Gerente o Gestor que autoriza

Firma