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MAMARIA
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Dr. Carlos Fernando Bittar Safun - Prof. Dr. Ramiro Garca Varesini,
ANATOMIA
Limites. Las glndulas mamarias estn situadas en la parte anterior de cada hemitrax,
entre el borde lateral del esternn y la lnea axilar anterior, entre la 3 y 7 costillas. Sus
dimensiones son variables y no guardan relacin con la talla general de la persona. Una
asimetra leve entre ambas mamas suele ser un hallazgo frecuente.
Nervios. Vienen por una parte del ramo supraclavicular del plexo cervical superficial y
por otra parte de los ramos perforantes del 2 al 6 nervios intercostales. Estos nervios
aportan a la glndula filetes sensitivos, vasomotores y secretorios.
Linfticos. El trayecto de los vasos linfticos es el mismo que el de las arterias y venas.
Se forma una red superficial y otra profunda, las que se anastomosan en una red
periareolar. De aqu, la linfa es drenada en tres corrientes:
a. una corriente externa: hacia los ganglios mamarios externos y luego axilares
b. una corriente interna: hacia los ganglios mamarios internos
c. una corriente profunda: accesoria, hacia los ganglios subclaviculares
Ganglios linfticos axilares. Drenan la mayor parte de la linfa del seno, as como del
miembro superior y la pared toraco-abdominal. Su importancia radica en ser los
primeros indicadores de metstasis de tumores mamarios.
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grupo braquial
grupo mamario externo
grupo escapular inferior
grupo central
grupo subclavicular
Desde el punto de vista prctico, se dividen en tres niveles segn su relacin con el
msculo pectoral menor, son los llamados Niveles de Berg:
Niveles de Berg
nivel I: ganglios ubicados por fuera del pectoral menor
nivel II: ganglios ubicados detrs del pectoral menor
nivel III: ganglios ubicados por dentro del pectoral menor
La metstasis axilar de un cncer mamario va de abajo
hacia arriba, por ello, en un vaciamiento axilar slo se
retiran los niveles I y II. La exresis del nivel III se asocia
a un alto porcentaje de linfedema.
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TRASTORNOS CONGENITOS
Amastia. Es la ausencia congnita de una o ambas glndulas mamarias y pezones.
Anomala clnica rara, ms frecuentemente unilateral, causada por una deficiencia
completa del desarrollo del surco mamario aproximadamente en la 6 semana de vida
fetal.
Sinmastia. Del griego sym = juntos y mastos = mamas, es el trmino utilizado para
designar la confluencia medial de las mamas. Esta rara anomala clnica consiste en la
presencia de una membrana a travs de la lnea media que une ambas mamas,
generalmente simtricas. Su principal repercusin es esttica y de confort respecto al
uso de ropa ntima.
TRANSTORNOS ADQUIRIDOS
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PATOLOGA INFECCIOSA
INESPECFICA
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ESPECIFICA
Mastitis tuberculosa. Descrita por primera vez por Sir Astley Cooper en 1829, hasta la
fecha slo se han registrado alrededor de 700 casos en la literatura mdica. Afecta casi
exclusivamente a mujeres en edad reproductiva. Actualmente se acepta que la
tuberculosis mamaria es casi invariablemente secundaria a un proceso tuberculoso
adyacente o alejado, y que la glndula mamaria es infectada ya sea por va ductal
retrgrada (lactacin), por diseminacin linftica retrgrada desde los ganglios
linfticos cervicales o axilares o con menor frecuencia desde un foco primario
pulmonar. El sntoma ms frecuente es la aparicin de un ndulo mamario superficial o
profundo, indoloro y mal limitado. La fijacin del tumor a la piel es un hallazgo
frecuente, puede haber compromiso del complejo areola-pezn. A menudo los ganglios
axilares estn comprometidos. Tanto el proceso tumoral como los ganglios pueden
fistulizar. Las formas avanzadas pueden presentar el aspecto de un tumor esquirro o el
de un absceso fro con necrosis caseosa extensiva. El diagnstico se basa en la clnica,
radiografa de trax (puede mostrar una tuberculosis activa), puncin del tumor o de los
ganglios afectados (la citologa ayuda a descartar a presencia de clulas tumorales,
aunque no es concluyente), y el examen bacteriolgico luego de cultivo, el cul puede
mostrar BAAR. El tratamiento se basa en la antibioticoterapia para TBC.
LESIONES PSEUDOTUMORALES
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PAPILOMAS
Papiloma intraductal solitario. Tumor benigno de los conductos galactforos
principales. Por lo general miden menos de 0,5 cm de dimetro, pero pueden llegar
hasta 4 o 5 cm. Se manifiestan por secreciones sero-hemticas o sanguinolentas a travs
del pezn. En lesiones voluminosas, la mamografa puede mostrar una opacidad
redondeada bien circunscrita, con / sin calcificaciones. La galactografa muestra un
stop del contraste en el conducto. Mismo si es raro que estas lesiones experimenten
260
261
Lipoma. Tumor benigno, generalmente nico, constituido por tejido graso delimitado
por una fina cpsula. Aparece a los 50 aos y puede aumentar de tamao
progresivamente. A la palpacin es indolora, blanda o renitente. A la mamografa es
fcilmente visible en un medio denso. Pueden haber calcificaciones asociadas. La
ecografa solo muestra una imagen poco ecognica, mas o menos bien limitada. La
exresis est indicada ms que nada por razones estticas o de confort.
CARCINOMAS MAMARIOS
Comprenden un grupo muy heterogneo de tumores que pueden tener origen en el sistema
ductal o lobulillar de la glndula mamaria. Tambin existen tumores que tienen origen en el
tejido mesenquimtico de la glndula o que constituyen un foco secundario de un tumor
primario extramamario (metstasis).
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20% [1]
0,8% - 4% [2]
80%
5%
4%
1%
2%
8%
0,3%
0,4%
< 1%
1%
Otros [3]
Carcinoma a clulas gigantes tipo osteoclastos
Carcinoma histiocitoide
Carcinoma rico en glucgeno
Carcinoma muco-epidermoide
Enfermedad de Paget
2%
[1]
Frecuencia evaluada por las principales series, ya que usualmente esta lesin
es un descubrimiento fortuito pues no posee manifestacin clnica ni
mamogrfica
[3]
CARCINOMA IN SITU
Se define como una proliferacin epitelial maligna desarrollada dentro de los conductos o
lbulos mamarios sin sobrepasar la membrana basal, de tal manera que no hay invasin del
mesnquima. Se distinguen dos tipos:
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Tipo 1
0%
Tipo 2
22%
Tipo 3
36%
Tipo 4
56%
Tipo 5
92%
CARCINOMAS INFILTRANTES
Son tumores de forma y talla variable que han sobrepasado los lmites de la membrana
basal del sistema ducto-lobulillar e invaden el estroma mamario. Presentan gran variedad
de tipos histolgicos, con diferentes grados de diferenciacin, ritmo de crecimiento, y
agresividad tumoral. Por lo general, son tumores mixtos, donde predomina un tipo
histolgico en particular.
CLASIFICACION TNM PARA TUMORES MAMARIOS
T
Tx
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
Tumor Primitivo
localizacin del tumor primitivo a determinar
ausencia de tumor primitivo
carcinoma ductal in situ, carcinoma lobular in situ, o Enfermedad de Paget
tumor 2 cm en su ms grande dimensin
T1a
tumor 0,5 cm
T1b
tumor > 0,5 cm a 1 cm
T1c
tumor >1 cm e 2 cm
tumor > 2 cm y 5 cm en su ms grande dimensin
tumor > 5 cm en su ms grande dimensin
tumor de toda talla con extensin a la pared torcica o a la piel (>7 cm)
T4a
extensin a la pared torcica (la pared torcica comprende las
costillas, los msculos intercostales y el serrato mayor. No
comprende los msculos pectorales!)
T4b
edema (piel de naranja), ulceracin cutnea, ndulo cutneo limitado
al mismo seno
T4c
T4a + T4b
T4d
carcinoma inflamatorio
nota: el carcinoma inflamatorio del seno se caracteriza por una
induracin cutnea difusa, de aspecto carnoso, de bordes
erisipeloides, habitualmente sin tumor palpable subyacente.
nota: una depresin cutnea, la retraccin del pezn o cualquier otra modificacin
de los tegumentos, a excepcin de aquellas para el T4, pueden existir con T1, T2 y
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Adenopatas Regionales
Nx
N0
N1
N2
N3
Metstasis a Distancia
Mx
M0
M1
metstasis a determinar
ausencia de metstasis a distancia
metstasis a distancia (huesos, pulmones, cerebro, hgado, etc.), incluye los
ganglios supraclaviculares.
0
I
II A
II B
III A
III B
Tis
T1
T0
T1
T2
T2
T3
T0
T1
T2
T3
ESTADIOS CLINICOS
N0
N0
N1
N1
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N1, N2
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
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IV
T4
Cualquier T
Cualquier T
Cualquier N
N3
Cualquier N
M0
M0
M1
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ENFERMEDAD DE PAGET
Esta lesin corresponde a la exteriorizacin a nivel del pezn de un carcinoma subyacente,
ductal o lobular, in situ o infiltrante. Est presente en el 2% de los cnceres de mama y se
manifiesta por una lesin eczematoide del pezn, aunque hay veces que no presenta
ninguna manifestacin clnica y se vuelve un hallazgo histolgico. Su evolucin depende
del cncer asociado. El tratamiento de esta afeccin consiste en una mastectoma radical
modificada ya que se trata de un tumor central.
CARCINOMA INFLAMATORIO
Corresponden a los canceres que presentan signos clnicos de inflamacin a nivel de la piel
subyacente con edema, rugor, calor y dolor (piel de naranja). Representa 1% a 5% de todos
los tipos de cncer de mama y se observa con ms frecuencia en el curso de un embarazo o
en el post-parto. En general, se trata de un tumor poco diferenciado, muy agresivo y
presenta un alto ndice metastsico. El tratamiento de base sigue siendo la quimioterapia
neo-adyuvante (pre-operatoria) + mastectoma con vaciamiento axilar + radioterapia (pared
torcica, cadena mamaria interna y ganglios supraclaviculares homolaterales). El
tratamiento hormonal depender de la condicin ovrica de la paciente (menopausia o no).
CNCER DE MAMA Y EMBARAZO
Para la mayora de los autores, todo cncer de mama diagnosticado en el curso de un
embarazo hasta 1 ao despus del parto es considerado como cncer asociado al embarazo.
Por fortuna se trata de una situacin rarsima que sin embargo es cada vez ms frecuente.
Las razones de la gravedad del cncer de mama en estos casos son mltiples: pacientes
jvenes (factor de mal pronstico), tumores voluminosos (por retardo del diagnstico y del
tratamiento adecuado) y de crecimiento rpido (por aumento de los niveles estrognicos
que actan como factor estimulante del crecimiento tumoral), modificaciones de la glndula
mamaria asociadas al embarazo que explican el desarrollo de los fenmenos de
angiognesis y de metstasis. Si bien es verdad que el pronstico del cncer de senos en
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BIBLIOGRAFA
1. Michel Delcroix, Bernand Gurin du Masgenet. Decisin en Gyncologie Obsttrique.
Editions VIGOT, Paris, 1996
2. C. Renoulleau, Eric Sebban. Conduite Pratique en Gyncologie
Editions Heures de France, 1996
3. Jacques Rouss, Pierre-Marie Martn, Genevive Contesso. Le Practicien Face au
Cancer du Sein. Editions Arnette, Paris, 1997
4. G. Contesso, F. Bertin, M.C. Mathieu, P. Terrier. Anatomie Pathologique des Cancers
Mammaires. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Paris) 865 B10 1991
5. Daniel Vanel, Anne Tardivon, Jacques Masselot. Imagerie du Sein.
Institut Gustave Roussy, 1996
6.
Bonnier et col. Influence des grossesses sur lvolution des cancers du sein: une
tude cas-tmoins de la Socit Franaise de Snologie et de Pathologie Mammaire. P
417-426
14.
15.
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