Autorizao de Dbito Automtico

Cdigo do Banco Nome do Banco Agncia Conta Corrente

Nome do Correntista

N da Proposta

CPF

Nome da Empresa

Natureza do Dbito

N Identificador

N do Convnio

Adeso/Mensalidade do
Contrato

CONDIES:
1. Autorizo o BANCO a debitar em minha conta corrente o valor correspondente quitao dos compromissos
acima especificados.
2. Comprometo-me a manter saldo suficiente para o referido dbito, ficando o BANCO isento de qualquer
responsabilidade decorrente da no liquidao do compromisso por insuficincia de saldo na data do
vencimento.
3. Estou ciente de que, caso no conste na conta de consumo a expresso Dbito em conta - no receber no
caixa, esta poder ser quitada em qualquer terminal de auto-atendimento do BANCO. Neste caso, devo
procurar a minha agncia para esclarecimentos.
4. Em caso de dvida ou reclamao sobre datas de vencimento e/ou valores, devo solicitar esclarecimentos
diretamente empresa credora.
5. Estou ciente de que o BANCO se reserva o direito de, a qualquer tempo, cancelar a presente prestao de
servio, mediante comunicao por escrito.

001

B ANCODO B RASIL

033

Local e Data

070

Banco de Br
aslia

BRB

341

Ita

Banco Ita

ASSINATURA DO CLIENTE/CORRENTISTA

ESTA AUTORIZAO DE DBITO S VLIDA PARA CONTA CORRETE DE PESSOA FSICA

Autorizao de Dbito Automtico

Cdigo do Banco Nome do Banco Agncia Conta Corrente

Nome do Correntista

Natureza do Dbito

N da Proposta

CPF

Nome da Empresa

N Identificador

N do Convnio

Adeso/Mensalidade do
Contrato

CONDIES:
1. Autorizo o BANCO a debitar em minha conta corrente o valor correspondente quitao dos compromissos
acima especificados.
2. Comprometo-me a manter saldo suficiente para o referido dbito, ficando o BANCO isento de qualquer
responsabilidade decorrente da no liquidao do compromisso por insuficincia de saldo na data do
vencimento.
3. Estou ciente de que, caso no conste na conta de consumo a expresso Dbito em conta - no receber no
caixa, esta poder ser quitada em qualquer terminal de auto-atendimento do BANCO. Neste caso, devo
procurar a minha agncia para esclarecimentos.

001

B ANCODO B RASIL

033

070

Banco de Br
aslia

BRB

341

Ita

Banco Ita

4. Em caso de dvida ou reclamao sobre datas de vencimento e/ou valores, devo solicitar esclarecimentos
diretamente empresa credora.
5. Estou ciente de que o BANCO se reserva o direito de, a qualquer tempo, cancelar a presente prestao de
servio, mediante comunicao por escrito.

Local e Data

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ESTA AUTORIZAO DE DBITO S VLIDA PARA CONTA CORRETE DE PESSOA FSICA