KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

ZBIÓRKA PUBLICZNA

1. Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………….............................

2. Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………………………...
3. Numer ewidencyjny (PESEL): …………………………………………………………………………………...
4. Miejsce zameldowania (ulica, kod pocztowy, miasto, województwo):…………………………………….............................
…………………………………………………………………………………………………...………………..
5. Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż powyżej): ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….............................
………………………………………………………………………………………………….............................
6. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż powyżej): ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….............................
………………………………………………………………………………………………….............................
7. Telefon (stacjonarny, komórka): ………………………………………………………………………………………..
8. Wykształcenie (nazwa szkoły, adres, klasa lub rok jej ukończenia): ……………………………………...................................
………………………………………………………………………………………………….............................
………………………………………………………………………………………………….............................
9. Miejsce pracy (ulica, kod pocztowy, miasto, województwo):……………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………….............................
10. Opiekun zbiórki prowadzonej przez osobę niepełnoletnią (2 osoby):
a) ………………………………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko, telefon kontaktowy
b) ………………………………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko, telefon kontaktowy

11. Miejsce i czas prowadzonej zbiórki (placówka lub instytucja, adres, telefon kontaktowy):
………………………………………………………………………………………...…………………………
…………………………………………………………………………………...................................................
12. Termin prowadzonej kwesty: …………………………………………………………………...........................

OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE W PODPUNKCIE 1, 2, 4 i 6 SĄ ZGODNE Z DOWODEM

ODOBISTYM* SERIA ………….. NR …… ……………… WYDANYM PRZEZ …………………..
……………………………… W ……………………………………. DNIA …………………………..
ALBO INNYM DOWODEM TOŻSAMOŚCI*.
*- KSEROKOPIA DOKUMENTU

…………………………………. ………………………………….
miejscowość i data podpis osoby składającej kwestionariusz

FUNDACJA MIĘDZYNARODOWY RUCH NA RZECZ ZWIERZĄT VIVA! GRUPA LOKALNA W BIAŁEJ PODLASKIEJ
POLAND, 21-500 BIAŁA PODLASKA, UL. ŻWIRKI I WIGURY 8/21, TEL. 83 342 23 18, KOM. 501 129 621
www.bp.viva.org.pl