PONIŻSZY KWESTIONARIUSZ PODLEGA OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH WG PRZEPISÓW Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 R. (Dz.U. nr 133, poz.

883)

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

1
Imię (imiona) i nazwisko ..................................................................................................................
a) Nazwisko rodowe ...............................................................................................................
b) Imiona rodziców: ojca ............................................ matki .................................................
c) Nazwisko rodowe matki .....................................................................................................
2
Data urodzenia .............................................. Miejsce urodzenia ...................................................
3
Obywatelstwo .................................................................................................................................
4
Numer ewidencyjny (PESEL) ...........................................................................................................
5
Miejsce zameldowania ...................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Adres do korespondencji ...............................................................................................................
Telefon ............................................ Kod pocztowy ................... Poczta .......................................
6
Wykształcenie ................................................................................................................................
Nazwa i rok ukooczenia szkoły .......................................................................................................
........................................................................................................................................................
Zawód ............................................................. Specjalnośd ...........................................................
Stopieo ........................................................... Tytuł zawodowy/naukowy ....................................
7
Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania
Znajomośd języków obcych (słaba podstawowa, biegła)
Język ............................................................. Stopieo znajomości (1-6) .........................................
............................................................. .........................................
............................................................. .........................................
Prawo jazdy ....................................................................................................................................
Obsługa komputera ........................................................................................................................
Uprawnienia ...................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Inne umiejętności i zainteresowania ..............................................................................................
.........................................................................................................................................................
8
Osoba, którą należy zawiadomid w razie wypadku
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres i telefon)

9 Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1,2,3,4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym

Seria ......... nr ................... wydanym przez ...................................................................................
Albo innym dowodem tożsamości (akt urodzenia, potwierdzenie zameldowania) –ZROBIĆ KSEROKOPIĘ !

OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych – obecnie i w przyszłości – w celach różnorodnych
przez Fundację Międzynarodowy Ruch na Rzecz Zwierząt Viva! Grupa Lokalna w Białej Podlaskiej

.................................................... .........................................................
miejscowośd i data podpis osoby składającej kwestionariusz