SEGURIDAD

FORMATO

CDIGO: SEC-F-005

PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE

MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
CON RESTRICCION Y/O MATPEL
A:

SECURITAS

Ver. 01 / 10 Agosto, 2010

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FECHA: ____/____/____
D M
A

Marcar con una X en el recuadro segn corresponda:

COMN

_______________
Nombre Jefe/ Gerente de Dpto.

_______________
Firma

RESTRICCIN (Sin contacto c/MATPEL) *

______________

______________

Superv. de Medio Ambiente

(Emp. Especializada)

________________
Firma (***)

MATPEL**

______________

Sponsor del rea

Supervisor de Medio

MYSRL

Ambiente - MYSRL

________________
Firma (***)

________________
Firma (***)

INFORMACIN PRELIMINAR (Obligatorio llenar por el interesado):

Chofer del Vehculo que transporta el material: ______________________________________________________Fot. N_______________
Usuario que requiere ingresar / retirar material o equipo: _______________________________________________Fot. N _______________
Placa N (tracto)__________________________ (carreta)___________________ Empresa:________________________________________
Lugar de Origen del Material: _____________________ Lugar de Destino Final: __________________ Con restriccin a Cajamarca
MOTIVO DEL INGRESO (
DESCRIPCIN
(****) Material / Equipo

) / SALIDA ( ) : _____________________________________________________________(justificacin)
Caractersticas / Tipo / Modelo (si es aplicable)

Datos para Permiso de Ingreso y Salida de Materiales: (Marque segn sea el caso)
Unid. mvil __________Permiso por: _____ (30 das mx en materiales).
Unid. mvil __________Permiso por: _____ (180 das mx. en laptops para MYSRL o Newmont).
Unid. mvil __________Permiso por: _____ (60 das mx. en laptops para Contratistas).
Permiso por: _____ (Radios Handy 90 das mx. MY / 60 das Max. Contratistas).

Cantidades

Desde: __/___/___Hasta:___/___/___
Desde: __/___/___Hasta:___/___/___
Desde: __/___/___Hasta:___/___/___
Desde: __/___/___Hasta:___/___/___

(*)

Aceite, refrigerante, solventes, bateras, cilindros, llantas, filtros de aceite USADOS. Trapos o basura impregnada con hidrocarburos o sust. Qumicas.
Desechos de comida, chatarra, grasa, madera, plsticos. SIN RESTRIC: Equipos de cmputo, topografa, comunicacin o no indicados en lista Rest.
(**)
Ver lista MATPEL y consideracin de volmenes y/o cantidades mnimas para ser considerados MATPEL. Solicitar Formato de anexo 1 PP # 31.
(***) Firmas obligatorias con a) Materiales Restringidos que no hayan tenido contacto con MATPEL y b) MATPEL. Medio Ambiente firmar una vez que el
Supervisor de Medio Ambiente de la Empresa Especializada y el Sponsor de MYSRL hayan verificado la carga que desea ser retirada de la Mina.
(****) En caso sea necesario podr consignarse los datos de referencia de Guas, las que debern ser mostradas al personal de Seguridad.

Firmas requeridas para el Permiso en Plantas de Procesos (previas a firma del Superintendente/Jefe General de Planta):
Responsable de la
Sponsor del
Empresa Especializada
rea de MYSRL
Nombre:
Nombre:
Cargo:
Cargo:
Fotocheck:
___________________ Fotocheck:
___________________
FIRMA
FIRMA

Elaborado
Lourdes Daz
13-Ene-2010

Revisado
Andrs Panizo
02-Ago-2010

Control
Lourdes Daz
03-Ago-2010

Este documento no ser controlado en formato impreso

Aprobado
Jos Antonio Ros Pita D.
04-Ago-2010