dlgation

Agence
CADRE RESERVE A LA SOCIETE
Date dtablissement
Proposition N
Police N

SOUSCRIPTEUR
NOM

PROPOSITION
DASSURANCE

Prnom

Profession exerce

EDUCAVENIR

Domicile

CARACTRISTIQUES

Montant de la Rente

DU C O N T R A T

1re tranche :

de 0 14 ans

3 000 DA

5 000 DA

6 000 DA

2me tranche :

de 15 18 ans

4 000 DA

7 000 DA

9 000 DA

3me tranche :

de 19 24 ans

5 000 DA

9 000 DA

12 000 DA

Date deffet

Dure du contrat

ans

Age tarif

ans

ENFANTS
N

Nom

Prnom

DECLARATIONS

Date de Naissance

DE L A P E R S O N N E

Niveau de Scolarit

ASSURER

Aucune question ne doit tre laisse sans rponse, les signes et traits ne sont pas admis

A ANTECEDENTS DE FAMILLE
sils sont vivants
PARENTE

Age
Actuel

sil sont morts

Etat de sant

Pre
Mre
Conjoint
Y a-t-il eu parmi vos parents des cas de
tuberculose, cancer, diabte, pilepsie, suicide,
maladie mentale, lesquels ?

B ETAT DE SANTE
1.

Etes-vous actuellement en bonne sant ?

2.

Suivez-vous ou avez-vous suivi

lequel ?

Un traitement

OUI

NON

Un rgime

OUI

NON

Une cure

OUI

NON

Pour quelle raison ?

Date et dure

Anne du
dcs

Cause du dcs

3.

OUI

Avez-vous t hospitalis pour une maladie ou une opration ?

laquelle ?

4.

Dans quel tablissement ?

Avez-vous dj souffert dune ou plusieurs

affections atteignant un de vos organes?
OUI

5.

NON

A quelle date ?

Pendant combien de
temps ?

Quelle Maladie?

NON

pendant combien de temps ?

Votre tat actuel

I
Quand ?

Avez-vous t victime dun

accident ?

Quelles en ont t les consquences ?

OUI

NON

Laquelle ?
6.

Avez-vous une infirmit ?

OUI

Depuis quand ?

NON
Cause ?

7.

Percevez-vous une pension civile ou Taux :

militaire
Date de la dcision :
OUI
NON

8.

Si vous te une femme, ts-vous actuellement enceinte ?

OUI

NON

9.

Les grossesses et accouchements antrieurs se sont-ils passs

normalement ?

OUI

De combien de mois ?

Pourquoi ?

NON

10. Souffrez-vous dune maladie particulire aux femmes ?

OUI

Laquelle ?

NON

RENSEIGNEMENTS

GENERAUX

Aucune question ne doit tre laisse sans rponse .Les signes et traits ne sont pas admis
Pratiquez-vous des sports de
comptition, par exemple :
vlo, moto, auto, etc

OUI

Pratiquez-vous la pche ou
lexploration sous-marine ?

NON

Etes-vous gaucher ?

OUI
OUI

NON

Etes-vous appel piloter des

avions ?

OUI

NON

Conduisez-vous ou pouvez-vous tre

transport sur des vhicules deux
roues de plus 50 cm3 de cylindre

OUI

NON

NON

Clauses particulires
AVIS IMPORTANT : Les rticences ou fausses dclarations fait sciemment par le proposant entranent la nullit de lassurance

conformment larticle 21 de lordonnance 95-07 du 25 Juillet 1995. Il est impratif de rpondre toutes les questions dune
manire prcise.
Je soussign, certifie que mes rponses nonces sont sincres et vritables, et que je nai rien dissimul qui puisse induire en erreur la
Socit sur la dcision quelle doit prendre au sujet de lassurance propose.
Je consente ce que les prsentes dclarations servent de base au contrat intervenir.
Fait ... Le ..

Signature de la personne assurer

Lu et approuv