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1
(Anexa nr. 5 la Metodologie)
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DA :
Alergii
- astm
NU
- sindrom de hiperactivitate
- medicamentoase: ....................................................
- alimentare: .............................................................
- altele: ......................................................................
- diabet zaharat
- leziuni osteoarticulare
- convulsii
- tulburri de vorbire , auz , vedere
- tuberculoza
- altele : ........................................................
Dac ai bifat cel putin una dintre acestea,
ataai documente medicale relevante
DA :
NU DA :(listai)
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Vaccinri (veziaviz epidemiologic)
Examen fizic
nlime ............ cm ; Greutate ............ kg ; Indice de mas corporal .................. kg/m2
Presiunea arterial (pentru copii peste 3 ani) ................
Examen fizic general (normal / anormal )
ORL
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Dentiie normal
DA NU : .....................................................................
DA NU : .....................................................................
Pulmonar normal
DA NU : .....................................................................
Cardiovascular normal
DA NU : .....................................................................
Abdominal normal
DA NU : .....................................................................
Genitourinar normal
DA NU : .....................................................................
Extremiti normale
DA NU : .....................................................................
Tegumente normale
DA NU : .....................................................................
DA NU : .....................................................................
Limbaj normal
DA NU : .....................................................................
Comportament normal
DA NU : .....................................................................
Auz
Vizual
- Acuitate vizual
normal
normal DA
NU : ..................................................
anormal : ..........................................................
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DA
NU
DA
- Strabism
Recomandri
Altele ................................................................
Rezultatul evalurii
Copil Apt / Inapt pentru intrare n colectivitate
Observaii .............................................................................................................................................
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Data examinrii
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Anexa nr. 2
(Anexa nr. 6 la Metodologie)
Judeul ......................................................
Localitatea ..............................................
Unitatea sanitar ...................................
anul
luna
Numele
ziua
Prenumele
Prenumele tatlui
Data naterii: anul
luna
ziua
Domiciliul: loc.
nr.
ARE
bloc
str.
ap.
sector/jude
Unitatea sanitar
...........................................................................................
Fia de vaccinri
Numele i prenumele: ........................................................................................................ ....................
Sexul: ........................ Vrsta: ..................
Adresa (strada, nr, ora, jude/sector) ....................................................................................................
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Instituia la care dorete s se nscrie (coala, liceul, gradinia, crea...): .............................................
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Numele i prenumele printelui: ...........................................................................................................
Telefoane de contact ale printelui: ........................................................................................ ..............
Vaccinri
- numrul carnetului de vaccinri al copilului ......................................................
a) vaccinri conform Programului Naional de Vaccinare
*hepatita B
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BCG
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*DTP
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*Hib
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*Polio
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ROR
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* se mentioneaza toate antigenele administrate, indiferent de tipul de vaccin utilizat ( mono-, tetra-, penta- sau hexavalente)
b) vaccinri opionale
gripal
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pneumococic
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rotavirus
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varicela
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HPV
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Hepatita A
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Altele specificai
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Data
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Eliberat de .............................................................
(nume, prenume, parafa, semnatura)