GOBIERNO FEDERAL SEDENA GUIA DE PRACTICA CLINICA SEMAR ARTRITIS SEPTICA AGUDA , g y Evidencias y Recomendaciones Catdlogo Maestro de Guias de Practica Clinica: IMSS-368-10ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS ‘a, Paseo de La Reforma #450, pro 23, Colonia bre, Delegacén Cuauhtemer, CP 03600, Mésico, OF. smo contac said gba Publicado por CENETEC © Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Exeeleeia Tecnoligics en Salud Esta Gua de Prictica Clinica fue elaborada con le patcpacin dels instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bao le coerdinacin del Centre Nacional de Excelencla Tecoligica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por ssegurase quel infrmacin aqui conterida sea completa y actual polo que asumen la responsabilidad etarial por el contenda de esta guia, que inciyeevidencias y recomendaciones,y decaran que no tienen conflict de interes. Lar recomendacones son de earkter general, por lo que ne definen un curso Gnice de condvcta en un pracedimiente 0 tratamiento. Lat recomendacionesagul establecides, al Se aplcads ea prétca podan tener variaciones jusiicadas con fundamen en el uci eiico de quien las emplen come referencia, al como en ls necesidades espelfiasy peferencias de cada pacinte en particular, los recurtos Asponibles al momento de tenet y a normativdadestableida por cada nstitucin o ea de pict, ste documenta puede reproducvselbremente sin aterzacién esrita, con fines de ensefianzay actividades no Iueratvas, dentro del Sistem Nacional de Salud Leber sr citado come; Prevencién, Diagnbstico y Tratamiento de la Artrtis Séptica Aguda en Nios y Adutos, México: Secretaria e Salud, 2012 Esta gua puede ser descargada de internet en: won cenetec slid gob m/interiENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS CIE-10: MOO9 Artritis pidgena no especificada GPC: Prevencién, Diagnéstico y Tratamiento de la Artritis Séptica Aguda en Nifios y Adultos Autores v COLABORADORES Ineo peiin ‘ne ean Fp Mian Rene Vg leg “Tune yOnopete a ed ac de nec ettea ete ne Sg contr la ican Sr taisaneniscoweigee nesses InigreMvne cipro UMA aegis 25 Moray Frnt Soe ines Iniciar en nsec heond ecg pein eld fea cao MLRENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS ‘Auronts Y CoLAnonnDones. 1. CLasiniencib. 2. Pnecunras A Responnen Pon Esta Guin. 7 vn 3. Aspecros GenenaLes 3.1 Anrecepenres. 3.2 JusninienCidN on 3.3 Proréstro... 3.4 Onserivo Oe Esra Guia. 3.5 Derimicidn 4, Evipeneins ¥ RECOMENDACIONES 4.1 Prevencién PRIMARA.. 44.1.1 Promocién De La Save 4.1.1.1 Estes De Vios.. 4.2 Facrones De Riesco. ~ 4.2.1 Facronts De Riesco En ADULTOs... 4.2.2 Facrones De Riesco Ex Nios, 4.3 EDUCACION PARA LA SALUD. 4.3.1 Inmuntzaciones, 43.1.1 Anramis Pon Mewincococo. 43.1.2 Anrniis Por Neumococo vn 4.3.1.3 Anraimis Pon Haemopnitus InrLuEnzae. ee coos 4. Prevencién SECUNDARIA.. 4.4.1 Dereceibn, vn 2.4.1.1 Grupos De Riesco. 4.4.1.2 Enovocia 45 Dincndsnco. . 14.5.1 Dincnésrico Cuiwco 4.5.1.1 Siwromarovocia En ADULTOS.. 4.5.1.2 Siwromarovocia Ex Nils... 45.2 Dincnésrico De LaBonaTonto, 4.6 Tratamiento. 4.6.1 Trarantenro Especinico. 4.6.1.1 Taaramienro AnTiMicnoBiAN®. 4.6.1.2 Taaramiento Quindncico, 4.6.13 Conpiciones Esoeciaces En Loz Senvicios De UNCENCIS.. 4.6.2 Prevenciin De COMPLICACIONES. ve . 4.7 Cnirenios De REFERENCIA. 4.8 IneaPAciDades. 5. Anexos se - ve ‘5.1 Cunones.... 7 7 5.2 Prorocoto Dt BUsQUEDA. 5.3 Sistemas De C.asiricacién Dr La Evioencia Y Furmza De La RecoMenDncion 5.4 Meoicamenr0s ee 5.5 Dincamns De F.uso. 6. Giosane 7. Binion £8. Acnaogcimienos. 9. Comurd Acaoimico. 10. Dinrcronio Seeroniat ¥ Dit. CeNrRo DrSAnnoLtADOR.. 11. Comité Naciowat. De Guins Dz PaAcrica Ciintca 7 7ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS ON. crap te | ings aney mites nin die ea Anca | tase Mec Spa St manage | piel tient nopin seinstacansecrtteme eaarwa aueet Rey, | Weana RMI tote enalin hie Reape aearpaan Pana avon ronan 34nE LOs PECTS METORGLEGCSEMLEnDes En Ln Contain DE ESTA Cin D8 Contact a CENETEC a Tavs 6ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS RESPONDER POR ESTA GUIA 1. {Cusles son los factores de riesgo asociados al desarrollo de artritis séptica? 2. {Cuéles son los datos clinicos para sospechar la presencia de artritis séptica? {Qué eximenes au artritis séptica? res de laboratorio y gabinete se requieren para apoyar el diagnéstico de Cuil es el diagnéstico diferencial de la artritis séptica? {Cudl es el tratamiento médico adecuado en artrtis séptica de primera eleccién? {Cuando es recomendable realizar un tratamiento quirdrgico ante artritis séptica? {Cuil es el tratamiento quirirgico adecuado en artritis séptica? {Cudles son las complicaciones relacionadas a la artritis séptica aguda y crénica? yeenuowes Cuil es el tratamiento recomendado para las secuelas de artrtis séptica? 10. ;Cusles son las medidas preventivas para evitar la atritis séptica? LL. {Cusles son los criterios clinicos para la referencia de un paciente con artrtis séptica a un servicio de traumatologia y ortopeENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS ENERALES ECEDENTES La artritis séptica es una enfermedad de gran importancia en la practica médica ya que el diagnéstico foportuno favorece un tratamiento eficaz, lo que disminuye las complicaciones, las secuelas y la cronicidad. Siempre debe ser considerada una Urgencia Médico-Quirirgica ante la sospecha diagnéstica. Puede presentarse como afeccién Gnica o miltiple, a cualquier edad y es ocasionada por diferentes microorganismos, més frecuentemente por cocos Staphylococcus aureus. La presentacién crénica hrabitualmente se debe a micobacterias y hongos filamentosos y la forma aguda generalmente se debe a bacterias y en menor proporcién a virus. ica es una reaccién inflamatoria local secundaria a la invasién de un microorganismo en la cavidad articular estéril. Su evolucién natural lleva a la supuracién y a la destruccién del cartilago articular, a vascularizacién y el hueso adyacente. En la gran mayoria de los casos la via de contaminacién ces la hematégena a partir de un foco primario; otras vias de acceso a la articulacién menos frecuentes son: la pérdida de continuidad e inoculacién directa, y la infeccién por contigiiidad del hueso o de tejidos blandos. Su etiologia en cualquier edad no ha variado a lo largo de los afios, el 7596 de los casos, se debe a cocos Gram positivos y de ellos Staphylococcus aureus es el més frecuente. Los bacilos Gram negativos representan alrededor del 20% de los casos, éstos se presentan en personas con enfermedades crénicas como cincer, diabetes, cirrosis, etc. Neisseria gonorrhoeae es otro agente que debido a su resistencia a la penicilina se encuentra cada vez con mayor frecuencia en artritis séptica en adultos sexualmente actives. ‘Mycobacterium tuberculosis es causa de artrtis infecciosa y se debe considerar siempre como parte del diagnéstico diferencial en paises como el nuestro, su frecuencia en paises desarrollados es baja (1%). El tratamiento inadecuado o tardio de una artritis séptica puede ocasionar la destruccién irreversible de la articulacién con las secuelas secundarias, y si presenta afeccién sistémica, puede ocasionar una mortalidad en el 119%, por lo que se requiere efectuar répidamente el diagnéstico y tratamiento adecuados. ISTIFICACION Las infecciones osteoarticulares implican una gran complejidad para establecer el diagnéstico y el tratamiento tempranos, por lo que requieren de conocimientos clinicos bien sustentados. Es-NCION, DIAGNésTICO v TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA AcUDA EN Nifios v ApuLTOS indispensable la participacién de especialidades médicas y quirirgicas para el efectuar el tratamiento correcto y oportuno, a pesar de lo cual, a frecuencia de complicaciones y secuelas sigue siendo elevada (50-100%) debido a un diagnéstico tardio y a un tratamiento inadecuado; por lo anterior, es indispensable establecer el diagnéstico oportuno y el tratamiento precoz y adecuado para evitar en la medida de lo posible secuetas o complicaciones En todos los casos, el tratamiento debe efectuarse en hospitales de segundo o de tercer nivel con fa participacién del médico traumatélogo y ortopedista, o cirujano general y del médico clinico, de acuerdo al tipo de paciente de que se trate. El patrén vascular osteoarticular es diferente en la edad pedidtrica y determina que la osteoartritis infecciosa sea mas frecuente en recién nacidos y lactantes, en tanto que la artritis séptica predomina en pacientes de edades mayores. Es frecuente encontrar antecedentes de traumatismos o picaduras de insectos en el lugar de la lesién, hasta en un tercio de los casos se encuentra algin foco infeccioso a distancia y es una complicacién comiin en pacientes con prétesis. Con base en lo anterior, existe la necesidad de disponer en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) de un instrumento que permita estandarizar las recomendaciones para el diagnéstico temprano y el tratamiento oportuno y adecuado de pacientes con sospecha clinica de artritis séptica, basadas en informacién actualizada y con el mejor nivel de evide ica, que permitan unificar los criterios para el manejo integral de la artritis séptica para asi, disminuir el impacto sobre la morbilidad, mortalidad, el tiempo de hospitalizacién y las secuelas que se presentan sin no se diagnostica y trata en forma temprana; en forma paralela, se deberin efectuar las medidas de prevencién cuando esto sea posible, mejorar la utilizacién de los recursos para contribuir a obtener una mejor calidad de vida. ROPOSITO El Instituto Mexicano del Seguro Social a través de la Direccién de Prestaciones Médicas, tiene como uno de sus propésitos fundamentales proporcionar atencién médica profesional y de calidad a la poblacién derechohabiente, por lo que ha considerado que una de las estrategias para garantizar la cexcelencia en la practica clinica, es el desarrollo ¢ implementacién de Guias de Practica Clinica en los diferentes niveles de atencién. Esta guia pone a disposicin del personal de salud de los tres niveles de atencién, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientifica disponible hasta el momento sobre la infeccién articular aguda enniifos y adultos. El propésito de esta guia es establecer las estrategias y lineas de accién para la prevencién, diagnéstico y tratamiento oportuno del paciente con artritis séptica, asi como la prevencidn y manejo de secuelas.ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS BJETIVO DE ESTA GUIA La guia de préctica clinica: Prevencién, Diagnéstico y Tratamiento de la artritis séptica en nifios y adultos, forma parte de las guias que integraran el catSlogo maestro de guias de prictica clinica, el cual se instrumentars a través del Programa de Accién Desarrollo de Guias de Préctica Clinica, de acuerdo con las estrategias y lineas de accién que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catalogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones Clinicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia cientifia disponible. Esta guta pone a disposicién del personal de salud de los tres niveles de atencién, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientifica disponible hasta el momento sobre la infeccién articular aguda 10s y adultos con la intencién de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1. La identificacién temprana de signos y sintomas para el diagnéstico de Ia infeccién articular aguda en nifios y adultos asi como de los factores que puedan ayudar en el establecimiento ‘temprano de esta infeccién. 2. Laidentificacién de la mejor evidencia para el tratamiento médico-quirdrgico en forma oportuna cen artritis séptica. 3. La efinicién de los criterios de referencia temprana de acuerdo al nivel de atencién que detecta la sospecha de la infeccién articular. 4. Los criterios de seguimiento para efectuar la rehabilitacién adecuada de la o las articulaciones involucradas para limitar secuelas. Lo anterior favoreceré la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencién médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razén de ser de los servicios de salud. La artritis séptica es la invasién del espacio articular por microorganismos por via hematégena o directa, que condiciona datos de inflamacin local y sistémica, el agente etiolgico mis frecuente 2 cualquier edad es Staphylococcus aureus, que requiere en forma temprana de un diagnéstico y tratamiento debido a que la presencia de secuelas es importante.-NCION, DIAGNésTICO v TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA AcUDA EN Nifios v ApuLTOS IAS Y RECOMENDACIONES: La presentacién de la evidencia y recomendaciones en la presente guia corresponde a la informacién obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guias seleccionadas, corresponde a la informacién disponible organizada segtin criterios relacionados con las caracteristicas cuantitativas, cualitativas, de disefio y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica 0 alfanumérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a Ia escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacién el niéimero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacién, Ias sighas que identifican la GPC 0 el nombre del primer autor y el aio de publicacién se refieren a Ia cita bibliografica de donde se obtuvo la informacién como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacién Nivel / Grado E. La valoracién del riesgo para el desarrollo de UPP, a través de Ia escala de Braden tiene una ae capacidad predictiva superior al juicio clinico (1B, 2007) del personal de salud En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del andlisis de la informacién obtenida de revisiones sistemiticas, metaanilisis, ensayos clinicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacién de la cevidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada, Cuando la evidencia y recomendacién fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocé en corchetes la cescala utilizada después del niimero o letra del nivel de evidencia y recomendacién, y posteriormente el nombre del primer autor y el afio como a continuacién: Evidencia / Recomendacién Nivel / Grado E. El zanamivir disminuyé la incidencia de ls complicaciones en 30% y el uso general de antibiéticos en 20% en nifios con influenza confirmada la [E: Shekelle] Matheson, 2007 Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 5.2. 10ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS Tabla de referencia de simbolos empleados en esta Guia: Evipencia RECOMENDACION PUNTO DE BUENA PRACTICA EVENCION PRIMARIA 4.1.1 Promocién o£ LA SALUD 4.1.1.1 Esritos 0 vion Evidencia / Recomendacién Nivel / Grado La conducta sexual es un factor de riesgo para adq gonorrea y artrtis séptica por gonococo, y los grupos ‘educativo y promover la educacién sexual para evitar la Shirtiff, 2002 transmisién de gonococo que puede afectar las articulaciones. = mis afectados son adolescentes y adultos jévenes. Shirtiff, 2002 La preferencia sexual, el nivel socio econémico, m promiscuidad y el nivel educativo son factores de riesgo [E: Shekelle] para adquirr artritis séptica por gonococo. Shirtiff, 2002 Se debe fomentar el uso de condén en toda relacién c sexual, asi mismo, es indispensable elevar el nivel [e: Shekelle] aENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS "ACTORES DE RIESGO 4.2.1 Factores De Riesco EN ADULToS Evidencia / Recomendacién Nivel / Grado ‘Algunos de los factores de riesgo més importantes para el desarll de atts sptica son: edad >80 afios diabetes mellitus + artrtis reumatoide ‘Margaretten ME, 2007 + cirugia articular reciente + prétesis articular + infeccién de la piel + infeccién por VIH Los pacientes con catéteres intravenosos incluido el Ma paciente en hemodilisis, tienen un riesgo elevado de [E: Shekelle] presentar bacteremia por S. aureus y artrtis séptica Foxter, 2005 secundaria, favorecida por a vascularidad de la sinovial. En pacientes con catéteres intravasculares. y con B factores de riesgo para bacteremia (Edad >80 afios, [E: Shekelle] inmunocompromiso, i vigilar la presencia de artritis sépti ‘Se recomienda limitar el uso de catéteres intravenosos y cl apegarse a las buenas pricticas en su manejo debido al ja articular, etc), se debe Margaretten ME, 2007 celevado riesgo de complicaciones intravenosas. Se recomienda apegarse 2 las buenas pricticas del B manejo de catéter de hemodidlisis, para evitar el riesgo [E: Shekelle] de bacteremia y artriis séptica Marr, 1997 La artritis séptica es una complicacién poco frecuente ub cen la cirugia de reconstruccién del ligamento anterior de [E: Shekelle] la rodilla. Se reporta una incidencia que va de 0.14% a Misour P, 2009 Lp. En los pacientes sometidos a cirugia de rodilla se debe buscar de forma intencionada datos de infeccién articular postquirirgica. 12BEEBEBESS Los padecimientos que disminuyen la respuesta inmune como los procesos neoplisicos, hepsticos y Lupus Eritematoso Sistémico, condicionan un riesgo elevado de generar infeccién en una o varias articulaciones. 1 itas también incrementa uso de drogas intravenosas ili este riesgo. En pacientes con enfermedades crénicas que condicionan inmunodeficiencia como neoplasias, lupus ritematoso sistémico, alteraciones en la funcién hepatica y en usuarios de drogas ilicitas intravenosas, se debe vigilar la presencia de datos clinicos relacionados con artitis séptica, Los pacientes con articulacién de Charcot presentan laxitud ligamentaria, luxacién, destruccién articular progresiva con esclerosis subcondral, osteoporosis marginal, fracturas espontineas y cuerpos calcificados. La cuenta leucocitaria en el liquido articular de estos pacientes es de 750 células por mm’ y la cantidad de ¢lucosa encontrada es >80 mg/dl. La infeccién articular en enfermedad de Charcot es poco frecuente; sin embargo se debe sospechar de proceso infeccioso articular cuando el paciente presente fiebre, tun cuadro agudo doloroso no habitual, sin evidencia de ‘otro sitio de infeccién. La artritis séptica de las articulaciones de las extremidades toricicas es una entidad clinica poco comiin y se asocia en mayor medida a pacientes con diagnéstico de infeccién por virus de la Hepatitis C (4%), hipotiroidismo (4%), cirrosis hepatica (2%) y enfermedad pulmonar obstructiva crénica (2%). Los pacientes con Hepatitis C, Hipotiroidismo, Cirrosis y EPOC deben ser sometidos a una evaluacién clinica dirigida, ya que pueden desarrollar como complicacién la artritis séptica en extremidades superiores aunque su frecuencia es baja. En pacientes con alcoholismo, artritis seronegativas, trauma directo, trauma penetrante y osteoartrosis, la obtencién de cultivos positives en liquido sinovial es baja (50%). 13 ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS ib [E: Shekelle] Nolla JM, 2003. B [E: Shekelle] Nola JM, 2003 v [E: Shekelle] Rubinow, 1980 D [E: Shekelle] Rubinow, 1980 ib [E: Shekelle] ‘Metha, 2006 B [E: Shekelle] Metha, 2006 ib [E: Shekelle] Gupta MN, 2003Debido a la baja posibilidad de obtener un cultivo positive en pacientes con alcoholismo, _artritis seronegativas, trauma directo, trauma penetrante y osteoartrosis, se recomienda iniciar tratamiento de forma inmediata posterior a la toma del cultivo, de acuerdo a las posibilidades clinicas. 4.2.2 Factores be Riesco en Ni Evidencia / Recomendacién ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS B [E: Shekelle] Gupta MN, 2003 Nivel / Grado Los factores de riesgo para el desarrollo de infeccién articular en nifios son: © Las inmunodefi © Ladesnutricién ‘© La anemia y hemoglobinopatias * Diabetes © Attritis reumatoide + Prematurez © Trauma obstétrico cas ‘Ante un cuadro clinico sugerente y Ia presencia de factores de riesgo (inmunodeficiencias, desnutricién, diabetes, prematurez, trauma obstétrico, anemia y hemoglobinopatias), se debe sospechar artrtis séptica. Se recomienda mejorar el estado nutricio y corregir fa anemia para disminuir el riesgo de artritis séptica. 14 m [E: Shekelle] Lavy CB, 2007 c [E: Shekelle] Lovy CB, 2007 c [E: Shekelle] Lavy CB, 2007IDUCACION PARA LA SALUD 4.3.1 Inmunizaciones 4.3.1.1 Artarris Por Menincococo. Evidencia / Recomendacién ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS Nivel / Grado La presentacién de la artritis meningococica primaria {sindrome de meningococcemia), es rara. El 40 9% de los pacientes presentan hemocultivos positivos; en un 50% de ellos, se encuentra el antecedente de un cuadro infeccioso de vias respiratorias superiores. Las categorias de riesgo incluyen pacientes con ‘enfermedades articulares prexistentes (47%), psoriasis, uso de drogas intravenosas e inmunocompromiso. Los serotipos de Neisseria meningitidis que causan mis frecuentemente enfermedad articular en pacientes inmunocompetentes son: B, Ce Y, mientras que el serotipo Y predomina en inmunocomprometidos. En pacientes con factores de riesgo como enfermedades articulares prexistentes, inmunocompromiso, psoriasis, Uso de drogas intravenosas ilicitas, y alcoholismo, se debe evaluar Ia aplicacién de la vacuna contra Neisseria meningitidis. 4.3.1.2 Artaitis por Neumococo Evidencia / Recomendacién Howood M, 2008 Howood M, 2008 c [E: Shekelle] Howood M, 2008 Nivel / Grado La vacunacién contra neumococo en nifios menores de 5 afios e individuos mayores de 65 afios ha demostrado tuna disminucién en la enfermedad invasora ocasionada por neumococo, sin embargo atin no hay datos de la ‘efectividad de la vacuna en pacientes con enfermedades autoinmunes. 15 1 [E: Shekelle] Glick, 2008‘Se recomienda administrar la vacuna contra neumococo ‘en grupos de edad susceptibles como son los menores de 5 afios y mayores de 65 afos, con enfermedades autoinmunes. i como en pacientes Evidencia / Recomendacién ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS c [E: Shekelle] Glick , 2008 4.3.1.3 Anrnivis Por HAEMOPHILUS INFLUENZAE. Nivel / Grado Desde la introduccién de la vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b, la incidencia de infecciones invasivas ha disminuido, sin embargo, hay un incremento en las infecciones causadas por los serotipos No tipificables, es decir, que la disminucién de los portadores del serotipo b debido a la vacunacién universal puede permitir el incremento en la colonizacién por serotipos no-b, con el riesgo potencial de invasién a diferentes érganos y sistemas, incluyendo las articulaciones, atin en pacientes vacunados. ‘Se recomienda aplicar la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b como medida de prevencién para la enfermedad invasiva en la que se incluyen las articulaciones, sin embargo, se deberé considerar esta ctiologta atin en nifios vacunados, debido a la aparicién de otros serotipos diferentes al b. 16 D [E: Shekelle] De Almeida , 2008IREVENCION SECUNDARIA 4.4.1 Dereccién 4.4.1.1 Grupos ox Rissco Evidencia / Recomendacién ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS Nivel / Grado En pacientes con infeccién por VIH, la prevalencia estimada de artritis séptica va del 0.3% al 0.6%. La etiologia permanece incierta, sin embargo algunos estudios han demostrado que Staphylococcus aureus sigue siendo el mas comun. Otros microorganismos involucrados son: Mycobacterium tuberculosis, micobacterias atipicas, Candida albicans, Criptococcus neoformans. Sporothrix schenkii, Nocardia asteroides Salmonella sp. La presentacién clinica en estos pacientes es similar a los inmunocompetentes, observindose un mayor niimero de articulaciones afectadas. En pacientes con VIH se debe sospechar Ia participacién de microorganismos oportunistas, especialmente cuando el conteo de linfocitos T CD4+ es menor de 200 células por mm’. 4.4.1.2 Eno.ocia Evidencia / Recomendacién ib [E: Shekelle] Zolavras CH , 2006 B [E: Shekelle] Zalavras CH , 2006 Nivel / Grado Los cocos Gram positives como Staphylococcus sp. y Streptococcus sp. ocasionan el 91% de los casos de artritis séptica, (Cuadro 1). Los microorganismos Gram negativos son mas comunes en adultos —_-mayores, en pacientes inmunocomprometidos y en aquellos que tienen dispositivos intravasculares o catéteres urinarios. 7 ‘Mathews CJ, 2007. ha [E: Shekelle] ‘Mathews Ci, 2007.El incremento en la incidencia de artritis por Staphylococcus coagulasa-negativa se relaciona con la mayor frecuencia de artroplastias. Los anaerobios son una causa rara de artritis séptica, pero son més comunes cuando hay una historia de trauma penetrante reciente. El gonococo y el meningococo llevan una tendencia a la alza como agentes causales de artritis séptica comparados con otros microorganismos. La artritis séptica secundaria a Streptococcus pneumoniae se presenta en el 3% de todos los casos. Es secundaria a bacteriemia en el 71% de los pacientes, la mitad de ellos no tienen un foco primario de diseminacién ‘Afecta cualquier articulacién, siendo la mas frecuente en adultos la rodilla la cadera en nifios. La presentacién poliarticular es la més frecuente. Los factores de riesgo asociados son la artrtis reumatoide y alcoholismo. Para su diagnéstico Ia tincién de Gram resulta positiva hasta en un 77% de los casos en comparacién a un 33% para otras etiologias bacterianas. El 2 al 10% de las infecciones por Neisseria meningitidis causa enfermedad reumatolégica y de estas, el 11% presentan artritis séptica. La artritis por meningococo puede deberse a Ia siembra de la sinovial secundaria a bacteriemia, Io que condiciona pioartrosis; ademés, los complejos inmunes pueden ocasionar una artritis reactiva y hemartrosis secundaria a coagulopatia. La articulacién més afectada es la rodilla, EI cuadro clinico es similar al ocasionado por otras, bacterias, puede acompafiarse del sindrome de meningococemia, (fiebre, exantema e inestabilidad hemodinamica). El cultive del liquide sinovial es positivo en el 90% de los casos y el hemocultivo en el 40%. 18 ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS ha [E: Shekelle] Mathews CJ, 2007. ‘Mathews CJ, 2007. Ross J. 2003.ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS cién de la posi B séptica, la experiencia del clinico y la busqueda de la [E: Shekelle] etiologia a través del estudio y cultivo del liquido Mathews C/, 2007. vial (est’ndar de oro), son fa base fundamental para proponer un tratamiento adecuado. Debido a las diferentes presentaciones de la enfermedad articular en la infeccién por Neisseria meningitidis, se recomienda realizar un diagnéstico diferencial de las m presentaciones, poniendo énfasis en los datos clinicos [E: Shekelle] relevantes que incluyen ademés de los descritos para Harwood M. 2008 ‘otro organismos, la presencia de fiebre, erupcién cuténeae —inestabilidad —hemodingmica, con recuperacién del microorganismo en el hemocultivo y el cultivo del liquido sinovial El manejo antimicrobiano inicial del paciente con artritis séptica debe considerar la etiologia mas frecuente como Staphylococcus aureus ademés de bacilos Gram negativos. A Si existe sintomatologla que sugiera infeccién por [E: Shekelte] Neisseria meningitidis, o Neisseria gonorrhoeae, se debe Horwood M. 2008 dirigir el tratamiento, En grupos de riesgo, la participacién de Haemophilus influenzae y de Streptococcus pneumoniae debe descartarse desde el inicio del cuadro clinico, asi como la participacién de anaerobios cuando hay trauma reciente, B NAGNOSTICO 4.5.1 Diacnéstico cinco 4.5.1.1 SinromaroLocia em ADULTOS Evidencia / Recomendacién Nivel / Grado ‘Ante la presencia de fiebre, incapacidad funcional de la 1 © las articulaciones involucradas, dolor, cambios de [E: Shekelle] temperatura locales, y aumento de volumen en una 0 Sarwark, 2001 varias articulaciones, se debe sospechar artritis séptica 1sSi ademas de los datos clinicos, en los estudios ‘complementarios se encuentra: ‘Velocidad de sedimentacién eritrocitaria >40 mm/hr, ‘* Cuenta leucocitaria >12,000 células/mm’, Orientar el diagndstico de artritis séptica. (algoritmos 1 y2). Si el paciente presenta fiebre, incapacidad para el movimiento de la articulacién o la extremidad, dolor, ‘cambios de temperatura, aumento de volumen, en una © varias articulaciones se deben realizar estudios complementarios para el diagnéstico ante la sospecha de artrtis séptica, 4.5.1.2 SinromaroLocia en miiios. Evidencia / Recomendacién ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS Sorwark , 2001 B [E: Shekelle] Givon U, 2004 Nivel / Grado GEG & La presencia de datos de inflamacién local, i fiebre, posicién antidlgica, y la limitacién del movimiento son datos que sugieren artritis séptica. Entre més pequefio es el paciente, mas importantes son los hallazgos en la exploracién fisica para el diagnéstico, Los estudios radiolégicos y el ultrasonido son fundamentales para el diagnéstico en nifos. El hallazgo radiografico en la proyeccién Antero-Posterior de la pelvis y ambas caderas en el nifio, con una discrepancia comparativa en més de S mm de separacién de la cabeza femoral al acetSbulo, orienta al cirujano en la existencia de un proceso exudativo de la articulacién de fa cadera Para el diagnéstic séptica se recomienda la busqueda intencionada de irritabilidad, fiebre, posicién antidlgica y la limitacién del movimiento. En el neonato y el lactante los datos clinicos de art séptica son menos evidentes. En la tercera parte de los casos de artritis séptica, existe storia de un trauma reciente. 20 u [E: Shekelle] Lavy ¢B, 2007 B [E: Shekelle] Givon u, 2004 © [E: Shekelle] Lavy €8, 2007 um [e: Shekelle] Lavy €B, 2007En los neonatos y lactantes el clinico debe estar alerta ante cualquier dato leve de inflamacién, limitacién de movimiento articular fiebre moderada o ausente. aquellos pacientes con historia de trauma reciente y datos de inflamacidn articular. En los nifios las articulaciones mas afectadas en orden de frecuencia son: rodilla (41%), cadera (23%), tobillo (1496), codo (129) y mufieca y hombro (4%) En los nifios con riesgo de artritis séptica se recomienda la bisqueda intencionada de datos de inflamacién articular en cualquier articulacién, principalmente en , cadera, tobillo, codo, mufieca y hombro. El diagnéstico diferencial de la artritis séptica debe realizarse con otras artritis inflamatoria (artritis reactiva), artritis inducida por cristales, hemartrosis, traumatismo, bursitis, ycelultis. Se recomienda realizar diagnéstico diferencial en pacientes con sospecha de artrtis séptica con las patologias que con mayor frecuencia causan inflamacién articular no infecciosa con aumento de temperatura local; también debe efectuarse diagnéstico iferencial con celultis. 4.5.2 Diacnésrico De LasonaTorio. Evidencia / Recomendacién ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS c [E: Shekelle] Lavy €8, 2007 c [E: Shekelle] Lavy CB 2007 u [E: Shekelle] Lavy €8, 2007 c [E: Shekelle] Lavy CB, 2007 u [E: Shekelle] Lavy €B, 2007 c [E: Shekelle] Lavy €8, 2007 Nivel / Grado En pacientes con artrtis séptica, la cuenta de leucocitos fen sangre esta habitualmente elevada en nifios, y normal en adultos. 2 ib Te: Shekelle] Zalavras CH , 2006GEEBEEE & G En la mayoria de los pacientes la Proteina C Reactiva en sangre se encuentra elevada. En Ia artritis séptica el liquido sinovial puede encontrarse turbio, con baja viscosidad y cuenta elevada de leucocitos que excede los 50,000/mm*. La glucosa sérica en <40mg/dL. o menos de la mitad de la glucosa séricay el lactato elevado. En las artrtis virales la glucosa y los niveles de lactato de! liquido articular son usualmente normales. En las artritis no sépticas la cuenta de leucocites es menor de 50,000/mm’, La cuenta de leucocitos en liquide sinovial >50,000/mm? y >100,000/mm? diagnostica artrtis séptica en el 479% y 77% de los casos respectivamente. La determinacién de liquide sinovial, factor alfa de necrosis tumoral, IL-6, IL-8, y glucosa, no discriminan entre artritis séptica y no séptica. Los valores diagnésticos para artritis séptica de la cuenta de leucocitos en sangre tienen una sensibilidad y especificidad de 0.75, razén de riesgos (LR) (+) de 11.7, LR (-) de 0.46. Los valores diagnésticos para artrtis séptica de la VSG, la sensibilidad es 0.75, especificidad 0.11, LR (+) de 0.84, LR (-) de 2.4. Los valores diagnésticos para artritis séptica de 0.83, especificidad 0.67, LR (+) de 2.5, LR (-) de 0.25. La combinacién de la cuenta de leucocitos en sangre, VSG y la cuenta de leucocitos en liquido articular tienen una sensibilidad de 1, especificidad de 0.24, LR (+) 131R()0 22 ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS B [e: Shekelle] Zalavras CH , 2006 u [E: Shekelle] Shirtlff, 2002 u [E: Shekelle] Shirtiff, 2002 W [E: Shekelle] ‘Shirtliff, 2002 la [E: Shekelle] Mathews CJ, 2007. la [E: Shekelle] Mathews CJ, 2007. Wb [E: Shekelle] Lis 2007 Wb [E: Shekelle] LiSF 2007ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS La muestra del liquido que se obtiene por puncién articular debe ser enviada_inmediatamente al laboratorio para la realizacién de cultivo antes del inicio del tratamiento antimicrobiano. Los cultivos son positivos en el 90% de los casos y la tincién de Gram en €1 50%. En el paciente con sospecha de artis séptica se debe realizar en forma inmediata: 1. Eximenes generates: * Biometria hemstica completa Velocidad de sedimentacién globular *#Proteina C reactiva ‘Marcadores tiles para evaluar la respuesta al tratamiento ‘Acido rico para hacer diagnéstico diferencial con gota ‘Electrolitos séricos, pruebas de funcién hepatica y renal 2. Puncién articular para: # Gitolégico y bioquimica © Tincién de Gram + cul 3. Hemocultivos siempre La muestra de liquide sinovial obtenida por puncién se debe recoger en tres tubos como minimo: 1. De 5 a 10 mien tubo estéril para los cultivos y la tincidn de Gram. 2. Hasta 5 ml en tubo con anticoagulante (heparina o EDTA) para citolégico y bioquimica. 3. Hasta. 1 mien un tubo seco para observar coagulacién. (el liquido sinovial normal no coagula). El citolégico debe incluir como minimo conteo de células y su diferencial. La bioguimica debe incluir determinacién de glucosa, proteinas y lactato. (Cuadro 2). Si los cultivos del liquido articular no se encuentra desarrollo microbiolégico, pero persiste la sospecha de artrtis séptica, se puede tomar una muestra del tejido sinovial para intentar la identificacién microbiana. 23 B [e: Shekelle] ‘Shirtliff, 2002 Mathews CJ, 2007. B [e: Shekelle] LiSF, 2007 Coakley G, 2006 B [E: Shekelle] Mathews Cs, 2007. Andrew D4, 2008 Shirtlff, 2002 i [E: Shekelle] Shitliff, 2002BEE EBEEBE ida la toma de biopsia del tejido para cultivo en caso de que los resultados del liquido sinovial no muestren desarrollo microbiolégico y exista sospecha clinica de artrtis séptica. En los pacientes con sospecha de artritis séptica se sugiere la toma de por lo menos dos hemocultivos como otra forma para la busqueda intencionada de la etiologia. La procalcitonina sérica sélo se encuentra positiva en el 58.3% de los pacientes con osteomielitis, en el 27.2% de los pacientes con artritis séptica y es negativa en otros procesos inflamatorios articulares no sépticos. No se recomienda como estudio de rutina la determinacién de procalcitonina, debido a que puede estar positiva en menos del 25% de los pacientes con artrtis séptica, Los valores diagnésticos de la Reaccién en Cadena de la Polimerasa (PCR) en artritis séptica tienen una sensibilidad del 95.2% y una especificidad de 97%. En el aislamiento de Staphylococcus spy Streptococcus sp la reaccién en cadena de la polimerasa no tiene ninguna ventaja sobre el cultivo. Su utilidad radica en aquellos casos de cultivar como Borrelia sp. aisladas en liquido articular. En pacientes con artrtis séptica con cultivo negativo se recomienda el uso de PCR si se sospecha de rmicroorganismo dificil de cultivar. En los estudios radiolégicos simples de las, articulaciones con proceso séptico, se puede observar abombamiento de la cépsula articular y de los tejidos blandos alrededor de ella, desplazamiento de a grasa y fen algunos casos aumento del espacio articular por edema y derrame. 24 ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS © [E: Shekelle] Shirtlff, 2002 c [E: Shekelle] ‘Shirtliff, 2002 uM [E: Shekelle] Butbul-aviel, 2005 c [E: Shekelle] Butbul-aviel, 2005 tb [E: Shekelle] Wang CH, 2008. la [E: Shekelle] Mathews CJ, 2007. A [E: Shekelle] Wang CH, 2008 Mathews CJ, 2007. u [E: Shekelle] Shirtlff, 2002En artrtis séptica el ultrasonido es capaz de detectar alteraciones intra y extracapsulares en las articulaciones afectadas que no fueron detectadas por radiografias y es una poderosaherramienta para detectar tempranamente derrame intra-articular. I diagnéstico es ambiguo o existe dificil acceso para las articulaciones afectadas, pueden ser tiles la ‘Tomografia Axial Computada (TAC), la Resonancia ‘Magnética (RM) y el Gamagrama con Tecnecio 99. En los pacientes con sospecha de artritis séptica las radiografias simples de la articulacién afectada pueden mostrar alteraciones sugestivas de proceso infeccioso. Una imagen radiografica normal no excluye la presencia de artrtis séptica, sobre todo en etapas tempranas. El ultrasonido es un estudio complementario en etapas ‘tempranas. Cuando el diagnéstico es dificil por presentacién ‘temprana, articulacién de dificil acceso 0 en pacientes besos la TAC, la RMN o el Gamagrama, pueden ser tiles; sin embargo, NO deben —realizarse rutinariamente. RATAMIENTO. 4.6.1 TRATAMIENTO ESPECIFICO. 4.6.1.1 TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO. jencia / Recomenda ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS mW [e: Shekelle] ‘Shirtliff, 2002 c [E: Shekelle] Shirtliff, 2002 c [E: Shekelle] Shirtlff, 2002 Nivel / Grado El inicio temprano del antibiético y la remocién del material purulento de la articulacién son las dos medidas principales para el tratamiento de la artrtis, séptica. El diagnéstico de la artritis séptica no debe basarse en los hallazgos de laboratorio sino en el nivel de sospecha clinica y experiencia del médico. 25 la [E: Shekelle] Mathews CJ, 2007. um [E: Shekelle] Mathews CJ, 2008ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS B [E: Shekelle] Mathews CJ, 2007. iagnéstico confirmado, se recomienda el drenaje del material purulento e inicio inmediato del tratamiento En pacientes con artritis séptica previamente sanos sin factores de riesgo 0 con sospecha de microorganismos la poco habituales, se recomienda utilizar una penicilina [E: Shekelle] estable a penicilinasas como primera opcién y en caso Mathews CJ, 2007. de alergia a penicilinas las lincosamidas como Jensen A 2002 clindamicina son adecuados. En los pacientes previamente sanos con sospecha 0 diagnéstico confirmado de artritis séptica sin factores de riesgo se recomienda iniciar el tratamiento después de la toma de cultivo con: * Dicloxacilina: ~ Adultos y nifios >40kg: 1-2 g IV cada 6 h. ~ Nifios <40 kg: 200mg/kg/dia en 4 dosis. = Dosis maxima 12 g al di mis: © Amikacina k = Adultos y nifios >40kg: Lgr cada 24 h. a 7 Adu ° [E: Shekelle] Nios <40 kg: 20mg/ke/dia cada 24h. ' Mathews CJ, 2007. * El tratamiento debe administratse de forma jensen a 2007 intravenosa durante 14 dias y prolongarse por una 2 poss) 2005. 2 semanas més por via oral con: Borboza E 1994 # Dicloxaci = Adultos: 500mg VO cada Ghrs ifios <0 kg: 25 mg/kg/dia en 4 dosis. En menores de 28 dias ver cuadro 3 En caso de alergia a Penicilinas sélo se sustituye la Dicloxacilina p * Clindamicina: = Adultos: De 150 a 300 mgc/6 a 8 horas = Nifios <40 kg: 20 a 40 mg/ke/dia en 3 dosis. 26ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS En pacientes con alto riesgo de negatives (adulto mayor, recién nacido, paciente inmunosuprimido, IVU recurrente, cirugia abdominal reciente, usar una cefalosporina de segunda o tercera infeccién por Gram En pacientes con alto riesgo de infeccién por Gram negativos se recomienda: * Cefuroxima: = Adultos: 750mg 2.1500 mg IV cada 8 a 12 horas = Nifios: 100 a 150 mg/kg/dia IV en 2 0 3 dosis Dosis méxima 6gr al dia para todos los grupos. © Amikacina: = Adulto: 1g IV cada 24 horas ~ Nifios: 20mg/kg/dia cada 24 horas durante 10 a 14 dias y después una a dos semanas con cefuroxima oral: = Adultos: 250 a 500 mg cada 12 horas = Nifios: 20 a 30 mg/kg/dia en dos dosis. En pacientes. alérgicos se recomienda sustituir la cefuroxima con clindamicina. Pacientes con artritis séptica y alto riesgo de infeccién por Staphyolococcus aureus meticiline resistente (hospitalizacién previa, _ulceras, cateteres, hemodilisis, diabetes y uso de drogas intravenosas) debe usarse vancomicina mas una cefalosporina de segunda o tercera generacién, En los pacientes con artritis séptica por Staphylococcus ‘aureus meticilino resistente, puede usarse rifampicina més trimetoprim con sulfametoxazol (TMP/SMX), durante dos semanas para dar continuidad al tratamiento intravenoso. 27 la [E: Shekelle] Mathews CJ, 2007 A [E: Shekelle] Mathews CJ, 2007 la [E: Shekelle] Mathews CJ, 2007 A [E: Shekelle] Perlroth J, 2008 Eliot DJ, 2009ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS ulceras, catéteres, hemodisliss, drogas intravenosas se recomienda utilizar: * Vancomicina: = Adultos: 500 mg IV cada 6 horas = Nifios 40 mg/kg/dia en 4 dosis En neonatos ver cuadro 3 Dosis mixima 2 grs Mas * Cefotaxima: = Adultos 1g IV cada 8 horas la = Nifios: 150mg/kg/dia en 3 dosis [E: Shekelle] Dosis maxima 12 ¢ / dia Mathews CJ, 2007 El tratamiento se continia por 10 a 14 dias posterior al drenaje quirirgico y una a dos semanas més con tratamiento oral a base de: ‘ Adultos: Rifampicina 300 mg VO cada 12 h més Trimetoprim con Sulfametoxazol 160/800mg VO cada 12 horas ‘* Nifios: Rifampicina 15mg/kg/dia VO en dos dosis mas Trimetoprim con Sulfametoxazol a 7mg/kg/dia ‘en dos dosis a base a Trimetoprim. No hay evidencia de cusl es el tiempo dptimo de la duracién del tratamiento de la artritis séptica, la convencionalmente es de 2 semanas por via [E: Shekelle] intravenosa y completar 4 semanas el tratamiento por Mathews CJ, 2007 Via oral, de acuerdo a evolucién clinica. En los pacientes con artrtis séptica se recomienda hacer los ajustes de tratamiento antibidtico de acuerdo 2 resultados de la tincién de Gram, cultivo y evolucién Buena prictica clinica. En pacientes con artritis séptica con sospecha o la diagnéstico de participaciin de gonococo 0 [e: Shekelle] ‘meningococo est indicada la ceftriaxona, Mathews CJ, 2007 Cuando existe la sospecha clinica o la evidencia de artrtis séptica por gonococo 0 meningococo, el tratamiento indicado es ceftriaxona durante 7 dias IM 0 A WWa las dosis recomendadas: [E: Shekelle] # Adultos: 1gr al dia IM o IV Mathews CJ, 2007 «© Nifios: Somg/kg/dia cada 24 horas Dosis maxima 1gral dia 284.6.1.2 Tratamiento Quindacico. Evidencia / Recomendacién ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS Nivel / Grado G&G aa La artrotomia, con drenaje y lavado de Ia articulacién aunado al tratamiento antimicrobiano, sigue siendo el tratamiento de eleccién en artrtis séptica. El uso de una terapia antimicrobiana adecuada y oportuna, ademas de una técnica quirdrgica adecuada como artrotomia, artroscopia, artroscopia_ mas, desbridacién 0 aspiracién y lavado por puncién, producen los mismos resultados. En todos los casos se debe realizar una técnica quirdrgica con base a los conocimientos del cirujano: artrotomia, artroscopia, artroscopia mas desbridacién 0 jén y lavado por puncidn, ademas de utilizar el tratamiento antiomicrobiano especifico si se cuenta con la identificacién microbioldgica 0 de acuerdo a la sospecha clinica por factores de riesgo. Se recomienda realizar una artrotomia, por via anterior © posterior de la cadera de acuerdo a la experiencia y seleccién del cirujano. Las opciones quirdrgicas y drenaje de ta articulacién son: 1. La articulacién séptica debe ser aspirada y drenada tan frecuente como se requiera a través de un método cerrado 0 abierto de acuerdo a la ‘experiencia del cirujano 2. Sila respuesta no es adecuada con un método cerrado (aspiracién con aguja), debe efectuarse el drenaje por artroscopia 3. En artrtis séptica de cadera referir de inmediato con el ortopedista ya que se requiere de manera urgente su desbridamiento. 29 tb [E: Shekelle] Givon U. 2004 b [E: Shekelle] Nord, K. D. 1995 B [E: Shekelle] Givon u, 2004 B [E: Shekelle] Givon u, 2004 c [E: Shekelle] Coakley G, 2006Se ha utiizado la artroscopia en casos de artritis séptica para realizar el lavado articular. Algunos autores consideran que la aspiracién de liquido articular como procedimiento aislado es insuficiente. El tratamiento debe constar de antibacterianos y el lavado articular por un método quirirgico que permita evacuar los detritus producidos por el proceso infeccioso. Para el tratamiento de la artritis séptica de la articulacién del hombro en nifios pequefios se utiliza la artroscopia como medio para realizar el lavado articular, con buen resultado postoperatorio, minima limitacién funcional y aspecto estético satisfactorio, En los casos de artritis séptica del hombro y otras articulaciones se recomienda_el_tratamiento antimicrobiano aunado al lavado artroscépico articular ya que el resultado postoperatorio funcional y estético es satisfactorio. En algunos casos de artritis séptica de la cadera se ha realizado el tratamiento quirirgico_ mediante procedimientos artroscépicos con lavado articular, con lo que se abate el dolor postoperatorio, la rehabilitacién diferida y la estancia hospitalaria prolongada para la recuperacién de los pacientes por heridas quirirgicas cextensas al realizar artrotomias. Se recomienda, como tratamiento quirirgico resolutivo de un proceso de artrtis séptica de cadera y de otras, articulaciones como rodilla, codo y hombro, mediante procedimientos artroscépicos, ya que disminuyen la estancia hospitalaria prolongada, el dolor y las heridas y cicatrices largas. La eliminacién del material purulento y detritus articulares es esencial para el tratamiento de la artritis, séptica. Se recomienda el procedimiento quirirgico que evaciie el exudado sin esperar los resultados de laboratorio en caso de haber efectuado puncién articular previa. 30 ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS mW [e: Shekelle] Forward D.P. 2002 c [E: Shekelle] Forward D.P 2002 u [E: Shekelle] Sung-Jae Kim, 2003 c [E: Shekelle] Sung-Jae Kim, 2003 c [E: Shekelle] Mathews, C J; 2008GG G&S La artroscopia es un procedimiento efectivo para el tratamiento de la artrtis pidgena de la mufieca. Los pacientes asi tratados tuvieron menor numero de procedimientos quirdrgicos y estancia _hospitalaria menor que en aquellos en que se realizé artrotomia abierta. Estos beneficios no se observaron en los pacientes con miltiples sitios de infeccin. Cuando la artrtis séptica es multifocal se debe realizar procedimiento de drenaje abierto. El tratamiento primario y secundario de las secuelas de la artrtis séptica de la cadera se basa en el momento del diagnéstico, el tipo de dafio articular y la evolucién del caso. Los procedimientos son variados y van desde la simple observacién, epifisiodesis contralateral, artrodesis de la cadera, adelantamiento trocantérico, _osteotomia pélvica, acetabuloplastia, osteotomia femoral, reconstruccién de cuello y cabeza femoral con el uso de injerto de iliaco, reemplazo articular y angulacién del ‘fémur mediante osteotomia proximal y alargamiento de la disfisis mediante osteotomia y uso de Ilizarov. La artrodesis del _hombro es un procedimiento uirtirgico indicado como tratamiento para las secuelas de la artrtis séptica en el adulto. Los mejores resultados se obtienen cuando el procedimiento quirtirgico se realiza en forma temprana sin esperar una larga evolucién y en ausencia de procedimiento infeccioso activo. a1 ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS W [E: Shekelle] ‘Sammer, D 2009 c [E: Shekelle] ‘Sammer, D 2009 wv [E: Shekelle] Manzotti A, 2003 mW [e: Shekelle] Wick M, 2003. c [E: Shekelle] Wick m, 2003.ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS 4.6.1.3 Conpiciones ESPECIALES EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS. Evidencia / Recomendacién Nivel / Grado La inflamacién de la articulacién metatarsofalingica es fa que mis frecuentemente se presenta en un servicio de urgencias, generalmente debida a gota, y para establecer el diagnéstico los clinicos requieren efectuar una aspiracién de liquido sinovial para enviarse a estudio citoquimico, cultivo y tincién de Gram que debe 3 una persona con experiencia. * Cuando se sospecha artritis séptica, debe referirse 2 un especialista con experiencia en aspiracién y drenaje de la articulacién, ya sea en ‘el mismo hospital o en otra unidad. © Siexiste duda de la presencia de artrtis séptica no se recomienda inyectar esteroides en la articulacién © Las destrezas _necesarias para aspirar_ una articulacién, deben ser realizadas por médicos con experiencia como ortopedistas 0 reumatélogos. 4.6.2 PRevencion DE COMPLICACIONES. jencia / Recomenda tb [E: Shekelle] Coakley G, 2006 c [E: Shekelle] Coakley G, 2006 Nivel / Grado Muchos pacientes pedistricos con artritis séptica, de cualquier etiologia bacteriana, no son sometidos de forma oportuna a drenaje del exudado intra-articular y ro reciben antimicrobianos, generandose incremento en el niimero de casos de osteomielitis. 32 W [E: Shekelle] Yamagishi 2009.BE BEBEE El realizar un diagnéstico preciso y oportuno asi como el drenaje articular y terapia antimicrobiana especifica, no sélo cura el evento articular sino que previene la diseminacién del proceso infeccioso. En algunas series de reporte clinico, del grupo de artritis, séptica, la afeccién de la cadera se encuentra entre el 25% al 75%. Las secuelas dependen de la edad del paciente, el microorganismo productor, el tratamiento aplicado la oportunidad de su instalacién, La artritis séptica en el recién nacido tiene secuelas graves a largo plazo, son desde la luxacién articular, pérdida de movilidad y falta de crecimiento en longitud de las extremidades pélvicas. Es posible encontrar una iscrepancia en longitudes desde 6.9 a 14 cm. icacién para evaluar la deformidad residual en la secuela de la artriis séptica en la cadera acaecida cuando tenian menos de un aio de edad. (cuadro 5). En pacientes con poliartritis séptica y padecimientos reumiticos debers invergigarse en forma intencionada manifestaciones clinicas de endocarditis bacteriana como complicacién de la fase aguda, tomando en cuenta la categoria del riesgo (alto, medio o bajo para endocarditis). Cuando se compara el tratamiento de Ia artritis séptica en nifios dirigido mediante una Gufa, con un grupo tratado antes de Ia utilizacién de la Guia, los resultado muestran menor variacién y mayor eficiencia en la atencién, disminucién de fa estancia hospitalaria (de 8.3 a 48 dias), disminucién del cambio a via oral de antimicrobianos (de 6.9 a 3.9 dias), No hubo reingresos al hospital por infeccién 0 drenaje recurrentes, desarrollo de osteomielitis. o de osteonecrosis séptica, o limitacién funcional de la articulacién. 33 ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS © [E: Shekelle] Yamagishi 2009. W [E: Shekelle] Manzotti A, 2003. u [E: Shekelle] Cheng, 1996. Choi IH. 1990 c [E: Shekelle] Ho G, 2001 b [E: Shekelle] Kocher MS, 2003ae — Diacnésrico Y TRATAMIENTO DE LA AnTRiTIs SEPTICA AGUDA EN Nifios ADULTOS ites con artritis séptica tratados de acuerdo a Los p: 2 los lineamientos de una guia de practica clinica tienen Le: Sheketle] menor variacin en el proceso de atencién con mejoria cher Ms, 2003 de la e en el tratamiento y di le complicaciones postoperatorias. RIOS De REFERENCIA. Evidencia / Recomendacién Nivel / Grado Todos los pacientes con sospecha clinica o diagndstico confirmado de artritis séptica deben ser tratados en segundo 0 tercer nivel de atencién y ser valorados por Punto de Buena Practica un ortopedista y Se recor da referir a tercer nivel los pacientes con sospecha clinica de artritis séptica de cadera, hombro, © articulaciones profundas si el hospital de segundo nivel no cuenta con especialista en traumatologiay ortopedia. X y Punto de Buena Prictica Referir a tercer nivel los pacientes con sospecha de artritis séptica de las articulaciones de codo, rodilla y tobillo si el hospital de segundo nivel no cuenta con el ‘especialista en traumatologia y ortopedia y el cirujano Punto de Buena Prictica general no esté capacitado para. hacer los procedimientos diagnésticos y terapéuticos de esas articulaciones. Todos los casos de artrtis séptica en el Recién Nacido deben ser tratados en hospitales de tercer nivel si el hospital de segundo nivel no cuenta con los Punto de Buena Prictica especialistas en neonatologia y ortopedia, Los casos con falla terapéutica deben ser tratados en hospitales de tercer nivel si el hospital de segundo nivel no cuenta con Infectélogo. Punto de Buena Practica se 34ENCIBN, DIAGNAsTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA ACUDA EN Nios ¥ ADULTOS ‘Se recomienda referir al tercer nivel todos los casos de artritis séptica con secuelas que requieran de tratamiento fisistrico si el hospital de segundo nivel no cuenta con especialistas en medicina fisica rehabilitacién. Punto de Buena Prictica _—— Se recomienda el envio a tercer nivel a todos los pacientes adultos con secuelas de artrtis séptica si el hospital de segundo nivel no cuenta con la especialidad de ortopedia 0 cuando si existe el servicio, pero no tiene Punto de Buena Practica e y cel equipo o el instrumental quirirgico 0 los insumos necesarios para su manejo. Evidencia / Recomendacién Nivel / Grado D Se recomienda otorgar certificado de incapacidad [E: Shekelle] ‘temporal para el trabajo de acuerdo a lo especificado en Medical Disability Advisor, el Medical Disability Advisor. (Cuadro 4). 2011 35ae — Dinndsnco Taare oct ns Srna Aeon Nios ABU Ee... CUADRO 1. Dilucién y velocidad de infusién de los antimicrobianos recomendados para artrtis séptica, Antibiético Amikacina Cefuroxima Cefotaxima Clindamicina | Ceftriaxona | Dicloxacilina Vancomicina Dilucién 10 mg/ml S min. 100 mg/ml Simin. 100 mg/ml 20 min 40 mg/ml Simin. 30 mg/ml 10-60min 100 mg/ml 20-30 min. 5 mg/ml Una hora Cuadro 2. Tiempo de incapacidad requerido por artritis séptica. Tratamiento médico, artritis infecciosa (con artrocentesi: Duracién en dias Clasificacién Minima del Trabajo Sedentario 3 7 4 Ligero 3 7 4 Medio 7 9 14 Pesado 4 16 24 Muy pesado 14 16 24 36-NCION, DIAGNésTICO v TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA AcUDA EN Nifios v ApuLTOS Cuadro 3. Tiempo de incapacidad requerido por artritis séptica. Tratamiento quirargico, drenaje, Duracién en dias Clasificacién | Minima | Optima | Maxima del Trabajo Sedentario 7 4 24 Ligero 7 14 21 Medio 4 24 a2 Pesado 14 21 56 Muy pesado 4 2 56 Cuadro 4. Clasificacién de Choi para la secuela y reconstruccién de cadera. Tipo de Hallazgo clinico Tratamiento requerido deformidad Deformidad transitoria dela ; No necesita reconstruccién tipo! con o sin coxa magna Necesita cirugia para evitar luxacién. Alargamiento de extremidad y epifisiodesis. femoral contralateral Deformidad —Deformidad de la epfiss, fisis tipo I y metafisis Mal alineamiento del cuello Deformidad 4 Necesita osteotomia de realineacién en el femoral. Anteversién 0 tipo Ill ‘ fémur proximal Ps retroversién extrema p Necesita osteotomfa de cobertura acetabular, Destruccién del cuello y i i Deformidad evoncig attroplastia trocantérica, artrodesis, " cabeza femoral. Persistencia " tipo IV epifisiodesis contralateral y alargamiento de de la base del cuello femoral. [P*°* {a tibia ipsilateral. 37-NCION, DIAGNésTICO v TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA AcUDA EN Nifios v ApuLTOS PROTOCOLO DE BUSQUEDA Ejemplo de un protocolo de Busqueda PROTOCOLO DE BUSQUEDA. Prevencién, Diagndstico y Tratamiento de la Artritis Séptica Aguda en Nifios y Adultos La biisqueda se realizé en los sitios especificos de Guias de Préctica Clinica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y PubMed. Criterios de inclusién: Documentos escritos en idioma inglés o espafil. Publicados durante los dltimos 5 afios. Documentos enfocados a diagnéstico o tratamiento. Criterios de exclusién: Documentos escritos en idiomas distintos al espafiol o inglés. Estrategia de basqueda era etapa Esta primera etapa consistié en buscar guias de practica clinica relacionadas con el tema PREVENCISN, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO OE LA ARTRITIS SéPricA AGUOA EN Nifios v AouLTos en PubMed. La busqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los tltimos 10 afios, en inglés o espaol, del tipo de documento de guias de prctica clinica y se utilizaron términos validados del Mesh. Se utilizé el término MeSh: Septic Arthritis. En esta estrategia de busqueda también se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis, drug effects, drug therapy, epidemiology, prevention and control, rehabilitacién y en todos los grupos de edad. Esta etapa de la estrategia de busqueda dio 10 resultados, de los cuales se utilizaron 10 gulas por considerarlas pertinentes y de utilidad en Ia elaboracién de la guia, Protocolo de bisqueda de GPC. Resultado Obtenido (Septic Arthritis /classfication"[Mesh] OR * Septic Arthritis /diagnosis"[Mesh] OR "Septic Arthritis/drug effects"[Mesh] OR "Septic Arthritis/drug therapy"[Mesh] OR “Septic Arthritis /epidemiology"[Mesh] OR "Septic Arthritis/prevention and control"[Mesh] OR "Septic Arthritis/rehabilitation"[Mesh]) OR " Septic Art [Mesh] AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis(ptyp] OR Practice Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanishflang]) AND (Caged"[MesH Terms] OR "aged, 80 and over’[MeSH Terms]) AND ("2005/01/01"[PDAT] "2010/01/30"[PDAT])) Algoritmo de bisqueda 38{EVENCION, DiacinSsTico ¥ TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA AGUDA EN Niios v ADULTOS: 1 Septic Arthritis [Mesh] 2.-Diagnosis [Subheading] 3. Therapy [Subheading] 4. Epidemiology [Subheading] 5.Prevention andControl[ Subheading] 6. Rehabilitation [Subheading] 7.#2 OR#3 OR #4 8. #1 And #7 9. 2005[PDAT]: 2010[PDAT] 10. Humans [MeSH] 11. #8 and #10 12. English [lang] 13. Spanish [lang] 14. #12 OR #13 15. #11 AND #14 16. Guideline [ptyp] 17. #15 AND #12 18. Aged 80 and over [MesSH] 19. #17 AND #18 20. - # LAND (# 2 OR # 3 OR #4 OR #5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (412 OR #13) and (#16) and #18 Segunda etapa Una vez que se realizé Ia busqueda de guias de prictica clinica en PubMed y al haberse encontrado pocos documentos de utilidad, se procedié a buscar guias de prictica clinica en sitios Web especializados. En esta etapa se realizé la busqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guias de prictica clinica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos para Ia elaboracién de la gui. No. Sitio Obtenidos Utilizados I NGC z T 2 TripDatabase 5 a 3 NICE 1 1 | a Singapure Moh Guidelines 1 2 | 5 ‘AHR 1 1 | 6 ‘SIGN z 1 | Totales iz 3 Tercera etapa Se realizé una busqueda de revisiones sistemiticas en la de desorden de ansiedad. Se obtuvieron 0 RS. iblioteca Cochrane, relacionadas con el tema 39-NCION, DIAGNésTICO v TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA AcUDA EN Nifios v ApuLTOS SISTEMAS DE CLASIFICACION DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA 16N Criterios para Gradar la Evidencia El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemidlogos clinicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canadé. En palabras de David Sackett, “la MBE es Ia utilizacién consciente, explicita y juiciosa de fa mejor evidencia clinica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuoles” (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL. et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar més ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacién cientifica disponible -Ia evidencia- para aplicarla a la prictica clinica (Guerra Romero L 1996). La fase de presentacién de la evidencia consiste en la organizacién de la informacién disponible segin criterios relacionados con las caracteristicas cualitativas, disefio y tipo de resultados de los estudios disponibles, La clasificacién de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusién © no de una intervencién dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) . Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcién del rigor cientifico del disefio de los estudios pueden construirse escalas de clasificacién jerarquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcién de un determinado procedimiento médico o intervencién sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacién de la calidad de la evidencia cientifica, todas ellas son muy similares entre si ‘A continuacién se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcién y adaptacién de las recomendaciones, La EscALA MoDIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES Clasifica Ia evidencia en niveles (categorias) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categoria de la evidencia utiliza nimeros romanos de | a IV yas letras a yb (minisculas). En la fuerza de recomendacién letras mayusculas dela A ala D. 40{EVENCION, DiacinSsTico v TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA AGUDA EN ios v AbuLos Categoria de la evidencia Fuerza de la recomendacion Ta, Evidencia para meta-andlisis de los estudios clinicos aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clinico controlado aleatorio ‘A, Directamente basada en evidencia categoria | Ia. Evidencia de por lo menos un estudio controlado Iib. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte B. Directamente basada en evidencia categoria Ilo recomendaciones extrapoladas de evidencia 1 de tal i, Evidencla ‘estudio descriptive no experimental, estudios comparativos, estudios de correlacién, casos y controles y revisiones C. Directamente basada en evidencia categoria Il en recomendaciones extrapoladas de evidencias categorias | 0 Il IV. Evidencia de comité de expertos, reportes opiniones © experiencia clinica de autoridades en la materia o ambas 1D. Directamente basadas en evidencia categoria IV 0 de recomendaciones extrapoladas de evidencias categorias I, II Modificade de: ShekelleP, WolfS, Eccles M, Grimshaw J, Cinieal guidelines. Developing guidelines, BMJ 1995) 3 8593-59 azw Tae pomaged we oy unis OE eprat vgpencesues nr esieu et coupe inp tarsmaen soma up Sop 92 > snp ap 5 wapoak 9p 295 xesumenntosoypenp | “ep 31/05 Bis0> Sou penmune opera seupadionye p rovegusucprand es | Comey wesc _ eprom ue su pepsin Corp onupn tonterermany | vescmeserepes | ewLepr Stsenpy | worn test ves upoune senugues eons pomaged ve topped ‘one tenn af Susu ee vspencaaues nen sp/ixfasne sou sooupoeqeng Aseapodsonysetop ede op serpin Sore pesos soe}99 seer pe ar Bugot ecvoon pongo ues ongused cupene>2p ‘ace tre ppenvasues nr eau Su osceuorenss opes | a\ep/b1/Su00" sou as unum ap ary aevoune up uae oe eps Tenernibenhpfunety We> wosanduserresnme) | nistéuoseowrey | swnenen ssts oeyep ap erin treoy peoovreie eae ee 5u oor sp vppeansed sue pte opener sconepunona seco | e049 /S9/ho02 00H Sseoueare cbedoone> Teronon ep (i sop eanbog penousinn | savoonyuind pep cos eoumenrbarupeue | _eungu sop ord op steaxpomunmou rapes |” peppmmnesn pee pevsns agian grag | Syed momen yorc ss) Kenenasonspnte toy romuonvenben | exuenareduene | swpzee trey | ewenuy osst soxape ony seuapenpurenues seuop2esei01 sono agpewasoig pepuoweoss oq | _oxdpua ann “WIILdAS SLLIYLYY V1 3d OLNSINWLVYL 13 N3 SOGVIIGNI SOLNAWV2IGaW "| OdYND SOANaWY>I03W, SoLINaY A SOMIN Na Vandy V>1LA}S SILMHIMY V1 30 OLNAINVIVY A O>14SQNDVIC ‘NOIDNINEMGey aay (copmoréanss 19098 ‘eupjoay upp of ojan> ap auospys "eos “yg e 3p sByuouede> so, ‘cupiuevey eupueas pepoprote,ju ssvopnajaiedne spo 9p /3u0y oun apeanbjens'e pepgsiasiadns | “euesue) soque ap peponer ‘eepaun pepygsuasinly o> nd 0350 «pe ‘eso fongdaye /Ajeuasebuansnsul | ejewuauaiulsopigondeuuie vey | ‘agay easngu pepoxeieio | “siewia2ANiNoIonIOs | 9pe5wo0ssounpy | _euptuosuen stes oo ws /Su0sz Bwo0t-0s oun o> ugisundens 49 “ae mF p82 On Bupas 099 Su g0s ¢=i sisop seas sje ee eupexopip uo> wa wa way ‘euros epuaquass: 9g zor -seuponuod se ap apa epy sj eemaine sli eye 800 seapiimiso ou Sontsjeue vo) S159 y 09 OPIN neh eewdsqee> 19/84/3002 =08N (owrestet is/Swosz senshi, | xg) 49 E909 82 ewouine psuagatd uo Ugpijes wad eprause eng | “SyoVe soulu A souepy peor sz6t Swarr ewpousssog 8-9 «Pe onSuoe-ot oun Bust upp svog 48-9 a ws uy Swoor apseinde> | epe> Soar ost une ext, BH ppunsend eto se epuiiedy sig-y epee 9090, © oeynevap ue) ueDiosgens su-9/2 0/54/5452 AI ‘Mnapunp o oes ey sateasnus OHM sonpéay epuapyneey sme(esso|popajep ewouny | -eepauuspepmisuasiody Sey ewrequs a0) essary sion sepiuese eupjwentah ooquaywesep ap "esoveiquowopnasd 51809 sre pepnasusced osm jsuerenuadeue a ona ng_| sos eae owugn easngN ep eer suet ep on Suoe-oz souN “eupecopoids ap songusé Suse "az Ep sappns0j quate ppavegond 9 oupsin ap owauiarag, apseaiqnosensis> | on suoscosz serpy | euperoyords ext. SoLINaY A SOMIN Na Vandy V>1LA}S SILMHIMY V1 30 OLNAINVIVY A O>14SQNDVIC ‘NOIDNINEMGww Pp uo9 sje ssueruasesody esequa ep/59/ue orscricensue 1 /Ss0¢/o ns sun sniet ep ine wost se1ap ober veoimed Swoop hovaex | on Su009/osteanpy 48 st seamed ssuopesumon se eoune posvoqoi ig uicunys perpprsyedny eons yer ep Sponpaoege soup ose ave eitugn su onep /39/Bust sun loreesniy 3 peponeveeéoy oot ewpdueyy auanuea | “Syzt ene on tuooe cquplusseaneiperes | carious sary sore 1008 umegetueserenng bu | nep/By/fuct smn ap owpapen food eponpu fonnpewe ngs und eae enndonpequon ary s0e> sont sored evandsle pajamas | sap saison ap emen> ore | ozteoe ua-sey zt pevjenep reunp essrgn | aravinzantnoionias | ee / 909 seunpy re20 sp ovupiap sod a euupajoprord op ovp03 op gn ota es suze e909 on [bod eponp wosaid cones pugs “ound app eandepoqucn, 0p 4/Bu01 SUN cranny 53 Soop pyorain ELF On W008 ‘hioune un seen pong eepuppessop caump'eamen | _suansorenmeener | seve zrekseinoy oste SoLINaY A SOMIN Na Vandy V>1LA}S SILMHIMY V1 30 OLNAINVIVY A O>14SQNDVIC ‘NOIDNINEMG1 Dincnésrico v TRATAMIENTO DE LA AnTRITIS SEPTICA AGUDA EN Nuios v AbULToS SRAMAS DE FLUJO Histor cnca y eploracer {sic con pesquods de foco (ae buracon (“diagnostice 2S Scta \. Serene / ealza: Fiemetia Nematoe Compl, uimea Sanguine, Protein © Reactive, ‘Velociiad de Sedimentcior lobular, ‘Arroacentesie Muesta ones tutor: See eater. ce para Gramy cutive 2 Tube oon antisoagulante 2 para cone cella Slerenca, ghost {Gimama tempo que'a seca Besquoda estas nFocallrce Tube gece tec para enagulaier Tigao area aman aaa BHC normal own outrofie. PCH) _ \VSC normaes glove eovades. Grar 50,000/mm’, glucosa <40mg/dL o menos de un tercio de la glucosa sanguinea, No se requiere de la presencia de todos los datos de laboratori. Caso confirmado de artritis séptica Paciente con datos clinicos de inflamacin mono o poliarticular, Fiebre mas la presencia de pus en la articulacién mas cultivo positivo, 0 reaccién en cadena de polimerasa positiva. Independientemente de los otros resultados de laboratorio. Secuela por artritis Trastomo o lesidn que queda tras la curacion de una artritis séptica. Los mas frecuentes son: anquilosis, limitacién de movimiento, acortamiento de la séptica extremidad, dolor crénico, deformidad, incapacidad para la marcha Pérdida total de los movimientos de flexin, rotacién 0 extensién de una Anquilosis articulacién Limitacién de movimiento Pérdida parcial de los movimientos de una articulacion. Acortamiento de la extremidad ‘Acortamiento de una extremidad afectada en relacién ala contra lateral mayor a 2 cm, como consecuencia de la artits a710. 1. 12. 13. 14, Backx M, Healy B, Serious staphylococcal infections. Clin Med. 2008 Oct;8(5):535-538, Butbul-Aviel Y, Koren A, Halevy R, Sakran W. Procalcitonin as a Diagnostic aid in osteomyelitis and septic arthritis. Pediatric Emergency Care 2005;21:828-832. Caird MS, Flynn JM, Leung YL, Millman JE, D'ltalia JG, et al. Factors distinguishing septic arthritis from transient synovitis of the hip in children. A prospective study. J Bone Joint Surg Am, 2006;88:1251-1257. Cheng JC. 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Clin Orthop Relat Res. 2006;451:46-49. 501 Dincnésrico v TRATAMIENTO DE LA AnTRITIS SEPTICA AGUDA EN Nuios v AbULToS ENTOS. Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro 0 grupo de trabajo que desarrollé la presente guia asistiera a los eventos de capacitacién en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos. Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS al CENAIDS. Licenciado e Bibliotecologia adsci Lic. Francisco Garcia Instituto Mexicano del Seguro Social Secretaria leg Divisidn de Excelencia Clinica. Coordinacién de Srita, Maria del Carmen Villalobos Gonzilez— iaae Mensajeria Divisién de Excelencia Clinica. Coordina UMAE ‘sr. Carlos Hernindez Bautista nde 511 Dincnésrico v TRATAMIENTO DE LA AnTRITIS SEPTICA AGUDA EN Nuios v AbULToS E ACADEMICO. Instituto Mexicano del Seguro Social Médicas de Alta Especialidad / CUMAE Dr. José de Jesus Gonzilez Izquierdo Dr. Arturo Viniegra Osorio Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Dra, Adriana Abigail Valenzuela Flores Dra, Maria del Rocio Rabago Rodriguez Dra, Rita Delia Diaz Ramos Dr. Rodolfo de Jestis Castafio Guerra Dra, Maria Luisa Peralta Pedrero Dr. Antonio Barrera Cruz Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Dra, Aidé Maria Sandoval Mex Dra. Yuribia Karina Millin Gamez Dr. Carlos Martinez Murillo Dra, Maria Antonia Basavilvazo Rodriguez Dr. Juan Humberto Medina Chavez Dra. Gloria Concepcién Huerta Garcia Lic. Maria Eugenia Mancilla Garcia Lic. Héctor Dorantes Delgado Lic. Abraham Ruiz Lépez isin de Excelencia Clinica Coordinacién de Unidades Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad Jefe de Divisi6n Jefa de Area de Desarrollo de Guias de Practica Clinica Jefa de Area de Innovacién de Procesos Clinicos Jefa del Area de Implantacién y Evaluacién de Guias de Practica Clinica Jefa de Area de Proyectos y Programas Clinicos Je fe de area Coordinadora de Programas Médicos Coordinador de Programas Médicos Coordinadora de Programas Médicos Coordinadora de Programas Médicos Coordinadora de Programas Médicos Coordinador de Programas Médicos Coordinadora de Programas Médicos Coordinador de Programas Médicos Comisionado a la Divisién de Excelencia Clinica Coordinadora de Programas de Enfermeria Analista Coordinador Analista Coordinador 521 Dincnésrico v TRATAMIENTO DE LA AnTRITIS SEPTICA AGUDA EN Nuios v AbULToS RIO SECTORIAL Y DEL CENTRO DESARROLLADOR: Directorio sectorial. Secretaria de Salud Dr. Jost Ange Cordova Vilslobos Secretaio de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mico, Daniel Karam Taurneh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para ls Trabajadores del Estado /1SSSTE Uc Jes Villobes Lopez Director General Sistema Nacional para el Desarrl ie. Maria Ceca Lancrreche Gémez Marin “Titular del organismo SNDIF Petrbleos Mexicanos / PEMEX Dr. Juan Jost Suivez Coppel Director General Secretarta de Marina [Aivante Mariano Franctce Saysex Menders Secretario de Marina Secretaria de la Defensa Nacional General Guillermo Galvin Gain Secretaria de I Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enique Ruelae Secretario del Consejo de Salubridad General 53 Directorio institucional. Institute Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevania Zune Director de Prestaciones Médicas Dr. Femsnde José Sandoval Castllanes Titular de la Unided de Atencién Médica Dr José de Jesis Gnssle equierdo CCoordinador de Unidades Médicas de Alta Especalidad Dra Leticia Aguilar Sinchez CCoordinadora de Areas Médicas Dr. Arturo Viniegrs Osorio Divisin de Excelencia Clinica1 Dincnésrico v TRATAMIENTO DE LA AnTRITIS SEPTICA AGUDA EN Nuios v AbULToS & Nacionat DE Guias DE Practica CLinica ‘rg. Mall xterOnt Domingue Subsecretaria de ntegracion y Desarrollo del Sector Stud Mana Mat sts Gonties Re Dirctore General del Centre Nacional de ExclanciaTecoligics en Sled ‘r Exteban Harder San Ran, Director de Evaluacién de Tecnologls en Salud, CENETEC Mice Hemdrder Ala Subsecretaio de Prevencin y Promoci dla Salud Ramee Rogue ule Tula def Comin Coordinador de Instituter Nacionales de Salud y Hospitales de At Especaind Me Slomén Cherie Waldenberg Comisionado Nacional de Protecibn Soci en Sud (+ erg Maru! Scher Caner Seeretavo Teenea del Consejo Nacional e Salud Dr Pere Rize Riot Dirctor General Adjunto de Prieincén del Conejo de Salbridad ener ener de Bigné M,C. Angel erg Ovares Morales Director General deSaided Militar dela Secretaria dela Defensa Neco Vela Serie Sania Naval Rafael Angel Delgado Neto Director General Adjunto de Suniad Naval dela Secretaria de Main, Armada de Mico De Saag Ehevi Zino Director de Prestaciones Médias del Insitute Mencan del Seguro Sci Gael Ricard Manuel Lee Director Médico del Institute de Seguridad y Servicios Soles de los Trabajdores del stad De Vitor Manvel Vequez Zane Subdirector de Services de Salud de Ptrlees Mencanot le Guadalpe Femindes Ves Alba Directors General de Rebabltacin y Asistencia Social el Stems Nacional par el Desaalo Integral de a Faria 1 GertnEnigue Fj Doe Comisonade Nacional de Abita Médico 1 Rabel AL Santina Mendragén Director General de Called y Eduacén en Sold 1 Fanclce Gade Latee ‘incor General de Evalunclén del Desempeto ‘Gabi Vilas Levy irecora General de nfrmacisn en Salud De tes Gime Montes Director General de os Servic Dr Jet Amide Abed rest Secretar de Salud del Cabiero del Distrito Federal tee Jes Brmarde Cagle G Secreto e Salud PCblea y Presidente Ejecutve de los Servcas de Slud ene Estado de Sonora Ot David KetheabchStakowite Drsidnte dele Academia Naoal de Medicina de Salud y Dicector Geer del Institut de Sl en el Estado de Chiapas Presidente dea Academia Mexicana de Chgla Dr. Mercedes an Lie Presidente Ejctive des Fundacin Mexicana pare I Sahad Presidente dee Azecnién Mexicana de Foctadesy Escuelas de Medion Or Fancice Bales Tle Presidente dee Azocncin Mexicana de Heapiales r Sighde Rangel Fuca residents dea Sociedad Menicana de Calidad de Atncin a Salad 54 presidente el CNCPC SectreTerca Truss ruta ruta ‘ee 2011.2012 ‘ee 2011-2012 ruta ‘ruta acer Permanente reer Permanente