COSORCIO TRE ELECTRICO LIMA

CODIGO: CTEL-CTE-GE-SSM-PRO-00124-F3

Fecha :

Hora :

Se relaciona con el PDT

No.

PERMISO DE EXCAVACIN / ZANJA

Manual

CTEL
:
Subcontratista:

Mecnica

Fecha de Expiracin:

SECCION 1 A COMPLETARSE POR EL EJECUTANTE

Detalles y lugar exacto a donde se realizarn los trabajos. Especificar el tramo y lugares de referencia. Adjuntar diagrama, enlistar dibujos y
especificaciones segn disponibilidad.
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SECCION 2 ANTES DE LA EXCAVACION Y APERTURA DE ZANJAS
CLASIFICACION DE SUELOS

Revisar que el suelo no haya sido previamente removido.

Arcilla blanda y sedimentos
Arena

Grava suelta

Roca

Adecuacin y disponibilidad de todos los equipos incluyendo EPP,
delimitacin, carteles, barricadas, y maquinarias.

Proximidad a los servicios, edificios, hormign o plataformas o
Fuentes de vibracin.

Otras obstrucciones conocidas (ejm.: encofrados de los cimientos de

Proximidad de material acumulado, material suelto en talud y/o
concreto)
maquinarias cercanas.

Inclinacin permitida.

Propietarios de servicios, lneas de transmisin, tuberas, etc.
(Elctricas, telefnicas, agua, desage)
Comentarios :

TAMAO DE LA EXCAVACIN
Profundidad : _______________

SECCION 3 DURANTE LA EXCAVACION Y APERTURA DE ZANJAS

PROFUNDIDAD DE LOS SISTEMAS DE PROTECCION DE
ZANJAS O EXCAVACIONES DE 1.5 METROS O MAS (Medidas a
tomar)
Ancho : _____________

Longitud : _______________________________________________

Cambio en las condiciones de los suelos y taludes, particularmente
despus de llover.

Monitor para posibles deficiencias de oxgeno o condiciones gaseosas.

Adecuacin de borde y/o inclinaciones segn el progreso del trabajo.

Instalaciones de entrada y salida sin obstruccin (uso de escaleras).

Cambio en patrones de vehculos (trnsito y tipos de vehculos) y
operaciones de maquinaria.

Equipos de eliminacin de agua (motobombas) y operacin.

Autorizacin del Emisor

Nombre :

Firma :

NOTA: Apuntalado, inclinado, o banquetas para excavaciones

mayores a 4 metros de profundidad deben disearse por un
ingeniero profesional registrado.

SECCION 4 FIRMAS Y FECHAS

Este permiso de trabajo requiere ser validado por el Director de
Contrato?
Fecha/Hora:
Favor marcar el recuadro correcto

S

No

Aceptacin del Ejecutante

Nombre :

Inclinacin y banquetas

Apuntalado de madera para las zanjas u otro tipo.

Vigas hidrulicas de aluminio para apuntalar zanjas

Alternativas a vigas de madera

Seleccin de sistemas de proteccin

Vigas diseadas (la informacin debe llenarse en el lugar de
trabajo)

Cajas porttiles adecuadas para zanjas o proteccin de zanjas.

Firma :

Fecha/Hora:

Declare cul seccin : _________________________________

Revisin por la Unidad de Negocios de Ingeniera

Otras reas involucradas?

Nombre :
Firma :
Fecha/Hora:
Revisin por la Unidad de Negocios de SSTMA

Nombre :

Firma :

Fecha/Hora:

Nombre :

Nombre :

Firma :

Fecha/Hora:

Firma :

Ejecutante:

Fecha/Hora:

SECCION 5 CIERRE DEL PERMISO

Emisor:

Nombre :
Firma :
Fecha/Hora:
Nombre :
Firma :
Fecha/Hora:
El trabajo es automticamente suspendido al sonar las alarmas de emergencia, instrucciones va sistemas de direccin pblicos, donde las
condiciones cambian tornndose el trabajo inseguro, cuando el inicio del trabajo es retrasado o detenido por 2 horas, etc.

Distribucin - Original (Blanca) Ejecutor. Copias: (Verde) SSTMA, (Rosada) Gerencia de Produccin