You are on page 1of 25

AVANCES EN LA FISIOPATOLOGIA

DE LA COAGULACIN

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
PRCTICA: Monografa
TEMA:
Avances en la Fisiopatologa de la coagulacin
ASIGNATURA:
Fisiologa
CICLO:
II
ALUMNO:
Cruz Huaripata Darlin Yordesley
PROFESOR:
Horna Torres Mximo
FECHA DE PRESENTACIN:
23 de Noviembre

TRUJILLO-PER

2015

DEDICATORIA

Dedico el presente trabajo


A Dios, por haberme dado salud e inteligencia
para poder culminar esta investigacin,
A mis padres por haber estado en los
momentos donde les necesitaba; en
especial a mi madre por
su apoyo incondicional,
A mi Profesor por guiarme con su
sabidura en este largo camino.

NDICE

INTRODUCCIN.....5
1.-TITULO I
1.1-DEFINICIN..6
1.2.-FACTORES..6
2.-TITULO II
2.1.-CASCADA..10
2.2.-REGULACIN Y MODULACIN DE LA CASCADA.11
3.-TITULO III
3.1.- MODELO MOLECULAR ACTUAL...12
3.2.- EVENTOS MOLECULARES Y CELULARES.13
4.-TITULO IV
4.1.- MECANISMOS INHIBITORIOS DE LA COAGULACIN Y
FIBRINLISIS16
4.2.- COAGULOPATAS EN EL PERIOPERATORIO E
INTERVENCIONES PROCOAGULANTES..17
4.3.- ALTERACIONES TROMBOFLICAS Y FRMACOS
ANTICOAGULANTES EN EL PERIOPERATORIO18
CONCLUSIONES..20
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS..21
ANEXOS.....22

INTRODUCCIN

El presente trabajo de investigacin titulado avances de la coagulacin tratar de


explicar de manera especfica todo aquello que forma parte de esta.
El primer ttulo presenta una definicin, as los factores de la coagulacin.
El segundo ttulo explica la cascada, su modulacin y su regulacin.
El tercer ttulo trata el modelo molecular actual y los eventos moleculares y
celulares.
El cuarto ttulo expone los mecanismos inhibitorios de la coagulacin y fibrinlisis,
coagulopatas, alteraciones tromboflicas y frmacos anticoagulantes.
La hemostasia es vista como un balance entre mecanismos procoagulantes y
anticoagulantes, con una normal preponderancia de los ltimos. Ante un evento
nocivo, se desencadena el fenmeno altamente sofisticado de la coagulacin, que
inicia detectando la lesin vascular y generando un cambio de estado sanguneo
de lquido a slido, adherente a la lesin, lo que previene la exanguinacin y salva
guarda la supervivencia. Durante dcadas, el conocimiento acerca de la fisiologa
de la coagulacin ha impresionado a los clnicos relacionados con el cuidado
perioperatorio, por su excesiva complejidad y poca correlacin clnica. Durante los
ltimos aos, nuevos avances moleculares y celulares han permitido el
surgimiento de nuevas teoras y enfoques que lo explican de manera ms
congruente y ms relacionada con la clnica.
Se tiene como objetivos poder captar el inters del lector, as como darle a
conocer de manera sencilla y concreta el tema acerca de la coagulacin en sus
puntos ms especficos.
Las conclusiones se citarn al final de acuerdo al tema tratado al igual que sus
referencias bibliogrficas, las cules se ha recurrido a fuentes de informacin,
como el internet y la biblioteca.

COAGULACIN
TITULO I
1.1-DEFINICIN
Se denomina coagulacin al proceso por el cual la sangre pierde su liquidez, tornndose
similar a un gel en primera instancia y luego slida, sin experimentar un verdadero cambio
de estado.
Cuando una lesin afecta la integridad de las paredes de los vasos sanguneos, se ponen
en marcha una serie de mecanismos que tienden a limitar la prdida de sangre. Estos
mecanismos llamados de "hemostasia" comprenden la vasoconstriccin local del vaso, el
depsito y agregacin de plaquetas y la coagulacin de la sangre.
Este proceso es debido, en ltima instancia, a que una protena soluble que normalmente
se encuentra en la sangre, el fibringeno, experimenta un cambio qumico que la
convierte en insoluble y con la capacidad de entrelazarse con otras molculas iguales,
para formar enormes agregados macromoleculares en forma de una red tridimensional.
El fibringeno, una vez transformado, recibe el nombre de fibrina. La coagulacin es por lo
tanto, el proceso enzimtico por el cual el fibringeno soluble se convierte en fibrina
insoluble, capaz de polimerizar y entrecruzarse.
Un cogulo es, por lo tanto, una red tridimensional de fibrina que eventualmente ha
atrapado entre sus fibras a otras protenas, agua, sales y hasta clulas sanguneas.
Por una convencin se denomina "trombo" a un cogulo formado en el interior de un vaso
sanguneo.

1.2.-FACTORES
El proceso de coagulacin implica toda una serie de reacciones enzimticas encadenadas
de tal forma que actan como un alud o avalancha, amplificndose en cada paso: un par
de molculas iniciadoras activan un nmero algo mayor de otras molculas, las que a su
vez activan un nmero an mayor de otras molculas, etc.
En esta serie de reacciones intervienen ms de 12 protenas, iones de Ca2+ y
algunos fosfolpidos de membranas celulares.
6

A cada uno de estos compuestos participantes en la cascada de coagulacin se les


denomina "Factor" y comnmente se lo designa por un nmero romano elegido de
acuerdo al orden en que fueron descubiertos.
Siete de los factores de coagulacin (preacelerina factor V, protrombina Factor II
proconvertina factor

VII, factor

,tromboplastina

antihemoflico

plasmtica XI

beta IX, factor


y factor

Stuart X

Hageman XII)

son zimgenos sintetizados en el hgado, esto es, proenzimas que normalmente no tienen
una actividad catalticaimportante, pero que pueden convertirse en enzimas activas
cuando se hidrolizan determinadas uniones peptdicas de sus molculas.
Estas proenzimas, una vez recortadas, se convierten en proteasas de la familia de las
serina proteasas; capaces de activar a las siguientes enzimas de la cascada.
Una enzima activa "recorta" una porcin de la siguiente protena inactiva de la cascada,
activndola.
Algunos factores de coagulacin requieren vitamina K para activarse y funcionar, entre
ellos los factores II (protrombina), VII (proconvertina), IX (antihemoflico beta) y X (Stuart).

Nivel
Factor

Nombre

Masa

en

(KDa)

plasma

Funcin

(mg/dl)

Se convierte en fibrina
por accin de la
I

Fibringeno

340

250-400 trombina. La fibrina


constituye la red que
forma el cogulo.

Se convierte en trombina
por la accin del factor
II

Protrombina

72

10-14

Xa. La trombina cataliza


la formacin de fibrina a
partir de fibringeno.

Se libera con el dao


III

celular; participa junto

Factor tisular de

con el factor VIIa en la

tromboplastina

activacin del factor X


por la va extrnseca.

Median la unin de los


IV

Ion Calcio

40 Da

4-5

factores IX, X, VII y II a


fosfolpidos de
membrana.

VI

proacelerina (leiden)

Variante activada del


factor V

350

--

--

Potencia la accin de
Xa sobre la protrombina

--

Participa en la va
extrnseca, forma un
VII

Proconvertina

45-54

0.05

complejo con los factores


III y Ca2+ que activa al
factor X.

Indispensable para la
VIII:C

Factor antihemoflico

285

0.1-0.2

accin del factor X (junto


con el IXa). Su ausencia
provoca hemofilia A.

Media la unin del factor


VIII:C a plaquetas. Su
VIII R:Ag

Factor Von Willebrand

>10000

ausencia causa
la Enfermedad de Von
Willebrand.

Convertido en IXa por el


XIa. El complejo IXa-VIIIIX

Factor Christmas

57

0.3

Ca2+ activa al factor X.


Su ausencia es la causa
de la hemofilia B.

Activado por el complejo


IXa-VIII-Ca2+ en la va
intrinseca o por VII-IIIX

Factor Stuart-Prower

59

Ca2+ en la extrnseca, es
responsable de la
hidrlisis de protrombina
para formar trombina.

Convertido en la
Tromboplastina
XI

plasmtica o
antecedente trombo

proteasa XIa por accin


160

0.5

plastnico de plasma

del factor XIIa; XIa activa


al factor IX. Su ausencia
es la causa de la
hemofilia C.

Se activa en contacto
con superficies extraas
por medio de calicrena
XII

Factor Hageman

76

--

asociada a ciningeno de
alto peso
molecular(CAMP);
convierte al factor XI en
XIa.

XIII

Pretransglutaminidasa

320

o factor Laili-Lorand

1-2

Activado a XIIIa, tambin


llamado
transglutaminidasa, por
la accin de la trombina.
Forma enlaces cruzados
entre restos de lisina y

glutamina contiguos de
los filamentos de fibrina,
estabilizndolos.

Activada a calicrena,
juntamente con el
Precalicrena

Factor Fletcher

--

--

Ciningeno de alto peso


molecular (CAMP)
convierte al factor XII en
XIIa.

quiningeno
de alto peso
molecular

Factor FitzgeraldFlaujeac-Williams

Coayuda con la
--

--

calicrena en la
activacin del factor XII.

TITULO II
2.1.-CASCADA
Originalmente, el concepto cascada de la coagulacin fue propuesto en 1964 [9], al
descubrir que los factores de coagulacin se activan unos a otros, en una secuencia lineal
de eventos. En efecto, la mayora de ellos son protenas con funcin enzimtica que
circulan en el plasma en su forma inactiva, como zimgenos (o proenzimas), que van a
ser activadas por clivaje de residuos de serina. De esta manera queda al descubierto el
sitio activo, y las protenas se convierten a su vez en enzimas tipo serinproteasas, estado
que se designa por el sufijo -a (por ejemplo: factor IXa). Esta, sucesivamente, va a clivar
residuos de serina de otra proenzima y a activar otro factor de la coagulacin, en una
cadena progresiva de activaciones (Anexo 1).
De esta forma, se identificaron dos secuencias de activacin diferentes que convergen en
la activacin del factor X, donde inicia una va comn que desencadena la formacin del
cogulo. La va extrnseca llamada as al suponer que se activaba por un factor externo al
plasma, que ahora podemos correlacionar con el factor tisular, y la va intrnseca, que
presupona un factor activador presente en el plasma, ahora correlacionable con la
plaqueta activada. El anexo 2 muestra el orden secuencial de los factores que componen
cada va. Por simplicidad, se resume la conversin sucesiva de zimgenos a enzimas, por
10

una sola lnea de activacin. Posteriormente se desarrollaron tcnicas para cuantificar la


integridad de dichas secuencias: el tiempo activado parcial de tromboplastina (aPTT); la
medida del funcionamiento e integridad de la secuencia intrnseca, seguida de la comn, y
el tiempo de protrombina (PT), un reflejo de la secuencia extrnseca seguida de la comn.
Sin embargo, tanto la teora clsica como los tiempos de coagulacin explican y miden la
coagulacin tal y como sucede in vitro, en el tubo de ensayo del laboratorio y no reflejan el
verdadero fenmeno in vivo. La secuencia de activacin de los factores propuesta por la
teora clsica, aunque con algunas modificaciones, se considera bsicamente correcta. El
concepto errado es la idea que existen dos vas separadas de activacin (redundante o
alterna) que confluyen en una va comn. Lo anterior no explicara por qu algunas
alteraciones que afectan una sola va tienen profundas implicaciones clnicas en la
coagulacin global; ni tampoco explica por qu alteraciones en diferentes puntos de una
misma va tienen manifestaciones clnicas tan diversas, algunas asintomticas y otras con
tendencia hemorrgica evidente.

2.2.-REGULACIN Y MODULACIN DE LA CASCADA


Debido a que la cascada de coagulacin consiste en una serie de reacciones que van
amplificndose y acelerndose en cada paso, es lgico pensar que debe existir algn
mecanismo de regulacin; un "freno" a la reaccin en cadena; ya que de progresar sin
control en pocos minutos podra provocar un taponamiento masivo de los vasos
sanguneos (trombosis diseminada).
Varios mecanismos intervienen en la regulacin de la cascada de reacciones:

El flujo sanguneo normal, arrastra a los factores activados, diluyendo su accin e


impidindoles acelerarse. Esta es una de las razones por las cuales cuando existe
estasis del flujo sanguneo se favorece la formacin de trombos.

El hgado acta como un filtro quitando de la sangre en circulacin los factores


activados e inactivndolos.

Existen adems algunas proteasas que degradan especficamente a ciertos


factores activados, y otras que ejercen acciones inhibitorias sobre factores activos.

PROTENA C
La protena C es una proenzima que se encuentra normalmente en el plasma, y cuya
sntesis en el hgado es dependiente de la vitamina K.
11

Esta protena es convertida en una proteasa activa por la accin de la trombina.


La protena Ca acta especficamente degradando a los factores Va y VIIIa, con lo que
limita la proyeccin de la cascada.
Es interesante notar el triple papel que desempea la trombina: cataliza la formacin de
fibrina, activa a la enzima responsable de su entrecruzamiento, y una vez que el proceso
de coagulacin y estabilizacin del cogulo est en marcha; ejerce acciones tendientes a
limitarlo.

ANTITROMBINA III
La antitrombina III es una glicoprotena de 60 kDa sintetizada en el hgado sin depender
de la vitamina K, es considerada la principal inhibidora de la coagulacin.
Esta protena acta inhibiendo irreversiblemente a varios factores procoagulantes activos,
el principal de los cuales es la trombina; aunque tambin acta sobre la calicrena y los
factores IXa, Xa, XIa y XIIa.
La

accin

de

la

antitrombina

es

notablemente

aumentada

por

el

heteropolisacrido heparina. La heparina se encuentra en el endotelio de los vasos


sanguneos y en los grnulos de las clulas cebadas, tiene una poderosa accin
anticoagulante ya que facilita la unin de la antitrombina III con los factores
procoagulantes activos.
Existen otras anti-proteasas sanguneas que tambin ejercen accin anticoagulante
aunque menos potente tales como la alfa2 macroglobulina y la alfa1 antitripsina.

TITULO III
3.1.- MODELO MOLECULAR ACTUAL
Un avance importante es relacionado con un cambio conceptual en la disposicin y papel
de las secuencias mencionadas, las cuales ya no se consideran dos vas redundantes de
activacin de la va comn, sino parte de un mismo proceso lineal escalonado. La
secuencia extrnseca es ahora tomada en cuenta como la va fisiolgica de iniciacin, que
12

produce pequeas cantidades de trombina y activacin plaquetaria, que a travs de


mltiples ciclos repetitivos de retroalimentacin positiva, sobre la va intrnseca y la
comn, culmina en la generacin de grandes cantidades de trombina, fase a la que se ha
llamado amplificacin. Luego sobreviene una fase de fibrinognesis y agregacin
plaquetaria, llamada en conjunto propagacin (Anexo 3). Estableciendo un smil un tanto
folclrico, el proceso se parece al funcionamiento de un motor a gasolina iniciado
manualmente, en el cual los intentos manuales de encendido corresponden a la iniciacin
que, al lograr un umbral adecuado, desencadenan un mecanismo en progresin creciente
y autosostenido, correspondiente a la amplificacin. Curiosamente, la amplificacin est
ausente en organismos muy primitivos, lo que lleva a pensar que pudo ser una adaptacin
evolutiva a presiones altas dentro de la circulacin.
Otro adelanto significativo es el entendimiento del papel celular en la hemostasia,
especficamente de las membranas celulares plaquetaria y de pared vascular. Es ahora
aceptado que la cadena de reacciones mencionada no ocurre flotando en el plasma,
sino que solo sucede a una velocidad significativa, sobre las paredes celulares, cuando
los factores estn anclados a la membrana celular y asociados entre s, en complejos
moleculares que facilitan y aceleran la cadena de reacciones.
Actualmente, tambin se sabe que algunos de los factores de coagulacin no son en
realidad enzimas tipo serinproteasa, sino cofactores, es decir, molculas pequeas,
necesarias para la reaccin; pero que no se consumen en ella (a diferencia de las
coenzimas). Entre estos tenemos el factor tisular (FT), el factor VIII y el V. En los anexos 3
y 4 se representan los factores (enzimas) sobre la lnea de activacin y los cofactores
adyacentes a esta.
As mismo, ha surgido un dato adicional respecto a las secuencias de activacin, acerca
del factor VIIa, el cual no solo activa al X como era previamente conocido, sino tambin al
IX, lo que establece un enlace entre las dos secuencias, antes consideradas separadas.
Ntese en el Anexo 3 que el nuevo modelo explica por qu alteraciones en una misma
va, como la intrnseca, tienen grados de manifestacin clnica tan diversos, a pesar de
que todos alteran el aPTT de manera similar. Alteraciones en los factores VIII y IX
(hemofilia A y B, respectivamente), incluyendo la deficiencia de factor de von Willebrand
(vWF), que afecta la disponibilidad del VIII, consistentemente cursan con tendencia al
sangrado, puesto que se bloquea el asa central de retroalimentacin positiva sobre la
secuencia intrnseca, dejando inoperante las otras asas, y bloqueando la amplificacin y
la coagulacin en general. Por el contrario, alteraciones en los factores iniciales de la
antigua secuencia intrnseca, que constituyen asas de retroalimentacin perifricas o
redundantes: la precalicrena (PK), el ciningeno de alto peso molecular (HMWK),
13

factores XII y XI, aunque alteran el aPTT, no se manifiestan clnicamente, pues dejan
operante el asa central y funcionante la amplificacin. Algunos cetceos superiores
carecen de estas asas adicionales redundantes.

3.2.- EVENTOS MOLECULARES Y CELULARES


En adelante se ampliar la explicacin de los eventos moleculares, fusionndolos con los
eventos celulares, que van desde la lesin de la pared vascular hasta la formacin del
cogulo. Para una mejor comprensin se insta al lector a correlacionar cada paso de la
descripcin del texto con el Anexo 4, que intenta disecar en un orden lineal temporal
aproximado representado de superior a inferior las etapas de iniciacin, ampliacin y
propagacin. Luego de haber logrado una compresin global, resultarn ms
identificables las fases que se ven intervenidas por los sistemas de inhibicin, fibrinlisis y
las alteraciones patolgicas o farmacolgicas que ocurren durante el perioperatorio,
aunque estos, por simplicidad, no se incluyen en la figura. Fase de iniciacin El factor
tisular (FT), antes llamado tromboplastina tisular o factor III, es una glicoprotena
transmembranal de 47KDa, normalmente ausente de la circulacin y el endotelio sano,
pero abundante en clulas perivasculares como fibroblastos, monocitos y el endotelio
lesionado. Funciona como receptor de procesos de inflamacin y apoptosis, pero tambin
se considera el iniciador de la coagulacin al ser expuesto al plasma por una lesin
vascular, y viene a desempearse como cofactor de la accin del factor VIIa. De todos, el
factor VII es el que tiene la vida media ms corta y el nico que en un porcentaje circula
activo en el plasma (solo el 1 % como factor VIIa). De forma permanente patrulla la
circulacin en bsqueda de pared vascular daada, con factor tisular expuesto, que se
une a este por medio de residuos de carboxi-glutamato, para provocar la activacin del
factor X, aunque tambin activa el IX y ms factor VII circulante. En un complejo
molecular adherido a la clula parietal, la iniciacin produce una fugaz activacin de la
secuencia extrnseca y la comn, que genera pequeas cantidades de trombina (0,1-1
nM). El factor IX y la trombina generadas tienen la capacidad de difundir en el plasma y
alcanzar la superficie plaquetaria para desencadenar la amplificacin, como se describir
ms adelante. Por otro lado, el factor VIII, que es una protena inestable, circula en el
plasma transportado por el vWF. La trombina cliva esta unin y deja libre el factor VIII,
para adherirse a la membrana plaquetaria y actuar como cofactor del IX en la
amplificacin. Tambin deja libre el vWF, que contribuye a la agregacin plaquetaria al
mediar la unin entre el receptor glicoproteico GPIb de la membrana plaquetaria y la
matriz de colgeno expuesta.
14

FASE DE AMPLIFICACIN
Cuando las pequeas cantidades de trombina formadas en la iniciacin superan cierto
umbral, desencadenan la activacin plaquetaria, a travs de protenas especficas de
membrana, llamadas receptores activados por proteasa (PAR1 y PAR4). Dicha activacin
sucede principalmente en la poblacin de plaquetas que ya se encuentran adheridas a la
matriz de colgeno expuesta, ya sea directamente a travs del receptor glicoproteico
GPIa o a travs del complejo vWF-GPIb, antes mencionado. Al ser activadas por estas
dos vas, se les llama plaquetas activadas por colgeno y trombina (plaquetas COAT). La
activacin plaquetaria genera un cambio rotacional en algunos lpidos de membrana, que
al exterior expresan residuos de fosfatidil-serina que, normalmente, se encuentran en el
interior. Este cambio genera una superficie cargada negativamente que, por medio del
calcio, adhiere y activa los factores de coagulacin de la secuencia intrnseca y comn, lo
que facilita su cadena de reacciones y las estimula en cada uno de sus pasos, a manera
de mltiples asas de retroalimentacin positiva; de modo que cada factor puede ser
activado por su antecesor en la cadena de activacin, pero tambin de manera alterna,
por la superficie de la plaqueta activada. El principal de esos ciclos de retroalimentacin
positiva es activado por el factor IX y la trombina, liberados a la circulacin durante la fase
previa de iniciacin. La trombina activa la superficie plaquetaria, que adhiere y activa el
factor IX y su cofactor, el VIII, previamente separado de su trasportador, el vWF, tambin
por efecto de la trombina. Los anteriores, en conjunto, activan el factor X, y este ltimo,
ayudado de su cofactor, el factor V, que es liberado de los grnulos alfa de la plaqueta
activada, genera ms trombina, que a su vez reiniciar el proceso anterior, activando ms
factor IX en la superficie plaquetaria. Este ciclo se repite de manera autosostenida, ya sin
requerir nuevas secuencias de iniciacin y genera nuevas molculas de trombina en cada
ciclo, hasta producirla en grandes cantidades. Dicha asa central de retroalimentacin
positiva es esencial en la amplificacin y alteraciones en los factores que participan en
ella pues siempre generan manifestaciones clnicas importantes. La superficie plaquetaria
activada tambin adhiere y estimula los pasos iniciales de la secuencia intrnseca, que
involucra la PK, el HMWZ, el factor XII y el XI. El valor de esas asas de retroalimentacin
adicionales es incierto, y sus alteraciones, aunque alteran el aPTT, dejan ntegra la
mencionada asa central y generalmente cursan asintomticas. Aunque en el Anexo 4 se
representan los factores de coagulacin como si actuaran de forma aislada, en una
secuencia lineal de activaciones, en realidad, estos se agrupan en complejos moleculares
sobre la superficie plaquetaria, lo que facilita su interaccin y aumenta la velocidad de las
15

reacciones. Uno de estos complejos moleculares es llamado tenaza intrnseca, que


agrupa al IXa y su cofactor, el VIIIa, para activar el X (juego de palabras derivado de ten:
diez y asa: enzima) y el otro llamado el complejo protrombnico, que agrupa al Xa y su
cofactor, l Va, para formar trombina.
FASE DE PROPAGACIN
Las grandes cantidades de trombina generadas en la amplificacin son responsables de
la transformacin final del fibringeno a fibrina. Inicialmente clivan cuatro enlaces argininaglicina especficos de los extremos aminoterminales de las cadenas Aa y Bb del
fibringeno, y as se liberan los fibrinopptidos A y B y se producen cadenas que se
ensamblan espontneamente por enlaces no covalentes. El factor XIII, liberado de los
grnulos alfa de las plaquetas y activado por trombina, es responsable de convertir estos
enlaces a covalentes, aadiendo estabilidad al cogulo de fibrina. Cada plaqueta activada
por trombina expresa en su superficie hasta 12.000 copias del receptor glicoprotico
GPIIb/ IIIa, responsable de adherir los polmeros de fibrina a la superficie plaquetaria. La
activacin plaquetaria induce la sntesis y secrecin de sustancias que estimulan la
agregacin de otras plaquetas circulantes; en este sentido, el tromboxano A2 (TXA2) y el
adenosn-difosfato (ADP) actan de manera sinrgica. El tromboxano A2 es sintetizado en
una serie de reacciones que involucran la enzima ciclooxigenasa (COX) y liberado al
plasma, donde tiene propiedades vasoconstrictoras; adems, a travs del receptor
plaquetario asociado a la protena G (Gq), estimula la disponibilidad del calcio
citoplasmtico. El ADP es liberado de los grnulos densos plaquetarios y acta en el
receptor P2Y12, que bloquea la sntesis de adenosn-monofosfato cclico (AMPc) y
sintetiza otros mediadores intracelulares que, junto con el calcio, producen un cambio
conformacional en el receptor GP IIb/IIIa de las plaquetas circulantes, estimulando la
unin de estas a los polmeros de fibrina y la agregacin plaquetaria. Algunas sustancias
presentes en el plasma protegen el cogulo formado de su degradacin (o fibrinlisis),
como los inhibidores de la activacin del plasmingeno (PAI), entre los cuales podemos
mencionar el inhibidor de la fibrinlisis activado por trombina (TAFI), que remueve de la
fibrina los residuos carboxilo-terminal de lisina, cruciales en la posterior degradacin.

TITULO IV
4.1.- MECANISMOS INHIBITORIOS DE LA COAGULACIN Y FIBRINLISIS
16

El estado fisiolgico normal corresponde a una tendencia en la cual todo lo mencionado


no ocurre. Los mecanismos inhibitorios previenen el inicio patolgico o la propagacin
exagerada de la coagulacin y ello limita el fenmeno a la regin vascular daada. El
primero de ellos bloquea la iniciacin, a travs de un polipptido de cadena nica
producido por el endotelio sano, llamado el inhibidor de la va del factor tisular (TFPI), que
bloquea las consecuencias de la unin entre factor VIIa y el factor tisular. Otros
mecanismos inhibitorios son capaces de bloquear la coagulacin una vez iniciada, como
la antitrombina (antes antitrombina III), que fisiolgicamente es activada por un
glicosaminoglicano de origen endotelial (el heparn sulfato) y farmacolgicamente por la
heparina. La antitrombina acta inhibiendo todos los factores de coagulacin con accin
de serinproteasas (IX, X, XI, XII y trombina)]. Otro producto del endotelio sano, la
trombomodulina, en unin con la trombina, activa la protena C que, junto a su cofactor, la
protena S, inhibe los cofactores de la coagulacin (factores VIII y V). La agregacin
plaquetaria tambin es constantemente inhibida por productos secretados por el endotelio
sano: xido ntrico, prostaciclina (PGI2, la cual ejerce funcin contraria al tromboxano A2)
y la ecto-ADP-asa, que degrada el ADP circulante. Una vez formado el cogulo, la
fibrinlisis mediada por plasmina es la responsable de removerlo, tanto en etapas tardas
del trauma vascular como en trombosis patolgica. La trombina y la oclusin vascular
inducen al endotelio a producir el activador tisular de la plasmina (t-PA). Otro activador es
inducido por los factores de contacto (PK, HMHK y XII), que convierten la prourocinasa en
activador del plasmingeno de tipo urocinasa (u-PA). Cuando estos activadores superan
los mecanismos inhibidores de activacin del plasmingeno (TAFI), antes mencionados,
se activa la plasmina, que corta los residuos de lisina y arginina en el extremo carboxilo
terminal de la fibrina y revierten la polimerizacin, con lo que la convierten en productos
de degradacin de la fibrina, como el dmero D.

4.2.- COAGULOPATAS EN EL PERIOPERATORIO E INTERVENCIONES


PROCOAGULANTES.
La solicitud rutinaria de pruebas convencionales de coagulacin (PT y aPTT) carecen de
valor en la prediccin del sangrado quirrgico, excepto cuando se usan como medicin
del efecto de anticoagulantes o cuando se correlacionan con sntomas de tendencia
hemorrgica. Tampoco han mostrado utilidad en la aproximacin diagnstica del paciente
con sangrado quirrgico activo, campo en que pruebas modernas viscoelsticas, como la
tromboelastografa, lucen prometedoras. Las alteraciones ms relevantes de la
coagulacin en el perioperatorio tienen que ver con la fisiopatologa del trauma, ciruga
17

mayor y su correspondiente reanimacin. La coagulopata dilucional parece afectar


primero los componentes de la coagulacin que no solo se diluyen, sino que se
consumen: fibringeno y plaquetas; luego la trombina y, posteriormente, los otros factores.
As alteran la cascada de forma retrgrada: primero la propagacin, luego la amplificacin
y la iniciacin. La hipotermia, la acidosis y la hipocalcemia alteran la funcin plaquetaria y
de los factores de coagulacin, de manera independiente y sumatoria. La prevencin de la
hipotermia, incluso en grado leve, ha mostrado disminuir el sangrado y los requerimientos
transfusionales. Dentro de los defectos hereditarios de la coagulacin, la deficiencia de
factor VIII, IX y vWF (hemofilias A, B y enfermedad de von Willebrand, respectivamente)
alteran el asa de retroalimentacin central de la amplificacin y dan cuenta del 95 % de
los defectos hereditarios, que se expresan clnicamente. La desmopresina libera los
factores VIII y vWF, y se utiliza como preventivo del sangrado perioperatorio en la
hemofilia A y en la enfermedad de von Willebrand, exceptuando el tipo IIB. En los
pacientes hemoflicos (A o B) se prefiere utilizar el factor deficiente especfico y limitar el
uso de hemoderivados para disminuir el riesgo de complicaciones transfusionales. Menos
frecuentes en el perioperatorio son los estados de fibrinlisis aumentada, como derivacin
cardiopulmonar, trasplante heptico, trauma grave y algunas cirugas urolgicas y
obsttricas. En estos casos, podra estar indicado el uso de antifibrinolticos (aprotinina,
cido tranexmico y aminocaproico), aunque parecen disminuir discretamente el n- mero
de unidades transfundidas y no la necesidad de transfusin.

4.3.- ALTERACIONES TROMBOFLICAS Y FRMACOS ANTICOAGULANTES


EN EL PERIOPERATORIO.
Muchas alteraciones de orden congnito y adquirido predisponen la formacin de trombos
arteriales y venosos que requieren manejo crnico con frmacos anticoagulantes. Cuando
estos pacientes enfrentan un procedimiento invasivo, dicho efecto anticoagulante puede
causar sangrado excesivo, lo que hace necesaria la oportuna suspensin del frmaco y,
en algunos casos, la reversin del efecto. La suspensin perioperatoria del efecto
anticoagulante tambin podra predisponer a recurrencia de eventos tromboemblicos que
precisan un reemplazo transitorio del efecto anticoagulante por agentes de ms corta
accin, llamado puenteo. Las trombosis venosas usualmente se tratan y previenen con
agentes que bloquean la iniciacin o amplificacin de la coagulacin. Los factores II o
protrombina, VII, IX y X, tienen en su estructura residuos de cido glutmico que
necesitan estar carboxilados para facilitar la fijacin de calcio y la adhesin a la
membrana celular, ya sea de la pared vascular o plaquetaria. Esta carboxilacin sucede
18

previamente en el hgado, y es mediada por la vitamina K. La warfarina inhibe dicha


carboxilacin heptica y la coagulacin en general. Aunque afecta ambos tiempos de
coagulacin, la corta vida media del factor VII, hace que su efecto sea mejor titulado con
la prolongacin del PT, o su ndice normalizado: el INR. El manejo perioperatorio de estos
pacientes, generalmente, requiere suspensin oportuna de la warfarina y puenteo con
heparina no fraccionada o de bajo peso molecular. Cuando se requiere una reversin
rpida de la warfarina, se administra vitamina K, plasma o ms recientemente complejo
protrombnico. La heparina no fraccionada estimula la accin de antitrombina, inhibiendo
todas las serinproteasas, pero especialmente el factor Xa y la trombina. Su efecto es
titulable por la prolongacin del aPTT y su reversin farmacolgica es posible con
protamina. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), como la enoxaparina, la
dalteparina y la nadroparina, que son de administracin parenteral, inhiben ms el factor
Xa que la trombina y por su efecto ms predecible, generalmente, no requiere monitoreo
paraclnico; pero en caso de ser necesario no son tiles los tiempos convencionales de
coagulacin, sino los niveles de anti-Xa. La protamina solo revierte parcialmente el efecto
de las HBPM. Otros derivados de las heparinas, los pentasacridos (fondaparinox o
idraparinox), tienen una inhibicin exclusiva del factor Xa y no pueden ser revertidos con
protamina. Nuevas molculas actualmente en fases de experimentacin clnica son los
inhibidores selectivos de la trombina de administracin parenteral (desirudin, lepirudin,
bivalirudin, argatroban) y oral (ximelagatran y dabigatran etexilate) y los inhibidores orales
del factor Xa (rivaroxaban, razaxaban y apixaban) [2,48]. Por otro lado, las trombosis
arteriales son frecuentemente tratadas o prevenidas utilizando frmacos que bloquean la
agregacin plaquetaria. La aspirina inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa (COX),
bloqueando la sntesis de tromboxano A2, y ha mostrado utilidad en la prevencin de
eventos isqumicos coronarios y cerebrovasculares; as mismo, las ticlopidinas
(clopidogrel) inhiben irreversiblemente el receptor P2Y12 del ADP. Cuando existen
indicaciones fuertes para aspirina, como la prevencin secundaria de eventos isqumicos, se puede continuar durante el perioperatorio, sin que esto implique un aumento
significativo del sangrado. Continuar la antiagregacin dual (aspirina ms clopidogrel) solo
es justificable en colocacin reciente de una endoprtesis coronaria medicada y ciruga no
diferible. Cuando el procedimiento planeado implica un riesgo alto de sangrado, se ha
propuesto el puenteo con agentes antiagregantes intravenosos de accin corta, que
bloquean directamente el receptor GPIIb/IIIa y son usados durante intervenciones
coronarias percutneas (eptifibatide, tirofiban y abciximab), aunque el soporte de esta
estrategia es an limitado.
19

CONCLUSIONES

Los avances recientes en el esclarecimiento de la dinmica molecular y la


contribucin celular en la fisiopatologa de la coagulacin han permitido una mejor
comprensin de las alteraciones hereditarias, patolgicas y farmacolgicas.

El modelo actual logra una explicacin ms congruente con el fenmeno in vivo;


incluso logra predecir el grado de repercusin clnica de alteraciones puntuales en
el proceso hemosttico.

El entendimiento de estos mecanismos es de vital importancia en el cuidado


anestsico y quirrgico de los pacientes sometidos a procedimientos invasivos

20

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

http://medicina.javeriana.edu.co/documents/3185897/3187444/FISIOLOGIA
.pdf/58257ec9-7c25-4d49-81f2-df0143fa326c
https://es.wikipedia.org/wiki/Coagulaci%C3%B3n
http://es.scribd.com/doc/72238399/Fisiopatologia-de-La-Coagulacion#scribd
http://www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2012/abr-jun/65-69.html,

21

ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2

22

ANEXO 3

23

ANEXO 4

24

25

You might also like