Endereo

Av. Brigadeiro Lima e Silva, 856

Loja F - 25 de Agosto
Duque de Caxias RJ
0800 721 0235

AVISO DE EVENTOS
(Roubo e Furto)

x Roubo Furto
Reclamante Dados do Associado:_______________________________________________________ Placa: _____________________________________________
Dados Pessoais
Nome

Data de Nasc.

Edson Fernando antunes junior

CPF

RG

CNH

159.123.877-39

27.539.191-0

06469122409

Endereo

Complemento

Rua manuel santana N57 Lote 5

Bairro

CEP

vista alegre

Cidade

RJ

So Gonalo

24723395

Tel. com DDD

Estado

Cel. com DDD

E-mail

021 9 7296-5690

Dados do Veculo
Placa

Marca/Modelo

LSG 4999

YAMAHA FAZER YS250

N Portas

Ano/Modelo

2015

Dados do Evento
Nome do Condutor

Edson Fernando Antunes Junior

Relao com Associado

Categoria CHN

N Registro CNH

06469122409

Data do Fato

Hora do Fato

Local do Evento

13/11/2015

20:50

Vista alegre-SG

Cidade

UF

SO GONALO

RJ

Houve BO?

Validade CNH

24/09/2016
N Referncia

074-12388/2015
x Sim N ___________________________________________
No

Qual a Av / Rodovia / Rua que transitava o veculo do Associado?

ESTRADA SO PEDRO VISTA ALEGRE

Descrio detalhada do Evento:

EU EDSON, ESTAVA TRANSITANDO NA ESTRADA SO PEDRO VISTA ALEGRE QUANDO FUI ABORDADO POR 4 ELEMENTOS
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DENTRO DE U SIENA VERMELHO DESCEU UNS 3 DE DENTRO DO CARRO E ANUNCIOU O ASSALTO, UM LEVOU A MOTO
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
E OS OUTROS ENTRARAM NOVAMENTE DENTRO DO CARRO, NO ATO EU J COMUNIQUEI A POLICIA QUE POR SINAL TINHA UMA
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIATURA POR PERTO, MAS CREIO QUE NO O ENCONTRARAM, COMUNIQUEI RAPIDAMENTE TAMBM O MEU SEGURO.
IMPORTANTE

Declaro-me responsvel pelas informaes contidas nesse aviso, e autorizo que a Mega A. B. proceda a averiguao para apurao dos fatos caso deseje.

RIO DE JANEIRO
16
_______________________________________,
_______
de ____________________________________
de 20_____.
NOVEMBRO
15

Edson Fernando Antunes Junior

______________________________________________________________
Assinatura