Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

MODUL

MALFORMASI ARTERI VENA SPINAL

1. Definisi
AVM adalah lesi pembuluh darah ketika darah mengalir dari sistem arteri
ke sistem vena tanpa melewati kapiler. Tanda khas penyakit ini adalah
adanya pintasan arteri vena (AV shunt).

2. Waktu Pendidikan

TAHAP I
TAHAP II
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7
PROGRAM MAGISTER (beban dihitung dengan SKS) >=40SKS

S8

TAHAP III
S9 S10 S11

Program Magister Neurologi

Tesis
Program Profesi Bedah Saraf
Pogram Bedah Dasar
Program Bedah Saraf
Dasar
PROGRAM
KEPROFESIAN (beban dihitung berdasarkan kompetensi)
GOLONGAN PENYAKIT & LOKALISASI
Kranial
KONGENITAL
ICD 10 - Bab XVII
Spinal
INFEKSI
ICD 10 - Bab I
Kranium
Supratentorial
NEOPLASMA
ICD 10 - Bab II

Infratentorial
Spinal
Saraf Tepi

TRAUMA
ICD 10 - Bab XIX

Kranial
Spinal
Saraf Tepi

DEGENERASI
ICD 10 - Bab VI & XIII
VASKULER
ICD 10 - Bab IX

Spinal
Saraf Tepi
Intrakranial
Spinal

FUNGSIONAL
ICD 10 - Bab VI & XXI

Pendidikan spesialisasi bedah saraf terdiri dari 2 tahap, yaitu :

1. Tahap Pengayaan (tahap I):
1

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

a. Lama pendidikan 9 semester yaitu semster 1 s/d semester 9, peserta didik

diberi ilmu-ilmu dasar maupun bedah saraf dasar. Dalam tahap ini dapat
dipergunakan untuk mengambil program magister.
b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen I, yaitu di akhir masa
pendidikan tahap I residen baru mencapai Kompetensi tingkat I. Residen
sudah harus mengenal kelainan bedah saraf, khususnya semua jenis
kelainan vaskular dan 10 jenis kasus penyakit terbanyak.
2. Tahap Magang (tahap II) :
a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu dari semester 10 s/d 11 . Peserta didik
mulai dilatih melakukan tindakan bedah saraf.
b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II, yaitu di akhir masa
pendidikan tahap II residen telah mencapai Kompetensi tingkat II. Residen
sudah harus mampu menangani secara mandiri kasus-kasus AVM spinal
minimal 1 kasus.
Kompetensi bedah saraf dasar :
1. Semua jenis penyakit yang diajarkan dalam masa pendidikan sampai
mencapai tingkat mandiri (residen boleh mengerjakan operasi sendiri, dengan
tetap dalam pengawasan konsulen)
2. Tehnik operasi yang diajarkan sebagai target akhir pendidikan adalah terbatas
pada tindakan operasi konvensional yang termasuk dalam Indeks Kesulitan 1
dan 2; tehnik operasi sulit yang membutuhkan kemampuan motoris lebih
tinggi dan/ataupun membutuhkan alat-alat operasi canggih, termasuk dalam
Indeks Kesulitan 3 dan 4, diajarkan hanya maksimal sampai tingkat magang.
Tindakan operasi dalam kelompok ini merupakan kelanjutan pendidikan yang
masuk dalam CPD.
JENIS PENYAKIT

Vaskuler

Intrakranial
AVM
Simpel
Kompleks

Spinal

Aneurysm
Cavernoma
Spontaneous
ICH
AVM
AV fistula

KETERANGAN

S : Semester

ICD
10

IK
IK IK IK
1
2
3 4
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 G M G M G P

TAHAP I TAHAP II

TAHAP III

Tingkat Pengayaan, dalam periode ini Tingkat Kognitif harus dapat mencapai 6 (K6)
Tingkat Magang, dalam periode ini disamping K6, Psikomotor harus mencapai 2 (P2) dan Afektif mencapai 3
(A3)
Tingkat Mandiri semua Kategori Bloom harus mencapai maksimal, K6, P5, A5

G : Magang

M : Mandiri

K : Kognitif

: A : Afektif

P : Psikomotor

3. Tujuan Umum
1. Mampu mengenali AVM spinal
2. Mampu mengobati AVM spinal sesuai kompetensi mandiri

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

4. Tujuan Khusus
1. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, AVM spinal
2. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan
(neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM spinal.
3. Mengetahui pengobatan berbagai jenis AVM spinal
4. Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan
diagnosis AVM spinal
5. Mampu membuat diagnosis banding AVM spinal
6. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam
menegakkan AVM spinal
7. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa AVM spinal
8. Mampu melakukan tindakan operasi AVM spinal
9. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus AVM spinal
10.Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan
11.Mampu memberi informed consent

5. Strategi Pembelajaran
a Pengajaran dan kuliah pengantar

b Tinjauan Pustaka

Kuliah tatap muka 50 menit

Presentasi ilmu dasar : 1 kali tiap

1 kali, telaah kepustakaan
submodul penyakit
Presentasi kasus : 1 kali tiap jenis
presentasi kasus : 1 kali
submodul penyakit

b Diskusi Kelompok

2 x 50 menit diskusi kasus tiap submodul

penyakit menyangkut diagnosis, operasi 2 x 50 menit diskusi kasus
dan penyulit

d Bed side teaching

Bedside teaching minimum 3 kali setiap

ronde diikuti bedside teaching
submodul penyakit

e Bimbingan Operasi
operasi magang

memenuhi minimal 1 kasus sebagai

prasyarat untuk instruksi/evaluasi
operasi sampai dinyatakan lulus

operasi mandiri

6. Persiapan Sesi
1. Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam
mencapai kompetensi, mencakup
3

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

a. Insidens, patogenesis, AVM spinal

b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan
(neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM spinal.
c. Pengobatan berbagai jenis AVM spinal
d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AVM spinal
e. Diagnosis banding AVM spinal
f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AVM spinal
g. Pengobatan medikamentosa AVM spinal
h. Tindakan operasi AVM spinal
i. Penyulit tindakan bedah pada kasus AVM spinal
j. Tindak lanjut yang diperlukan
k. Informed consent
2. Lampu x ray
3. Audio-visual

7. Referensi

1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all.
Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004
2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996
3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994
4. Winn HR. Youmans Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994

8. Kompetensi

Jenis Kompetensi

Tingkat
Kompetensi
K

a. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, AVM spinal

b.

Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan

(neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM spinal.

e. Mampu membuat diagnosis banding neoplasma susunan saraf

f.

Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan

AVM spinal

g. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa AVM spinal

h. Mampu melakukan tindakan operasi AVM spinal

i.

Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus AVM spinal

P
E
N
G
A
Y
A
A
N

6
6

Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis

AVM spinal

c. Mengetahui pengobatan berbagai jenis AVM spinal

d.

TAHAP

6
6
6

2
2
2

M
A
G
A
N
G

3
3
3

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

j.

Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan

k. Mampu memberi informed consent

9. Gambaran Umum
Malformasi pembuluh darah intrakranial dapat berupa malformasi arteri-vena
(AVM), malformasi kavernosus, malformasi vena, teleangiektasis dan variks. AVM
adalah lesi pada pembuluh darah serebral ketika darah mengalir dari sistem arteri
ke sistem vena tanpa melewati kapiler. Tanda khas dari penyakit ini adalah adanya
pintasan arteri vena (AV Shunt). AVM bersifat kongenital, insidensnya terjadi pada
usia dekade ketiga, ketika penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan.
Insidennya meningkat pada pasien dengan sindrom Osler-Weber-Rendu. Gejala
klinis yang ditimbulkan berupa perdarahan, kejang, efek lesi desak luar, iskemia,
sakit kepala dan hidrosefalus. Diagnostik dapat ditegakan berdasarkan klinis dan
pemeriksaan penunjang berupa imajing dan angiografi. Tatalaksana kasus ini dapat
berupa operasi, radiasi atau teknik endovaskuler

10. Contoh Kasus

Contoh kasus dibuat sesuai dengan jenis penyakit pada submodul.

11. Tujuan Pembelajaran

Proses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk
alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian
kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan
menatalaksana AVM spinal.

12. Metode

Metode Pembelajaran
1.
2.
3.
4.

Tinjauan Pustaka
Diskusi Kelompok
Bed side teaching
Tindakan Operasi Mandiri
a. Peserta didik harus erlebih dahulu melakukan asistensi operasi
(magang) sampai mencapai jumlah yang ditentukan, dan kemudian
melakukan instruksi pada spesialis pembimbing. Setelah dinyatakan
lulus instruksi, baru diijinkan melakukan operasi mandiri.
b. Operasi mandiri oleh asisten harus selalu ada spesialis supervisor yang
akan menilai keseluruhan aspek yang harus dilakukan oleh asisten
terhadap pasien secara mandiri.
c. Residen yang memiliki level tertinggi dalam suatu operasi harus
membuat laporan operasi dengan berpedoman pada daftar tilik,
selanjutnya konsulen/supervisor operasi ini akan memeriksa laporan
operasi sesuai daftar tilik dan memberi nilai berdasarkan kelengkapan
yang ditetapkan daam daftar tilik.

Metode Diagnostik

1. Pemeriksaan klinis neurologik

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

2. Alat bantu diagnostik

a. Pemeriksaan X ray,
b. EMG / EEG
c. Alat neuroradiologi lain.
3. Metode diagnostik yang diajarkan mencakup metode diagnostik
konvensional sesuai ketersediaannya di daerah perifer, tidak semata-mata
berorientasi pada alat-alat diagnostik canggih.

13. Rangkuman

Malformasi pembuluh darah intrakranial dapat berupa malformasi arteri-vena

(AVM), malformasi kavernosus, malformasi vena, teleangiektasis dan variks. AVM
adalah lesi pembuluh darah serebral ketika darah mengalir dari sistem arteri ke
sistem vena tanpa melewati kapiler. Tanda khas dari penyakit ini adalah adanya
pintasan arteri vena (AV Shunt). AVM bersifat kongenital, insidensnya terjadi pada
usia dekade ketiga, ketika penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan.
Insidennya meningkat pada pasien dengan sindrom Osler-Weber-Rendu. Gejala
klinis yang ditimbulkan berupa perdarahan, kejang, efek lesi desak luar, iskemia,
sakit kepala dan hidrosefalus. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan klinis dan
pemeriksaan penunjang berupa imaging dan angiografi. Tatalaksana kasus ini
dapat berupa operasi, radiasi atau teknik endovaskuler.

14.

Evaluasi

Organisasi Evaluasi

1. Evaluasi dilaksanakan di IPDS Bedah Saraf

2. Evaluasi dilakukan minimal oleh Pembimbing di IPDS Bedah Saraf
3. Evaluasi untuk peserta PPDS Bedah Saraf dilakukan sbb
a. Untuk penguasaan ilmu dasar (pengayaan) dilakukan pada akhir setiap
semester
b. Untuk penguasaan kasus dan teknis operasi dilakukan pada setiap akan
dilakukan tindakan / operasi.
4. Untuk dokter spesialis bedah lain yang akan mengambil modul-modul
bedah saraf tertentu untuk kepentingan penigkatan kompetensi dalam
program CPD, waktu disesuaikan pada kodisi yang ada dari modul ini,
dengan evaluasi dan tahap penguasaan materi yang dievaluasi sama
ketentuan yang berlaku.

Tahap Evaluasi

5. Evaluasi tahap pengayaan dilakukan setelah peseta didik menyelesaikan

aspek kognitif di tahap pengayaan.
6. Evaluasi tahap magang dilakukan setelah peserta didik melakukan
sejumlah tindakan operasi Sebagai Asisten I sebagai prasyarat evaluasi
sesuai dengan jenis penyakit pada submodul
7. Evaluasi tahap mandiri dilakukan setelah peserta didik melakukan
sejumlah tindakan operasi mandiri sebagai prasyarat evaluasi sesuai
dengan jenis penyakit pada submodul

Metode dan Materi Evaluasi

1. Ujian Tulis dan Lisan

2. Penilaian kemampuan melakukan tindakan
3. Penilaian kemampuan penanganan penderita secara menyeluruh

Hasil Penilaian IPDS

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

1. Penyelesaian modul harus dapat dicapai dalam kurun waktu yang telah
ditetapkan
2. Kegagalan dalam 1 aspek harus diulang dalam masa selama stase di
Bagian/Departemen Bedah Saraf.

15. Instrumen Penilaian

1 Kemampuan Inform consent
2 Penilaian Ilmiah

a. Teori & Penyakit

b. Instrument & Penyakit

3 Penilaian Kecakapan

4 Penilaian Rehabilitasi

16. Penuntun Belajar

Instruksi & Bimbingan

Diskusi dan Ujian
Diskusi dan Ujian

Poliklinik, Bedside teaching & Kamar

Operasi
Instruksi & Bimbingan

1. Kisi-kisi materi dan buku referensi

2. Kisi-kisi materi AVM spinal spinal :
a. Insidens, patogenesis, AVM spinal
b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan
(neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM spinal.
c. Pengobatan berbagai jenis AVM spinal
d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AVM spinal
e. Diagnosis banding AVM spinal
f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AVM spinal
g. Pengobatan medikamentosa AVM spinal
h. Tindakan operasi AVM spinal
i. Penyulit tindakan bedah pada kasus AVM spinal
j. Tindak lanjut yang diperlukan
k. Informed consent

17. Daftar Tilik

RINCIAN DAFTAR TILIK

ADA
TA

TL

Menentukan indikasi bedah saraf

1
2

Uraian atau keluhan tentang gejala utama

Cara datang (sendiri/rujukan)

Kelengkapan riwayat penyakit

1
2

Alasan pertama kali (bila pernah berobat) dan sekarang

membawa ke dokter Edit

Pengobatan dan tindakan yang pernah diberikan(tempat,

waktu, oleh, siapa), serta hasilnya

Deskripsi keadaan kulit

1

Bekas luka operasi (bila pernah operasi) dan lokalisasi

7

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

Daerah yang akan dioperasi

Deskripsi kelainan saraf yang dijumpai

Pemeriksaan penunjang
1
2

X-Ray, CT scan, MRI

Laboratorium darah

Hasil konsultasi persiapan operasi

Catatan status gizi
Obat-obatan yang masih diberikan
Inform consent
1

Kelainan yang dijumpai

Peraturan rumah sakit untuk pasien maupun keluarga /

penunggu

2
4

Apa yang dilakukan, lama perawatan, biaya yang dibutuhkan

Prognose penyakit dan apa yang perlu dilakukan setelah
pulang

Surat pengantar rawat inap

1

Lampiran daftar tilik

Nama konsulen dan asisten

Instruksi untuk perawat

Admission
1
2

Kelengkapan administrasi

Kelengkapan dokumen sesuai daftar tilik poliklinik

* Status poliklinik

* Hasil pemeriksaan neuroradiologi

* Hasil pemeriksaan laboratorium

* Hasil konsultasi persiapan operasi

Buat status Medical Record

Cek ulang hasil pemeriksaan di poliklinik

1

Riwayat penyakit

Hasil pemeriksaan klinis neurologis

2
4

Deskripsi keadaan kulit

Status gizi

Buat rencana perawatan

1

Instruksi perawatan dan pengobatan

Assesment rencana tindakan, operator dan asisten

Persiapan Operasi
2

Persiapan alat

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

3
4

Konsul toleransi operasi

Buat daftar operasi

Pra bedah
1

Konsul anestesi

Persiapan menjelang operasi

Asisten lapor pada operator

* Pasang infuse
* Cukur gundul

* Cuci daerah yang akan dioperasi dengan sabun

* Puasa

* Klisma menjelang ke kamar operasi

* Cek kelengkapan status

* Cek dokumen pendukung

* Sediakan alat

Kamar operasi
1
2

Dokumen yang disertakan bersama pasien

Keadaan pasien

* Terpasang infuse
* Cukur gundul

Persiapan pasien

Dipasang kateter

4
6
7

Dilakukan neuroleptik anesthesia

Posisi pasien diatur sesuai standard
Persiapan daerah operasi

* Cuci ulang dengan sabun

* Dibuat marking

* Dilakukan tindakan a dan antiseptic

8
9

* Dilakukan penyuntikan anestesi local

Dipasang plat diatermi

Persiapan alat

Tindakan operasi
1

Lokal anestesi daerah puncture

Dilanjutkan pemasangan sheath

2
4
5
6

Tindakan puncture

Introduksi diagnostik kateter dengan bantuan guidewire

ke akses arteri
Pengukuran presure pada arkus aorta

Melakukan prosedur selektif angiografi sistem karotis dan

9

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

7
8
9
10
11
12
13
14

vertebrobasiler

Identifikasi aferen dan eferen terhadap nidus dari

berbagai posisi

Dengan menggunakan mikrokateter dicapai daerah aferen

yang akan disumbat
Melakukan tes provokasi dengan penyuntikan agent lokal
anestesi,
Memastikan aferen yang akan disumbat tidak memperdarahi daerah elequen
Memasang mikrokateter superselektif ke feeding arteri
tumor
Mempersiapkan embolan, Mengintroduksi embolan ke
aferen yang dituju,

Setelah prosedur selesai, melakukan pengukuran presure

ulang pada arkus aorta, Kateter dan guidewire dikeluarkan
dari sheath, Sheath diangkat dari akses arteri.
Dressing luka/ pemasangan angioseal

Melakukan balut tekan pada akses arteri

Pasca Bedah
1

Dokumentasi

* Status dan hasil pemeriksaan penunjang dari OK

diterima lengkap
* Laporan operasi

* Laporan Anestesi

Catatan perawatan

* Pemantauan luka operasi

* Pemantauan efek samping

* Pemantauan KU rutin
* Catatan pengobatan

Pemulangan
1

Catatan keadaan pasien

Jadwal kontrol dan konsultasi

2
4
5

Inform concernt pada yang merawat

Kelengkapan status dan diagnosis
Catatan administrasi & keuangan

18. Materi Baku

Definisi
AVM adalah lesi pada pembuluh darah serebral ketika darah mengalir dari sistem
arteri ke sistem vena tanpa melewati kapiler
Etiologi dan faktor resiko

10

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

AVM dapat terjadi pasca kateterisasi jantung, hemodialisis, luka pada kulit atau
komplikasi operasi.

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang.
Berdasarkan pemeriksaan klinis dapat kejang, bruit, pulsatile tinnitus, sakit
kepala dan kelemahan atau kebas yang progresif. Pemeriksaan penunjang yang
dapat dilakukan adalah MRI dan angiografi endovaskuler
.
Tatalaksana
Tatalaksana AVM spinal adalah tindakan endovaskuler yaitu embolisasi.

19. Algoritme

20. Kepustakaan
1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all.
Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004
2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996
3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994
4. Winn HR. Youmans Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994

21. Presentasi

Materi presentasi disesuaikan dengan AVM spinal.

11

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

22. Model
Model pembelajaran menggunakan diseksi kadaver.

12