RUMAH SAKIT MATA FATMA

Jl. Raya Kalijaten No. 40, Taman,Sidoarjo

Telp. 031-7879857-7881462-7887364 Fax. 031-788 1302
Website : rsmatafatma.com
Email : info@rsmatafatma.com
FORMULIR PEMBERIAAN INFORMASI KONDISI PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ... L/P

Tanggal lahir

: ...

Hubungan dengan pasien

: ...

Dengan ini saya menginformasikan tentang kondisi pasien kepada :

Perawat / Dokter penanggung jawab :

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Sidoarjo, .pukul..
Pemberi Informasi

(..)
Namajelas