QUALITY IMPROVEMENT

& PATIENT SAFETY

RSUPN DR.CIPTO MANGUNKUSUMO

Goes to Joint Commission International
Accreditation

Apa itu Mutu?

Mutu bersifat persepsi dan dipahami

berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
Penilaian indikator dapat digunakan untuk
menilai mutu berbagai kondisi.

Apa itu Peningkatan Mutu?

Dalam kamus manual Standard JCI:

Pendekatan pendidikan berkelanjutan dan
perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak2
yang berkepentingan lainnya.

6 Fokus Area

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kepemimpinan dan Perencanaan

Design Proses Baru dan Modifikasi
Pengumpulan Data untuk Monitoring Mutu
Verifikasi dan Analisis Data
Perbaikan Proses
Manajemen Risiko

1. Kepemimpinan dan Perencanaan

Renstra terintegrasi RSCM dan FKUI

Quality Improvement and Patient Safety Plan
(House of RSCM Quality & Safety)
Komite Mutu dan Keselamatan RS

ALUR PENGUMPULAN DAN PELAPORAN DATA INDIKATOR KINERJA

DIREKTUR UTAMA

Rekapitulasi Data Korporat

KOMITE MUTU & KESELAMATAN RUMAH SAKIT
PENGEMBANGAN MUTU

MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN PASIEN

MONITORING EVALUASI KINERJA

PEMBAHASAN DI
RAPIM

Akreditasi & Sertifikasi

Investigasi Kejadian Sentinel

Coaching RCA

Data Indikator KPI dan JCI

DIREKTUR TERKAIT
Tembusan
PIC PENGUMPUL DATA INDIKATOR KINERJA

. Rekapitulasi Data Unit Kerja

Bersama dengan IPCN Link, PJ PPRA, Patient Safety,

K3RS. Unit kerja mengumpulkan data pencapaian
seluruh indikator di unit kerja

FEED BACK untuk Unit Kerja

dengan Tembusan ke Komite
Mutu dan Keselamatan Rumah
Sakit

2. Design Proses Baru dan Modifikasi

Metode : HFMEA (health care failure mode
effect analysis) : Stagnasi pasien di IGD
Clinical Guideline/ Clinical Pathway, dipilih 5
area prioritas
3. Pengumpulan Data untuk Monitoring Mutu
KPI
Indikator JCI:
JCI Library
Area Klinis
Area Manajerial
International Patient Safety Goals (IPSG)
7

4. Verifikasi dan Analisis Data

Analisa data di setiap unit pelayanan / Departemen
setiap bulan dan dilaporkan ke Komite Mutu dan
Keselamatan RS
Validasi data
Bench mark ke RS setara
5. Proses Perbaikan
Plan Do Study Action
Ronde manajemen dan evaluasi
penerapan rekomendasi
Analisis akar masalah / RCA dan evaluasi penerapan
rekomendasi
8

QPS 1 Partisipasi Pimpinan RS dalam Program Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien

Peran Pimpinan RS dan Dewan Pengawas :

Mensahkan Quality improvement and Patient
Safety Plan
Menerima laporan secara periodik dari
Komite mutu dan Keselamatan RS
Memberikan rekomendasi untuk peningkatan
mutu dankeselamatan pasien
Mengawasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
9

Informasi Peningkatan Mutu

Informasi tentang peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dikomunikasikan pada
seluruh staf melalui media:
1. Rapimtas
2. Rapat staf
3. Ronde
4. Surat Edaran
5. Halo Cipto
10

11

7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien

1. Bangun budaya keselamatan: Survei Budaya

Keselamatan Pasien
2. Pimpin & dukung staf: Ronde Manajemen dipimpin
Direktur Medik (Executive Walk Round), Coaching RCA
3. Integrasikan aktivitas manajemen risiko: Renstra
Terintegrasi RSCM-FKUI
4. Giatkan pelaporan insiden: IKI
5. Libatkan & berkomunikasi dengan pasien: SPEAK UP
6. Belajar & bagikan pelajaran keselamatan: RCA
7. Implementasi solusi untuk mencegah cedera: FMEA
12

QPS 2 Penerapan Mutu Medik

Contoh Clinical Pathway
1.

CLINICAL PATHWAY STROKE / CVD.

KELUHAN UTAMA : LUMPUH SEBELAH DAN ATAU
DENGAN PENURUAN KESADARAN.

HASIL PEMERIKSAAN FISIK DAN TANDA-TANDA VITA L =

WD/ STROKE / CVD.

JIKA TIDAK DISERTAI PENURUNAN KESADARAN OBSERVASI DI RUANG URGENT / KUNING.

JIKA TERJADI PENURUNAN KESADARAN OBSERVASI DI RUANG EMERGENT.
PEMERIKSAAN CT-SCAN OTAK.

STROKE ISKHEMIK

JIKA KESADARAN BAGUS : RAWAT

RUANG RAWAT BIASA.
JIKA KESADARAN MENURUN :
RAWAT HCU.

STROKE HAEMORAGIK

JIKA TERDAPAT PERDARAHAN

INTRACEREBRAL MAKA PERLU
OPERASI BEDAH SYARAF CITO
LANGSUNG DI OK IGD.

RAWAT ICU ATAU HCU

BEDAH SYARAF

JIKA TERDAPAT
PERDARAHAN
INTRAVENTRIKULER
MAKA TIDAK PERLU
OPERASI BEDAH
SYARAF, LANGSUNG
RAWAT ICU.

13

QPS 3. Pengukuran Indikator Mutu RSCM

A. Clinical Library of Measure
KODE

IK 1

AREA INDIKATOR

NAMA INDIKATOR

JCI LIBRARY

Indikator RSCM

Acute Myocard Infarct 3 Pemberian ACEI / ARB untuk pasien AMI dengan LVSD (Disfungsi
Sistolik Ventrikel Kiri) yang pulang dari perawatan

IK 2

PIC PENGUKUR

Heart Failure 3

Dept IPD & PJT

Pemberian ACEI / ARB untuk pasien gagal jantung dengan LVSD

(Disfungsi Sistolik Ventrikel Kiri) yang pulang dari perawatan

Dept IPD & PJT

IK 3

Children Astma Care 2 Pemberian kortikosteroid sistemik pada pasien anak yang dirawat

Dept IKA

IK 4

Perinatal care 5

Pemberian ASI Eksklusif

UPK Perina

IK 5

Stroke

Pemberian antitrombotik bagi pasien stroke iskemik yang pulang dari

perawatan

Dept Neurologi

14

B. Indikator Area Klinis

IAK 2

Laboratory services

NAMA INDIKATOR
Pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam
Pengkajian awal medis dalam 24 jam
TAT Pemeriksaan Lab Emergensi

IAK 3

Radiology & diagnostic imaging

services
Antibiotic and other medication
use
Medication errors and near
misses;
Anesthesia and sedation use;

Waktu tunggu pemeriksaan radiologi

Respon time keluarnya hasil radiologi
Pemberian AB profilaksis dlm waktu 1 jam
sebelum insisi bedah
Prescription near misses Analisis sentinel
event terkait obat
Penurunan saturasi pada saat tindakan sedasi

IAK 1

IAK 4
IAK 5
IAK 6
IAK 7
IAK 8
IAK 9
IAK 10

CLINICAL AREA
Patient assessments

UPT
Dept Patklin
Dept Radiologi
PPRA
Inst Farmasi

Use of blood and blood products; C/T Ratio

Analisis reaksi
transfusi
ITD
Surgical procedures :
Ketidaksesuaian diagnosis pra dan pasca bedah UPT
Availability, content, and use of Tingkat ketidaklengkapan rekam medik
UPT & Unit Rekam
patient records
Medik
Infection prevention and control, Ventilator Associated Pnemonia (VAP)
surveillance, and reporting
PPIRS
Central line blood stream infections
Urinary Tract Infection
Surgical Site Infection
Hospital Acquired Pneumonia

IAK 11

Clinical research

Penelitian dengan ethical clearance

Bag Penelitian

15

C. Indikator IPSG
IPSG
IPSG 1 Identifikasi pasien secara benar
IPSG 2 Meningkatkan komunikasi efektif

INDIKATOR
Kepatuhan identifikasi pasien secara
benar
Melakukan TBAK saat memberi/
menerima instruksi verbal & telepon

PIC
UPT & Dept

UPT & Dept

IPSG 3 High Alert Medication

Kepatuhan penyimpanan elektrolit

pekat di ruang rawat
UPT & Dept

IPSG 4 Safe Surgical procedures

Kepatuhan penerapan Time Out

UPT & Dept

IPSG 5 Hand Hygiene

Kepatuhan melakukan kebersihan

tangan pada 5 moment
UPT & Dept

IPSG 6 Falls

Analisis cedera akibat jatuh

UPT + Dept

16

D. Indikator Area Manajerial

MANAGERIAL AREA
IAM 1

IAM 2
IAM 3
IAM 4
IAM 5
IAM 6
IAM 7
IAM 8
IAM 9

The procurement of routinely

Ketersediaan obat
required suuplies and medication
essential to meet patient needs
Reporting of activities as required by Report of HIV patients
laws and regulations
Risk Management
Needle stick injury
Utilization management;
Utilisasi peralatan kedokteran
canggih
Patient & family expectations and Tingkat kepuasan pasien
satisfaction
Staff expectations and satisfaction Tingkat kepuasan pegawai
Patient demographics and clinical
diagnoses;
Financial management
Prevention and control of events
that jeopardize the safety of
patients, families, and staff.

Regional distribution of high

frequency diseases
Cost Recovery Rate
Edukasi kebersihan tangan bagi
pegawai, pasien rawat inap &
keluarganya

Inst Farmasi
Bag Perencanaan
UPT
UPT & Dept
Bag Penelitian
Bag SDM
Unit Rekam Medik
Bag Keuangan

PPIRS

17

Contoh Kamus Indikator

KAMUS INDIKATOR KINERJA INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (IPSG) 2
1

Nama Indikator

Melakukan TBaK saat komunikasi verbal/ telepon

Program

Keselamatan Pasien

Dimensi
Kelayakan

Efisiensi

Kehormatan dan Harga diri

Ketersediaan
Kesinambungan
Efektifitas

Ketepatan Waktu
Manfaat
Keselamatan

Lainnya, sebutkan :

Tujuan

Menurunkan kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien.

berkaitan dengan :
Kemitraan Dokter

Kepuasan Pelanggan

Kebijakan dan Regulasi

Transformasi Budaya

Keunggulan Klinis

Manajemen Risiko

Peningkatan Nilai

Keunggulan Operasional

Keselamatan

Pengembangan Pasar

Pengurangan Biaya

Dasar Pemikiran / Literatur

Definisi

Kriteria

Akar masalah insiden keselamatan pasien tersering adalah problem komunikasi.

Komunikasi yang paling rentan mengalami kesalahan adalah pemberian instruksi yang
dilakukan secara verbal dan atau melalui telepon. karena itu perlu dilakukan
standarisasi teknik berkomunikasi saat instruksi verbal/ telepon diberikan. Referensi:
JCI Accreditation Standards for Hospitals 4th ed
Komunikasi efektif adalah proses serah terima informasi yang akurat, lengkap, tidak
meragukan dan dimengerti oleh penerima pesan.

a. Inklusi

Semua petugas kesehatan yang melakukan instruksi verbal/ per telepon

b. Eksklusi
8

Tipe Indikator
Struktur

Outcome

Proses dan Outcome

Jenis Indikator
Rate based

10

Proses

Numerator

Sentinel event

Hari

Persentase
Waktu

Lainnya :

Jumlah tenaga kesehatan yang menggunakan teknik TBaK saat melakukan instruksi verbal/ per telepon

18

11 Denominator

Jumlah semua tenaga kesehatan yang melakukan instruksi verbal/ per telepon

12 Cara Pengukuran / Formula

Jumlah tenaga kesehatan yang menggunakan teknik TBaK saat melakukan instruksi
verbal per telepon/ Jumlah semua tenaga kesehatan yang melakukan pasien rawat inap
yang menggunakan gelang identitas/ Jumlah semua pasien rawat inap yang dapat
menggunakan gelang x 100%

13

Standard Pengukuran / Target Pengukuran

Indikator dan/atau ambang batas :

100%

14 Sumber Data :
Medical record
Catatan Data
Laporan Kepuasan Pasien

Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan : ____________

Lainnya : Observasi

15 Target sampel dan Ukuran Sampel (n) : Target Sampel: Semua pasien baru (24 jam I) rawat inap. Jumlah Sampel: 30 orang
Wilayah pengamatan : Lingkungan RSCM
16 Metodologi Pengumpulan Data : (Pilih salah satu)
Retrospektif

Concurrent

17 Pengumpul Data :
18 Frekuensi Penilaian data : (Pilih salah satu)
Harian

Mingguan

Bulanan

Yang lain, mohon disebutkan :

Triwulan

Lainnya :

19 Periode waktu pelaporan :

Bulanan
6 bulanan
20 Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis

21 Mohon dijelaskan bagaimana hasil-hasil data akan disebarluaskan pada staf : Rapat mingguan unit kerja, Rapimtas korporat

22 Nama alat atau file audit: Formulir Hasil Pencapaian Indikator

(Sertakan alat formulir untuk audit)

19

Proses Pengumpulan dan Analisis Data

1. Aktivitas Pra Pengumpulan

Membuat Kamus masing-masing indikator

2. Pengumpulan Data
Pengumpulan Data
Validasi data

3. Analisis dan membuat grafik atau chart di

setiap unit/ departemen

20

Pengumpulan Data dan Analisis

Pengumpul data di setiap unit dan departemen akan
mendapatkan pelatihan tentang:
Cara Pengumpulan Data
Cara Penentuan Sampel
Cara Melakukan Analisa
Pengumpulan dan analisis data dilakukan setiap bulan di
masing-masing unit dan departemen kemudian dilaporkan ke
komite mutu dan keselamatan RS

21

Contoh Analisis Data

Menggunakan alat statistik

Run charts

RUN CHART
90%

Percent Compliance

85%

80%

75%

70%

65%

60%
2nd QTR 97
4th QTR 97
2nd QTR 98
4th QTR 98
2ND QTR 99
4th QTR 99
3rd QTR 97
1st QTR 98
3rd QTR 98
1st QTR 99
3RD QTR 99

Quarters

Control charts

Pilgrim Psychiatric Center

Control Chart
90%

Histograms
Pareto charts

Percent Compliance

UCL
85%

80%

75%

LCL

70%

65%
2nd QTR 97
4th QTR 97
2nd QTR 98
4th QTR 98
2ND QTR 99
4th QTR 99
3rd QTR 97
1st QTR 98
3rd QTR 98
1st QTR 99
3RD QTR 99

Quarters

22

Clinical indicator
Blood Stream infection (BSI) ICU RSCM, 2010
Ronde 3x/mg dan
supervisi setiap
hari

90,00
80,00
Jumlah hari pemasangan ventilator/1000

76,92
70,00
60,00
50,00

Edukasi/training

40,00
33,57
30,00

27,91

25,64

24,24

25,11

22,99

20,00
11,11

10,68

10,00

7,19

6,86

6,67

0,00
1

10

11

12

Bulan

23

Compliance of Surgical Safety Checklist

Compliance of Surgical Safety Checklist , 2011
102
100
98

Percentage

96
94

IGD/ ER
IBP/ OT

92

Radiotherapy
Eye Dept

90

ODC

88
86
84
0

Month

24

Validasi Data
a)
b)
c)
d)

Dilakukan oleh orang kedua yang bukan pengumpul data pertama.

Menggunakan data yang valid secara statistik (rekam medik dan data lainnya)
Membandingkan kedua data yang telah dikumpulkan
Menghitung ketepatan pengumpulan data dengan cara:
jumlah kesamaan data x 100 di atas 90% adalah baik
jumlah seluruh data
e) Jika data tidak sama, cari tahu alasannya dan lakukan tindakan untuk melakukan
perbaikan.
f) Data baru dikumpulkan setelah tindakan perbaikan

25

QPS 6 Sentinel Event

Definisi kejadian sentinel;

Suatu kejadian yang tidak diantisipasi yang
mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsi
permanen, dimana kejadian tersebut tidak
berhubungan dengan riwayat penyakit yang
mendasari atau penyakit penyerta.
Kejadian sentinel merupakan kejadian yang
membutuhkan investigasi komprehensif (RCA) dan
respon segera.
26

Kejadian Sentinel
Yang termasuk kejadian sentinel adalah :
1. Kematian yang tidak diantisipasi yang tidak berhubungan
dengan kejadian yang natural atau kejadian yg berhubungan
dengan penyakitnya mis : bunuh diri
2. Kehilangan fungsi organ yg tidak berhubungan dengan
keadaan penyakitnya atau kondisi yang mendasarinya.
3. Salah sisi atau salah prosedur atau salah pasien saat
dilakukan tindakan, dan
4. Penculikan atau tertukarnya bayi

27

Proses Manajemen Risiko

1.
2.
3.
4.

Identifikasi risiko
Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
Investigasi kejadian tidak diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root Cause Analysis/
RCA)
5. Manajemen risiko
28

29

30

2. Pelaporan Insiden
Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien RSCM
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, TIDAK BOLEH DISIMPAN
DALAM REKAM MEDIK, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama
:
.
No RM
:
.
Ruangan

Umur *
: 0-1 bulan
> 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun
> 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun
> 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Perempuan
Penanggung biaya pasien*:
Pribadi
Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah
Perusahaan
JAMKESMAS
JAMKESDA
Tanggal Masuk RS :

Jam :..

II.
1.

RINCIAN KEJADIAN
Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal
:
................................................
:.................................................
2.
Insiden
:
...........................................................................................................

Jam

............................................................................................................
3.
Kronologis Insiden
..........................................................................................................................................
....
..........................................................................................................................................
....
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
....
..........................................................................................................................................
....
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........
..........................................................................................................................................
....
..........................................................................................................................................
....
4.

Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
Kejadian Tidak Cedera/ KTC (No Harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)/ Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)

Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Saudara?*

Ya
Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja
Saudara untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Pembuat Laporan
Paraf
Tgl Lapor

: ............................... Penerima Laporan

: ................................ Paraf
: ................................ Tgl Terima

: ................................
: ................................
: ................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU
HIJAU
KUNING MERAH
NB.*= pilih satu jawaban.
Laporan ini dikirim ke Tim Keselamatan Pasien RSCM:
Unit Pelayanan Jaminan Mutu (UPJM) Gedung Administrasi lt 3 Tlp: 3145117/ siemen 3125

Insiden terjadi pada* :

Pasien
Lain-lain
Mis : Karyawan/ Pengunjung, Pendamping/Keluarga pasien, lapor ke K3RS

7.

Insiden menyangkut pasien * :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
........................................................................(sebutkan)
8.
Tempat Insiden
Lokasi
kejadian
............................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9.
Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri dan Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anestesi dan Subspesialisasinya
Kulit dan Kelamin Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya

lain........................................................................................................(sebutkan)
10.
Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit
kerja
penyebab
.........................................................................................................
11.
Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak Ada Cedera
12.
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

Lain-

...........................................................................................................................................
13.
Tindakan dilakukan oleh* :

Tim
:
terdiri
dari
:
..............................................................................
Dokter
Perawat

Petugas
lainnya
..............................................................................

ALUR PELAPORAN INSIDEN

Insiden KTD/ KNC

Tangani segera

Lengkapi laporan dlm 2 x 24 jam

Ka Unit Kerja
-------------------------Grading --------------------

Biru/ Hijau
Kuning/ Merah

Investigasi Sederhana
Tim KP RS
Rekomendasi
Tim KP RS

Regrading/ investigasi ulang/ rekap dok

RCA(Root Cause Analysis) / AAM

Rekomendasi

Direksi

KKP - PERSI

Jenis Insiden yang Harus DIlaporkan

Jenis insiden keselamatan pasien;
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
4. Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Insiden keselamatan pasien tersebut di atas harus dilaporkan dalam

waktu maksimal 2x 24 jam pada atasan langsung menggunakan formulir
laporan insiden internal atau formulir laporan KPC

35

Definisi Jenis-Jenis Insiden

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD, Harmful

Incident, Adverse Event):
Insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
Contoh:
Transfusi yang salah mengakibatkan pasien
ikterik atau bilirubinuria karena reaksi
hemolisis.
36

Definisi Jenis-Jenis Insiden

Kejadian Nyaris Cedera (KNC, Near Miss):

Terjadi insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
Contoh:
Darah transfusi sudah siap dipasang pada
pasien yang salah tetapi kesalahan
diketahui sebelum transfusi dimulai.

37

Definisi Jenis-Jenis Insiden

Kejadian Tidak Cedera (KTC, No Harm Incident):

Suatu insiden sudah terpapar ke pasien tetapi
tidak timbul cedera.
Contoh:
Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke
pasien tetapi tidak timbul cedera.

38

Definisi Jenis-Jenis Insiden

Kondisi Potensial Cedera (KPC, Reportable

Circumstance):
Suatu kondisi/ situasi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi
insiden.
Contoh:
ICU sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu
kurang (understaff).
Defibrillator standby di UGD diketahui rusak.
39

Siapa Yang Bertanggung Jawab Dalam Pelaporan Insiden?

Staf RS yang pertamakali menemukannya atau
supervisornya.
Staf RS yang terlibat dalam kejadian atau
supervisornya.
Masalah yang dihadapi dalam Pelaporan Insiden:
Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan
perawat.
Laporan sering underreport karena takut
disalahkan.
Laporan terlambat.
Bentuk laporan miskin data.
40

Do and Dont

Jangan melaporkan insiden lebih dari 48 jam.

Jangan menunda laporan insiden dengan alasan
di follow up atau ditandatangani.
Jangan menambah catatan medis pasien bila
telah tercatat dalam laporan insiden.
Jangan meletakkan laporan insiden sebagai
bagian dari rekam medik pasien.
Jangan membuat copi laporan insiden untuk
alasan apapun.
Catatlah keadaan yang tidak diantisipasi.
41

Tipe Insiden
1. Administrasi Klinis

2. Proses/ Prosedur klinis

3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi/ Cairan Infus
6. Darah/ Produk darah
7. Gizi/ Nutrisi
8. Oxigen/ Gas medis
9. Alat Medis
10. Perilaku pasien

11. Pasien jatuh

12. Pasien Kecelakaan
13. Infrastruktur/ Sarana / Bangunan
14. Sumber daya/ Manajemen
15. Laboratorium
42

3. Prioritas Risiko
RISIKO SEBAGAI SUATU FUNGSI DARI PROBABILITAS (CHANCE,LIKELIHOOD)
DARI SUATU KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN,DAN TINGKAT KEPARAHAN
ATAU BESARNYA DAMPAK DARI KEJADIAN TERSEBUT.

Skor risiko : Probability X Consequence

Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat
yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal
Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi

43

RISK MATRIX GRADING

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level

Frekuensi

Jarang

Tidak biasa

Kejadian aktual
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 5 tahun

Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 2 tahun

Kemungkinan

Sering

Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level

DESKRIPSI

CONTOH DESKRIPSI

Insignificant

Minor

Moderate

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /

psikologis atau intelektual secara semipermanent
/ regular / tidak berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

Major

Cedera luas
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen /
irregular/ tidak berhubungan dengan penyakit
Kerugian keuangan besar

Cathastropic

Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
kerugian keuangan sedang

Kematian yang tidak berhubungan

perjalanan penyakit.
Kerugian keuangan sangat besar.

dengan

Risk Grading Matrix

Frekuensi/
Likelihood

Potencial Concequences
Insignificant
1

Minor
2

Moderate
3

Major
4

Catastropic
5

Sangat Sering Terjadi

(Tiap mgg /bln)
5

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3

Low

Moderate

High

Extreme

Extreme

Jarang terjadi
(2-5 thn/x)
2

Low

Low

Moderate

High

Extreme

Sangat jarang sekali (>5

thn/x)
1

Low

Low

Moderate

High

Extreme

Can be manage
by procedure

Clinical Manager / Lead

Clinician should assess
the consequences
againts cost of treating
the risk

Detailed review &

urgent treatment
should be undertaken
by senior
management

Immediate review
& action required
at Board level.
Director must be
informed

Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level / Bands

Tindakan

Ekstrim (sanngat
tinggi)

Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari

membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,

Risiko tinggi,

dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan

detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
top manajemen,

Moderate (sedang)

Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko

Low (rendah)

Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

Tabel Assesment TABEL

Risiko
ASESMEN RISIKO
No.

Insiden

Jenis
Insiden

Dampak
(D)

Probabilitas
(P)

Skor
Risiko
(D x P)

Bands

Rangking
Risiko

Tindakan

Penanggung
Jawab

(Diisi Oleh Unit)

48

4. Investigasi Kejadian Tidak Diharapkan

a. Investigasi Sederhana
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi :

Penanggung jawab

indakan yang akan dilakukan :

Penanggung jawab :

Tanggal :

Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama

Tanda tangan :
anajemen
Risiko :

________________________
________________________

Tanggal mulai Investigasi

: ____________________

Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Tanggal :________________

49

b. Investigasi Komprehensif (RCA)

Root Cause Analysis :

A Root Cause Analysis seeks to determine the root cause of an error, failure, or
accident.
Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian
Yang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)

50

Penyebab Insiden

1 Immediate Cause / Proximate Cause

(Penyebab Langsung)

Kejadian2 termasuk kondisi2 yang terjadi sebelum terjadi

suatu dampak yg tidak diharapkan / KTD, yang secara
langsung menyebabkan kejadian tersebut , juga dikenal
sebagai penyebab langsung

2. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah)

One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed to or created the
proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have prevented
the undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome.

Satu dari multipel faktor (kejadian, kondisi, faktor

organisasi) yang berkontribusi menyebabkan penyebab
langsung dan jika dieliminasi, atau dimodifikasi akan dapat
mencegah KTD

51

What does RCA do ?

Proximate

52

Proses atau Kejadian?

Masalah Proses (Common Cause):

Proses berjalan secara normal namun tidak
mencapai ekspektasi/ harapan.
Kejadian Yang Tidak Diharapkan (Special Cause):
Kejadian yang terjadi di luar proses sehingga
menyebabkan kejadian yang tidak diinginkan.

53

LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data

(Observasi, Dokumentasi, Interview)

I
N
V
E
S
T
I
G
A
S
I

4. Petakan kronologi Kejadian

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. Identifikasi Masalah (CMP)

(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

6. Analisis Informasi

(5 Whys, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement

A
N
A
L
I
I
S
M
A
P
R
O
V
54
E

Langkah-Langkah Analisis Modus Kegagalan & Dampak

(AMKD) (Health Care Failure Mode Effect and Analysis)
(HFMEA)
1. Tetapkan Proses / Topik
2. Bentuk Tim
3. Gambarkan Alur Proses
4. Buat Hazard Analysis
5. Tindakan dan Pengukuran Outcome

Langkah 1: Pilih Proses yang Berisiko Tinggi

Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa.
Judul Proses :
__________________________________________________________________________

_________________________________________________________
_________________________________________________________
LANGKAH 2 : BENTUK TIM
Ketua
Anggota

____________________________________________________________

1. _______________
2. _______________
3. _______________

4. ________________________________________
5. ________________________________________
6. ________________________________________

Notulen? _________________________________________
Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ?
YA / TIDAK
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal selesai ___________________

Alur Proses IGD

ALUR PROSES
4. TATALAKSANA MEDIS AWAL
1. PASIEN TIBA DI IGD

A
L
U
R
S
U
B
P
R
O
S
E

1 Petugas mengambil brankar

2. PENDAFTARAN PASIEN

3. TRIASE

Dokter triase melakukan anamnesis

singkat dan penilaian awal untuk
menentukan derajat kegawatan
pasien

a. Merah
Dokter jaga resus
melakukan primary survey
dan melakukan
1
pertolongan life saving
awal dibantu perawat
ruang resus

b. Kuning
Dokter jaga ruang kuning
melakukan serah terima
pasien dengan dokter
triase

c. Hijau

d. Hitam

Dokter jaga ruang hijau

Dokter Triase
melakukan serah terima
mencurigai kriteria
pasien dengan dokter
DOA di triase
triase

1 Keluarga mendaftar

Petugas memindahkan
2 pasien dan membawa ke
Triase

Petugas pendaftaran
2 mendata identitas pasien
dan membuatkan status IGD

Bagi pasien emergent (ruang

merah), dokter triase mengaktifkan
'Alert System' dan membawa pasien
2 ke ruang merah,dibantu oleh
petugas triase dan keluarga atau
pengantar yang mengetahui
kejadian

Dokter Triase
Dokter jaga resus
Dokter jaga ruang kuning Dokter jaga ruang hijau berkonsultasi dengan
2 melakukan konsultasi
melakukan pemeriksaan melakukan
dokter jaga resus
berdasarkan kondisi pasien awal (primary survey)
pemeriksaan awal
untuk menentkan
kriteria DAO

Petugas pendaftaran
menjelaskan mengenai
3
proses pembayaran dan
jaminan

Dokter Triase melakukan anamnesis

lanjutan dan pemeriksaan tanda
3
vital, bagi pasien ruang kuning dan
hijau

Setelah Status Emergent

dianggap selesai, dilakukan
tatalaksana lanjutan oleh
3 dokter jaga yang
bertanggung jawab diruang
resusitasi(biasanya PPDS
junior)

Dokter jaga ruang kuning

menentukan DD/ dan
memilih pemeriksaan
penunjang yang
dibutuhkan

Dokter jaga ruang hijau

menentukan DD/ dan
Jenazah dibawa
memilih pemeriksaan
keruang jenazah
penunjang yang
dibutuhkan

Petugas pendaftaran
4 memberikan status pasien
kepada petugas triase

4 Dokter Triase mengisi status Triase

Pasien di transfer ke
4 perawatan intensif
lanjutan

Dokter jaga ruang kuning

menulis status IGD dan
memberikan instruksi
penatalaksanaan

Dokter Triase
Dokter jaga ruang hijau
melakukan serah
menulis status IGD dan
terima jenazah
memberikan instruksi
dengan petugaskamar
penatalaksanaan
jenazah

Petugas pendaftaran
5 memasang gelang pasien di
tangan ..

Dokter Triase melakukan serah

terima pasien dengan dokter jaga di
5
ruang kuning dan hijau dan
Kebidanan

Dokter jaga ruang hijau

Dokter jaga ruang kuning
mengobservasi dan
Dokter Triase
mengobservasi dan
mengawasi pelaksanaan membuat surat
mengawasi pelaksanaan
terapi dan/atau
kematian
terapi dan/atau tindakan
tindakan

Dokter Jaga ruang kuning

menentukan kriteria
selesai penatalaksanaan
awal dan pemindahan
pasien ke perawatan
selanjutnya

Dokter Jaga ruang hijau

menentukan kriteria
selesai penatalaksanaan
awal dan pemindahan
pasien ke perawatan
selanjutnya atau
pemulangan pasien

FAILURE MODE PROSES 1

Petugas mengambil brankar

1. Brancard habis
2. Pemandu belum
mengikuti transformasi
budaya
3. Pemandu jumlahnya
terbatas
4. Pemandu outsourcing
5. Pemandu tidak kompeten

Petugas memindahkan pasien dan

membawa ke Triase
Petugas tidak memperkenalkan diri

Tenaga kurang
Trauma bertambah berat karena
petugas tidak mengetahui cara
memindahkan pasien
1. Pasien jatuh
2. Kelengkapan pasien tidak
terpenuhi
3. Brancard tidak berfungsi
dengan baik
4. Kemampuan komunikasi &
pengetahuan petugas kurang

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard

MODUS

POTENSI

Kegagalan :

PENYEBAB

1. Brancard
habis
Pasien stagnan
terlalu banyak

2. Pemandu
belum
mengikuti
transformasi
budaya
3. Pemandu
jumlahnya
terbatas
4. Pemandu
outsourcing
5. Pemandu
tidak kompeten

SKORING
K
e
g
a
w
a
t
a
n

Evaluasi aw al modus
kegagalan sebelum

AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome

P
r
o
b
a
b s
i
l
i
t
a

Analisis Pohon Keputusan

N
i
l
a
i

H
a
z
a
r
d

P
o
i
n

T
u
n
g
g
a
l

K
e
l
e
m
a
h
a
n
?

A
d
a
k
a
h

K
o
n
t
r
o
l
/
P
e
n

g
e
n
d
a
l
i
a
n

A
p
a
k
a
h

m
u
d
a
h

Tindakan / Alasan
untuk mengakhiri

d
e
t
e
k
s
d i
i
?

P
r
o
s
e
s
?

Tipe
Tindaka
n
(Kontrol,
terima,
Eliminas
i)

U
k
u
r
a
n

O
u
t
c
o
m
e

Y
a
n
g

B
e
r
t
a
n
g
g
u
n
g

J
a
w
a
b

D
u
k
u
n
g
a
n

M
a
n
a
j
e
m
e
n

16

16

Kontrol
Kontrol

12

y
Y

UHP

Pasien stagnan
Bid.
berkurang
Yanmed
Pemandu
UGD
y
mengikuti
Transformasi
Budaya

Ada pemandu
organik

SDM

Pemandu
Kompeten

Diklat

SUB PROSES PEMANDU MEMINDAHKAN PASIEN DAN MEMBAWA KE TRIASE

Petugas
tidak
memperken
alkan diri

tidak

tidak

pemandu ikut
pelatihan
transformasi
budaya RSCM

Ya

Tenaga kurang

tidak

tidak

Ya

Pemandu sudah
ikut pelatihan Diklat IGD Ya

Penambahan
Terdapat
tenaga pemandu di tambahan tenaga
IGD
8 orang

SDM

Ya

Trauma
bertambah
berat

16
12

4 pasien
Petugas tidak tahu cara3memindahkan
Pasien Jatuh

Kelengkapan
pasien tidak
terpenuhi
Brancard tidak
berfungsi
dengan baik
4. Kemampuan
komunikasi & tidak pernah ada
pengetahuan pelatihan khusus
petugas kurang bagi petugas

16

ya

Tenaga
melatih tenaga pemandu sudah
pemandu
terlatih
Diklat IGD

Menyediakan
sarana untuk
imobilisasi dan
transport pasien di
Sarana
ruang penerimaan Sarana tersedia penunjang Ya

pemeriksaan fungsi brankar

brankarberfungsi
secara berkala
Sarana
dengan
dan
dan
baik
memperbaiki
penunjang
Ya
yang ruasak

Ya

Tenaga
melatih tenaga pemandu sudah
pemandu
terlatih
Diklat IGD

Ya

PERBEDAAN FMEA & RCA

FMEA

RCA

Proaktif
Proses spesifik

Reaktif
Kejadian spesifik

Diagram alur proses

Diagram kronologis

Apa yang bisa terjadi?

Apa yang telah terjadi?

Fokus pada potensi kegagalan

proses suatu sistem

Fokus pada kegagalan sistem

Mencegah kegagalan sebelum

terjadi

Mencegah kegagalan muncul

kembali
61

Quality Hospital

62

63

64