FORMULARIO NICO DE TRMITES

F.U.T.
I. RESUMEN DE SU PEDIDO:

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

III. DATOS DEL SOLICITANTE:

A) Persona Natural:

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombres:

D.N.I.

Cargo Actual

Especialidad

Activo

Cesante

Nombrado (a)

Centro de Trabajo(I.E.)

Email

Telef./Cel.

Contratado (a)

UGEL:

B) Persona Jurdica:

Razn Social:

RUC:
Email

Telef./Cel.

Particular

Tacna

Tarata

Inicial

Primaria

EBA

ETP

J.B.

Candarave

Secundaria

IST/ISP/ESFA

IV. DIRECCIN:

Domicilio Real (especificar tipo de va, zona o inmueble):

Referencia Domiciliaria:
Domilicio Procesal (de ser el caso):
Departamento:

Provincia:

Distrito:

Autorizo se me notifique al siguiente CORREO ELECTRNICO:

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con cracter de DECLARACIN JURADA
V. FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO:

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

FOLIOS:
LUGAR Y FECHA

FIRMA DEL USUARIO:

VII. DERIVADO A:
DIR.
REG.

DGP

DGI

OAD

OCI

A,C y T

U. PLANIF

U.
CONTAB

OAJ

ESP.ED.

U.
PRESUP

A. TESOR

U.RAC

U. PER

U. IE

A. ESCAL

U.E

A.
PLANILL

I.I.

Pase a:

Para:
(USUARIO)

U. PATRIM
A. INFORM
OTRO:

Fecha:

Firma: V.B.

FIRMA:

EBE