INTUBASI SAAT SADAR

David Leslie BSc (Hons) MBBCh (Hons) FRCA; Mark Stacey MB MChir FRCA
ILTHE MSc (Med Ed)
Cont Edu Anaesth Crit Care and Pain. 2015;15(2):64-67.
Abstrak dan Pendahuluan
Pendahuluan
Seorang pasien paruh baya ASA II dengan apnea obstruktif saat tidur dan IMT 35
kg.m-2 diperlukan tindakan tiroidektomi total. Pasien memiliki batasan mobilitas
tulang servikal,dan ada deviasi trakea sehingga bedah jalan napas pun akan sulit.
Anestesi umum pernapasan spontan dilakukan dengan menggunakan propofol dan
remifentanil. Laringoskopi menunjukkan grade 3 dan selama reposisi obstruksi jalan
napas lengkap diikuti dengan ketidakmampuan untuk menutupi ventilasi meskipun
dengan ventilasi enam tangan. Beberapa kali jarum krikotiroidotomi gagal
ditusukkan, namun jalan napas akhirnya bebas setelah trakeostomi yang sulit. Selama
20 menit saturasi oksigen pasien kurang dari 50% dan menerima ventilasi elektif
untuk mencegah hipoksia serebral. Dilaporkan pasien tersebut mengalami
penyembuhan.
NAP4-Komplikasi Mayor pada Pengelolaan Jalan Napas di Inggris. [1]
Morbiditas dan mortalitas berkaitan dengan manajemen jalan napas yang menjadi isu
utama dalam anestesi di Inggris. Proyek audit nasional keempat (NAP4) dari Royal
College of Ahli anestesi baru-baru menyoroti tentang penggunaan intubasi fibreoptic
saat sadar (AFOI) dalam pengelolaan jalan napas yang sulit, dan juga
mengidentifikasi sejumlah faktor yang menyebabkan kegagalan, seperti obat
penenang yang tidak sesuai, ketidakmampuan untuk melihat struktur jalan napas, dan
penggunaan trakea tube (TT) selama railroading. [1] kurangnya pengalaman dan
kebiasaan dengan AFOI cenderung memberikan kontribusi yang signifikan untuk

kurangnya penggunaan. Sangat penting untuk dipertimbangkan intubasi saat sadar

untuk manajemen jalan nafas sulit, dan peralatan dan keahlian harus tersedia bila
diperlukan.
Intubasi saat sadar dapat diindikasikan bila diketahui atau diduga ada kesulitan
dengan ventilasi masker atau intubasi trakea (). Dalam kasus yang laringoskopi
langsung yang sulit, di mana ventilasi masker memungkinkan, teknik tidur mungkin
lebih tepat. Dalam keadaan ini, video laringoskopi adalah lebih populer sebagai
bagian dari repertoar anestesi 'dalam pengelolaan jalan napas yang sulit.
Kontraindikasi absolut untuk intubasi saat sadar adalah penolakan pasien, meskipun
konseling yang adekuat mengenai risiko yang memadai dan manfaat. Kontraindikasi
relatif meliputi pengalaman operator, alergi anestesi lokal, dan perdarahan saluran
napas. Beberapa perdebatan mengenai keamanan penggunaan AFOI pada pasien
tentang resiko aspirasi, tetapi banyak juga laporan mengenai keberhasiannya. AFOI
pada pasien dengan tumor saluran napas bagian atas, khususnya yang mengalami
stridor, masih kontroversial karena berpotensi obstruksi jalan napas lengkap, tapi
berhasil digunakan oleh para ahli pada kasus-kasus tertentu. Pengambilan keputusan
dalam keadaan ini dapat dibantu dengan investigasi nasendoscopy dan radiologi pra
operasi. The AFOI teknik pertama yang sering terlintas ke pikiran ketika intubasi saat
sadar diperlukan, tapi banyak juga alternatif lain yang ada. Ini termasuk laringoskopi
konvensional langsung, intubasi nasal blind, intubasi masker laringeal, trakeostomi,
dan baru-baru ini laringoskopi video. Trakeostomi saat sadar adalah keadaan khusus
pada mereka yang AFOI dapat memicu sumbatan jalan napas total.
Table 1. Faktor-faktor prediksi kesulita Laringoskopi langsung dan Ventilasi
Masker
Intubasi trakea sulit

Ventilasi masker sulit

Riwayat kesulitan intubasi sebelumnya

Arthritis

Riwayat kesulitan ventilasi masker

sebelumnya

Rheumatoid arthritis
Ankylosing spondylitis
Infeksi
Abses gigi
Ludwig's angina
Epiglottitis
Croup
Tumor
Lidah
Larynx
Thyroid
Iatrogenic
Radiotherapy mulut/leher
Riwayat bedah jalan napas sebelumnya
Riwayat bedah leher sebelumnya,
seperti fusion
Trauma
Fraktur tulang servikal yang tidak
stabil
Farktur Wajah
Edema jalan napas
Luka bakar jalan napas
Congenital
PierreRobin syndrome
Treacher Collins syndrome
KlippelFeil syndrome
Down's syndrome
Goldenhar's syndrome
Obesitas
Acromegaly

Obesitas
Edentulous
Umur >55 tahun
Beards
Obstruksi sleep apnoe/snoring

Video Laringoskopi saat Sadar

Video laringoskopi dijadikan sebagai teknik yang sangat berguna dalam pengelolaan
laringoskopi langsung yang sulit. Sejak diperkenalkan, semakin banyak digunakan
untuk memfasilitasi intubasi saat sadar. Telah diusulkan bahwa karena kemiripan
dengan laringoskopi konvensional, dan keterampilan psikomotor yang familiar, yang
membuat laringoskopi video saat sadar sebenarnya lebih mudah, lebih cepat, dan

lebih aman untuk dilakukan daripada AFOI pada pasien dengan jalan nafas sulit
diantisipasi, meskipun bukti yang mendukung kurang. Sebuah uji coba terkontrol
secara acak baru-baru ini menunjukkan tidak ada perbedaan dalam waktu untuk
intubasi trakea pada pasien dengan jalan napas sulit. [2] Pada keadaan tertentu
laringoskopi video saat sadar tidak bisa dilakukan, seperti membuka mulut yang
sangat terbatas, penulis berpendapat bahwa AFOI menggantikan laringoskopi video
saat sadar sebagai teknik pilihan untuk laringoskopi langsung sulit. Isu mengenai
kurangnya kebiasaan dan psikomotorik sesuai keterampilan harus ditangani melalui
peningkatan pelatihan, daripada mencari teknik alternatif. Untuk alasan ini, sisa
ulasan ini akan berkonsentrasi pada AFOI.
Intubasi Fiberoptik saat Sadar
Intubasi fibreoptik pertama kali dilakukan oleh Dr Peter Murphy pada tahun 1967
menggunakan choledochoscope bedah. Aplikasi yang potensial untuk manajemen
jalan napas direalisasi dan laporan dari AFOI muncul selama beberapa tahun ke
depan. Ulasan ini akan memandu pembaca melalui pilihan untuk persiapan jalan
napas dan sedasi, dan menjelaskan teknik untuk melakukan dan mengajari AFOI.
Persiapan Jalan Napas
Anti-sialogogues
Glikopirolat 4 mg kg-1 diberikan i.m. satu jam sebelum intubasi dan selaput lendir
mengering yang dimana baik meningkatkan efektivitas anestesi topikal, dan
meningkatkan kondisi intubasi dengan mengurangi sekresi. Atau, glikopirolat i.v
dapat disuntikkan di ruang anestesi, meskipun efek samping yang tidak diinginkan
seperti takikardia mungkin lebih bermasalah. Pilihan lain termasuk atropin dan
hiosin. Takikardia terkait dengan antimuscarinics yang terkadang bisa membuat
intubasi saat sadar lebih sulit sebagai akibat dari meningkatnya kecemasan sekunder
pasien untuk takikardia.

Anastetik local
Lidocaine adalah agen yang paling banyak digunakan untuk anestesi topikal jalan
napas. Ini tersedia dalam berbagai konsentrasi, dan dalam kombinasi dengan
vasokonstriktor seperti epinephrine dan phenylephrine. Dosis maksimum yang
dijelaskan untuk pemberian topikal [3] adalah 9 mg kg-1 meskipun ahli dalam
menggunakan fiberoptik dosis tinggi seharusnya tidak diperlukan. Dosis tinggi
anestesi lokal harus digunakan dengan hati-hati, terutama pada pasien dengan
penyakit hati. Kokain memiliki manfaat aktivitas vasokonstriktor intrinsik, tetapi
dikhawatirkan

mengenai

toksisitas

telah

mengakibatkan

penurunan

dalam

penggunaannya. Anestesi lokal dapat nebulized, dikelola oleh teknik 'semprot'

menggunakan berbagai perangkat administrasi, atau melalui sejumlah 'blok napas'
yang telah dibahas sebelumnya dalam jurnal ini. [4]
Tusukan pada krikotiroid dan injeksi anestesi lokal transtracheal dapat memberikan
anestesi jalan napas yang sangat baik. Selain itu, jika dilakukan dengan kanul yang
sesuai, dapat digunakan untuk penyelamatan oksigenasi, dan menyediakan saluran
untuk bagian dari kawat pemandu fasilitas Seldinger trakeostomi pada kasus intubasi
fibreoptic yang gagal atau obstruksi jalan napas.
Sedasi
Meskipun intubasi saat sadar dapat dicapai dengan menggunakan anestesi lokal saja,
sedasi seringkali diperlukan untuk memungkinkan toleransi pasien yang membaik.
Obat yang biasa digunakan untuk obat penenang selama intubasi saat sadar cenderung
baik terutama anxiolytic atau analgesik, meskipun beberapa agen yang lebih baru
menunjukkan kedua properti. Keselamatan intubasi saat sadar bergantung pada
pemeliharaan pernapasan spontan, dan kemampuan untuk berhenti dan melakukan
teknik yang berbeda, seperti trakeostomi saat sadar jika intubasi tidak berhasil.
Oversedation dapat menyebabkan obstruksi jalan napas, depresi pernafasan, atau
5

apnea, mengakibatkan morbiditas atau mortalitas yang signifikan yang disoroti oleh
NAP4. Oleh karena itu tampaknya rekomendasi yang logis bahwa ahli anestesi kedua,
atau 'sedationist' bertanggung jawab untuk mengelola dan memantau efek sedasi.
Sejumlah obat dan rejimen yang tersedia untuk sedasi selama intubasi saat sadar, dan
belum ada kekurangan pada percobaan terkontrol acak yang membandingkan rezim
ini. Sebagai hasil dari jumlah yang relatif kecil dari pasien yang AFOI dilakukan, data
ini cenderung sulit didapat, dan perdebatan mengenai teknik sedasi optimal
kemungkinan masih akan berlanjut.
Midazolam
Midazolam adalah benzodiazepin yang dapat disuntikkan bolus 0,5-1 mg, biasanya
tidak melebihi 0,05 mg kg-1. Karena kurangnya sifat analgesik, biasanya digunakan
saat bolus fentanil hingga 1,5 mg kg-1. Manfaat utama dari teknik ini adalah simpel
dan

berspektrum

luas.

Keuntungan

tambahannya

dari

amnesia

mungkin

meningkatkan pengalaman pasien dan menghasilkan peningkatan kepatuhan dengan

masa intubasi saat sadar, meskipun tidak ada bukti untuk mendukung ini. Injeksi
bolus dapat mengakibatkan oversedation, dan sehingga harus diingat bahwa efeknya
bisa dilawan dengan flumazenil.
Remifentanil
Remifentanil sekarang sangat banyak digunakan selama AFOI. Ini adalah agonis
reseptor -opioid kuat, dengan keuntungan lebih dari opioid lain yang memiliki kerja
cepat. Hal ini disebabkan oleh hidrolisis plasma dan jaringan non-spesifik esterase,
independen dari fungsi ginjal dan hati. Ia memiliki sifat anti-tussive dan analgesik
yang sangat baik, dan telah digunakan sebagai agen tunggal untuk AFOI, bahkan
tanpa topikalisasi jalan napas. Hal ini biasanya digunakan dengan agen lainnya,
seperti midazolam, atau yang baru-baru ini lebih sering digunakan propofol, untuk
mengurangi tingginya insiden recall. Menariknya, bagaimanapun pasien yang
memiliki recall ketika remifentanil digunakan tidak menggambarkan pengalaman
sebagai pengalaman yang menyenangkan. Remifentanil memiliki banyak efek
6

samping yang berpotensi bermasalah selama AFOI. Ini termasuk bradikardia,

hipotensi, apnea, hipoksia, dan kekakuan dinding dada, dan itu adalah penggunaan
remifentanil telah menarik perhatian kita pada kebutuhan untuk ahli anestesi kedua
untuk memberikan sedasi dan memonitor pasien. [1] Banyak yang mendukung
penggunaannya menyarankan agar menggunakannya dalam kombinasi dengan obat
penenang lain, untuk meminimalkan efek samping. Injeksi menggunakan targetkontrol infus (TCI) yang telah terbukti mengurangi timbulnya komplikasi, dan
menyediakan kondisi intubasi yang baik. Pada bukti yang diterbitkan, bila digunakan
dalam kombinasi dengan midazolam atau propofol, konsentrasi efek-situs 3-5 ng-ml 1
dikatakan baik dan tepat. [5] pengalaman Para penulis sendiri menunjukkan bahwa
konsentrasi efek-situs 1-2 ng ml-1 sangat memadai.
Propofol
Propofol adalah alkylphenol turunan yang sangat-larut dalam lemak yang dapat
disuntikkan di bolus, sebagai infus simpel, atau sebagai TCI. Sebagian besar studi
melihat penggunaannya untuk obat penenang selama intubasi saat sadar telah dengan
TCI. Mencapai keseimbangan yang benar antara undersedation dan oversedation bisa
sangat menantang ketika menggunakan propofol sebagai agen obat penenang tunggal,
dengan konsentrasi efek-site> 3 mg ml-1 tampaknya dikaitkan dengan peningkatan
kemungkinan oversedation. Hubungan bersama dengan opioid atau benzodiazepin
dapat meningkatkan efektivitas. Bukti saat ini menyarankan propofol yang terbaik
digunakan sebagai TCI dengan konsentrasi efek-site sampai 1 mg ml-1, dalam
remifentanil. [5]
Dexmedetomidine
Dexmedetomidine merupakan senyawa imidazol yang memiliki -2 aktivitas
adrenoseptor agonis tertentu. Dan menjadi agen yang populer sebagai agen penenang
untuk AFOI karena jumlah properti yang menguntungkan. Selain sedasi, juga
menyediakan anterograde amnesia, anxiolysis, dan analgesia. Yang lebih penting, ia
juga memiliki efek minimal pada respirasi. Obat ini disuntikkan sebagai bolus 0,7-1
7

mg kg-1 lebih 10-20 menit diikuti dengan infus 0,3-0,7 mg kg-1 h-1. Meskipun
banyak karakteristik ini diinginkan, saat ini ada kekurangannya baik percobaan
terkontrol acak yang menunjukkan manfaat yang jelas lebih dari agen lain. [5]
Oksigen
Karena keadaan di mana intubasi terjaga biasanya dilakukan, pemberian oksigen
tambahan merupakan tindakan yang tepat. Ini bisa melalui kanula nasal intubasi oral,
atau masker wajah terbalik yang ditempatkan di atas mulut untuk intubasi nasal. Ini
memberikan penghalang keamanan untuk kondisi yang jarang terjadi di mana
presipitat intubasi terjaga obstruksi jalan napas lengkap.
Akupunktur dan Akupresur
Penggunaan

akupunktur

dan

akupresur

untuk

menekan

refleks

muntah

didokumentasikan dengan baik dalam literatur gigi dan ortodontic, tetapi belum
dijelaskan dalam kaitannya dengan intubasi terjaga. Titik akupunktur PC 6 dan CV 24
(Gambar. 1) keduanya telah terbukti menunjukkan mengurangi keparahan tersedak
pada pasien yang menjalani prosedur gigi. [6] Meskipun tidak ada bukti untuk
mendukung penggunaan akupunktur atau akupresur untuk intubasi terjaga, mungkin
area ini menarik untuk studi di masa depan, terutama pada pasien dengan masalah
refleks muntah, atau sensitivitas anestesi lokal.

Gambar 1. Titik akupunktur PC 6 (a) dan CV 24 (b).

Tehnik
Teknik penulis senior untuk AFOI diringkas di bawah ini. Telah dimodifikasi secara
hati-hati melalui praktek selama bertahun-tahun, dan telah berhasil dilakukan pada
beberapa ratus pasien.
Dengan dua ahli anestesi yang berpengalaman, pasien duduk di posisi
semirecumbent, pemantau mendekat sesuai Asosiasi Dokter-dokter ahli anestesi dari
Britania Raya dan Irlandia (AAGBI) merekomendasikan, dan akses i.v diperoleh.
Ruang lingkup ini dimuat dengan ukuran cuff 6.0, diperkuat dengan TT, dan kateter
epidural ulir bawah port suction. Operator, pasien, dan layar diselaraskan untuk

kenyamanan optimal. Anestesi jalan napas dan sedasi yang dicapai seperti yang
dirangkum dalam. Intubasi selanjutnya dilakukan dan posisi TT diperiksa dengan
visualisasi dari carina melalui TT dan kapnografi. Anestesi kemudian menginduksi
menggunakan sevoflurane, cuff meningkat, dan jika perlu sebuah neuromuscular
blocking agent disuntikkan. Posisi TT kemudian dikonfirmasi lebih lanjut oleh
auskultasi.
Tabel 2. Ringkasan teknik penulis senior untuk AFOI. MAD, perangkat atomisasi
mukosa
Tehnik anestesi local

Sedasi

0.5 ml co-phenylcaine semprot via

Hidung MAD pada masing-masing lubang
hidung

Fentanyl 25
50 g

Pharynx 10 mg spray1 lidocaine pada ujung

lidah

Midazolam 1
mg

Instruksi pada
pasien

6 sprays pada pharynx superior

6 sprays pada pharynx inferior
Larynx Via kateter epidural:
2 ml 2% lidocaine diatas pita suara
2 ml 2% lidocaine dibawah pita
suara

Midazolam 1
mg
Napas Dalam 1
Napas Dalam 2

Melewati pita suara

Napas Dalam 3

TT melewati pita suara

Napas Dalam 4

Latihan
Mungkin aspek yang paling penting dari peningkatan penggunaan AFOI adalah
peningkatan pelatihan untuk meningkatkan keterampilan. Para penulis akan
menganjurkan pendekatan bertahap untuk belajar keterampilan AFOI (Gbr. 2).
Manikin dan simulator telah merevolusi pelatihan anestesi selama beberapa tahun

10

terakhir dan tidak dapat diremehkan. Karena dapat digunakan dengan aman,
divalidasi dengan pengenalan penggunaan lingkup fibreoptic, dan setiap 2-4 jam
pelatihan manikin khusus telah terbukti memberikan keterampilan lingkup yang
memadai untuk memungkinkan intubasi trakea pada pasien. [7] Proceeding dari
Manikin pelatihan untuk intubasi fibreoptic tidur memungkinkan operator untuk
memperoleh penghargaan dari perbedaan antara manikins dan pasien, tanpa
kecemasan dari intubasi pasien terjaga. Ini juga merupakan keterampilan penting
dalam pengelolaan intubasi yang diduga sulit. Dari tahap ini, kami akan
menganjurkan pengembangan AFOI dengan prediksi anatomi normal, dan kemudian
ke saluran napas anatomi yang abnormal. Kompetensi harus didemonstrasikan pada
setiap tahap perkembangan sebelum ke berikutnya.
Pendekatan bertahap untuk pelatihan intubasi fibreoptic.
Sebuah metode pengajaran didaktik intubasi fibreoptic pada manikins baru-baru ini
dievaluasi oleh penulis senior yang menggabungkan analisis audiovisual dan umpan
balik dengan perangkat lunak yang memungkinkan penilaian kuantitatif. Metode ini
meningkatkan kinerja intubasi fibreoptic di atas teknik yang lebih disukai individu,
dan siswa yang sangat cepat mampu meningkatkan waktu lingkup penyisipan dari
hidung atau mulut ke carina ().
Tabel 3. Pendekatan didaktik untuk pelatihan intubasi fibreoptic
Berdiri berhadapan apakah pasien tidur atau terjaga (pelatihan-konteks tertentu)
Tangan kiri memegang scope dengan tuas antara alis pasien, menempatkan epiglotis di
bagian atas layar (di mana Anda dapat mudah untuk melihatnya)
Tangan kanan menuntun scope dan menyisipkan TT
Pertahankan agar scope lurus (sangat penting)
Pasien terjaga atau jaw trhrust dari asisten untuk membuat menciptakan ruang udara
Untuk pendekatan oral, ukuran jarak dari sudut mulut ke tragus, melewati scope melalui
mulut dalam satu gerakan, menjaga garis tengah dan menghindari kontak dengan lidah dan
Anda harus mendarat di glotis
Untuk pendekatan hidung, melihat kedua lubang hidung dan memilih ukuran lubang

11

terbesar (praktek nasendoscopy bila memungkinkan)

Selalu menyesuaikan scope untuk menjaga glotis, di tengah layar-dan menganggapnya
sebagai trakea bergerak atas scope, dan bukan sebaliknya
Setelah melewati scope ke dalam trakea, tetap di atas karina dan dan dengan lembut
masukkan TT menggunakan tindakan yang halus

Sidebar
Kata kunci
Intubasi terjaga kurang dimanfaatkan di Inggris.
Semua bentuk intubasi trakea, termasuk trakeostomi, dapat dilakukan dengan anestesi
lokal.
Sedasi dapat meningkatkan penerimaan intubasi terjaga pada beberapa pasien, tetapi
juga dapat menyebabkan obstruksi jalan napas dan karena itu memerlukan
administrasi dan diawasi secara cermat.
Peningkatan penggunaan intubasi terjaga membutuhkan perbaikan dalam pelatihan.
laringoskopi video terjaga muncul sebagai alternatif yang berguna untuk intubasi
fibreoptic terjaga.

REFERENCES
1. Cook TM, Woodall N, Frerk C, eds. The NAP4 Report: Major Complications
of Airway Management in the United Kingdom. London: The Royal College

12

of

Anaesthetists.

2011.

Available

from

http://www.rcoa.ac.uk/system/files/CSQ-NAP4-Full.pdf
2. Rosenstock CV, Thgersen B, Afshari A, Christensen AL, Eriksen C, Gtke
MR. Awake fibreoptic or awake video laryngoscopic tracheal intubation in
patients with anticipated difficult airway managementa randomized clinical
trial. Anesthesiology 2012; 116: 12106
3. Williams K, Barker G, Harwood R, Woodall N. Plasma lidocaine levels
during local anaesthesia of the airway. Anaesthesia 2003; 58: 5089
4. Sudheer P, Stacey MR. Anaesthesia for awake intubation. BJA CEPD Rev
2003; 3: 1203
5. Johnston KD, Rai MR. Conscious sedation for awake fibreoptic intubation: a
review of the literature. Can J Anaesth 2013; 60: 58499
6. Sari E, Sari T. The role of acupuncture in the treatment of orthodontic patients
with a gagging reflex: a pilot study. Br Dent J 2010; 228: E19
7. Marsland C, Larsen P, Segal R, et al. Proficient manipulation of fibreoptic
bronchoscope to carina by novices on first clinical attempt after specialized
bench practice. Br J Anaesth 2010; 104: 37581

13