ARKADIUSZ GOWANIA

DIAGNOSTYKA NEUROPATII CUKRZYCOWEJ

WGABINECIE DIABETOLOGA PRAKTYKA
DIAGNOSIS OF DIABETIC NEUROPATHY IN THE DIABETOLOGICAL OUT PATIENT OFFICE
Poradnia Diabetologiczna CM LUX MED, Warszawa, ul. Szernera 3

STRESZCZENIE. Celem artykuu jest przystpne przedstawienie praktycznego postpowania wdiagnostyce neuropatii cukrzycowej wgabinecie diabetologicznym. Opisane zostay schematy poszczeglnych testw diagnostycznych neuropatii somatycznej iautonomicznej oraz
propozycja formularza diabetologicznej oceny neuropatii cukrzycowej.
Sowa kluczowe Neuropatia cukrzycowa, polineuropatia obwodowa, neuropatia autonomiczna, diagnostyka neuropatii, testy Ewinga.
SUMMARY. Article presents an affordable and practical procedures for the effective diagnosis of diabetic neuropathy in the diabetologists
consulting room. It describes different suitable tests for somatic and autonomic neuropathy and also the proposal of the diagnostic questionnaire proposing their planned use.
Key words Diabetic neuropathy, distal polyneuropathy, autonomic neuropathy, clinical assessment, Ewing tests.

WPROWADZENIE
Wpatogenezie polineuropatii cukrzycowej gwn rol
odgrywa zaburzenie funkcji istruktury obwodowej tkanki
nerwowej, przede wszystkim uszkodzenie obszarw neuronu najbardziej wraliwych naniedotlenienie istan zapalny aksonw. Obserwowane szmiany demielinizacyjne
oraz degeneracja aksonw. Zaburzenia te maj wyrany
zwizek zdugoci aksonw, najpierw uszkadzane ste
zaopatrujce koczyny dolne igrne, te dce najbardziej dystalnie, std charakterystyczne ukadanie si objaww klinicznych wpostaci skarpetek irkawiczek.
Wtkance nerwowej ukadu autonomicznego uszkadzanie
neuronw doprowadza dodestabilizacji funkcjonowania
wielu narzdw, zbardziej lub mniej charakterystycznymi
objawami. Warunkiem waciwego podejcia terapeutycznego dowymienionych zaburze jest przeprowadzenie odpowiedniej celowanej diagnostyki neuropatii cukrzycowej
diagnostyki wgabinecie diabetologa praktyka.
Wraz zrozwojem medycyny ipodejciem komercyjno-konsumpcyjnym doaspektw ochrony zdrowia, pojawia
si problematyka przeprowadzania nieopacalnych czy niepopularnych procedur, aprociej badania czasochonne,
naktre nie mawystarczajco duego zapotrzebowania
nie ciesz si zainteresowaniem administracji zajmujcej

54

si opacaniem tych bada. Wg patnika opieki zdrowotnej

(NFZ, zarzd niepublicznej opieki zdrowotnej) diabetolog
mazajmowa si nawizytach pacjentem wsposb kompleksowy. Procedury, ktre obejmuje kompleksowa opieka, nie ssprecyzowane. Wwikszoci gabinetw diabetologicznych czy wopiece publicznej czy komercyjnej
wizyta udiabetologa trwa zazwyczaj 15, 20, rzadziej
30 minut. Pacjent zgaszajcy si dogabinetu zazwyczaj
przedstawia wyniki samodzielnej obserwacji nad swoim
zdrowiem, oczekuje oceny tej pracy, porady lekarskiej,
korekty leczenia, edukacji wzakresie okrelonych wtpliwoci, wypisania recept, czasem zawiadczenia dla lekarza
POZ. Wikszo diabetologw znajduje czas wzakresie
pojedynczej wizyty wanej dla pacjenta naobejrzenie
stp, nieliczni nabadanie czucia dotyku przy pomocy monofilamentu, oraz nadodatkow ocen czucia wibracji przy
pomocy wideek stroikowych, iznowu niemal wszyscy
rezygnuj zpenej oceny neuropatii, ograniczajc si
dowypisania skierowania doneurologa zpodejrzeniem neuropatii iprob oocen neurologiczn. Aprzecie badanie przeprowadzane przez neurologa rni si
odstandardw diabetologicznej oceny neuropatii. Warto
pamita neurolog, doktrego kierujemy pacjenta, nie
mawcale wicej czasu napojedyncz wizyt oddiabetologa. Natomiast dostandardw wizyty neurologicznej naley

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

przeprowadzenie penego badania neurologicznego, ktre

stwarza jedynie warunki nawychwycenie wyranych nieprawidowoci. Przeprowadzenie wtym samym czasie badania wstandardzie diabetologicznym ukierunkowanym
nawychwycenie konkretnych nieprawidowoci cile powizanych zneuropati cukrzycow daje wiksz precyzj badania imoliwo oceny progresji stwierdzonych
zaburze. Wtym momencie nie wszyscy musz si zemn
zgodzi naturaln reakcj napowysze stwierdzenia powinien by bunt przed prb naoenia kolejnych obowizkw naprzecione poradnie diabetologiczne. Powinienem wic swoj opini ucili nie uwaam zamoliwe
przeprowadzenie penej oceny neuropatii cukrzycowej
nawizycie lekarskiej diabetologicznej wprzychodni. Przez
wiele lat podczas pracy wKlinice Diabetologii zajmowaem si ocen neuropatii cukrzycowej uhospitalizowanych
pacjentw, miaem te moliwo porwnywania diabetologicznej oceny neuropatii zestandardow konsultacj
neurologiczn. Natej podstawie uwaam, etodiabetolodzy powinni diagnozowa neuropati. Iteraz najwaniejsze staranne przeprowadzenie diagnostyki neuropatii
upojedynczego pacjenta zajmuje minimum 45 minut, nie
mniej. Wrzeczywistoci jest toproblem osb organizujcych opiek zdrowotn, problem stworzenia kolejnej potrzebnej procedury diagnostyki neuropatii cukrzycowej,
zabezpieczenia odpowiedniego czasu naprzeprowadzenie badania iodpowiedniego wynagrodzenia zaprocedur. Jest torwnie problem pacjentw mimo cigego
rozwoju ipostpu diabetologii ten obszar powika jest
obszarem bardzo zaniedbanym.
Artyku ten powsta wic z pobudek yczeniowych
przedstawia moje yczenia jak powinna wyglda
wmojej opinii standardowa procedura badania neuropatii
cukrzycowej upacjentw. Opisz joczywicie zosobistym odniesieniem doaktualnych wytycznych towarzystw
naukowych, wtym PTD.

KIEDY WYKONYWA PIERWSZE BADANIA

WKIERUNKU NEUROPATII CUKRZYCOWEJ?
Wg standardw Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego iAmerican Diabetes Association, najnowszych
podrcznikw diabetologii wcukrzycy typu 2 wchwili
jej rozpoznania, wcukrzycy typu 1 po5 latach odrozpoznania choroby. Zalecenia wydaj si oczywiste ilogiczne, mam donich tylko jedno zastrzeenie oceniajc
wramach bada naukowych neuropati uosb zewieo
rozpoznan cukrzyc typu 1 (nie wcelu wykrycia neuropatii cukrzycowej, adla celw porwnawczych zinnymi
grupami), stwierdzaem uniektrych pacjentw zaburzenia
np.brak odruchu kolanowego, brak odruchu zecigna Achillesa, brak czucia dotyku wokrelonym obszarze
stopy, zaburzenia te raczej napewno nie byy spowodowane cukrzyc. Zreszt obserwowaem jete wgrupach

kontrolnych uosb zdrowych, bez rozpoznania cukrzycy. Gdyby tobadanie przeprowadzono po5 latach trwania cukrzycy rozpoznano byneuropati cukrzycow.
Badajc pacjenta wchwili rozpoznania cukrzycy typu 1
mamy moliwo wyeliminowania bdnych rozpozna
po5 latach trwania choroby.
Problem ten potwierdzaj badania przeprowadzone
wStanach Zjednoczonych, dotyczce wystpowania objaww neuropatii cukrzycowej w populacji amerykaskiej: wreprezentatywnej grupie osb zcukrzyc typu 2
(n = 2405) objawy neuropatii cukrzycowej wystpoway
u30-40% pacjentw, wgrupie osb bez cukrzycy (n =
20037) objawy neuropatii zgaszane byy przez 10-12% ankietowanych osb (1). Kolejne badania neuropatii wg standardw powinny by wykonywane coroku, lub wewczeniejszych okresach wprzypadku podejrzenia neuropatii.

OCENA SOMATYCZNEJ NEUROPATII

CUKRZYCOWEJ
Tak jak wkadym badaniu lekarskim rwnie badanie
neuropatii cukrzycowej skada si zbadania podmiotowego iprzedmiotowego.
Badanie podmiotowe
Obejmuje ono pytania dotyczce najczstszych objaww zgaszanych przez pacjentw z tym powikaniem
awic blw ocharakterze palenia, blw przeszywajcych, gbokich, ciskajcych, blw podobnych doporaenia prdem elektrycznym, bolesnego uczucia zimna,
uczucia drtwienia, bolesnej nadwraliwoci dotykowej
(allodynii), osabienia czucia dotyku, ciepa, zimna, osabienia siy miniowej, kurczw mini, problemw zprecyzyjnymi ruchami palcw rk (np.pisanie, nakrcanie zegarka, uywanie klucza), zaburze snu wtym deprywacji
snu spowodowanej dolegliwociami blowymi, obnienia
nastroju. Charakterystyczna moe by pora wystpowania
dolegliwoci ble najczciej pojawiaj si wspoczynku
igwnie wnocy (2, 3).
Objawy dotyczce uszkodzenia ukadu autonomicznego sswoiste wstosunku donarzdw iukadw unerwianych przez uszkodzone wkna, mog dotyczy pogorszenia tolerancji wysiku, tachykardii spoczynkowej,
zaburze potliwoci, szczeglnie zwikszenia potliwoci
wzakresie grnej poowy ciaa podczas spoywania posikw, asuchoci skry wobrbie stp, blw brzucha,
zgagi, nudnoci iwymiotw wraz zpogorszeniem wyrwnania glikemii, zapar ibiegunek, omdle przy pionizacji,
spadkw cinienia wcigu 2 godzin odposiku, zaburze
erekcji, suchoci pochwy, zaburze mikcji.
Podczas zadawania pyta dotyczcych objaww naley
uwzgldni czas trwania objaww, ich czstotliwo inasilenie. Wzakresie ukadu somatycznego pomocne moe
by korzystanie zeSkali Objaww Oglnych Neuropatii

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

55

Tabela 1. Punktacja NTSS-6 dla pojedynczego objawu.

Intensywno
brak

agodna

umiarkowana

silna

okazyjnie (< 33%)

1,00

2,00

3,00

czsto (33-66%)

1,33

2,33

3,33

cige (> 66%)

1,66

2,66

3,66

NTSS-6 (Neuropathy Total Symptom Score-6), pytania

dotycz wystpowania blu gbokiego (lub ciskajcego), blu przeszywajcego, blu palcego, nadwraliwoci dotykowej, mrowienia, drtwienia (lub niewraliwoci
dotykowej). Czstotliwo okrela si jako okazyjn, jeeli czas wystpowania dolegliwoci jest krtszy ni 33%
doby, czst wzakresie 33-66% doby lub cig jeeli
przekracza 66% doby. Okrela si rwnie intensywno
dolegliwoci jako brak, agodn, umiarkowan isiln.
Dokadej dolegliwoci przyporzdkowuje si okrelon
wtabeli ilo punktw (tabela 1). Sumujc punkty rozpoznaje si istotn klinicznie neuropati przy iloci rwnej
lub przekraczajcej 6, przy jednym objawie -rwnej lub
przekraczajcej 2,33 pkt.
Badanie przedmiotowe
Przystpujc dobadania przedmiotowego naley dokadnie obejrze skr stp idoni, przy stwierdzeniu zgrubie naskrka badanie czucia dotyku, blu itemperatury
przeprowadza si obok miejsca zgrubienia dla uniknicia
faszywie dodatnich wynikw.
Schematycznie warto zacz ocen neuropatii somatycznej odbadania czucia dotyku. Nastopach standardowo naley posugiwa si monofilamentem Semmesa-Weinsteina onacisku 10g (rozmiar 5.07) (ryc.1.).
Badanie przeprowadza si w10 punktach uwzgldniajcych najwaniejsze obszary unerwienia czuciowego stp
naopuszce palucha, III iV palca, nastpnie naskrze
upodstawy wymienionych palcw, wrodkowej czci
stopy odstrony przyrodkowej ibocznej, napicie oraz
odstrony grzbietowej stopy skra upodstawy palcw pomidzy paluchem iII palcem. Wprzypadku stwierdzenia
nieprawidowoci wbadaniu stp naley wykona dodatkowo badanie czucia dotyku naskrze rk. Wtym celu lepiej jest uy monofilamentu onacisku 4g (rozmiar 4.56).

Badanie czucia blu

Przeprowadza si przy pomocy jednorazowych igie
otpym zakoczeniu (np.Neurotips, ryc.2.) wtych samych punktach coczucie dotyku. Nacisk naskr wtrakcie badania nie powinien by duy, powinien powodowa
tylko niewielkie ugicie skry.
Ryc.2. Jednorazowe igy Neurotips do badania czucia blu.

Ryc.3. Stwierdzone przypadkowo w badaniu przedmiotowym

zmiany skrne, wg wywiadu powstay po neurologicznym
badaniu czucia blu u pacjentki (fot. A. Gowania).

Ryc.1. Monofilament Semmesa-Weinsteina 10 g.

Uycie wikszej siy przy badaniu moe doprowadzi

douszkodzenia skry, zmiejscow martwic wcznie
(ryc.3.) trzeba pamita eskra osoby zdugotrwa cukrzyc moe by niedokrwiona ibardziej podatna
naurazy. Przy stwierdzeniu zaburze, wbadaniu mona

56

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

posuy si przyrzdem Wartenberga (ang. pin wheel)

wcelu okrelenia przyblionego obszaru zaburze czucia
blu (ryc.4.).
Ryc.4. Przyrzd Wartenberga (pin wheel).

Kolejnym testem jest badanie czucia wibracji. Najprociej jest uy dobadania wideek stroikowych 128Hz
(pilociowa metoda Rydel-Seiffer) (ryc.5.).
Ryc.5. Wideki stroikowe (kamerton) 128Hz do badania czucia
wibracji.

Przyrzd ustawia si wnastpujcych punktach ciaa:

nakoczynach dolnych naszczycie palucha, nagrzbiecie
1. koci rdstopia, nakostce przyrodkowej iwrodkowym odcinku koci piszczelowej, nakoczynach grnych
naszczycie palca wskazujcego, nagrzbiecie 2. koci
rdrcza oraz wrodkowym odcinku koci promieniowej. Pacjent informuje kiedy przestaje odczuwa wibracj, wtym momencie odczytuje si liczb wskazywan
przez wyran czarn strzak nawibrujcym przyrzdzie.
Warto 6 jest graniczn wartoci neuropatii czuciowej,
warto 5 potwierdza neuropati.
Badanie mona przeprowadzi wsposb bardziej precyzyjny przy uyciu neurotezjometru, biotezjometru lub
wibrametru, okrelajc prg odczuwania wibracji (ang.
Vibration Perception Thresholds, VPT). Urzdzenia te
sznacznie drosze, ale wiele poradni diabetologicznych
majenawyposaeniu. Jednostk pomiaru wbadaniu neurotezjometrem jest 1 volt (1V), przy wartociach wzakresie > 15 i< 25V rozpoznaje si wczesny, subkliniczny
okres neuropatii, przy wartociach 25V stwierdza si
obecno neuropatii.
Wg bada przeprowadzonych wManchester Diabetes
Center wAnglii, pacjenci zcukrzyc zVPT > 25V mieli 8-krotnie wiksze ryzyko owrzodze stp ni pacjenci
zVPT poniej 15V (4).
Pomiary neurotezjometrem wykonuje si w innych
miejscach ni w metodzie Rydel-Seiffer -na paluchu
odstrony podeszwowej, upodstawy palucha iupodstawy 5. palca odstrony podeszwowej, napicie, nakostce
przyrodkowej ibocznej.

Najbardziej problematyczne jest przeprowadzenie

badania czucia temperatury. Wwarunkach klinicznych
uywa si precyzyjnych urzdze elektronicznych ocile okrelonej temperaturze powierzchni dotykowych
np.Rolltemp, stymulator Marstock, Medelec, Sensortec,
Thermotest, urzdzenia te sbardzo kosztowne iniewiele
poradni jeposiada. Dodatkowym minusem jest dua czasochonno badania. Dziki nim moliwe jest oznaczenie
progu odczuwania temperatury (rnica temperatur pomidzy 2 powierzchniami badajcymi thermal discrimination thresholds, TDT, lub quantitative thermal thresholds,
QTT (2, 3). Uosb poniej 60 roku ycia zawyniki patologiczne uwaa si TDT od4C, apowyej 60 roku ycia
od7 C.
Duo prostszym rozwizaniem jest zakupienie szklanych probwek, powypenieniu wod ioznaczeniu kolorowymi korkami kilka probwek przechowuje si
wpodgrzewaczu ustawionym naokrelon temperatur
(np. 40C), kilka dodatkowych probwek w lodwce
(ustawionej np.na10-20C). Probwki zachowuj rnic
temperatur przez czas badania iumoliwiaj orientacyjn
ocen czucia ciepa izimna (Ryc.6.).
Ryc.6. Najprostszy zestaw do badania czucia temperatury.

Narynku jest rwnie dostpne urzdzenie Termotip

(ryc.7.), najbardziej kontrowersyjny zprzyrzdw. Urzdzenie zbudowane jest zdwch materiaw najednym
kocu dobry przewodnik ciepa metal, nadrugim kocu
izolator ciepa tworzywo sztuczne. Wchwili rozpoczcia
badania oba materiay maj identyczn temperatur, ale
metal jest odbierany przez osob badan jako zimny, poniewa odprowadza ciepo zeskry, tworzywo sztuczne odbierane jest jako ciepe, poniewa nie odbiera ciepa zeskry.
Ryc.7. Urzdzenie Termotip dedykowane do badania czucia
temperatury.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

57

Pokilku dotkniciach temperatura metalu ronie szybciej

ni izolatora ciepa (zgodnie zprawami fizyki) iparadoksalnie wraz zdalszym badaniem koniec rzeczywicie
cieplejszy (wysza temperatura metalu wC) maby wg
naszych oczekiwa nadal odbierany przez pacjenta jako
zimny, aten chodniejszy wedug C odbierany jako
cieplejszy. Czy mona polega natakim pomiarze iopiera
nanim decyzje diagnostyczne?
Badanie neuropatii somatycznej koczy si badaniem
odruchw cignistych i siy miniowej.

Uywana jest rwnie skala upoledzenia wneuropatii

(ang. Neuropathy Disability Score, NDS), oceniane wniej
s nastpujce zaburzenia: odruch ze cigna Achillesa
(0 = obecny, 1 = obecny zewzmocnieniem, 2 = nieobecny),
czucie blu napaluchu (0 = obecne, 1 = nieobecne), czucie
wibracji napaluchu (0 = obecne, 1 = nieobecne), czucie temperatury zimnej wody (0 = obecne, 1 = nieobecne). Pozsumowaniu punktw zobu stron ciaa NDS < 3 wynik
prawidowy, NDS 3-5 agodna neuropatia, NDS 6-8
umiarkowana neuropatia, NDS 9-10 cika neuropatia.

Badanie odruchw cignistych

Przeprowadza si przy pomocy moteczka neurologicznego. Standardowo ocenia si przy pomocy 5-stopniowej skali (0 brak odruchu, 1 obecny powzmocnieniu, 2prawidowy, 3 wzmoony, 4 wzmoony
zeskurczem) odruch zminia dwugowego (odpowiada
unerwieniu C5), zminia trjgowego (C7), zkoci promieniowej (C6), odruch kolanowy (L3-L4), zecigna
Achillesa (S1-S2).

TESTY OCENIAJCE AUTONOMICZNY

UKADNERWOWY

Badanie siy miniowej

Przeprowadza si wzakresie koczyn dolnych igrnych, wgrupach zginaczy iprostownikw, odwodzicieli
iprzywodzicieli, posugujc si 6-stopniow skal siy
miniowej: 0 brak ruchu mini, 1 widoczny ruch
mini, brak ruchu wstawie, 2 ruch wstawie, brak ruchu
przeciw grawitacji, 3 ruch przeciwko grawitacji, ale nie
przeciw oporowi, 4 -ruch przeciw oporowi, ale sabszy ni
normalnie, 5 prawidowa sia mini.
Metodami uzupeniajcymi diagnostyk polineuropatii
sbadania przewodnictwa nerwowego (nerve conduction
studies, NCS), elektromiografii igowej (needle EMG) stanowice rwnie inwazyjn cz NCS, biopsja nerww
skrnych (intra-epidermal nerve fiber density, IENFD),
jednoogniskowa mikroskopia rogwki (corneal confocal
microscopy, CCM) przyszociowa metoda, ktra prawdopodobnie wnajbliszych latach wejdzie dostandardw
corocznego badania pacjentw (2, 5). Cechuj si wysok
czuoci, jednak nie smetodami diagnostyki wgabinecie
diabetologa praktyka, dlatego nie bd ich tutaj omawia.
Ocena nasilenia zmian neuropatycznych
Przy ustaleniu diagnozy polineuropatii czuciowej obwodowej mona dodatkowo okreli stopie nasilenia objaww wg do popularnej skali Dycka: stopie 0 bez
neuropatii (mniej ni 2 nieprawidowoci wbadaniach
instrumentalnych), stopie 1 neuropatia bezobjawowa
(2 lub wicej nieprawidowoci wbadaniach instrumentalnych), stopie 2 neuropatia objawowa (objawy nieznacznego stopnia i2 lub wicej nieprawidowoci wbadaniach
instrumentalnych), stopie 3 -neuropatia upoledzajca
(objawy upoledzajce i2 lub wicej nieprawidowoci
wbadaniach instrumentalnych).

58

Poza ocen ukadu nerwowego somatycznego niezbdne jest opanowanie podstaw oceny ukadu autonomicznego. Standardy oceny funkcjonowania ukadu autonomicznego zostay ustalone przez Ewinga iClarkea. Obecnie
ich ocena dotyczy wycznie wyboru optymalnego zestawu
testw napodstawie rnych opracowa statystycznych
wykonywanych testw iich zbienoci zespektraln analiz zmiennoci czstoci pracy serca wzapisie dobowym.
Oglnie testy dzieli si wzalenoci odbadanego ukadu:
ukad parasympatyczny testowany jest przez ocen zmiennoci czstoci pracy serca (zmienno odstpw RR wzapisie ekg) przy gbokim oddychaniu, odruchu Valsalvy
oraz przy pionizacji. Ukad sympatyczny testowany jest
przy ortostatycznej prbie cinieniowej ipomiarach cinienia ttniczego podczas prby Valsalvy (6).
Ostatnie opracowanie Panelu Ekspertw zToronto sugeruje rozpoznanie neuropatii autonomicznej przy
stwierdzeniu przynajmniej 2 nieprawidowych testw
zmiennoci czstoci pracy serca, natomiast rozpoznanie
cikiej postaci neuropatii przy stwierdzeniu take hipotonii ortostatycznej.
Ciekaw i wartociow analiz skutecznoci testw
przeprowadzili May iArildsen zOdense University Hospital zDanii. Przebadali 178 osb zcukrzyc i194 osb
zgrupy kontrolnej, bez cukrzycy, przy pomocy 5 testw
testu gbokiego oddychania (E/Iratio), testu Valsalvy,
testu pionizacyjnego zocen czstoci pracy serca, testu
hipotoni ortostatycznej itestu Handgrip (utrzymywania
ucisku rki). Wyniki bada zestawili zespektraln analiz
24-godzinnego zapisu ekg zrozbiciem naocen wysokich
czstotliwoci wcigu nocy (test ukadu parasympatycznego) iniskich czstotliwoci wcigu dnia (test ukadu sympatycznego). Stwierdzili, enajwiksz korelacj ztestem
referencyjnym wykazywa samodzielnie test gbokiego
oddychania, dodanie dotestu gbokiego oddychania innych testw (rwnie dotyczcych ukadu sympatycznego),
czy jakiekolwiek kombinacje testw nie wniosy adnych
dodatkowych informacji wocenie neuropatii autonomicznej ukadu sercowo-naczyniowego. Najgorsz korelacj
wykazywa test Handgrip. Wewnioskach pracy autorzy

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

sugeruj wykonywanie wycznie testu gbokiego oddychania -najbardziej wartociowego wg analizy, za dodawanie testw ukadu sympatycznego dotestw ukadu
parasympatycznego nie wnosi adnych dodatkowych informacji. Wiedza natemat stopnia nasilenia neuropatii ukadu sercowo-naczyniowego definiowanego przez redukcj
zmiennoci czstoci pracy serca wanalizie spektralnej, nie
zwiksza si znaczco przy dodaniu dotestu gbokiego oddychania pozostaych 4 testw (7). Podobn prac wykonali
badacze zAustralii -przedstawili propozycj sekwencyjnego wykonywania rnych zestaww testw, ale rwnie potwierdzili, eprzy wyborze pojedynczego testu najbardziej
wartociowy jest test gbokiego oddychania (8).
Przed przystpieniem dotestowania ukadu autonomicznego naley oznaczy spoczynkow czsto pracy serca,
wten sposb mona wykry ju pierwsze zaburzenie tachykardi spoczynkow (przy czstoci uderze powyej
100/minut). Nawet niedue przyspieszenie serca, bezobjawowe, ustalone napoziomie 90-100 uderze naminut,
moe ju wiadczy ouszkodzeniu unerwienia serca.

OMWIENIE WYBRANYCH TESTW

EWINGAICLARKEA
Najwaniejszym z tych testw jest: test gbokiego oddychania (Db test, Expiration: Inspiration Ratio, E: IRatio). Badanie wykonuje si zuyciem aparatu ekg zprzesuwem tamy 50mm/s. Pacjent wykonuje
3kolejne cykle wdechu iwydechu, wdech iwydech trwa
po5 sekund. Zwykonanego zapisu wylicza si dla kadego cyklu stosunek maksymalnego odstpu RR wczasie
wydechu dominimalnego odstpu RR wczasie wdechu,
nastpnie oblicza si redni z3 wyliczonych stosunkw
E: I. Prawidowy stosunek E: I powinien przekracza
1,20. Mona te uy wbadaniu pulsoksymetru jeeli
urzdzenie pokazuje irejestruje chwilowe czstoci pracy
serca woparciu oaktualne odlegoci czasowe pomidzy
kolejnymi uderzeniami serca. Wtym przypadku wylicza
si stosunek maksymalnej czstoci pracy serca nawdechu
dominimalnej czstoci nawydechu (fchI: fchE). Analogicznie mona uy pulsoksymetru wkolejnych testach.
Kolejne badanie test pionizacyjny zocen zmiany
czstoci pracy serca (ang. lying-to-standing, LS), przeprowadza si rwnie zuyciem aparatu ekg zprzesuwem
tamy 50mm/s. Pacjent pocztkowo powinien przebywa
wpozycji lecej przez kilka minut, nastpnie powczeniu zapisu ekg pacjent jest pionizowany. Moment pionizacji naley zaznaczy nawykresie ekg. Wylicza si stosunek
maksymalnego odstpu RR pomidzy 25. a35. uderzeniem
serca odpionizacji dominimalnego odstpu RR pomidzy
10. a20. uderzeniem serca odpionizacji (30/15 Ratio).
Prawidowe wartoci testu wg niektrych pozycji pimiennictwa powinny przekracza 1,00 lub 1,03 (wgADA)
(9), wg innych 1,04 (3). Powstay rwnie tabele norm

wzalenoci odwieku badanych osb, itak granic normy wwieku 20 lat jest 1,15, 30 lat 1,12, 40 lat 1,10,
50lat 1,08, 65 lat 1,06 (10).
Dowykonania prby Valsalvy potrzebny jest sfigmomanometr zpodczonym zamiast gruszki imankietu
jednorazowym ustnikiem oraz aparat ekg. Pacjent wtrakcie badania przebywa wpozycji siedzcej, porozpoczciu
zapisu ekg dmucha wustnik manometru przez 15 sekund
utrzymujc cinienie 40 mmHg. Zapis ekg kontynuuje si
podmuchaniu, wcaoci matrwa ok.1 minut. Wylicza
si stosunek pomidzy maksymalnym odstpem RR wcigu 30 sekund poprbie zdmuchaniem, aminimalnym odstpem RR wczasie prby zdmuchaniem (Valsalva Ratio,
VR). Prawidowe wartoci przekraczaj 1,21, graniczne
zawieraj si wprzedziale 1,11-1,21, wyranie patologiczne poniej 1,11 (3). Prawidowe wyniki rwnie mog by
uzalenione odwieku badanych osb granica zmienia si
od1,22 wwieku 20 lat do1,16 wwielu 65 lat (10).
Dobadania hipotonii ortostatycznej potrzebny jest
jedynie sfigmomanometr, jest tonajprostsze dowykonania badanie. Wykonuje si jeupacjenta po10 minutach
leenia pierwszym pomiarem cinienia ttniczego krwi
wpozycji lecej, nastpnie bezporednio popionizacji,
po1, 2 i3 minutach odpionizacji. Wpimiennictwie podawane srwnie inne schematy czasowe pomiarw, ale
ten schemat jest najczstszy.
Interpretacja wynikw hipotonii ortostatycznej rni si
wzalenoci czy mamy doczynienia zosob zcukrzyc,
czy bez cukrzycy. Wg Amerykaskiej Akademii Neurologii hipotonia ortostatyczna wystpuje przy stwierdzeniu
redukcji cinienia skurczowego oprzynajmniej 20 mmHg
lub rozkurczowego o przynajmniej 10 mmHg w cigu
pierwszych 3 minut odpionizacji (11). Cz orodkw
diabetologicznych, wtym Mayo Clinic, przyjo te kryteria. Natomiast wpimiennictwie diabetologicznym do
czsto przewija si graniczna warto rnicy cinienia skurczowego 30 mmHg dla hipotonii ortostatycznej
(12, 13). Badania prowadzone wrnych orodkach iprezentowane nazjazdach EASD iADA wykazyway wiksz
swoisto tej granicy rozpoznania hipotonii ortostatycznej
wprzypadku osb zcukrzyc.
Przeprowadzenie testu dugotrwaego ucisku rki
(Sustained Handgrip) wymaga uycia specjalnego rcznego manometru oraz sfigmomanometru. Najpierw wykonuje si pomiar manometrem rcznym maksymalnej siy
ucisku rki badanej osoby, pomiar cinienia rozkurczowego krwi wspoczynku, nastpnie pacjent uciska rk
manometr przez 5 minut uywajc 30% maksymalnej siy
ucisku. Wtym czasie wykonuje si pomiary cinienia ttniczego krwi co1 minut. Prawidowy wzrost cinienia
ttniczego krwi rozkurczowego przekracza 16 mmHg (3),
wyniki poniej 10 mmHg swyranie patologiczne.
Istniej urzdzenia elektroniczne, ktre umoliwiaj automatyzacj wykonywania testw, np. ProSciCard

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

59

iCardionomic. ProSciCard poza wykonywaniem standardowych testw Ewinga pozwala te nawykonanie analizy
spektralnej czstotliwoci pracy serca oraz wydruk raportu
badania.
Badanie neuropatii naley zakoczy ocen wskanika kostka/rami (ABI) wynik tego badania maistotny
wpyw nainterpretacj bada neurologicznych. Mona
jewykona przy pomocy sfigmomanometru ipalpacyjnego
badania ttna lub przy pomocy Dopplerowskiego czujnika przepywu (obecnie urzdzenie powszechnie dostpne,
ryc.8.). Przy stwierdzeniu zaburze czucia wobrbie rk
naley dodatkowo sprawdzi objaw Tinela delikatnymi
uderzeniami wokolic nadgarstka, przy zgaszaniu przez
pacjenta uczucia mrowienia palcw rki (objaw dodatni)
-istnieje podejrzenie zespou cieni nadgarstka (Carpal
Tunnel Syndrome, CTS).
Ryc. 8. Dopplerowski czujnik przepywu krwi w ttnicach.

Wanalizie rnicowej naley wzi pod uwag moliwo istnienia innych przyczyn stwierdzanych zaburze
neurologicznych, szczeglnie przy nietypowym obrazie
klinicznym,m.in. niedoboru tiaminy szczeglnie upacjentw zchorob alkoholow, niedoboru witaminy B12,
boreliozy, HIV, przewlekych chorb zapalnych jak hepatitis C, pierwotnej marskoci ciowej, chorb tkanki
cznej, przewlekej zapalnej demielinizacyjnej neuropatii
(CIDP), niedoczynnoci tarczycy, zespow paranowotworowych (3). Wprzypadkach wtpliwych, pacjentw naley
kierowa nakonsultacj neurologiczn.
Ocen neuropatii cukrzycowej naley podsumowa pod
wzgldem stwierdzonych nieprawidowoci, postawi rozpoznanie ostateczne lub rozpoznanie wstpne wraz zeskierowaniem nabadania uzupeniajce. Niezwykle wane jest
porwnywanie kolejnych bada wykonywanych coroku
odnonie progresji obserwowanych zaburze.
Mam nadziej, eprzedstawiona propozycja diagnostyki zachci diabetologw dowprowadzenia odpowiedniej
procedury docodziennej pracy poradni diabetologicznych.
W zaczeniu do artykuu podano proponowany
formularz oceny neuropatii cukrzycowej dosamodzielnego wykonywania wgabinecie diabetologicznym (Za. 1).

60

PIMIENNICTWO
1. Harris M, Eastman R, Cowie C: Symptoms of sensory
neuropathy in adults with NIDDM in the U.S. population. Diabetes Care, 1993 Nov; 16 (11): 1446-52.
2. Lawson E, Backonja M: Painful Diabetic Polyneuropathy. AComprehensive Guide for Clinicians. Springer, 2013.
3. Zochodne DW, Kline G, Smith EE, iwsp.: Diabetic
Neurology. Informa Healthcare, 2010.
4. Young MJ, Breddy JL, Veves A, iwsp.: The prediction
of diabetic neuropathic foot ulceration using vibration
perception thresholds. Aprospective study. Diabetes
Care, 1994 Jun; 17 (6): 557-60.
5. Tavakoli M, Hossain P, Malik RA: Clinical applications of corneal confocal microscopy. Clin Ophthalmol. 2008 Jun; 2 (2): 435-445.
6. DeFronzo RA, Ferrannini E, Zimmet P, iwsp.: International Textbook of Diabetes Mellitus. Fourth Edition. Wiley Blackwell, 2015.
7. May O, Arildsen H: Assessing cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes mellitus: how many
tests touse? J Diabetes Complications, 2000 Jan-Feb;
14 (1): 7-12.
8. Stranieri A, Abawajy J, Kelarev A, iwsp.: An approach for Ewing test selection tosupport the clinical
assessment of cardiac autonomic neuropathy. Artif Intell Med. 2013 Jul; 58 (3): 185-93.
9. Colombo J, Arora R, DePace NL iwsp.: Clinical
Autonomic Dysfunction: Measurement, Indications,
Therapies, and Outcomes. Springer, 2014.
10. Deuschl G, Eisen A: Recommendations for the Practice of Clinical Neurophysiology: Guidelines of the
International Federation of Clinical Physiology (EEG
Suppl. 52). Chapter 7.2, 283-6. Elsevier, 1999.
11. Consensus statement on the definition of orthostatic
hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of
Neurology. Neurology, 1996 May; 46 (5): 1470.
12. Vinik AI, Freeman R, Erbas T: Diabetic Autonomic
Neuropathy. Semin Neurol. 2003; 23 (4).
13. Gries FA, Cameron NE: Textbook of Diabetic Neuropathy. Thieme, 2011.
Adres e-mail dokorespondencji:
a.glowania@interia.pl
tel.: 780 559223

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

FORMULARZ BADANIA OBECNOCI NEUROPATII U OSOBY Z CUKRZYC

Pacjent: ........................................................................................................... Pesel: ..............................................
Data badania: ...................................... Typ cukrzycy i czas trwania: .........................................................................
Skala objaww oglnych neuropatii (NTSS-6 Neuropathy Total Symptoms Score)
BL GBOKI
Czstotliwo

Intensywno
Brak

agodna

Umiarkowana

Silna

Okazyjnie (<33%)

1,00

2,00

3,00

Czsto (33-66%)

1,33

2,33

3,33

Cigle (>66%)

1,66

2,66

3,66

Umiarkowana

Silna

BL PRZESZYWAJCY
Czstotliwo

Intensywno
Brak

agodna

Okazyjnie (<33%)

1,00

2,00

3,00

Czsto (33-66%)

1,33

2,33

3,33

Cigle (>66%)

1,66

2,66

3,66

BL PALCY
Czstotliwo

Intensywno
Brak

agodna

Umiarkowana

Silna

Okazyjnie (<33%)

1,00

2,00

3,00

Czsto (33-66%)

1,33

2,33

3,33

Cigle (>66%)

1,66

2,66

3,66

NADWRALIWO DOTYKOWA
Czstotliwo

Intensywno
Brak

agodna

Umiarkowana

Silna

Okazyjnie (<33%)

1,00

2,00

3,00

Czsto (33-66%)

1,33

2,33

3,33

Cigle (>66%)

1,66

2,66

3,66

MROWIENIE
Czstotliwo

Intensywno
Brak

agodna

Umiarkowana

Silna

Okazyjnie (<33%)

1,00

2,00

3,00

Czsto (33-66%)

1,33

2,33

3,33

Cigle (>66%)

1,66

2,66

3,66

Brak

agodna

Umiarkowana

Silna

Okazyjnie (<33%)

1,00

2,00

3,00

Czsto (33-66%)

1,33

2,33

3,33

Cigle (>66%)

1,66

2,66

3,66

DRTWIENIE LUB NIEWRALIWO

Czstotliwo

Intensywno

Suma punktw: ........................................... (istotna klinicznie neuropatia > 6 pkt, przy jednym objawie > 2,33 pkt)
Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4
www.medycyna-metaboliczna.pl

61

Badanie neuropatii obwodowej - czucie dotyku

(monofilament 10 g Semmesa-Weisteina, rozm. 5.07
Badanie neuropatii obwodowej - czucie blu
Badanie czucia wibracji (met. Rydel-Seiffer, 128 Hz)
koczyna dolna prawa:
szczyt palucha ...................................................................
grzbiet 1. koci rdstopia ..................................................
kostka przyrodkowa .........................................................
rodkowy odc. koci piszczelowej ......................................
koczyna dolna lewa:
szczyt palucha ...................................................................
grzbiet 1. koci rdstopia ..................................................
kostka przyrodkowa .........................................................
rodkowy odc. koci piszczelowej ......................................
koczyna grna prawa:
szczyt palca wskazujcego ..................................................
grzbiet 2. koci rdrcza ....................................................
rodkowy odc. koci promieniowej ......................................
koczyna grna lewa:
szczyt palca wskazujcego ..................................................
grzbiet 2. koci rdrcza ....................................................
rodkowy odc. koci promieniowej ......................................
Czucie temperatury (10-20 i 40C)
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

Badanie odruchw cignistych

(0 brak odruchu, 1 obecny po wzmocnieniu, 2 prawidowy, 3 wzmoony, 4 wzmoony z kurczem)
strona prawa

strona lewa

odruch z minia dwugowego (C5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

odruch z minia trjgowego (C7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
odruch z koci promieniowej (C6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
odruch kolanowy (L3-4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
odruch ze cigna Achillesa (S1-2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

odruch z minia dwugowego (C5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

odruch z minia trjgowego (C7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
odruch z koci promieniowej (C6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
odruch kolanowy (L3-4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
odruch ze cigna Achillesa (S1-2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Ocena siy miniowej

(0 brak ruchu mini, 1 widoczny ruch mini, brak ruchu w stawie, 2 ruch w stawie, brak ruchu przeciwko grawitacji,
3 ruch przeciwko grawitacji, ale nie przeciw oporowi, 4 ruch przeciw oporowi, ale sabszy ni normalnie, 5 prawidowa sia mini)
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

Ocena neuropatii autonomicznej

Objawy: .................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

HR: ..................................... u/min.

Test hipotonii ortostatycznej: RR przed pionizacj ..................................... mmHg,
RR po pionizacji .......................................... mmHg
Test gbokiego oddychania (Db test; RRE: RRI; fchI; fchE)
I cykl

II cykl

III cykl

rednia

wdech (max fch), I

wydech (min fch), E
Db Ratio

Test pionizacyjny (LS test; RR30: RR15; fch10-20; fch25-35)

wartoci
max fch 10-20.u
max fch 25-35.u
30-15 Ratio

Wskanik kostka/rami (ABI)

.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

Rozpoznanie i wnioski:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

63