ZOFIA SZCZEKLIK-KUMALA

NIEDOYWIENIE WPRAKTYCE INTERNISTYCZNEJ:

CATERING JAKO NOWY CZYNNIK
PATOGENETYCZNY
UNDERNUTRITION IN PRACTICAL INTERNAL MEDICINE: CATERING ASNEW PATHOGENETIC FACTOR
Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej

STRESZCZENIE. Obserwacje odnoszce si dopraktycznych aspektw ywienia osb chorych przebywajcych wszpitalach, zwaszcza
zchorobami oprzewlekym charakterze, przynosz wiele refleksji. Mog one mie charakter negatywny np.wodniesieniu doterapeutycznego ywienia wszpitalu opartego natzw. cateringu. Refleksje tego rodzaju stay si motywem doopracowania przegldu racjonalnych
zasad iorganizacji ywienia naprzykadzie problematyki niedoywienia wpraktyce szpitalnej.
Wopracowaniu przedstawiono kolejno: 1) definicje klinicznego niedoywienia; 2) przegld etiologicznych czynnikw; 3) podstawowe zasady
klinicznego ywienia; 4) przegld diet odywczych imetod komponowania skadnikw diety oraz 5) potrzeb racjonalnej indywidualizacji
postpowania dietetycznego wprzypadkach niedoywienia.
Sowa kluczowe Kliniczne niedoywienie, catering, zasady EBM dietetyki, diety odywcze, indywidualizacja ywienia.
SUMMARY. Observations, which refer tomedical nutrition in contemporary hospitals particularly for patients with chronic diseases stimulate
many reflexions. They may have also negative character for example in the relation tothe hospital alimentation based on catering. These
reflexions served as the motivation for elaborating the practical review of the scientifically grounded dietetic recommendations (EBM), which
should be routinely applied in medical care regardless of organizational pressures. In the relation tothe general aims of the EBM dietetics the
following problems were discussed: 1) definition of the clinical undernutrition; 2) review of its common causes; 3) basic rules of the clinical
nutrition; 4) practical examples of the alimentary EBM diets and the mode of their use; 5) need of the national individualization ofthedietetic
management.
Key words Clinical undernutrition, catering, basic rules of hospital nutrition, alimentary EBM diets, individualization of the medical nutrition.

WPROWADZENIE
Do oddziaw internistycznych przyjmuje si coraz
czciej chorych zzaostrzeniami wielu chorb przewlekych, wwieku powyej 75 lat, zwywiadami wskazujcymi nanieodpowiedni pielgnacj iwszczeglnoci ywienie przed hospitalizacj. Wykazuj oni zreguy oznaki
kliniczne niedoywienia. Leczenie niedoywienia obok
leczenia choroby narzdowej maduy wpyw narokowanie. Ztego wzgldu zreguy podejmuje si jewindywidualny sposb (1, 2). Dowiadczenia wasne ztego zakresu
przedstawiono wniniejszym opracowaniu.
Niedoywienie moe mie charakter:
1. niedoboru energii, czyli ilociowy, odzwierciedlajcy si przede wszystkim w niedoborze tkanki

68

tuszczowej oraz biaek komrek tkanki miniowej,

narzdw miszowych oraz tkanek podporowych
(BMI < 19kg/m2);
2. niedoboru jakociowego, tj. niedoboru jednego lub wicej jakociowych, egzogennych skadnikw diety;
3. odwodnienia iniedoboru zwizkw mineralnych (3, 4).
Dua liczba skadnikw nieodzownych wdiecie, skojarzenie niedoborw jakociowych zniedoborem energii
i odwodnieniem powoduje, e z teoretycznego punktu
widzenia liczba moliwych rodzajw niedoywienia, pojedynczych lub wystpujcych wrnych skojarzeniach,
jest dua.
Wpraktyce niedoywienie obejmuje zazwyczaj niedobr zespou czynnikw, wrd ktrych niedobr jednego
znich wybija si naplan pierwszy (tab. 1).

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 1. Objawy niedoywienia (dowiadczenia wasne).

Dolegliwoci podmiotowe

Objawy kliniczne

Wyniki bada laboratoryjnych

Znuenie

wychudzenie (BMI < 19 kg/m2)

zanik tkanki tuszczowej,
zaniki mini,
drenia miniowe
zanik skry
bradykardia
niedocinienie
letargia
obnienie temperatury ciaa

acetonuria

Oglne osabienie
Spowolnienie ruchowe i
umysowe
Spadek emocjonalnoci
Zaparcie
Wielomocz, nykturia

spadek zuycia tlenu

hipoproteinemia
hipoalbuminemia
hipokaliemia
hiperurykemia
zwyka wolnych kwasw tuszczowych we krwi
kwasica metaboliczna
hiperketonemia
ketonuria
hipoglikemia

obrzki
utrata libido i potencji
brak miesiczki

Wynika std, edla celw praktycznych niedobory pokarmowe mona podzieli na:
1. niedobr gwnie substratw ilociowych ienergetycznych obejmujcy osoby zprzeduajcym si poniej
minimalnych potrzeb asymilacji biaek, wglowodanw, tuszczw BMI > 19kg/m2, objawy zanikowe
tkanki tuszczowej, mini, niedobr krwi, biaek, pynw ustrojowych;
2. niedobr substratw jakociowych, biorcych udzia
wregulacji rnych procesw yciowych witamin,
pierwiastkw ladowych, aminokwasw egzogennych;
3. niedobr wody ielektrolitw.
Najczciej wszystkie rodzaje niedoywienia wystpuj
wrnej proporcji cznie. Powoduje toprzyjcie zasad
interwencji dietetycznej, wieloskadnikowej.

ETIOLOGIA KLINICZNEGO NIEDOYWIENIA

Niedobr rde energii dla metabolizmu ustrojowego
moe by spowodowany brakiem dostpnoci poywienia wrodowisku, zaburzeniami apetytu, upoledzeniem
wchaniania skadnikw odywczych zprzewodu pokarmowego (zespoy zego wchaniania), lub te powstaje
wwyniku zaburze wzuytkowaniu skadnikw odywczych przez komrki. Zaburzenie tomoe zalee odniedoboru czynnikw uatwiajcych dokomrkow dyfuzj
biologiczn, jak np.insuliny, lub odnadmiaru czynnikw
zmniejszajcych pobr niektrych skadnikw odywczych przez komrki, jak np.nadmiar amin katecholowych,
kortyzolu, glukagonu. Niedobr skadnikw odywczych
moe rwnie wystpi wwyniku podwyszenia zapotrzebowania, zalenego odchoroby powodujcej zwikszenie
zuycia substratw odywczych (4, 6).

Niej przedstawiono czynniki etiologiczne klinicznego

niedoywienia.
I. Upoledzenie poboru poywienia:
a. Zmniejszony apetyt: jadowstrt psychiczny, psychozy, psychonerwice, zaburzenia apetytu wstaroci, dziaanie uboczne lekw, przewleke zatrucia,
uporczywe ble, choroby infekcyjne igorczkowe,
okres pooperacyjny, choroby przewodu pokarmowego zniedomog trawienia, alkoholizm, niedobr
witamin.
b. Utrudnienie ucia, poykania, trawienia izaburzenia
pasau jelitowego. Powodowa jemog uszkodzenia
urazowe, neurologiczne, nowotwory, blizny iprzetoki w obrbie przewodu pokarmowego, choroba
wrzodowa odka lub dwunastnicy, biegunki, choroby wtroby, drg ciowych, trzustki, przewleke
choroby jelit, brak uzbienia, stany zapalne jamy
ustnej, inwolucja starcza.
c. Przyczyny jatrogenne: leki upoledzajce trawienie
lub pasa jelitowy, dysbakteriozy poantybiotykach,
dziaanie uboczne dugotrwaego jednostronnego leczenia dietetycznego.
II. Zespoy zego wchaniania:
a. Wynikajce z pierwotnego uszkodzenia przewodu pokarmowego: zanik bony luzowej odka,
niedobr ci wwietle dwunastnicy, upoledzenie wydzielania soku trzustkowego ijelitowego,
zesp poresekcji odka lub jelita, przyspieszenie pasau jelitowego lub uszkodzenia ciany jelita, zapalenie wrzodziejce jelita grubego, choroba
Leniowskiego-Crohna.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

69

b. Wynikajce z wtrnego uszkodzenia procesw

wchaniania: czerwonka bakteryjna lub pezakowa, nowotwory, skrobiawica, niedobory niektrych
witamin (B2, B12, A, D, E, K), wapnia, leki upoledzajce wchanianie biguanidy, oleje mineralne,
adsorbenty.
III. Upoledzenie wykorzystywania skadnikw odywczych przez komrki.
Nale dotej grupy takie stany jak uszkodzenie komrek wtroby marsko lub przewleke zapalenie wtroby,
cukrzyca, alkoholizm, niedoczynno tarczycy, wrodzone
zaburzenia metabolizmu komrkowego.
IV. Fizjologiczna lub patologiczna utrata skadnikw
energetycznych.
Wtej grupie mona wymieni laktacj, tworzenie wysikw iprzesikw, przetoki, oparzenia, rany, cukromocz,
ketonuria, biakomocz.
V. Nasilenie zapotrzebowania energetycznego (kalorycznego):
Due, dugotrwae wysiki fizyczne, niektre psychozy, drgawki, stany deliryczne, podniecenie starcze, cia,
wzrost, gojenie si ran, wstrzs, gorczka (niezalenie
odetiologii), nadczynno tarczycy, guz chromochonny
nadnerczy, leki, preparaty tarczycy, zatrucie cynkiem, nitrofenolem, inne toksyny.

BILANS ENERGETYCZNY
WYWIENIUKLINICZNYM
Dobowe zapotrzebowanie energetyczne jest sum:
1. zuycia energii napodtrzymanie podstawowych czynnoci fizjologicznych wspoczynku, awic natzw. podstawow przemian materii.
2. pokrycia nakadw energetycznych naproces przetwarzania pokarmu, awic swoicie dynamicznego
dziaania produktw odywczych.
3. energii stanowicej pokrycie rnych, dodatkowych
aktywnoci ustroju, jak wzrost ustroju, cia, wysiki
fizyczne.
4. kosztw energetycznych wszelkiego rodzaju zaburze wywoanych przez rnorakie czynniki patogenne, np.zmiana sprawnoci wykorzystania energii
wewstrzsie oraz odczynw obronnych ireparacyjnych, np.tworzenie przeciwcia, gojenie rany.
Jest wiele stanw klinicznych znacznie zwikszajcych
zapotrzebowanie energetyczne, jak np.nadczynno tarczycy, utrata krwi ijej odbudowa, utrata wydzielin zawierajcych substancje organiczne, biakomocz, cukromocz,
tworzenie nowej tkanki, obnienie efektywnoci tkankowego zuycia energii zrnych powodw. Nakady

70

1stopie podwyszenia temperatury nastpuje zwikszenie podstawowej przemiany materii o12% wstosunku
dojej wielkoci wyznaczonej dla temperatury 37C.
Zuycie energii zaley odmasy ciaa, pci, okresu rozwojowego oraz odwpyww patologicznych (3, 4).

OCENA ZAPOTRZEBOWANIA
ENERGETYCZNEGO
Napokrycie podstawowej przemiany materii (PPM)
dorosy mczyzna w3 dekadzie ycia zuywa ilo energii rwn 0,6 kcal/1m powierzchni ciaa wcigu 1 min.
Kobieta wtym samym wieku naten sam cel przeznacza
6 10% mniej energii. Dzieci imodzie wokresie wzrostu potrzebuj znacznie wicej energii ni doroli. Osoby
wwieku podeszym, uktrych dochodzi dozmian inwolucyjnych, zuywaj mniej energii na PPM; w okresie
staroci kobiety pod tym wzgldem osigaj wskaniki
analogiczne jak mczyni.
Okrelenie indywidualnego zapotrzebowania naenergi (4).
Najczciej wklinice zapotrzebowanie energetyczne
bezporednio okrela si napodstawie pomiarw (6):
1. przemiany gazowej (zuycie O2 iwydalanie CO2),
2. wydalania azotu zmoczem.
Skoro ok.95% energii, jaka powstaje worganizmie, pochodzi zprocesw utleniania, ilo pochanianego tlenu
stanowi miarodajny wskanik natenia przemiany materii. Ilo energii, jaka powstaje wwyniku pochonicia
(zuycia) 1l tlenu podczas procesw utleniania, stanowi
rwnowanik kaloryczny tlenu. Rwnowanik kaloryczny
tlenu rni si nieznacznie przy utlenianiu rnego rodzaju
substratw. Wynosi on 21kJ podczas utleniania wglowodanw, 19,7kJ podczas utleniania tuszczw i19,3kJ podczas utleniania biaek. Przy przecitnej mieszanej diecie
rwnowanik kaloryczny 1l tlenu wynosi 20,2 kJ.
Napodstawie wynikw tych pomiarw przy uyciu odpowiednich wspczynnikw dokonuje si przelicze okrelajcych wytwarzanie energii zrnych skadnikw poywienia. Jednostk energii jest 1 dul (1 kcal = 4,184kJ).
Biako lub wglowodany zawarte wpoywieniu dostarczaj 4,1 kcal (17kJ), atuszcze 9,0 kcal (38kJ).
Podstawowa przemiana materii (PPM). Wtab. 2 podano
wartoci PPM dla mczyzn ikobiet ornej wysokoci
imasie ciaa (2).
Ustalajc PPM (tabele zuwzgldnieniem wieku, pci,
wysokoci) oraz wielkoci energii (kalorymetria, wymiana
O2 iCO2 wydalanie azotu zmoczem itd.), przeznaczon
naopacenie procesu chorobowego przez zsumowanie
tych wielkoci, otrzymuje si wielko cakowitego wydatku energetycznego (CWE). Zgodnie zanaliz regresji
dostarczenie energii (doustnie) wiloci 1,54 x CWE/24h

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 2. Zaleno midzy wysokoci i mas ciaa oraz podstawow przemian materii (PPM) u dorosych osb (7).
Mczyni
Wysoko cm

Kobiety
PPM
Kcal/24h )kJ)

rednia masa kg

rednia masa kg

PPM
Kcal/24h )kJ)

153

50 4

1399
(5862)

158

50 4

1429

163

60 5

1620
(6824)

56 5

1487
(6124)

168

64 5

1690
(7076)

59 5

1530
(6406)

173

69 6

1775
(7411)

62 5

1572
(6582)

178

72 6

1815
(7579)

66 5

1626
(6811)

183

76 7

1870
(7829)

69 5

1666
(6978)

188

80 7

1933
(8094)

193

83 7

1983
(8304)

Tab. 3. Dobowe zuycie energii u dorosego mczyzny o masie ciaa = 70 kg w niektrych chorobach.
Fizjologia 1900 Kcal/24h (7536)
Patologia

Zwyka zuycia energii przez organizm

Ostre miejscowe zakaenie ostre zapalenie pcherzyka

ciowego, drg ciowych

1900 + 40% = 2520 Kcal/24h (10551kJ)

Ostre, uoglnione zakaenie (np. posocznica)

1900 + 80% = 3240 Kcal/24h (13565kJ)

Znaczny uraz mechaniczny (np. amputacja uda)

1900 + 100% = 3600 Kcal/24h (15072kJ)

zapewnia dodatni bilans energetyczny wgranicach 95%

przedziau ufnoci uwikszoci chorych zniewielkim lub
umiarkowanym podwyszeniem katabolizmu.
Podawanie doylne rodkw odywczych nie jest tak
sprawne wpokrywaniu zapotrzebowania naenergi, jak doustne. Wynika tozapewne zselektywnoci wewchanianiu
substratw energetycznych zjelita cienkiego oraz zfizjologicznego dziaania hormonw jelitowych nanarzdy regulujce asymilacj produktw odywczych (osie: jelitowo-trzustkowa, jelitowo-wtrobowa ijelitowo-nerwowa).

Wtab. 3 przedstawiono zapotrzebowanie energetyczne

wnormalnych iklinicznych warunkach.
Do celw praktycznych mona stwierdzi, e chory
nie gorczkujcy, poniewielkim urazie lub chorobie, lecy wku potrzebuje nadob 2500 3000 kcal (10467
12560kJ); rekonwalescent pocikim urazie lub chorobie bez powika 3000 4000 kcal (12560 16747 kJ,
wprzypadku powikania, np.dreszcze, gorczka, zakaenie 4000 6000 kcal (16747 25120kJ) oraz 20 30g
iwicej azotu nadob (2, 4, 6, 7, 8).

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

71

Tab. 4. Zalecane normy gwnych skadnikw pokarmowych wbogatoenergetycznej (hiperalimentacyjnej) diecie klinicznej
zalecanej wstanach zwikszonego zuycia energii wskutek zaburze patologicznych (7).
Zalecane iloci

Nazwa skadnika (energia wKcal/24 h

od do

przecitnie

Energia diety

2800 3100 Kcal/24 h

(11723 12797kJ)

3000 Kcal/24 h
(12560kJ)

Biako ogem

100 120g

110g

45 50g

50g

Tuszcze

100 110g

100g

Wglowodany

350 400g

390g

Wap

0,6 0,8g

0,7g

elazo

12 15mg

15mg

5000 j.m.

15000 j.m.

Witamina B1

1,2 1,5mg

1,5mg

Witamina B2

1,2 1,5mg

1,5mg

Witamina C

70 75mg

75mg

wtym biako zwierzce

Witamina Aikaroteny przeliczone nawitamin A

KLINICZNE UWARUNKOWANIA
GODUINIEDOYWIENIA
W klinice niedobory pokarmowe mog powstawa
przewlekle wskutek dugotrwaego dziaania choroby podstawowej, lub ostro wskutek dziaania zjednej strony cakowitego zaprzestania poday lub upoledzenia zuywania
skadnikw odywczych wnastpstwie choroby, czcego
si czsto wostrych sytuacjach zdodatkow utrat krwi
lub wydzielin, lub wskutek zaburze powstajcych wnastpstwie zakaenia lub gorczki. Wstanach tych pojawiaj si zaburzenia regulacyjne wywoujce zesp hiperkataboliczny. Wszystkie zaburzenia wynikajce zchoroby
dziaaj nametabolizm synergistycznie zdodatkowymi
stresami, jakimi srne interwencje medyczne (9, 10).
Ustalanie planu klinicznego ywienia.
Ustalenie wielkoci dostawy energii oraz jakociowego
skadu poywienia wynika zrodzaju choroby podstawowej
oraz rodzaju interwencji leczniczych. Wtym wzgldzie
naley przyj, e:
zwikszenie dostawy energii z wglowodanw lub
tuszczw do wysokoci jej zuycia w przypadkach
zostrymi chorobami zreguy nie zapobiega ujemnemu
bilansowi biakowemu, straty biaka jedynie ulegaj
ograniczeniu;

72

podanie obok energii z wglowodanw i tuszczw,

take zwikszonych iloci zwierzcego biaka (aminokwasw egzogennych) wywiera poyteczny, regulacyjny wpyw hamujcy proteinoliz oraz stymulujcy
odbudow biaka.
Wustaleniu programu ywienia naley zawsze oceni
iuwzgldni:
oglny stan odywienia chorego, wydolno trawienia,
wchaniania itransportu substratw;
aktualny czynnociowy stan ukadu pokarmowego, wtroby, trzustki, serca inerek;
stan masy miniowej (zapasy biaka) oraz ilo pynu
pozakomrkowego.
Ostry zesp kataboliczny, ktry powstaje pod wpywem ostrej choroby lub urazu (zwaszcza powikanego
np.zakaenie lub krwotok), zmniejsza moliwo penego
zuycia substratw odywczych przez komrki.
Znaczenie odywcze wglowodanw, tuszczw, biaek,
wody isoli mineralnych wpraktyce dietetyki klinicznej.
1. Wglowodany sskadnikiem koniecznym dopodtrzymywania metabolizmu iczynnoci wielu tkanek inarzdw. Przy niedoborze dostawy zzewntrz glukozy (iloci
rzdu 150 250g/24h uosoby zdrowej i300 500g/24h
uchorej) moe ona by syntetyzowana zglukogennych

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

aminokwasw. Wglowodany podaje si wpostaci naturalnej skrobi, lub te odywek bdcych produktem czciowej jej hydrolizy, jak: dekstryny, maltoza. Doylnie stosuje
si najchtniej 5%, 10% lub tylko doduych y 20% lub
40% glukoz. Cukry lub alkohole, jak: fruktoza, ksylitol,
sorbitol, nie wykazuj adnej przewagi nad glukoz.
Obecno wglowodanw w diecie jest niezbdna.
Zapewnia ona skuteczne wykorzystanie tuszczw; przy
niedoborze wglowodanw nadmierne spalanie tuszczw
wywouje ketoz iketonuri. Jest tostan niepenego spalania tuszczw tylko doketonw (hiperketonemia), utraty
wartoci energetycznych (ketonuria) oraz szkodliwych
wpyww hiperketonemii naustrj (kwasica metaboliczna, zwikszenie diurezy wodnej oraz utrata sodu ipotasu
wskutek ketonurii) (8).
Podanie wglowodanw wdiecie wiloci conajmniej
5g nakade 100 kcal (419kJ) diety zapobiega ketozie.
Uchorych chirurgicznych, ktrzy otrzymuj doustnie lub
tylko doylnie wglowodany, wikszo energii pochodzi
zespalania wasnych rezerw tuszczowych; podanie wglowodanw wtakiej sytuacji sprzyja bardziej ekonomicznemu wykorzystaniu endogennych tuszczw, bez powstania ketozy, atake ograniczeniu katabolizmu endogennych
biaek nacele glukoneogenezy, awic energetyczne. Tego
rodzaju dziaanie wywiera ju moe ilo glukozy np.rzdu 100g/24 h.
2. Tuszcze nie maj takiego jakociowego znaczenia jak biaka. Mona je zastpowa wglowodanami.
Wdiecie doustnej naley ilo dostarczonych tuszczw
dostosowywa domoliwoci emulgowania itrawienia
tuszczw wprzewodzie pokarmowym. Lepiej podawa
jeju wzemulgowanej postaci. Przy cakowitym spalaniu 1g wolnych kwasw tuszczowych powstaje 9 Kcal
(38kJ)/1g, jeli spalanie jest niepene, wielko produkcji
energii obnia si. Ketony dostarczaj 4 Kcal (17kJ)/1g.
3. Biako jest niezbdne wkadym rodzaju odywiania, poniewa jest ono rdem egzogennych aminokwasw
(leucyna, izoleucyna, lizyna, metionina, fenyloalanina, treonina, typtofan iwalina); podawanie biaka wpokarmie jest
rwnie konieczne dla skutecznego przeciwdziaania rozpadowi ustrojowego biaka docelw energetycznych. Wpyw
podania biaka zaznacza si wtym wzgldzie silniej anieli
zwikszenie wartoci energetycznych diety. Mawic swoisty wpyw, nie dozastpienia przez inne substancje.
Uraz, zakaenie, wiksze zabiegi chirurgiczne, oparzenia wywouj gbokie zmiany wmetabolizmie biaka,
nasilaj one rozpad biaek ustroju gwnie wminiach,
wtrobie iinnych narzdach miszowych. Przyczyny te
powoduj prawie nieuchronnie ujemny bilans azotowy.
Dugotrwae leenie wku rwnie przyczynia si dopowstania ujemnego bilansu azotowego. Zupena eliminacja
odczynu nastres choroby lub operacji, przejawiajcy si

zwikszonym katabolizmem biaek iujemnym bilansem

azotowym, jest wzasadzie niemoliwa; powstaje on, chocia wsposb organiczny, take przy zwikszonej poday
biaek isubstratw energetycznych.
Przeduajcy si ujemny bilans azotowy izuboenie
puli biaek ustroju wyraa si mog klinicznie wpostaci:
upoledzenia oglnej odpornoci organizmu nadziaanie
rnych czynnikw patogennych, obnienie swoistej odpornoci humoralnej ikomrkowej, awic zwikszenia
podatnoci nazakaenie. Taki stan objawia si moe bardziej destruktywnym iduszym przebiegiem zakaenia
niedokrwistoci (upoledzenie biosyntezy hemoglobiny),
obrzkami iprzesikami, zanikami iosabieniem mini szkieletowych, obnieniem aktywnoci perystaltyki
wprzewodzie pokarmowym oraz upoledzeniem gojenia
ran. Niedobr biaek pogarsza wic rokowanie, awnajlepszym przypadku wydua okres zdrowienia.
Biaka podawane wdiecie mog by wykorzystane bardziej celowo dozapewnienia prawidowego przebiegu tych
procesw ktre swoicie wymagaj biaek, np.reparacja
tkanek, lub te mniej korzystnie zklinicznego punktu widzenia, amianowicie mog one wwikszej iloci ulega
spalaniu. Wtej pierwszej okolicznoci aden inny produkt
nie zastpi biaka, wdrugiej natomiast rwnie dobrze albo
lepiej anieli biaka mog by wykorzystane wglowodany
lub tuszcze. Sprawno, zjak ustrj wykorzystuje biako
pokarmowe doswoicie zalenych oddostpnoci biaka
procesw, zaley odwielkoci jednoczesnej zbiakiem
poday energii pochodzcej z niebiakowych rodkw
odywczych.
Pokrycie zapotrzebowania nabiako
Docelw klinicznych celowe jest sformuowanie kilku
zasad, ktre mog by pomocne wocenie wielkoci utraty
biaka:
1. zwikszenie wydalania azotu zmoczem (utraty biaka)
jest proporcjonalne dowielkoci urazu, umiejscowienia irodzaju rany oraz sposobu jej powstania, stanu
odywienia przed operacj, wieku, pci chorego; powika urazu zakaenie, wchanianie zmiadonych
martwych tkanek, zaburzenia czynnoci narzdw take
odlegych odmiejsca rany;
2. doujemnego bilansu azotowego przyczynia si take
utrata biaka zkrwi lub wydzielinami, gorczka, zakaenia (wpyw toksyczny);
3. bilans azotowy zawsze ulega poprawie przy dostarczeniu zzewntrz energii (wglowodany, tuszcze, aminokwasy ibiako), odpowiednio dopotrzeb iiloci, ktra
obniy wykorzystywanie endogennych aminokwasw
nacele energetyczne;
4. dorosy mczyzna omasie ciaa 70kg nie przyjmujcy
posikw wcigu 24h traci zmoczem ok.15g azotu
(= 75g biaka = 500g masy ciaa);

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

73

5. obnienie iloci endogennego biaka o ok. 33%

(np.o2000g z7000g) powoduje zgon.
Wydalanie endogennego azotu jest funkcj wielkoci
PPM (odpowiednio masy komrkowej ciaa). Mona
przyj, ena1 kcal zdrowy czowiek wydala (bez dostawy energii zzewntrz) 1,35mg azotu wmoczu. Dotej
wartoci doda naley 0,9g azotu wydalanego zkaem
i0,3g azotu traconego przez powoki ciaa wcigu doby.
Wynika std wic, euzdrowego, dorosego czowieka,
ktry wydali 3,7 g azotu/24 h PPM wynosi 1800 kcal
(7536kJ). Kontynuujc poprzedni wywd naley doda,
epraktycznie naley uwzgldni jeszcze empirycznie wyliczon poprawk rzdu 40%, wynikajc zfaktu, ezuywanie aminokwasw nie jest wwarunkach klinicznych
cakowite iwpeni sprawne.
Tak wic warto 3,7g/24h naley podnie do5,2g/24h.
Oznacza to, i aby zbilansowa straty biaka zwizane zpokryciem PPM rzdu 1800 kcal (7536kJ)/24h, naley poda
minimalnie 5,2g azotu wpostaci biaek openej wartoci biologicznej (miso, biay ser, jaja). Jest to33g takiego biaka.
Jako empiryczn, minimaln norm przyjto dla osb
zdrowych, zewzgldw praktycznych warto 45g/24h

penowartociowego (zawierajcego wszystkie aminokwasy egzogenne) biaka. Wklinice dotej iloci naley
doliczy (podobnie jak wprzypadku okrelania zapotrzebowania naenergi) ilo biaka (aminokwasw) zuywanego wwyniku dziaania czynnikw chorobotwrczych
stres, uraz, wstrzs, gorczk, produkcj przeciwcia,
leki nasilajce katabolizm tak aby bilansowa wzmoony przez chorob lub operacj katabolizm biaek odpowiednio zwikszon poda biaka. Norma dla osb
chorych wklinice chirurgicznej powinna by conajmniej
podwojona, awprzypadkach szczeglnych ustalona
indywidualnie.
Kliniczna ocena bilansu azotowego.
Miernikiem nasilenia spalania aminokwasw jest
zwikszenie wydalania azotu zmoczem (mocznik, kwas
moczowy iinne produkty) a dostanu, kiedy ilo azotu
wmoczu staje si wiksza odiloci dostarczonej (ujemny
bilans azotowy).
Wikszo azotu wydalana jest zmoczem, tylko mae
iloci wydalaj si zkaem iprzez skr. Wmoczu azot
wydala si wrnych produktach kocowych przemiany
aminokwasw: wzgldnie staa ilo rzdu 2,0g/24h

Tab. 5. Zapotrzebowanie nabiako uchorych hospitalizowanych zchorobami oostrych objawach klinicznych zapalenie
odoskrzelowe puc, wiee zamanie szyjki koci udowej, zawa serca zewstrzsem, wiey udar mzgu, ostry zesp stopy
cukrzycowej.
Biako

Ilo

1. Biako cakowita ilo wustroju

Biako wkomrkowej masie ciaa

13kg
6 7kg

2. Obrt metaboliczny biaka (wkomrkowej masie ciaa):

Ostra faza
Okres rekonwalescencji, norma

6 8%
2 4%

3. Katabolizm biaka (okres 1 doby)

Ostra faza
Okres rekonwalescencji

300 400g
150 250g

4. Pula egzogennych aminokwasw, norma

Pula cakowita aminokwasw, norma

10g
100g

5. Reutylizacja aminokwasw ostra faza

Rekonwalescencja norma

70%
85%

6. Minimalne dobowe zapotrzebowanie nabiako

Ostra faza
Rekonwalescencja

1,5 2,0g/kg-1
1,0g/kg-1

7. Dobowe zapotrzebowanie naegzogenne aminokwasy (wodsetkach cakowitego

zapotrzebowania naaminokwasy
dzieci
doroli, norma
faza anaboliczna wokresie rekonwalescencji

74

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

40%
20%
40%

zawarta jest winnych ni mocznik substancjach, pozostaa, bardziej zalena odzmian wmetabolizmie biaek,
znajduje si wmoczniku. Wynika std wic, eoznaczanie
azotu mocznika jest praktycznie wystarczajce doustalenia
iinterpretacji mechanizmu utraty masy ciaa, atake oceny
prawidowoci programu ywienia (bilansu azotowego).
Wrwnaniu bilansowym postronie utraty azotu bdzie
znajdowa si suma 1,2g N (ka iskra) + 2,0g N (azot
wsubstancjach wydalanych zmoczem poza mocznikiem)
+ azot mocznika. Procedura taumoliwia oszacowanie bilansu azotowego uchorych wklinice. Mocz dobada tego
rodzaju zbiera si wsojach pod parafin lub zdodatkiem
tymolu albo stonego HCl.
Oszczdzanie endogennego biaka przez zwikszenie
poday energii wdiecie.
Wywieniu klinicznym zaleca si, aby przecitna warto energii wahaa si od150 do250 kcal (628 1047kJ)
na1g dostarczanego wdiecie iwykorzystywanego przez
ustrj azotu. Tego rodzaju proporcja utrzymuje zrwnowaony bilans azotowy np.wprzypadkach planowanych
operacji. Wydaje si, edodatni nawet bilans energetyczny
nie jest wstanie zupenie wykluczy zuywania aminokwasw nacele energetyczne. Ustrj ssakw (take czowieka) nie jest wstanie wykorzysta produktw przemiany
kwasw tuszczowych dobiosyntezy glukozy, glikogenu
lub innych produktw poredniej przemiany wglowodanw, ktre musz zawsze wpewnym zakresie powstawa zaminokwasw.
Wleczeniu stanu niedoywienia przed operacj, lub
te wbezporednim okresie pooperacyjnym naley zreguy zwiksza poda biaka np.dowartoci 0,5g azotu
(1 g azotu = 6,25 g biaka) oraz jednoczenie energii
dowartoci np.45 kcal (188kJ)/kg rzeczywistej masy
ciaa, aby przywrci dodatni bilans azotowy.
Proporcja midzy biakami, wglowodanami ituszczami.
Wprzecitnej, zawierajcej 2000 3000 kcal (8374
12560kJ)/24h tzw. zrwnowaonej diecie dla chorych
hospitalizowanych 50 55% pokrycia energetycznego pochodzi powinno zwglowodanw, 20 25% ztuszczw
iok.25% zbiaek. Wprzypadku diet oniszych wartociach energetycznych zwiksza si z reguy odsetkowy
udzia biaek, poniewa nie moe si on obniy poniej
minimum biakowego, ktre wynosi u osb zdrowych
ok.1,0g/1kg nalenej masy ciaa. Uchorych wklinicznych warunkach tominimum, jak ju wspomniano, zreguy
zwiksza si do2,0 anawet 3,0g/1kg nalenej masy ciaa.
Wtej iloci biako pochodzenia zwierzcego awic bardzo
dobrze asymilowane izapewniajce dostaw wszystkich
egzogennych aminokwasw powinno stanowi nie mniej
anieli 30% oglnej iloci biaka wdiecie. Wdietach owyszych wartociach energetycznych zwiksza si zazwyczaj
udzia tuszczw iwmniejszym stopniu wglowodanw.

4. Witaminy wokresie choroby, kiedy trawienie

produktw spoywczych oraz przyswajanie witamin ulega zaburzeniu, atake moe zwiksza si ich zuycie,
niezbdne moe by dodatkowe podawanie preparatw
witamin (11, 12). Przecitne dawki terapeutyczne mona
byokreli nastpujco:
Tiamina (B1)

5 10mg

Ryboflawina (B2)

5 10mg

Amid kwasu nikotynowego

100mg

Pantotenian wapnia

20mg

Pirydoksyna (B6)

2mg

Kwas foliowy

1,5mg

Witamina B12

4mg

Kwas askorbinowy (witamina C) 500mg

Wewszystkich przypadkach, wktrych stosuje si diet
odbiegajc odskadu mieszanej, zrwnowaonej diety
naturalnej, naley podawa uzupeniajce dawki witamin,
jak towyej zalecono. Najlepiej podawa jedoustnie; jeli tadroga jest wyczona, naley witaminy wstrzykiwa
podskrnie lub dominiowo. Podawanie doylne witamin
wywouje zawsze znaczn ich utrat zmoczem iztego
wzgldu jest mniej skuteczne. Niedobory witamin rozpuszczalnych wtuszczach wystpuj wstanach powodujcych upoledzenie trawienia lub wchaniania tuszczw,
jak np.taczka zaporowa, przetoka ciowa, choroby
trzustki, choroby jelita cienkiego. Wklinice do atwo,
wskutek zaburze wchaniania, powsta moe niedobr
witaminy K z nastpow hipoprotrombinemi i skaz
krwotoczn. Wprzypadkach, wktrych poziom protrombiny przed operacj jest niszy od70% naley podawa
doylnie lub dominiowo 2 5mg dwusiarczanu sodu
menadionu. Brak wzrostu protrombiny wsurowicy krwi
popodaniu witaminy K dowodzi cikiego uszkodzenia
komrek wtrobowych. Hipoprotrombinemia wtakiej sytuacji wej musi dozakresu ryzyka operacji.
5. Sole mineralne ipierwiastki ladowe wdiecie klinicznej Niedobr soli mineralnych, atake pierwiastkw
ladowych moe pojawi si uchorych ywionych przez
okres duszy ni 10 dni jednostronn diet opart namieszaninach tylko kilku produktw, jak tojest wywieniu
przez cewnik nosowo-odkowy lub parenteralnym. Konieczne jest wic uzupenienie skadu diety oodpowiednie
iloci elaza, wapnia, atake miedzi iinnych pierwiastkw
ladowych. Wykorzysta dotego celu naley wieloskadnikowe preparaty soli mineralnych.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

75

PROSTE ULEPSZENIA DIETETYCZNE POMOCNE

WINDYWIDUALIZACJI KLINICZNEGO
LECZENIA NIEDOYWIENIA
Diety w klinice su indywidualnym celom leczniczym. Tak wic przeznaczenie diety moe stanowi podstaw ich klasyfikacji (14, 15).
W wielu oddziaach szpitalnych system ywienia
chorych oparto gwnie zewzgldw ekonomicznych
naywieniu porcjami ywnociowymi przygotowywanymi masowo, wczenie technologi przemysow, czyli
nasystemie cateringu. Ogranicza on znacznie mono
wykorzystania ywienia docelw leczniczych, eliminuje
indywidualizacj leczenia dietetycznego. Ztego wzgldu
naley woddziaach utrzymywa mae kuchnie dietetyczne, ktre bymogy przezwyciy trudnoci wynikajce
zdietetyki cateringowej.
Dieta oglna (podstawowa). Nadaje si dostosowania
wprzygotowaniu chorych doplanowej operacji, ktrzy
nie wykazuj znaczniejszych objaww niedoywienia oraz
wpnym niepowikanym przebiegu pooperacyjnym, kiedy tochorzy przestaj otrzymywa ywienie parenteralne lub przez cewnik. Potrawy wtej diecie musz dziaa
napsychiczn faz stymulacji trawienia, awic by apetycznie iatrakcyjnie podane. Naley zawsze dopilnowa,
czy chory spoy wszystko, copodano. Jest towaniejsze,
jak podawanie lekw pobudzajcych aknienie.
Dieta oglna (podstawowa) obejmuje powszechnie
dostpne produkty spoywcze z wyczeniem trudno
strawnych lub wzdymajcych; zawiera ok. 3000 Kcal
(12560 kJ). Moe by ona stosowana u okoo poowy
chorych chirurgicznych przygotowywanych doplanowej

operacji, nie wykazujcych cech przewlekego niedoywienia, w kocowej fazie szpitalnego leczenia oraz
wokresie rekonwalescencji wdomu.
Wpraktyce komponowania diety oglnej podstawowej
celowe jest oparcie si na7 podstawowych grupach produktw. Wjadospisie powinny znale si zawsze produkty zwszystkich 7 grup. Dogrup tych nale:
1. mleko 2 3 szklanki dla dorosych; 3 4 lub wicej
szklanek dla dzieci;
2. jarzyny 200 300g dziennie poza ziemniakami,
czsto podawa jarzyny zielone lub te, wtym take
nasurowo;
3. owoce 200 300g dziennie, take gotowane lub pieczone iowoc cytrusowy lub pomidor codziennie;
4. jaja 1 dziennie;
5. miso, ser biay, ryby 300 400g dziennie;
6. pokarmy mczne, kasze lub chleb wikszo
wpostaci produktw zcaego ziarna (uski) lub wzbogaconych wwitaminy;
7. maso lub lepiej margaryna mikka do2 yek stoowych dziennie.
Do picia w ramach omawianej diety zaleci mona
napj skadajcy si z: 50g chudego mleka wproszku
i200ml wody. Dostarcza on 17g biaka oraz 26g wglowodanw, czyli wicej anieli 500ml zwykego mleka.
W6 szklankach tego pynu znajduje si 100g penowartociowego biaka. Dowartociowych innych dodatkowych
rde biaka nale lody, twarogi ijaja.
Dieta bogatoenergetyczna, bogatobiakowa, bogatowitaminowa. Dieta takonieczna jest uchorych niedoywionych lub wymagajcych zwikszonej poday energii,
np.wrazie nadczynnoci tarczycy, wysokiej gorczki czy

Tab. 6. Typowe rodzaje diet klinicznych.

Rodzaj diety

Wskazania

Oglna, podstawowa

Utrzymanie prawidowego stanu odywienia

Bogatoenergetyczna, bogatowitaminowa, bogatobiakowa

Niedoywienie; zwikszone zapotrzebowanie narodki odywcze

Pynna bez mleka

Ppynna

Osabiona lub zaburzona czynno przewodu pokarmowego,

np.pooperacji

ywienie poresekcji odka

Powyciciu czci odka lub zespoleniu odkowo-jelitowym

Omaej zawartoci resztek

Przygotowanie jelita grubego przed zabiegiem, zapalenie jelita

grubego

Karmienie przez cewnik nosowo-odkowy

piczka, brak wsppracy, niedoywienie lub cakowita utrata

aknienia; znacznie zwikszone zapotrzebowanie, np.wyniszczenie
wnowotworach zoliwych, woparzeniach; gastrostomia

Karmienie przez przetok jelitow

Przetoka jelitowa

76

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

wokresie zdrowienia (13, 15, 16, 17). Powinna ona dostarcza conajmniej 3000 3500 Kcal (12560 14654kJ)
i100 150g biaka.
Skad: wszystkie podstawowe produkty spoywcze
zezwikszonymi ilociami misa, wtroby, ryb, drobiu,
jaj, mleka, sera, produktw mcznych zcaego ziarna,
marchwi, zielonych jarzyn, owocw cytrusowych oraz
masa lub margaryny. Potrawy i napoje powinny by
wzbogacane takimi rdami biaka, jak np.chude mleko
wproszku.
Zasad jest podawanie produktw atwo ulegajcych
trawieniu wprzewodzie pokarmowym. Naley unika pokarmw dugo zalegajcych wodku, wzdymajcych,
ostro przyprawionych, uywek, marynat. Posiki naley
podawa regularnie 5 razy wcigu dnia. Dobr produktw
uzalenia si odindywidualnej tolerancji pacjenta.
Sposoby przyrzdzania potraw: gotowanie wwodzie
iwparze, duszenie bez tuszczu, pieczenie bez tuszczu,
obsmaanie bez tuszczu, przyprawianie potraw zawiesin
zmki lub dekstryny imleka albo mietany, emulsj zoleju sojowego, tuszcze wpostaci nie zmienionej termicznie
naley dodawa dogotowanych potraw.
Hiperalimentacja doustna. Mona przyj, estosunek iloci wglowodanw dobiaek ituszczw wdiecie
typu 55:30:15 jest optymalny. Wwyznaczaniu nowej
iloci energii poyteczne jest okrelenie iloci kalorii, jakie
chory spoywa uprzednio. Dodiety oduej liczbie kalorii,
przeznaczonej dousunicia stanu niedoywienia naley
przechodzi stopniowo, zwikszajc co4 7 dni ilo
energii o25 50% wstosunku dowartoci zokresu poprzedzajcego. Dla osb modych lub wwieku dojrzaym
nie naley naog ustala diety owartoci energetycznej
wyszej anieli 60 Kcal (251kJ)/kg masy nalenej ciaa,
uosb powyej 50r.. ilo kalorii powinna by naog
mniejsza anieli 50 Kcal (209kJ)/kg. Ogln racj dobow
naley podawa wpostaci 6 7 posikw nadob wpostaci lekko strawnej, pynnej lub ppynnej. Konieczne
jest, aby posiki byy ciepe iprzygotowane znajlepszych
surowcw. Dobr odpowiedniego biaka mabardzo istotne znaczenie. Wanym parametrem wartoci odywczej
mieszaniny aminokwasw lub biaek jest stosunek iloci
aminokwasw niezbdnych (E) docakowitej iloci azotu
(T) wmieszaninie aminokwasw lub biaku. Stosunek E:T
wynoszcy ok.3 znamionuje biako owysokiej jakoci
biologicznej. Wystpuje on wchudym misie pochodzcym zezwierzt modych, dobrze ywionych lub whydrolizatach surowicy krwi.
Wprzypadku niedoywienia oglnego naley podejrzewa niedobory jakociowe dotyczce kilku lub kilkunastu
niezbdnych skadnikw egzogennych. Celowe byoby ustalenie kadorazowo typu hipowitaminoz. Zuwagi jednak na czsto skojarzone ich wystpowanie oraz
nietoksyczno witamin mona napodstawie danych

klinicznych stosowa jebez chemicznego potwierdzenia

rodzaju istopnia hipowitaminozy, take wpewnym nadmiarze, chtnie wpostaci preparatw czcych witaminy
i pierwiastki ladowe. U przewaajcej liczby chorych
wystarczaj doustne preparaty wielowitaminowe podawane wiloci przekraczajcej 4 5-krotnie fizjologiczne
zapotrzebowanie przez dostatecznie dugi, zazwyczaj kilkumiesiczny okres (13, 14, 15, 16, 17).
Dieta hiperalimentacyjna lekkostrawna: biaka
150 180 g, wglowodanw 450 500 g, tuszczw
7090g, 3030 3530 kcal/24 h. Napoje naley podawa
tylko wczasie posiku. Zaleca si spoywanie wwikszych ilociach potraw zboowych, jak: czerstwe biae
pieczywo, kasze, kluski, ry; jarzyny iowoce, sl wilociach dowolnych. Tuszczw, takich jak wiee maso,
oleje rolinne, nie naley ogranicza. Wskazane jest, aby
zupy przyprawia obficie mk, tkami jaj, mietank.
Ziemniaki dobrze jest przygotowywa wpostaci puree
zdodatkiem masa, mleka lub mietanki, atake podawa
zwody zdodatkiem masa.
Przykad jadospisu. Iniadanie herbata zmlekiem,
poldwica, twaroek, maso, pieczywo. II niadanie sok
mleczno-owocowy, buka malana. Obiad zupa cytrynowa z kluskami, bitek woowy duszony wjarzynach,
ziemniaki puree zzielenin, surwka zpomidorw, galaretka ztruskawek. Podwieczorek kefir, herbatniki lub
biszkopty. Kolacja omlet zjaj zgroszkiem, buka, maso,
herbata. Przed snem owoce pieczone lub tarte.
Przy wypisywaniu chorego zoddziau szpitalnego konieczne jest zlecenie choremu diety douytku wdomu.
Wwikszoci przypadkw moe toby dieta podstawowa
lub hiperalimentacyjna, jak towyej podano wzalenoci
odindywidualnych potrzeb.
Wchorobach przewodu pokarmowego stosuje si diety
pynne lub ppynne.
Dieta pynna bez mleka. Dieta pynna ippynna wskazana jest pourazie lub zabiegu, ktre spowodoway osabienie czynnoci przewodu pokarmowego. Wtych warunkach nazwyke odywianie trzeba przechodzi stopniowo,
wmiar ustpowania braku aknienia, mdoci, wymiotw
iporaenia jelit. Ustpowanie wzdcia brzucha, powrt perystaltyki oraz odchodzenie gazw swskazwk dozmodyfikowania diety.
Skad. Kleiki zpokarmw mcznych przyrzdzonych
nawodzie, czysty ros, bulion, herbata, kawa, galaretka,
cukier iprzecedzone soki owocowe.
Dieta pynna zmlekiem. Dieta pynna moe by pomocna uchorych zostrymi chorobami przewodu pokarmowego, wchorobach nerek, awklinice chirurgicznej
wniepowikanym okresie (2 5 dni) pooperacji.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

77

Zasady diety:
Energia

2500 kcal (10467kJ)

Biako cakowite

90 100g

Biako zwierzce

60 70g

Tuszcze

90 100g

Wglowodany

300 330g

Wap

1,0 1,5g

elazo

20mg

Witamina A

5000 j.m.

Witamina B1

1,5 2,0mg

Witamina C

100mg

cz diety mog spoywa wsposb naturalny, ale nie

swstanie uczyni tego wodniesieniu docakowitych,
wyznaczonych wdiecie produktw. Dotyczy tonp.moe
chorych, ktrzy nie swstanie spoy wsposb naturalny
cakowitej iloci wyznaczonego wdiecie biaka (4).
Mieszanka odywcza wprowadzana przez cewnik powinna zapewnia dostateczne odywienie bez wywoywania dziaania ubocznego, jak np.biegunki lub zaparcia,
wzdcia.
Przykad prostej mieszanki odywczej dopodawania
przez cewnik:
mleko homogenizowane

2200ml

mieszanina mleka
zemietan 20% wproporcji 1:1

600ml

jaja

6 sztuk

Dieta ppynna. Jest stosowana wprzypadkach zaburze ucia, poykania, upoledzenia trawienia choroby
przewodu pokarmowego, okres pooperacyjny.

dekstryny imaltoza

7 yek stoowych

objto cznie

3000ml

Karmienie przez cewnik nosowo-odkowy.

Wniektrych stanach klinicznych poczonych zprzeduajc si utrat przytomnoci, piczk rnego pochodzenia, wniedronoci przeyku, wprzypadkach zamania uchwy, pocikich oparzeniach potrzebne by moe
karmienie przez cewnik polietylenowy ornej, zalenie odkonsystencji planowanej diety, gruboci. Cewnik
wprowadza si przez nos doodka ipozostawia naog
nawiele dni. ywienie przez cewnik mona take wykorzysta douzupeniajcego ywienia chorych, ktrzy

W300 ml tej mieszaniny jest ok. 120 g biaka oraz

3000Kcal (12500kJ).
Przy podawaniu mieszanek owikszym stopniu koncentracji rodkw odywczych bardzo celowe jest uycie
dowprowadzania ich doodka pompy infuzyjnej, ktra
zapewnia cigy ibardzo powolny napyw mieszanki odywczej. Doywienia przez cewnik mozna take wykorzysta rnego rodzaju mielone pokarmy dla niemowlt,
np.mielone miso, mielone jarzyny itp. Mona jeczy
zhomogenizowanym mlekiem.

Witamina B2

1,5 2,0mg

Tab. 7. Przybliony skad mieszanki odywczej.

Biako
Tuszcz
Wglowodany
Energia
Wap
elazo
Witamina A
Titamina
Ryboflawina
Niacyna (rwnowaniki)
Kwas askorbinowy
Sd
Potas
Chlorki

Jednostka

500ml

1000ml

1500ml*

g
g
g
kcal (kJ)
mg
mg
IU
mg
mg
mg

33
34
69
721 (3019)
891
3
1862
1,1
2,7
18

66
69
139
1441 (6029)
1783
6
3733
2,2
5,3
37

99
103
203
2866 (11974)
2664
9
5556
3,0
7,3
49

mg
mg lub
mmol
mg lub
mmol
mg lub
mmol

46
1144
50
1107
28
1924
54

92
2253
98
2216
57
3790
107

118
3472
151
3307
85
5825
164

* 1500ml masy opowyszym skadzie odpowiada zalecanym dziennym normom ywienia.

78

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 8. Rodzaje iiloci produktw dosporzdzenia mieszanki odywczej.

Jednostka

500ml

1000ml

1500ml

268

535

800

miara filianka

21/4

31/4

masa (g)

67

135

200

sztuki

11/2

21/2

dekstromaltoza

masa (g)

35

70

100

skrobia

miara yeczka doherbaty

mleko ptuste

masa (g)

134

270

400

mietana 10%

miara filianka

/2

13/4

mleko odtuszczone

miara (g)

30

60

90

miara filianka

/3

3,5

5,5

/4

/2

11/4

mleko pene

jaja

sl (NaCl)

masa (g)

miara (g)

1,8

miara yeczka doherbaty

witaminy (wzestawach) *

/3

miara (g)
miara yeczka doherbaty

/2

* 1 zestaw witamin zawiera tiamin 2mg, ryboflawin 3mg, niacyn 30mg, kwas askorbinowy 100mg, mleko wproszku do5g. Mona take
wykorzysta inne suplementy dietetyczne (13, 14).

Wcigu pierwszych kilku dni ywienia przez cewnik

szybko podawania pokarmu nie powinna by wiksza
od50ml/1 h. Jeli chory dobrze toleruje tego rodzaju iloci,
szybko podawania mona zwikszy do75 100ml/1
h. Nigdy nie naley podawa jednorazowo wicej anieli
200ml. Pamita naley, aby mieszank przed podaniem
ogrza dotemperatury ciaa. Uchorych nieprzytomnych
szczeglnie grone jest niebezpieczestwo aspiracji, naley temu przeciwdziaa przez umiejtne podawanie pynu
oraz wysze uoenie gowy iklatki piersiowej chorego.
Szczeglnie istotne jest, aby chorym odywianym przez
zgbnik zapewni odpowiedni dowz wody. Odpowiednia
ilo wody jest konieczna dowydalania produktw przemiany materii, szczeglnie gdy dieta zawiera duo biaka.
Jest toconajmniej 30ml na1kg rzeczywistej masy ciaa
na24h uosb bez gorczki iutraty wydzielin.
Przed karmieniem przez cewnik, atake pojego zakoczeniu naley zawsze przemy go wod. Wprzypadku podejrzenia, eodek nie oprnia si, konieczne
jest prbne aspirowanie treci odkowej iprzepukanie
cewnika.
Alimentacja parenteralna.
Drog dodwunastnicz idoodbytnicz wykorzystuje
si w przypadkach upoledzenia apetytu, zaburze poykania, chorb odka i jelit przebiegajcych z upoledzeniem wydzielania soku trawiennego lub motoryki.
Wskad wleww mog wchodzi jednocukry, hydrolizaty

biakowe, emulsje tuszczowe, witaminy iniewielkie iloci

soli mineralnych. Wskazania dotego rodzaju ywienia nie
sczste. Wpraktyce preferuje si drog pozajelitow,
doyln (3, 4).
Alimentacja doylna.
Potrzeba uzupeniajcego czciowego odywienia
pozajelitowego dotyczy 6 -12% wszystkich chorych przebywajcych wszpitalu. Cakowita zaleno ododywiania pozajelitowego zdarza si u2 4% osb hospitalizowanych zwaszcza wostrych stanach geriatrycznych.
Jest towic zagadnienie obardzo duym praktycznym
znaczeniu.
Skad jakociowy, ilo iszybko podawania skadnikw odywczych zale wduej mierze odetiologii niedoywienia, jego dugotrwaoci, dodatkowych poza niedoborem energii iskadnikw jakociowych zaburze oraz
odwpywu wspistniejcych uszkodze narzdowych, infekcji, wstrzsu. Zadaniem ywienia pozajelitowego jest
szybka eliminacja zobrazu klinicznego choroby wszystkich elementw zalenych odniedoywienia, dostarczenie optymalnej iloci energii, zahamowanie katabolizmu,
uatwienie biosyntezy biaek komrkowych iprzeciwcia
oraz przebiegu gojenia si ran, usunicia niedoborw jakociowych skadnikw odywczych egzogennych, wyrwnanie niedoborw wody ielektrolitw. Dotego celu
wykorzystuje si, podobnie jak whiperalimentacji doustnej, wglowodany, aminokwasy syntetyczne, albuminy

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

79

ludzkie ikrew, emulsje tuszczowe, wod ielektrolity, witaminy. Planowanie, stosowanie iocena wynikw alimentacji doylnej wymaga zreguy wnikliwej analizy potrzeb
chorego, skadu alimentw oraz zastosowania cisego
monitorowania efektw tego leczenia, ktre jest wswojej
metodyce swoist farmakoterapi.

PIMIENNICTWO
1. Wilson M.M., Vaswani S., Liu D. iwsp.: Prevalence
and causes of undernutrition in medical outpatients.
Am J Med 104, 56, 1998.
2. Biesalski H.K.: Enhrungmedizin. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 1995.
3. Kozowski S., Nazar K. (red.): Wprowadzenie dofizjologii klinicznej, Warszawa, PZWL, 1999.
4. Ziemlaski S.: Normy ywienia czowieka, Warszawa, PZWL, 2001.
5. Thomas D.R., Zdrowski C.D., Wilson M.M. iwsp.:
Malnutrition in subacute care. Am J Clin Nutr 75, 308,
2002.
6. Gawecki J., Hryniewiecki L. (red.): ywienie czowieka, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa, 2000.
7. Lumbers M., New S.A., Gibson S., Murphy M.C.: Nutritional status in elderly female hip fracture patients:
Comparison with an age-matched home living group
attending day centres. Br J Nutr 85, 733, 2001.
8. Tato J., Czech A.: Diabetologiat. IiII, PZWL, Warszawa, 2001

9. Potter J.M.: Oral supplements in the elderly. Curr

Opin Clin Nutr Metab Care 4, 21, 2001.
10. Incalzi R.A., Gemma A., Capparella O. iwsp.: Energy
intake and in-hospital starvation: Aclinically relevant
relationship. Arch Intern Med 156, 425, 1996.
11. Lee D.C., Chu J., Satz W., Silbergleit R.: Low plasma
thiamine levels in elder patients admitted through the
emergency department. Acad Emerg Med 7, 1156,
2000.
12. Blee T.H., Cogbill T.H., Lambert P.J.: Hemorrhage
associated with vitamin C deficiency in surgical patients. Surgery 131, 408, 2002.
13. Kokot F.: Gospodarka wodno-elektrolitowa wstanach
fizjologii ipatologii, PZWL, Warszawa, 1998
14. Vellas B., Guigoz Y., Garry P.J. iwsp.: The mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the
nutritional state of elderly patients. Nutrition 15, 116,
1999.
15. Tato J., Czech A., Idaszak D.: ywienie wcukrzycy,
Wyd. lek. PZWL, 2007.
Adres dokorespondencji:
Zofia Szczeklik-Kumala
Redakcja Medycyny Metabolicznej
ul. Pocka 15C/73
01-231 Warszawa

REGULACJA PRZEBIEGU TRAWIENIA POKARMW

Przebieg trawienia iwchaniania jest bardzo precyzyjnie regulowany.
Odpowiednie sygnay nerwowe (neurony lokalne idomzgowe) oraz hormonalne (endokrynne iparakrynne)
koordynuj poszczeglne etapy trawienia iwchaniania, zmieniaj apetyt iwpywaj nailo spoywanego pokarmu, przyczyniajc si dopowstania uczucia sytoci izaprzestania jedzenia.
1. Sygnay powstajce wwyniku wypenienia przewodu pokarmowego oraz dziaania zmian chemicznych zwizanych ztrawieniem sodbierane przez zakoczenia czuciowe wkien nerwu bdnego iprzewodzone doorodkw mzgowych. Jest toproces interocepcji odbywajcy si zaporednictwem aferentnych wkien nerwu bdnego. Nastpnie sygnay te ulegaj integracji imodyfikacji wobrbie orodkw mzgowych zalenie odwpywu
innych bodcw spoza ukadu pokarmowego, np.odwpyww psychoemocjonalnych lub metabolicznych.
Ksztatuje si wten sposb apetyt lub uczucie sytoci oraz zachowania ywieniowe. Zorodkw mzgowych
takie sygnay przekazywane swknami eferentnymi nerwu bdnego doprzewodu pokarmowego, wpywajc
najego funkcj.
2. Drugim ukadem regulacyjnym skomrki endokrynne iparakrynne, ktre odbieraj sygnay trawienne imetaboliczne iwydzielaj rne humoralne regulatory czynnoci przewodu pokarmowego. Mog one mie charakter
regulatorw dziaajcych oglnie (regulatory endokrynne) wtym naorodki mzgowe (zmiany apetytu isytoci
np.grelina ileptyna) lub regulatorw lokalnych zmieniajcych czynno poszczeglnych odcinkw przewodu
pokarmowego (regulatory parakrynne np.gastryna).

80

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl