Agustus 2005

RASCAL321

STATUS PENDERITA
No. catatan medik

: 63xxxxx

Masuk RS

: 20 Maret 2014

Pukul

: 01.40 WIB

Tanggal Periksa

: 20 Maret 2014

Identitas
-

Nama

: An. N

Nama Ayah

: Tn. L

Umur

: 9 tahun

Umur

: 35 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan

: SMA

Anak ke

Berat badan

: 1 dari 2 bersaudara

: Buruh

Nama Ibu

: Ny. N

: 22 kg
Alamat: Kp. Cipondok RT.002 RW.004

Desa Lebakagung Kec.

-

Pekerjaan

Karangpawitan

Umur

: 31 tahun
Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah

Tangga

- I. ANAMNESIS

: Alloanamnesis (dengan ayah dan ibu pasien)

-

Tanggal 03 Maret 2014

Keluhan utama

: Bengkak pada kedua kelopak mata

Keluhan tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD dr. Slamet Garut diantar oleh keluarga dengan

keluhan bengkak pada kedua kelopak mata sejak 4 hari SMRS. Bengkak yang terjadi awalnya
dimulai dari kelopak mata terlebih dahulu. Dua hari SMRS bengkak menyebar ke bagian
tubuh yang lain seperti pipi, daerah muka dan menjalar langsung ke kedua kaki. Satu hari
SMRS, keluhan disertai dengan kejang sebanyak 1 kali, berlangsung selama 5 menit, kejang
seperti kaku pada kedua lengan dan kaki dan disertai mata mendelik ke atas. Satu minggu
yang lalu ibu pasien mengeluhkan bahwasannya pada anak terdapat keluhan sulit menelan,
sariawan, nafsu makan berkurang yang disertai demam, demam turun dengan obat penurun
panas, disertai batuk pilek dan sakit pada tenggorokan, namun sekarang sudah sembuh.
Pasien mengatakan buang air kecil lebih sedikit dari biasanya, berwarna kemerahan,
sebanyak 2-3 kali sehari gelas belimbing perkali. Saat buang air kecil tidak disertai rasa
sakit atau panas. Tidak ada keluhan seperti perdarahan gusi maupun mimisan. Buang air
besar lancar.
2

Riwayat Penyakit Dahulu

PEN

UMU

YAKI

T
Alerg

i
Cacin

gan
Dema

PEN

YAKI
T
Difter

ia
Diare

Kejan

UMU

PEN

YAKI

UMU
R

T
Jantu

ng
Ginja

l
Darah

Paru

Tuber

berda
-

rah
Dema

m
-

tifoid
Otitis

Kecel
akaan

Morb
ili

Paroti

tis

Opera
si

kulosi
-

s
Lainn
ya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien
-

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pekerja buruh dengan penghasilan > Rp. 2.000.000,00.
Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien saat ini tinggal bersama kedua
orangtuanya dan satu adiknya.
3

Riwayat kehamilan dan persalinan

KEHAMILAN

Saat hamil ibu pasien tidak

memiliki darah tinggi, kencing

KELAHIRAN

Perawatan

manis.
Pasien mengaku setiap bulan

antenatal.

selama

Tempat Kelahiran.
Penolong

kontrol di bidan.
Klinik Bidan
Bidan

Persalinan.
Cara Bersalin.

Spontan/normal.

Masa Gestasi
Keadaan Bayi.

Penyulit kelahiran: tidak ada.

Cukup bulan (aterm)
Berat lahir: 3500 gram.

Panjang lahir:52cm

Lingkar kepala: tidak tahu.

Langsung menangis: iya.

Pucat (-) biru (-) kuning (-)

kehamilan

rutin

kejang (-)
-

Kelainan bawaan: tidak ada.

Riwayat perkembangan.

Pertumbuhan gigi pertama

Psikomotor

Tengkurap

: 4 bulan.

Duduk

: 7 bulan.

: 12 bulan.

Berdiri

: 10 bulan.

Berjalan

: 1 tahun

Berlari

: 2 tahun 5 bulan

Berbicara

: Memanggil mama saat umur 11 bulan

Kesan: Baik

Riwayat imunisasi
-

Umur

Hep B

BCG

DPT

CA

PA

0 bulan

1 bulan

2 bulan

3 bulan

4 bulan

9 bulan

Kesan: imunisasi dasar untuk anak lengkap mengikut IDAI.

Riwayat Makanan dan Minuman

0-4 bulan

ASI

4-7 bulan

ASI + bubur susu tiga kali

sehari, setiap kali satu piring
kecil

7-9 bulan

ASI + bubur tiga kali sehari,

setiap kali satu piring kecil

9-12 bulan

ASI + nasi tim tiga kali sehari

12-23 bulan

ASI + makanan keluarga tiga

kali sehari, setiap kali satu
piring kecil dengan sayur-mayur
dan 1 jenis lauk pauk (telur
ayam, ikan, tempe atau tahu)

I.

PEMERIKSAAN FISIK
-

Pemeriksaan tanggal 03/03/2014

Status Present

Keadaan umum

Kesadaran

: Composmentis - Somnolen

Kesan Sakit

: Tampak sakit sedang

Ukuran Antropometri
-

Berat badan

: 22 kg

Tinggi badan : 110 cm

Lingkar kepala : 52 cm

Status Gizi
-

BB/U = 22/28.5 x 100% = 77.2% (Score-Z <-2)

BMI = 22/(1.1)2 = 18

BMI/U = 0 1 (Score-Z)

Kesan : Gizi Baik

Tanda Vital

Tekanan Darah

Nadi

Respirasi

Suhu

: 130/80 mmHg

: 88 x/menit (Reguler, equal, isi cukup)

: 22 x/menit
: 37,0 C

Status Generalis

Kepala

Bentuk

: Bulat,simetris, normochepali

Rambut

Wajah

: hitam, tidak mudah dicabut

: puffy face (+)

Mata

: Konjungtiva anemis (+/+), sklera tidak ikterik (-/-), air mata

(-/-), refleks cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/
+), pupil bulat isokor, edem palbebra (+/+).
-

Telinga

Hidung

: Normotia, sekret (-/-)

: Simetris, septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-),

sekret (-/-)
-

Mulut

: -Bibir dan mukosa bibir: lembab, sariawan (-)

7

-Lidah

-Faring: tenang

-Tonsil

Leher

Bentuk

Trakhea

KGB

: Pembesaran KGB (-)

Kaku kuduk

: Negatif

Thoraks

: Normoglosia, Tidak kotor

: T1-T1

: Simetris
: Di tengah

Paru-paru

Inspeksi

: Bentuk dan gerak hemitorak simetris, Venektasi (-)

Palpasi

: Fremitus taktil hemitorak simetris

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler Breathing Sound simetris kanan sama dengan kiri

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis terlihat pada ICS IV

Palpasi

: Ictus codis teraba pada ICS IV linea midclavikula sinistra,

Perkusi

: Batas jantung atas ICS II linea para sternalis sinistra

Batas jantung kanan ICS V linea para sternalis dextra

Batas jantung kiri ICS IV linea midclavikula sinistra

Auskultasi : HR = 92x/menit reguler, tidak terdapat murmur dan gallop.

Abdomen

Inspeksi

: Permukaan tampak datar

Auskultasi

: Bising Usus (+) Normal

Perkusi

: Terdengar timpani di keempat kuadran

8

Palpasi

: Nyeri tekan (-), turgor kembali cepat

-

Hepar : tidak teraba adanya pembesaran

Lien : tidak teraba adanya pembesaran

Shifting dullness (-)

Genitalia Eksterna

Kelamin

: perempuan

Ekstremitas

Akral : hangat

Edema : Ekstermitas atas (-/-); Ekstermitas bawah (+/+) minimal non pitting

Hasil laboratorium

Tanggal 20 Maret 2014

JENIS

HASI

SATUAN

NILAI

PEMERIKSAAN
Hematologi

L
-

NORMAL
-

Darah rutin:

Hemoglobin

8.3

g/dL

12-15

Lekosit

18.300

/ uL

5000-10000

Eritrosit

3,71

juta/ uL

3,5-5

Hematokrit

29

35-43

Trombosit

337

Ribu/uL

217-497
9

LED

Hitung jenis:

Basofil

0-1

Eosinofil

1-5

Netrofil batang

3-5

Netrofil segmen

50-70

Limfosit

81

30-45

Monosit

16

2-10

Imunoserologi

CRP kualitatif

Negati

ASTO

Widal

Anti S. Typhi-H

(+)

Anti S. Typhi-O

120/13

mm/jam

0-20

Negatif

Negatif

IU/Ml

Pos

Negati

f
-

Negati

Kimia klinik

f
-

Protein total

8.27

g/dL

6.6-8.7

Albumin

3.60

mg/dL

3.6-5.5

AST (SGOT)

38

U/L

98-109

ALT (SGPT)

24

U/L

Ureum

34

mg/dL

15-50

Kreatinin

0.6

mg/dL

0.4-0.6

10

Kolesterol total

216

mg/dL

Glukosa Darah

108

mg/dL

<200

Sewaktu

Tanggal 21 Maret 2014

JENIS
PEMERIKSAAN

Urine

Kimia urine

Berat jenis urine

1.010

1.002-1.020

pH urine

7.5

4.8-7.5

Nitrit urine

Negatif

mg/dL

Negatif

Protein urine

Pos (+)

mg/dL

Negatif

Glukosa urine

Negatif

mg/dL

Negatif

Keton urine

Negatif

mg/dL

Negatif

Urobilinogen
urine

Normal

0.2-1.0

Negatif

Negatif

Bilirubin urine

Mikroskopis
urine

Eritrosit

Lekosit

Sel epitel

Bakteri

Kristal

Silinder

Tanggal 24 Maret 2014

HASIL

SATUAN

NILAI
NORMAL

>50

/lpb

<1

15-20

/lpb

<6

5-8

/lpb

Negatif

/lpb

Negatif

Negatif

/lpb

Negatif

CORA
L 0-2

/lpb

Negatif

11

JENIS
PEMERIKSAAN

Urine

Kimia urine

Berat jenis urine

1.005

1.002-1.020

pH urine

6.5

4.8-7.5

Nitrit urine

Negatif

mg/dL

Negatif

Protein urine

Negatif

mg/dL

Negatif

Glukosa urine

Negatif

mg/dL

Negatif

Keton urine

Negatif

mg/dL

Negatif

Urobilinogen
urine

Normal

0.2-1.0

Negatif

Negatif

Bilirubin urine

Mikroskopis
urine

Eritrosit

Lekosit

Sel epitel

Bakteri

Kristal

Silinder

HASIL

SATUAN

NILAI
NORMAL

>50

/lpb

<1

5-8

/lpb

<6

0-2

/lpb

Negatif

/lpb

Negatif

Negatif

/lpb

Negatif

Negatif

/lpb

Negatif

DIAGNOSIS BANDING

- Glomerulonefritis akut pasca Streptococcus

- Sindroma Nefrotik

DIAGNOSIS KERJA

12

- Glomerulonefritis akut pasca Streptococcus

PENATALAKSANAAN

1. Terapi Umum

Tirah baring

Diet rendah garam

Batasi asupan cairan

2. Terapi Khusus

IVFD Asering 20 gtt/mnt

Inj. Cefotaxime 3x1gr (iv)

Inj. Stesolid 10mg bila kejang (iv)

Sanmol Syr 3x1cth (po)

-

USULAN PEMERIKSAAN

1. Darah rutin
2. Kimia darah
3. Urin rutin
4. Titer ASTO, C3
-

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam

FOLLOW UP
13

TANGGA
L

KELUHA
N

PEMERI
KSAAN
FISIK

20 Maret 2014

Kejang 1x 1 hari
SMRS, 5 menit.
Disertai demam
Bengkak pada kedua
kelopak mata
BAK sesikit berwarna
merah
-

KU
=
sedang

Sakit

KS

CM-

Somnolen

21 Maret 2014

Kejang (-)
Demam (-)
Bengkak mata
berkurang
BAK normal

KU = Sakit sedang

KS = CM

KU
=
sedang

KS = CM

TD

TD

TD =

130/80

mmHg
-

N = 88 x/mnt

R = 22 x/mnt

S = 36,7 C

S = 37,0 C

Kepala:

Kepala :

R = 22 x/mnt

S = 36,5 C

Kepala:

Muka: Puffy face

(-)

Mata: CA (-/-), SI
-

Mata: CA (-/-), SI
Hidung : PCH (-),
-

Hidung : PCH (-),

-

Mulut: SPO (-),

Mulut: SPO (-),

bibir

pembesaran KGB

bibir

lembab
-

Mulut: SPO (-),

mukosa

lembab
Leher

pembesaran KGB
Leher

bibir

lembab

Hidung : PCH (-),

sekret (-/-)

mukosa
mukosa

Mata: CA (-/-), SI
(-/-)

sekret (-/-)

Muka: Puffy face

sekret (-/-)

N = 88 x/mnt

Muka : Puffy face

(-/-)
-

R = 22 x/mnt

(-/-)
-

130/80

N = 84 x/mnt

(+)
(+)

mmHg
-

Sakit

120/80

mmHg
-

22 Maret-25
Maret 2014

(-)

Leher

pembesaran KGB
(-)
14

(-)

Thoraks

Thoraks

Thoraks

I : hemitoraks

I : hemitoraks

I : hemitoraks
kanan dan kiri
simetris dalam
keadaan dinamis
P: fremitus taktil
simetris dikedua
hemitoraks
P: Terdengar
sonor pada kedua
lapang paru
A: pulmo :VBS
kanan sama
dengan kiri
simetris

kanan dan kiri

kanan dan kiri

simetris dalam

simetris dalam

keadaan dinamis

keadaan dinamis

P: fremitus taktil

P: fremitus taktil

simetris dikedua

simetris dikedua

hemitoraks

hemitoraks

P: Terdengar sonor

P: Terdengar

pada kedua lapang

sonor pada kedua

paru

lapang paru

A: pulmo :VBS

A: pulmo :VBS

kanan sama

kanan sama

dengan kiri

dengan kiri

simetris

simetris

Cor: BJ I dan II

murni reg

Cor: BJ I dan II

Cor: BJ I dan II
murni reg

murni reg

Abdomen

Abdomen

Abdomen

I: bentuk datar

I: bentuk datar

I: bentuk datar
lembut
A: BU (+)
meningkat
P: lembut, turgor
kembali cepat

nyeri tekan (-)

A: BU (+)

A: BU (+)

meningkat

meningkat

P: lembut, turgor

P: lembut, turgor

kembali cepat

kembali cepat

Hepar : tidak

lien : tidak teraba

nyeri tekan (-)

P: timpani di

Hepar : tidak
teraba pembesaran

pembesaran

lien : tidak teraba

pembesaran

lembut

teraba pembesaran

Hepar : tidak
teraba pembesaran

lembut

lien : tidak teraba

pembesaran

nyeri tekan (-)

P: timpani di
15

P: timpani di

keempat kuadran

keempat kuadran

keempat kuadran

abdomen

abdomen

abdomen
-

Ekstremitas

Akral:

teraba

hangat,

Edema

Ekstermitas

Ekstremitas

Akral:

teraba

hangat,

Edema

Ekstermitas

atas

(-/-);
bawah

bawah

minimal

minimal

non

Ekstremitas

Akral:

teraba

hangat,

Edema

atas

Ekstermitas

Ekstermitas

(-/-);Ekstermitas
(+/+)

atas

(-/-); Ekstermitas

(+/+)

bawah (-/-)

non

pitting

pitting
-

D/
KERJA

Susp.
Glomerulonefritis
pasca
Streptococcus

Glomerulonefritis
pasca
Streptococcus

Glomerulonefritis
pasca
Streptococcus

TERAPI

TERAPI UMUM

TERAPI UMUM

TERAPI UMUM

Tirah baring

Tirah baring

Tirah baring

Diet rendah garam

Diet rendah garam

Diet rendah garam

Batasi asupan cairan

Batasi asupan cairan

Batasi asupan cairan

TERAPI
KHUSUS

IVFD

Asering

20 -

TERAPI
KHUSUS

IVFD

Asering

20 -

TERAPI
KHUSUS

IVFD

Asering

20

gtt/mnt

gtt/mnt

gtt/mnt

Inj. Cefotaxime 3x1gr -

Inj. Cefotaxime 3x1gr -

Inj. Cefotaxime 3x1gr

(iv)

(iv)

(iv)

Inj. Stesolid 10mg bila -

Inj.

bila kejang (iv)

kejang (iv)

bila kejang (iv)

Sanmol Syr 3x1cth -

Sanmol

(po)

(po)

Inj.

Stesolid

10mg -

Syr

3x1cth -

Stesolid

Sanmol Syr 3x1cth

(po)

10mg

USULAN
16

PEMERIKSAAN
1. Darah rutin
2. Kimia darah
3. Urin rutin
4. Titer ASTO, C3
-

-PEMBAHASAN
1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah tepat ?
-

Diagnosa kerja pada pasien ini Glomerulonefritis Akut sudah tepat, berdasarkan:

Anamnesa
Pada pasien terdapat gejala:
- Edema pada palbebra yang menyebar ke wajah dan ekstermitas, dan gejala

tersebut hanya sementara (2 hari)

- Urine lebih sedikit dari biasanya dan berwarna kemerahan (Hematuria)
Pemeriksaan Fisik
- Pada tanda vital tekanan darah didapakan Hipertensi Ringan, yaitu 130/80 mmHg
- Status Generalis
Kepala
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), edem palbebra (+/+).
Ekstremitas

17

- Edema : Ekstermitas atas (-/-); Ekstermitas bawah (+/+) minimal non

pitting
Lain-lain dalam batas normal
Pemerikaan Penunjang
Laboratorik
-

Jenis Pemeriksaan

20 Maret 2014
Darah Rutin
Hemoglobin

21 Maret 2014
Kimia urine
Protein urine

Imunoserologi
ASTO
Kimia Klinik
Kolestrol total

Mikroskopis

urine
Eritrosit
-

24 Maret 2014
Kimia urine
Protein urine

Hasil

8.4
Pos (+)
216

>50

Negatif

Pos (+)

Satuan

g/dL
IU/MI
mg/dL

/lpb

mg/dL

mg/dL

Nilai Normal

12-15
Negatif
<200

Negatif
<1

Negatif

2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?

- Penatalaksanan pada pasien ini sudah tepat. Penanganan dengan sportif dan
-

simtomatik.
Nonmedikamentosa:
- Istirahat / tirah baring pada fase akut
- Diet rendah garam untuk mengurangi beban kerja ginjal dan menstabilkan
-

hipertensi ringan.
Batasi asupan cairan untuk mengurangi edema
Medikamentosa

Pemberian infus
Cefotaxime injek untuk mencegah luas penyebaran kuman atau bakteri gram
negatif di tubuh pada penyakit Glomerulonefritis yang disebabkan oleh bakteri
Streptococcus Haemoliticus Grup A. Tidak diberikan penisilin karena pada
18

saat ini bukan merupakan terapi baku emas karena resistensi. Golongan
-

sefalosporin lebih sensitif dengan lama terapi yang lebih singkat.

Pemberian Stesolid injek diberikan jika kejang kembali terjadi.
Pemberian sanmol untuk mengurangi gejala demam yang dapat menimbulkan

kembali terjadinya kejang.

Anti hipertensi pada pasien ini tidak diberikan obat anti hipertensi dikarenakan
masih hipertensi ringan

3. Bagaimana prognosis pada pasien?

- Prognosis umumnya baik, namun ditentukan pula oleh faktor penyebab terjadinya
GNA itu sendiri, dapat sembuh sempurna pada lebih dari 90% kasus.
-

Quo ad vitam : ad bonam, karena pasien dapat sembuh sempurna sesuai

dengan perkembangan anak sebayanya.

-

Quo ad functionam : ad bonam, karena tidak ada masalah serius atau

gangguan serius pada fungsi organnya.

-

Quo ad sanactionam :

ad bonam, karena pasien dengan diagnosa

glomerulonefritis memiliki angkan kesembuhan sebesar >95%.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Schwartz, William; Pedoman Klinis Pediatri, EGC, 2005.

2. Kliegman Arvin,Behrman. NELSON Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 5.Vol 2. EGC.
Penerbit Buku Kedokteran. 2000.
3. Husein, A, dkk. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi kedua. Penerbit Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Jakarta. 2002. h 345-353
4. Glomerulonefritis. In: Syaifullah, Muhammad, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak.
2002. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI pp. 323
5. Lyttle, John D. The Treatment of Acute Glomerulonephritis in Children. The Bulletin.
Hlm : 212 221.
-

20