FORMULARIO 1: SOLICITUD DE INFORMACIN

Persona natural o representante

legal
Persona jurdica (si corresponde)
Persona natural o representante
legal
Persona jurdica (si corresponde)
Datos del Cliente
Datos de Contacto

Direccin de la Instalacin

Datos del Dueo del Inmueble

Nombre completo
R.U.N.
Razn Social
R.U.T.
Datos del Solicitante
Nombre completo
R.U.N.
Razn Social
R.U.T.

Ronald Torres Cosme

15.475.539-K
Doctor Hielo Limitada
76.181.104-5
Ronald Torres Cosme
15.475.539-K
Doctor Hielo Limitada
76.181.104-5

Nmero de Cliente
Nombre completo
Ronald Torres Cosme
Telfono y/o e-mail
+56 9 61204366
Datos del Lugar de Instalacin
Calle, nmero
Comuna, Ciudad
Lugar de instalacin
Caractersticas del Equipamiento de Generacin

Tecnologa del EG:

A. Sistemas fotovoltaicos sin capacidad de inyectar energa a la red a
partir de algn sistema de almacenamiento de energa.
X B. Sistemas basado en inversores, excluyendo el anterior.
C. Sistemas basados en mquinas sincrnicas.
D. Sistemas basados en mquinas asincrnicas.

Via del Mar, 09 de Diciembre de 2015

Lugar y Fecha

Firma del Solicitante

1: El nmero de cliente corresponde al nmero de identificacin del servicio asociado al inmueble donde se
instalar el EG, normalmente especificado en las boletas o facturas emitidas por la empresa distribuidora.
2: Lugar de instalacin se refiere, al lugar fsico donde se instalar el (los) EG(s), como el techo de la casa