STATUS PASIEN

SHORT CASE
I.

II.

IDENTIFIKASI
Nama

: Tn.M

Umur

: 39 Tahun

Alamat

: Jl. Letnan Murod Lrg. Damar No. 803, Palembang

Pekerjaan

: Buruh

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Suku Bangsa

: Indonesia

Tanggal Pemeriksaan

: 17 Desember 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Nyeri yang hebat pada mata kanan sejak 7 hari

yang lalu.
Keluhan Tambahan

: Mata kabur, mata merah timbul bintik putih pada

bagian hitam
Riwayat Perjalanan Penyakit:
2 minggu yang lalu, mata kanan pasien kemasukan pasir saat pasien
sedang bekerja. Kemudian pasien menggosok-gosok mata kanannya dengan
menggunakan jari tangan dan pasien merasa mata kanannya merah, perih,
dan berair. Keesokan harinya, mata kanan pasien terasa nyeri (+), mata
merah (+), silau (+) saat terkena cahaya, mata berair-air (+), rasa
mengganjal (+), kotoran mata (-), dan penglihatan kabur (-). Pasien belum
berobat.
7 hari yang lalu, pasien mengaku timbul bintik putih di bagian hitam
pada mata sebelah kanan. Pasien juga mengaku jika matanya bertambah
merah, bertambah nyeri, dan pasien juga merasakan jika pandangan pada
mata kanannya mulai kabur. Pasien juga mengaku banyak terdapat kotoran
mata (+), kental (+), warna kuning (+), mata berair-air (+),bengkak pada

kelopak mata (+). Pasien lalu berobat ke RSKMM dan disarankan rawat
inap namun pasien belum mengurus surat jaminan sehingga pasien
memutuskan pulang dan diberikan obat tetes namun lupa namanya.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
- Riwayat operasi mata sebelumnya disangkal.
- Riwayat darah tinggi disangkal.
- Riwayat kencing manis disangkal.
- Riwayat memakai kacamata disangkal.
- Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga:
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalikus
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Kompos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,8 C

Status Gizi

: Normoweight

Status Oftalmologikus
Visus
TIO

Okuli Dekstra
1/300 ph (-)
Tidak dilakukan

Okuli Sinistra
6/7,5 ph 6//6
15,6 mmHg
2

KBM
GBM

Ortoforia
0

0
0

Segmen Anterior
Palpebra
Konjungtiva

Edema (+)
Hiperemis, mix injeksi (+),

Tenang
Tenang

Kornea

sekret (+)
Tampak defek bergaung di

Jernih

sentral ukuran diameter 8

mm, kedalaman 2/3 stroma,
infiltrat (+), FT (+) di tepi
defek, tes sensitibilitas
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen posterior
Refleks fundus
Papil
Makula
Retina

normal
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sedang
Gambaran baik
Bulat, sentral, RC (+), 3mm
Jernih

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

RFOS (+)
Bulat, tegas, warna merah,

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

c/d = 0,3, arteri : vena = 2 : 3

Refleks fovea (+)
Kontur pembuluh darah baik

IV.

Pemeriksaan Penunjang
- Tes kultur dan resistensi
- Pemeriksaan laboratorium darah rutin
- Pewarnaan gram
- Pemeriksaan KOH
- USG okuli dekstra

V.

Diagnosis Banding
-

Ulkus kornea sentral okuli dekstra e.c susp. Bakteri

Ulkus kornea sentral okuli dekstra e.c susp. Bakteri + jamur

Ulkus kornea sentral okuli dekstra e.c susp. Jamur

VI.

Diagnosis Kerja
Ulkus kornea sentral okuli dekstra e.c susp. Bakteri

VII.

Penatalaksanaan
Non Medikamentosa

Informed Consent:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang
dideritanya.
- Menjelaskan kepada pasien tentang rencana pengobatan yang akan
dilakukan.
- Menjelaskan kepada pasien tentang cara pemakaian obat.
- Hindari memegang dan menggosok-gosok mata yang sakit.
- Menjaga kebersihan diri terutama selalu mencuci tangan sebelum
dan sesudah menyentuh mata.
- Menggunakan tisu sekali buang yang bersih dan tidak bergantian
dari satu mata ke mata yang lain.

Medikamentosa
- Spooling RL Povidone iodine OD 3 x 1 per hari

- Levofloxacin ED 1 tetes per jam OD

- Sulfas atrofin 1% ED 3 x 1 tetes per hari OD
- Artificial tears ED 1 tetes per 4 jam OD
- Vitamin C 4 x 500 mg
- Rujuk ke Spesialis Mata pro MRS
VIII. Prognosis
Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad malam

VIII. Lampiran

Gambar 1. Ulkus kornea sentral okuli dekstra

Gambar 2. Fluorescein test

ANALISIS KASUS
Tuan M. datang ke RSKMM dengan keluhan nyeri pada mata sebelah
kanan sejak 7 hari yang lalu.
2 minggu yang lalu, mata kanan pasien kemasukan pasir saat pasien
sedang bekerja. Kemudian pasien menggosok-gosok mata kanannya dengan
menggunakan jari tangan dan pasien merasa mata kanannya merah, perih, dan
berair. Keesokan harinya, mata kanan pasien terasa nyeri (+), mata merah (+),
silau (+) saat terkena cahaya, mata berair-air (+), rasa mengganjal (+). Pasien
berobat ke RSKMM dan disarankan rawat inap namun pasien belum mengurus
surat jaminan sehingga pasien memutuskan pulang dan diberikan obat tetes
namun lupa namanya. Keluhan yang dialami pasien bermula dari kemasukan
benda asing dalam hal ini yaitu pasir yang merupakan faktor predisposisi
terjadinya infeksi pada kornea. Kemudian pasien merasa mata kanannya merah
yang merupakan suatu respon inflamasi. Karena kornea avaskuler, maka
pertahanan pada waktu peradangan berasal dari tear film baru kemudian disusul
dengan dilatasi pembuluh darah baik dari konjungtiva (a. conjungtiva posterior)
yang tampak sebagai injeksi conjungtiva dan pembuluh darah yang terdapat
dilimbus (a. cilliaris anterior) yang tampak sebagai injeksi siliar. Mata berair juga
merupakan usaha pertahanan mata untuk mengeluarkan benda asing. Nyeri yang

dirasakan pasien dikarenakan kornea terdiri dari banyak serabut saraf sensori
sehingga baik lesi superfisial maupun profunda akan menyebabkan rasa nyeri.
7 hari yang lalu, pasien mengaku timbul bintik putih di bagian hitam pada
mata sebelah kanan. Bintik putih tersebut merupakan infiltrat yang terdapat di
epitel dan stroma. Pada saat mikroorganisme melakukan perlekatan pada epitel,
MO mulai berproliferasi lalu menginvasi lebih kedalam (membran bowman
stroma). Inflamasi kornea dimulai dengan produksi lokal sitokin dan kemokin
yang memungkinkan terjadinya diapedesis dan migrasi netrofil dari limbus ke
kornea perifer. Beberapa MO memproduksi protease yang merusak matriks
ekstraseluler

yang

menyebabkan

nekrosis

jaringan.

PMN

dan

netrofil

mengeluarkan enzim lisozim yang menyebabkan kerusakan kolagen dan

proteoglikan sehingga memperberat nekrosis jaringan lalu terbentuklah ulkus
kornea.
Dari pemeriksaan fisik generalis keadaan umum pasien baik. Sedangkan
status ophtalmologis didapatkan kelainan pada OD : visus 1/300 yang terjadi
akibat proses inflamasi yang menyebabkan kekeruhan kornea, palpebra tampak
edema, konjungtiva tampak hiperemis, mix injeksi dan terdapat sekret, pada
kornea tampak defek bergaung di sentral ukuran diameter 8 mm, kedalaman 2/3
stroma, infiltrat (+), FT (+) di tepi defek, tes sensitibilitas normal, sedangkan
BMD, iris, pupil, dan lensa sulit dinilai.
Dari hasil anamnesis adanya nyeri pada mata yang disertai mata merah dan
penurunan penglihatan, maka dapat dipikirkan kemungkinan adanya ulkus kornea,
keratitis, glaukoma akut, uveitis anterior, endoftalmitits, dan panoftalmitis.
Kemungkinan diagnosa glaukoma akut dapat disingkirkan karena pada pasien ini
meskipun terdapat nyeri pada mata, mata merah, dan penurunan penglihatan tibatiba namun pasien tidak memiliki keluhan seperti penglihatan pelangi atau halo
ketika melihat lampu, nyeri kepala, dan mual muntah. Kemungkinan terjadinya
endoftalmitis dapat dipertimbangkan karena terdapat faktor penyebab yaitu defek
bergaung pada kornea, akan tetapi penegakan diagnosis endoftalmitis sebagai
diagnosis utama tidak dapat dilakukan mengingat segmen posterior belum dapat
dinilai. Selain itu, biasanya endoftalmitis ditandai dengan demam. Kemungkinan

diagnosa panoftalmitis juga dapat disingkirkan karena pada pasien ini tidak
ditemukan gejala-gejala panoftalmitis seperti nyeri pada pergerakan bola mata,
bola mata yang menonjol, dan keluhan lain seperti menggigil, demam ataupun
sakit kepala berat. Selain itu, sama dengan endoftalmitis penengakan diagnosis
pasti panedoftalmitis belum dapat dilakukan mengingat segmen posterior belum
dapat dinilai. Kemungkinan diagnosa utama uveitis anterior juga dapat
disingkirkan karena pada pasien ini ditemukan adanya infiltrat dan gambaran
defek bergaung di kornea yang menunjukkan bahwa ini bukan murni uveitis
anterior. Kelainan pada kornea seperti ini menunjukkan adanya suatu inflamasi
dan infeksi pada kornea. Kemungkinan diagnosa utama keratitis juga dapat
disingkirkan dari hasil pemeriksaan fisik yang menunjukkan bukan hanya terjadi
peradangan pada mata dengan infiltrasi sel radanag pada kornea yang ditandai
dengan kekeruhan kornea namun terdapat pula gambaran defek bergaung pada
kornea.
Diagnosa ulkus kornea ini dapat ditegakkan karena ditemukan adanya nyeri
pada mata sebelah kanan, penurunan visus mendadak disertai dengan mata merah,
silau, berair dan adanya sekret. Adanya riwayat trauma yaitu kemasukan pasir
adalah salah satu faktor predisposisi yang paling sering menyebabkan ulkus
kornea. Pada pemeriksaan oftalmologis ditemukan adanya tanda-tanda inflamasi
yaitu mix-injeksi disertai sekret pada konjungtiva dan pada kornea didapatkan
defek bergaung diameter 8 mm kedalaman 2/3 stroma dengan hasil tes fluoresen
pada tepi defek (+).
Untuk menentukan kemungkinan penyebab ulkus kornea pada pasien ini
dapat dibedakan berdasarkan :
Penyebab
Faktor
pencetus

Onset
Bentuk

Bakteri
Pseudomonas
Streptokokus
Tidak khas
Tidak khas

Cepat (2-3 hari)

Sentral

Virus
Tidak khas

7 hari
5 hari
Menjalar dari Sentral
tepi ke arah

Jamur

Bakteri
Stafilokokus
Trauma
atau Tidak khas
kontak kornea
dengan
tumbuhtumbuhan
10-14 hari
7 hari
Sentral
Marginal,
Sentral
8

Warna
Hipopion
Dasar
hipopion
Sensibilitas
Perforasi
Tepi

Lain-lain

tengah kornea
(serpinginous)
Kuning/ eksudat Hijau/ kuning Abses
Mukopurulen
infiltrat
+
+
+/Nanah
Nanah
tenang
N/ >
mudah
Tidak
tegas
dengan
permukaan yang
tidak rata/ kasar

Nekrosis stroma
terjadi
dengan
cepat dan dapat
flak
inflamasi
pada endotel

Penyebab

N/ >
Mudah
Batas epitel
tegas dengan
dasar
yang
padat
dikelilingi
stroma

Menurun
jarang
Indolen
dengan
tepi yang
melipat

Abu-abu putih, Infiltrat

lesi satelit
+
+
Kotor
Difus
Meningkat
N
mudah
Negatif
Tepi irreguler
seperti
bulu/
filamen dengan
infiltrat tampak
kering
dan
permukaan
yang kotor
Tanda
dan
gejala
yang
timbul
pada
periode inisial
lebih ringan

Diagnosa pasien untuk mengarah pada

Ulkus kornea sentral susp. Bakteri

Anamnesis
Faktor
Trauma atau kontak kornea yaitu kemasukan pasir
pencetus
saat bekerja
Onset
7 hari
Kotoran mata
Putih kekuning-kuningan
Pemeriksaan Oftalmologis
Bentuk
Sentral
Tepi Ulkus
Tepi ireguler
Warna
Putih kekuningan infiltrat
Hipopion
(-)
Sensibilitas
Normal
Seperti yang diuraikan pada tabel diatas, kemungkinan penyebab ulkus
kornea pada pasien ini adalah bakteri stafilokokus. Namun hal ini harus
dibuktikan terlebih dahulu dengan pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan
mikroskopik dari kerokan kornea dengan pewarnaan gram, pemeriksaan KOH dan
kultur serta uji resistensi. USG dilakukan untuk mengetahui keadaan badan
vitreous karena funduskopi tidak dapat dilakukan akibat kekeruhan pada kornea.
9

Tatalaksana yang dapat diberikan pada pasien yaitu dengan irigasi dengan
RL dan Povidon Iodine 0,5% dengan tujuan untuk membersihkan mata dari sekret
dan benda asing yang mungkin masih menempel. Selama menunggu hasil
laboratorium dapat diberikan antibakteri spektrum luas yaitu levofloksasin
eyedrop 1 tetes//jam untuk mengatasi infeksinya. Levofloksasin adalah antibiotik
golongan kuinolon dan florokuinolon yang mempunyai daya antibiotik yang kuat
untuk kuman baik gram negatif, gram positif, dan kuman atipik. Pemberian sulfas
atrofin 1% ED 3 x 1 tetes per hari OD karena memiliki efek kerja : midriatikum
dan sikloplegikum untuk mengurangi nyeri karena imbobilisasi iris dan mencegah
sinekia anterior (perlengketan iris dan kornea). Pemberian artificial tears ED 1
tetes per 4 jam OD ditujukan untuk melarutkan kuman + toksin dan juga
mempermudah penyerapan obat tetes lainnya. Pemberian vitamin C 4x500
mg/hari ditujukan untuk membantu proses kolagenisasi pada stroma dan
reepitelisasi kornea. Selanjutnya pasien dirujuk ke spesialis mata dan pro rawat
inap karena telah memiliki indikasi yaitu ulkus sentral dan kedalaman ulkus >1/3
stroma.
Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat
lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada
tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu
penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin
tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya
komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. Pada pasien ini tingkat
keparahan ulkus cukup berat dilihat dari diameter ulkus 8mm dengan kedalaman
2/3 stroma sehingga dapat disimpulkan prognosis pasien dubia ad malam.

10