Professional Documents
Culture Documents
STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama
Umur
Tempat Tinggal
Agama
Pekerjaan
Status
Suku Bangsa
Tanggal Pem.
: Tn.M
: 39 tahun
: Jl. Letnan Murod Lr. Damar No. 803
: Islam
: Buruh
: Menikah
: Indonesia
: 17 Desember 2015
Anamnesis
Keluhan utama (autoanamnesis):
Nyeri yang hebat pada mata kanan sejak 7
hari yang lalu.
Keluhan Tambahan:
Mata kabur, mata merah timbul bintik putih pada
bagian hitam
Anamnesis
RPP
2 minggu yang lalu, mata kanan pasien kemasukan
pasir saat pasien sedang bekerja. Kemudian pasien
menggosok-gosok mata kanannya dengan
menggunakan jari tangan dan pasien merasa mata
kanannya merah, perih, dan berair. Keesokan harinya,
mata kanan pasien terasa nyeri (+), mata merah (+),
silau (+) saat terkena cahaya, mata berair-air (+), rasa
mengganjal (+), kotoran mata (-), dan penglihatan kabur
(-). Pasien belum berobat.
Anamnesis
7 hari yang lalu, pasien mengaku timbul bintik putih di
bagian hitam pada mata sebelah kanan. Pasien juga
mengaku jika matanya bertambah merah, bertambah
nyeri, dan pasien juga merasakan jika pandangan pada
mata kanannya mulai kabur. Pasien juga mengaku
banyak terdapat kotoran mata (+), kental (+), warna
kuning (+), mata berair-air (+),bengkak pada kelopak
mata (+). Pasien lalu berobat ke RSKMM dan
disarankan rawat inap namun pasien belum mengurus
surat jaminan sehingga pasien memutuskan pulang dan
diberikan obat tetes namun lupa namanya.
Anamnesis
RPD:
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya
disangkal.
Riwayat operasi mata sebelumnya disangkal.
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat memakai kacamata disangkal.
Riwayat alergi makanan dan obat-obatan
disangkal.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Temperatur
: 36,7 0C
STATUS OPHTALMICUS
OD
OS
Visus
1/300 ph (-)
6/7,5 ph (-)
TIO
Tidak Diperiksa
15,6 mmHg
KBM
Ortoforia
GBM
Palpebra
Edema (+)
Tenang
STATUS OPHTALMICUS
OD
OS
Konjunctiva
Tenang
Kornea
Jernih
BMD
Sulit dinilai
Sedang
Iris
Sulit dinilai
Gamb. Baik
Pupil
Sulit dinilai
B, C, RC (+), Diameter 3 mm
Lensa
Sulit dinilai
Jernih
STATUS OPHTALMICUS
Tidak dilakukan
(+)
Papil : bulat, batas tegas,
cd 0,3, a/v 2:3
Makula : RF (-)
Retina : terdapat
perdarahan blot
submakular (+)
Pemeriksaan
Penunjang
Diagnosis Banding
Ulkus kornea sentral okuli dekstra e.c
susp. Bakteri
Ulkus kornea sentral okuli dekstra e.c
susp. Bakteri + jamur
Ulkus kornea sentral okuli dekstra e.c
susp. Jamur
Diagnosis Kerja
Ulkus kornea sentral okuli dekstra e.c
susp. Bakteri
Tatalaksana
Non Medikamentosa
Informed Consent:
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang
dideritanya.
Menjelaskan kepada pasien tentang rencana pengobatan yang
akan dilakukan.
Menjelaskan kepada pasien tentang cara pemakaian obat.
Hindari memegang dan menggosok-gosok mata yang sakit.
Menjaga kebersihan diri terutama selalu mencuci tangan sebelum
dan sesudah menyentuh mata.
Menggunakan tisu sekali buang yang bersih dan tidak bergantian
dari satu mata ke mata yang lain.
Tatalaksana
Medikamentosa
Prognosis
Quo ad vitam
: Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
ANALISIS KASUS
Rasa
Mengganjal
Trauma/Kemasukan Pasir
Lecet Kornea
Respon pertahanan
Berasal dari tear
film
Dilatasi pembuluh
darah
Banyak serabut
saraf sensori
Usaha mengeluarkan
benda asing
a. Conjungtiva
posterior
a. Siliaris anterior
Mata Berair
Inj. conjungtiva
Inj. silier
Infiltrat
Diapedesis dan
migrasi netrofil dam
PMN, sel plasma
Hasilkan enzim
lisozim
Rusak kolagen
dan proteoglikan
Visus OD 1/300
Memperberat
Nyeri
MO menempel di epitel
kornea, berproliferasi
Produksi protease
Rusak matriks
ekstraseluler
Nekrosis Jaringan
Defek bergaung/
ulkus
Glaukoma Akut
Terdapat :
Nyeri pada mata
Mata merah
Visus turun
Dapat disingkirkan
Tidak terdapat :
Mual muntah
Nyeri kepala
Seperti melihat halo
Biasanya TIO
meningkat
Pemeriksaan segmen
posterior belum dapat
dilakukan
Endoftalmitis
Terdapat :
Nyeri pada mata
Mata merah
Visus turun
Dapat disingkirkan
Tidak terdapat :
Biasanya terdapat
demam
Pemeriksaan segmen
posterior belum dapat
dilakukan
Panoftalmitis
Terdapat :
Nyeri pada mata
Mata merah
Visus turun
Dapat disingkirkan
Tidak terdapat :
Nyeri pada pergerakan
bola mata
Bola mata yang menonjol
Keluhan lain seperti
menggigil, demam
ataupun sakit kepala berat.
Pemeriksaan segmen
posterior belum dapat
dilakukan
Uveitis Anterior
Terdapat :
Nyeri pada mata
Mata merah
Visus turun
Dapat disingkirkan
Tidak terdapat :
Pemeriksaan slit lamp
terdapat keratitis
precipitat, flare,
sinekia ant& post,
hipopion
Pemeriksaan segmen
posterior belum dapat
dilakukan
Keratitis
Terdapat :
Nyeri pada mata
Mata merah
Visus turun
Infiltrat
Dapat disingkirkan
Ulkus Kornea
Ulkus Kornea
Pada pemeriksaan
oftalmologis ditemukan :
mix-injeksi disertai
sekret pada konjungtiva
kornea didapatkan
defek bergaung diameter
8 mm kedalaman 2/3
stroma dengan hasil tes
fluoresen pada tepi defek
(+).
Bakteri
Streptokokus
Virus
Bakteri
Stafilokokus
Faktor pencetus
Tidak khas
Tidak khas
Onset
Bentuk
7 hari
5 hari
Menjalar dari tepi ke Sentral
arah tengah kornea
(serpinginous)
Warna
Hipopion
Dasar hipopion
Sensibilitas
Perforasi
Tepi
+
Nanah
N/ >
mudah
Tidak
tegas
dengan
permukaan yang
tidak rata/ kasar
+
Kotor
Meningkat
mudah
Tepi irreguler seperti
bulu/
filamen
dengan
infiltrat
tampak kering dan
permukaan
yang
kotor
Lain-lain
Nekrosis stroma
terjadi
dengan
cepat dan dapat
flak
inflamasi
pada endotel
+
Nanah
N/ >
Mudah
Batas epitel tegas
dengan dasar yang
padat
dikelilingi
stroma
Tidak khas
Jamur
+/tenang
Menurun
jarang
Indolen dengan
tepi yang melipat
7 hari
Marginal,
Sentral
+
Difus
N
Negatif
Pada Pasien
Penyebab
Anamnesis
Faktor
Trauma atau kontak kornea yaitu kemasukan
pencetus
pasir saat bekerja
Onset
7 hari
Kotoran mata Putih kekuning-kuningan
Pemeriksaan Oftalmologis
Bentuk
Sentral
Tepi Ulkus
Tepi ireguler
Warna
Putih kekuningan infiltrat
Hipopion
(-)
Sensibilitas
Normal
Tatalaksana
Spooling RL Povidone
iodine OD 3 x 1 per hari
Levofloxacin ED 1 tetes
per jam OD
Membersihkan
mata dari sekret
Mengatasi infeksi
Sulfas atrofin 1% ED 3 x
1 tetes per hari OD
Artificial tears ED 1
tetes per 4 jam OD
Vitamin C 4 x 500 mg
Rujuk ke Spesialis
Mata pro MRS
proses kolagenisasi
pada stroma dan
reepitelisasi kornea