P. 1
Zastosowanie Zimna w Medycynie - Kriochirurgia i Krioterapia

Zastosowanie Zimna w Medycynie - Kriochirurgia i Krioterapia

|Views: 2,105|Likes:
Wydawca: tiare_flower

More info:

Published by: tiare_flower on Apr 07, 2010
Prawo autorskie:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/28/2012

pdf

text

original

Aleksander Sierori, Grzegorz Cieslar;

Leszek Jagodzinski, Zofia Drzazga, Ewa Birkner, Aleksandra Bilska-Urban, Aleksandra Mostowy, Magdalena Kubacka, Agata Stanek, Bernadetta Wisniowska, Ewa Romuk, Bronislawa Skrzep-Poloczek,

Armand Cholewka, Mariusz Adamek, Marzanna Puszer

Zastosowanie zimna W" medycynie

- kriochirurgia i krioterapia

Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

Pod redakcjai

Aleksandra Sieronia i Grzegorza Cieslara

a-medica press

Copyright © 2003 by a-medica press All rights reserved

Wszystkie prawa zastrzezone

Ponizsza publikacja, zar6wno w calosci, jak i w postaci fragrnentarycznej, rue moze bye kopiowana, przekazywana ani przechowywana w postaci mechanicznej, elektronicznej lub w jakikolwiek inny sposob bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawcy

ISBN 83-88778-59-5

Recenzenci: Prof. zw. dr hab. Feliks Jaroszyk Prof. zw. dr bab. Jerzy Zmudzinski

Wszelkie uwagi prosimy kierowac pod adresem wydawnictwa: a-medica press, skr poczt. 333,43-300 Bielsko-Biala

e-mail: poczta@alfamedica.pl; www.alfamedica.pl

Autorzy dolozyli wszelkich starari, aby informacje zawarte w ksiazce, a w szezegolnosci dotyczace parametr6w terapeutycznych krioterapii miejscowej i og6lnoustrojowej oraz krioablacji wykorzystywanych w leczeniu poszczeg6lnych schorzeri, opieraly sie na najnowszych danych literaturowych oraz wynikach badari wlasnych. Tym niemniej za ostateczne decyzje terapeutyczne odpowiedzialny jest lekarz prowadzacy leczenie zimnem. W zwiazku z tym, zarowno Autorzy, jak i Wydawnictwo, nie moga ponosic odpowiedzialnosci prawnej za konsekwencje leczenia wynikajace z niewlasciwego zastosowania i blednej interpretacji informacji zawartych w publikacji.

Druk: Osrodek Wydawniczy "Augustana" Plac M. Lutra, 43-300 Bielsko-Biala

4

Spis tresci

Przedmowa __ __ __ 9

Historia leczenia zimnem 11

1. Teoretyczne podstawy leczenia zimnem 15

Prawa termodynamiki 15

Zerouia zasada termodynamiki 15

Cieplo i pierwsza zasada termodynamiki 16

Entropia i druga zasada termodynamiki 19

Trzecia zasada termodynamiki 23

Sposoby wymiany ciepla 23

Wlmciwosci emisyjne i absorpcyjne cial stalych 25

Prawa termodynamiki w procesach biologicznych 27

Pierwsza zasada termodynamiki 27

Druga zasada termodynamiki 28

Kinetyka procesow biologicznycb 30

Temperatura i metody jej pomiaru 31

Melody pomiaru temperatury 33

Kontaktowe metody pomiaru temperatury 33

Bezkontaktowe metody pomiaru ternperatury 36

Otrzymywanie niskich temperatur 37

Efekt rozprezania gazu w maszynie ekspansyjnej 39

Efekt Joule 'a Thomsona , 39

Efekt magnetokaloryczny 40

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna 43

Mechanizmy termoregulacji w warunkach

oddzialywania niskich temperatur 44

Efektory termoregulacji fizycznej .4 7

Efektory termoregulacji chemicznej 47

Wplyw niskich ternperatur na przebieg proces6w

hemodynamicznych w sk6rze - biofizyczny mechanizm

termoregulacji 50

5

Zastosowa.nie zimna w medycyni~ - brioehirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania klimczne

Wplyw niskich temperatur na przebieg proces6w metabolicznych - biochemiczny mechanism

termoregulacji 61

Wplyw niskich temperatur na powstawanie wolnych rodnik6w

tlenowych i aktywnosc enzym6w antyoksydacyjnych 67

Wplyw niskich temperatur na uldad krwiotw6rczy

i immunologiczny 72

Wplyw niskich temperatur na strukture cytozolu

i blon biologicznych 75

Wplyw niskich temperatur na procesy regeneracyjne

w uldadzie kostno-stawowym i tkankach rniekkich 79

Dztalanie przeciwzapalne

i przeciwb6lowe niskich temperatur 80

Wplyw niskich temperatur na miesnie i obwodowy

uklad nerwowy - efekt nerwowo-rniesniowy 87

Wplyw niskich temperatur na czynnose wyzszych pieter

osrodkowsgo uldadu nerwowego i psychike 93

Wplyw niskich temperatur na uldad krazenia 94

Wplyw niskich temperatur na uldad oddechowy 100

Wplyw niskich temperatur na uldad hormonalny 102

3. Zastosowanie kliniczne niskich temperatur 115

Metody leczenia zimnem 116

Kriochirurgia 116

Choroby sk6ry i blon sluzowych 117

Kriochirurgia onkologiczna 119

Zylaki koriczyn doInych 123

Krwawienie z przewodu pokarmowego 124

Zaburzenia rytmu serea 124

Schorzenia laryngologiczne 125

Schorzenia okulistyczne 125

Schorzenia ginekologiczne 127

Krioterapia 128

Krioterapia miejscowa 128

Krioterapia miejscowa z uryhorzystaniem par azotu 130

Krioterapia miejscowa z wykorzystaniem CO2 •..•..•..•..•. 130

6

Spis tresci

Oklady plastikowymi woreczkami wypelnionymi

kostkami lodu 131

Ok lady woreczkami wypelnionymi schlodzonym

ielem silikonowym 131

Masai kostkq lodu 131

Kqpiele w sniegu. (ice slush) 131

Oklady ze schlodzonych recznikoio (ice towels) " 132

Aerozole oziebiajqce 132

Jednorazowe kompresy chlodzqce 132

Krioterapia og6lnoustrojowa 132

Budowa i zasada dzialania kriokomory 133

Metodyka zabieg6w hrioterapii og6lnoustrojowej 136

Zastosowania leeznicze 139

Choroby narzqdu ruchu 139

Zesztywniajace zapalenie stawow kregoshrpa 140

Reumatoidalne zapalenie stawow 144

Choroba zwyrodnieniowa staw6w 149

Zapalenia okolostawowe 152

Dna moczanowa 152

Choroby na tle zaburzeri struktury kostnej 153

Fibromialgia 154

Pourazowe sehorzenia narzadu ruchu i powiklania

pooperacyjne 156

Choroby ukladu nerwowego 158

Choroby osrodkowego ukladu nerwowego

ze wzmozona spastycsnoscia 158

Choroby krazka miedzykregowego - dyskopatie 161

Stwardnienie rozsiane 165

Choroby obwodowego uldadu nerwowego 167

Choroby 0 podlozu psychogennym ~ neruiice 167

Odnowa biologiczna i sport wyczynowy 168

Wskazania do stosowania krioterapii 171

Przeciwwskazania do stosowania krioterapii 173

Skorowidz 185

7

8

Przedmowa

Wsp61czesna medycyna fizykalna nalezy do najbardziej dynamicznie rozwijajacych sie dzialnw medycyny. Jest to wynikiem coraz szerszej wiedzy srodowiska medycznego na temat medycyny fizykalnej, ogromnego rozwoju mozliwosci technicznych tego dzialu terapii, jak rowniez zwiekszenia wiedzy paejentow na temat jej potencjalu leczniczego.

Krioterapia - obok zastosowania pol magnetycznych i laseroterapii - nalezy do najnowszych metod terapeutycznych, ktore maja ponad 20-letniq tradycje, Wprawdzie pr6by leczenia zimnem podejmowane S,! od wielu stuleci, jednak dopiero odkrycie rnozliwosci uzyskania niskich temperatur kriogenicznych rzedu -150QC do -200°C wprowadzilo nowa jakosc do nowoczesnego kriolecznictwa.

Najlepiej dotychczas poznana forma zastosowania temperatur kriogenicznych jest kriochirurgia, w kt6rej wykorzystuje sifil destrukcyjne dzialanie bardzo niskich temperatur w stosunku do nieprawidlowych tkanek, w tym przede wszystkim zmian przednowotworowych oraz nowotworowych. Kriochirurgia - dzieki sporej precyzji w usuwaniu zmian patologicznych, duzernu bezpieczenstwu i nie obciazajacemu charakterowi zabieg6w, umozliwiajacemu ich wykonywanie takze w warunkach ambulatoryjnych, jak rowniez dobryrn efektom kosmetycznym - znajduje coraz szersze zastosowanie w leczeniu zmian zlokalizowanych na sk6rze i blonach sluzowych, a takze w narzadach wewnetrznych,

Umiejetnosc wykorzystania skroplonego azotu do obnizenia temperatury, mozliwosc miejscowego stosowania oziebionych par w postaci nawiew6w z uzyciern specjalnych aplikator6w oraz Iatwosc przenoszenia pojemnik6w z tym gazem umozliwily rozw6j innej formy kriolecznictwa, tzw. krioterapii miejscowej. Obecnie trudno wyobrazic sobie lecznictwo sanatoryjne j uzdrowiskowe bez

9

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstaioy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

wykorzystania krioterapii miejscowej, zwlaszcza w schorzeniach przewleklych, ktorych podstawowym objawem jest bol, miejscowy odczyn zapalny i spastycznosc miesni. Wygoda stosowania pozwala na wykorzystanie tej formy terapii w warunkach ambulatoryjnych, w tym takze w ramach Praktyki Lekarza Rodzinnego.

Rozwoj techniki w ostatnich Iatach umozliwil budowanie kriokomor; w ktorych oziebieniu mozna poddawac cale cialo pacjenta. Wyniki badari klinicznych oceniajacych oddzialywanie krioterapii og6lnoustrojowej na organizm ludzki umozliwily wprowadzenie tej metody do rutynowego leczenia wielu jednostek chorobowych, jak rowniez pozwolily na wykorzystanie kriokomor do odnowy biologicznej, co ma istotne znaczenie nie tylko dla sportowcow wyczynowych, ale takze ella reszty spoleczeristwa,

Pomysl powstania tej ksiaski zrodzil sie na podstawie duzego zapotrzebowania na monograficzne opracowanie omawiajqce caloksztalt zagadnisri zwiazanych z kriolecznictwem, obserwowanego wsrod koleg6w rehabilitantow, fizjoterapeut6w, lekarzy roznych specjalnosci oraz osob zainteresowanych nowoczesnymi metodami fizjoterapeutycznymi i odnowa biologicsna. Autorzy zdaja sobie sprawe, ze ta dziedzina medycyny jest na tyle dynamiczna, ze wiadornosci znajdujace sie w tej ksiazce odpowiadaja jedynie aktualnemu stanowi wiedzy i wymagaja systematycznego uaktualniania. Autorzy maja takze nadzieje, ie ksiazka ta przyczyni sie do lepszego poznania fascynujacej dziedziny medycyny fizykalnej, jaka jest leczenie zimnem.

prof dr hab. n. med. Aleksander Sieroti Kieroumik Katedry i Klinihi Chor6b Wewnt;trznych i Medycyny Fizykalnej Slqskiej Akademii Medycznej

10

Historia leczenia zimnem

Historia leczniczego wykorzystania niskich temperatur siega czasow starozytnych. Krioterapia - obecnie stosowany termin na okreslenie nowoczesnych metod terapeutycznych wykorzystujacych niskie temperatury - pochodzi z jezyka greckiego (gr. cryos oznacza mroz).

Pierwsze wzmianki 0 miejscowym zastosowaniu zimna jako niezaleznej metody leczenia pochodza z Egiptu z 2500 r.p.n.e. Juz w6wczas kojarzono dzialanie zimna z efektem przeciwzapalnym i usrnierzajacym hoI w miejscu urazu. Kilkaset lat poiniej, w V w.p.n.e., Hipokrates wykorzystywal zimno do zmniejszania obrzekow, krwawieri i b61u [7,8].

Obserwacje te staly sie punktem wyjscia dla leczniczego zastosowania niskich temperatur przez lekarzy w naszym tysiacleciu. I tak w czasie kampanii rosyjskiej napoleoriski chirurg D.J. Larrey zaobserwowal, ze koriczyny rannych zolnierzy mogly bye amputowane przy minimalnym bolu i krwawieniu, jezeli byly uprzednio oblozone lodem lub sniegiem, Na podstawie tego wysunal on wniosek, ze korzystny wplyw zimna wynika z oddzialywania na ulclad nerwowy i zmniejszenia czucia uszkodzonych narzadow Nieco pozniej, w 1845 r., J. Arnott zapoczatkowal analgezje poprzez miejscowe oziebiania w leczeniu neuralgii, reumatyzmu, a takze w leczeniu bclu u pacjent6w z terminalna postacia choroby nowotworowej. W 2 lata po tym doniesieniu P Flaurens odkryl anaIgetyczne wlasciwosci powierzchniowo stosowanego chlorku etylu. U chorych zostal on jednak uzyty dopiero w 1866 roku w postaci aerozolu. Dzialanie przeciwbolowa chlorku etylu jest zwiazane w faktem, ze jego parowanie z powierzchni sk6ry obniza jej temperature do -15°C -i- -20°C. Do dzisiaj analgetyczne wiasciwosci tej

11

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zasiosouiania kliniczne

cieczy sa wykorzystywane glownie w rnedycynie sportowej w usrnierzaniu bolu powstajacego na skutek kontuzji [1-3,5,9].

Rozw6j nowoczesnej kriornedycyny nastapil u schylku XIX wieku, kiedy to fizycy nabyli umiejetnosc skraplania gaz6w. Ogromne zaslugi w tej dziedzinie maja rniedzy innymi polscy uczeni - Karol Olszewski i Zygmunt Wroblewski, kt6rzy w 1883 roku po raz pierwszy dokonali skroplenia skladnikow powietrza azotu i tlenu. Z kolei w 1907 roku Whitehouse skonstruowal pierwsze urzadzenie uwalniajace pary cieklego azotu, kt6re wykorzystywal do niszczenia powierzchownie zlokalizowanych nowotworow i leczenia niektorych schorzen dermatologicznych [5,9].

Od tego czasu mozliwa stala sie produkcja gaz6w na skale przernyslowa, a takze ich przechowywanie i praktyczne wykorzystywanie, rniedzy innymi w me dycynie.

Poczatki krioterapii ogolnoustrojowej siegaja roku 1978, kiedy to T. Yamauchi wykorzystal po raz pierwszy komore kriogeniczna do leczenia chorych z reumatoidalnym zapaleniem staw6w [10J. W 4 lata pozniej w Niemczech R. Fricke wprowadzil krioterapie og6lnoustrojowq do leczenia chorobowo zmienionych staw6w i opracowal pierwsze standardy stosowania krioterapii w medycynie [4,5,7,9].

Poczatek polskiej krioterapii miejscowej datuje sie na rok 1983, ajej "kolebkq" stala sie Katedra Fizjoterapii Akademii Wychowania Fizycznego we Wroclawiu, kierowana przez prof. Zdzislawa Zagrobelnego.

W Polsce pierwsza kriokomora powstala w 1989 roku i zostala zainstalowana w Oddziale Reumatologicznym Szpitala Specjalistycznego Chor6b Narzadu Ruchu im. Janusza Korczaka w Kamiennej G6rze. Kriokomora ta byla druga w Europie i trzecia w swiecie, a jej konstruktorem, jak tez tworca calej generacji uraadzeri kriogenicznych, jest mgr inz. Zbigniew Raczkowski z Instytutu Niskich Temperatur i Badari Strukturalnych Poiskiej Akademii Nauk we Wroclawiu, kierowanego przez prof. dr hab. inz, Tadeusza Streka [1,2,5,6,9].

12

Historia leczenia zimnem

J>isnnierunictvvo

1. Bialy D., Zimmer K, Skrzek A., Zagrobelny Z.: Komora kriogeniczna - mozliwosci zastosowania w rehabilita.cji. Bam. Pol., 1998,40, (3-4), 44-47.

2. Bialy D., Zimmer K, Zagrobelny Z.: Komora kriogeniczna - zalety zastosowarna w rehahilitaeji - doswiadczenia wlasne.

3. Boyle R.: New experiments and observations touching cold, or, and experimental history of cold, begun. Richard Davis Bookseller, London 1683.

4. Fricke R.: Lokale Kaltlufttherapie - eine weitere kyotherapeutische Bahan. dlungsmethode. Z. Phys. Med. Bain. Klim. 1984,13,260-270.

5. Gregorowicz H.: WpIyw og6Jnoustrojowej krioterapii na wybrane wskainiki he. modynarniczne i wentylacji pluc w schorzeniach reumatycznych. Praca doktorska AM, Wroclaw 1992.

6. Raczkowski Z., Zagrobelny Z.: Techniezne i fizjologiczne aspekty oziehiania calego ciala. W: Materialy IV Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Polskiego Stowarzyszenia Kriomedycznego, Wroclaw 1990, 17-42.

7. Schroder D., Anderson M.: Kryo- und Thermotherapie. Gnmdlangen und praktische Anwendung. Gustaw Fischer Verlag. Stuttgart, Jena, New York 1995.

8. Thorwald J.: Dawna medycyna - jej tajemnice i potega. Egipt, Babilon, Indie, Chiny, Meksyk, Peru. Ossolineum, Wroclaw 1990.

9. Wawrowska A.: WpIyw og6lnoustrojowej krioterapii na organism os6b zdrowych i chorych reumatycznych ze szczeg6lnym uwzglednieniam stezeri wybranych hormon6w, beta-endorfin, 6-keto PGFlalfa. Praca doktorska AWF Wro·

claw 1992. '

10. Yamauchi T., Nogami S., Miura K: Various applications of extreme cryotherapyand stremous exercise programm - focusing on chronic rheumatoid arthritis. Physiotherapy Rehab. 1981,5,35-39.

13

14

1

Teoretyczne podstawy leczenia zimnem

Oddzialywanie niskich temperatur na organizmy zywe podlega podstawowym prawom fizyki regulujacym procesy termodynamiczne [3-5,7,8,11-131-

Prawa termodynamiki Zerowa zasada termodynamiki

Gdy dwa uklady A i B oddzielone S1\ wzajemnie scianka adiabatyczna (izolacyjna), lecz kazdy z nich styka sie z trzecim ukladem C poprzez scianke diatermiczna (pozwalajaca oddzialywac jednemu ukladowi na drugi), po pewnym czasie dwa pierwsze uklady osiagna stan r6wnowagi termicznej z trzecim uldadem. Po zastapieniu scianki adiabatycznej oddzielajacej uklad A i B scianka diatermiczna nie nastapia jut zadne zmiany.

Z kolei w sytuacji, gdy zamiast r6wnoczesnego doprowadzenia uklad6w A i B do r6wnowagi z uldadem C, najpierw zostanie osia.gni~ta r6wnowaga pomiedzy ukladami A i C, a nastepnie pomiedzy ukladami B i C, to ostatecznie, po zetknieciu ukladu A z ukladem B przez scianke diatermiczna, okaie sie, ze S<\ one r6wniei wzgledem siebie w r6wnowadze termicznej.

15

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i hriaterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

Opisane fakty doswiadczalne rnozna podsumowac w nastepujaey sposob: dwa uklady, pozostajace w r6wnowadze termicznej z trzecim, pozostaja wzgledcm siebie w stanie r6wnowagi termicznej. Wniosek ten nazywany jest zerowa zasada terrnodynamiki,

Cieplo i pierwsza zasada termodynamiki

Cieplo to forma energii, kt6ra przeplywa z jednego ciala do drugiego w wyniku roznicy temperatur wystepujacej pomiedzy nimi.

Pierwszym, kt6ry wykazal doswiadczalnie, ze przy zamianie pewnej ilosci pracy mechanicznej na cieplo zawsze wydziela sie ta sarna ilosc energii, a tym sarnym ustalil zasade rownowaznosci ciepla i praey mechanicznej jako dw6ch r6inych form energii, byl Joule.

Natomiast Helmholtz wykazal, ze wszystkie formy energii sa rownowazne i ze nie moze "zniknqc" zadna ilosc energii w pewnej postaci jednej postaci energii bez r6wnoczesnego "pojawienia sie" takiej samej ilosci energii w jakiejs innej postaci,

Jednostke ciepla Q definiujemy ilosciowo przez okreslenie zmian temperatury powstalych podczas okreslonych proces6w termicznych. Przyktadowo, jezeli podczas ogrzewania temperaturajednego kilograma wody podnosi sie z 14,5°C do 15,5°C, to do ukladu zostala dostarczona jedna kilokaloria [kcal) ciepla. Jako jednostki ciepla uzywa sie takze kalorii r6wnej 10-3 kcal,

Stosunek ilosci energii dostarczonej do ciala w postaci ciepla (6Q) do odpowiadajqcego tej energii przyrostu temperatury (AT), nazywany jest pojemnoscia cieplna (C) ciara:

c= AQ AT

Pojecie "pojemnosc cieplna" oznacza wiec taka Hose energii, jaka nalezy dostarczyc do ciala w postaci eiepla, aby podwyzszyc jego temperature 0 jeden stopieri,

16

(1)

1. Teoretyczne podstawy leczenia zimnem

Pojernnosc cieplna przypadajaca na jednostke masy ciala, nazywan a cieplem wlasciwym (c), stanowi ceche charakterystycznq substancji, z kt6rej zbudowane jest to cialo:

AQ

C=--

mAT

(2)

gdzie: m - masa

Pojemnosc ciepIna oraz cieplo wlasciwe rnateriahi nie sa stale, Iecz zaleza od temperatury, w jakiej material ten znajduje sie w danym momencie.

Cieplo, Jakie nalezy dostarcsyc datu 0 masie (m) i cieple wlasciwym (e), aby podniesc jego temperature od T, (temperatura poczatkowa) do T, (temperatura koricowa) przy zaloseniu, ze ~T « Tf-Ti, po przejsciu do rozniczkowych przyrostow temperatury, wyrazic mozna za pornoca wzoru:

(3)

Przenoszenie energii wywolane roznica temperatur miedzy sasiednimi czesciami ciala nazywane jest przewodnictwem cieplnym.

Dla plaskiego materialu 0 powierzchni (A) i grubosci (Ax), ktorego powierzchnie sa utrzymywane w roznych ternperaturach, przenoszenie ciepla (AQ) w czasie (At) okresla relacja:

AQ __ A AT At Ax

(4)

Z powyiszej relacji wynika, ie predkosc przenoszenia ciepla przez powierzchnis (strumieri cieplny) zalezy od gradientu temperatury (AT/Ax). Cieplo przeplywa w kierunku malejacej temperatury T, stad w relacji (4) wystepuje znak "minus",

Przeplyw ciepla rniedzy ukladern a otoczeniem zachodzi tylko wtedy, gdy wystepuje roznica temperatur po obu stronach po-

17

Zastosowanie zimna w medycynie - hriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

wierzchni granicznej. Przy braku roznicy temperatur przeplyw energii zwiazany jest z praca,

Prace (W) rnozna zdafiniowac jako:

v,

W=JdW = f pdV

v,

gdzie: p - cisnienie, V - objetosc,

Jak juz wspomniano powyzej, cieplo i praca to rozne formy energii, jednak istnieje miedzy nimi scisla zaleznosc, ktora rnozna przedstawic w postaci mechanicznego rownowaznika ciepla.

Wielkosci Q i W nie charakteryzuja stanu rownowagi ukladu, wi~z~ sie natomiast z procesami termodynamicznymi, ktore w wyniku oddzialywania Z otoczeniem przeprowadzaja uklad z jednego stanu rownowagi winny. Podczas tych proces6w energia w postaci ciepla oraz Club tylko) pracy moze bye wprowadzana do ukladu tub z niego wyprowadzana.

Praca wykonana przez uklad zalezy nie tylko od jego stanu poczatkowego i koricowego, lecz takze od stanow posrednich, tj. od drogi procesu. Rowniez Hose ciepla tracona tub otrzymana przez uklad zalezy od: objetosci poczatkowej (i), koricowej (f) oraz stanow posrednich, czyli od drogi procesu.

Istnieja funkcje wspolrzednych termodynamicznych, ktore zaleza wylacznie od wspolrzednych poczatkowych i koricowych, a nie zaleza od drogi, po ktorej dokonuje sie przejscie miedzy tymi skrajnymi punktami. Przyktadem takiej funkcji jest energia wewnetrzna ukladu U. Energia wewnetrzna rna okreslona wartosc b. U =:: Ur-Up niezalezna do sposobu przejscia ukladu ze stanu (i) do stanu (t)

Zmiana energii wewnetrznej ukladu jest zwiazana z energia dostarczona w postaci ciepla Q i energia uwolniona z ulcl:adu w postaci pracy (W) w nastepujacy sposob:

18

(5)

1. Teoretyezne podstawy leczenia ximnem

AU=Q-W

(6a)

lub w postaci rozniczkowej:

dU =5Q-5W

(6b)

Zaleznosc ta jest okreslana mianem pierwszej zasady terrnodynamiki.

Powyzsza zasada dopuszcza istnienie tylko takich proces6w terrnodynamicznych, w ktorych calkowita Hose energii zostaje zachowana. N alezy przy tym pamietac, ze nie wszystkie sposrod procesow termodynamicznych spelniajacych pierwsza zasade termodynamiki zachodza w normaInych warunkach w przyrodzie. Przykladowo powietrze znajdujace silil w danym pomieszczeniu nigdy "spontanicznie" nie skupia sie w jednym okreslonym jego punkcie. Nie jest rowniez mozliwe, by po zetknieciu dw6ch cial makroskopowych 0 roznych temperaturach chlodniejsze z nich "spontanicznie" przekazalo cz~se swej energii wewnetrznej cieplejszemu, czego wynikiem bylby spadek temperatury chlodniejszego i wzrost temperatury cieplejszego.

Entropia i druga zasada termodynamiki

Proces, w trakcie kterego nie wystepuja takie zjawiska jak przyspieszenie, ruch falowy, turbulencje, tarcie itp., a uklad i jego otoczenie zachowuja sie w sposob idealny, nazywamy procesem odwracalnym. Warunkiem jego wystepowania jest jednorodnosc wszystkich wlasnosci charakteryzujacych uklad, takich jak cisnienie, temperatura, namagnesowanie itp., co oznacza, ze wartosc tych pararnetrow musi bye jednakowa w kazdyrn punkcie ukladu, ktory musi bye przez caly czas bardzo zblizony do stanu rownowagi. Chociaz proces odwracalny jest procesem czysto teoretycznym i praktycznie nie moze istniec w rzeczywistosci, mozna jednak osi~gnqe pewne jego przyblizenie, pod warunkiem, ze bedzie on zachodzH bardzo powoli.

19

Zastosowanie zimrui w medycynie - kriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

N atomiast proees nieodwraealny to proees, w ktoryrn uklad przechodzi przez szereg stanow nie dajacych sie opisac przy pomoey niewielu makroskopowyeh jednorodnyeh wlasnosci i w ezasie ktorego zachodza zjawiska zwiazane z rozpraszaniem energii (tarcie, opor elektryezny, niesprezystosc itp.),

Wykonujqc szereg procesow termodynamicznych, w wyniku ktoryeh ostatecznie uklad powroci do swojego pierwotnego stanu rownowagi, otrzymuje sie proces nazywany proeesem kolowym albo cyklem. .Iesli wszystkie kolejne proeesy cyklu sa proeesami odwracalnymi, rnowimy ze jest to eykl odwraealny. Przykladem takiego eyklu jest eykl Carnota.

Waznq termodynamiczna funkcja stanu jest entropia (8). Zmiana entropii ukladu w trakeie pewnego proeesu zwiaaana jest z wymiana ciepla bez wzgledu na to, czy jednoczesnie zostala wykonana jakakolwiek praca, ezy tez nie. Jedynym zastrzezeniem jest to, aby proces byl odwraealny.

Dla niewielkich odwraealnyeh zrnian ukladu iloczyn temperatury (T) i przyrostu entropii (dS) jest rowny ilosci doprowadzonego ciepla {Q):

TdS =dQ

Zaleznosc ta stanowi podstawe drugiej zasady termodynamiki, ktorq mozna sformulowae nastepujaco: Samorzutne proeesy, ktere zaczynaja sie jednym stanem r6wnowagi, a koricza innym, moga przebiegac tylko w takim kierunku, z kt6rym zwiazany jest wzrost sumy entropii ukladu i otoezenia.

Jesli proces jest odwraealny i zarazem adiabatyczny (dS=O oraz S=const.), poprzez polaczenie pierwszej i drugiej zasady termodynamiki, otrzymujemy:

dU=TdS-dW

20

(7)

(8)

1. Teoretyczne podstawy leozenia zimnem

a w przypadku, kiedy nie zostala wykonana praca:

T=dU dS

(9)

Dla proces6w odwraealnych, dla ktorych przyrost energii wewnetrznej zwiazany jest jedynie z dostarczaniem ciepla, zwiazek porniedzy temperatura, przyrostem entropii i cieplem, wyraiany jest przez rownosc: TdS=dQ.

Z kolei dla wszystkieh procesow nieodwracalnyeh spelniona jest nierownose: TdS>dQ. -Jezeli wszystkie zmiany i oddzialywania zwiazane z proeesem nieodwracalnyro zamykaja sie w granieaeh rozwazanego ukladu, to pomiedzy tyro izolowanym ukladem a jego otoczeniem nie zachodzi wymiana ciepla, czyli dQ=O, a zatem dS > O.

Wynika stad, ze jezeli w ukladzie izolowanym dazacym do stanu r6wnowagi zachodzi proces nieodwracalny, to jego entropia rosnie, Stan r6wnowagi jest zatem stanem najwiekszej entropii.

Entropia zwiazana jest z nieuporzadkowaniem nastepujaca zaleznoscia:

S=klnw

(10)

gdzie k - stala Boltzmanna, S - entropia ukladu,

w - parametr nieuporzadkowania (prawdopodobieristwo tego, ie uklad znajduje sie w okreslonym stanie w odniesieniu do wszystkich innych dostepnych dla niego stanow).

W termodynamice klasycznej dowodzi sie istnienia innych funkcji eharakteryzujqcych stan ukladu, kt6rych ubytek w procesie odwracalnyro jest rowny maksymalnej pracy uzytecznej, co wynika z rownania:

21

Zastosowanie zimna w medycynie - hriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

oWmax = TdS -dU -pdV

gdzie: sw max == oW + pdV .

Do tych funkcji, okreslanych mianem potencjal6w terrnodynarnicznych, zaliczane sa:

• Energia wewnetrzna (U), parametry stale: S,V;

• Entalpia (H): H= U +pv, przy stalych parametrach S, p;

• Energia swobodna (F): F=U-TS, przy parametrach T, V;

• Entalpia swobodna (G): G=F+pV, przy stalych T, p.

Przy pomocy pochodnych czastkowych potencjal6w terrnodynamieznych rnozna wyrazic termodynamiczne wlasnosei ukladu. Dla potencjal6w termodynamicznych FiG otrzymujemy:

(OF] V=-S (OF] =_p

aT v 'aV p

(12a)

. (dG) =V

op T

(12b)

Jak widac, energia swobodna (F) maleje wraz ze wzrostem objetosci i ternperatury, natomiast entalpia swobodna (G) maleje ze wzrostem ternperatury, lecz rosnie przy wzroscie cisnienia.

Druga zasada termodynamiki, wprowadzajac pojecie procesu nieodwracalnego, wskazuje, kt6re z proces6w dopuszczalnych przez pierwsza zasade termodynamiki moga realnie wystepowac w przyrodzie, Zasada ta okresla rowniez kierunek przebiegu (trend) proces6w zachodzacych w przyrodzie, na przykrad kierunek przeplywu masy danego skladnika od jego wyzszej do nizszej koncentracji (dyfuzja Ficka) lub energii z ciala 0 wyzsz ej temperaturze do ciala o nizszej temperaturze (przewodnictwo cieplne Fouriera),

22

(11)

1, Teoreiyczne podstawy leczenia zimnem

Trzecia zasada termodynamiki

Wszystkie przeslanki teoretyczne i doswiadczalne prowadza do wniosku, ze zadna skoriczona ilosc proces6w termodynamicznych nie jest w stanie spowodowac osiagniecia temperatury zera bezwzglednego, a tym samym w warunkach rzeczywistych obowiazuja nastepujace dwa r6wnowaine sformulowania trzeciej zasady termodynamiki:

• Nie jest mozliwe sprowadzenie ukladu do temperatury zera bezwzglednegc przy pomocy skoriczonej ilosci operacji w jakimkolwiek, nawet najbardziej wyidealizowanym procesie. Sformulowanie to zwane jest zasada nieosiagalnosci zera bezwzglednego lub tez (wg Fowera i Guggenheirna) sformulowaniem trzeciej zasady termodynamiki przez nieosiagalnosc zera bezwzglednago,

• Zrniana entropii ukladu skondensowanego, towarzyszaca izotarmicznemu (zachodzacemu bez zmiany temperatury), odwracalnemu procesowi, dCjiy do zera przy temperaturze dazacej do zera. Okreslenie to, nazywane sformulowaniem Nernsta-Sirnona trzeciej zasady termodynamiki, wyraza sie r6wnaniem:

IimS=O

T-IO

(13)

Sposoby wymiany ciepla

Wyrniana ciepla dla kaidego ciala znajdujacego sie w powietrzu i rnajacego temperature wyiszCj niz temperatura otoczenia zachodzic moze trzema drogami: poprzez przewodzenie, unoszenie (konwekcje) i promieniowanie.

Przewodzenie ciepla rna miejsce zar6wno w cialach stalych, cieczach, jak i w gazach. W cialach stalych jest ono skutkiem drgari sieci krystalicznej oraz (w cialach przewodzacych prad elektryczny) przernieszczania sie swobodnych elektron6w. W przeciwieristwie do unoszenia, przewodzenie nie jest zwiazane z przemieszczaniem sie czastek 0 podwyiszonej energii na wieksze odleglo sci , lecz z przekazywaniem energii otaczajacyrn czastkom,

23

Zastosowanie ximna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania hliniczne

Przewodzenie ciepla opisuje r6wnanie Fouriera:

aT w=-k·ax

gdzie: cP - strumieri ciepla [W/m2] przewodzony przez jednostkowa

powierzchnie,

k - przewodnosc cieplna materialu [W/mK] ,

aT

ax - gradient temperatury w kierunku przeplywu ciepl:a [KIm].

Z tej zaleznosci wynika, ze w przypadku osrodka jednorodnego przeplyw ciepla maleje wraz z odlegloscia zgodnie z r6wnaniem:

P - mac cieplna przeplywajaca przez dana powierzchnie [W], A - powierzchnia normalna do kierunku przeplywu ciepla [m"], T2 - TI - r6inica temperatur [K],

I - odlegtosc [rn].

Znak "minus" wskazuje, ze strumieri ciepla w tym przypadku skierowany jest od obszaru 0 temperaturze wyzszej do obszaru o temperaturze niiszej.

Unoszenie (konwekcja) ciepla to proces, w ktorym energia przenoszona jest na skutek przeplywu plynnego lub gazowego. Stanowi ona istotny czynnik wymiany energii pomiedzy cialami stalymi, a przemieszczajacymi sie plynami i gazami.

Moina wyrozni« dwa typy konwekcji: wymuszona i naturalna, Jeieli przeplyw osrodka wynika z zastosowania zewnetrznych zr6- del, takich jak wentylatory czy pompy, mowimy 0 konwekcji wymuszonej. W przypadku, gdy przeplyw ten nastepuje w wyniku lokalnych zmian gestosci osrodka wywolanych gradientem temperatury, mowimy 0 konwekcji naturalnej.

gdzie:

24

(14)

(15)

1. Teoretyczne podstawy leezenia zimnem

W unoszeniu wspoluczestnicza cztery wzajemnie powiazane zjawiska:

• przewodzenie ciepla z powierzchni ciala stalego do bezposrednio przylegajacych czasteczek plynu lub gazu,

• absorpcja i utrzymanie tak przekazanego ciepla przez te czasteczki, powodujqce wzrost ich energii wewnetrznej,

• migracja czasteczek 0 podwyzszonej energii do obszarow 0 niiszej temperaturze, powodujaca wymiane czesci tej energii,

• transport energii poprzez przeplyw osrodka,

Dla uproszczenia analizy, dzialanie poszczeg6lnych czynnikcw ujednolica sie, opisujac zjawisko konwekcji w oparciu 0 prawo Newtona:

(16)

'P - gestosc mocy oddawanej na jednostke powierzchni

(strumieri ciepla) [W/m2]

h - wspolczynnik konwekcji [W/m2'K], T. - temperatura ciala stalego [K],

T~ - temperatura plynu (gazu) poza strefa bliska [K].

Z kolei promieniowanie jest procesem wymiany energii w postaci fal elektromagnetycznych pomiedzy oddalonymi od siebie obiektami 0 roznych temperaturach. W przebiegu tego procesu istotne znaczenie rna zjawisko emisji i absorpcji cial stalych.

gdzie:

Wlasciwosci emisyjne i absorpcyjne cial stalych

Wszystkie ciala stale w temperaturze wyzszej od zera bezwzglednegc ernituja promieniowanie elektromagnetyczne, zwane promieniowaniem cieplnym lub termicznym. Istotnym parametrern jest calkowita ernisja energetyczna promieniowania oznaczanajako E [W/m2], wyrazajaca szybkosc wypromieniowania calkowitej energii przez jednostke powierzchni danego ciala. Calkowita emisja promieniowania (E) moze zostac obliczona po scalkowaniu widmo-

25

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

wej zdolnosci emisyjnej (E) (szybkosc wypromieniowania energii odpowiadajqcej dhigosciom fal zawartych w przedziale A i A + dA) po wszystkich dlugosciach fali (dJ,.) zgodnie z rownaniem:

~

E = fE .. dl o

Idealnym emiterem promieniowaniajest eialo doskonale czarne.

Cialo doskonale czarne rna tez doskonale wlasnosci absorpcyjne, co oznacza, ze calkowicie pochlania dochodzaee do niego promieniowanie elektromagnetyczne.

Promieniowanie ciala doskonale czarnego jest opisane prawem Plancka:

gdzie: ;. - dlugosc fali emitowanego promieniowania, C~,C2'- .stale,

T - temperatura absolutna [K].

Przy formulowaniu swojej teorii w 1900 r. Planck oparl sie na zalozeniu, ze oscylatory elektromagnetyczne moga pochraniac Iub trade energie tylko rownymi porcjami:

E = hv

gdzie: v - czestosc oscyiatora, h - stala Plancka.

Stala h=6,626'10-34 [Js] wystepujaca we wzorze okazala sie fundamentalna stala przyrody

Do opisu promieniowania ciala doskonale czarnego sluza rowniez inne zaleznosci, ktore mozna wyprowadzie z prawa Plancka. Sa nimi: prawo przesuniec Wiena oraz prawo Stefana-Boltzmanna.

26

(17)

(8)

(19)

1, Teoretyczne podstawy leczenia zimnem

Prawo przesuniec Wiena okresla sie relacja:

A",,,,,:T = const.

(20)

Zgodnie z tym rownaniem, wraz ze wzrostem temperatury ciala maksimum widmowej gestosci emisji promieniowania przesuwa sie w strone krotszych fal.

Natomiast prawo Stefana-Boltzmanna okresla zalesnosc calkowitej emisji promieniowania ciala doskonale czarnego w funkcji temperatury:

(21)

gdzie: a - stale Stefana-Boltzmanna = 5,67'10-8 [Wm-~K""'], T - temperatura [K].

Prawo Stefana-Boltzmanna jest rowniez spelnione dla ukladow biologicznych. Calkowita moc prornieniowania takiego ukladu, w ktorym cialo rna temperature wyzsza od otoczenia wyrazona jest nastepujaco:

E,ot = So· (T04 -.Ts~) gdzie: To- temperatura obiektu,

T s - temperatura otoczenia.

Wszystkie przedstawione prawa termodynamiki obowiazuja rowniez w ukladach biologicznych, w tym takze w odniesieniu do organizmu czlowieka [3,4,7,11,12].

(22)

Prawa termodynamiki

w procesach biologicznych

Pierwsza zasada termodynamiki

KaZdy organizm zywy potrzebujeenergii do utrzymania procesow zyciowych, Energia ta wyzwalana jest w procesach utleniania produktow pokarmowych, ktore w zasadzie zachodza w stalej temperaturze i przy stalym cisnieniu, W zwiazku z tym, jako miare

27

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

energii wewnetrznej w organizmach wyzej zorganizowanych (heterotrofach), mozna przyj~c entalpie swobodna (0) lub entalpie (H), Pierwsza zasada termodynamiki jako zasada zachowania energii w procesach biologicznych moze zostac zapisana nastepujaco:

AII==W+Q

gdzie: W - praca zewnetrzna, Q - cieplo metabolizmu.

Praca zewnetrzna obiekt6w biologicznych rozumiana jest jako praca wykonywana kosztem wysitku miesniowego, W organizmie ma rowniez miejsce praca wewnetrzna zwiazana z przemianami chemicznymi, transportem przeciw gradientom stezeri, krazeniem krwi, oddychaniem i trawieniem, Podczas tych procesow pokonywane sa rozne opory, co prowadzi do powstawania ciepla, kt6re nazywamy cieplem metabolizmu.

.Iezeli organizm nie wykonuje pracy zewnetrznej (W = 0), to cala pobrana energia (M!) jest r6wna cieplu produkowanemu w organizrnie (All = Q), Czlowiek jest organizmem staloeieplnym, stad, aby uniknae przegrzania, musi oddawac cieplo do otoczenia.

Druga zasada termodynamiki

Jak wiadomo, wysoko zorganizowany organizm zywy jest ukladem otwartym i moze wymieniac entropie z otoczeniern.

Gdyby przyjqc, ze organizm czlowieka wraz otoczeniem jest ukladem izolowanym, to - zgodnie z druga zasada termodynamiki -entropia (S) w takim uldadzie moze jedynie rosnac zgodnie z zaleznoscia:

Aso,." + !iSo_zenia == 6.SprzyrodJ> > 0 (24)

Oznacza to, ze proces zyeiowy tak jak kazdy inny proces fizyczny, zwieksza entropie przyrody

Generalnie entropia nabyta w chwili urodzenia w ciagu zycia maleje, osiagajac pewne plateau, by w chwili smierci zn6w wzrosnac,

28

(23)

1. Teoretyczne podstawy leezenia ximnem

Utrzymanie organizmu przy zyciu wiase sie ze zrnianami entropii, Przyjmuje sie, ze na entropie organizmu zywego skladaja sie dwa czynniki zgodnie z zaleznoscia:

dSOrg _ es, as,

--~--+--

dt dt dt

(25)

gdzie: Se - entropia zewnetrzna, S, ~ entropia wewnetrzna,

Entropia wewnetrzna jest zwiazana z procesami nieodwracalnymi

zachodzacymi w organizmie, Gdyby organizm zywy stanowil uklad

dS 0 dSorg dS

zamkniety ( dt "" ), jego entropia ~ "" dt >0 roslaby z cza-

dS

sem az do smierci ~d' ---7 0 J ednakZe organizm, bedac ukladem

t

otwartym, wymienia entropie dS. Z otoczeniem. Pobiera entropie z produktami pokarmowymi, a oddaje - wraz z degradowanymi produktami przemiany materii i zdegradowana energia (w postaci ciepla), Przy czym wypadkowa wymiana entropii Z otoczeniem jest ujemna powodujac, ze entropia organizmu w przewazajacym okresie zycia wykazuje pewna stabilnosc, Oznacza to, ie dojrzaly organizm znajduje sie w stanie stacjonarnym, w ktorym szybkosc tworzenia sie entropii jest rowna szybkosei jej oddawania:

as, IdSel

dt == dt oraz,

(26)

ze en tropia organizmu nie zmienia sie w czasie:

dS

~ == 0 S == const,

dt 'or,

(27)

29

ZastoSQwanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

Kinetyka proces6w biologicznych

Procesy biologiczne maja w duiej mierze charakter reakcji chemicznych, a szybkose ieh przebiegu zaleiy od temperatury. Szybkose procesow biologicznych, podobnie jak procesow chemicznych, mozna opisac przy pomocy prawa Arrheniusa, zgodnie z ktorym:

k = Ae -N~E.IRT

gdzie: k - szybkosci reakcji,

A - wsp61czynnik proporcjonalnosci, Ea - energia aktywacji,

R - stala gazowa,

NA - liczba Avogadro.

Energia aktywacji E. dostarcza informacji na temat mechanizmu przebiegu procesu biologicznego. Precyzyjne wyznaczenie energii aktywacji dla uldad6w biologicznych jest jednak trudne. Wplyw temperatury na szybkosc reakeji biologicznych opisuje sie czesto przy pomocy wsp61czynnika Van't Hoffa zwanego wsp61czynnikiem (Q10):

Wsp6lczynnik ten okresla stosunek szybkosci przebiegu proeesu w temperaturze (T+ 10K) do jego szybkosci w temperaturze (T). W oparciu 0 prawo Arrheniusa, wspolczynnik CQ10) mozna w przyblizeniu zapisae jako:

{ION.E. }

Q :::: e RT' 10 -

30

(28)

(29)

(30)

1. Teoretyczne podstawy leczenia zimnem

Znajac wspolczynnik CQlO)' mozna wnioskowac 0 energii aktywacji (E) odniesionej do 1 mola substancji zgodnie ze wzorem:

(31)

DIa procesow zachodzacych w organizmaeh zywych wartosc (QIO) jest zawarta w granicach 1+4. DIa proees6w 0 charakterze fizycznym wynosi ona w przyblizeniu 1,03+1,3, dla proces6w 0 eharakterze chemicznym - na og61 2+3, a dla proees6w enzymatycznych - nie przekracza 2.

Z powyzszych rozwazari wynika, ze istnieje pewien optymalny zakres temperatur, w kt6rym proeesy biologiczne zachodza prawidlowo, W przypadku temperatur zbyt niskich lub zbyt wysokich wystepuje zwykle wyrazne zaburzenie przebiegu tych proces6w.

Temperatura i metody jej pomiaru

Istotnym zagadnieniem zwiazanym z weryfikaeja efektow leczenia zimnem jest ocena temperatury okolic ciala poddanych krioterapii oraz temperatury calego organizmu.

Temperatura opisuje stan energetyczny badanego ciala i jest rniara sredniej energii kinetycznej ruchu cieplnego, ktora jest proporcjonalna do kwadratu sredniej predkosci ruchu czaateczek. W normalnych warunkach (temperatura otoczenia okolo 20°C, cisnienie atmosferyczne 1013 hPa) ustala sie stan rownowagi termodynamicznej i pojecie temperatury jest dobrze zdefiniowane jedynie dla takiego stanu.

Jezeli dwa uldady A i B, uprzednio izolowane od siebie, zetkniemy za posrednictwem scianki diatermicznej (tzn. scianki, kt6ra pozwala jednemu uldadowi oddzialywac na drugi) , to okaze sie, ezy sa one w rownowadze termicznej. Stan ten zostanie okreslony za pomoca wlasnosci ukladu zwanej wlasnie temperatur<\. Kiedy dwa lub wiecej uklad6w znajduja sie w r6wnowadze termicznej, w6wczas mowimy, ie maja one taka sama temperature.

31

Zastosowanie zimna w medycynie - hriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zaslosowania kliniczne

Temperature wszystkich ukladow pozcstajacych w r6wnowadze termicznej mozna wyrazic za pomoca liczb. Aby okreslic skale temperatur, przyjeto pewne reguly przyporzadkowujace temperaturom odpowiednie liczby.

Podstawowa skala temperatury, do kt6rej nalezy odnosic uzyskiwane wyniki jej porniarow, jest skala termodynamiczna. W uzyciu jest takie tzw. aktualna termodynamiczna skala temperatury, okreslona przez rownanie definicyjne:

gdzie: T, - temperatura termodynamiczna zbiornika oddajacego cieplo,

T2 - temperatura termodynamiczna zbiornika pobierajacego cieplo,

Q 1 - cieplo oddane, Q2 - cieplo pobrane.

Podstawowym punktem skali temperaturowej jest punkt potr6jny wody, kt6remu odpowiada temperatura 273,16 K lub O'C,

Od pazdziernika 1968 r. obowiazuje Miedzynarodowa Praktyczna Skala Temperatury (MPST) posiadajaca nazwy, symbole, oznaczenia i jednostki wsp6lne ze skala tarmodynamiczna. MPST dopuszcza uzywanie skali Celsjusza, w kt6rej temperatura t ["Cl definiowana jest wzorem:

t=T-T

o

gdzie: TQ = 273,16 K,

T - temperatura badanego ciala w skali termodynamicznej.

Przyjeto, ze 1°C = 1 K.

32

(32)

(33)

1. Teoreiyczne podstawy leezenia zimnem

Metody pomiaru temperatury Kontaktowe metody pomiaru temperatury

Aby okreslic temperature pewnej liczby uklad6w, najprosciej jest wyhrac j eden z nich j ako wskaznik rownowagi termicznej pomiedzy ukladem wybranym a pozostalymi, Tak wybrany uklad zwany jest termometrem.

Z zerowej zasady termodynamiki wynika, ze wartosc odczytana na termometrze stanowi temperature kaidego ukladu pozostajacego Z nim w stanie rownowagi,

Najpospolitszym termometrycznym przyrzadem pomiarowym jest termometr cieczowy, w ktorym naczynie termometryczne wypelnia ciecz (rtec, alkohol, toluen itp.). Zmiany jej objetosci pod wplywem zmian temperatury pozwalaja na ocene wskazanej temperatury.

Innym typem termometru umozliwiajacym czuly i dokladny pomiar temperatury jest termometr gazowy. W tym urzadzeniu, wypelnionym stala objetoscia gazu, cisnienie gazu zalezy tylko od jego temperatury i rosnie proporcjonalnie do jej wzrostu. Terrnometry gazowe stosowane sa zwykle jedynie w laboratoriach badawczych, poniewai 5"1 niewygodne w uzyciu i powoli osiagaja rownowage termiczna.

Kolejnym typem termometru jest termometr oporowy, kt6ry wykonany jest z cienkiego drutu (zwykle platynowego) nawinietego na ramke mikowa i umieszczonego w oslonie z cienkosciennej rurki srebrnej. Element termometryczny polaczony jest przewodami miedzianymi z ukladern mierzacym opor elektryczny (np, mostek Wheatstone'a). Poniewai op6r elektryczny, kt6ry jest proporcjonalny do temperatury, moza bye rnierzony z duza dokladnoscia, termometr oporowy jest jednym z najdokladniejszych przyrzadow do porniaru temperatury. W celu wykonywania porniarow w zakresie skrajnie niskich temperatur, zamiast cewki z drutu platynowego uzywany jest zwykle precik weglowy lub krysztal germanu.

33

Zastosowanie zimna w medycynie - hriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania klinic2ne

Obecnie do pomiar6w temperatury uzywa sie rowniez nowoczesnych czujnik6w temperatury; takich jak: termorezystory, termistory, pOlprzewodnikowe czujniki d<\czowe oraz termopary

N ajpopularniejszymi z powyzszych czujnik6w sa termopary, kt6- rych dzialanie opiera sie na odkrytym przez Seebecka efekcie termoelektrycznym. Efekt ten polega na tyro, ie jezeli oba polaezenia zamknietego obwodu wykonanego z dw6ch r6inych metali znajduja sie w roznych temperaturach, to w obwodzie tym plynie prad elektryczny. Wynika stad, ze poprzez porniar napiecia w takim obwodzie mozna mierzyc roznice temperatur pomiedzy zlaczami. Jesli zatem jedno zlacze utrzymywane bedzie w stalej temperaturze (tzw zimne zl<\cze umieszczone w wodzie z lodem 0 temperaturze O"C), to - mierzac napiecie w obwodzie - mozna wyznaezyc temperature d<lcza pomiarowego (tzw. zlqcza goracego), Pojawiajace sifi! w ukladzie napiecia sa zwykle bardzo male i na ogo] zmiana temperatury 0 i-c powoduje zrniane napiecia na poziomie mikrowolt6w.

Przyklady termometr6w oraz czujnik6w temperatury i zakresy mierzonych przez nie temperatur przedstawia Tabela 1.

Tab.!. Przykladowe termometry i czujniki temperatury wraz z zakresami pomiarow temperatury.

RodzaJ termometru lub czujnika

Zakres mierzonych temperatur

Termometr gazowy Termometr cieczowy

- -240"C do -lOOO°C rtec: -39"C do 300°C alkohol: od -lOO"C pentan: ad -190°C

o-c do 660"e -184°C do 2300"C

-200"e do 850°C

-20"e do ioc-c

-55°C do 150°C

Termometr oporowy (platynowy) Termopara

Termorezystor

Termistor

P6lprzewodnikowy czujnik zlaczowy

Rzadziej wykorzystywana kontaktowa metoda pomiaru temperatury jest termografia cieklokrystaliczna. Ciekle krysztaly IIlCZIl w sobie zar6wno rnechaniczne wlasciwosci cieczy (np, plynnosc),

34

1. Tearetyczne podstawy leezenia zimnem

jak i wlasciwosci strukturalne cial stalych, Cecha pozwalajaca na zastosowanie cieklych krysztal6w do pomiar6w temperatury jest specyficzne uporzadkowanie przestrzenne ich czasteezek, Rozmieszczenie czasteczek cieklego krysztalu w poszczeg61nych jego warstwach jest ezesciowo uporzadkowane, tak ie mozna okreslic sredni wypadkowy kierunek uporzadkowania dlugich osi czasteczek, tzw. direktor. Direktory w poszczeg6lnych warstwach cieklych krysztalow sa skrecone wzgledem siebie, co powoduje powstanie struktury srubowej .. Struktura srubowa charakteryzowanajest przez skok (p) odpowiadajacy odleglosci miedzy najblizszymi warstwami 0 tym samym kierunku uporzadkowania czasteczek, co rna miejsce po ohrocie direktora 0. 180". Gdy na cielcly krysztal pada swiatlo biale, przechodzi ono przez niego niernal bez zadnych strat energii za wyjatkiem pewnej dlugosci fali (},_,) okreslonei wzorern:

A.=n·p gdzie: n - sredni wsp6lczynnik zalamania swiatla warstwy eieklokrystalicznej,

p ~ skok struktury srubowej,

Fala 0 dlugosci (A_) przy przejsciu przez strukture cieklego krysztalu ulega w polowie odbiciu, a w drugiej polowie - zostaje przez nia przepuszczona. Gdy krysztal Iezy na czarnym podlozu, CZfi!SC swiatla przechodzaca przez warstwe cieklego krysztalu zostaje pochlonieta, a obserwowanajest tylko ta CZfi!SC swiatla, kt6ra ulegla odbiciu, posiadajaca dlugosc fali odpowiadajaca (A). Okreslonej dlugosci fali odpowiada okreslona barwa swiatla, stad barwa cieklego. krysztalu umieszczonego na czarnym podlozu bedzie odpowiadafa dlugcsci fali swiatla od niego odbitego. Poniewaz struktura cieklego krysztahr, a tym samym wartosc (p), ulegaja zrnianie pod wplywem wzrostu temperatury; specyficzne zmiany zabarwienia cieklych krysztal6w dajq mozliwosc pomiaru temperatury.

(34)

35

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

Bezkontaktowe metody pomiaru temperatury

Bezkontaktowe metody pomiaru temperatury opieraja sie na detekcji promieniowania elektromagnetycznego emitowanego przez badane cialo, Do najbardziej znanych przyrzadow wykorzystujacych to zjawisko naleza pirometry i terrnografy optyczne.

Oba typy urzadzen wykorzystuja taka sama zasade detekcji promieniowania, roznia sie natomiast system em obrazowania uzyskanych informacji.

Pirometr shizy do pomiar6w punktowych temperatury na drodze detekcji promieniowania emitowanego przez badany obiekt, natomiast termograf posiada dodatkowo mozliwosc obrazowania wiekszego obszaru zawierajacego pewna ilosc punkt6w pomiarowych, kt6re wystepuja jako piksele obrazu. Kazdemu pikselowi przypisana jest wartosc temperatury, kt6ra moze bye przedstawiona w postaci skali szarosei lub skali kolorowej. W przypadku urzadzen cyfrowych wybranie danego piksela umosliwia odczyt temperatury w postaci numerycznej.

Obecnie najwieksze mozliwoeci wsrod urzadzeri wykorzystujacych do pomiaru temperatury detekcje promieniowania elektrornagnetycznego emitowanego przez badane cialo maja kamery termowizyjne.

Termowizja jest mloda i dynarnicznie rozwijajaca sie metoda wykorzystywana coraz powszechniej w medycynie, w tym takze do oceny skutecznosci krioterapii (1,2,6,14]. W termograficznej technice pomiaru temperatury dab ludzkiego wykorzystuje sie podohieristwo jego wlasciwosci do wlasciwosci ciala doskonale czarnego. Wsp61czynnik emisji ciala ludzkiego wynosi okolo 0,98, tak wiec jest one zar6wno doskonalym emiterem, jak i absorbentem promieniowania podczerwonego.

Przy zastosowaniu w termografri ciala ludzkiego odpowiednich detektorow pracujacych jedynie w okreslonym zakresie emitowanego promieniowania rnozna uniknac ewentualnego wplywu koloru sk6ry na wyniki pomiarew Pigmentacja odgrywa wprawdzie duza

36

1. Teoretyczne podstawy leczenia zimnem

role w pochlanianiu i odbijaniu swiatla widzialnego, jednak, poniewaz jej wplyw staje sie zupelnie nieistotny dla dhigosci fa} przekraczajacych 2,5 mm, praktycznie nie wplywa ona na emisje promieniowania podczerwonego. Dzieki temu, w klasycznej termografii ciala Iudzkiego kolor skory nie odgrywa istotnej roli.

Bardzo wazne podczas bad an termograficznyeh jest zapewnienie odpowiednich warunkow pomiaru. Stwierdzono, ze cialo rozebranego czlowieka znajdujacego sie w pomieszczeniu 0 temperaturze pokojowej, w ciagu pierwszych 15 minut chlodzi sie szybko, przez nastepne 45 minut wolniej, az wreszcie dochodzi do rownowagi cieplnej z otoezeniem z wt6rnym ustabilizowaniem temperatury ciafa. Stad nasuwaja sie wnioski dotyczace przygotowania pacjenta do badari [1,2,6,14]. Aby zminimalizowac zmiany temperatury ciala, nalezy zredukowac wplywy czynnikow zewnetrznyeh, Dlatego temperatura otoczenia powinna bye w miare mozliwosci stala (18-22°C). Warunki wymiany ciepla w znacznym stopniu zaleza od wilgotnosci powietrza, dlatego rowniez ten parametr powinien bye scisle kontrolowany. Zaleca sie utrzymywanie wilgotnosci powietrza na poziomie 45+55%. Pacjent przed badaniem termograficznym nie powinien stosowac uzywek i narkotykow ani wykonywac zadnych cwiczeri fizycznych. Bezposrednio przed badaniem powinien pozostawac w spoezynku przez co najmniej 30 rninut, przy czym wczesniejsza oczekiwanie w pomieszczeniu, w kt6rym wykonywane sa badania, umozliwia skr6eenie czasu akiimatyzacji, dzieki czernu w praktyce wynosi on najczesciej od 5 do 30 minut. W tyro czasie okolice ciala podlegaj~ee badaniu termograficznemu powinny bye odkryte - tak, aby warunki wymiany ciepla byly w pelni ustabilizowane.

Otrzymywanie niskich temperatur

Niezwykle istotnym zagadnieniem z punktu widzenia efektywnose] leczenia zimnemjest otrzymywanie skrajnie niskich temperatur, tak zwanych temperatur kriogenicznych.

37

Zastosowanie zimna w medycynie - hriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

Technika zajmujaca sie wytwarzaniem i utrzymywaniem bardzo niskieh temperatur nosi nazwe kriogeniki.

Poniiej zestawiono najwainiejsze etapy w historii kriogeniki:

• 1860, Kirk (Szkocja) uzyskal temperature ponizej punktu krzepniecia Hg (234 K),

• 1877, Cailletet (Francia) otrzymal ciekly tlen dzieki wykorzystaniu proeesu dlawienia z naczynia cisnieniowego (90,2 K),

• 1884, Wr6blewski i Olszewski (Polska) wykorzystali termiczne wlasciwosci cieklego azotu i tlenu (77,3 K),

• 1898, Dewar (Anglia) wykorzystal efekt Joule'a-Thomsona i przeciwpradowy wymiennik ciepla do otrzymania ciekJego wodoru (20,4 K),

• 1908, Kammerlingh-Onnes (Holandia), wykorzystujac t~ sama metode, otrzymar ciekly hel (4,2 K),

• 1927, Simon (Niemey, Anglia) wykorzystal adiabatyczne rozprezanie z naczynia cisnieniowego ze wstepnym ochladzaniern przy pomocy cieklego wodoru (4,2 K),

• 1933, Giauque i McDougall (USA) zastosowali metoda adiabatycznego rozmagnesowania (0,25 K),

• 1934, Kapica (Anglia, ZSRR) skroplil hel bez uzycia cieklego wodoru (4,2 K),

• 1946, Collins (USA) wykorzystal agregat rozprezajacy i przeciwpradowe wymienniki ciepla (2,0 K),

• 1956, Simon i Kurti (Anglia) zastosowali adiabatyczne rozrnagnesowanie w stadium jadrowym soli paramagnetycznych (10-5 K),

• 1960, Kurti (Anglia) przy uzyciu metody jadrowego chlodzenia otrzymal temperature (10-6 K).

Obecnie stosowane metody wytwarzania niskieh temperatur najczesciej sa oparte na wykorzystaniu: efektu rozprezania sie gaz6w w tak zwanej maszynie ekspansyjnej, zjawiska Joule'aThompsona (czesto ze wstepnym chlodzeniem, np. cieklym azotem) oraz zjawiska magnetokalorycznego (pozwalajacego na otrzymywanie najnizszych temperatur rzedu 10-6 K) [9,101.

38

1. Teoreiyczne podstawy leczenia. zimnem

Efekt rozprezarria gazu w maszynie ekspansyjnej

Najprostszym ze sposob6w obnizenia temperatury jest rozprezenie adiabatyczne pewnej objetosci gazu znajdujqcego sie w cyIindrze z ruchomym tlokiern, W przebiegu takiego procesu dochodzi do obnizenia temperatury w wyniku wykonania pracy z wydatkowaniem energii wewnetrzriej gazu. Jednak wykorzystanie tej metody utrudniaja pewne problemy natury technicznej zwiazane z koniecznoscia zapewnienia odpowiedniego smarowania poruszajacego sie tloka oraz wyeliminowania powstajacych podczas jego ruchu zaldoceri mechanicznych powietrza znajdujqcego sie wewnatrz cylindra. Innym istotnym problemem ograniczajacym mozliwosc wykorzystania tej techniki jest fakt stopniowego zmniejszania sie stopnia obnizania temperatury proporcjonalnie do spadku cisnienia wystepujacego w miare oziebiania gazu.

Efekt Joule'a-Thomsona

Powyisze problemy zwiasane z otrzymywaniem coraz niiszej temperatury byly przyczynq opracowania innego, bardziej wydajnego sposobu obnizania temperatury, opartego na efekcie Joule'aThomsona.

Energia wewnetrzna gazu, jako energia ruchu czastek, moze ulec zwiekszeniu przez ogrzanie lub sprezanie gazu w zamknietej przestrzeni, a zmniejszeniu przez jego ochladzanie lub rozprezanie. Zmiana wartosci energii wewnetrznej jest wiec funkcja cisnienia, objetosci i temperatury, czyli U =fCP,Y,T). W stanie r6wnowagi, gdy energia swobodna F(P,V,T)=O, energie wewnetrzna mozna wyrazic jako Iunkcje dw6ch dowolnych parametr6w:

(35)

~oniewai energia wewnetrzna gaz6w doskonalych zalezy tylko od ich temperatury; czyli U =f(T), stad:

39

Zastosowanie zimna w medycynie - hriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

(au) _(au) -0

ap I av I

R6wnanie to przedstawia prawo Joule'a-Thomsona.

Jego konsekwencja jest zjawisko termodynamiczne, zwane dlawieniem, wykorzystywane w praktyce dla otrzymywania cieklych gazow oraz niskich temperatur. Palega uno na tym, ze ciecz lub gaz znajdujace sie pod wysokim cisnieniem przesacza sie adiabatycznie i nieodwracalnie przez mazy otwor lub szereg malyeh otworow do przestrzeni 0 cisnieniu nizszym. Podczas takiego przesaczania (dlawienia) wystepuje znaczne obnizanie temperatury. Dla uzyskania skroplenia gazu efekt Joule'a-Thomsona nalezy powtorzyc ki1kakrotnie, co jest realizowane w skraplarkach cieklych gaz6w, np. wadoru lub helu.

Efekt magnetokaloryczny

Stan rownowagi termodynamicznej maze bye opisany rowniez przy pomocy takich zmiennych jak: pole magnetyczne (H), narnagnesawanie (M) oraz temperatura (T).

Wychodzac z pierwszej zasady termodynamiki dU=dQ+HdM mozna wykazac, ze dla proces6w adiabatycznych zmiana natezenia pola magnetycznego prowadzi do zmiany temperatury; zgodnie z r6wnaniem:

~T=-T/CH(aM) . .6.H aT H

gdzie: CH - cieplo wlasciwe przy stalym natezeniu pola magnetycznego.

40

(36)

(37)

1. Teoretyczne podstawy leczenia zimnem

Poniewaz dla normalnej soli paramagnetycznej ( ~~ 1 jest ujemne, wiec wzrast natezenia pola magnetycznego (H) prowadzi do ogrzania ina odwr6t - zmniejszenie natezenia pola magnetycznego powoduje spadek temperatury tej soli. Zjawisko to nazywane jest cfektem magnetakalorycznym.

Efekt magnetokaloryczny znajduje zastosowanie w otrzymywaniu temperatur ponizej 1 K W praktyce pol ega on na namagnesowaniu izotermicznym soli paramagnetycznej, podczas ktorego nastepuje zmniejszenie sie jej entropii. W drugim etapie adiabatycznego rozmagnesowania, przy zachowaniu entropii nastepuje spadek temperatury so1i. W ten spos6b mozna otrzymac temperatury rzedu 10-2 K

Dalsze obnizanis temperatury do wartosci rzedu 10-6 K jest mozliwe droga rozmagnesowania jadrowego. Zgodnie z trzecia zasada termodynamiki, nie jest natomiast mozliwe otrzymanie temperatury zera bezwzglednego.

Bardzo niskie temperatury powoduja istotne zmiany wlasnosci fizycznych substancji. Wykazano miedzy innymi, ze w skrajnie niskich temperaturach opornosci elektryczne czystych metali maleja do bardzo niskich wartosci, Niektore metale poniiej okreslonej temperatury posiadajq opornosc zerowa, co stano wi istote zjawiska nadprzewodnictwa. Ponadto wiele substancji w skrajnie niskich temperaturach staje sie bardzo krucha, W odniesieniu do tkanek biologicznych wlasciwosc ta umozliwia precyzyjne ciecie wielu elastycznych tkanek (np, naczyri krwionosnych), stanowiac jedna z podstaw terapeutycznego zastosowania zimna w kriochirurgii.

Pismlennictwo

1. Bauer J., Hurnik P., Zdziarski J., Mielczarek W., Podbielska H.: Termowizja ijej zastosowanie w medycynie, Acta Bio-Opt. Inform, Med., 1997, 3, (2-4), 121-131.

2. Bauer J., Hurnik P., Zdziarski J., Mielczarek w., Skrzek A, Podbielska H, Zagrobelny Z.: Zastosowanie tennowizji w ocenie skutk6w krioterapii. Acta BioOptiea Inform. Merl., 1997, 3, (2-4), 133·140.

41

Zastosowanie eimna w medycynie - hriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosoioania kliniczne

3. Domanski R: Magazynowanie energii cieplnej. PWN, Warszawa 1990.

4. Hobbie R. K.: Intermediate Physics for Medicine and Biology. 2nd edition.

John Wiley & Sons, Singapore 1988.

5 .. Morrish AH.: Fizyczne podstawy magnetyzmu. PVo1N", Warszawa 1970.

6. Nowakowski A (red.): Postepy termografii - apJikacje medyczne. Wydawnictwo

Gdanskie, Gdansk 2001.

7 .. Pilawski A (red.): Podstawy biofizyki. PZWL, Warszawa 1985. 8_ Resnick R, Halliday D.: Fizyka TJ, PWN, Warszawa 1994.

9. Scott. RB.: Technika niskich ternperatur. wyd. I, WNT, Warszawa 1963.

10. Stefanowski B.: Technika bardzo niskich temperatur w zastosowaniu do skraplania gazow, Wyd. I. WNT, Warszawa.l964.

11. Slt"'zak A, SieroIi A: Zarys tennodynamiki medycznej, a-medica press, BielskoBial:a 1998.

12. Zemansky M. W.: Temperatury bardzo niskie i bardzo wysokie. Wyd. I, PWN, Poznan 1964_

13. imija .J., Zielinski J., Parka E., Nowinowski-Kruszelnicki E.: Displeje cieklokrystaliczne. PWN, Warszawa 1993.

14. Zuber J., Jung A: Metody terrnograficzne w diagnostyce meclycznej. PZWL, Warszawa 1997.

42

2

Biologiczne efekty oddzialywania zimna

Efekty biologiczne oddzialywania zimna na organizmy zywe uzaleznione sa, g16wnie od zakresu stosowanych temperatur, predkosci ochladzania tkanek i czasu ekspozycji. W zalezriosci od wyzej wymienionych parametr6w, zirnno moze powodowae zar6wno niszczenie tkanek patologicznie zmienionych, jak i pobudzanie procesow fizjologicznych.

Pierwsze z opisanych dzialari znalazln zastosowanie w kriochirurgii, gdzie do usuwania tkanek przez wyrnrazanie (krioablaeje lub kriopeksje) uzywa sie temperatur rzedu -190"C, drugie zas stanowi podstawe krioterapii wykorzystujacej temperatury 0 wyzszych wartosciach rzedu -110°C zarowno w formie dzialania og61- noustrojowego, jak r6wniei aplikacji miejscowej [137].

Do czynnik6w odpowiedzialnych za efekty oddzialywania niskich tomperatur na organizm zalicza sie rowniez: sposob aplikacji niskich temperatur (na cale cialo badz na ograniczona jego powierzchnie), spos6b utraty ciepla (np. droga przewodnictwa, pro· mieniowania lub konwekcji), stopieri wilgotnosci chlodnego powietrza, osobniczo uwarunkowane zdolnosei adaptacyjne organizmu do zirnna, wiek, schorzenia wspohstniejqee, zazywane Ieki, czy wreszcie aktywnosc fizyczna i stosowane uzywki,

43

Zastosowan.ie zimna w medycynie ~ kriochirurgia i hrioierapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

Mechanizmy termoregulacji w warunkach oddzialywania niskich temperatur

Utrzymanie wzglednie stalej temperatury wewnetrznej jest nieodzownym warunkiem sprawnego dzialania organizmu stalocieplnego. Wiadomo jednak, ze stalosc temperatury dotyczy glownie wnetrza ciala, podczas gdy temperatura warstw powierzchniowych w znacznym stopniu zalezy od czynnikow zewnetrznych [137]. Proces wychladzania dotyczy gl6wnie tkanek powierzchownych nawet podczas stosowania temperatur kriogenicznych (do ~1600e), w zwiazku z czym powloki ciala oraz koticzyny maja wlasciwosci poikilotermiezne.

Najwieksza utrate ciepla wykazuja te czesci ciala, ktore maja stosunkowo duz,\ powierzchnie w stosunku do swojej objetosci (glownie koriczyny a zwlaszcza palce rak i st6p). Wartosc utraty ciepla w pa1cach jest prawie dziesieciokrotnie wieksza niz w tulowiu [3,13J. W trakcie ogolnoustrojowej ekspozyeji na zirnno w komorze kriogenicznej spadek temperatury tulowia wynosi okolo 3°e, natomiast koriczyn - az 12°C. Wynika to z odmiennyeh mechanizm6w termoregulaeji tych okolic ciala oraz z rozriicy temperatur panujaeych w komorze kriogenicznej na poziomie tulowia i stop, ktora wynosi okolo lOoe.

Pomimo zmiany temperatury struktur powierzchownych ciala, temperatura narzadow klatki piersiowej, jamy brzusznej, wnetrza czaszki oraz krwi pozostaje stala, dzieki czynnosci mikrokrazania i zmianom intensywnosci komorkowych proces6w metabolieznych prowadzqcych do wytwarzania eiepla. W warunkaeh zwiekszonej aktywnoSci ruchowej lub ekspozycji na dzialanie zirnna wytwarzane sa zwiekszone ilosci ciepla. W zimnym otoczeniu powloki ciala (skora i podskorna tkanka tluszczowa) pelniq funkcje termoizolatora, a w srodowisku 0 wysokiej temperaturze sa glownq_ droga usuwania ciepla zglebiej polosonych narzadow i tkanek. Ochronna

44

2. Biologiczne efekty oddzialywania ximna

rola powlok ciala w procesaeh adaptacji do zmieniajacych SIEil warunk6w termicznych zwiazana jest przeds wszystkim ze zmianami przeplywu krwi [17,128].

Uklad termoregulaeji organizmu sklada Sly z trzech podstawowych elementow:

• termoreceptor6w i termodetektorow,

• osrodka termoregulacji,

• sfektorow ukladu termoregulacji.

Termoreeeptory - w zaleznosci od ich lokalizaeji - dzielimy na termoeksteroreceptory i termoenteroreceptory Pierwsze, jako recaptory zewnetrzne, polozone sa na powierzchni ciala I odbieraja bodice cieplne ze srodowiska. Drugie kontroluja temperature wewnatrz organizmu. Wsr6d funkcjonujacych w sk6rze termoeksteroreceptorow cZyslS reaguje na zimno, innena cieplo, a pozostale na goraco, Najwazniejszym zadaniem termoeksteroreceptor6w jest przekazywanie impuls6w nerwowych drogami dosrodkowymi do podwzg6rza bedacego osrodkiem kierujacym wszystkimi wegetatywnymi funkcjami ustroju czlowieka (jak rowniez wiekszoscia funkcji hormonalnych) [82,104J.

Wszystkie zjawiska termoregulacji w organizmie pozostaja tym samym pod nadrzedna kontrola podwzgorza pehuacego funkeje "termostatu biologieznego" (Rye. 1) [10,137]..

Procesy termoregulacji dzielimy na biofizyczne i biochemiczne, Gf6wnymi efektorami termoregulacji fizycznej sa: uklad krazenia i gruczoly potowe, a efektorami termoregulacji ehemicznej ~ przede wszystkim miesnie szkieletowe, watroba i tkanka thiszczowa (zwlaszcza brunatna),

W wyniku stalego b",dz powtarzajacego sie dzialania zimna na organism mozna wywolae korzystne zmiany fizjologiczne, w tym trzy podstawowe rodzaje adaptacji do zimna:

• hipotermiczna,

• izolacyjna,

• metaboliczna.

45

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania hliniczne

Zimno

o

Termoreceptory

o

Podwzg6rze

!:? ~

Regulacja funkcji wegetatywnych Regulacja funkeji hormonalnych

Rye. 1. Mechanizm odpowiedzi na dzialanie zimna stanowiacej element zachowania homeostazy cieplnej organizmu ludzkiego.

Adaptacja hipotermiczna polega na adaptacyjnym zmniejszaniu wytwarzania ciepla i obnizeniu temperatury wawnetrznej, bez odczuwania dyskomfortu (np. u Laporiczykow zamieszkujacych rejony o chlodnym klimacie), Adaptacja izolacyjna jest wynikiem zwi~kszenia grubosci podsk6rnej tkanki tluszczowej i rozwoju zdolnosci naczyri obwodowych do skurczu (np. u plywak6w przeplywajacych dlugie dystanse w zimnej wodzie). Z kolei metaboliczna adaptacja do zimna wiaze sie z dhizszym czasem utrzymywania sie lub powtornyrn pojawieniem sie brunatnej tkanki tluszczowej.

Zmiana stanu czynnosciowego efektor6w prowadzi do zwiekszenia lub zmniejszenia utraty ciepla przez organizm (efektory termoregulacji fizycznej) badz tez zmniejszenia lub zwiekszenia tempa wytwarzania w organizmie ciepla metabolicznego Cefektory termoregulacji chemicznej) [122].

46

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

Efektory termoregulacji fizycznej

Do fizjologicznych mechanizrnow efektorowych zabezpieczajacych ustroj przed wychlodzeniem, wchodzacych w zakres term oregutacji fizycznej, nalezy skurcz obwodowych naczyn krwionosnych, Biorac pod uwage zmienne ukrwienie obwodu ciala w procesie regulacji termicznej, wyodrebnia sie cieplozrnienna "powlok~" i cieplostale ,Jqdro". Skurcz naczyri powloki i jej ochlodzenie maja na celu ochrone jadra termicznego przed utrata ciepla, W przebiegu tego zjawiska, termoregulacyjnemu zwezeniu naczyri krwionosnych skory towarzyszy przemieszczenie krwi do gtebiej polozonych pojernnosciowych naczyri krwionosnych, co prowadzi do zwiekszenia objetosci tak zwanej krwi centralnej. Przemieszczenie krwi z zyl powierzchniowych do zyt glebokich, przebiegajacych w sasiedztwie t'?tnic i majacych stosunkowo wysoka temperature, powoduje oddanie ciepla chtodnej krwi zylnej, Pozwala to zachowac cieplo wewnatrz organizmu. Podobnemu celowi sluzy rowniez przeciwstawne zachowanie sie proces6w przemiany materii w obu omawianych strukturach. W "powloce" nastepuje zahamowanie tempa przemiany materii, natomiast w,JE!,drze termicznym" procesy zwiazane z wytwarzaniemciepla wyraznie sie nasilaja, Zmniejszeniu utraty ciepla sprzyja takze zmniejszenie powierzchni ciala przez przyjecie odpowiedniej pozycji (skulenie sie), z czym wiaze sie wzrost napiecia miesni, prowadzacy do wzmozonej pracy rniesniowej i wt6rnego wytwarzania ciepla, Uwzgledniajac warunki panujace w komorach niskich temperatur, waznym potencjalnym czynnikiem obronnym przed nadmiernym dzialaniem zimnajest aktywny ruch powodujacy zwiekszenie wytwarzania ciepla. W innych (niemedycznych) sytuacjach wychlodzeniu przeciwdzialaja takze odpowiednie zmiany aktywnosci i zachowania - reakcje behawioralne [71].

Efektory termoregulacji chemicznej

Wzrost napiecia miesniowego i drzenie miesniowe obserwowane w organizmach poddanych dzialaniu niskich temperatur prowadza

47

Zastosowanie zimna w medyeynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

do powstania ciepia, Skurcze miesniowe sa. bardzo wydajna metoda produkcji ciepla i sa one podstawa tzw. termogenezy drzeniowej, Nasilenie tego kosztownego, z energetycznego punktu widzenia, procesu zaleiy od temperatury otoczenia i czasu naraienia organizmu na zimno. Zr6dlem energii drzenia miesniowego jest rozpad ATP do ADP i fosforanu nieorganicznego. Szybko powstajacy ADP przyspiesza utlenianie substrat6w w mitochondriach. Podstawowym substratem energetycznym dla pracy miesni sa niewatpliwie weglowodany jednak w warunkach oddzialywania niskich temperatur wazna role zr6dia energii dla drienia miesniowsgo mogq odgry-

wac rowniez lipidy. . .

W niskiej temperaturze otoczenia zwieksza sie aktywnose ukladu adrenergicznego oraz nastepuje uwalnianie szeregu hormon6w: amin katecholowych, glukagonu i tr6ijodotyroniny. Hormony te, dziarajac na tkanki i narzady organizmu (gl6wnie brunatna tkanke truSZCZOWq i watrobe), mega powodowac przyspieszenie tempa ich metabolizmu i zwiekszenie wytwarzania ciepla na drodze bezdrzeniowej [82].

Charakterystycznq wlasciwoscia brunatnej tkanki tluszczowej jest bardzo duia liczba mitochondriow i bogate unerwienie wspolczulne. Noradrenalina uwalniana z eakonczeri nerwowych daiala na receptory l3-adrenergiczne blony adipocyt6w brunatnej tkanki thiszczowej, inicjujac Iaricuch reakcji metabolicznych .. W tkance tej wykryto peptyd zwany termogenina (UCPl), kt6ry, zrnniejszajac tempo fosforylacji oksydatywnej, znacznie nasila wytwarzanie ciepia. Termogeneza bezdrieniowa zwiazana z wytwarzaniem ciepla w wyniku proces6w zachodzacych w brunatnej tkance tluszczowej wystepuje jedynie w obecnosci termogeniny. Badania [18,68] przeprowadzone na myszach eksponowanych na zimno, u kt6rych usunieto bialko UPCl, dowcdza, ie brak tego bialka uniemozliwia powstanie termogenezy bezdrieniowej

Mechanizmy przystosowawcze do stresogennego dzialania zimna sa bardziej zrozone niz w przypadku wplywu gorl\ca. Dla utrzymania homeostazy w odpowiedzi na niska temperature wymagana

48

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

jest wieksza synchronizacja ulclad6w, gl6wnie sercowo-naczyniowego i wewnatrzwydzielniczego oraz proces6w metabolicznych. W tych warunkach dochodzi do pobudzenia zarowno somatycznego, jak j autonomicznego ulcladu nerwowego. Wzrost aktywnosci czesci wsp6kzulno-nadnerczowej autonomicznego ukladu nerwowego prowadzi do zwiekszenia sekrecji arnin katecholowych i pobudzeniem receptor6w adrenergicznych 13. Ostateczna konsekweneje tegozjawiska stanowi nasilenie proces6w: lipolizy, f3-oksydacji z wtorna mohilizacja substrat6w do fosforylacji oksydatywnej, hydrolizy ATp, glikogenolizy i katabolizmu bialek oraz glukoneogenezy, a takze hamowanie aktywuosci insuliny i wzrost aktywnosci transportu blonowego w miesniach [3,46].

Wainym efektem obserwowanym w trakcie zabieg6w krioterapii jest redukcja przemiany materii 0 okolo 50%, prowadzaca do zmniejszenia zapotrzebowania energetycznego tkanek i zwiazanego z tym spadku zapotrzehowania na tlen. Przeciwstawne reakcje metaboliczne wystepuja po zakoriczeniu zabiegu. W znacznym stopniu wzrasta ukrwienie narzadow wewnetrznych, co sprzyja lepszej przemianie materii, a takie eliminacji nagromadzonych szkodliwych produkt6w metabolicznych [11,78]

U organizmow stalocieplnych zachowanie stalej ternperatury ciala warunkuje optymalny przebieg reakcji i przemian posrednich komorek, g16wnie reakcji enzymatycznych, kt6rych aktywnosc zalezy w waskim przedziale od temperatury kornorki. W obrebie kornorki dzialanie enzym6w jest wzajemnie zalezne, a reakcje chemiczne zachodza lancuchowo katalizowane przez serie enzym6w, kt6re sa. sprzezone z wieloma roznymi Iancuchami przemian [26]. Zjawiska zwiazane z krioterapia podlegaja prawom termodynamiki. Matematyeznymi ich wylcladnikami sa wspomniane wezesniej prawa Arrheniusa i Van't Hoffa. Wynika z nich, ie logarytm intensywnosci reakcji chemieznych jest proporcjonalny do zmiany temperatury. W praktyce stosowany jest wspolczynnik (QIO) okreslajacy zakres zrniany metabolizmu przy zmianie temperatury 0 lO°e. Wykazano, iz podczas operacji serca u niernowlat z zastosowaniem

49

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i hrioterapia Podslawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

powierzehniowego ochladzania, wartosci wspolczynnika (QIO) zawieraly sie miedzy 1,9 a 4,2. Te duze osobnicze roznice rnozna thimaczyc zroznicowana wrazliwoscia organizmu na oziebienie, zalezna od ekspresji gen6w [85].

Wplyw niskich temperatur na przebieg procesow hemodynamicznych w skorze - biofizyczny mechanizm termoregulacji

Dopiero niedawno - w zwiazku ze wzrostem zainteresowania krioterapia i dzieki mozliwosciom teehnieznym - zaczeto badae i opisywac zjawiska zachodzaee w tkankaeh w czasie ogolnoustrojowej i miejseowej terapii zimnem.

W pracy [30], w ktorej u 16 zdrowych mezezyzn i kobiet monitorowano temperature skriry i miesni na glebokosci 1,2 i 3 em ponizej powierzchni skory przed, w trakcie i w 20 minucie po zakoriczaniu miejscowego stosowania zimnych oklad6w wykazano, ze penetracja zimna do tkanek schladzanych przy pomoey zimnego okladu jest stosunkowo niewielka: dotyczy sk6ry i tkanki podskornej do glebokosci ok. 2,0 ern. U badanych stwierdzono znamienny spadek temperatury w skorze i na glebokosci 1 em poczawszy od 8 minuty aplikacji oktad6w, podezas gdy na innych gtebokosciach (2 i 3 em) nie obserwowano znamiennych zmian wartosci temperatury: Natomiast dopiero po zakoriczeniu 20 minutowego schladzania dochodzHo do zrnian temperatury tkanek glebszych - ulegaly one sehladzaniu z oddawaniem ciepla tkankom powierzchownym, W efekcie, po okolo 40 minutach od zakoriczenia schladzania wystepowala zaskakujaca inwersja temperatur - tkanki powierzchowne stawaly sie cieplejsze od tkanek glebokich (rcznica wynosila okolo lOC). Tak wiec cieplo oddawane tkankom powierzchownym przez tkanki glebokie pozwala na przywr6cenie temperatury uprzednio schlodzonych tkanek powierzchownych z obnizeniem temperatury w warstwach glebszych na drodze intensywnej wymiany hemodynanucznej,

50

2_ Biologiezne efekty oddzialywania zimna

Pomimo iz kr6tkotrwala ekspozycja na zimno nie doprowadza do duzyeh zrnian temperatury wewnatrz poszczeg6lnyeh jam ciala, a zrniany temperatury zaebodza prawie wylacznie w zewnetrznych powlokach ciala (w zaleznosci od rodzaju stosowanej metody, spadek ten mozs dochodzic nawet do 12°C), oziebienie wywiera istotny wplyw na przebieg proces6w metabolicznyeh oraz ezynnosc wielu narzadow i uktad6w.

Wszelkie proeesy fizyczne i chemiczne zacnodzace w ustroju zywym sa, w wiekszym lub mniejszym stopniu, zalezne ad temperatury. Temperatura rna wplyw na proeesy metabolizmu, transportu, wielkosc potencjal6w bioelektrycznych, szybkosc reakeji chemicznych oraz trwalosc powstajacych w organizmie zwiazkow biochemicznych, N ajwyzej zorganizowane organizmy; w tym czlowiek, wykazuja stalocieplnosc, gdyi jedynie ona zapewnia sprawne dzialanie (rniedzy innymi) wyspeejalizowanego systemu nerwowego.

Wnetrze ciala ludzkiego - dzieki cieplu wytwarzanemu w proeesach metabolicznyeh w takich narzadach jak watroba, serce, nerki, mozg, miesnie - charakteryzuje sie w przyblizeniu stal<,! temperatura (Twe). Za rozprowadzenie ciepla metabolizmu metoda konwekcji po calym organizmie, w tyro rowniez do powloki zewnetrznej, odpowiedzialna jest w gl6wnej mierze krew. Uwaza sie, ie powloka zewnetrzna, chroniac wnetrze ciala przed zmiennymi warunkami temperaturowymi otoczenia, moze miec rozntl grubosc i temperature. Grubosc tej powloki moze dochodzic do 2,5 em, co stanowi 20-30% masy ciala, a przy znacznym ochlodzeniu - nawet do 50%. Istotna role w transporcie ciepla w powloce zewnetrznej ciala odgrywa przewodnictwo cieplne poszczegolnych warstw sk6ry i tkanki podsk6rnej, ktorego wartose uzalezniona jest od stopnia ukrwienia wynikajacego z kolei ze stanu rozszerzenia naczyri krwionosnyeh, Przewodnictwo cieplne wraz z innymi parametrami cieplnymi wybranych tkanek biologicznyeh in vitro przedstawiono w Tabeli 2.

51

Zastosowanie zimna w medycynie - hriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosauiania kliniczne

Tab. 2. Srednie wartosci poszczeg61nych parametr6w cieplnych tkanek biolo-
gicznych in vitro.
Tkanka ~stosc Przewodnictwo Ciepto Objftosciowe
p k wlaSciwe cieplo
[kg/m3] [WI(m'KJ] c wlaSciwe
w
[Jf(kg'K)) p-et»
fJf(m3'K)]
Tkanki mi~kkie
Miesieri sercowy 1060 0,49-0,56 3720 3,94'106
Miesien szkieietowy 1045 0,45-0,55 3750 3,92'106
Mozg 1035 0,50·0,58 3650 3,78'106
Nerka 1050 0,51 3700 3,89-106
Wlltroba 1060 0,53 3500 3,71-106
Pluco 1050 0,30-0,55 3100 3,26'106
Oko - cialo szkliste 1020 0,59 4200 4,28-106
Skora 1150 0,27 3600 4,14'106
Thiszcz podsk6rny 920 0,22 2600 2,39'106
Szpik kostny 1000 0,22 2700 2,70'106
Tkanki twarde
Z~-szkliwo 3000 0,9 720 2,16'106
Zab - zebina 2200 0,45 1300 2,86-106
Kose korowa 1990 0,4 1330 2,65'106
Kose beleczkowata 1920 0,3 2100 4,03'106
Plyny ustrojowe
Krew (HCT=44%) 1060 0,49 3600 3,82'106
Osocze 1027 0,58 3900 4,01'106 Latwym do zmierzenia wskazriikiem temperatury powloki zewnetrznej ciala moze bye temperatura powierzchni sk6ry, kt6rej stan termodynamiczny jest wynikiem wzajemnego oddzialywania na siebie srodowiska wewnetrznego organizmu i otoczenia, w kt6- rym organizm sie znajduje. Przyjmuje sie, ze temperatura wnetrza ciala wynosi okolo 37gC, natomiast temperatura zewnetrzna na powierzchni sk6ry zalezy od miejsca pomiaru i mozs zrnieniac sie w pewnych granicach w zaleznosci od warunk6w zewnetrznych.

52

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

Przylcladowo temperatura st6p zmienia sie w granicach 25°C-i--34QC, dloni 29°C.-;.35°C, a giowy 34°C-i--35,5QC.

Srednia temperature zewnetrzna na powierzchni sk6ry (Ts) mazna okreslic w oparciu 0 pomiary temperatury dokonane w r6znych miejscach, zgodnie z nastepujaeym wzorem empirycznym wg Pilawskiego [93):

Ts=O,07Tst +O,32T I . +O,I7T I

opy (0 eme p ec:y

+ O,18Tpler,+O,14Trami~ +O,05Tr'l"" +O,07Tglow8 (38)

Zgodnie z tym wzorem, gi6wny udzial w ksztaltowaniu sredniej temperatury powierzchni sk6ry maja golenie, piers, plecy i ramiona,

W badaniach wlasnych [21,22] oceniano wplyw zabiegow krioter apii og6lnoustrojowej na temperature powierzchni czesci ciala majacych najwiekszy udzial w ksztaltowaniu sredniej temperatury powierzchni ciala, tzn. plec6w, piersi i n6g. Zgodnie z przyjetymi standardarni badari termograficznych [8,9,88], przed wejsciem do komory kriogenicznej pacjenci przebywali przez 15-i--20 rninut w pomieszczeniu 0 temperaturze okolo 18°C z odslonietymi obszarami termograficznymi, nie wykazujac aktywnosci fizycznej. Rozklad temperatury na powierzchni ciala chorych badano za pomoca kamery termowizyjnej Agema 470 produkcji niemieckiej. Obrazy otrzymane przy pomocy kamery byly analizowane komputerowo na bazie oprogramowania IRVIN 5.3.1.

Obraz termograficzny poszczeg6lnych okolic ciala pacjent6w przed rozpocaeeiem zabiegu krioterapii przedstawiono na Rycinach 2, 3 i 4.

Obraz termograficzny plec6w byl stosunkowo jednorodny (Ryc. 2). Przewazajaca cZ!i!se plec6w wykazywala temperature w granieach 31 QC .-;.33°C. J edynie wzdluz kregoshipa obserwowano wyrazny pas 0 wyzszej temperaturze wynoszacej okolo 34 "C, a w okolicy pasa (g16wnie z lewej strony) - niewielkie obszary 0 obnizonej temperaturze, wynoszacej okolo 29°C.

53

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowama kliniczne

Rye. 2. Obraz tennograficzny plecow u pacjenta przed rozpoczeciem zabiegu krioterapii.

Rye. 3. Obraz termograficzny przedniej powierzchni k1atki piersiowej u pacjenta przed rozpoczeciem zabiegu krioterapii,

Obraz termografiezny przedniej powierzehni klatki piersiowej byl zdecydowanie bardziej zr6inieowany (Rye. 3). Wprawdzie ternperaturowe tlo klatki piersiowej, podobnie jak w przypadku plec6w, w zasadzie rniescilo sie w granieaeh 31 -i- 33°C, jednak z tla wyrainie wybijaly sie okoliee sutk6w 0 nizszej temperaturze w granieaeh 28°C+30°C, przy ezym okoliee lewego sutka byly zimniejsze niz prawego.

54

2. Biologiozne efekty oddzialywania zimna

Rye. 4. Obraz termograficzny ud u pacjenta przed rozpoczeciem zabiegu krioterapii.

Termogram koriczyn dolnych przedstawiony na Rycinie 4 nie obejmuje goieni, poniewaz w trakcie zabieg6w krioterapii pacjenci rnusza miec ubrane grube welniane skarpety siegajace do kolan, co uniemozllwia ocene terrnograficzna goleni. Temperatura powierzchni ud miescila sie w granicach 28°C+32°C, jednak wystepowaly rowniez obszary eieplejsze 0 temperaturze powyzej 32°C (szczeg6lnie na prawym udzie), a okoliee krocza wykazywaly temperature nizsza od 28°C.

Obraz termograficzny tych samych okolie bezposrednio po wyjsciu pacjenta z komory kriogenicznej przedstawiono na Rycinach 5, 6 i 7.

Obraz termograficzny plee6w po zabiegu krioterapii wykazywal znacznie wieksza niz uprzednio niejednorodnosc (Rye.5). Generalnie, temperatura powierzehni plee6w ulegla obnizeniu w granicach 26°C + 28°C. Wyrainej zmianie ulegla zwlaszcza temperatura wzdluz kregoslupa (26°C+28°C), a niewielkie obszary W okoliey pasa po obu stronach wykazywaly jeszeze nizsza temperature, dochodzaea do 20"C.

Rowniez obraz termograficzny przedniej powierzehni kIatki piersiowej ulegl wyrainej zmianie (Rye. 6). Temperatura przewaia-

55

Zastosowanie zimna w medycynie ~ kriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

Rye. 5. Obraz termograficzny plecow u pacjenta bezposrednio po zabiegu krioterapii.

Rye. 6. Obraz termograficzny przedniej powierzehni klatki piersiowej u paejenta bezposrednio po zabiegu krioterapii,

jacej powierzchni klatki piersiowej miescila sie w granicach 20aC+28°C, przy czym dorninowaly obszary temperatur nizszych 21°C..;.24°C. Ponadto ujawnHy si~ obszary podwyzszonej ternperatury w okolicy rnostka i po jego prawej stronie.

Nejwyrazniejsze zmiany wykazywal jednak termogram ud (Rye. 7). Stwierdzono drastyczne obnizenie ternperatury przewazajacej czesci ud do wartosci mieszczacych sie w granicach lOoC+ 13°C. Ze

56

2. Biologiczne efekty oddziutywania eimna

Rye. 7. Obraz termograficzny ud u pacjenta bezpoSrednio po zabiegu krioterapii.

wzgledu na wystepowanie na tym obszarze minimalnej temperatury, w przyjete] umownie skali uzyskany efekt okreslic mozna miaD em "amputacj i termieznej".

Przedstawione wyniki przynosza potwierdzenie, ze krioterapia ogolnoustrojowa powoduje wyrazny spadek temperatury powierzchni skory; kt6ry ewidentnie zalezy ad miejsca pomiaru. Z porownania terrnogramow wykonanych przed i po pobycie w komorze kriogenicznej wynika, ze zakresy temperatur obserwowane w przypadku klatki piersiowej i plecow zmienialy sie odpowiednio od 33+29°C do 28..;.20°C oraz od 34+29"C do 28+20°C. W przypadku nog temperatura zmienila sie w zakresie od 32+28°C do 10+ 13°C. Tym samym przecietny spadek temperatury na powierzchni tulowia wynosil 5+9°C, natomiast w przypadku nog dochodzil nawet do 20"C.

Tak duze roznice spadku temperatury powierzchni skory pomiedzy tulowiam, a udami wywolane oziebieniem mozna tlumaczyc zasadniczymi roznicami w budowie anatomicznej tych czesci ciala, W tulowiu znajduja sie podstawowe, duze narzady odpowiedzialne za przebieg procesow metabolicznych: serce, watroba, narki i miesnie, produkujace wiekszosc ciepla w organizmie, a wytworz.one cieplo rozprowadzane jest droga krwionosna za posrednietwern gtownych, duzych naczyn tetniczych. W przypadku nog mamy do

57

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

czynienia praktycznie z jednym tylko zrodlem ciepla metabolicznego, czyli miesniami, a cieplo rozprowadzane jest gl6wnie przez drobne naczynia wlosowate.

Z przeprowadzonych badari wynika, ze oziebienie ciala czfnwieka poglebia roznice w rozkladzie temperatur na jego powierzchni, co moze miec istotne znaczenie w diagnostyce medycznej. Wszystkie asymetrie w rozkladzie ternperatur na powierzchni sk6ry sa niewatpliwie czesciowo zwiazane z asymetryczna budowa anatomiczna czlowieka, jednak w duzej mierze wynikaja z obecnosci proces6w patologicznych w poszczeg61nych narzadach, Przyjmuje sie, ze narzady zajete stan em zapalnym charakteryzuja sie podwyzszona w stosunku do otoczenia temperatura, a procesy zwyrodnieniowe powoduja obnizenia temperatury w okolicy zajetej procesem ehorobowym.

W innym badaniu [48J analizowano ezasowy rozklad temperatury w okoliey kolan u zdrowyeh, mlodyeh oehotnik6w oraz choryeh ze stwardnieniem rozsianym poddanyeh 3-minutowemu zabiegowi krioterapii og6lnoustrojowej w temperaturze -150°C. Temperatura kolan przed wejsciem do kriokomory wynosila od 28,8°C do 3I,5°C i byla najnizsza w eentralnej czesci stawu kolanowego. Rowniez w tym badaniu, bezposrednio po zakoriczeniu zabiegu krioterapii, temperatura kolan obnizyla sie, osiagajac od 5,7°C do 17°C. Nastepnie obserwowano wzrost temperatury do wartosci 27DC w 15 minucie po zabiegu, a po 60 minutach temperatura przekraczala wartosci wyjsciowe i wynosila od 29,5°C do 34°C. Rozklad temperatury po zabiegu byl bardziej nier6wnomierny, obserwowano roznice osobnicze porniedzy poszczeg61nymi badanymi, a gradient temperatury u paejent6w ze stwardnieniem rozsianym byl wyraznie mniejszy w por6wnaniu z grupa ochotnik6w zdrowych.

W pracy [56J potwierdzono podobny przebieg czasowy zmian temperatury schladzanych staw6w kolanowyeh oraz sasiadujacych tkanek ud i podudzi podczas 3-minutowego zabiegu kriostymulacji przy uzyciu urzadzenia do krioterapii miejscowej Kriopol R, wykorzystujacego pary cieklego azotu. W tym przypadku, bezposrednio

58

2_ Biologiczne efekty oddzialywania eimna

po zakoriczeniu kriostymulaeji, obserwowano obnizenie temperatury od wartosci wyjsciowych mieszczacych sie w granicach 29,1 DC (okolica rzepki) - 32,O"C (przednia okolica goleni) do wartosci wynoszacych przecietnie 5,6°C. Potem nastepowal szybki wzrost temperatury koriczyny do 24,2~C w 5 minueie i 32,3°C w 2 godzinie ad zakoriczenia zabiegu. Wykazano roznice wartosci temperatury w poszczeg6lnyeh miejscach pomiarowyeh na koriczynie (najchlodniejsza byla okolica rzepki), a takze istotne roznice osobnicze,

W kolejnej pracy [119] u 78 zdrowych dzieci, po wczesniejszym badaniu lekarskim przez pediatre i neurologa, wykonano jednorazowo 2-minutowq kriostymulacje parami cieklego azotu dloniowej czesci prawej reki. Bezposrednio przed zabiegiem miejscowej krioterapii, a takze bezposrednio oraz w 1, 2 i 5 minucie po jej zakoriczeniu, wykonywano badanie termografiezne czesci dloniowych obu rak za pomoca kamery termowizyjnej Agema 570. Z analizy uzyskanych obraz6w termografieznych wynikalo, ze schladzanie jednej tylko koriczyny powodowalo nie tylko obnizenie jej temperatury (przecietnie 0 1+2,4°C), ale takze obnizenie temperatury (przecietnie 0 1,8°C) na opuszkach, dloniowych czesciach rak i przedramionach w drugiej koriczynie, kt6ra nie byla schladzana, W 5 minucie po zakoriczeniu zabiegu temperatura w konczynie schladzanej nie wracala jeszcze do wartosci wyjsciowych, natomiast na opuszkach palc6w koriczyny nie schladzanej wzrastala nawet 0 2,8QC w por6wnaniu z temperatura wyjsciowa, Uzyskane efekty przemawiaja za istnieniem odruehu konsensualnego, kt6rego analiza powoduje odruchowa zrniane gry naczyniowej w koriczynie nie schladzanej i zwiazane z nia zwezenie naczyri we wstepnej fazie oraz adaptaeyjne ich rozszerzenie we wt6rnej fazie opisywanej reakcji. Wydaje sie, ze powyzsze zjawisko moze miec istotne znaczenie dla mozliwosci wykorzystania krioterapii w leczeniu chor6b naczyniowyeh oraz stan6w, w kt6rych wskazanejest dzialanie przeciwzapalne, przeciwbrilowa i przeciwobrzekowe zwiazane ze zwiekszonym doplywem krwi do koriczyny w przypadku kt6rej bezposrednie dzialanie tern-

59

Zastosowanie zimna w medycynie - hriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

peratur kriogenicznych jest niewskazane (np. przy oparzeniach Iub zmianach troficznych) [67].

Potwierdzenie wystepowania odruchu skorno-naczyniowego w obrebie okreslonego segmentu rdzenia kregowego pod wplywem dzialania temperatur kriogenicznyeh stanowic mogf:l wyniki prac [101,102]. W pierwszym badaniu miejscowej krioterapii przy uzyciu par cieklego azotu 0 temperaturze od -130DC do -160oe aplikowanych przez 2 minuty na tylna okolice podudzia oraz okolice krzyzowo-ledzwiowa poddano 24 zdrowych ochotnik6w. W wyniku aplikacji zimna na okolice tyInej powierzchni podudzia uzyskano znamienny wzrost maksymalnej arnplitudy fali reograficznej oraz znamienny spadek wartosci standaryzowanego wsp6l:czynnika podatnosci i sredniego przeplywu minutowego krwi w schladzanej okolicy utrzymujacy sie przez godzine pozakoticzeniu zabiegu. Uzyskane wyniki pomiar6w, tf:lcznie z przejsciowym spadkiem ternperatury sk6ry schladzanej okolicy, przernawiaja za wzrostem calkowitej ilosci krwi przy jednoczesnym zmniejszeniu szybkosci jej przeplywu w schladzanej okoliey. Wyst~powanie podobnych, choc znacznie slabiej zaznaczonych reakcii naczyniowych w okolicy podudzia w przypadku schfadzania obszaru krzyzowo-Iedzwiowego potwierdza mozliwosc oddzialywania miejscowych zabiegow kriostymulaeji takze na okolice ciala oddalone od miejsca aplikacji zirnna. W drugiej praey miejscowej krioterapii z uzyciem strumienia cieklego azotu 0 temperaturze od -160oe do -180°C aplikowanego jednorazowo przez 2 minuty na tylna powierzchnie lewego podudzia poddano 30 zdrowych oehotnik6w. Rowniez w tym przypadku stwierdzono spadek sredniego natezenia przeplywu krwi w oziebianej koticzynie i wzrost wartosci wsp6l:czynnika podatnosci (odpowiadajqcego szybkosci naplywania krwi do oziebianego segmentu ciala) utrzyrnujace sie do 60 minuty od zakoticzenia zabiegu, Potwierdzono takze ponownie wystepowanie odruchowego kontralateralnego odczynu, tym razem na drugiej koticzynie, w miejscu odpowiadajacym lokalizacji zabiegu. Kierunek zmian parametr6w opornosciowo-przeplywowych w tej koriezynie byl zgodny z zaobser-

60

2. Biologiezne efekty oddzialywania zimna

Wo.wanym kierunkiem zmian na koriczynie poddawanej oziebianiu, ale nasilenie tych zmian bylo wyraznie mniejsze. J ednoczesnie na koticzynie poddawanej oziebianiu obserwowano obnizenie temperatury sk6ry 0 okolo 8,8°e bezposrednio pozabiegu, po czym stopnio«v jej wzrost do wartosci nieznacznie przekraczajacych poziom wyjsciowy w 60 minucie po zabiegu, podczas gdy temperatura drugiej koriczyny obnizyta sie jedynie 0 0,3°e.

Wplyw niskich temperatur na przebieg proces6w metabolicznych

- biochemiczny mechanizm termoregulacji

Niezwykle istotnym zagadnieniem jest wplyw krioterapii na poszczeg6lne tory metaboIiczne organizm6w zywych decydujace 0. zaehowaniu homeostazy, kt6rych stan podczas ekspozycji na eks" tremalnie niskie temperatury moze decydowac 0 praktycznym zastosowaniu tej metody w terapii. Pomimo rosnacegozainteresowania krioterapia ogolnoustrojowa jedynie nieliczne publikacje nau kowe przedstawiaja wyniki badari eksperymentalnyeh i klinicznych w tym zakresie.

Stala temperatura ciala moze bye osiagnieta tylko w6wczas, gdy produkcja ciepla przez organizm jest rownowazona przez jego utrate, W termoregulacji biochemicznej wazna role odgrywaja watroba, nerki oraz miesnis [161 Temperatura krwi w zyle watrobowej jest wyzsza niz w t~tnicy watrobowej, co wskazuje na aktywna produkeje ciepla w watrobie, Produkcja ciepla w watrobie wyrainie zwieksza sie, gdy organizmjest poddany dzialaniu niskich temperatur; W tych warunkach organizm wykorzystuje energie pochodzaca 18 spalania weglowodanow, tluszcz6w i bialek, J ednak gl:6wnym energetycznym rnaterialem zapasowym, ktory moze bye bardzo szybko wykorzystany przy zwiekszonym zapotrzebowaniu energetycznym, sa tr6jgUcerydy. Wlasciwie funkejonujace mechanizmy termoregulaeji mega powodowac przejsciowy wzrost poziomu trojgliceryd6w poprzez aktywacje procesu lipolizy Zwiekszona aktyw-

61

Zastosowanie zimna w medycynie - hriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zasiosowania kliniczne

nose tego procesu obserwowano miedzy innyrni w przebiegu hibernacji [42].

Poziom cholesterolu calkowitego w organizmie pozostaje pod wplywem bardzo wielu czynnikow Opr6cz czynnik6w genetycznych, cczywista role w tym przypadku odgrywaja rowniez czynniki zewnetrzne tj. stosowana dieta oraz wydatek energetyczny ponoszony przez organizrn w okreslonych warunkach srodowiskowych,

W badaniu [50] nie stwierdzono istotnych zmian poziomu cholesterolu calkowitego w wyniku stosowania zabieg6w krioterapii, niezaleznie od uzyte] temperatury. Z kolei w pracy [81] ekspozycja na dzialanie niskich temperatur powodowal:a przejsciowy wzrost poziomu cholesterolu calkowitego bezposrednio po zakoriezeniu kriostymuIacji, z nastepowym spadkiem w 3 godzinie po zabiegu krioterapii,

We wlasnych badaniach doswiadczalnych [110,111] u szczur6w poddawanych w komorze kriogenicznej ekspozycji na dzialanie temperatury -60aC i-90°C przez 5 i 10 dni oznaczano profil lipidowy surowicy krwi (cholesterol calkowity, tr6jglicerydy, HDLcholesterol, LDL-cholesterol oraz lipoproteiny VLDL). U wszystkich szczur6w poddanych kriostymulacji obserwowano spadek udzialu frakcji HDL i LDL, przy rue zmienionym stezeniu cholesterolu calkowitego, a w grupie zwierzat poddanych schladzaniu w temperaturze -60°C - dodatkowo przez 10 dni wzrost stezenia trojglicerydow w surowicy krwi. Zmiany te zwiazane byly prawdopodobnie z nasileniem lipolizy jako jednego z mechanizm6w utrzymania homeostazy cieplnej oraz aktywacja ukladu adrenergicznego w przebiegu procesu termoreguIacji. Jak sie wydaje, zmniejszenie poziomu frakcji HDL-cholesterolu stanowiace obserwowany w badaniu efekt wplywu kriostymuIacji na rnetabolizm lipid6w wynika z faktu, ze HDL stanowi gl6wnJ:t frakcje transportujaca cholesterol u szczur6w.

Jak wynika z pracy [114], kluczowa role w metabolizmie lipid6w, decydujacq 0 ich udziale w termogenezie, odgrywaja receptory PPAR (peroxisome proliferator activated receptor). PPRA stanowia

62

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

klase receptor6w jadrowych dla hormon6w steroidowych. Aktywacja tych receptor6w reguluje ekspresje gen6w kluczowych dla metabolizmu lipid6w zwiazanego z aktywacja licznych szlak6w metabolicznych. Ekspresja tych receptor6w zwieksza sie pod wplywem niskiej temperatury prowadzac do pobudzenia produkcji bialka UPC-l przez brunatna tkanke truSZCZOWq, nasilenia ekspresji lipazy lipoproteinowej w adipocytach oraz wzrostu aktywnosci kinazy dehydrogenazy pirogronianowej (PKD) w tkankach. W hepatocytach receptory te aktywuja l3-oksydacjfiJ, co pociaga za soba wzrost zuzycia tr6jgliceryd6w, a tym samym spadek syntezy VLDL. Mechanizm tej reakcji zwiazany jest z hamowaniem syntezy apo-CIII dla VLDL prowadzacym do wzrostu podatnosci VLDL na dzialanie lipazy lipoproteinowej LPL. Wzrost aktywnosci lipazy lipoproteinowej w brunatnej tkance tiuszczowej u szczurow potwierdzono rowniez w pracy [19]. Wzrost ten nie byl spowodowany wydluzeniem okresu p6ltrwania lipazy ani tez wzmozeniem aktywnosci jej proenzym6w, lecz l3-adrenergiczno-zaleznJ:t indukcja transkrypcji genu dla lipazy lipoproteinowej. Z kolei zwiekszenie aktywnosci kinazy dehydrogenazy pirogronianowej, kt6ra jest odpowiedzialna za utylizacje weglowodanow w mechanizrnie hamowania przemiany pirogronianu w acetyIo-CoA, prowadzi do aktywacji sciezki l3-oksydacji [114J. Wszystkie te proeesy prowadzic moga ostatecznie do zrnian stezenia tr6jgliceryd6w obserwowanego w warunkach oddzialywania niskich temperatur.

Istotne znaczenie dla pobudzenia proces6w metabolicznych zwiazanych z termoregulaeja pod wplywcm oddzialywania niskich temperatur maja zmiany aktywnosci enzymatycznej.

Badania reakcji uklad6w enzymatycznych organizm6w zywych na zimno wykonywano poczatkowo u zwierzat zyjacych w niskich temperaturach. W badaniach prowadzonych na zabach [24) wykazano, ze w czasie naturalnej hibernacji zwiazanej ze zrniana p6r roku dochodzi u nich do zrnian aktywnosci enzym6w hioracych udzial w glikolizie, glukoneogenezie oraz innych przemianach metabolicznych aminokwas6w i kwas6w thrszczowyeh w watrobie, Ak-

63

Zastosowanie zimna w medycynie - hriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

tywnosc wiekszosci badanych enzym6w spadala pod wplywem zirnna i wzrastala po ociepleniu zwierzat, jednak niektore z enzym6w watrobowych wykazywaly paradoksalny wzrost aktywnosci w niskiej temperaturze. Wykazano rowniez wieksza wrasliwosc aktywnosci enzym6w nerkowych na obnizenie, a enzym6w rniesni szkieletowych na wzrost temperatury srodowiska. Wydaje sie, ze obserwowane zmiany aktywnosci enzymatycznej, wplywajac na poziom przemiany materii, wykazuja efekt cytoprotekcyjny i chronia organizm plaz6w przed niedotlenieniem tkanek podczas hipotermii,

Z kolei w pracy [86] oceniano wplyw niskiej temperatury srodowiska zewnetrznego na aktywnosc wybranych enzymow glikolizy (heksokinaza, fosfofruktokinaza i kinaza pirogronianowa) oraz glukoneogenezy (fruktozo-l,6-bisfosfataza i karboksyltinaza karboksyenolopirogronianowal u zwierzat doswiadczalnych. W trakcie stopniowego obnizania temperatury otoczenia obserwowano poczatkowo pobudzenie aktywnosci poszczegolnych enzymow - zarowno cyklu glikolizy, jak i glukoneogenezy - jednak po dluzszym czasie ekspozycji na niska temperature (kiedy wprowadzono zwierzeta w stan stuporu) dochodzilo do zmniejszenia aktywnosci badanych enzym6w 0 30+50%. Stosunek aktywnosci enzym6w glikolizy do aktywnosci enzymow glukoneogenezy pozostawal niezmieniony, niezaleznie od temperatury otoczenia. Powrot do temperatury wyjsciowej powodowal znaczny wzrost aktywnosci enzym6w przekraczajacy nawet wartosci poczatkowe. Zwolnienie tempa glikolizy i glukoneogenezy moglo bye spowodowane hamowaniem kluczowych enzym6w tych przemian przez zmiane potencjalu energetycznego, a takze przestawieniem metabolizmu w kierunku zwiekszonego utleniania kwas6w thiszczowych. Wydaje sie, ze powyisze zmiany metabolizmu sa prawdopodobnie zwiazane z rozwinieciem mechanizmu adaptaeyjno-przystosowawczego w zakresie wegetatywnego ukladu nerwowego oraz endokrynnego pod wplywem ekstremalnie niskich temperatur.

64

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

We wrasnych, czesciowo publikowanych badaniach eksperymenlalnychwykazano pobudzajace dzialanie kriostymulacji na aktywnose wybranych enzym6w majacych istotny wplyw na przebieg proces6w energetyeznyeh w watrobie u szczur6w poddanych og6lnoustrojowemu dzialaniu temperatury -90QC.

Obserwowano miedzy innymi wzrost aktywnosci dehydrogenazy sorbitolowej (SDH) zar6wno w surowicy, jak i w homogenatach watroby Enzym ten jest odpowiedzialny za przerniane sorbitolu do fruktozy. Fruktoza znaeznie szybciej niz glukoza ulega glikolizie W watrobie, co wynika z faktu, ze omija ona etap metabolizmu glukozy katalizowany przez fosfofruktokinaze. Pozwala to na pobudzenie przez fruktoze szlak6w metabolicznyeh w watrobie prow adzacych do wzrnozonej syntezy i estryfikacji kwas6w thiszczowych, wydzielania VLDL oraz do zwiekszenia stezenia triacylogliceroli w surowiey krwi [85,89]. Potwierdzony w eytowanym badaniu wlasnym wzrost stezenia triacyloglieeroli z towarzyszacym wzrostem glikemii wskazuje na pobudzenie pod wplywem zimna alternatywnego szlaku metabolizmu glukozy (szlak sorbitolowy) umozliwiajacego utylizacje glukozy przy wysyceniu szlaku glikolizy. Z kolei obserwowana w tym badaniu zwiekszona aktywnosc dehydrogenazy jablczanowej rnoze swiadczyc 0 wzmozonym transporcie przez blone mitochondrialna rownowaznikow redukujacych w procesie utleniania tkankowego. Transport ten zachodzi za posrednictwem par substrat6w sprzezonych z dehydrogenaza jablczanowa i asparaginianowa (mostek jablczanowo-asparaginianowy) [84). Zwiekszona w wyniku oddziaiywania niskieh temperatur aktywnose reakeji utleniania tkankowego prowadzi do zwiekszenia wytwarzania ciepla kosztem zmniejszenia tempa fosforylacji oksydatywnej [85]. Potwierdzenie powyzszej tezy rnoga stanowic wyniki pracy [4] dowodzace, ze obserwowany w warunkach oddzialywania zirnna wzrost ekspresji PPARs prowadzi do zwiekszenia aktywnosci enzym6w jablezanowych w watrobie.

W badaniach wl:asnych [99] stwierdzono rowniez wzrost aktywnosci enzymu glikoJitycznego - aldolazy. Wzrost aktywnosci tego

65

Zastosowanie zimna w medycynie - hriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

enzymu przemawia za pobudzeniem rnechanizmow termogenezy drzeniowej pod wplywem niskich temperatur (121]. Dodatkowym potwierdzeniem zaangazowania miesni w produkcje ciepla jest obserwowany w cytowanym doswiadczeniu wzrost aktywnosci kinazy fosfokrea tyn owej.

Z kolei uzyskany w badaniach wlasnych wzrost aktywnosci dehydrogenazy glutaminianowej zarowno w surowicy krwi, jak i homogenatach watroby; przemawiac moze za pobudzeniem po wplywem zimna proces6w katabolizrnu bialek, jako ze wzmozona aktywnosc tego enzymu wystepuje g16wnie przy duzym stezeniu podstawowego produktu rozpadu bialek - amoniaku [33,37].

Potwierdzenie stymuiujacego dzialania niskich temperatur na procesy katabolizmu bialek stanowic mega takze wyniki pracy [14], w ktorej u zdrowych mezczyzn poddanych krioterapii ogolnoustrojowej wykazano spadek stezenia bialka calkowitego i albumin, spadek udzialu frakcji 0.1 oraz wzrost udzialu frakcji 0:2, 13 i y-globulin w surowicy.

We wlasnych, nie publikowanych dotychczas badaniach eksperymentalnych, prowadzonych na szczurach rasy Wistar poddanych ogolnoustrojowemu dzialaniu temperatury -90°C, obserwowano takze spadek stezenia bialka calkowitego i albumin, zmniejszenie udzialu frakeji 0.1 i 0.2 globulin oraz nieistotny statystycznie wzrost udzialu pozostalych frakcji globulin w surowicy Ponadto krioterapia ogolnoustrojowa wywolywala u eksponowanych szczurow wzrost stezenia mocznika, co rowniez przemawia za nasileniem katabolizmu bialek w warunkach oddzialywania niskich temperatur.

Efekt ten rna wyrainy zwiazek z udzialem watroby w regulaeji zaopatrzenia tkanek w material energetyezny Glownym czynnikiem regulujaeym przemiany azotowe w watrobie jest stezenie aminokwasow we krwi. Hormony anaboliezne obnizaja stezenie arninokwasow we krwi poprzez pobudzenie ieh wychwytywania przez miesnie szkieletowe. Zmniejsza sie przez to watrobowy wyehwyt aminokwasow. Z kolei hormony kataboliezne, powodujac zwiekszony rozpad bialek miesniowych, zwiekszaja podaz aminokwasow w watrobie

66

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

oraz ich wykorzystanie w procesie resyntezy bialek, a true nasilaja proces urogenezy. Uwzgledniajac fakt, ze dzialanie niskieh temperatur wplywa w istotny sposob na aktywnosc ukladu hormonalnego, co zostanie szczeg61owo omowione w dalszej czesci rozdzialu, wydaje sie, ze jeden z podstawowych mechanizm6w thimaczacych nasilenie procesow katabolicznyeh pod wplywem zimna zwiazany jest z modyfikacja regulacji hormonalnej.

Wplyw niskich temperatur

na powstawanie wolnych rodnik6w tlenowych i aktywnose enzym6w antyoksydacyjnych

Wolne rodniki tlenowe uwalniane sa w sposob niekontrolowany zarowno w procesach metabolicznych zachodzacych w komorce, jak i pod wplywem czynnikow zewnetrznych. Glownymi zrodlami wolnyeh rodnikow sa mitochondria, reakcje utleniania zwiazkow tiolowych, katecholamin, flawin i nukleotyd6w, uklady enzymatyezne oraz czynniki zewnetrzne, takie jak ksenobiotyld, promieniowanie jonizujace i ultrafioletowe, a takze wiele zwiazkow chemicznyeh.

Wolne rodniki Sq odpowiedzialne za:

• uszkodzenie Won komorkowych,

• fragmentaeje bialek (denaturaeja bialek enzymatyeznych, destabilizacja kolagenu),

• uszkodzenie naczyniowego glikokaliksu (depolimeryzacja glikoaminoglikan6w),

• uszkodzenie kwasow nukleinowych (destabilizacja rnaterialu genetycznego),

• modyfikacje i zmiane antygenowosci lipoprotein osocza.

Wolnorodnikowe pochodne tlenu biora udzial w etiopatogenezie wielu chorob, Miedzy innymi dsielaja rniazdzycogennie poprzez uszkadzania srodbtonka naczyri krwionosnych, uszkadzaja takze kom6rki ~ wysp trzustkowych wywohijac cukrzyce, biora udzial

67

Zastosowanie zimna w medyeynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty bioiogiczne, zastosowania kliniczne

w procesie starzenia sie, a takze w patomechanizmie chorob immunologicznych, takich jak kolagenozy i reumatoidalne zapalenie staw6w, chor6b nowotworowych, zespolow hemolitycznych oraz ostrych zespol6w niedokrwiennych z nastepowa reperfuzja,

Organizmy zywe wyksztalcily mechanizmy obronne przed dzialaniem wolnych rodnik6w i produkt6w ich rozpadu,

N aleza do nich przede wszystkim enzymatyczne czynniki utleniajace [7}:

• dysmutaza ponadtlenkowa,

• katalaza,

• peroksydaza glutationowa,

• reduktaza glutationowa,

• transferaza glutationowa,

oraz czynniki nieenzymatyczne [7]:

• witaminy A,C,E,

• nienasycone kwasy tluszczowe,

• glutation,

• bilirubina,

• mannitol,

• albuminy,

• ceruloplazrnina,

• haptoglobina.

Zaburzenie homeostazy prowadzace do podwyzszenia stacjonarnych stezeri wolnych rodnik6w tlenowych okreslamy jako "stres oksydacyjny". Ilustracje fizjologicznego stresu oksydacyjnego stanowic moze czynnosc brunatnej tkanki tluszczowej, Jej oczywista funkcja jest wytwarzanie ciepla dla cel6w termoregulacji. W nastepstwie oziebienia organizmu ulega ona pobudzeniu i wt6rnie rosnie tempo zuzycia przez nia tlenu zwiazane giOwnie z nasileniem metabolizmu tlenu w mitochondriach. Podczas tego procesu wzrasta takie wytwarzanie anionrodnika ponadtlenkowego przez mitochondria. Adaptacja zwierzqt do obnizonej temperatury wiaze sie ze wzrostem wytwarzania wolnych rodnik6w tlenowych przez mitochondria, a takie przez peroksysomy, w kt6rych kilkakrotnie

68

2_ Biologiczne efekty oddzialywania zimna

wzmaga sie intensywnosc procesu l3-oksydacji kwas6w tluszczowych. Rosnie rowniez stezenie substaneji reagujacych z kwasem tiobarbiturowym [31]. Potwierdzenie obserwacji, ze dlugotrwale dzialajfl,ca niska temperatura jest jednym z czynnik6w indukujacych stres oksydacyjny, mega stanowic wyniki badania [70], w kt6- rym u zwierzat poddanych dzialaniu niskiej temperatury oznaczano st~ienie produkt6w peroksydacji lipid6w reagujqcych z kwasem tiobarbiturowym, poziom skoniugowanych dien6w oraz stezenie grup tiolowych bialek w homogenatach wqtroby, serca i m6zgu. Wyniki tej pracy swiadcza 0 wzmoionej produkcji produkt6w peroksydacji lipid6w w badanych tkankach i ich zaangaiowaniu w procesy stresu oksydacyjnego.

Jeieli pobudzenie brunatnej tkanki tluszczowej trwa dluze], to w slad za tyro idzie adaptacyjny wzrost aktywnosei enzym6w usuwajqcych wolne rodniki tlenowe (dysmutaza ponadtlenkowa, peroksydaza i katalaza).

W dotychczasowych badaniach bardzo dobrze udokumentowano udzial wolnych rodnik6w tlenowych w rozwoju zapalenia oraz niedokrwienia tkanek, po kt6rym nastepuje przywr6cenie doplywu krwi (i tlenu), czyli reperfuzja po niedokrwieniu [20). Sytuacja, w kt6rej organizm jest poddany dzialaniu niskich temperatur, moze przypominac stan niedokrwienia-reperfuzji. Podczas zabiegu krioterapii wystepuje skurcz naczyri obwodowych i przemieszczanie sie krwi do gl~biej polozonych tkanek i narzadow N atomiast po zakoriczeniu zabiegu dochodzi do nastepowego rozkurczu tych naczyri i przywr6cenia krazenia. W momencie reperfuzji i w ciagu kilku pierwszych, nastepujacych po niej minut, w tkance generowane sa wolne rodniki tlenowe. Jednoczesme dochodzi rowniez do wzrostu aktywnosci szeregu czynnik6w antyoksydacyjnych. Doswiadczalne potwierdzenie udziahi reakeji wolnorodnikowych w mechanizmie ischemii-reperfuzji prowokowanej zimnem uzyskano miedzy innyrui w pracy [76], w kt6rej udowodniono, ze podawanie S-adenozylometioniny zapobiega powstawaniu stresu oksydacyjnego i produkcji nadtIenk6w lipid6w w hepatocytach. Rowniez wyniki

69

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoreiyczne, efekty biologiczne, zasiosouiania kliniczne

badari [124J sugeruja, ze zmiany w stezeniu glutationu moga odgrywac kluczowa role w procesie apoptozy indukowanej zimnem.

Z kolei w pracy [36] wykazano, ze krioterapia wplywa na produkcje wolnych rodnik6w tlenowych w kom6rkach uldadu immunologicznego. W badaniu tym oceniano zmiane metabolizmu oksydatywnego neutrofil6w pod wplywem krioterapii miejscowej u pacjent6w z reumatoidalnym zapaleniem staw6w. Badano powstawanie aktywnych form tlenowych (reactive oxygen intermediates - ROD w tescie chemiluminescencji luminolo-zaleznej, co odpowiada calkowitej produkcji ROI, jak i w tascie chemiluminescencji lucygenino-zaleznej, co odpowiada aktywnosci zewnatrzkornorkowej ROI. Chemiluminescencja spoczynkowych neutrofil6w izolowanych z plynu stawowego pacientow z RZS po miejscowej aplikacji zimna na okolice tego stawu ulegala obnizeniu i w wiekszym stopniu dotyczyto to zewnatrzkomorkowej aktywnosci oksydacyjnej. Natomiast chemiluminescencja spoczynkowych neutrofil6w os6b zdrowych poddanych stymulacji i dodatkowo inkubowanych z plynem stawowym paejentow z RZS zwiekszala sie po zastosowaniu na staw krioterapii miejscowej. Obserwowane zmiany rnoga swiadczyc o tym, ze zimno rna pobudzajacy wplyw na produkcje aktywnych form tlenowych w neutrofilach.

We wlasnych, nie publikowanychjeszcze badaniach eksperymentalnych prowadzonych na szczurach typu Wistar badano wplyw wielokrotnej, og6lnoustrojowej ekspozycji na dzialanie niskiej ternperatury -90°C na aktywnosc dysmutazy ponadtlenkowej, peroksydazy glutationowej i katalazy. Stwierdzono znamienny wzrost aktywnosci tych enzymow oraz spadek stezenia powstajacego produktu peroksydacji lipidow - aldehydu dimalonowego. Jednoczesnie rosla calkowita zdolnosc przeciwutleniajaca osocza oceniana poprzez pomiar total antioxidant capacity. W trakcie kriostymulacji nie obserwowano natomiast istotnych zmian stezenia witaminy E, ktora jest jednym z g16wnych nieenzymatycznych czynnikow antyoksydacyjnych, a tym samym waznym czynnikiern zapobiegajacym peroksydacji lipid6w.

70

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

Dla bezpiecznego funkcjonowania organizmu niezbedne jest zachowanie r6wnowagi prooksydacyjno-antyoksydacyjnej. Uwzgledniajac fakt, ze niskie temperatury stosowane w kriostymulacji wywoluja zwykle niezbyt silny stres oksydacyjny; ktory moze induknwac reakcje przystosowawcze - biosynteze enzymow usuwajaeych wolne rodniki tlenowe i odpowiedzialnych za synteze antyoksydantow niskoczasteczkowych czy enzymow naprawiajacych uszkodzenia DNA, warto zastanowic sie nad pozytywna rola "stresu oksydacyjnego", kt6remu poddane sa organizmy podczas krioterapii [6]. Korzystne reakcje przystosowawcze indukowane przez stres oksydacyjny spowodowany krioterapia mozemy obserwowac miedzy innymi u pacjentow z reumatoidalnym zapaleniem staw6w. W przebiegu reumatoidalnego zapalenia staw6w w p:lynie rnaziowym stawow wystepuje znaczna ilosc aktywowanych fagocytow Uwalniaja one °2-, kt6ry jest jednym z wolnych rodnikow tlenowych. Plyn maziowy u tych chorych wykazuje takze podwyzszone stezenie produkt6w peroksydacji lipid6w i obnizona zawartosc askorbinianu [45]. Zastosowanie w takich przypadkach krioterapii moze prowadzic do wzrostu aktywnosci enzym6w antyoksydacyjnych rozkladajacych wolne rodniki tlenowe, spowodowanego zwiekszenism syntezy bialek enzyrnatycznych, a takze do spadku poziomu produkt6w peroksydacji lipidow; Interesujacy wydaje sie fakt, ze RFT - opr6cz dzialari niekorzystnych - rnog<l rowniez pelnic funkcje poiyteczne. Podkresla sie ich role jako regulator6w metabolizmu [43]. Posiadaja one zdolnosc aktywowania niektorych bialek transportowych. Przykladowo, nadtlenek wodoru stymuluje transport glukozy do kom6rek. Z kolei transport serotoniny do plytek krwi jest pobudzany przez utlenienie grup tiolowych bialka transportujacego. N a tej samej zasadzie aktywowany jest wymiennik sodowo-wapniowy [1]. Tak wiec podwyzszony w trakcie kriostymulacji poziom aktywnosci zar6wno wolnych rodnikow tlenowych, jak i enzym6w antyoksydacyjnych, przy zachowaniu rownowagi prooksydacyjno-antyoksydacyjnej, moze wywolywae szereg korzystnychefekt6w leczniczych.

71

Zastosowanie zimna w medyeynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

Wplyw niskich temperatur na uldad krwiotw6rczy i immunologiczny

Jedynie nieliezne praee eksperymentalne poswiecono zagadnieniu funkejonowania ukladu krwiotw6rezego i immunologieznego w warunkach oddzialywania skrajnie niskieh temperatur. Badania [16J prowadzone u zdrowyeh oehotnik6w poddanych ll-dniowej krioterapii og61noustrojowej wykazaly zar6wno u kobiet, jak i u mezczyzn spadek ilosci krwinek czerwonych, krwinek bialyeh i plytek krwi, a takze spadek stezenia hemoglobiny, wartosci hematokrytu, MCV, MCHC i MCH oraz liezby plytek krwL Spadki te nie wykraczaly poza zakres wartosci refereneyjnyeh. Jadnoczesnie autorzy obserwowali wzrost udzialu retikuloeyt6w w rozmazie krwi obwodowej, rnogacy bye skutkiem uwalniania rezerw szpikowych badz pobudzenia ich namnaiania. Podkresleniawymaga rowniez fakt, ze wystepujace pod wplywem kriostymulaeji zmniejszenie wartosci wskainika hematokrytowego i zmniejszenie liczby trombocyt6w moze przyczyniac sie do zmiany wlasciwosci reologicznyeh krwi.

Rowniez w badaniaeh wlasnych [100] prowadzonych na szczuraeh typu Wistar poddanych wielokrotnie og6inoustrojowej kriostymulaeji w temperaturze -90°C obserwowano istotny statystyeznie spadek ilosci krwinek ezerwonyeh, krwinek bialych i plytek krwi, a takze spadek stezenia hemoglobiny oraz wartosci hematokrytu, MCV, MCHC i MCH. Calkowita ilosc leukoeyt6w nie ulegla zmianie, ale stwierdzono istotne zmiany udzialu poszezeg6lnyeh frakeji bialokrwinkowyeh w zaleznosci od ezasu ekspozycji na dzialanie niskiej ternperatury Po tygodniowej ekspozyeji wystapil istotny wzrost udziahi granulocyt6w i spadek udzialu limfocyt6w. Z kolei po ekspozyeji dwutygodniowej zar6wno udzial granuloeyt6w, jak i limfoeyt6w nie roznir sie znamiennie od wartosci obserwowanych u zwierzat kontrolnych. W obrazie mikroskopowym rozmazu krwi obwodowej rue obserwowano zr6inicowania wielkosci krwinek czer-

72

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

wonyeh ani odchyleri w zakresie prawidlowego wygladu i ilosci pozostalyeh element6w morfotycznych krwi.

W pracy [34] wykazano, ze opornosc krwinek czerwonych poddanyeh dzialaniu niskich temperatur zalezy od wieku krazacych erytrocyt6w. Przebudowa blony kom6rkowej, funkcje enzym6w czerwonokrwinkowyeh oraz stezenie substaneji biochemicznych wynikajace z ezasu zycia krwinek ezerwonych wplywaja na wrazliwose krwinek w zaleznosci od dzialajacej temperatury. N ajslahsza reakcje na dzialanie niskiej temperatury wykazywaly krwinki czerwone w tzw. srednim wieku (middle-age). Natomiast najszybciej hemolizie ulegaly najmlodsze i najstarsze frakcje krwinek czerwonyeh, stanowiace znikomy proeent ealej populaeji erytroeyt6w.

Ekspozyeja na zimno wplywa w istotny spos6b na mobilizacje leukocyt6w, moie takze harnowac ich aktywnosc [53].

W pracy [138] badano wplyw krioterapii og6lnoustrojowej i leczenia ruchem na udzial subpopulaeji limfoeyt6w we krwi obwodowej u chorych z reumatoidalnym zapaieniem staw6w i choroba zwyrodnieniowa staw6w. Paejenci z reumatoidalnym zapaleniem staw6w zostali podzieleni na dwie podgrupy. -Iedna podgrupe leczono tylko ruchem, a druga - poddano krioterapii og6lnoustrojowej i kinezyterapii. Chorzy, u ktorych stosowana byla jedynie kinezyterapia, otrzymywali male dawki niesterydowych lek6w przeeiwzapalnyeh. Natomiast u pacjent6w z choroba zwyrodnieniowa staw6w stosowano kinezyterapie i krioterapie ogolnoustrejowa, Krioterapie ogolnoustrojowa prowadzono w temperaturze -140°C ± 10°C, a ezas trwania pojedynczego zabiegu wynosil180 s. Po zabiegaeh krioterapii ehorzy byli poddawani kinezyterapii do momentu wyczerpania rnozliwosci wysHkowyeh. U wszystkich paejent6w objetych badaDiem pobierano krew w dniu poprzedzajacym leczenie oraz w 7 i 18 dniu terapii. W pobieranej krwi zylnej oznaezano nastepujace subpopulacje limfoeyt6w: CD3 (limfocyty T), CD4 (limfoeyty T pomocnicze), CD8 Oimfocyty T eytotoksyczne i supresorowe), CD19 Oimfocyty E), CD56 (limfocyty NK "natural killers"). W podgrupie chorych na RZS leezonych krioterapia ogolnoustrojowa i kinezyte-

73

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

rapia w 7 dniu terapii wykazano znamienny wzrost liczby i odsetka limfocytow CD3, CD4, CD8, CD 19 i CD56. Natomiast znamienny wzrost odsetka i liczby kornorek CD56 (NK) obserwowano zarowno u pacjentow z choroba zwyrodnieniowa stawow, jak i w obu podgrupach chorych z reumatoidalnym zapaleniem staw6w. Autorzy upatruja przyczyny opisanego zjawiska w swego rodzaju mobilizacji organizmu pod wplywem schladzania organizmu z nastepowa aktywnoscia fizyczna, Wydaje sie, ze immunomodulujacy wplyw krioterapii, ogolnoustrojowej, jak tez kinezyterapii moze wynikac ze zniesienia hamujacego wplywu cytokin i prostaglandyn na kom6rki NK, obserwowanego w przypadku przewleldych schorzeri 0 tIe zapalnym.

W innej praey [105J oceniajacej wplyw zimna na czynnosc ukl:adu immunologicznego potwierdzono supresje niekt6rych elementow odpornosci humoralnej i kom6rkowej pod wplywem niskich temperatur. Obserwowano miedzy innymi spadek proliferacji lirnfocytow, redukcje liczby kornorek NK i ieh aktywnosci cytolitycznej, aktywacje ukl:adu dopelniacza oraz indukeje bialek szoku termieznego.

W koJejnej pracy [51] zdrowych ochotnik6w poddano trzem cyklom zabieg6w krioterapii ogolnoustrojowej w temperaturze od -llO"C do -150aC, obejmujqeym 5 codziennych wejsc do kriokomory trwajqcych kazdorazowo 2+3 minuty (laeznie u kazdej osoby wykonann po 15 zabiegow), Przed rozpoczeciem cyklu krioterapii, po zakoriczeniu kazdego cyklu krioterapii oraz w 30 dniu po zakonczeniu ostatniego cyklu krioterapii u badanych osob oznaczano poziom skl:adowych dopelniacza C3 i C4 oraz aktywnosc bakteriobojcza bialek dopelniacza wyrazona procentem przezywajacych bakterii po 180 minutach inkubacji w badanej surowicy. Aktywnosc bakteriobojcza bialek dopelniacza wyraznie wzrastala po kazdej serii zabieg6w i utrzymywala sie na podwyzszonym poziomie rowniez w 30 dniu po zakoriczeniu ostatniego cyklu krioterapii, Z kolei poziom skl:adowej C3, a w nieco rnniejszym stopniu rowniez skladowej C4 dopelniacza, ulegaly przejsciowemu nieznacznemu obnize-

74

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

niu do korica dw6ch serii zabiegow, a nastepnie systematycznie wzrastaly, osiagajac w 30 dniu po zakoriczeniu ostatniego cyklu krioterapii wartosci przekraczajaca poziom wyjsciowy Przez caly okres obserwacji poziomy te, pornimo nieznacznych wahari, miescity sie jednak w granicach normy fizjologicznej.

Z kolei w badaniu [97J stwierdzono wzrost ekspresji receptorow dla IL-1 i IL-6 oraz spadek ekspresji receptor6w dla IL-113 i TNFa pod wplywem kriostymulacji. Nieliczne doniesienia sugeruja rowniez, ze zimno moze inicjowac zrniany w ekspresji cytokin zwiazanych z niespecyficznymi reakcjami ostrej fazy [28,32]. Cytokiny odgrywaja kluczowa role w dwukierunkowej komunikacji porniedzy ukladem neuroendokrynnym a immunologicznym. Sugeruje sie, ze wzajemne oddzialywanio miedzy hormonami a cytokinami podczas ekspozycji na zimno moze warunkowac horneostaze immunologiczna w odpowiedzi na ten czynnik srodowiska zewnetrznego.

W cytowanej juz pracy [97] podkreslono role osi podwzg6rzeprzysadka-nadnercza oraz aktywacji wsp61czulnego ukl:adu nerwowego z wt6rnym wzrostem stezenia kortyzolu i katecholamin w modyfikacji odpowiedzi immunologicznej na bodziec zimna. Wystepujaca pod wplywem niskich temperatur ekspresja receptorow a i l3-adrenergicznych i ich wiazanie z katecholaminami moze pobudzac lub hamowac rozne sciezki transdukcji sygnal6w, przy czym stymulacja 132-adrenoreceptor6w pociaga za soba spadek syntezy cytokin prozapalnych (IL-ll3 i TNFa) i pobudzenie produkcji cytokin przeciwzapalnych (IL-6, IL-I0) poprzez wzrost stezenia cA.NlP [2,125,136]. Molekularne mechanizmy sygnahiw odpowiedzi irnmunologicznej na dzialanie niskich temperatur wymagaja jeszcze dalszych, poglebionych badari,

Wplyw niskich temperatur na srrukture cytozolu i blon biologicznych

Jak wykazaly badania z uzyciem technik kriornikroskopii pozwalajacyeh na wizualizacje i ocene proces6w zachodzacych w poje-

75

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zasiosouiania kliniczne

dynczej komorce, miejscowe dzialanie bardzo niskiej temperatury jest odpowiedzialne za dwa podstawowe mechanizmy biofizyczne: wewnatrzkomorkowe tworzenie sie lodu i odwodnienie kom6rki [35,47,79,95,120], Potwierdzono miedzy innymi, ie w mroionej tkance (temperatura -190°C) dochodzi do krystalizacji plyn6w i utraty przez nie wlaseiwosci rozpuszczalnika oraz degradacji struktury molekularnej cytozolu. Efektem tego jest masywny obrzek tkanki z jej nastepowa martwica oraz destrukcja blon kom6rkowych, denaturacja i rozproszeniem bialek w cytoplazmie [35,47,79.,95,120], W badaniu nad procesami zachodzaeymi podczas wymrazania zmian guzowatych macicy 0 charakterze wl6kniak6w stwierdzono, ze przy bardzo gwaltownym obnizaniu temperatury (powyiej 50°C/min) przewaza zjawisko odwadniania kom6rek, zaS przy wolniejszym wychladzaniu (ponizej 50°C/min) dominuje wewnatrzkomorkowe tworzenie sie krysztal6w lodu i wiecej wody pozostaje niejako "uwi~zione" w zamroionej tkance (25J.

Podczas zamrazania kom6rek dochodzi nie tylko do bezposredniej destrukcji cytoszkieletu poprzez tworzace sie krysztaly lodu, ale rowniez do gwahownego wzrostu stezenia zwiazkow chemicznych rozpuszczonych w cytozolu [91].

Szerzenie sie zirnna w mrozonej tkance zachodzi przy udziale tzw. gap junctions (mostki, polaczenia miedzykomorkowe). W badaniach [49] z zastosowaniem pomiar6w kriomikroskopowych wykazano, ze dodanie specyficznego blokera polaczen miedzykomorkowych powoduje znaczace zwolnienie procesu szerzenia sie lodu wewnqtrzkom6rkowego.

Poszczegolne tkanki r6zniq sili! wrazliwoseia na dzialanie niskich temperatur, co prawdopodobnie zwiazane jest Z odmiennym skladem aminokwasowym fazy hyrlrofilowej blony cytoplazmatycznej oraz obecnoscia specyficznych lipid6w w jej warstwie hydrofobowej. W pracy [96J wykazano, ie nadmiar aminokwasow takich jak fenyloalanina czy tryptofan maze powodowac Iatwiejsza ucieczke cytoplazrny i tendeneje do fuzji blon kom6rkowych po zadzialaniu niskiej temperatury Z doniesieri innych badaczy [80J wynika, ze

76

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

blony organelli wewnatrz komorkowych sa zdecydowanie bardziej odporne na niskie temperatury i trudniej ulegaja destrukcji podczas zamrazania kom6rki.

Jednak nie tylko roznice struktury i skladu blon cytoplazmatycznych warunkuja odpornosc niekt6rych gatunk6w zwierzat na dzialanie niskich temperatur. U niekt6rych plazow wykazano takze obecnosc w cytoplazmie specyficznych bialek (tzw. antifreeze proteins, AFPs), kt6re nie tyle zapohiegaj Il zarnarzaniu, co kontroluj 1l przebieg tego procesu, wplywajac na ksztart, rozmiar i agregacje krysztalow lodu wewnatrz komorek i zapobiegajac ich uszkodzeniu, Ze wzgledu na mechanizm dzialania tych bialek postuluje si~ zrniane ich nazewnictwa na ice structuring proteins ("bialka kontrolujace strukture lodu") [23],

Podobna do wyiej opisanych bialek funkeje pelnia in vitro srodki konserwujace tkanki w niskich temperaturach. Substancje takie jak na przyklad glicerol pozwalaja na glebokie zamrazanie tkanek bez utraty ich fizjologicznej struktury i funkcji. Maja one istotny wplyw na dynamike procesu powstawania lodu wewnatrz- i zewnatrzkom6rkowego, przez co zapobiegaja uszkodzeniu tkanki [91].

W mechanizmie oddzialywania niskich temperatur na organizm ludzki istotne znaczenie wydaje si{! miec rowniez wplyw kriostymulacji na stan blon biologicznych,

W pracy [131] u kajakarzy polskiej kadry olimpijskiej poddanych 31-dniowemu treningowi fizycznemu, ktory przez pierwsze 10 dni byl poprzedzony zabiegami krioterapii og61noustrojowej, oceniano aktywnosc 3 hydrolaz lizosomalnych: arylosulfatazy, kwasnej fosfatazy i katepsyny D w surowicy. Zabiegi wykonywane byl:y dwa razy dziennie przez 3 minuty. W pierwszym i drugim dniu temperatura w kriokomorze wynosila -120DC, W trzecim+szostym dniu -130°C, w si6dmym dniu -140DC, w 6srnym i dziewiatym dniu -150DC, a w dziesiatym dniu -160oG Aktywnose enzym6w oznaczano przed rozpoczeciem badania, po piatym i dziesiatym dniu intensywnego treningu poraczonego z krioterapia og6lnoustrojowq oraz w siedemnastym, dwudziestym czwartym i trzydziestym pierwszym dniu

77

Zastosowanie zimna w medyrynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

dalszego intensywnego treningu prowadzonego po zakonczeniu cyklu krioterapii og6lnoustrojowej.

Aktywnosc kwasnej fosfatazy i katepsyny D nie ulegala istotnyrn zroianom zarowno w okresie treningu polaczonego z krioterapia ogolnoustrojowa, jak i tez po jej zakonczeniu. Wykazano pewne tendencje do wzrostu aktywnosci kwasnej fosfatazy i katepsyny D po piatym dniu treningu wspornaganego krioterapia (wzrost aktywnosci kwasnej fosfatazy 0 okolo 15%, katepsyny D - 0 okolo 4,5%) oraz siedemnastym dniu badania (wzrost aktywnosci kwasnej fosfatazy 0 okolo 24%, katepsyny D - 0 okolo 17%), jednak uzyskane roznice nie wykazywaly znamiennosci statystycznej. Aktywnosc arylosulfatazy ulegla znamiennernu statystycznie obniieniu po piatym i trzydziestym pierwszym dniu treningu. Uzyskane wyniki wskazuja, ze krioterapia ogolnoustrojowa oraz dlugotrwaly wysHek fizyczny wplywaja korzystnie na stabilnosc blon lizosomalnych. Wydaje sie, ze mechanizrn pozytywnego oddzialywania krioterapii ogolnoustrojowej na stabilnosc blon Iizosornalnych zwiazany jest ze zwiekszonyrn wydzielaniem ACTH i kortyzolu oraz ze zwililkszon<\ aktywnoscia anzymow antyoksydacyjnych (katalaza, peroksydaza glutationowa) w warunkach oddzialywania niskich temperatur.

W badaniach wlasnych u szczurow poddawanych przez 10 dni og61noustrojowemu dzialaniu temperatury -90°C wykazano znamienny statystycznie wzrost aktywnosci fosfatazy zasadowej. Biorae pod uwage fakt, ze enzym ten wystepuje gl6wnie w blonach plazmatycznych jako bialko zlokalizowane po zewn~trznej stronie blony i ie prawdopodobnie rozne frakcje fosfatazy alkalicznej uczestnicza w transporcie przezblonowym, uzyskane wyniki wskazywac moglyby na wplyw niskich temperatur na procesy transportu blonowego. Z kolei brak zmian aktywnosci aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej (enzym6w stanowiacych marker integralnosci blon komorkowych hepatocyt6w) u tych zwierzat przernawia przeciwko dsstabilizujacemu wplywowi niskich temperatur na blony kornorkowe [99].

78

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

Wplyw niskich temperatur na procesy regeneracyjne w uldadzie kostno-stawowym i tkankach miekkich

Istnieje szereg badari pctwierdzajacych korzystny wplyw krioterapii na przebieg procesow metabolicznych i regeneracyjnych zachodzaeych w tkance kostnej, chrzastce i blonie maziowej staw6w oraz strukturach okolostawowych i sk6rze.

W badaniu [Ll.S], w kt6rym u zwierzat doswiadczalnych stosowano pary cieklego azotu do suchego schladzania ran oparzeniowych, uzyskano znaczne przyspieszenie procesu gojenia. R6wnie korzystny efekt krioterapii na przebieg gojenia sir:: ran oparzeniowych wykazano takze w pracy [67]. W tyro badaniu zastosowanie temperatur kriogenicznych powodowalo zmniejszenie nasilenia obrzeku rany i dolegliwosci bolowych oraz znacznie skr6cenie czasu gojenia.

W innej pracy [55] badano wplyw krioterapii miejscowej na proces regeneracji tkanki kostnej u pacjentow z chondromalacia rzepki, W pacjent6w przez trzy tygodnie wykonywano 3-minutowe zabiegi krioterapii na staw kolanowy i miesnie uda, a bezposrednio po kriozabiegach pacjenci byli poddawani cwiczeniorn 0 charakterze statycznyrn i dynamicznym oszczedzajacych chrzastke, Na podstawie uzyskanych wynikow postawiono hipoteze, ie ustapienie lub zmniejszenie b61u u tych chorych rnoze swiadczyc posrednio 0 wplywia lacznego stosowaniakrioterapii i kinezyterapii na synteze substancji miedzykomorkowej chrzastki i styrnulacje powstawania b lizny chrzestno-wloknistej,

Analize oddzialywania krioterapii na procesy osteogenetyczne prowadzono w pracy klinicznej [132], w kt6rej u chorych z wczesnyrn pourazowym zanikiem kostnym w I i II okresie choroby (nadgarstek, reka, staw skokowy, stopa) stosowano serie 20 codziennych zabieg6w krioterapii miejscowej trwajacych 2.;.-4 roinuty. Bezposrednio po zabiegu pacjenci wykonywali cwiezenia czynne chorej koriczyny Ponadto chorym zalecano stosowanie w domu

79

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania hliniczne

okladow z lodu na leczone miejsce w okresie 6 godzin po kriostymulacji. U pacjent6w poddanych tej forrnie terapii w bada~iu rentgenowskim wykonanym w 6 do 8 tygodnia od rozpoczecia leczenia stwierdzono ustapienie plamistego zaniku oraz zdecydowana popraw~ uwapnienia kosci, z odtworzeniem prawidlowej struktury be-

leczkowatej.

Dzialanie przeciwzapalne

i przeciwbolowe niskich temperatur

Korzystne efekty lecznicze krioterapii zwiazane sa przede wszystkim z przeciwzapalnym i przeciwbolowym dzialaniem niskich tempe-

ratur.

Podstawe dzialania przeciwzapalnego stanowi miedzy innymi

wplyw niskich temperatur na system naczyri krwionosnych: po kt6rym nastepuje oscylacja sredniey ich swiatla (tzw .. fale Le,wlsa), a nastepnie ich dlugotrwale (4+6 godz.) rozszerzerue z wtornym przekrwieniem czynnym i ociepleniem. Zgodnie z prawem Dastre'aMorata naczynia krwionosne miesni i narzadow wewnetrznych zachowuja sie przeciwstawnie do naczyri powierzchownych sk6ry. Wyjqtkiem SEl naczynia m6zgu, nerek i sledzio~y. ,,:yst~p.uja.cy pod wplywem zimna skurcz oporowych naczyri krwionosnych 1 towarz~szace mu uszczelnienie tych naczyri pociaga za soba pobudzeme proces6w przemiany materii w tkankach, zwieksza podaz tlenu do tkanek i ulatwia ich oczyszczanie z produkt6w rozpadu tkankowego. Efektem tego dzialania jest zmniejszenie obrz~k~ ~owa~zysz.qcego odczynowi zapalnemu, a w konsekwencji - z:nllleJszeme ucisku obrzeklych tkanek na zakonczenia b61owe, co daje efekt analgetycz-

ny. .

Efekt ten pot~gowany jest z jednej strony przez wystepujaca pod

wplywem zimna poprawfil droznosci naczyri chlo~~ch ~e~uj'lCYc~ przestrzeri mi~dzykom6rkow'l i zwi~kszenie. filtraeji wlosru~zkowej, zmniejszenie liczby zrolowanych i przylegajacych leukocytow oraz obnizenie cisnienia sr6dtkankowego, z drugiej zas strony - przez

80

2. Biologiczne efekty oddeiabytoania zimna

hamowanie aktywnosci proces6w enzymatycznych, w szczegolnosci ZM spadek aktywnosei enzym6w proteolitycznych bioracych udzial W odczynie zapalnym [39,65]. Spadek aktywnosci enzym6w proteolitycznych wywohije zahamowanie uwalniania mediator6w procesu zapalnego, w tym histaminy i mleczan6w w okolicy ogniska zapalenia, wywierajqcych pobudzajacy wplyw na chemoreceptory. Rownoczesnie obserwuje sie w tej okolicy wzrost stezenia bradykininy i angiotensyny dajacy efekt przeciwb6lowy. Wspomniane zwolnienie metabolizmu tkankowego i uszczelnienie naczyri krwionosnych wraz Z opisanym efektem metabolicznym stanowi kolejny czynnik powodujacy zmniejszenie nacieku kom6rkowego powstajacego w ognisku zapalnym [10,40,109].

Doswiadczalne potwierdzenie przeciwzapalnego dzialania kriostymulacji stanowie mega wyniki badania na modelu zwierzecym przeprowadzonego u szczurow, u kt6rych wywolano eksperyrnentalnie stan zapalny poprzez wstrzykniecie niewieIkiej ilosci rozciericzonej formaliny w okolice tylnej lapy [66]. W wyniku miejscowego dzialania niskiej temperatury u zwierzat poddanych kriostymulacji stwierdzono znamiennie szybsze - w por6wnaniu z kontrola - zmniejszanie sie objetosci obrzeknietej lapy.

W kolejnej pracy [130J badano wplyw skojarzonego stosowania krioterapii, kinezyterapii i podawania lek6w przeciwzapalnych na przebieg poadiuwantowego zapalenia tkanek rniekkich u szczur6w. Badania przeprowadzono u 96 szczur6w samc6w szczepu Brown Norway. Zapalenie wielostawowe wywolywano przez wstrzykniecie w poduszeczke tyInej Iapy kompletnego adiuwantu Freunda. Po dw6ch tygodniach zwierzeta zostaly podzielone na 16 grup doswiadczalnych (po 6 zwierzat kazda), w kt6rych stosowano kazda z metod terapii oddzielnie lub w roznych kombinacjach. Kriostymulacje w postaci nadmuchu par cieldego azotu 0 temperaturze okolo - 120°C stosowano na cala powierzchnie ciala zwierzecia, Ekspozycje na dzialanie zimna byly powtarzane przez 14 dni, a czas trwania pojedynczej ekspozycji wynosil 2 minuty. Kinezyterapie prowadzono rowniez przez 14 dni (5 minut dziennie) na specjalnie skonstru-

81

Zastosowanie zimna w medycynie - hriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosouiania kliniczne

owanej biezni, Leki przeciwzapalne (Hydrocortisonum aceticum 5 mg/kg, Diclofenac 5 mgIkg, Moualis 0,5 mg/kg) podawano dootrzewnowo. Po dw6ch tygodniach terapii zwierzeta dekapitowano, a nastepnie oznaczano nastepujace parametry: status oksydatywny granulocyt6w, stezenie histaminy, stezenie N02 i stezenie kortyzolu. Oceniano rowniez makroskopowo stan blony sluzowej zoladka,

U zwierzat, u kt6rych stosowana byla kriostymulacja, uzyskano wyraine zmniejszenie wielkosci obrzekow staw6w. N atorniast sposr6d lek6w najbardziej skuteczny w tym zakresie okazal sie lek blokujacy cyklooksygenaze 2 - Moualis. Laczne stosowanie krioterapii z farmakoterapia w wiekszym stopniu zmniejszalo objawy zapalenia staw6w. Natomiast zastosowanie tylko kinezyterapii nie wplywalo korzystnie, a nawet w niekt6rych przypadkach nasilalo objawy zapalenia.

U zwierzat, u ktorych stosowano krioterapie i kinezyterapie, obserwowano wzrost stezenia histaminy we krwi, przy czym najwyzsze wartosci stezenia histaminy stwierdzono u zwierzat, u ktorych obie te metody stosowano jednoczesnie. Z kolei stosowanie lqcznie z krio- i kinezyterapia hydrokortyzonu powodowalo obniienie stezenia histaminy.

U zwierzat poddanych krioterapii odpowiedi granulocytow obojetnochlonnych na stymulacje opsonizowanymi ezasteczkarni zymosanu ulegala istotnemu zwiekszeniu i nie byla modyfikowana przez leki przeciwzapalne. Natomiast w grupach zwierzat, u kt6rych stosowano jedynie leki przeciwzapalne lub farmakoterapie racznie z kinezyterapia, aktywnosc metaboliczna granulocyt6w obojetnochlonnych nie ulegla istotnym zrnianom.

U zwierzat poddanych jedynie kriostymulacji stwierdzono wzrost stezenia kortyzoiu, natomiast u zwierzat, u kt6rych rownoczesnie stosowano farmakoterapie preparatem Moualis lub hydrokortyzonem, nie obserwowano wzrostu stezenia tego hormonu.

W zadnej z grup zwierzat nie obserwowano zrnian stezenia NO ani patologicznych zmian w hl:onie sluzowej iolfldka.

82

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

Wyniki cytowanej pracy wskazuja, ze przeciwzapalne dzialanie krioterapii zwiazane jest miedzy innymi z pobudzeniem osi podwzg6rze-przysadka m6zgowa-nadnercza, wzrostem stezenia histaminy we krwi oraz zwiekszeniem aktywnosci metabolicznej granulocyt6w obojetnochlonnych, Wyniki te jednoczesnie sugeruja, ze najkorzystniejsze dzialanie przeciwzapalne daje laczne stosowanie krioterapii z inhibitorami cyklooksygenazy 2.

Przeciwzapalne dzialanie niskich temperatur weryfikowano takze w badaniach klinicznych oceniajqcych wplyw krioterapii na poziom mediator6w stanu zapalnego w surowicy.

W pracy [60], u chorych z aktywna postacia reumatoidalnego zapalenia staw6w w I + III okresie choroby, przeprowadzono doswiadczenie lecznicze skrzyzowane, stosujae w pierwszej grupie chorych niesterydowe leki przeciwzapalne, nastepnie przez 3 tygodnie niesterydowe leki przeciwzapalne + krioterapie + leczenie ruchem, a przez dalsze trzy tygodnie - niesterydowe leki przeciwzapaIne + leczenie ruchem. W drugiej grupie chorych kolejnosc dw6ch ostatnich cykli terapeutycznych byla odwr6cona. Miejscowa krioterapie stosowano w formie nawiewu kraricowo zimnego powietrza o temperaturze od -160°C do -130°C i oklad6w z lodu. Przed krioterapia, w 21 oraz 42 dniu leczenia oznaczano nastepujace parametry: OB, stezenie seromukoidu, u2 globuliny oraz cs makroglobuliny, a takie stezenie w surowicy i wydalanie z moczem wolnej hydroksyproliny, wolnej hydroksylizyny oraz glikozaminoglikan6w. W zadnej z badanych grup chorych nie stwierdzono istotnych zmian wartosci parametr6w stanu zapalnego oraz parametr6w uszkodzenia tkanki tqcznej stawowej i okolostawowej.

Zmian stezenia bialka C-reaktywnego, seromukoidu oraz bialka calkowitego nie stwierdzono rowniez w pracy [113], w kt6rej rniejscowemu dzialaniu temperatur kriogenicznych poddawano grupe zdrowych ochotnik6w.

Natomiast w badaniach [126] u pacjentow z reumatoidaInym zapaleniem stawow oraz badaniach wlasnych [108,112,129] u chorych z zesztywniajqcym zapaleniem staw6w kregoshipa, u kt6rych

83

Zastosowanie sdmna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

stosowano 2-tygodruowy cykl krioterapii og6lnoustrojowej, uzyskano odpowiednio: znamienne statystycznie obnizenie stezenia seromukoidu z towarzyszacym wzrostem udzialu frakcji <XI globulin w proteinogramie oraz znamienny statystycznie spadek st\!zenia bialka C-reaktywnego (CRP) i seromukoidu z towarzyszacym statystycznie znamiennym wzrostem udziahi frakcji 131 globulin w proteinogramie.

Korzystny wplyw niskich temperatur na przebieg procesu zapal-

nego potwierdzono takze w pracach klinicznych, w ktorych analizowano zachowanie sie granulocyt6w w zmienionych chorobowo stawach poddanych krioterapii.

W pracy [98] u pacjent6w z reumatoidalnym zapaleniem staw6w ze zrnianami stawowymi 0 r6inym stopniu zaawansowania (od I do IV okresu choroby wedlug Steinbrockera) utrzymujacymi sie od czterech miesiecy do trzech lat oceniano wplyw krioterapii miejscowej pod postacia nadmuchu par azotu 0 temperaturze -150°C stosowanego dwa razy dziennie przez trzy minuty oraz oklad6w z lodu stosowanych dwa razy dziennie po 20 minut na kazdy staw na sklad kom6rek plynu stawowego. Przed rozpcceeciem krioterapii oraz po zakoriczeniu 5-tygodniowego cyklu miejscowego leczenia zimnem, u chorych badano plyn stawowy poddajac analizie calkowita liczbe kom6rek oraz odsetek granulocyt6w w rozmazie osadu plynu stawowego. Stwierdzono znamienne statystycznie zmniejszerue sie liczby kom6rek w plynie pobranym ze schladzanych staw6w (z 8900 do 6100) oraz statystycznie nieznamienny spadek odsetka granulocyt6w (z 55% do 53%). Zmniejszenie Iiczby kom6rek bioracych udzial w uszkadzajacyrn staw procesie zapalnym swiadcay o korzystnym wplywie krioterapii miejscowej na toczacy sie w przebiegu RZS proces destrukcji stawow

W kolejnym badaniu [36] u chorych z reumatoidalnym zapaleniem staw6w analizowano aktywnose neutrofI16w izolowanych z plynu stawowego przed i po zastosowaniu krioterapii miejscowej. Wszyscy chorzy byli leczeni niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, a kortykosteroidy zostaly odstawione na szesc miesiecy przed

84

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

rozpoczeciem krioterapii, Przy uzyciu testu chemiluminesceneji badano zarowno aktywnosc neutrofil6w izolowanych z plynu stawowego chorych na RZS, jak rowniez aktywnosc neutrofiI6w krwi obwodowej os6b zdrowych, ktore inkubowano z plynem stawowym pacjent6w z RZS. Stwierdzono, ze plyn stawowy chorych na RZS pobrany ze stawu poddanego krioterapii wywolywal wieksza aktywacje spoczynkowych neutrofilow krwi obwodowej osob zdrowych w por6wnaniu z plynem izolowanyrn z tego samego stawu przed rozpoczeciem krioterapii, -Iednoczesnie chemiluminescencja neutrofil6w izolowanych z plynu stawowego pacjentow z RZS po zabiegu krioterapii miejscowej na okolice badanego stawu ulegala obnizeniu. Obserwowane zjawisko moze swiadczyc 0 zmianie dynamiki procesu zapalnego w stawach poddawanych krioterapii miejscowej w wyniku oddzialywania zimna na metabolizm oksydatywny neutrofilow oraz modulacji wydzielania czynnik6w pro- i przeciwzapalnych w chorym stawie. Badanie nie pozwoliro na ostateczne zidentyfikowanie tych czynnikow, choc autorzy rozwazali wplyw cytokin i amin biogennych.

Ostateczne potwierdzenie przeciwzapalnego efektu dzialania temperatur kriogenicznych przyniesc moga kliniczne rezultaty kriostymulacji pod postacia ustepowania obrzekow oraz dolsgliwosci b6lowych zmienionych zapalnie stawow u chorych ze schorzeniami reumatoidalnymi poddanych zarowno miejscowej, jak i og61noustrojowej krioterapii, ktore zostana szczegolowo omowione w kolejnym rozdziale.

Wiele obserwacji przemawia za tym, ze zmniejszenie nasilenia bolu po zastosowaniu zabiegu krioterapii nie jest wylacznie wynikiem dzialania przeciwzapalnego. Efekt przeciwb6lowy wystepuje bowiem bardzo szybko, czesto nawet bezposrednio po ochlodzeniu sk6ry.

Mechanizm dzialania analgetycznego zimna jest zlozony. U jego podloza lezy pobudzajacy wplyw zimna na wydzielania J3 endorfin w osrodkowym ukladzie nerwowym z r6wnoczesnym czynnosciowym wylaczeniem receptorow czuciowych i ich polaezen z pro-

85

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

prioreceptorami oraz zwolnieniem przewodnictwa w wolnoprzewodzacych w16knach czuciowych, a takze mechanizm "bramek kontrolnych" selekcjonujacych bodice dochodzace do osrodkowego ukladu nerwowego.

Endogenne peptydy opioidowe, do kt6rych naleza endorfiny, enkefaliny i dynorfiny, sa zwiazkami 0 silnej i wielokierunkowej aktywnosci biologicznej, Najlepiej poznane jest dzial:anie 13 endorfiny, kt6ra jest produkowana przez przysadke z proopiomelanokortyny. Peptyd ten wykazuje silne dzialanie przeciwb6lowe, przeciwlekowe i euforyzujace, Znana jest jego rola w adaptacji organizmu do stresu oraz w procesie uczenia sie i zapamietywania, Wykazano, ze nawet 273-minutowy pobyt w kriokornorze powoduje wzrost stezenia 13 endorfin w surowicy krwi [126].

Stwierdzono rowniez, ze pod wplywem zimna dochodzi do zrnniejszenia impulsacji nocyceptywnych mechanoreceptor6w i zwolnienia przewodnictwa w nerwach nocyceptywnych, szczegolnie zas w wolnoprzewodzacych wloknach typu C charakteryzujacych sie wysokim progiem pobudliwosci b6lowej [75].

Teoria kontrolowanego przepustu rdzeniowego (gate control theory) zostala zaproponowana przez Walla i Melzacka w 1965 roku kiedy odkryto w substancji galaretowatej rogu tylnego rdzenia kregowego kom6rki hamujace przewodzenie bodic6w do wyzszych pieter ukladu nerwowego. Wiadomo, ze bodice czuciowe sa przekazywane za pomoca szybko przewodzaeych wlokien A, natomiast bodice b6lowe - przez wolno przewodzace wl6kna C. Tak wiec wywolanie impulsacji we wloknach A pobudza kom6rki harnujace rdzenia, kt6re blokuja doplyw impuls6w przez w16kna C do osrodkowego ukladu nerwowego. Wynikiem powyzszego zjawiska jest dzialanie przeciwb6lowe, kt6re lezy u podloza tzw. mechanizmu refleksoterapeutycznego wykorzystywanego w lagodzeniu b616w przez blokowanie aferentnej impulsacji b6lowej w przypadku wiekszosci metod fizykoterapii, w tyro prawdopodobnie takze krioterapii [10,109].

86

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

W eksperymentalnych badaniach na modelu zwierzecym [5] stwierdzono istnienie zwiazku pomiedzy analgetycznym dzialaniern miejscowego schladzania sk6ry a zahamowaniem przewodnictwa nerwowego z udzialem receptora capsaicynowego (receptor VRl). Wykazano, ze obnizenio temperatury z 31°C do 14"C prowadzi do zahamowania przewodnictwa indukowanego capsaicyna w neuronach zwoj6w grzbietowych szczura, U podloza tego zjawiska lezy prawdopodobnie znaczace obnizenie potencjaiu czynnosciowego nerwow prowadzace do zniesienia odczuwania b6lu.

W badaniach wlasnych [107J oceniano efekt przeciwb6lowy wy_ wolany schladzaniem calego ciala u szczur6w umieszczanych w komorze kriogenicznej na jedna minute dziennie przez 8 dni. Nasilenie efektu analgetycznego oceniano z wykorzystaniem testu goracej plyty 0 temperaturze 56"C. Wykazano, ze zar6wno jednorazowa, jak i powtarzana przez kilka kolejnych dni ekspozycja zwierzat na dzialanie ekstremalnie niskich temperatur -60aC i-90°C wywoluje znamienny statystycznie efekt przeciwb6lowy. Po jednorazowym schladzaniu w komorze kriogenicznej wywolany efekt przeciwb61owy utrzymywal sie przez okolo 15 minut. Po czterech dniach powtarzanej ekspozycji na temperatura -90°C efekt ten ulegal wyraznemu wzmocnieniu. W 6smym dniu krioterapii utrzymywa:ly sie wprawdzie podobne wartosci wskaznika analgezji, jednak uzyskane roznice nie wykazywaly juz znamiennosci statystycznej. Dootrzewnowe podanie Naloxonu (antagonisty endogennych receptorow opiatowych) na 40 minut przed ekspozycja w komorze kriogenicznej nie powodowalo zahamowania efektu przeciwb6lowego, co przemawia raczej przeciwko udzialowi endogennego ukladu opiatowego w mechanizmie analgetycznego dzialania niskich temperatur.

87

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

Wplyw niskich temperatur na miesnie i obwodowy uklad nerwowy

- efekt nerwowo-miesniowy

Bezposrednirn efektem ekspozycji na zimno jest nieznaczne i powolne obnizenie temperatury miesni szkieletowych. Nizsza temperatura i zmniejszony przeplyw krwi w naczyniach krwionosnych zaopatrujacych miesnie w substancje energetyczne powoduja zmniejszenie tempa lokalnej przemiany materii, czego skutkiemjest wystepujace w niskich temperaturach drienie miesniowe, stanowiace spos6b miejscowego generowania ciepla w miesniach, Pomimo duzych ilosci powstajacego na tej drodze ciepla (kilkakrotnie wiekszych niz w warunkach podstawowej przemiany materii), nie dochodzi do jego gromadzenia w miesniach, gdyz rownowazna ilosc ciepla tracona jest droga konwekcji [57].

Nastepujace po zakoriczeniu ekspozycji na zimno gwaltowne rozszerzenie naczyri krwionosnych doprowadza do silnego przekrwienia miesni szkieletowych polaczonego ze wzrostem stezenia dostarczanego do nich tlenu. Ulatwia to usuwanie z miesni zbednych produkt6w przemiany materii, takich jak mleczany oraz histamina. Rewnoczesnie obserwuje sie nagromadzenie w miesniach bradykininy i angiotensyny. Powyzsze zjawisko znaczaco poprawia "kondycj~" miesnia i zmniejsza odczuwanie b6lu. Efekt ten wykorzystywany jest miedzy innymi w leczeniu kontuzji rniesni.

Wplyw krioterapii miejscowej na stan miesni badano miedzy innymi w pracy [62] oceniajac aktywnosc kinazy kreatynowej - markera uszkodzenia tkanki miesniowej u chorych z aktywna postacia reumatoidalnego zapalenia staw6w poddanych jednorazowej ekspozycji na dzialanie zimnego powietrza 0 temperaturze od -160°C do -140°C nawiewanego na okolice drobnych staw6w jednej reki, jednego stawu nadgarstkowego, lokciowego lub kolanowego. Aktywnosc kinazy kreatynowej oceniano przed zabiegiem, bezposrednio po oraz w 10, 20 i 60 minucie od zakoriczenia kriostymu-

88

2. Biologiczne efehty oddzialywania zimna

lacji. Nie stwierdzono istotnych zmian aktywnosci tego markera w trakcie zabiegu kriostymulacji, co przemawia za brakiem uszkadzajacego wplywu krioterapii na miesnie i potwierdza moaliwosc bezpiecznego stosowania tej metody fizykoterapii w leczeniu chorych z chorobami ukladu ruchu, kt6rym towarzysza patologie miesniowe.

Opisane wyzej mechanizmy, ze szczeg61nym uwzgledmeniem efektu przeciwb6lowego, a takze wystepujace pod wplywem zimna zmniejszenie napiecia miesniowego wynikajqce ze zmniejszenia przewodnictwa nerwowego i obnizenia reaktywnosci obwodowych zakoriczeri czuciowo-nerwowych, a takzs modyfikacji czynnosci plytki motorycznej (nerwowo-miesniowoj) i c-motoneuron6w pozwalajace na prowadzenie skuteczniejszej kinezyterapii, stanowia podstawe terapeutycznego wykorzystania kriostymulacji, szczeg61- nie w przypadku patologii narzadu ruchu wynikajqcych z uszkodzenia ukladu nerwowego [104].

Chociaz mechanizrn dzialania zimna na uklad nerwowy nia zostal jeszcze poznany do korica i wielu autor6w roznie interpretuje wyniki uzyskanych badari, przyjeto, ze bodziec fizyczny, Jakim jest niska temperatura, moze wplywac na dziaianie osrodkowego ukladu nerwowego poprzez licznie reprezentowane w sk6rze receptory zirnna stymulujqce DUN droga aferentnych impuls6w eksteroceptywnych, Kr6tkotrwale bodzcowe dzialanie zimna najsiJniej pobudza aktywnosc ukladu siatkowatego, co prowadzi do zahamowania aktywnosci motoneuron6w typu a i pobudzenia motoneuron6w typu y. Powoduje to zwiekszenie pobudliwosci wrzecion miesnio wych oraz podwyzszenie napiecia miesniowsgo i nasilenie pobu ~ dliwosci odruchowej. Z kolei powtarzajqce sie bodice zwiazane z dlugotrwalym oddzialywanism niskiej temperatury wywolujq odmienna reakcje prowadzaca do zmniejszenia napiecia rniesniowego l117J.

Wedlug niekt6rych autor6w, przyczyna tego zjawiska jest zmniejszenie czestotliwosci wyladowan w obrebie wrzeeion nerwowo-miesniowych wystepuiace na skutek odpowiednio dlugiego dzialania

89

Zastosowanie zimna w medycynie - hriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosourania kliniczne

niskiej temperatury. W pracy [127J efekt ten obserwowano najwyrazniej przy zmianie temperatury powierzchni ciala w zakresie od +30°C do +27°C, przy czym dotyczyl on zar6wno pierwotnych, jak i wt6rnych zakonczeri czuciowych wrzecion miesniowych, Stwierdzono jednoczesnie, ze w pierwotnych zakoriczeniach 0 typie pierscienno-spiralnym czestotliwosc impulsacji spadala znacznie bardziej niz we wtornych zakoriczeniach 0 typie bukietowatym.

Z kolei wyniki innych badari [77] poddaja w watpliwosc fakt, jakoby wt6rne zakoriczenia czuciowe wrzecion miesniowych reagowaly na niska temperature, Wed:lug autor6w tej pracy, zjawisko spadku czestotliwosci wyladowari pod wplywem zimna ogranicza sie do pierwotnych zakoriczen typu pierscienno-spiralnego, Co wiecej - na podstawie prowadzonych doswiadczeri opisywali oni paradoksalny wzrost czestotliwosci wyradowari przy ohnizeniu temperatury schladzanej tkanki 0 2-3°C stwierdzajac, ze dopiero dalszy spadek cieploty do okolo +28°C powoduje spadek tej impulsacji,

Potwierdzenie teorii odnosnie udzialu zakoriczeri czuciowych we wrzecionach miesniowych w reakcji ukladu nerwowego na dzialanie zimna stanowic mega r6wniei wyniki obserwacji w grupie pacjent6w z uszkodzeniem osrodkowego ukladu nerwowego leczonych krioterapia [12,115]. W pierwszej pracy wplyw schladzania koriczyn woda 0 temperaturze +8DC w czasie 6 minut z nastepowa fizykoterapia na spastyczne miesnia objawial sie u tych chorych wyraznym obniieniem patologicznego napiecia, co autorzy tlurnacza zmniejszeniem nadmiernego pobudzenia wrzecion miesniowych indukowanego niewielka nawet zmiana dhigosci miesni w spastycznej koriczynie. Z kolei w drugiej z cytowanych prae w badaniu elektromiografieznym z wykorzystaniem odruchu Hoffmana z miesnia trojgfowego lydki poddanego schlodzeniu do temperatury + 12°C jednoznacznie potwierdzono zmniejszenie aktywnosci wrzecion miesniowych.

Wiekszosc autorow opisujac mechanizm dzialania bodzcow termicznych na zakoriczenia ezuciowe we wrzecionaeh miesniowych, wyrainie rozdziela wplyw oziebiania i ogrzewania na przewodzenie

90

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

impuls6w w uldadzie nerwowym, chociaz istnieja doniesienia postulujacs istnienie w obrebie niektorych wrzecion nerwowo-rniesniowych w16kien sredniej grubosci, reagujacych jednakowo zar6wno na eieplo, jak i na zimno [115].

Przyczyn spadku napiecia miesniowego po zabiegach krioterapii upatruje sie rowniez w zjawisku blokowania receptor6w b6lowyeh pod wplywem dzialania zimna. W efekcie dochodzi do zmniejszenia impulsacji aferentnej z przejsciowym zniesieniem przewodnictwa nerwowego, co skutkuje czesciowa blokada w ukladzie y motoneuron6w na poziomie petli Granita. N a tej drodze dochodzi wiec do zahamowania odbioru bodzcow nocyceptywnych, spadku przewodnictwa w drogach dosrodkowych i obnizenia tonusu miesni [41]. Podobne stanowisko prezentuja autorzy pracy [90], w kt6rej u chorych ze spastycznoscia stosowano schiadzanie miesni rnieszanina wody i alkoholu etylowego 0 temperaturze _7°C. Uwazaja oni, ze na skutek dzialania niskiej temperatury dochodzi poczatkowo do szybkiego zablokowania receptorow sk6ry i w efekcie - do odruchowego spadku napiecia miesnia, Dopiero w rniare uplywu czasu i glebszej penetracji zimna zmniejsza si~ Hose wyladowari we wrzecionach nerwowo-miesniowych oraz dochodzi do zjawiska blokowania eferentnego ukladu y.

Choc wiekszosc badaczy koneentruje sie na miejscowym dzialaniu zimna na uklad nerwowo-miesniowy w niekt6rych pracach [27,74,87] podkreslana jest rowniez rola kriostymulacji w modyfikowaniu czynnosci wyzszych pieter osrodkowego uldadu nerwowego. Mozliwosc wplywu terapii zimnem na wyzsze pietra uldadu nerwowego wiaze sie z powstajaca w obrebie wrzecion nerwowomiesniowych impulsaeja proprioceptywna docierajaca do rdzenia kregowego i osrodkow wysszycb. Przypuszcza sie, ze impulsy te, ulegajae selekcji i wlaczeniu do systemu petli sprzezeri zwrotnyeh w osrodkach sterujacych, rnoga brae udzial w procesie programowania i wykonywania ruch6w dowolnych oraz w kontroli napiecia miesniowego, Uwzgledniajac plastyeznosc ludzkiego ukladu nerwowego obserwowana w przebiegu przywracania funkcji ruchowych

91

Zastosowanie zimna w medycynie - krioehirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

na przyklad po udarach mozgowych, przy zastosowaniu systematycznej i odpowiednio dlugiej stymulacji (w tym rowniez bodtcowym dzialaniem zirnna), wykorzystanie krioterapii moze takze prawdopodobnie powodowac powstawanie trwalych zmian naprawczych w uszkodzonym osrodkowym ulcladzie nerwowym.

Istotne znaczenie dla terapeutycznego dzialania niskich temperatur rna rowniez wystepujace pod wplywem tego czynnika fizycznego zwiekszenie sily rniesniowej obserwowane u chorych ze schorzeniarni reumatoidalnymi, kt6rych jednym z osiowych objaw6w jest patologiczne zmniejszenie sily miesni w okolicy zmienionych chorobowo staw6w.

W pracy [83], w kt6rej chorych z aktywna postacia reumatoidalnego zapalenia staw6w, poddawano serii dziesieciu zabieg6w krioterapii miejscowej w formie nadmuchu strumienia cieklego azotu o temperaturze -160°C skierowanego na okolice zmienionego zapalnie stawu przez okres od 30 sekund do maksymalnie 3 minut, wykazano wyrazne zwiekszenie sily chwytu rak (w przypadku reki prawej srednio 0 31,32%, a reki lewej - srednio 0 31,50%).

Wyrazna poprawe sily chwytu reki u pacjent6w z reumatoidalnym zapaleniem staw6w, wystepujaca juz po pierwszym zabiegu krioterapii miejscowej i utrzymujaca sie po dw6ch tygodniach leczenia, obserwowano rowniez w pracy [72].

W innym badaniu [15], u pacjent6w z reumatoidalnym zap aleniem staw6w wykonywano badania elektromiograficzne sily miesnia zginacza lokciowego nadgarstka lew ego po jednorazowym zabiegu krioterapii miejscowej przy uzyciu nadmuchu cieklego azotu 0 temperaturze w miejscu wylotu -180°C, aplikowanego przez 60 sekund na chorobowo zmieniony staw nadgarstkowy i przedrarnie, Badanie elektromiograficzne wykonane godzine po zabiegu krioterapii miejscowej wykazalo zwiekszenie sily miesniowej wyrazajace sie wzrostem gestosci i/lub wzrostem amplitudy zapisu wysilkowego u 50% pacjentow z reumatoidalnym zapaleniem staw6w, przy braku podobnego wzrostu u wiekszosci (60%) zdrowych os6b z grupy kontrolnej.

92

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna.

Z kolei w badaniu [73], w kt6rym zabiegi krioterapii miejscowej aplikowano przez dwa tygodnie dwukrotnie w ciagu dnia w odstepach 3-godzinnych przez 60-:-180 sekund na okolice stawow kolanowych pacjent6w z reumatoidalnym zapaleniem staw6w, wykazano wyrazne zmiany sHy miesni zginajacych i prostujacych staw kolanowy. Obserwowano znamienny wzrost sify aktywnej miesni oraz zrnniejszenie sily pasywnej w porownaniu z pacjentami leczonymi terapulsem. Kontynuacja krioterapii przez kolejne dwa tygodnie spowodowala dalsze nasilenie zrnian sHy badanych miesni,

Wplyw niskich temperatur na czynnosc wyzszych pieter osrodkowego ukladu nerwowego i psychike

Ocena zachowania sie zwierzat doswiadczalnych w warunkaeh oddzialywania niskich temperatur byla dotychczas przedmiotem jedynie nielicznych badari eksperymentalnych. W pracy [116), w kt6rej cale cialo szczurow poddawano dzialaniu zimnej wody, obserwowano wyraine zahamowanie aktywnosci ruchowej zwierzat, We wlasnych badaniach przedklinicznych na modelu zwierzecym [94] badano wplyw dlugotrwalej ekspozycji na dzialanie niskich temperatur na zachowanie sie szczurow oceniane na podstawie przebiegu reakcji behawioralnych. Care cialo zwierzat umieszczonych pojedynczo w specjalnie skonstruowanych drewnianych klatkach we wnetrzu komory kriogenicznej poddawano dzialaniu ternperatury -90°C, jedna minute dziennie przez 10 dni. Przed rozpoczeciem cyklu kriostymulacji oraz po jego zakoticzeniu u zwierzat oceniano aktywnosc ruchowa w tescie "wolnego pola", aktywnosc pcznawcza w tescie "dziury", koordynacje ruchowa w tescie "kolowrotka" , pamiec przestrzenna w tescie "labiryntu wodnego" oraz drazliwosc w tescie punktowym N akamury i Thoenena. Nie stwierdzono istotnych roznic wynik6w poszczeg6lnych test6w porniedzy grupa szczur6w poddanych kriostymulacji a gruP& kontrolna nie poddawana dzialaniu zirnna. Uzyskane wyniki prze-

93

Zastosowanie zimna w medycynie - hriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosouiania kliniczne

mawiaja za brakiem istotnego wplywu powtarzanych ekspozycji na dzialanie temperatur kriogenicznych na czynnosc osrodkowego ukladu nerwowego zwierzat doswiadczalnych,

Z kolei w badaniach klinicznych [103] oceniano wplyw krioterapii og6lnoustrojowej na nastr6j i psychike os6b poddanych tej formie stymulacji. Przeprowadzone obserwacje wykazaly, ze ekspozycja na dzialanie temperatur kriogenicznych wywiera korzystny wplyw na nastr6j chorych. Nawet po kr6tkotrwalym pobycie w komorze kriogenicznej u badanych os6b stwierdzano utrzymujaca sie przez dluzszy czas po zakoriczeniu zabiegu poprawe nastroju do euforii wlacznie, z towarzyszqcym uczuciem relaksacji i odprezenia oraz wiekszy naped i mobilizaeje psychiczna,

Aktualnie na etapie eksperymentalnych badari przedklinicznych na modelu zwierzecym znajduja sie pr6by oceny oddziaiywania kriostymulacji na aktywnosc ognisk padaezkowych w m6zgu. W badaniu [52] wykazano, ze obnizenie temperatury m6zgu szczur6w do 21°C prowadzi do odwracalnego zahamowania oscylacji GABAzaleznych wlokien y w strukturaeh hipokampa i przerwania synchronizacji sieci neuronalnej niezbednej do pobudzenia aktywnosci ognisk padaezkowych. Z kolei w pracy [135] testy wykonane na szczurach, polegajaee na miejscowym oziebieniu kory mozgowej metoda, Pletiera, potwierdzily przydatnosc kriostymulacji do mapowania kory m6zgowej pod katern lokalizacji ognisk napad6w padaczkowyeh, co rnoze ulatwic kontrole napad6w. Badania histopatologiezne tkanki m6zgowej badanych zwierzat nie wykazaly zadnych cech uszkodzenia polaczeri nerwowyeh w wyniku stosowanej kriostymulaeji.

Wyniki przedstawionych badari eksperymentalnyeh wskazuja na potencjalna moaliwosc wykorzystania kriostymulacji w zapobieganiu napadorn padaczkowym.

94

2. Biologiczne efekty oddzialywania eimrui

Wplyw niskich temperatur na uklad krazenta

Ukiad krazenia jest jednym z system6w organizmu, kt6rego zmiany czynnosciowa, a w szczegolnosci zaburzenia mikrokrClZenia zaehodzaca pod wplywem niskich temperatur, determinuja szereg efekt6w ze strony innych narzadow W trakcie ekspozyeji na zimno pierwszym ze stwierdzanych zjawisk jest skurcz naczyn sk6ry i tkanki podskornej ze zwolnieniem przeplywu krwi i obnizeniern temperatur tyeh struktur. Wykazano, ze w kilkanascie minut po zakonczeniu ekspozycji na zimno dochodzi do stopniowego powrotu ucieplenia powlok na drodze zwiekszenia przeplywu krwi i znacznego, bo nawet kilkakrotnego, rozszerzenia naczyri sk6rnych. Efekt ten obserwowany jest przez kilkadziesiat minut i prowadzi do zmiany dystrybueji krwi w duzym krazeniu, a tym samym moze potenejalnie wywolywac zaburzenia czynnosci wielu narzadow wewnetrznych, w tym takze serca i duzych naczyri [10,57,63].

Poniewaz duza grupe pacjent6w poddawanych terapii niskimi temperaturami stanowia r6wniei chorzy z rozpoznana choroba niedokrwienna serca i nadcisnieniam tetniczym, istotnym zagadnieniem dla bezpieczeristwa terapii jest oddzialywanie temperatur kriogenicznych na czynnosc ukladu krazenia.

Pomimo opisanych powyzej r6znorodnych zmian w lozysku naezyniowym nie wykazano dotychczas, by ekspozyeja na zirnno wywolywa1a istotny wplyw na podstawowe parametry czynnosciowa ukladu krazenia, jak wartosc cisnienia tetniczego oraz czestosc akeji serea.

W praey [59] oceniano wplyw jednorazowego zabiegu krioterapii miejseowej oraz 3-tygodniowego cyklu takich zabieg6w na zapis elektrokardiograficzny, czestosc akcji serea oraz wartosci cisnienia tetniczego U paejent6w z reumatoidalnym zapaleniem stawow Badaniu poddano gruPfil 20 choryeh, u kt6rych do leczenia uzyto par cieklego azotu 0 temperaturze -160°C. Na podstawie uzyskanych wynikow stwierdzono, ze zabiegi krioterapii miejscowej stosowane

95

Zcu;tosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

na drobne stawy reki nie powoduja przyspieszenia akeji serca. Brak oczekiwanego odruchu Hinesa-Browna, ktory obserwowano w wyniku oddzialywania zimnej wody, wynikal - zdaniem autorow - z zastosowania odmiennego rodzaju substancji ehlodaacej. Pacjenci dobrze toleruja stosowanie skrajnie zimnego, suchego gazu w odrozriieniu od nieprzyjemnego, boIesnego zanurzania dloni w lodowatej wodzie. W czasie zanurzania w lodowatej wodzie dochodzi bowiem do wiekszego pohoru ciepla przez przewodnictwo anizeli na drodze konwekcji w trakcie aplikacji par cieklego azotu. W czasie badania nie obserwowano wystapienia odruchowego zwolnienia akeji serca i podwyzszenia cisnienia krwi (odruchu nurkowego). Wedlug autorow wynika to z faktu, ze stosowany w doswiadczeniu bodziec w postaci aplikacji zimnego gazu nie jest niewystarezajflco silny; aby wywolac odruchowe pobudzenie nerwu blednego.

W innej pracy tego zespolu [58] przeprowadzono ocene wp1ywu miejscowej krioterapii na zmiany elektrokardiograficzne i czestosc wystepowania below dlawicowych w grupie 20 pacjentow z przewleklyrni zapaleniami stawow (reumatoidalne zapalenie stawow i zesztywniaj~ce zapalenie stawow kregoslupal oraz stabilna postacia dusznicy bolesnej. Schladzanie odbywalo sie przy pomocy par cieklego azotu 0 temperaturze -160°C do -150°C i dotyczyl:o stawow jednej reki, lllcznie ze stawem nadgarstkowym. Przed zabiegiem oraz bezposrednio po i w 6 minucie po jego zakoriczeniu u chorych wykonywano zapis elektrokardiografiezny z ocena wedlug Kodu Minnesota oraz prowadzono obserwacje kliniczna z ocena ewentualnego wystapienia bolu wioricowego. W podanym okresie obserwacji u zadnego pacjenta nie zaobserwowano wyst'lpienia b6Iu wiericow ego ani poglebienia zmian niedokrwiennych w zapisie EKG, co przemawia przeciwko negatywnemu wplywowi temperatur kriogenicznych na stan czynnosciowy naezyn wiencowych.

Odmienne wnioski wynikaja z pracy [92), w ktorej oceniano wpl:yw 2-minutowego ogolnoustrojowego schladzania w komorze kriogenicznej na zdolnosc wysilkowa zdrowych m~zczyzn. Grupe badana stanowilo szesciu mezczyzn w wieku 23-0-25 lat, u ktorych

96

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

w pierwszym etapie po 5-minutowej rozgrzewce oceniono wydolnose fizyczna przy pomocy testu wysHkowego VITA MAXIMA na cykloergometrze, rozpoczynajac od obciazenia 100 W, zwiekszanego w odstepach 3-minutowych 0 25 W Kolejny etap badan polegal na wykonywaniu przez badanych wysHku do progu przemian beztlenowych wyznaczonego w poprzednim etapie. Parametrami ocenianymi w tym etapie byly: czas trwania wysilku, czestosc akcji serca, wentylacja minutowa phic, pobor tlenu i wydalanie dwutlenku wegla, W ostatnim etapie badanych wprowadzano na dwie minuty do kriokomory 0 temperaturze -120°C, po czym w osmej minucie po opuszczeniu kriokomory powtarzano obciazenie wysilkiem z powtorna ocena wyzej wymienionych parametrow Analiza uzyskanych wynikriw wykazala, ze tlenowy i wentylaeyjny koszt wysilku ulegl zwiekszeniu po ekspozycji na temperature -120"C w stosunku do wartosci wyjsciowej, U wszystkieh badanych obserwowano r6wniez zwiekszenie dlugu tlenowego srednio 0 1,14 litra. Odwrotnie zaehowywal sie koszt tetna, ktory u czterech badanych zmniejszyl sie po zabiegu krioterapeutycznym srednio 0 208 uderzeri,

Uzyskane wyniki wskazuja, ze jednorazowa ogolnoustrojowa ekspozycja na dzialanie niskiej temperatury stanowi obciazenie dla ukladu krazenia oraz ukladu oddechowego, zwiekszajac koszt wysilku fizycznego. Z chwila rozpoczecia wysilku po wspomnianej ekspozycji wlaczaja sie mechanizmy adaptacyjne organizmu, wyrazajace sie szybkim przyspieszeniem ezestosci i glebokosci oddechow, Wydaje sie, ze obserwowane zmiany czynnosci ukladu krazenia moga bye wynikiem wt6rnego rozszerzenia skornego lozyska naczyniowego, zmniejszenia przeplywu miesniowego i wynikajacego z tego obnizenia wydolnosci wysilkowej.

W kolejnej pracy [139J podjeto probe oeeny wplywu og6lnoustrojowej ekspozycji na dzialanie zimna w komorze kriogenicznej na wartosci wybranych wskaznikow hemodynamicznych. Grupe badana stanowilo 63 chorych na reumatoidalne zapalenie stawow w II -0- IV stopniu zaawansowania cboroby. Pacjenci poddawani byli trwajacernu dwie minuty schladzaniu calego ciala w temperaturze

97

Zastosowanie eimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekly biologiczne, sastosoiuania hliniczne

od -llOcC do -IBO°C, raz dziennie przez 14 kolejnych dni. Zachowanie sie parametrow hemodynamicznych oceniano po jednorazowej ekspozycji oraz w siodmym i czternastym dniu cykJu kriostymulacji. Przeprowadzone badania nie wykazaly zmian czestosci akcji serca, wartosci cisnienia t~tniczego oraz wartosci wskainika skracania wymiaru poprzecznego lewej komory serca i frakcji wyrzutowej serca. Kriostymulacja nie powodowala rowniez zaburzen rytmu serca oraz zmian niedokrwiennych miesnia sercowego.

W niepublikowanych dotychczas badaniach wlasnych analizowano wplyw krioterapii og61noustrojowej na zachowanie sie wybranych parametr6w charakteryzujflcych uklad kr~zenia. Badaniem zostali objeci pacjenci z zesztywniaj~cym zapaleniem staw6w kregosrupa, ktorzy poddawani byli lO-dwuminutowym zabiegom krioterapii og61noustrojowej w temperaturze -130cC, w cyklu codziennym, z 2-dniowf\ przerwa po pieciu zabiegach. Bezposrednio po kazdym zabiegu odbywala sie godzinna kinezyterapia. Z badania wyl~czono chorych zazywajaeych leki 0 udowodnionym wplywie na zachowanie sie zmiennosci rytmu zatokowego oraz modyfikujace wydolnosc ukladu kr¥enia, a takze chorych z dodatnim wywiadem w kierunku chor6b ukladu krazenia i schorzen majacych wplyw na wartosc frakcji wyrzutowej lewej komory serca. U chorych w dniu poprzedzajf\cym cykl zabiegow krioterapii wykonywano 24-godzinna rejestracje EKG metoda Holtera z programem analizy zmiennosci rytmu zatokowego oraz tu-minutowa rejestracje i analize HRV w warunkach standardowych, a takze badanie ultrasonograficzne serca z ocena frakcji wyrzutowej. Cykl badan powtarzano w pierwszym dniu po zakonczeniu cyklu krioterapii. Po zakoricseniu cyklu krioterapii ogolnoustrojowej u badanych chorych stwierdzono wzrost calkowitej zmiennosci rytmu zatokowego, przy czym w przypadku wiekszosci analizowanych parametr6w domeny czasowej wzrost ten wykazywal znamiennose statystyczna. Analizowane parametry w domenie spektralnej wykazaly nieznamienny statystycznie wzrost mocy widma we wszystkich analizowanych zakresach ezestotliwosci. Uzyskane wyniki przemawiaja za korzystnym wply-

98

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

wem krioterapii og61noustrojowej na procesy adaptacyjne wegetatywnego ukladu nerwowego. Nie obserwowano natomiast istotnego statystycznie wplywu temperatur kriogenicznych stosowanych ogolnoustrojowo na srednie wartosci frakcji wyrzutowej lewej komory serca.

W literaturze brak jest dotychczas doniesieri odnosnie wplywu ternperatur kriogenicznych na czynnosc ukladu chlonnego, pelniacego funkcje koordynujace w procesach odpornosciowyeh organizmu oraz w transporeie bialek i innych wielkoczasteczkowych zwiazkow z przestrzeni okolonaczyniowej do krwi i w niewielkim stopniu regulujacego rowniez transport plynow ustrojowych. We wtasnych badaniach eksperymentalnych [lOB] 40 dojrzalych samcow myszy szczepu BALB/C wazacych srednio 50 g poddawano ogolnoustrojowej ekspozycji na dzialanie zimna w komorze kriogenicznej 0 temperaturze --60GC. W poszczeg6lnych grupach wykonywano odpowiednio jednorazowa ekspozycje oraz cykl 10 codziennyeh ekspozycji w komorze kriogenicznej. Przeplyw chlonki oceniano po wstrzyknieciu uspionym zwierzetorn do zyly g16wnej dolnej 1 % roztworu blekitu trepanu. Od momentu podania preparatu mierzono czas pojawienia sie barwnika w naczyniach chlonnych krezki, a nastepnie czas dotarcia barwnika do wezrow chionnych krezkowych. Ocene wytwarzania i szybkosci przeplywu chronki wykonywano po jednorazowej ekspozyeji w komorze (grupa 1), bezposrednio po zakoriczeniu cyklu kriostymulacji (grupa 2) oraz w trzeeim tygodniu od zakoriczenia tego cyklu (grupa 3).

Po jednorazowej ekspozycji w kriokomorze stwierdzono niezamienny statystycznie wzrost predkosci wytwarzania i przeplywu chlonki w porownaniu z grupa kontrolna (Tab. 3). Predkosc wytwarzania chlonki bezposrednio po zakoriczeniu cyklu dziesieciu zabiegow kriostymulacji byla rowniez nieznamiennie wyzsza w porownaniu z grupa kontrolna, natorniast czas przeplywu chlonki w grupie badanej ulegl znamiennemu statystycznie zwolnieniu w por6wnaniu z kontrola (Tab. 3). Ocena wymienionych parametr6w dokonana w trzy tygodnie od zakoriczeniacyklu kriostymuJacji wykazala

99

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

w grupie poddawanej dzialaniu zimna niezamienne skr6cenie czasu powstawania chlonki oraz znamienne skr6cenia czasu jej przeplywu w por6wnaniu z grupa kontrolna (Tab. 3).

Tab. 3. Sredni czas pojawiania sie barwnika w naezyniaeh ehlonnych o~az w wezlach chlonnych krezkowych, NS - r6inica nieznamienna statystycznie.

Grupa

Sredni czas pojawiania s~ barwnika w naczyniach. chlonnych

Sredni czas pojawiania sifl barwnika w wfzla£h chlonnych krezkowych

Kontrola Grupa 1 Grupa2 Grupa3

44,75±9,26 40,67±10,86 NS 48,67 ± 13,36 NS 43,50±14,74 NS

124,42±18,47 120,OO±14,19 NS 138,33±24,55 p<O,05 96,50±11,24 p<O,OOl

Na podstawie przedstawionych wstapnych danych mozna wiec przyjac, ze temperatury kriogeniczne nie wywiera~q i.st.otnego w~ly. wu na czas powstawania chlonki u myszy, zrniemaja natomiast szybkosc jej przeplywu w naczyniach chlonnych i efekt ten wydaje sie miee charakter dlugotrwaly

Wplyw niskich temperatur na uklad oddechowy

W badaniu [38J oceniano wplyw krioterapii og6lnoustrojowej na czynnosc wentylacyjna phic u chorych ze schorzeniami reumatoidalnymi. Codziennej ekspozycji w kriokomorze 0 temperaturze od -1100C do -l60°C trwajacej kazdorazowo dwie minuty poddano 46 chorych (35 kobiet i 11 mezczyzn w wieku od 26 do 72 lat) z reumatoidalnym zapaleniem staw6w oraz zesztywniajacym zapaleniern staw6w kregoshipa. Po pierwszym zabiegu oraz w si6dmym i czternastym dniu cyklu kriostymulacji u chorych wykonywano badania spirometryczne z ocena pojemnosci zyciowej phic VC: zapasowej objetosci wydechowej pluc ERV i pojemnosci wdechowej IC, a takze pomiary rnaksymalnej wentylacji dowolnej MVV oraz

100

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

pomiary zaleznosci przeplyw/obj~tose powietrza oddechowego z ocena nasilonej pojemnosci zyciowej FVC i nasilonej pojemnosci wydechowej l-sekundowej FVE-l. Wykazano, ze 14-dniowa krioterapia og6lnoustrojowa nie wywoluje w calej badanej grupie chorych istotnych statystycznie zmian wartosci podstawowych wskaznikow wentylacji pluc: VC, MVV; FVC i FEV-I. U ponad 50% chorych wskainiki wentylacji po leczeniu w kriokomorze nie roznily sie od odpowiadajacych im wartosci przed rczpoczeciam leczenia i rniescily sie w granicach normy fizjologicznej. 20% chorych przed rozpoczeciem zabieg6w krioterapii wykazywalo rozne, najczesciej mieszane typy zahurzeri wentylacji z duza komponenta psychogenna, kt6re ustepowaly po zabiegach w kriokomorze. Powyzszy efekt wiazac nalezy zarowno z korzystnym oddzialywaniem kriostymulacji na czynnosc rusztowania kostnego klatki piersiowej uposledzona w przebiegu schorzeri reumatoidalnyeh, jak i z korzystnym wplywern tej formy terapii na sfere psychiczna paejentow Z kolei U okolo 10% pacjent6w me wykazujacych zaburaeri wentylacji przed rozpoczeciem zabieg6w po zabiegu w kriokomorze obserwowano przejsciowo zaburzenia wen tylacji, najezesciej rowniez 0 charakterze mieszanym, najprawdopodobniej pochodzenia psychogennego Iub jatrogennego, wynikajacego bye moze z indywidualnej nadwrazliwo. sci ukladu oddechowego na dziafanie silnie oziebionego powietrza.

W innym badaniu [61] oceniano wplyw jednorazowego zabiegu krioterapii miejscowej z wykorzystaniem strumienia par cieklego azotu 0 temperaturze -l80°C aplikowanego na cary kregoslup i okolica przvkregoslupowa na wybrane parametry wentyiacji pluc, Pomiary wykonane bezposrednie po zabiegu oraz w odstepach 30-minutowych do 240 minuty po zakoriczeniu zabiegu nie wykazaiy u tych chorych istotnych rcznic w zakresie pojernnosci zyciowej (VC), natezonej objetosci jednosekundowej (FEVl), natezonej pojemnosei zyciowei (FVC), wskainika odsetkowego natezonogo wydechu (FEV%) oraz maksymalnej wentylacji dowolnej (MVV) w por6wnaniu z wartosciami przed rozpoceeciem zabiegu. Autorzy pracy podkresiajq jednak, ze brak zrnian wartosci parametr6w spirorne-

101

Zastosowanie zimna w medycynie - hriochirurgia i krioterapia Podstawy teoreiyczne, efekty biologiczne, zastosowania hliniczne

trycznych - pomimo obiektywnej poprawy ruchomosci klatki piersiowej u tych chorych - wynikac rnoze z faktu, ze badania spirometryczne nie sa prawdopodobnie dostatecznym sposobem obiektywizacji korzystnego wplywu krioterapii na czynnosc oddschowa u chorych z ograniczeniem ruchomosei klatki piersiowej w przebiegu zmian reumatoidalnych.

Z kolei w pracy [133], w kt6rej kilkutygodniowemu leczeniu w kriokomorze 0 temperaturze -160DC poddano chorych na dychawice oskrzelowa, stwierdzono znaczna poprawe czynnosci wentylacyjnej pluc po zakonczeniu cyklu zabieg6w. Zabiegi krioterapii wywolywaly u tych chorych przejsciowy kr6tkotrwaly skurcz oskrzeli z uastepowym, silnym dzialaniern bronchodilatacyjnym. Korzystne oddzialywanie temperatur kriogenicznych na czynnose wentylacyjna phic potwierdsac moga takze wyniki pracy [29], w kt6rej u os6b poddawanych krioterapii obserwowano wzrost cisnienia parcjalnego Oz z r6wnoczesnym spadkiem cisnienia parcjalnego CO oraz wyrainy efekt sympatykotoniczny i bronchodila-

2

tacyjny zabieg6w.

Wplyw niskich temperatur na uldad hormonalny

Jednym z czynnik6w wplywajf!cych w istotny spos6b na ostateczny efekt oddzialywania niskich temperatur na organizmy zywe jest pobudzenie aktywnosci wegetatywnego ukladu nerwowego i scisle z nim powiqzanego ukladu hormonalnego.

W badaniu [54] zdrowych, mrodych ochotnik6w poddawano immersji w zirnnej wodzie 0 temperaturze 14°C. W przypadku jednorazowej ekspozycji trwajacej jedna godzine obserwowano wzrost aktywnosci wsp6lczulnej czesci ukladu nerwowego z wt6rnym pobudzeniem wydzielania hormon6w rdzenia nadnerczy: noradrenaliny, a takze w mniejszym stopniu adrenaliny i dopaminy oraz zmniejszeniem osoczowej aktywnosci angiotensyny, przy braku istotnych zmian stezenia aldosteronu w surowicy. Immersje wodne

102

2. Biologiezne efekty oddzialywania zimrui

powtarzane trzy razy w tygodniu przez szesc tygodni nie wywolywaly istotnych zmian aktywnosci reninowo-angiotensynowej osocza ani tez stezenia aldosteronu i katecholamin w surowicy, co przemawia za wystepowaniern adaptacyjnej reakcji wegetatywnego ulcladu nerwowego i ulcladu hormonalnego na dzialanie niskich temperatur. Znamienny wzrost stezenia noradrenaliny w surowicy utrzymujacy sie na zblizonym poziomie zar6wno w 5, jak i 10 dniu obserwacji stwierdzono rowniez u zdrowych mezczyzn, kt6rych przez jedenascie kolejnych dni poddawano przez jedna godzine dziennie dzialaniu zimnego powietrza 0 temperaturze lOoC [69].

Z kolei w pracach [126,139,140] oceniano zachowanie sie stezenia wybranych hormon6w w surowicy krwi u 32 zdrowych ochotnik6w (18 mezczyzn i 14 kobiet) poddanychjednorazowo 2-minutowej ekspozycji w kriokomorze 0 temperaturze -130°C oraz u 65 chorych z reumatoidalnym zapaleniem staw6w (15 rnezczyzn i 50 kobiet) poddanych cyklowi czternastu codziennych zabieg6w krioterapii o identycznej procedurze, kt6rym przez pierwsze siedem lub kolejne siedem dni towarzyszyla fizykoterapia.

W przypadku zdrowych mezczyzn po jednorazowej kriostymulacji obserwowano znamienny statystycznie wzrost stezenia ACTH, testosteronu oraz adrenaliny i noradrenaliny w por6wnaniu z wartosciami przed zabiegiem, przy braku znamiennych zmian stezenia kortyzolu. W przypadku zdrowych kobiet po jednorazowej kriostymulacji stwierdzono znamienny statystycznie wzrost stezenia ACTH oraz adrenaliny i noradrenaliny w por6wnaniu z wartosciami przed zabiegiem.

Z kolei u chorych z reumatoidalnym zapaleniem staw6w obojga plci, zar6wno po jednorazowej kriostymulacji, jak i po cyklu siedmiu i czternastu zabieg6w, uzyskano wyraine pobudzenie osi przysadka m6zgowa-kora nadnerczy w postaci znamiennego statystycznie wzrostu stezenia ACTH i kortyzolu w stosunku do wartosci przed rozpoczeciem cykJu krioterapii. Stezenie tych hormon6w po jednym, siedmiu i czternastu zabiegach nie roznilo sie znamiennie miedzy soba, Stezenia hormonu wzrostu oraz horrno-

103

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

now tarczycowych T3 i T4 w zadnym z dni obserwacji nie roznily sie znamiennie miedzy soba ani w porownaniu z wartosciami przed rozpoczeciem cykJu krioterapii, Wzrost sekreeji kortyzolu pod wplywem ochlodzenia calego ciala w komorze kriogenicznej jako potencjalnego bodzca stresowego obserwowano rowniez w innej praey klinicznej [1341, w kt6rej krioterapie stosowano u ehoryeh z reumatoidalnym zapaleniem staw6w. Wyniki cytowanyeh badari wskazuja, ze temperatury kriogeniczne oddziaiywuja na organizm ludzki jak typowy stressor z wt6rnym pobudzeniem wydzielania ACTH, hormon6w kory nadnerczy oraz katecholamin.

Odmienne rezultaty uzyskano natomiast w pracy [64J, w ktorej 54 ehorych z aktywna postacia reumatoidalnego zapalenia staw6w poddawano przez trzy tygodnie miejscowej krioterapii z wykorzystaniern suehego powietrza ° temperaturze od -140°C do -160°C aplikowanego dwa razy dziennie z nastepowym stosowaniem 30-minutowych okladow z lodu na drobne stawy reki oraz stawy: nadgarstkowy, rokciowy i kolanowy jednej koticzyny. W tym badaniu po jednorazowej ekspozycji na dzialanie zimna, wartosci stezenia kortyzolu bezposrednio po zabiegu oraz w dziesiatej i dwudziestej minueie od jego zakoriczenia nie r6inily sie znamiennie od wartosci przed zabiegiem, a w szescdziesiatej minucie po zakoricaeniu zabiegu byly nawet znamiennie nizsze w por6wnaniu z wartosciami wyjsciowymi. Dalsze stosowanie zabieg6w krioterapeutycznyeh nie wywolywalo juz istotnych zmian stezenia kortyzolu. Wydaje sie, ie miejseowe dzialanie zirnna - w przeciwieristwie do kriostymulacji og6lnoustrojowej - nie stanowi dostatecznie silnego bodzca niezbednego do pobudzenia osi podwzgorze-przysadka mozgowa-kora nadnerczy.

W nielicznych badaniach eksperymentalnych [44J prowadzonyeh na ssakach 0 niewielkiej masie ciala wykazano, ze temperatury kriogeniczne wywoluja szybka reakcje organizmu tych zwierzat zwiazana z pobudzeniem uwalniania TSH z wtornym wzrostem wydzielania hormon6w tarczycy. Wyniki badari klinicznych w tym

104

2. Biologiczne efekty oddzialywania zimna

zakresie wskazuja, ze wzrost stezenia tych hormon6w u ludzi wystepuje dopiero po dlugotrwalyrn oddzialywaniu zimna, co prawdopodobnie zwiazane jest z odrniennym meehanizmem regulacji termogenezy u czlowieka [123]. W cytowanych juz pracach [64,69,126,139,140] wykazano, ze zar6wno jednorazowa, jak i powtarzana przez kilkanascie dni ekspozycja na dzialanie zimna w postaci oehlodzonego powietrza oraz kriostymulaeji miejscowej j og6lnoustrojowej rue wywoluje zmian aktywnosci TSH i hormonow tarczyeowych.

Ponadto w badaniach [126,139) udowodniono, ze ogolnoustrojowe oddzialywanie temperatur kriogenieznych nie wplywa w istotny sposob na aktywnosc hormonu wzrostu oraz hormon6w gonadotropowych i testosteronu u pacjent6w ze schorzeniami reumatoidalnymi poddawanych tej formie terapii.

Pismtenrrictwo

1. Acker H.: Mechanisms and meaning of cellular oxygen sensing in the organism. Respiration Physiol., 1994,95, 1-10.

2. Alkharfy K.M., Kellum J.A., Matzke G.R.: Unintended immunomodulation: part II. Effects of pharmacological agents on cytokine activity. Shock, 2000, 13, 346-360.

3. Antoszewski Z., Gwozdz B., Skalski J.: Hipotermia i hipertermia w zastosowaniu klinicznym. Wydawnictwo Naukowe "SI!\Sk", Katowice 2000.

4. Aoyama T., Peters J.M., Iritani N., Nakajima T., Furihata K, Kashimoto T., Gonzalez F.J.: Altered constitutive expression of fatty acid-metabolizing enzymes in mice lacking the peroxisome proliferator-activated receptor ex (PPARa). J. BioI. Chern., 1998, 273, 5678-5684.

5. Babes A., Arnuzescu B., Krause D., Scholz A., Flonta M.L., Reid G.: Cooling inhibits capsaicin- induced currents in cultured rat dorsal root ganglion neurones. Neurosci. Lett., 2002, 317, (3), 131-134.

6. Barja G.: Oxygen radicals, a failure or a success of evolution? Free Radical Res. Comm., 1993, 18,63-70.

7. Bartosz G.: Druga twarz tlenu. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2003.

8. Bauer J., Hurnik P., Zdziarski J., Mielczarek W., Podbielska H.: Termowizja i Jej zastosowanie w medycynie. Acta Bio-Opt, Inform. Med., 1997, 3, (2-4), 121-131.

9. Bauer J., Hurnik P., Zdziarski J., Mielczarek W., Skrzek A., Podhielska H, Zagrobelny Z.: Zastosowanie termowizji w ocenie skutkow krioterapii. Acta Bio-Optica Inform. Med., 1997,3, (2-4), 133-140.

105

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania klmiczne

necrosis factor-a and interleukin-lj} production by j3-adrenooeptor agonists from lipopolysaccharide-stimulated human peripheral blood mononuclear cells. Pharmacology, 1997,54, 144-152.

137. Zagrobelny Z.: Lecznicze zastosowanie zimna. Acta Bio-Opt. Inform. Med.,

1996, 2, (2), 83-88. .

138. Zagrobelny Z., Halawa B., Kulicz~?wski K, Fryd~cka I., Grsgorowicz H.:

Wpiyw ogolnoustrojowej krioteraP.ll w ko;norze ms~otempera~roweJ oraz leczenia ruchem na subpopulacje limfocyt6w we krwi obwodowej u ehorych na chorobe zwyrodnieniowa staw6w i reumatoidalne zapalenie staw6w. Reumatologia, 1996,.34, (4), 763-771.

139. Zagrobelny Z., Halawa B., Negrusz-Kawecka M., Spring A., Gregorowic.z H., Wawrowska A., Rozwadowski G.: Zmiany hormonalne I ~emodynam!czne wywol:ane schladzaniem ca1ego ciala ehorych na reumatoldalnezapalerue stawow. PoL Arch. Med. Wewn., 1992, 87, (1), 34-40.

140. Zagrobelny Z., Halawa R, Niedzierski C., Wawrowska A..: S~zenie wybranych hormon6w w surowicy i niekt6rych wskainik6w hemodynanucznych u zdrowych ochotnik6w poddanych jednorazowemu schladzaniu ciala w komorze kriogenicznej. Pol. Tyg. Lek., 1993, 48, (14-15),303-305.

114

3

Zastosowania kliniczne niskich temperatur

W ostatnich latach obserwowany jest znaczny wzrost zainteresowania zastosowaniem leczenia zimnem w praktyce klinicznej. Systematyczne przedluzanie czasu zycia, a tyro samym starzenie sie populacji powoduje wzrost liczby pacjent6w ze schorzeniarni narzadu ruchu 0 podlozu zwyrodnieniowym, kt6re stanowia podstawowe wskazanie do stosowania krioterapii. Pacjenci ci, ze wzgledu na wysokie koszty oraz objawy uboczne towarzyszace np. farmakoterapii, coraz chetniej siegaja po metody alternatywne. Duza skutecznose terapeutyczna krioterapii, kt6ra - stosowana w ramach kompleksowej rehabilitacji - powoduje znaczna poprawe sprawnosci pacjentow oraz brak istotnych powikrari i konkurencyjny w porownaniu z innymi metodami koszt leczenia, jest przyczyna jej duzej populamosci wsrod tej grupy chorych, Kolejnym czynnikiem powodujacym rozw6j tej formy leczenia jest systematyczny wzrost liczby osrodkow oferujacych zabiegi krioterapii miejscowej w ramach prowadzonej fizjoterapii, a takze krioterapie ogolnoustrojowa. Osrodki te wyposaione kosztem duzych naklad6w finansowych i organizacyjnych w sprzet nowej generacji, zapewniaja coraz wyzSZq efektywnosc Iecznicza i bezpieczeristwo terapii,

115

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania hliniczne

Metody leczenia zimnem

Metody leczenia zimnem stosowane w medycynie mozna podzielic ze wzgledu na uzyskiwane efekty tkankowe oraz sposob oddzialywania na pacjenta.

Biorac pod uwage uzyskiwane efekty tkankowe, wyroznia sie kriochirurgie, w ktorej niska temperature wykorzystuje sie do niszczenia chorobowo zmienionych tkanek (kriodestrukcja) oraz krioterapie, kt6rej istota dzialania opiera sie na stymulacji roznych fizjologicznych mechanizrnow pod wplywem silnego bodzca, jakim jest zimno dla uzyskania okreslonego efektu klinicznego (kriosty-

mulacja).

Kriochirurgia

W kriochirurgii wykorzystuje sie zjawisko przerywania ciagtosci tkanek wskutek zamrazania, w celu ich usuniecia lub zniszczenia, Pod wplywern dzialania niskich temperatur na poziomie komorki dochodzi do krystalizacji wody wewnatrz- i zewnqtrzkom6rkowej, odwodnienia kom6rki, zwiekszenia stezenia elektrolit6w w jej wnetrzu oraz denaturacji lipoprotein blony komorkowej. Z kolei w tkance narazonej na oziebianie obserwuje sie zwezenie drobnych naczytl tetniczych i zylnych z wt6rnym zmniejszeniem wewna,trzkapilarnego cisnienia hydrostatycznego i spadkiem przeplywu krwi, zwiekszenie przepuszezalnosci endotelium oraz zwiekszenie lepkosci krwi. W wyniku tych zjawisk na obrzezu zamrozonej tkanki naczynia sa znacznie rozszerzone, co powoduje zaleganie krwi i nasila martwice w obszarze zamrozenia [18,26,45,104,114]'

Metody kriochirurgii stosowane sa obecnie szeroko miedzy innymi w dermatologii, onkologii, flebologii, gastrologii, kardiologii, laryngologii, okulistyce i ginekologii.

116

3. Zastosowania hliniczne niskich temperattir

Choroby skory i blon sluzowych

Kriochirurgia jest uznana i szeroko stosowana metoda usuwania zmian patologicznych sk6ry i Won sluzowych [10,11,40,45, 53,114].

Wyb6r techniki zamrasania tkanek zalezy od rodzaju zmian chorobowych. W przypadku zmian lagodnych i plytkich stosowane jest najczesciej zamrazanie za pomoca tampon6w zanurzonych w cieklym azocie. Metoda natryskowa (spray) z wykorzystaniern ciektego azotu lub podtlenku azotu rna zastosowanie w przypadku ognisk chorobowych 0 srednicy do 2 cm. Wykwity 0 wieksze] powierzchni mozna leczyc metoda nakladajacych sie pol 0 powierzchni do kilku em", Z kolei metoda aplikacyjna z uzyciern podtlenku azotu i ciehlego azotu oraz specjalnych aplikator6w (0 sredniey od 2,5 do 18 rnm) stosowana jest w leczeniu zmian zlokalizowanych w trudno dostepnych miejscach i pozwala na ograniczenie pola zamrazania do planowanego miejsca, zmniejszajac tym samym ryzyko uszkodzenia tkanek otaczajacych, Wykorzystywana jest gl6wnie w warunkach stacjonarnych sal operacyjnych do mrozenia zmian chorobowych 0 duze] masie lub duzym zasobie cieplnym (np. guzy nowotworowe). Czas trwania pojedynczego zabiegu wynosi 3 minuty przy stosowaniu natrysku oraz 6 minut dla koricowki kontaktowej, kt6rej temperatura w trakcie zabiegu osiaga zwykle od -65°C do -85°C.

Ze wzgledu na Iatwosc i szybkosc wykonania zabiegu bez koniecznosci stosowania znieczulenia, bardzo dobre wyniki kosmetyczne oraz szybkie gojenie i niski wskaznik objaw6w niepozadanych, a takze stosunkowo niskie koszty tej metody, wskazania do stosowania kriochirurgii obejmuja kilkadziesiat jednostek ehorobowych, przy czym w przypadku wielu z nich - pomimo wprowadzenia nowych metod terapii - wyrnrazanie pozostaje nada1 leczeniem z wyboru [11,31,42,84,114,123].

Wymrazanie jest standardowa metoda leczenia sk6rnych brodawek 0 etiologii wirusowej. Uzywa sie w tym celu strumienia cieklego azotu kierowanego na zmiane ze specjalnej "dyszy". Aplikacj~ kontynuuje sie do czasu pojawienia sie specyficznego "halo"

117

ZastoSQwanie zimna w medycynie - hriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

zamrozonej tkanki wokol zmiany ehorobowej. Wysoka skutecznose krioablaeji przy uzyciu teehniki refreeze w temperaturze -60°C w przypadku brodawek lojotokowych, brodawek pospolitych rak, brodawek okolopaznokciowych oraz brodawek st6p typu "myrmecia" uzyskano miedzy innymi w pracy [84]. W przypadku wykwit6w pokrytych hiperkeratotycznym nask6rkiem na 10 dni przed zabiegiem wymrazania stosowano postepowanie keratolityczne przy uzyciu kolodionu lub masci salicylowo-mlekowej, a pozostale nawarstwienia rogowe lyzeczkowywano lub scinano skalpelem bezposrednio przed zabiegiem. W celu zmniejszenia czestosei nawrot6w prowadzone byly pr6by bardziej radykalnego usuwania zmian poprzez intensyfikacje procesu zarnrazania. Stosowano w tym celu przedluzona 10-sekundow~ aplikacje tlenku azotu. Powyzsza modyfikacja procedury dawala lepszy efekt terapeutyczny i rnniejsza liczbe nawrot6w, niestety kosztem zwiekszenia bolesnosci i gorszej tolerancji zabiegu przez pacjent6w [l1J.

Korzystne efekty lecznicze kriochirurgii obserwowano takze w przypadku ropnego zapalenia gruczolow potowych. W pracy [10] leczeniu poddano dziesieciu pacjent6w z przetrwalymi, bolesnymi guzkami w przebiegu tego schorzenia po nieskutecznej antybiotykoterapii. Zmiany mialy ograniczony charakter i byty zlokalizowane na niewielkim obszarze skory U osmiu pacjent6w uzyskano calkowite ustapienie zrnian sk6rnych bez miejscowych nawrot6w. Przecietny ezas trwania leczenia do momentu uzyskania calkowitego wygojenia zmian chorobowych wynosil 25 dni. W trakcie leczenia j bezposrednio po jego zakoriczeniu u wiekszosci chorych wystepowaly nasilone dolegliwosci b6lowe, a u osmiu chorych terapia powiklana byla plytkimi owrzodzeniami lub wt6rnymi infekcjami w miejscu aplikacji zimna. Pomimo tych dzialari ubocznych, siedmiu chorych ocenilo t~ forme leczenia jako skuteczniejsza od antybiotykoterapii i gotowych by to poddac sie jej w przypadku ponownego wystapienia zmian chorobowych.

Prowadzono true pr6by wykorzystania krioablacji w leczeniu keloid6w. W pracy [123], stosujac podtlenek azotu 0 temperaturze

118

3. Zastosowania hliniczne niskich temperatur

-86°C lub ciekly azot 0 temperaturze -196°C, a w czesci przypadkow takze wstepne chirurgiezne usunieeie zmian, w 29% przypadk6w uzyskano wyniki bardzo dobre, w 33% - dobre, a w 38% przypadkow - jedynie niewielka poprawe pod postacia splaszczenia ognisk chorobowych lub jej brak.

Dobre efekty lecznicze uzyskano ponadto rniedzy innymi w przypadku: p,:urigo nodularis i syringoma, necrobiosis lipoidica, xanthelasma, lichen ruber verrucosus, przewleklego liszaja krazkowego, rogowacenia starczego oraz naczyniakow starczych i gwiaidzistych r31,42,84,114,119].

Kriochirurgia onhologiczna

Kriochirurgia jest metoda posiadajaca ugruntowana pozyeje w onkologii dermatologicznej [42,53,54,114,119].

Poniewai wiekszosc nowotworow sk6ry to niewielkie ogniska zwykle nie prsekraczajace srednicy 2 cm i nie naciekajace glebiej niz 4 mm, kriochirurgia moze bye stosowana zar6wno jako metoda terapii radykalnej, jak i paliatywnej. Do leczenia kwalifikuja sie nowotwory 0 roznym obrazie histologicznym - zarowno 0 charakterze miejscowym, jak i przerzuty nowotworowe do skory, przy czym we wszystkich przypadkach kriochirurgia moze bye stosowana jako jedyna metoda leczenia oraz jako element terapii skojarzonej [42,54,114].

W przypadku nowotwor6w naciekajacych w glab tkanek podskornych najlepsze wyniki daje metoda kontaktowa, a w przypadku guzow 0 wiekszej powierzchni - metoda nakladajqcych sie pol. W przypadku guz6w 0 wiekszej objetosci czesto Iaczy sie powierzchowne wymrazanie zewnetrznych powierzchni guza z poglebiona destrukcja za pornoca aplikatora zamknietego, Zwiekszaniu obszaru wymrazania sprzyja m.in. stosowanie wielokrotnych cykli mrozenie-rozmrozenie, ucisk w trakcie aplikacji, anemizacja tkanek otaczajacych guz za pomoea noradrenaliny dodawanej do znieczulenia, pokrywanie miejsca aplikacji obojetnym zelem oraz zakladanie termopar w podstawie i na obrzezach guza [42,114J.

119

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

Wynikl wielu pr6b klinicznych wskazuja, ze u chorych poddanych tej formie terapii liczba nawrot6w w 5-letnim okresie obserwacji nie rozni sie istotnie w stosunku do klasycznej chirurgii i radioterapii [54,114,119].

Coraz szersze zastosowanie kriochirurgia znajduje takze w leczeniu onkologicznym nowotwor6w wielu narzadow wewnetrznych, Obiecujace wydaja sie pr6by zastosowania niskich temperatur miedzy innymi w krioablacji guz6w nowotworowych watroby nerek, drzewa oskrzelowego, prostaty i piersi [60,61,64,72,73,90,100, 105,109,113].

W tych przypadkach, dzieki nowym metod om obrazowania, kriochirurgiczne metody usuwania guz6w maja charakter coraz bardziej celowany i pozwalaja znacznie ograniczyc rozlegtosc zabieguo Przyhladem takiej ultranowoczesnej procedury terapeutycznej moze bye przezsk6rna krioablacja guz6w watroby sterowana rezonansem magnetycznym, podczas kt6rej, dzieki uzyciu near-real-time MRI precyzyjnie umiejscawia sie zmiane patologiczna i nastepnie steruje wymrazaniern guza. Daje to w efekcie male rozmiary ubytku tkanki, a przez to bardziej oszcaedzajacy zabieg pozwalajacy w wiekszym stopniu zachowac czynnosc fizjologiezna narzadu [62]. Inny przyklad zastosowania wyzej opisanej techniki stanowia takze zabiegi krioablacji przerzut6w raka okrezriicy w watrobie. W tym przypadku najlepsze rezultaty otrzymywano przy leczeniu zmian o rozmiarach ponizej 3 em oraz w przypadku niskich wartosci stezenia antygenu kareynoembrionalnego CEA przed zabiegiem, a za najistotniejsza wade krioablacji uznano jej czasochlonnosc [90,109].

Jak wynika z pracy [60], krioablacja stano wi rowniez efektywna, maloinwazyjna metode leezenia wybranyeh, niewielkich, obwodowo polozonych guz6w nerek. 8zczeg6lnie istotna zaleta tej metody jest mozliwosc wykorzystania teehniki Japaroskopowej z monitorowaniem za pomoca ultrasonografii i magnetycznego rezonansu jadrowego, co zapewnia mozliwosc stosowania mniejszej rozlegrosci zabieg6w oraz zachowania peffiiejszej czynnosci wydzielniczej

120

3. Zastosowania hliniczne niskich temperatur

narzadu, Dalszej oceny wymaga jeszcze bezpieczeristwo i efektywnose stosowania krioablacji w przypadku usuwania powierzchownych warstw guz6w 0 wiekszych rozrniarach oraz guz6w polozonych W okolicy wneki narzadu.

Dobre rezultaty daje wykorzystanie krioablacji w leczeniu niezaawansowanych nowotwor6w prastaty. W pracy [74] jedynie u 14% pacjent6w z rakiem prostaty w stopniu T3 bez przerzut6w do okolicznyeh wezhiw chlonnych w materiale uzyskanym droga chirurgiczna w kilka dni po wykonaniu krioablacji stwierdzono obecnose zmian nowotworowych w ehirurgicznym marginesie tkanki wok6l guza.

Krioablacja wykorzystywana jest takze w leczeniu nowotwor6w tchawicy i oskrzeli zwezajaeych swiatlo drzewa oskrzelowego [45,878]. Zabieg krioablacji w tych przypadkach jest stosunkowo prosty do przeprowadzenia przy uzyciu bronehoskopu, jest dobrze tolerowany przez pacjent6w, daje minimalna ilosc powiklari oraz eharakteryzuje sie stosunkowo niskim kosztem. Zabiegi wykonywane sa zwykle w znieczuleniu og6lnym lub po zastosowaniu neuroleptoanalgezji z wykorzystaniem zar6wno sond sztywnych wprowadzanyeh przez sztywny bronchoskop, jak i sond gietkich wprowadzanych przez bronchofiberoskop. Zastosowanie tej formy terapii daje zwykle dostatecznie duza popraw~ stanu pacjent6w, umozliwiajaca stosowanie w dalszym etapie leczenia radio- lub chernioterapii, co ostatecznie przyezynia sie do poprawy stanu klinicznego, wydolnosci oddechowej oraz jakosci zycia [61]. Obiektywna poprawe parametr6w spirometrycznych udaje sie uzyskac w okolo 58% przypadk6w, a udroznienie swiatla oskrzeli lub tchawicy 0 ponad 50% u okolo 50-76% ehorych leczonych za pomoca krioablacji [110]. Najlepszerezultaty uzyskuje sie w zmianach lagodnych ze wspohstniejaca ziarnina pozapalna lub ziarnina 0 typie okolo ciala obcego, w przypadku kt6rych zazwyczaj nie nastepuja nawroty choroby [27J. Wydluzenie czasu przezycia rnozna potencjalnie uzyskac przy skojarzeniu krioterapii z radio- i chemioterapia, co wynika z faktu, ze tkanka nowotworowa przylegajqca

121

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

bezposrednio do strefy mrozenia ulega hiperwaskularyzacji i staje sie bardziej wrazliwa na promieniowanie [108]. Ostateczna ocena ofektow terapii skojarzonej wymaga jednak przeprowadzenia wieloosrodkowych bad an prospektywnych.

Probe wykorzystania krioablacji w leczeniu raka piersi podjeto w pracy [73], w ktorej 15 pacjentek z guzem piersi 0 rozmiarach 21±7,8 mm poddano dw6m cyklom wymrazania trwajacym odpowiednio 7 -i- 10 i 5 minut. Krioaplikator umieszczano wswnatrz guza pod kontrola ultrasonografii. Nie obserwowano zadnych istotnych powiklan zabiegu. W piec dniu po przeprowadzeniu krioablacji w przypadku pieciu guz6w 0 srednicy ponizej 16 mm nie stwierdzono zmian nowotworowych w tkankach otaczajacych zmiane guzowata, Jednoczesnie w przypadku jedenastu guz6w 0 rozmiarach przekraczajacych 23 mm stwierdzono brak carkowitej nekrozy tkanek guza. Wedlug autorow, krioablacja guzow piersi 0 rozrniarach powyiej 15 mm powinna bye prowadzona przy r6wnoczesnym uzyciu co najmniej dwoch krioaplikator6w w celu uzyskania wiekszej objetosci nekrotycznych tkanek wokol guza, a tym samym - wiekszego marginesu bezpieczenstwa onkologicznego.

Celem zwiekszenia skuteeznosci kriochirurgii onkologicznej prowadzone sa pr6by stosowania terapii laczone] - tak zwanej kriochemioterapii. Opisywano bardzo dobre efekty lacznego zastosowania metod kriochirurgicznych i bleomycyny w leczeniu guz6w litych. Po zabiegu wymrazania zwiekszala sie penetracja leku do uszkodzonych komorek, a zastosowanie chemioterapii poprawialo drugofalowe wyniki leczenia, zapobiegalo rozsiewowi i wznowie procesu nowotworowego. Zastosowanie kriochemioterapii pozwalalo na znaczna redukcje dawki bleomycyny, czego efektem byly mniejsza toksycznosc i slabiej wyraione efekty uboczne chemioterapii [64].

Kriochirurgia znajduje rowniez zastosowanie jako metoda paliatywnego leczenia w zaawansowanych postaciach nowotwor6w. Zabiegi krioablaeji stanowia dobra altematywe w przypadkach zrnian nieoperacyjnych i mega sruiye cytoredukcji guza, Czesto sa one laczone z innymi metodami terapeutycznymi w celu uzyskania

122

3. Zastosowania hliniczne niskich temperatur

wiekszej skutecznosci leczenia. Opisywano przyklady jednoczaso~ego ~astoso::ania krioablacji guza, regionalnej irnrnunoterapii I chernioterapii u pacjentek z zaawansowanym rakiem sutka z naciekiem na sciane klatki piersiowej. U chorych poddanych tej kompl~ks?wej terapii obserwowano kilkumiesieczna regresje guza, wydluzeme czasu przeiycia i poprawe komfortu zycia, Pacjentki dobrze tolerowaly leczenie, nie stwierdzono istotnych efektow ubocznych, a zastosowanie politerapii pozwolilo na wlacsenie mniej ~gresywnych schemat6w chemioterapii. Zaleta tego rodzaju terapii Jest mozliwosc wielokrotnego jej powtarzania [100].

Zylaki koriczyn dolnych

. Kri~chirurgiczne leczenie zylakow koriczyn dolnych skladajace sie z kilku etapow obejmujacych kriostripping g16wnych pni zylny~h i. ich zylakowato zmienionych bocznic lub krioobliteraeje zrruan zylakowatych prowadzono m.in. w badaniach [38]. Leczeniu kriochirurgicznernu poddano 28 chorych (37 koriczyn) zakwalifikowanych na podstawie typowej procedury obejmujacej pr6by oceniajace wydolnosc ukladu zylnego powierzchownego i gl~bokiego, stan ukrw~eni~ tetniczego oraz obecnosc niewydolnych zyl przeszywajacych I zrman troficznych na podudziu. Zabiegi kriostrippingu i krioobliteracji wykonywano przy uzyciu malych i srednich kriosond naczyniowych wprowadzanych za pomoca pojedynczych niewielkich ~ir:C s~6rnych odpowiednio do swiatla zylaka lub wzdhiz przebiegu zylakow. U wszystkich chorych uzyskano pozytywny efekt terapeutyczny porownywalny z metodami klasycznymi. U 30% chorych obserwowano przebarwienia i stwardnienia sk6ry ustepujace w dalszej obserwacji, a u 60% chorych - krwiaki w tkance pods k6rnej , ale 0 zdecydowanie mniejszym nasileniu niz po klasycznym kriostrippingu. Tylko u jednej chorej wystapilo czynnosciowe poraienie galezi nerwu udow~-goleniowego, kt6re ustapilo samoistnie po okolo 6 tygodniach. Sredni czas hospitalizacji chorych wynosill +3 dni, a u wiekszosci z nich obserwowano dobry, wczesny efekt kosmetyczny. Wedhtg autor6w, zastosowanie metod kriochirurgicz-

123

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosoioania kliniczne

nych sprzyja zmniejszeniu ilosci i rozleglosci ciec sk6rnych oraz traumatyzacji tkanek, co wiaze sie ze zmniejszeniem nasilenia dolegliwosci b6lowych i ilosci wt6rnych zakazeri, Pozwala rowniez na uzyskiwanie znacznie lepszych efekt6w kosmetycznych i kr6tszy czas hospitalizacji. Wykorzystywanie w tych przypadkach kriosond o malych i srednich rozmiarach, umozliwiajac przeprowadzenie operacji w pelnym zakresie, zmniejsza rownoczesnie ryzyko uszkodzenia element6w tkankowych na skutek odmrozenia sk6ry i tkanki podsk6rnej oraz uszkodzenia nerw6w.

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Krioablacje stosowano takze z powodzeniem w leczeniu pacjent6w z krwawieniami z przewodu pokarmowego w przebiegu rozsianych anomalii naczyniowych blony sluzowej zoradka i dwunastnicy oraz popromiennych zmian zapalnych zoladka i odbytnicy [40]. Najlepsze rezultaty w postaci calkowitego ustapienia krwawienia u wszystkich poddanych tej formie terapii chorych uzyskano w przypadku popromiennego zapalenia odbytnicy. Skutecznosc terapeutyczna krioablacji w przypadku rozsianych anomalii naczyniowych pochodzenia tetniczo-zylnego wynosila 86%. Najmniejsza efektywnosc krioablacji stwierdzono w przypadku popromiennych zmian w zoladku i dwunastnicy, co prawdopodobnie mialo zwiazek ze znacznym rozsiewem procesu nowotworowego w blonie sluzowej tych narzadow.

Zaburzenia rytmu serca

Krioablacja zajmuje rowniez wazne miejsce wsred niefarmakologicznych metod leczenia zaburzeri rytmu serca [46]. Wykorzystanie do operacyjnego leczenia krioaplikator6w powodujacych zamrozenie patologicznej tkanki do temperatury -60°C, co czesto umozliwia likwidacje patologicznych ognisk bodzcotworczych od strony nasierdzia bez koniecznosci stosowania krazenia pozaustrojowego, przyczynilo sie zar6wno do zwiekszenia skuteeznosci leczenia zabiegowego, jak i do poprawy jego bezpieczeristwa, Szczeg6lna, przydatnosc krioablacja wykazuje w przypadku leczenia zmian

124

3. Zastosowania kliniczne niskich temperatur

chorobowych zlokalizowanych w trudno dostepnych rejonach (np. w bezposrednim sasiedztwie naczyri wiericowych), gdzie stosowanie klasycznych metod chirurgicznych wiaze sie z ryzykiem powaznych powiklari,

Schorzenia laryngologiczne

Krioablacje z powodzeniem stosowano miedzy innymi jako uzupelnienie obustronnej tonsillektomii wykonywanej z powodu przewleklego zapalenia migdalk6w podniebiennych [79]. U 59 randomizowanych chorych w wieku od 8 do 40 lat bezposrednio po operacyjnym usunieciu migdarkow Ioze pooperacyjne poddawano oziebieniu do odpowiednio -20°C i-32°C przez jedna minute. U chorych poddanych krioablacji obserwowano redukcje dolegliwosci b6lowych 0 ponad 28,3% oceniana w analogowej skali wzrokowej oraz skr6cenie czasu powrotu do normalnej diety oraz czasu hospitalizacji (0 4 dni) w por6wnaniu z grup~ kontrolna nie poddawana tej formie terapii.

Kriochirurgia wykorzystywana byla ponadto z powodzeniem w leczeniu przewleklego zapalenia nosa, brodawczak6w zlokalizowanych w nosie i krtani, leukoplakii oraz zmian nowotworowych jamy nosowo-gardlowej [41,65].

Schorzenia okulistyczne

Jednym z podstawowych zastosowari metod kriochirurgii w okulistyce jest leczenie retinopatii. W pracy [19J krioablaeje stosowano u dziesieciu wczssniakow z retinopatia proliferacyjna w stopniu III. W wyniku zastosowanej terapii u osmiu noworodk6w obserwowano regresje zmian proliferacyjnych, a jedynie u dw6ch przejscie do stopnia Iv, co potwierdza duza skutecznosc tej metody w leczeniu retinopatii wczesniakow. W innym badaniu (96], w kt6rym krioablacje zastosowano w leczeniu retinopatii wczesniaczej u 70 noworodk6w (129 oczu), pozytywne, wczesne rezultaty terapii obserwowano w 119 oczach. Po rocznej obserwacji w ponad 57% oczu stwierdzono wyrazna poprawe zar6wno strukturalna, jak i czynnosciowa, W kolejnej pracy [15] u trzynastu wezesniakow (23 oczu)

125

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

z retinopatia porownano skutecznosc terapeutyczn1:\. ~ioabl.acj~ oraz fotokoagulacji laserowej. Wyniki uzyskane przy UZYClU kazdej z metod z osobna oraz lacznie byly zblizone, przy czym la,c~n.e uzycie obu metod zapewnialo skr6cenie czasu za~iegu ~~az zmruejszenie ilosci powiklari, Przydatnosc kliniczna kriopeksji wykazano rowniez w leczeniu retinopatii cukrzycowej, jednak w tym p.~zypadku skutecznosc tej metody ustepuje wyraznie fotokoagulacji [103].

Kriopeksja wykazywala rowniez wysoka skuteczncsc te~apeutyczna w Ieczeniu niewielkich ognisk si~tk6wcza~a. ~ badaniu [47] u dwudziestu czterech dzieci wymrazaniu przy uZYCIU sondy 0 ternperaturze -65°C przez okolo 20 sekund powtarzanemu co 6.-8 tygodni poddano ogniska tego nowotworu zlokalizo~ane na ob~zezu dna oka. U ponad 25% chorych uzyskano destrukcje .oraz z~hznowacenie zmian nowotworowych juz po pierwszym zabiegu krlO~eksji. Jedynie w dw6ch przypadkach nie udalo sie uzyskac oczekiwa-

nego efektu leczniczego. .

Korzystne efekty krioablacji obserwowano takZ~ w przypadku Ieczenia nowotwor6w plaskonablonkowych rog6wki [99]. U chorych leczonych metoda kriochirurgiczna obserwowano czter~krotnie mniejsza czestosc nawrot6w zmian nowotworowych w porownaniu z klasycznymi metodami zabiegowymi. Metoda ta charakteryzo-

wala sie znikorna iloscia powiklari, ., .

Wlaczenie krioablaeji do kompleks owego Ieczerua obeJmu~a,cego chirurgiczne wyciecie guza poprzedzone diaterrnokoagulacja naczyri, z nastepowym wyrnrazaniem brzeg6w i dna ubytku ~owstalego po usunieciu guza przez 30 sekund w temperaturze -60 C daw~o dobry efekt estetyczny i czynnosciowy w przypadku nowotworow

powiek i spojowki [80,81). '"

Ponadto dusa skutecznosc terapeutyczna krioablacji obserw~wa~ no w przypadkach oparzeri chemicznych i termic~n!ch ~og.o~~ (przyspieszenie procesu regeneracji nablon~~ zmrueJ.szeme ilosci konkrement6w w rogowce, poprawa zdolnosci widzenia oraz skr6- cenie czasu hospitalizacji) [78], a takze w leczeniu wirusowych

126

3. Zastosowania kliniczne niskich temperatur

owrzodzan rog6wki (59] oraz krwotokow do komory przedniej i ciala szklistego oka [13].

Schorzenia ginekologiczne

Krioablacj~ z wykorzystaniem cieklego azotu stosowano takze w leczeniu licznych schorzeri narzadu rodnego u kobiet. W praey [44J, w kt6rej Ieczenie za pomoca kriochirurgii prowadzono u 182 kobiet, pelne ustapienis zmian chorobowych uzyskano w 86% przypadk6w przewleklego zapalenia szyjki macicy, w 89% przypadkow cyst Nabotha (w okresie 6-8 tygodni) oraz w 84,9% przypadkow nadzerek szyjki macicy (w okresie 6-9 tygodni). U pacjentek z dysplazja nablonka szyjki macicy pelne ustapienia zrnian chorobowych wystepowalo w okresie 7-11 tygodni po krioablacji. W okresie 2-5-letniej obserwacji nawroty stwierdzono jedynie u 15% pacjentek z zapaleniem szyjki macicy oraz u jednej pacjentki z dysplazja nablonka szyjki macicy.

Poszerzajace sie wskazania do stosowania kriochirurgii wynikaja z licznych zalet tej metody terapeutycznej, do kt6rych naleza rniedzy innyrni:

• mozliwosc pelnego zniszczenia uprzednio wyznaczonej obietosci tkanki, zarowno na powierzchni ciala, jak i wewnatrz dowolnego organu,

• rnozliwosc dostepu do zmian patologicznych znajdujacych sie wewnatrz tkanki dzteki zastosowaniu krioaplikatorow 0 malej srednicy,

• mozliwosc wielokrotnego zamrazania wznow po uprzednio prowadzonym leczeniu operacyjnym, radioterapii, jak i krioterapii,

• wystepowania jedynie minimalnego odczynu tkankowego wokoi ogniska martwicy powstalej po zamrozeniu,

• mozliwosc przeprowadzenia zabiegu praktycznie bez krwawien, nawet w bogato unaczynionych narzadach,

• mozliwosc wykonywania wiekszosei zabiegow ambulatoryjnie, ze wzgledu na ich malo obci<\zaj<lcy charakter,

• dobry efekt kosmetyczny.

127

Zastooowanie zimna w medycynie - hriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyezne, efekty biologiczne, zasiosouiania hliniczne

Krioterapia

Pod pojeciem krioterapii rozumierny bodzcowe, styrnulujace powierzchniowe stosowanie temperatur kriogenicznych (ponizej - 100°C) w krotkim czasie 120-180 s, w celu wywolania i wykorzystania fizjologicznych reakcji na zimno oraz wspomagania leczenia podstawowego i ulatwienia leczenia ruchem [22,24,111].

Zgodnie z ta definieja, krioterapia stanowi element tak zwanej kriorehabilitacji - kompleksowej terapii obejmujacej rowniez nastepujaey po zabiegach krioterapeutycznych cykJ zabieg6w indywidualnej i zbiorowej kinezyterapii.

Krioterapia moze bye stosowana w postaci miejscowej aplikacji zimna na wybrana okolice ciala lub og6lnoustrojowo - w kriokomorach i kriosaunach.

Krioterapia miejscowa

Ze wzgledu na czas trwania zabieg6w krioterapii miejscowej dzielimy je na:

• zabiegi kr6tkotrwale (czas pojedynczej aplikacji od 30 sekund do kilku minut),

• przerywane (kilkunastominutowe aplikacje powtarzane po kilkunastominutowej przerwie),

• dlugotrwale (czas pojedynczej aplikacji 48+72 godzin).

W krioterapii miejscowej stosowane sa urzadzenia, W kt6rych do uzyskiwania niskich temperatur wykorzystuje sie ciekly azot, dwutlenek wegla lub schlodzone powietrze.

Przyldady urzadzeri do krioterapii miejscowej przedstawiono na Rycinach 8 i 9.

Krioterapia miejscowa z wykorzystaniem par azotu

W tej formic krioterapii schlodzenie tkanek nastepuje poprzez dzialanie par azotu. Ciekly azot 0 temperaturze wrzenia -195,8°C przechodzi w postac gazowa po podgrzaniu wewnatrz zbiornika. Roznica cisnieri porniedzy zbiornikiem a cisnieniern atmosferycznym powoduje wyplyw par azotu ze zbiornika do weza zakoriczone-

128

3. Zastosowania kliniczne niskich temperatur

Rye. 8. Urzetdzenie do krioterapii miejscowej Cryoflex.

Ryc. 9. Urzadzenie do krioterapii miejscowej Kriopol.

129

Zastosowanie ximna w medyeynie - kriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

go dysza, przy czym temperatura gazu u wylotu dyszy wynosi od okolo -196"C do -160°C. Urzadzenie posiada regulator intensywnosci nadmuchu ..

Zabiegi przeprowadzane Sll pod kontrola wzrokowa, ze zwr6ceniem szczegolnej uwagi na zabarwienie skory przy czym obecnosc zbledniecia lub zasinienia skory, pojawienie sir: objawu "pomaranczowej skorki", a takze uczucia pieczenia lub bolu sa wskazaniem do przerwania wykonywania zabiegu. Odleglosc wylotu dyszy od ochladzanej powierzchni nie powinna bye mniejsza niz 15 em. Terapeuta powinien w trakcie zabiegu wykonywac dysza ruchy okrezne - tak, aby nie schladzac stale tego samego miejsca, poniewaz grozi to odmrozeniami. Czas trwania zabiegu stosowanego na jedna okoliee ciala wynosi od 30 sekund do 3 minut. W przypadku rownoczesnego schladzania kilku miejsc laczny czas trwania zabiegu wynosi maksymalnie 12 minut [97]. W tym samym czasie zabiegi krioterapii miejscowej rnoga bye wykonywane na nie wiecej nii piec stawow; przy czym r~ka, stopa i kregoslup stanowia jeden zespol malych stawow [49].

Krioterapia miejscowa z wykorzystaniem CO2

Zastosowanie dwutlenku wegla zamiast cieklego azotu umozliwia uzyskanie u wylotu dyszy temperatury okolo -78"C. Metodyka prowadzenia zabiegow oraz zasady bezpieczenstwa sa podobne jak w poprzednim przypadku, jednak ze wzgiedu na wyzsza temperature czynnika schladzajacego czas trwania pojedynczego zabiegu jest dluzszy i wynosi zwykle okolo 6 minut [97].

Do miejscowego leczenia zimnem stosowane sie rowniez inne metody, nie bedace krioterapia w nowoczesnym rozumieniu tego slowa. Naleza do nich miedzy innymi (97,120]:

Oklady plastikowymi woreczkami wypelnionymi kostkami lodu

Woreczki utrzymujq temperature okolo QOC nawet przez godaine, Czas trwania pojedynczego zabiegu wynosi 1+60 minut - do

130

3. Zastosowania kliniczne niskich temperatur

czasu rozpuszczenia si~ lodu. Oczekiwane, pozytywne efekty obserwowane s~ juz po okolo 20 minutach.

Oklady woreczkami wypelnionymi schlodzonym zeiem silikonowym

Woreczki po schrodzeniu w zamrazarce nakladane sa na wybrany staw czy miesieri. Producent oferuje rozna wielkosci woreczkow o roznej pojemnosci cieplnej, co umozliwia optymalny dobor odpowiedniego woreczka do rodzaju i rozmiarow leczonego narzadu. Pod woreczek zaleca si~ polnzyc kawalek gazy lub papierowy recznik, Optymalna temperatura dla tego rodzaju zabiegu wynosi od -5°C do O°e. Czas trwania pojedynczego zabiegu wynosi 20+30 minut. Ze wzgledu na wieksze prawdopodobienstwo wystapienia odmrozeri, wskazane jest zachowanie szczeg6lnej ostroznosci w trakcie prowadzenia zabiegow

Masai kostkq lodu

Zabieg ten, stosowany glownie w medycynie sportowej do leczenia zespol6w przaciazeniowych ukladu kostno-stawowego oraz bolesnego napiecia miesni, polega na masazu sciegien, miesni lub wiezadel kostka lodu, wykonywanym ruchami okreznymi [97]. Zalecany czas trwania pojedynczego zabiegu wynosi kilka (3+5) minut z 10-sekundowymi odstepami pomiedzy kolejnymi zabiegami [25].

Kqpiele w sniegic (ice slush)

Zabiegi stosowne gl6wnie u pacjent6w ze schorzeniami ukladu nerwowego w celu obnizania nadmiernej spoczynkowej aktywnosei rniesniowq] polegaja na wielokrotnym zanurzaniu chorych czesci ciala w pojemniku z czesciowo roztopionym sniegiem. Czas trwania jednego zanurzenia wynosi zwykle 3+5 sekund [20].

Oklady ze schlodzonych recznih/nu (ice towels)

Zabiegi wykorzystywane rowniez do zmniejszania wzrnozonego napiecia miesniowego polegaja na ukladaniu wilgotnych, dobrze wykreconych, baweJnianych recznikow, uprzednio schlodzonych

131

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoreiyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

w odpowiednich zamrazarkach, bezposrednio na sk6rze. Czas trwania pojedynczego zabiegu wynosi 5710 minut [20l

Aerozole ozi~biajqce

Zabieg polega na zraszaniu powierzchni sk6ry substancjarni lotnymi, kt6re w normalnych warunkach atmosferyeznych silnie paruja pobierajac cieplo ze sk6ry i gl~biej lezacych tkanek. Czas trwania jednorazowej aplikacji wynosi 5 sekund, a w przypadku schladzania kilku miejsc rownoczesnie laczny czas aplikacji nie powinien przekraczac 30 sekund. Aplikator nalezy trzymac w odlegrosci 15+25 em od powierzchni nie uszkodzonej sk6ry.

Jednorazouie kompresy chlodzqce

Zabieg polega na schradzaniu powierzchni skory za pomoca woreczk6w zawierajacych substancje, ktore po zmieszaniu wywolujq reakeje endotermicznq. Reakcje taka zapoczatkowuje np. uderzenie dlonia w woreczek. Czas trwania zabiegu wynosi zwykle OkOfO 30 minut.

Krioterapia og6lnoustrojowa

Zabiegi krioterapii og6lnoustrojowej polegaja na poddawaniu calego ciala pacjenta dzialaniu temperatur kriogenicznych. Wykonywane sa w kriokornorach i w kriosaunach zwanych inaczej kriokomorami z zaleganiem zimna.

Kriosauny S<!, to jednokomorowe, otwarte pornieszczenia przeznaczone przawaznie dla jednej osoby, w ktorych dzialaniu temperatury ponizej -100°C poddawane jest care cialo pacjenta z wyjatkiem glowy. Urzadzenia te sa najczesciej wylozone drewnem i posiadaja drzwi wahadlowe, kt6re pacjent w kazdej chwili moze bez trudu otworzyc, aby przerwac zabieg w przypadku chwilowej niedyspozycji. Sa one prostsze konstrukcyjnie i tansze od kriokom6r, jednak nie zapewniaja rownie wysokiej skutecznosci terapeutycznej (Rye. 10).

Kriokomora jest to duze, zamkniete, stacjonarne, sterowane komputerowo urzadzenie, wykorzystujace do schladzania powietrza w jego wnetrzu ciekly azot lub tr6jkaskadowy system chrodniczy

132

3. Zastosowania hliniczne niskich temperatur

Rye. 10. Zdjecie typowej kriokomory z zaleganiem zimna - kriosauny.

i umozliwiajace r6wnoczesne przebywanie we wlasciwej komorze o temperaturze ponizej -HO°C kilku pacjent6w. Zastosowanie speejalnych materialow izolaeyjnych i unikalnych tworzyw sztucznych zapewnia ekonomicznosc komory poprzez szybkie schladzanie wypelniajacego j~ powietrza [5].

Budowa i zasada dzialania hriohomory

Na Rycinaeh 11 i 12 przedstawiono budowe kriokornory na przykladzie kriokomory niskotemperaturowej "typ wroelawski" skonstruowanej przez mgr inz. Zbigniewa Raczkowskiego z Instytutu Niskich Temperatur i Badari Strukturalnych Polskiej Akademii Nauk we Wroclawiu.

Ponizej zestawiono podstawowe dane teehniczne tej kriokomory.

• Rozmiary: dlugosc - 4500 mm, szerokosc - 2500 mm, wysokosc

- 2600 mm

• Liczba drzwi - 3

• Zakres temperatur: -HO°C do -160aC

• Jednorazowa liczba osob w komorze - 5

• Czas regeneracji wstepnej kriooczyszczalnik6w - 6 minut

133

., -'-~~ie - kriochirurgia i krioterapia

Zastosowanre ZJmna W Tm::u.J-J"- . .'

Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowama kliniczne

Rye. 11. Zdj~e kriokomory niskotemperaturowej "typ wroclawski".

I

I 0\

I

I Ryc. 12. Schemat budowy kriokomory. 1 - wymiennik przedsio~ 2 - =

. nnik komory, 3 - ezujnik temperatury, 4 - rurka doprowadzaJ~ po rrue, bi rnik . 1,..h, ot trze do tlenomierza, 5 - sterownik, 6 - komputer, 7 - z 10 na Cle.n..LJ ~ ,

8 _ kompresor bezolejowy, 9 - filtry wstepne, 10 - osuszacz, 11 - filtr konco-

wy, 12 - kriooczyszczalniki.

134

3. Zastosowania kliniezne niskich temperatur

• Czas schladzania komory od temperatury otoczenia do temperatury zabiegu - 30 minut

• Czas regeneracji ukladu pracy - 15 minut

• Zuzycie cieldego azotu do schlodzenia komory od temperatury otoczenia do temperatury zabiegu - 150 dm-

• Zuzycie azotu w trakcie zabiegu - 100 drrr'

• Zapotrzebowanie mocy - 9 kW.

Kriokomora zbudowana jest z przedsionka 0 temperaturze - 60°C, w kt6rym nastepuje adaptacja chorych do niskich temperatur oraz komory wlasciwej 0 temperaturze ponizej -120"C.

Podstawowe znaczenie dla funkcjonowania kriokomory ma przygotowanie oczyszczonego powietrza 0 odpowiedniej temperaturze. W kriokomorze "wroclawskiej" system przygotowania powietrza (patent nr 157168) pol ega na schladzaniu w jednym wymienniku ciepla do temperatury od -BO°C do -160"C. Powietrze sprezone w kompresorze do cisnienia ImPa jest osuszane w adsorberze, a nastepnie kierowane do przedmuchiwania kriooczyszczalnikdw Z kolei po przedmuchaniu ukladu i zamknieciu zaworow kierujacych powietrze otwierane SEl zawory przy zbiorniku cieklego azotu, umozliwiajac jego przeplyw ze zbiornika do schladzania pierwszego kriooczyszczalnika, do ktorego kierowane jest powietrze sprezone w kompresorze. Powietrze jest oczyszczone w osuszaczu adsorpcyjnym oraz reduktorze, przy czym, jednoczesnie z wychladzaniem pierwszego - chlodzony jest takze drugi kriooczyszczalnik. Gdy temperatura powietrza wyplywajacegc z pierwszego kriooczyszczalnika osiagnie okolo -lOO°C, nastepuje automatyczne zamkniecie tego kriooczyszczalnika i przesylanie powietrza do kolejnego. Stad, po schlodzeniu i oczyszczeniu, powietrze przesylane jest do komory kriogenicznej. W tyro czasie w pierwszym kriooczyszczalniku nastepuje jego regeneracja i ponowne wychlodzenie. Po zakoriczeniu pracy ukladu nastepuje jego regeneracja przy otwartych zaworach i wlaczonych grzalkach. Taki sposoh dwustopniowego oczyszczania powietrza pozwala na calkowita eliminacje pary wodnej, a true wszelkich zanieczyszczeri organicznych, nieorganicznych oraz me-

135

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioteropia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosouiania hliniczne

chanicznych na sorb en tach, umozliwiajac uzyskanie punktu rosy powierza w temperaturze -75°C. Zastosowanie podw6jnego ukladu kriooczyszczalnik6w zapewnia utrzymanie stabilnej temperatury podczas wykonywania zabiegu oraz zwieksza jego bezpieczenetwo.

Praca kriokomory jest calkowicie zautomatyzowana. Po nastawieniu na klawiaturze komputera temperatury i czasu trwania zabiegu oraz uruchomieniu sterownika komputer potwierdza gotowose ursadzenia do pracy. Po wprowadzeniu pacjent6w do przedsionka, a nastepnie do wlasciwej komory i zamknieciu drzwi, naciskany jest przycisk uruchamiaiaey pomiar czasu przebywania w komorze. W trakcie zabiegu wszystkie ewentualne nieprawidlowosci pracy komory wskazuje sterownik i napisy na ekranie komputera. W przypadku awarii urzadzenia do natychmiastowej ewakuacji mozna wykorzystae bezposrednie drzwi z komory. Po wykonaniu wszystkich planowanych w danym dniu zabieg6w przed wylaczeniem komory przeprowadzana jest zawsze jej koricowa regeneracja.

Metodyka zabieg6w hrioterapii ogolnouetrojouiej

Metodyke wykonywania zabieg6w krioterapii og6lnoustrojowej w kriokomorze przedstawiono schematycznie na Rycinie 13.

Kwalifikacja pacjent6w do zabiegu krioterapii og6lnoustrojowej polega na doldadnym badaniu lekarskim z wywiadem uwzgledniajacyro wszelkie mozliwe przeciwwskazania bezwzgledne i wzgledne do leczenia zimnem.

Chorzy zakwalifikowani do leczenia krioterapia ogolnoustrojowa s<\ instruowani 0 zachowaniu sie podczas trwania zabiegu. Zwraca sie szczeg6lnie uwage na spos6b oddychania w trakcie zabiegu w komorze wlasciwej, Wdech powinien bye dwa razy kr6tszy od wydechu ze wzgledu na rozprezanie sie schlodzonego powietrza w plucach, Nieprzestrzeganie tego zaIecenia moze doprowadzic do powaznej depresji oddechowej. Ponadto zabrania sie dotykania innych pacjent6w oraz pocierania wlasnej sk6ry.

Temperatury kriogeniczne (-110°C do -I60aC) wystepujace w trakcie zabiegu w komorze wlasciwej wymagaja zabezpieczenia

136

3. Zastosowania kliniczne niskich temperatur

zaehowania w komorze

Wejseie do komory

Przedsionek 15-30 sek., temp. -60aC

Komora

60-180 sek., temp. -llO°C do -160"C

Kriokineza

Cwiczenia na przyraadaeh

Gimnastyka lecznicza

Rye. 13. Schemat postepowania w trakeie przygotowania oraz wykonywania zabiegow krioterapii ogolnoustrojowej w kriokomorze.

cz~sci ciala najbardziej narazonyeh na dzialanie niskich temperatur przed uszkodzeniern. Rece chronione sf! rekawiczkami, a podudzia i stopy - welnianymi skarpetami siegajaeymi do kolan. Ponadto stopy zabezpieczone S& drewnianyroi sabotami. Z kolei malzowiny uszne chronione sa czapka lub opaska. Kobiety w czasis zabiegu ubrane sf! w stroje kapielowe, a mezczvaru maja na sobie kr6tkie spodenki. Takie stroje pozwalaja na kontakt wiekszych powierzchni

137

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosouiania kliniczne

Rye. 14. Typowy stroj i sposeb ochrony podczas zabiegu krioterapii u kobiety.

Rye.I5. Typowy str6j i spos6b ochrony podezas zabiegu krioterapii u mezezyzny.

ciala z zimnym powietrzem. Na usta zakladane sa maseczki chirurgiczne wyslane gaz~. Typowy str6j pacjent6w obojga plci stosowany w trakcie zabiegu krioterapii przedstawiono na Rycinach 14 i 15.

Jednoczasowo z komory moze korzystac do siedmiu pacjent6w.

Przed kazdym zabiegiem nastepuje kontrolny pomiar cisnienia krwi, z odnotowaniem go w karcie zabiegowej. Bezposrednio przed wejsciern do kriokomory pacjenci osuszaja skore recznikiem celem usuniecia potu, gdyi z kropelek potu w komorze powstaja krysztalki Iodu. N astepnie w towarzystwie ubranego w odaiez chroniaca przed zimnem terapeuty wchodza do komory wstepnej, nazywanej przedsionkiem, w ktorej panuje temperatura okolo -soac. CZaB adaptacji do niskich temperatur wynosi do 30 sekund. Tutaj terapeuta ponownie instruuje 0 zachowaniu podczas zabiegu. Nastepnie przez l~cz,-!:ce drzwi pacjenci wchodza kolejno, sarnodzielnie do

138

3. Zastosowania kliniczne niskich temperatur

komory wlaSciwej, w kt6rej temperatura waha si~ od -llOQC do _ 160°C. Jedynie pacjenci majacy trudnosci w poruszaniu si~ wchodza do komory wlaSciwej rowniez pod opieka obslugi.

Czas przebywania w komorze i temperatura, w jakiej przebywa pacjent, zalez& odjego indywidualnej reakcji na zimno i s~ ustalane indywidualnie przez lekarza nadzorujl\cego terapie. CZaB trwania pojedynczego zabiegu waha sie od 60 do 180 sekund, a typowy cykl terapeutyczny obejmuje najczescie] dziesiee zabieg6w.

W czasie zabiegu chorzy chodza wolno w kolo, nie dotykajac urzadzeri ani scian pomieszczenia i plytko oddychajac przez nos. Przez caly CZaB trwania zabiegu pacjenci poprzez wizjer sa w stalym kontakcie wzrokowym z lekarzem oraz obsluga, kt6rzy moga interweniowac w przypadkach wystapienia reakcji niepozadanych.

Po zakoriczeniu zabiegu pacjenci wychodza z komory wlasciwej do przedsionka, a nastepnie po zamknieeiu drzwi kolejno opuszczaj& przedsionek. Po wyjsciu z kriokomory oraz sciagnieciu rekawiczek, czapek i sabot6w pacjenci poddawani sa godzinnej kinezyterapii wedlug indywidualnie ustalonego schematu [3,22,111].

Zastosowania lecznicze

Krioterapia miejscowa oraz og6lnoustrojowa rna obecnie zastosowanie w terapii licznych schorzeri:

• chor6b narzadu ruchu 0 r6znej etiologii,

• chorob osrodkowego i obwodowego uldadu nerwowego,

• chor6b 0 podlozu psychicznym - nerwice i zespoly depresyjne,

• chor6b 0 podlozu autoirnrnunologicznym,

oraz w medycynie sportowej i w szeroko pojetej odnowie biologicznej.

Choroby narzadu ruchu

Najlicznieisza grupe chorych kwalifikowanych do zabieg6w krioterapii stanowia pacjenci ze schorzeniami ukladu ruchu 0 roznej etiopatogenezie i symptomatologii.

139

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

Podstawowe grupy schorzen narzadu ruchu, w kt6rych udokumentowano korzystny wplyw leczenia zimnem to [1,3,22,28,29,34, 37,49,51,66,111,116,117,118]:

• choroby narzadu ruchu 0 podlozu autoimmunologicznym, m.in. reumatoidalne zapalenie staw6w, zesztywniajqce zapalenie staw6w kregoslupa, luszczycowe zapalenie staw6w i zespol Reitera,

• choroby tkanek miekkich z towarzyszaca dysfunkcja w zakresie narzadu ruchu na podlozu autoimmunologicznym m.in. myositis, fibromyosis i kolagenozy,

• choroby narzadu ruchu na tie nieswoistego procesu zapalnego m.in. zapaIenia okolostawowe sciegien, torebek stawowych i miesni,

• choroba zwyrodnieniowa staw6w kragoslupa oraz staw6w obwodowych Iacznie z wt6rnym odczynem zapalnym,

• choroby naraadu ruchu 0 podlozu metabolicznym m.in. dna

moczanowa,

• choroby na tie zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej z utrata masy kostnej, m.in. osteoporoza 0 r6znej etiopatogenezie,

• choroby narzadu ruchu na tle urazu oraz przeciqienia, m.in. pourazowa algodystrofia Sudecka,

• choroby krazka mi~dzykr~gowego (dyskopatie),

• choroby naraadu ruchu wynikajace z uszkodzenia osrodkowego lub/i obwodowego uldadu nerwowego m.in. niedowlady spastyczne,

• choroby narzadu ruchu 0 charakterze fibromialgii.

Ponizej om6wiono szerzej mozliwosci i praktyczne przyklady zastosowania krioterapii - zar6wno miejscowej, jak og61noustrojowej w wybranych chorobach narzadu ruchu.

Zesztywniajqce zapalenie staw6w kr~goslupa

W badaniach wlasnych [91,94,115] oceniano zachowanie sie wybranych marker6w stanu zapalnego w grupie pacjent6w z zesztywniajqcym zapaleniem staw6w kregoslupa. Pacjenci z rozpoznanym zesztywniajqcym zapaleniem staw6w kregoshipa (ZZSK) kierowani byli przez Poradnie Reumatologiczne do Katedry i Kliniki Chor6b Wewn~trznych i Medycyny Fizykalnej SAM w Bytomiu

140

3. Zastosowania hliniczne niskich temperatur

celem kwalifikacji do krioterapii og6lnoustrojowej. Na podstawie wywiadu, badania fizykalnego oraz badari dodatkowych do krioterapii og61noustrojowej zakwalifikowano siedrniu chorych mezczyzn. Kazdy z badanych zostal poinformowany 0 charakterze i celu badania oraz wyrazil pisemna zgode na jego przeprowadzenie. Srednia wieku pacjent6w wynosila 45,2±5,4 lat, a sredni czas trwania choroby od momentu jej rozpoznania 17,3±6,O lat.

W dniu poprzedzajacym rozpoczecie cyklu zabieg6w krioterapii og6lnoustrojowej w krwi chorych wykonano oznaczenia stezenia nastepujacych parametr6w biochemicznych charakteryzujacych czynnosc ukladu immunologicznego:

• bialka C-reaktywnego (CRF) metoda turbidymetryczna,

• seromukoidu metoda kolorymetryczna w modyfikacji Winzlera,

• fibrynogenu metoda zmetnieniowa,

• panelu immunologicznego (immunoglobulina IgG, 19A, IgM, frakeje dopelniacza C3 i C4) metod", turbidyrnetryczna,

• proteinogramu metoda kolorymetryezna biuretowa,

Nastepnie pacjent6w poddano cyklowi codziennych zabieg6w krioterapii og61noustrojowej w temperaturze -130°C trwajacych dwie minuty przez dziesiec kolejnych dni z dwudniowa przerwa po pieciu pierwszyeh zabiegach. Bezposrednio po kazdym zabiegu krioterapii odbywala sie 60-minutowa kinezyterapia prowadzona wedlug indywidualnego schematu rehabilitacyjnego, Zabiegi krioterapii ogolnoustrojowej oraz kinezyterapia byly wykonywane w Slaskim Centrum Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej w Rudzie Slaskiej,

U wszystkich pacjent6w poddanych krioterapii obserwowano istotna poprawe kliniczna w postaci zmniejszenia dolegliwosci bolowych ze strony staw6w kregoshipa, co umozliwilo wdrozenie odpowiedniego programu kinezyterapii, poprawe samopoczucia oraz nastroju, a takie - stwierdzana w wykonywanych pomiarach - poprawe ruchomosci kregoslupa i klatki piersiowej ze wzrostem pojemnosci oddechowej pluc,

W momencie rozpoczecia krioterapii chorym zalecano kontynuaeje dotychczasowego leczenia farmakologicznego, natomiast

141

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

w trakcie trwania cyklu zabieg6w obserwowano wyrazne zmniejszenie zapotrzebowania na preparaty przeciwzapalne i przeciwb61owe.

Zabiegi krioterapii byly dobrze tolerowane przez wszystkich chorych, u zadnego z nich nie obserwowano istotnyeh powiklari ani dzialari ubocznych po stosowanej terapii.

W pierwszym dniu po zakoriczeniu pelnego cyklu krioterapii u pacjent6w wykonywano ponownie badania biochemiczne wedhig ustalonego uprzednio schematu.

Uzyskane wyniki badari immunologicznych zostaly przedstawione w Tabelach 4, 5 i 6.

Tab. 4. Stezenie wybranych markerow stanu zapalnego (wartosc srednia ::': odchylenie standardowe) w surowicy chorych z ZZSK przed i po zakoiiczeniu cyklu krioterapii og6lnoustrojowej.

Parametr

Przed cyklem krioterapii

Po cyklu krioterapii

Znamiennosc statystyczna

Bialko C-reaktywne (CRP) [ng/mll Seromukoid [gfI] Fibrynogen [gil)

7,13::':1,10

4,90::':0,77

p=0,0003

1,07::':0,12 4,03::':0,79

0,94::':0,17 3,91:!::O,59

p=0,0137 (NS)

NS - roznica nieznamienna statystycznie.

Tab. 5. Stezenie wybranych skladowych dopelniacza i immunoglobulin (wartose srednia :!:: odchylenie standardowe) w surowicy chorych z ZZSK przed i po zakoriczeniu cyklu krioterapii og6lnoustrojowej.

Parametr Przed cyklem Pocyklu Znamienno8c
krioterapii krioterapii statystyczna
SldadowaC3 108,15::':12,42 104,23::':9,44 (NS)
dopelniacza [mg/dlJ
Skladowa C4 27,10:!::5,76 26,O5:!::5,36 (NS)
dopel:niacza [mg/dl]
19A [mg/dl] 291,00:!::38,29 253,50:!::32,29 p=0,OO06
IgG [rng/dl] 975,66:t 139,54 880,83::':129,26 p=O,OO10
IgM [mg/dl] 103,30::':69,59 96,25::':50,32 (NS) NS - roznica nieznamienna statystycznie.

142

3. Zastosowania klinic.zne niskich temperatur

Tab. 6. Stezenie bialka calkowitego i udziai poszczeg6lnych frakcji bialkowych (wartosc srednia ::': odchylenie standardowe) w surowicy chorych z ZZSK przed i po zakoriczeniu cyklu krioterapii og6lnoustrojowej.

Parameir Przed cyklem Pocyklu ZnamiennoSC
krioterapii krio terapii statystyczna
Stezenie bialka [gfI] 70,50±2,16 68,02::':4,37 (NS)
Albuminy [%j 57,96::':4,55 52,30±8,48 (NS)
cxl globuliny [%) 5,44±O,81 5,36::':1,07 (NS)
u2 globuliny [%] 11,26::':2,33 12,38:!::1,62 (NS)
~l globuliny [%] 6,78±1,35 8,26::':1,65 p=0,0009
132 globuliny [%] 5,40::':1,75 6,16±2,29 (NS)
y globuliny [%] 12,76±2,68 15,14±3,38 (NS) Przeprowadzone badania wykazaly znamienny statystycznie spadek stezenia bialka C-reaktywnego (CRP), seromukoidu oraz immunoglobulin IgA i IgG, a takze znamienny statystycznie wzrost udzialu frakcji PI globulin w proteinogramie. Obserwowany spadek stezenia bialek ostrej fazy oraz immunoglobulin w surowicy chorych stanowie rnoze posrednio potwierdzenie dzialania przeciwzapalnego krioterapii og61noustrojowej u tych chorych.

W innej pracy [36] u 52 chorych z zesztywniajqcym zapaleniem staw6w kregoslupa miejscowa krioterapi~ wlaczono do skojarzonego leczenia obejmujacego naprzemiennie (w spos6b skrzyaowany) farmakoterapia niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi oraz rehabilitacje ruchowa, Kriostymulacja stosowana byla dwukrotnie w ciagu dnia w formie nawiewu gazu chlodz&cego 0 temperaturze od -130°C do -160°C na okolice calego kregoslupa wraz ze stawami krzyzowo-biodrowymi oraz zajetych przez proces zapalny staw6w obwodowych. W wyniku zastosowanej miejscowej krioterapii uzyskano silny efekt przeciwb6lowy znacznie ulatwiajacy rehabilitaeje ruchowa, nie potwierdzono natomiast istotnego dzialania przeciwzapalnego.

143

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosouiania kliniczne

Reumatoidalne zapalenie staw6w

Korzystne dzialanie krioterapii - zarowno miejscowej, jak i ogolnoustrojowej - w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawow jest znane i wykorzystywane w praktyce Iekarskiej od bardzo dawna. Pozytywne efekty terapeutyczne krioterapii byly opisywane w roznych postaciach oraz stopniach zaawansowania choroby.

W badaniach [63] oceniano przydatnosc krioterapii ogolnoustrojowej w terapii bolu towarzyszacego schorzeniom reumatycznym w grupie 120 pacjentow, wsrod ktorych byli glownie chorzy reumatoidalnym zapaleniem stawow, jak rowniez z fibromialgia pierwotna i wtorna, przewleldym zespolem b6lowym kregoslupa ledzwiowego, choroba zwyrodnieniowa staw6w kr~goslupa oraz osteoartroza. Pacjenci poddawani byli dzialaniu zimna w kriokomorze w temperaturze -10Soe, przy czym czas trwania zabiegu wynosil kazdorazowo 2,5 minuty. Po kaidym zabiegu obserwowano silny efekt przeciwb6Iowy, ktory utrzymywal sit;'! przez okolo 90 minut. Pomimo ze nasilenie dzialania analgetycznego nie zwiekszalo sit;'! w trakcie cyklu krioterapii i dlugotrwaly efekt przeciwb6lowy byl stosunkowo slabo wyraiony, istotne znaczenie dla koricowego rezuitatu rehab ilitacji mial fakt, ze silne, choc krotkotrwale dzialanie analgetyczne ulatwialo zastosowanie bardziej intensywnego schematu kinezyterapii. Badania potwierdzily rowniez pelne bezpieczeristwo i dobra tolerancje zabiegow - wsrod Ieczonych pacjent6w nie obserwowano powazniejszych dzialari ubocznych krioterapii, a w odczuciu chorych zabiegi byly wazna ezescia calego programu rehabilitacji.

W innej pracy [66) krioterapii poddawano 36-sobow& grupe pacjent6w (32 kobiety i 4 mezczyzn w wieku od 23 do 72 lat) z aktywna postacia reumatoidalnego zapalenia stawow Z badania wylE!;c.zono enorych z niawydolnoscia serca, nerek i watroby, z organicznymi chorobami osrodkowego ukladu nerwowego oraz chorych z obecnoscia zaburzeri czuciowo-ruchowyeh, zmian trofieznyeh skory i pozastawowych ognisk zapalnych. Pacjentom aplikowano dziesiec zabieg6w krioterapii rniejscowej na najbardziej bolesne i obrzekniete stawy. Zabiegi wykonywane przy uiyciu urzadzenia

144

3. Zastosowania kliniczne niskich temperatur

Kriopol polegaly na zastosowaniu strumienia eieklego azotu 0 ternperaturze -160°C skierowanego na okolice zmienionego zapalnie stawu przez okres od 30 sekund do maksymalnie 3 minut. Po zabiegu krioterapii chorzy byli poddawani kinezyterapii. W badaniu analizowano zmiany nasilenia obrzeku poprzez pomiar obwodu stawu, zakres ruch6w w leczonych stawach oraz si11il chwytu dhrni za pornoca sfigmomanometru. Oeeniano rowniez subiektywne odczuwanie bolu przy ruchach biernych oraz ucisku badanego stawu, a takie odczuwanie sztywnosci porannej zmienionych ehorobowo staw6w. Po zakoriczeniu cyklu dziesieciu zabiegow krioterapii u ehorych uzyskano ewidentne skrocenie czasu trwania sztywnosci porannej, zmniejszenie obwodu stawow, zwiekszenie sily chwytu (w przypadku reki prawej srednio 0 31,32%, a reki lewej - srednio o 31,50%). Razi wyraine zwiekszenie zakresu ruchomosci W obrebie zmienionych zapalnie staw6w. Obserwowano rowniez [3] korzystny efekt przeciwb6lowy stosowanej terapii.

Poprawe sily chwytu reki u pacjent6w z reumatoidalnym zapaleniem stawow stwierdzana juz po pierwszym zabiegu krioterapii miejscowej, jak i po dwoch tygodniach leezenia wykazano takze w praey [50}.

W innym badaniu [8] u 26 pacjent6w z reumatoidalnym zapaleniem stawow w wieku od 23 do 72 lat wykonywano badania elektromiograficzne sily miesniowej po jednorazowym zabiegu miejscowej krioterapii przy uzyciu nadrnuehu cieklego azotu 0 temperaturze w miejscu wylotu -ISOGC, aplikowanego przez 60 sekund na ehorobowo zmieniony staw nadgarstkowy i przedramie, Oeeny sily miesniowej dokonywano przez okreslenie srednich gestosci zapisu elektromiograficznego (EMG) uzyskanego w trakeie maksymalnego wysilku z miesnia zginacza lokciowego nadgarstka lewego. Badanie elektromiograficzne wykonane godzine po zabiegu krioterapii miejscowej wykazafo zwiekszenie sily miesniowej wyrazajace sit;'! wzrostem gestosci i/lub wzrostem amplitudy zapisu wysHkowego u 50% paejentow z reumatoidalnym zapaleniem staw6w, przy braku podobnego wzrostu u wiekszosci (60%) zdrowych os6b z grupy kontrol-

145

Zastosouxinie zimna w medycynie - kriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania Idiniczne

nej. U zyskanemu efektowi towarzyszyla wyrazna poprawa sprawnosci ruchowej chorych, zmniejszenie sztywnosci staw6w i wyrazne zmniejszenie nasilenia b6lu.

Z kolei w pracy [51) oceniano wplyw krioterapii miejscowej na sil~ miesni zginajacych i prostujacych staw kolanowy u pacjentow z reumatoidalnym zapaleniem stawow Badanie zostalo przeprowadzone na 134 stawach kolanowych u 68 pacjent6w z reumatoidalnym zapaleniem staw6w W okresie II lub III wg Steinbrockera. Krioterapia byla stosowana u 48 chorych, pozostalych 20 pacjentow stanowiacych grupe kontrolna leczono terapulsem. Zabiegi krioterapii miejscowej byly wykonywane dwukrotnie w ciagu dnia w odstepach 3-godzinnych i trwaly od 60 do 180 sekund. Po kazdym zabiegu krioterapii i terapulsu stosowano kinezyterapie. Po dw6ch tygodniach krioterapii u chorych stwierdzono wiekszy wzrost sily aktywnej miesni w por6wnaniu z pacjentami leczonymi terapuisem. Kontynuacja krioterapii przez kolejne dwa tygodnie spowodowala dalsze zwiekszenie sily aktywnej miesni, natomiast sila pasywna miesni prostujacych i zginajacych staw kolanowy po 2-tygodniowej terapii ulegla obnizeniu w obu grupach chorych, nie wykazujac znamiennych statystycznie roznic pomiedzy obiema grupami. Kontynuacja krioterapii przez kolejne dwa tygodnie spowodowala dalsze zmniejszenie sHy pasywnej miesni,

W pracy [39] por6wnywano efekty stosowania zabieg6w krioterapii miejscowej i leczenia z wykorzystaniem pasty borowinowej u chorych z roznym stopniem zaawansowania reumatoidalnego zapalenia staw6w. Badanie objeto 78 chorych dobranych losowo do dwoch grup, z kt6rych pierwsza poddawana byla zabiegom z uzyciem pasty borowinowej, a druga - krioterapii miejscowej. Analiza koricowa dotyczyla 73 chorych, gdyz ze wzgledu na wystapienie w trakcie obserwacji zaostrzenia choroby (wzrost OB) z pierwszej grupy wykluczono dw6chpacjentow, a z drugiej trzech. Wililkszosc badanych w obydwu grupach stanowily kobiety, asredniwiek pacjentow wynosil: odpowiednio: w grupie pierwszej 53,0±1l,6 lat, w grupie drugiej 55,4±9,B lat. W obydwu grupach pacjenci poddani

146

3. Zastosowania kliniczne niskich temperatur

byli lacznie osiernnastu zabiegom w seriach obejmujacych piec codziennych zabiegow w tygodniu z przerwa sobotnic-niedzielna. W grupie pierwszej zabiegi polegaly na stosowaniu oklad6w 0 ternperaturze 3B"C z pasty borowinowej na zajete procesem chorobowym stawy, codziennie przez 30 minut. W drugiej grupie na okolice zmienionego chorobowo stawu aplikowano ciekly azot generowany przez aparat Kriopol 0 temperaturze okolo -160"C, codziennie przez 2+3 minuty. Niezaleznie od stosowanych metod fizykoterapeutycznych, pacjent6w obydwu grup poddawano kinezyterapii (obejmujacej: ewiczenia indywidualne bierne i czynne oraz cwiczenia zbiorowe z uwzglednieniern przede wszystkim staw6w koriczyn gornych i dolnych) trwajacej okolo 45+60 minut dziennie. Ponadto stosowano odpowiednio dobrana farmakoterapie, zalezna od zaawansowania procesu zapalnego. Przed cyklem terapii oraz po jego zakoriczeniu u chorych wykonywano 100-punktowy test funkcjonalny ukladu ruchu oceniajaey wszystkie stawy koriczyn dolnych i gornych oraz badano nasilenie obrzekow w kazdym stawie zajetym procesem chorobowym w skali od 0 do 3 punktow (rnaksymalnie 72 punkty), natezenie bolu w kazdym zmienionym chorobowo stawie w skali od 0 do 3 punkt6w (maksyrnalnie 72 punkty) oraz poranna sztywnosc stawowa Iacznie we wszystkich stawach (rowniez w skali od 0 do 3 punkt6w). 1m Iepszy byl stan funkcjonalny stawow; tym wieksza Hose punkt6w przyznawano. Niezaleznie od prob czynnosciowych, w obu grupach chorych zarowno przed, jak i po zakoriczeniu cyklu zabiegow wykonywano badania laboratoryjne krwi: OB oraz morfologie z ocena liczby plytek krwi. W wyniku zastosowanego cyklu zabiegow w obu grupach chorych stwierdzono znamienne statystycznie zmniejszenie nasilenia dolegliwosci bolowych stawow i zmniejszenie nasilenia obrzekow, a takze poprawe zakresu ruchomosci w zmienionych zapalnie stawach. Rownoczesnie w obydwu grupach chorych obserwowano spadek wartosci OB, znamienny statystycznie jedynie w grupie leczonej okladami z pasty borowinowej, zwlaszcza w przypadku znacznego zaawansowania zmian stawowych.

147

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochintrgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosouiania hliniczne

Bardzo dobry efekt przsciwbolowy leczenia zimnem wykazano rowniez w pracy [113], w kt6rej u pacjentow z reumatoidalnym zapaleniem staw6w krioterapie stosowano w ramach kompleksowej terapii usprawniajacej oraz w pracy [1], w ktorej 23 pacjentow poddano miejscowej krioterapii przy uzyciu aparatu Kriosan z aastosowaniem par cieldego azotu aplikowanych na wszystkie bolesne stawy i u wiekszosci obserwowano zmniejszenie dolegliwosci bolowych ocenianych w specjalnie opracowanej skali punktowej.

Korzystny wplyw temperatur kriogenicznych wykazano rowniez u dzieci z dysfunkeja stawow biodrowych i kolanowych w przebiegu mlodaiericzego przewleIdego zapalenia staw6w [32]. Badaniem zostale objetych 40 dzieci w wieku 7 -i- 18 lat, u kt6rych nie stosowano w ciagu ostatnich dwoch miesieey fizykoterapii. W czasie badania nie zmieniano dotychczasowego leczenia farmakologicznego. Chorych poddano fizykoterapii w formie krioterapii badz terapulsu, a nastepnie kinezyterapii. Po 2-tygodniowym okresie leczenia porownanie skutecznosci terapeutycznej krioterapii miejscowej i terapulsu przemawialo zdecydowanie na korzysc krioterapii,

Niezaleznie od poprawy stanu klinicznego chorych zwiazanego z silnym dzialaniem przeciwbolowyrn i przeciwobraekowym prowadzacym do poprawy sprawnosci i zakresu ruchow zmienionycb zapalnie staw6w, istotne znaczenie dla koncowego efektu leezenia u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawow rna potenejalny wplyw krioterapii na czynncsc ukradu immunologicznego. Wyniki badari w tym zakresie sa niejednoznaezne. W praey [95], w ktorej dzialaniu temperatur kriogenieznych poddawano grupe zdrowycb ochotnikow, nie stwierdzono istotnych zrnian stezenia bialka C-reaktywnego, seromukoidu oraz stezenia bialka calkowitego w stosunku do wartosci wyjsciowych przed cyklem krioterapii. Badania innego osrodka [35] wykazaly, ze 3-tygodniowy cykl krioterapii miejscowej nie wywoluje u pacjentow z reumatoidalnym zapaleniem stawow znamiennych roznic stezenia seromukoidu oraz udzialu frakeji ex.. globulin w por6wnaniu do wartosci wyjsciowych, sp~zed krioterapii. Natomiast w badaniach [1111 pacjent6w z reumatoidal-

148

3. Zastosowania hliniczne niskich temperatur

nym zapaleniem stawow po 2-tygodniowym cyklu krioterapii ogolnoustrojowej uzyskano znamienne statystycznie obnizenie stezenia seromukoidu oraz wzrost udzialu frakcji Cl1 globulin w proteinogranne.

Choroba zwyrodnieniowa stauiou:

Zmiany zwyrodnieniowe stawow 0 roznyrn podlozu i towarzyssace im dolegliwosci stanowia jedno z podstawowycb wskazari do stosowania krioterapii - zar6wno miejscowej, jak i ogolnoustrojowej. Rodzaj stawu zaietego procesem zwyrodnieniowym wydaje sie bye bez znaczenia dla mozliwosci wykorzystania terapii zimnem oraz jej skutecznosci, gdyi korzystne efekty lecznicze uzyskiwano bez wzgledu na lokalizacje i wielkosc staw6w poddawanyeh kriotsrapn.

W pracy [21J krioterapii miejscowej poddawano grupe 30 os6b (17 kobiet i 13 mezczyzn w wieku 25+70 lat), u kt6rych rozpoznano zmiany zwyrodnieniowe stawow biodrowych i/lub kolanowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej lub reumatoidalnego zapalenia staw6w. Krioterapia miejscowa byla stosowana w nastepujaeych trzech wariantaeb: zabieg aplikowany na chora okolice, zabieg aplikowany na okolice ledzwiowo-krzysowa oraz zabieg aplikowany jednoczesnie w miejscu chorym i na okolice ledzwiowa-krzyzowa. Wykazano, ze kazdy z wariant6w zabiegow krioterapii wywolywal wyrazny efekt przeciwb6lowy oraz poprawe ruchomosci ehorych staw6w z towarzyszaca mu reakcja ze strony naczyri skornych o dwoch roznym nasileniu.

Autorzy kolejnej pracy [17] oeeniali wplyw zastosowania miejscowej krioterapii na wielkosc obrzeku chorego stawu kolanowego, zakres ruchomosci czynnej i biernej w zmienionym stawie oraz subiektywne odczuwanie bolu. Do badania wlaczono 24 kobiety w wieku 45+72 lat z choroba zwyrodnieniowa staw6w kolanowych (jednego lub obu), Zmiany zwyrodnieniowe w 10 przypadkach mialy podloze pourazowe, w czternastu pozostalych byly spowodowane reumatoidalnym zapaleniem staw6w. U przewazajacej czesci cho-

149

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

rych wystepowaly zaburzenia chodu wynikajace z silnych dolegliwosci b6lowych. Szesc pacjentek poruszalo sie przy pornocy kul, czternastu chorych wyrainie utyka:l:o, a u jedenastu pozostalych wystepowal ch6d kolyszacy Wszystkie chore poddano cyklowi dzjesieciu zabiegow krioterapii miejscowej w polaczeniu z cwiczeniarni usprawniajacymi. Badanie pacjentek obejrnowalo: pomiar obwod6w stawu kolanowego odpowiednio nad rzepka, przez srodek rzepki i pod rzepka pomiar dlugosci wzglednej i bezwzglednej koriczyng ocene zakresu ruchomosci czynnej i biernej stawu kolanowego przy uzyciu goniometru, wykonaniu test6w czynnosciowych polegajacych na wchodzeniu po schodach i schodzeniu w dol oraz wykonaniu kleku prostego i przysiad6w. W czasie test6w czynnosciowych chore okreslaly stopieri nasilenia bolu wedlug 5-stopniowej skali Laitinena, a dystans okreslano liczba stopni lub przysiad6w wykonanych przed wysta,pieniem b6lu. W trakcie zabieg6w trwaja,cych kazdorazowo 3 minuty na staw kolanowy chorej koriczyny ulozonej w pozycji 25% zgiecia w stawie kolanowym kierowano strumieri mieszanki rozpylonego cieklego azotu j powietrza 0 temperaturze- 190°C za pornoca specjalnego aplikatora z odleglosci 10+20 ern. Po zakonczeniu krioterapii miejscowej stosowano kinezyterapie w formie cwiczeri stawu kolanowego w odciazaniu, cwiczeri izometrycznych miesnia czworoglowego oraz cwiczen czynnych zginaczy i prostownik6w stawu kolanowego.

Po dziesieciu zabiegach krioterapii miejscowej z nastepowa kinezyterapia u pacjentek uzyskano zmniejszenie nasilenia obrzeku chorego stawu wyrazajace sie zmniejszeniem obwodow staw6w srednio 0 okolo jeden em. Ponadto u ehorych zaobserwowano wyraine zwi~kszenie zakresu ruchomosci ehorego stawu. W tescie czynnosciowym "ehodzenie po schodach" wykazano jedynie u dw6ch chorych bel podezas wchodzenia po schodach, a u siedmiu _ podczas schodzenia, podczas gdy przed zabiegami wszystkie chore odczuwaly w trakcie testu dolegliwosci b6lowe. W czasie testu przysiad6w tylko cztery pacjentki skarzyly sie na b61 w pierwszej fazie przysiadu, a siedem w drugiej fazie w por6wnaniu do 23

150

3. Zastosowania kliniczne niskich temperatur

pacjentek zglaszajacych te dolegliwosc przed terapia, W tescie kleku prostego przed zabiegiem wszystkie chore odczuwaly b6I, a po zabiegach krioterapii jedynie szesc pacjentek odczuwalo b61 przy przejsciu do kleku, 14 - w czasie kleku, a 16 przy wstawaniu z kleku, Korzystny okazal sie rowniez efekt przeciwbolowy zabieg6w - wszystkie chore odczuwaly znaczne zmniejszenie nasilenia dolegliwosci b6Iowych pod postacia przejscia ze stopnia b6lu nie do wytrzymania w b61 silny lub lagodny wg skali Laitinena. Po zabiegach poprawie ulegl takzechod pacjentek - wiekszosc z nich przesta:l:a utykac, a cztery sposrod szesciu przestaly uzywac kul.

Z kolei w pracy [33J rniejscowa krioterapie wykorzystano u 35 chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawow kolanowych (u 14 chorych zmiany dotyczyly obu staw6w, au pozostalych - jednego). W wyniku zastosowania cyklu przecietnie 15 codziennych zabieg6w kriostymulacji trwajacych 3 minuty na kazdy staw z nastepowa kinezyterapia uzyskano znaczny wzrost sily miesni prostownikow, a w nieco mniejszym stopniu rowniez zginaczy stawu kolanowego, przewyzszajacy prawie 3-krotnie odpowiednie wartosci w grupie chorych poddanych tradycyjnej fizykoterapii obejmujacej oklady parafinowe, naswietlanie promieniami IR, ultradzwieki i impulsewe pole magnetyczne wielkiej czestotliwosci. Obserwowano przy tym indywidualne roznice przyrostu sily miesniowej, kt6re prawdopodobnie byly uwarunkowane stopniem zaawansowania procesu zwyrodnieniowego staw6w kolanowych.

W badaniach [30] wykazano, ze temperatury kriogeniczne wykazuja rowniez korzystny wplyw terapeutyezny u pacjent6w ze zrnianami zwyrodnieniowymi staw6w kregoslupa szyjnego. U trzydziestu chorych z zespolami b6lowymi szyjnego odcinka kregoslupa i typowym promieniowaniem b6Iu do potylicy lub koriczyn g6rnych stosowano przez szesc tygodni krioterapie w postaci zimnych okladow ielowych z nastepowa kinezyterapia lub zabiegi cieplne z identyczna kinezyterapia. W grupie chorych, u ktorych zastosowano leczenie zimnem, stwierdzono znacznie intensywniejsze ustepowanie

151

Zastosouxinie zimna w medycynie - kriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosouiania kliniczne

objaw6w wzmozonego napiecia miesni przykregoslupowych, co wplywalo na wyrazne obniienie u nich progu odczuwania bolu,

Leczenie zimnem znalazlo takze zastosowanie w terapii zmian zwyrodnieniowych stawow towarzyszacych skazom osoczowym. W pracy [58] wykazano, ze temperatury kriogeniczne wykazuja dusa efektywnosc w rehabilitacji chorych z artropatia hemofilowa, u ktorych usprawniane innymi metodami stwarza znaczne problemy ze wzgledu na mozliwosci powiklari wynikajacych z choroby podstawowej.

Zapalenia okolostawowe

Pozytywne rezultaty uzyskano stosujac krioterapie miejscowa z wykorzystaniem par cieklego azotu 0 temperaturze -170°C u 15 chorych z zespolem bolesnego barku w przebiegu periarthritis humeroscapularis [7]. U kazdego pacjenta cyklleczenia obejmowal 20 codziennych zabiegew miejscowej kriostymulacji trwajacyeh 3 minuty z nastepowa gimnastyka lecznlcza trwajaca kazdorazowo 30-60 minut i obejmujaca poczatkowo cwiezenia czynne w odciazeniu stawu barkowego, a nastepnie, w dalszyrn etapie rehabilitacji - takze cwiczenia wspomagane. W wyniku zastosowanej terapii uzyskano poprawe zakresu ruchow w stawie barkowym (najwyrazniejSZ!! w zakresie ruchu zginania, nastepnie ruch6w odwodzenia, a najslabsza w zakresie ruchow rotaeji), ktora pomimo, ze nie doprowadzila do wartosci fizjologicznych, pozwolHa na uzyskanie uiytecznych zakres6w ruchu wystarczajqcych dla bezb6lowego wykonywania podstawowych czynnosci. Wspomniany efekt terapeutyczny spowodowal wyrazne zniesienie bolu, umozliwiajac wczesne wprowadzenie cwiczeri leczniczych oraz przyczyniajac sie do pozytywnej subiektywnej oceny stosowanej terapii.

Dna moczanowa

Przeprowadzone dotychczas obserwacje kliniczne wykazaly korzystny wplyw krioterapii na zmniejszenie odczynu zapalnego w przebiegu napadu dny moczanowej. Badaniem [37] objeto dziesieciu chorych z napadern dny moczanowej, u kt6rych przez pierwsze

152

3. Zastosowania hliniczne niskich temperatur

trzy dni zaostrzenia choroby stosowano wylqcznie krioterapie miejscowlt naprzemiennie w formie 'nawiewu parami cieklego azotu o temperaturze od -160°C do -140°C oraz w formie oklad6w z lodu, W ciagu dnia pacjenci byli poddawani czterem zabiegom krioterapii miejscowej, a przerwy pomiedzy wymienionymi powyiej formami krioterapii wynosily trzy godziny. Od czwartego dnia u chorych stosowano jedynie farmakoterapie z uzyciern koIchicyny w sredniej dawce 2 mg dziennie. Wyniki badania potwierdzily; ze krioterapia miejscowa powoduje kr6tkotrwale zmniejszenie nasilenia miejscowego odczynu zapalnego, jednak nie przerywa napadu dny. Stosowanie kolchicyny daje wyraznie trwalszy efekt niz miejscowa krioterapia.

Choroby na tie zaburzeti struktury kostnej

W pracy [34J badano wplyw krioterapii miejscowej u pacjent6w z chondromalacjq rzepki. Badaniern objeto 23 chorych w wieku od 14 do 40 lat. U kazdego pacjenta stosowano przez 3 tygodnie cykl codziennych, 3-minutowych zabieg6w krioterapii na staw kolanowy i miesnie uda. Bezposrednio po kriozabiegach pacjenci byli poddawani cwiczeniom 0 charakterze statycznym i dynamicznym oszczedzajacych chrzastke. Do oceny wynik6w leczniczych stosowano: probe chodzenia do 1 km, probe wchodzenia i schodzenia ze schod6w do I pietra, test Waldrona (test dynamiczny), objaw Clarka (test statyczny) oraz objaw Frunda (test opukiwania), Ustapienie dolegliwosci b6lowych stwierdzono u 47,8-;-87,0% chorych, w zaleznosci od stosowanego testu. Wydaje sie, ze ustapienie b61u lub jego zmniejszenie u tych chorych moze swiadczyc posrednio 0 pobudzajacym wplywie skojarzonego stosowania krioterapii i kinezyterapii na synteze substancji miedzykomcrkowej chrzastki i stymulacje tworzenia blizny chrzestno-wloknistej.

W innej pracy [55] leczeniu za pomoca 2-minutowych zabiegow krioterapii miejscowej z nastepowym cyklem cwiczeri usprawniajacych poddano 25 chorych z zespolem b6lowym w przebiegu osteomalacji stawu rzepkowo-udowego. Oceniano wystepowanie objaw6w

153

Zastosowanie zimna w medycynie - hriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

chondromalacji rzepki oraz czynnose stawu kolanowego z zastosowaniem skali S. Wernear. U wiekszosci chorych po zastosowaniu kriostymuIacji uzyskano ustapienie lub znaczne z!agodzenie dolegliwosci b6Iowych, co pozwolilo na wczesne podjecie leczenia usprawniajacego i doprowadzilo do wzmocnienia sily prostownik6w stawu kolanowego.

Korzystne efekty krioterapii pod postacia silnego dzialania przeciwb6lowego, zmniejszenia wzmoionego napiecia miesniowego, zwlaszcza w zakresie miesni przykregoslupowych oraz poprawy sprawnosci narzadu ruchu, w tym glownie kregoslupa, wykorzystywane sa takze w Ieczeniu osteoporozy (49), Wystepujace pod wplywem krioterapii zmniejszenie nasilenia b6Iu i regulacja napiecia rniesniowego grup miesniowych w obrebie kregoslupa, posladkow i brzucha sprzyja utrzymywaniu poprawnej postawy i zapobiega klinowaeeniu trzon6w kregoslupa prowadzacemu do nieodwracalnej deformaeji sylwetki u chorych z osteoporoza.

Fibromialgia

W leczeniu fibromialgii - obok szeroko stosowanej farmakoterapii ukierunkowanej gl6wnie na lagodzenie dolegliwosci b6lowych towarzyszacych tej jednostce chorobowej - coraz czesciej stosowane sa metody fizykalne, pozwalajace nie tylko na zmniejszenie dolegliwosci b6lowych, ale rowniez na skuteczna redukcje przewleklego zmeczenia, poprawe sily miesniowej oraz eliminacje zaburzeri snu i og61nego oslabienia, bedaeych konsekwencja przewlekle toczacego sie procesu chorobowego.

Korzystne dzialanie lecznicze zar6wno miejscowej, jak i og6lnoustrojowej krioterapii, kt6ra, wlacaona do kompleksowego Ieczenia nastepstw fibromialgii, wywolywala silny efekt przeciwbolowy powodujacy zmniejszenie nasilenia zar6wno miejscowych, jak i uogolnionych dolegliwosci bolowych i przyczynila sir? do skutecznego spowolnienia przebiegu choroby, wykazano m.in, w pracy (71). Przydatnosc temperatur kriogenicznych w leczeniu fibromialgii potwierdzono takie w badaniu [87], w kt6rym u dwudziestu pacjen-

154

3. Zastosowania hliniczne niskich temperatur

tow z pierwotna fibromialgia stosowano na okolica bark6w i kregoslupa szyjnego krioterapie rniejscowa w postaci 10-minutowego nawiewu parami cieklego azotu 0 temperaturze -150°C raz dziennie przez dwa tygodnie, a nastepnis kinezyterapia, Po zakonczonym cyklu leczenia u wszystkieh chorych obserwowano znamienn"l statystycznie poprawe w zakresie nasilenia bolu i sztywnosei miesni oraz uczucia zmeczenia.

Z kolei w pracy [89] u pacjent6w z uogolniona fibromialgia por6wnano skutecsnosc lecznicza krioterapii og61noustrojowej i oklad6w borowinowych. Efektywnosc terapii oceniano w oparciu o subiektywne odczucie nasilenia b6Iu w analogowej skali wzrokowej i na podstawie wartosci tzw. wskainika b6lu, a takie w oparciu o wyniki dolorymetrii prowadzonej w 24 punk tach pomiarowych wrazliwosci na bolesnosc uciskowa, U chorych poddanych krioterapii stwierdzono znamiennq poprawe w zakresie wartosci pomiar6w dolorymetrycznych oraz zmniejszenie subiektywnego odczucia nasilenia b6lu utrzymujacego sie przez 2 godziny po zakoriczeniu apJikacji zimna oraz wystepujacego w zauwazalny spos6b jeszcze po 24 godzinach od zakoriezenia kriostymulacji. Natomiast u chorych poddanych dzialaniu okladow borowinowych obserwowano jedynie dyskretne obnisenie wartosci wskaznika b61u wyst~puj<lce bezposrednio po zakoriczeniu zabiegu.

W innej pracy tego osrodka [88] 37 chorych z fibromialgia pierwotna (32 kobiety i 5 mezczyzn w wieku 25-64 Iat) poddano kompleksowemu prograrnowi leczenia obejrnujacemu uogclniona krioterapi~ w postaci nawiewu pararni cieklego azotu i powietrza o temperaturze -150°C stosowana dwa razy dziennie przez 3-;-5 minut, masaz klasyczny, gimnastyke og61n~ oraz ewiczenia ogolne w basenie kapielowyrn. Przed terapia i po czterech tygodniach kompleksowego leczenia oceniano intensywnosc bolu za pomoca wizualnej skali analogowej VAS, bolesnosc anatomieznych punkt6w tender points przy uzyciu dolorymetru, intensywnosc objawow wegetatywnych i funkcjonalnych w skali punktowej (uczucie zirnnych rak i stop, suchosc w jamie ustnej, nadmierne pocenie sie, zawroty glowy

155

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosouranux hliniczne

zaburzenia snu, zapareia lub biegunki, uezueie niemiarowej pra.cy serca, uezueie braku powietrza, parestezje, dolegliwosci dysuryezne, b6le glowy lub migrena), ruchomose kregoslupa (pomiar odlegloSci palce-podloga, ruchomosc odeinka ledzwiowo-krzyzowego - objaw Schobera, ruchomosc boczna - objaw Domniana), a takze sil~ miesniowa oceniana za pomoca dynamometru (sila izometryczna, sila. izokinetyezna, wytrzymalosc i praca miesni), Wykazano znamienne zmniejszenie intensywnosci odczuwanego b6Iu (0 prawie 25%), nieznamienne zmniejszenie wrazliwosci badanyeh tender points, zmniejszenie intensywnoSci objaw6w wegetatywnych i funkejonalnych, nieznaczne zwiekszenie ruchornosci bocznej kregoslupa i zmniejszenie odleglosci palec-podloga, a takze zwiekszenie sHy izometrycznej i izokinetycznej oraz wytrzymalosci i wartosci parametr6w odpowiadajacych praey miesniowej.

Pourazowe schorzenia narzqdu ruchu i powiklania pooperacyjne Krioterapia od dawna stosowana jest jako metoda leeznicza w przypadku pourazowych schorzeri narsadu ruchu,

W pracy [118] u 60 choryeh z wczesnym pourazowym zanikiem kostnym (zespol Sudecka) w I i II okresie choroby po zlamaniaeh kosci promieniowej, kosci nadgarstka i reki, obu kostek koriczyny dolnej, kosci pietowej oraz innych kosci stopy stosowano serie 20 zabieg6w krioterapii miejscowej. Zabiegi trwajace 2+4 minuty wykonywano raz dziennie. Bezposrednio po zabiegu pacjenci wykonywali ewiczenia czynne chorej konczyny Ponadto chorym zalecano stosowanie w domu oklad6w z lodu na schladzane miejsca w okresie szesciu godzin po kriozabiegu, U wiekszosci ehorych w badaniu rentgenowskim wykonanym w 6+8 tygodniu od momentu rozpoczecia leczenia stwierdzono ustapienie plamistego zaniku oraz zdecydowana poprawe uwapnienia kosci, z odtworzeniem prawidlowej struktury beIeczkowatej.

W innej pracy [116} analizowano lecznicze dzialanie krioterapii miejscowej u chorych, u kt6rych rozpoznano algodystrofie w nastepstwie urazu koriczyny g6rnej, uprzednio Ieczonego zachowaw-

156

3. Zastosowania kliniczne niskich temperatur

czo. Badaniem zostalo objetych 113 pacjent6w, u ktorych oceniano rozmiar obrzeku w obrebie reki i przedramienia, stanowiacsgo jeden z g16wnych objaw6w algodystrofii. W wyniku zastosowania krioterapii miejscowej na chorobowo zmienione miejsce uzyskano wyrazne zmniejszenie nasilenia obrzeku w por6wnaniu z leczeniem zachowawczym.

W badaniu [92J oceniano natomiast skutecznosc krioterapii jako niefarmakologieznej metody zwalczania b6Iu u pacjent6w po artroskopowych zabiegach na stawie barkowym. Pacjenci poddawani krioterapii rzadziej odczuwali W okresie pooperacyjnym bolesnose barku oraz zaburzenia snu, a takie zgtaszalf mniejsze nasilenie dolegliwosei b61owych. Efekt przeciwb6lowy wystapil jui po pierwszej aplikaeji zimna. W dalszych dniach po zabiegu chorzy poddani krioterapii zdecydowanie Iepiej tolerowali rehabilitaeje i chetniej sie jej poddawali. Krioterapia moie wiec stanowic rowniez cenne uzupelnienie leczenia zabiegowego ukladu ruchu jako pomoe w usmierzaniu bolu pooperacyjnego oraz rehabilitacji.

Z kolei w pracy [2] miejseowej krioterapii poddano 24 chorych po operacyjnym protezowaniu staw6w kolanowych i biodrowyeh. W wyniku schlodzenia powierzchni sk6ry operowanych koficzyn do goC w okresie pooperacyjnym uzyskano ponad 50-procentowe zmniejszenie zapotrzebowania na leki analgetyczne oraz ponad 20- procentowe zwiekszenie zakresu ruch6w czynnych w operowanyeh stawach. W innej pracy [67] u 41 chorych w okresie 3-5 tygodni po protezoplastykach staw6w kolanowych rniejscowa krioterapie zastosowano w ramaeh kompleksowego leezenia obejrnujacego ponadto cwiczenia izometryczne miesnia czworoglowego, a nastepnia czynno-bierne i czynne cwiczenia wyprostu i zginania. U ponad polowy chorych poddanych miejscowej krioterapii uzyskano zmniejszenie deficytu czynnego wyprostu protezowanych kolan 0 okolo 10% oraz zwiekszenie zakresu ruchu zgiecia staw6w kolanowych srednio 020%.

157

Zastosowanie zimna. w medycynie - kriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

Choroby uldadu nerwowego

Krioterapia, a szczegolnie krioterapia ogolnoustroiowa, jest coraz czesciej wykorzystywana w leczeniu oraz rehabilitaeji schorzeri o podlozu neurologicznym.

Choroby osrodhouiego uhiadu nerwowego ze uizmozorui spastycznosciq

Do leczenia spastycznosci bedacej nastlilPstwem uszkodzenia osrodkowego ukladu nerwowego od dawna uzywano metod fizykalnych, w tym rowniez termoterapii. Metody takie jak elektros~ym~laeja zabiegi cieplne i kriostymulacja znakomicie sprawdzaja Sl~ jako ~zynniki obnizajace patologiczne napi~~e mililsni~,:"e. Maj"l ?~e te przewage nad farmakoterapia, ze pozwalaja na wybiorcze o~~z~nie napiecia spastycznych grup miesniowych bez wplywu na rmesrne zdrowe, co pozwala uniknae wielu dzialari ubocznych zwi"lz~nych ~~ stosowaniem lekow obnizajacych tonus rniesniowy i-co me rnruej

istotne - sprzyja skutecznej rehabilitacji. .

Wi~kszose badaczy jest zgodna co do tego, ze skutecznosc zrmna w leczeniu spastyeznosci znakomicie przewyzsza efekty obsen:ow~ne w wyniku ogrzewania miesni. W celu zmniejszenia patolOgIczme wzmozonego napiecia miesniowego z powodzeniem stosowano chlodna wode, zimne oklady czy tez masaze kostka lodu. Dobre efekty uzyskiwano rowniez schladzajac spastyczne koncz.yny p:zy uzyciu speejalnie skonstruowanego koca chlodzacego, rmeszanmy wody z lodem i wody z alkoholem etylowym oraz chlorku etylu czy

par gazow (najczesciej azotu) (56). .

W przypadku zaburzeri 0 podlozu neurologicznym - pod~bme zreszta jak i w innych schorzeniach - forma stosowanego zmma oraz miejsce i spos6b jego aplikacji musza bye dostosow~ne do wyst~pujqcych u chorego objaw6w i indywidualnego sto.pma t~~erancji niskiej temperatury. Indywidualizacja schematu krioterapu - z uwzglednieniern nie tyIko rodzaju schorzenia, ale rowniez mot~wacji i mozliwosci pacjenta - pozwala na optymalne wykorzystarue

158

3. Zastosowania kliniczne niskich temperatur

dzialania zabiegu kriotestymulacyjnego i intensyfikacje nastepowej kinezyterapii.

Nie bez znaczenia sa rewniez odczucia pacjent6w podczas aplikacji zimna; w wiekszosci zglaszajq oni przyjemne rozluznienie, zmniejszenie odczucia bolu i uczucie ciepla w schladzanych koriczynacho W pracy [112], badajac wplyw zimna aplikowanego poprzez zastosowanie specjalnie skonstruowanego koca chlodzacego na spastyczne koriezyny; stwierdzono efekt rozluznienia rniesni utrzyrnujacy sie nawet do dw6ch tygodni od zakoriczenia krioterapii. W wykonanych badaniach elektromiograficznych obserwowano poprawe czynnosci bioelektrycznej miesni pod postacia skrocenia czasu wystapienia relaksacji miesnia po jego maksymalnym skurczu. U pacjent6w po zahiegu krioterapii obserwowano rowniez poprawe fazowosci chodu w zapisie EMG.

Podobny efekt obnizenia patologicznie wzmozonego napiecia miesniowego wykazano takze u chorych po udarze mozgu, u ktorych stosowano zabiegi schladzania spastycznych koriczyn gornych przez 10+ 15 minut w temperaturze -soC [102]. Zastosowana forma leczenia zimnem powodowala u tych chorych znaczne zmniejszenie napiecia miesni koriczyny, co ulatwialo prowadzenie rehabilitacji ruchowej.

Rowniez badania [12] u chorych z objawami uszkodzenia osrodkowego ukladu nerwowego poddawanych kompleksowej rehabilitacji dowiodly skuteeznosci krioterapii stosowanej w celu uzyskania dlugotrwalego (trwajacego nawet do kilku godzin) rozluznienia patologicznie napietych rniesni, co znakomicie poprawialo skutecznose kinezyterapii u tych paejentow,

W badaniach kolejnego osrodka [76,77] kriostymulacje wlaczono do og6lnego schematu terapii jako integralna cz~sc rehabilitacji u chorych ze spastycznoscia na tIe uszkodzenia osrodkowego ukladu nerwowego 0 roznej etiopatologii, g16wnie z niedowladem spastycznym po udarze mozgowym, Krioterapie w formie schladzania koriczyn parami Motu stosowano dwa razy dziennie przez 3 minuty, a caly cykl zabieg6w trwal przecietnie 3 tygodnie. U pacjentow

159

Zasto8owanie zimna w medycynie - krinchirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

leczonych zimnem doszlo do znamiennego obnizenia patologicznego napiecia miesniowego, zwiekszenia predkosci chodu oraz poprawy sprawnosci ruchowej chlodzonych koriczyn ocenianej przy uzyciu skali Brunnstrom. W grupie chorych 0 podobnej charakterystyce badano rowniez skutecznosc kriostymulacji z wykorzystaniern strurnienia zimnego powietrza 0 temperaturze -35"C i regulowanym przeplywie, Obserwowane po zabiegach zmniejszenie spastycznosci, srednio 0 jeden stopieri w skali Ashwortha, utrzymywalo sie u wiekszosci pacjent6w przez okolo 3 godziny.

Na podstawie wieloletnich obserwacji klinicznych oraz przeprowadzonych badari elektrorniograficznych wykazano, ze leczenie niskimi ternperaturami wywiera korzystny wplyw nie tylko na spastycznosc miesni, ale takze na zmniejszenie nasilenia klonus6w miesniowych i oslabienie odruchu rozciagania [16). Wedlug autor6w tej pracy, w leczeniu patologicznego tonusu miesniowego powinna bye stosowana w pierwszym rzedzie termoterapia z wykorzystaniem zimna lub ciepla, zaleznie od indywidualnego zapotrzebowania danego pacjenta, a farmakoterapia dopiero w ostatecznosci. Istotnym ograniczeniem wykorzystania metod fizykalnych w tych przypadkaeh jest jednak zapewnienie dostepu do speejalistycznego sprzetu i udzialu personelu medycznego oraz trudnosci w samodzielnym stosowaniu tej formy Ieczenia W domu pacjenta.

W innych badaniach obserwowano rowniez korzystny wplyw krioterapii miejscowej na wzrost sily miesniowej, W pracy [8] przeprowadzono badania neurofizjologiczne u pacjent6w z reumatoidalnym zapaleniem staw6w, u kt6rych na nadgarstek i przedrarnie aplikowano zimno w postaci par azotu 0 temperaturze -180°C. W wykonanym nastepnie wysilkowym zapisie elektromiograficznym zanotowano wzrost gestosci zapisu EMG, co swiadczy 0 poprawie sily skurczu badanych miesni.

Metody kriostymulacji w forrnie schladzania niedowladnych konczyn przeplywajaca woda 0 temperaturze od 9,4°C do 1l,I"C przez 30 minut znalazly takze zastosowanie w lagodzeniu objaw6w bolo-

160

3. Zasto8owania kliniczne niskich temperatur

wych i obrzeku w zakresie dotknietej niedowladem reki u pacjentow po udarze m6zgu [68].

Dla ostatecznej oeeny przydatnosci krioterapii w leczeniu chorych z patologiczna spastycanoscia istotne znaczenie rna fakt, ze metoda ta jest niemal calkowicie pozbawiona efekt6w ubocznych obserwowanych czesto w przypadku stosowania farmakoterapii czy zabieg6w chirurgicznych. W pracy [76,77] opisuj'lcej wyniki kilkunastoletnich doawiadczen w stosowaniu kriostymulacji w przebiegu rehabilitacji pacjent6w z uszkodzeniem osrodkowego ukladu nerwowego jedynie w pojedynczych przypadkach stwierdzono koniecznose zaprzestania leczenia w zwiazku ze zglaszanym przez chorych uczuciem zimna utrzymuj<l,cym sie przez kilka godzin po zabiegach krioaplikacji. Nie obserwowano tez zadnych powaznych powiklan ani objaw6w ubocznych stosowanej terapii, a wrecz przeciwnie _ zabiegi fizykalne pomagaly w pelnej realizacji planowanego programu rehabilitacji.

Ze wzgledu na fakt skutecznosci zabieg6w krioterapeutycznych u pacjent6w z objawami spastycznosci niezaleznie od jej patomechanizmu, podejmowane S<l, pr6by leczenia zimnem rownisz w przypadku spastvcenosci pochodzenia rdzeniowego, rni~dzy innymi w przebiegu mielopatii szyjnej, ropnia rdzenia krfilgowego czy po operacjach guzow rdzenia i mozgu, a takze po urazach czaszkoworn6zgowych [57].

Choroby krqika mit;dzykrqgowego - dyskopatie

Ze wzgledu na potwierdzone w przypadku chorych ze schorzeniami reumatoidalnymi i zwyrodnieniowymi stawow kregoslupa dzialanie przeciwb6lowe, przeciwobrzlilkowe i miotonolityczne krioterapii miejscowej i og6lnoustrojowej, podejrnowane sa pr6by leczenia zimnem takze innych schorzen 0 podobnej sympto mat ologii , wsrod ktorych powazny problem terapeutyczny stanowi dyskopatia, szczeg6lnie w zakresie Iedzwiowego odcinka kregoslupa, W przebiegu tego schorzenia doehodzi do ucisku i przernieszczenia, a w konsekwencji - do przekrwienia i obrzeku korzeni nerwowych z silnym

161

Zastosowanie zimna w medycynie - hrioehirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zaslosowania kliniczne

odczynem b610wym. Obserwuje sie takze odruchowy przykurcz miesni przyk.r~goslupowych bedacy przyczyna ograniczenia ruchoroo sci kregoslupa oraz wtornego nasilenia doleglrwosci bolowych.

W pracy [98] badano skutecznosc krioterapii w leczeniu zespotow b610wych w grupie 163 chorych z l~dzwiowo-krzyzowymi zespolami korzeniowymi w przebiegu zmian zwyrodnieniowych kregoslupa powiklanych przepuklinami dyskowymi. U pacientow oceniano stopien nasilenia dolegliwosci b6lowych, stopien ograniczenia zakresu ruch6w krcgostupa l~dzwiowego, napiecie miesni przykregoslupowych i stopieri powrotu funkcji korzeni nerwowych na podstawie badania neurologicznego przed i po kompleksowym postepowaniu leczniczo-rehabilitacyjnym obejmujacyrn r6wniez stosowanie zimna. Wsrod pacjent6w wyr6iniono podgrupy w zaleznosci od postaci zespolu bolowo-korzeniowego. Zabiegi kriostymulacji stosowano zarewno na cale cialo pacjenta (2-;-3 minuty w temperaturze ponizej -100°C), jak i miejscowo na odcinek lti!diwiowy kregoshrpa (nadmuch powietrza schlodzonego cieklym azotem do temperatury -1300C). Zastosowanie krioterapii w ramach kompleksowej rehabilitacji powodowalo znacznie lepsze efekty leczenia zarowno w zakresie zmniejszenia bolu, jak i zwiekszenia ruchomosci kr~goslupa Iedzwiowego u chorych z dominujacym zespolero korzeniowym. Podobnych roznic nie stwierdzono natomiast w przypadku zespolu rzekomokorzeniowego. Na podstawie uzyskanych wynik6w wysunieto wniosek, ze chociaz krioterapia nie moze bye metoda leczniczq rutynowo stosowana w terapii zmian zwyrodnieniowych Iedzwiowego odcinka kregoslupa, to jest ona wskazana u tych pacjent6w, u kt6rych dominuja dolegliwosci 0 charakterze below korzeniowych z czynnosciowym ograniczeniem ruchomosci kr~gosrupa. Potwierdzono rowniez bardzo dobra tolerancje tej metody fizykalnej - po zabiegach miejscowych nie stwierdzono zadnych powi krari , a w przypadku schladzania calego ciala jedynie u trzech pacientow obserwowano drobne zmiany sk6rne 0 charakterze odmrozeri.

Pozytywne dzialanie lecznicze temperatur kriogenicznych wykazano r6wniez w pracy [85], w kt6rej krioterapie stosowano u 15

162

3. Zastosowania hliniczne niskich temperatur

chorych, u kt6rych doszro do powiklan w postaci wytworzenia okolokorzeniowej blizny kanalu kregowego po operacyjnym leczeniu z powodu dyskopatii ledzwiowego odcinka kregoslupa, uprzednio bezskutecznie leczonych innymi metodami fizykalnych. Ocene dzialania przeciwbolowego wykonywano za pomoca kwestionariusza b6lu wedlug Laitinena. Po krioterapii u dw6ch chorych uzyskano bardzo dobry efekt przeciwb61owy; u jedenastu zadowalajacy i dobry, natomiast jedynie u dw6ch chorych nie uzyskano poprawy.

We wlasnych, nie publikowanych dotychczas badaniach krioterapie stosowano u czterdziestu kolejnych chorych z zespolem bolesnego grzbietu na podlozu zmian dyskopatycznych, leczonych w G6rnoslaskim Centrum Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej w Rudzie Slaskiej. Pacjent6w poddano cyklowi codziennych zabiegow krioterapii og6lnoustrojowej w temperaturze -130°C trwajaeych dwie minuty, przez dziesiec kolejnych dni z 2-dniowq przerwa po pieciu pierwszych zabiegach, Bezposrednio po kazdym zabiegu krioterapii odbywala sie 60-minutowa kinezyterapia prowadzona wedlug indywidualnego schematu rehabilitacyjnego. Po zakoriczeniu cyklu zabieg6w u chorych przeprowadzono badania ankietowe dotyczace subiektywnej oceny efektow przeprowadzonej terapii, Analize uzyskanych efekt6w terapeutycznych przeprowadzono niezaleznie w grupie chorych, u kt6rych wykonano 1 + 10 zabieg6w (20 osob) oraz w grupie chorych, u kt6rych wykonano 11-20 zabiegow (20 os6b), z uwzglednieniem plci i wieku pacjentow (grupa wiekowa 20-40 lat oraz powyzej 40 lat). Stopieri poprawy uzyskanej w zakresie nasilenia dolegliwosci b6lowych oraz sprawnosci fizycznej pacjent6w oceniano w trojstopniowej skali - brak poprawy, niewielka poprawa, znaczna poprawa.

Subiektywna ocene efekt6w terapeutycznych w zakresie ustepowania dolegliwosci b6lowych oraz poprawy sprawnosci fizycznej wyrukajaca z analizy badania ankietowego z uwzglednieniem plci i wieku chorych oraz liczby wykonanych zabiegow przedstawiono w Tabelach 7 i 8.

163

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

3. Zastosowania kliniczne niskich temperatur

U wszystkich chorych uzyskano wyrazna subiektywna peprawe stanu klinicznego wynikajaca ze zlagodzenia dolegliwosci b6Iowych oraz poprawy sprawnosci fizycznej, przy czym uzyskany efe~ terapeutyczny krioterapii og61noustrojowej zar6wno w Z~~SIe ustepowania dolegliwosci b6Iowych, jak i poprawy sprawnosci fizycznej byl proporcjonalny do ilosci wykonanych zabieg6w.

Tab. 7. Efekt terapeutyczny w zakresie ust~pow~a dolegliwosci b61?wych i poprawy sprawnosci fizycznej u chorych z dyskopatia poddawanyc~ krioterapii og6lnoustrojowej z uwzgl~eniem plci i liczby wykonanych zableg6w.

Po pierwszym cyklu krioterapii (10 zabieg6w) 25% chorych odczuwalo znaczna poprawe, 60% - niewielka popraws, a jedynie 15% chorych nie obserwowalo zadnej poprawy sprawnosct fizycznej. Znaczne zlagodzenie dolegliwosci b6lowych zglosilo 45% chorych, niewielka poprawe w tym zakresie odczuwalo 45% chorych, a brak efektu przeciwb61owego stwierdzalo jedynie 10% chorych. Po drugim cyklu krioterapii (kolejne 10 zabieg6w) wszyscy chorzy zglaszali poprawe sprawnosei flzycznej, w tym 70% - znaczna, a 30% _ ruewtelka. Wszyscy pacjenci odczuwaIi rowniez zlagodzenie dolegliwosci b61owych, w tym 80% - znaczne, a 20% - niewielkie.

U os6b rnlodszvch stwierdzono wyrainie wieksza popraws sprawnosci fizycznej, natomiast uzyskany efekt przeciwb610wy byl jedynie nieznacznie silniejszy w por6wnaniu z grupa os6b starszych. Lepsze efekty terapii, zwlaszcza po dluzszym cyklu zabiegow, obserwowano u kobiet. Pacjenci bardzo dobrze tolerowali zabiegi. Wi~kszosc z nich po pobycie w komorze kriogenicznej odczuwala poprawe samopoczucia oraz odprezenie. Zdecydowana wiekszosc pacjent6w bardzo chetnie kontynuowala zabiegi, a cz~sc z nich byla poddawana cyklowi krioterapii po raz kolejny bez istotnych powiklan.

nose Stopien Us tepouumie Poprawa
zabieg6w subiektywrnj dokgliwosci sprawnosci
poprawy bOlowych {izyczrnj
Kobiety M~zczyini Kobiety Mlilzczyini
1-10 Brak poprawy 10% 10% 10% 20%
Niewielka poprawa 50% 40% 70% 50%
Znaczna poprawa 40% 50% 20% 30%
11-20 Brak poprawy 0% 0% 0% 0%
Niewielka poprawa 10% 30% 20% 40%
Znaczna poprawa 90% 70% 80% 60% Tab. 8. Efekt terapeutyczny w zakresie ustepowania dolegliwoSci b61?wych i poprawy sprawnoSci fizycznej u chorych z dyskopatia poddawanych krioterapii og6lnoustrojowej z uwzglednieniem wieku chorych.

Stwardnienie rozsiane

Interesujaca z klinicznego punktu widzenia zagadnienie stanowi mozliwosc wykorzystania krioterapii ogolnoustrojowej w leczeniu chorych na stwardnienie rozsiane. Badania w tym zakresie byly m.in. tematem pracy [93], w ktorej krioterapiE;! stosowano u 29 pacjent6w (35% kobiet - srednia wieku 38 lat i 65% mezczyzn _ srednia wieku 40 Iat) ze stwardnieniem rozsianym w okresie remisji choroby. Sredni czas trwania choroby wynosil 7,2 lat, wszyscy chorzy byIi chodzacy (1,5-6,5 stopnia w skali EDSS), przy czym u 25 chorych przewaialy objawy rrlzeniowe, a u 3 - zespol mozdz. kowy. Wszystkich chorych przez 5 kolejnych dni poddawano krioterapii ogolnoustrojowej w komorze kriogenicznej 0 temperaturze od -IlO"C do -130°C, kazdorazowo przez 1,5+3 minuty. BezpoSrednio

Wiek Stopien Ustfpowanie Poprawa
P1U3entow subiehtyume] dolegliwosci spraumosci
poprawy bOlowych jizyczrnj
20-401at Brak poprawy 0% 0%
Niewielka poprawa 33,3% 22,2%
Znaczna poprawa 66,7% 77,8%
Powyiej 40 lat Brak poprawy 6,4% 9,7%
Niewielka poprawa 32,3% 54,8%
Znaczna poprawa 61,3% 35,5% 164

165

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekly biologiczne, zastosouiania kliniczne

po krioterapii pacjenci byli usprawniani wedlug indywidualnie zaplanowanego schematu opracowanego w oparciu 0 cwiczenia Frenkela obejmujace ewiczenia wspomagane (czynne wrasciwe i z oporem), relaksacyjne (m.in. trening Jakobsona i trening autogenny Schulz a) oraz cwiczenia redresyjne. W wyniku zastosowanej krioterapii u 20 chorych stwierdzono poprawe sprawnosci srednio 0 0,5 punktu w skali czynnosciowej EDSS, u 13 - zmniejszyla sie spastycznosc koriczyn dolnych, a u 5 uzyskano ustapienie oczoplasu. Obserwowano rowniez tendencie do poprawy funkcji psychomotorycznych.

W innej pracy tego zespolu [69] 25 pacjentow ze stwardnieniem rozsianym zostalo poddanych 20 zabiegom krioterapii og61noustrojowej w temperaturze od-llO°C do -150°C trwajacych kazdorazowo 2-3 minuty, z nastepowa kinezyterapia dobrana indywidualnie dIa kazdego chorego wedlug schematu, ktory uwzglednial m.in. poprawr: sily miesniowej i kondycji fizycznej, poprawe zakresu, koordynacji i zbornosci ruch6w czynnych, a takze r6wnowagi i sprawnosoi chodu. U kazdego chorego wykonywano: badanie neurologiczne, ocene funkejonalna za pomoca skali EDSS, ocene spastycznosei przy uzyciu skali Ashwortha oraz badania posturograficzne oceniajace przemieszczenie srodka ciezkosci ciala w rzucie na plaszczyzne podstawy XY N a podstawie przeprowadzonych badari wykazano, ze krioterapia ogolnoustrojowa z odpowiednio dobranym zestawem cwiczeri wplywa u tych chorych na istotna poprawe wiekszosci analizowanych parametr6w.

W kolejnej pracy [70] grupa 26 chorych (16 mezczyzn i 10 kobiet) z pewnym rozpoznaniem stwardnienia rozsianego zostala poddana cyklowi 20 zabieg6w krioterapii og6lnoustrojowej ° identycznej jak powyzej procedurze z nastepowa specjalistyczna kinezyterapia. Po cyklu krioterapii og6lnoustrojowej u 19 pacjent6w stwierdzono zmniejszenie stopnia spastycznosci srednio 0 1 stopieri w 6-stopniowej skali Ashwortha, przy czym najlepsze wyniki uzyskano u chorych z najmniejsza spastycznoscia w stopniu 1 i 1 +

166

3. Zastosowania hlinieene niskich temperatur

przed rozpoczeciem zahiegow, J ednoczesnis u ponad polowy chorych obserwowano poprawe napieeia rniesniowego.

W badaniach [23] 23 pacjent6w z rozpoznaniem stwardnienia rozsianego (czas trwania choroby 2+40 lat, srednio 13,8 lat) poddawano przez 14 dni zabiegom krioterapii og6lnoustrojowej w temperaturze od -110°C do -150°C, dwa razy dziennie przez 2-3 minuty; z nastepowa rehabilitacj<l grupowa i indywidualna. Rowniez i w tyro przypadku u wiekszosci chorych obserwowano wyraine zmniejszenie stopnia spastycznosei, a ponadto - znaczny przyrost wydolnosci fizycznej oceniany w pr6bie obciazania wysilkiem wchodzenia na stepper z rejestracjz; ilosci wykonanych krokow do momentu osi&gni~cia tetna 120/min lub odmowy dalszego wykonywania pr6by.

Choroby obwodowego ukladu nerwowego

Krioterapie miejscowa zastosowano z powodzeniem rniedzy innymi w leczeniu neuralgii nerwu tr6jdzielnego (75). Klasyczna metoda leczenia tego schorzenia, polegajaca na farmakoterapii z zastosowaniem karbamazepiny jako leku pierwszego rzutu, czesto nie przynosi oczekiwanych rezultat6w. W cytowanej pracy wykorzystanie krioterapii doprowadzilo do uzyskania silnego efektu przeciwbolo. wego w mechanizmie dlugotrwalego, odwracalnego bloku nerwowago. Wydaje sie, ze metoda ta jest szczeg6lnie korzystna u tych pacjent6w, u kt6rych istniejq przeciwwskazania do ewentualnego leczenia chirurgicznego po nieskutecznej terapii farmakologicznej.

Choroby 0 podlozu psychogennym - nerwice

Istnieja nieliczne dotychczas doniesienia 0 wplywie bodica fizycznego, jakim jest zimno, na psychike pacjent6w poddawanych zabiegom krioterapii og6lnoustrojowej. W pracy [86] stwierdzono, ze ekspozycja chorych na ekstremalnie niskie temperatury w istotny spos6b zmienia ich nastr6j. U pacjentow po kriozabiegu obserwowano wyraana poprawe nastroju, uczucie relaksacji, a nawet stany euforyczne. Efekt ten wystepowal tuz po opuszczeniu kriokomory i utrzymywal sir: dluzszy czas po zakoriczeniu zabiegu. Porni-

167

Zastosowanie zimna w medycynie - hrioehirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania hliniczne

3. Zastosowania hliniczne niskich temperatur

rna ze mechanizm tego rodzaju zrnian w stanie psychicznym pa;jent6w poddawanych dzialaniu temperatur kriogenicznych nie jest jeszcze do koii.ca poznany, wydaje sie, ze krioterapia og6lnoustrojowa moie stanowic w przyszfosci potencjalna alternatywe farmakologicznego leczenia zaburzeii. nerwicowych.

Odnowa biologiczna i sport wyczynowy

Krioterapia stosowana jest w leczeniu zar6wno ostrych, jak i przewleklych uraz6w tkanek rniekkich u sportowc6w, chociaz mechanizm korzystnego wplywu niskich temperatur na uszkodzenia miesni spowodowane przeciazeniem treningowyrn nie jest do korica znany [6,43,101,106,121].

Leczenie ostrych uraz6w u sportowc6w opiera sie na tradycyjnej zasadzie RICE (Rest-Ice-Compression-Elevation). Dzialanie zirnna w tym przypadku mozna w istotny spos6b zwiekszyc poprzez zastapienie rutynowo dotychczas stosowanych oklad6w z lodu sprayem azotowym. W tym przypadku pary cielclego azotu 0 ternperaturze -196°C sa nawiewane na zrniany pourazowe z odleglosci 15-20 em od dyszy rozpylacza. Dzialanie przeciwb6lowe i przeciwobrz~kowe po 3-minutowym zabiegu kriostymulacji utrzymuje sie zwykle przez ponad 3 godziny [121).

Krioterapia znalazta szczegolnie szerokie zastosowanie w rehabilitacji pourazowej przewleklych uszkodzeii. narzadu ruchu oraz przygotowaniu do wysHku fizycznego zawodnik6w czynnie uprawiajaeych sport. Istotnym elementem wydaje sie tu bye zmniejszenie nasilenia dolegliwosci b6lowych i obrzekow pourazowych, na kt6re nara:ione sa, osoby poddawane treningowi fizycznemu, a takze subiektywna poprawa samopoczucia i lepsza tolerancja wysilku.

Korzystne dzialanie kriostymulacji miejscowej stosowanej czesto nawet 2 -+ 3 razy dziennie, Iacznie z lagodnymi cwiczeniami miesni i staw6w, obserwowano miedzy innymi w obra:ieniach miesni (zerwania miesni i ostry zespol przedzialu powieziowego takze po leczeniu chirurgicznym, naciagniecie miesni, nadmierne wydhizenie i pekniecie wl6kien miesniowych oraz bolesne skurcze miesni),

obrazeniach sciegien (zerwania, skrecenia i naciagniecia sciegian, tendinozy i tendinopatie), a takze zespolow przeciazeniowych wynikajacych z nadmiernie for sown ego treningu (jalowe zapalenie sciegna miesnia podkolanowego i sciegna Achillesa, zapalenie przyczep6w miesni do nadklykci kosci rarniennej - "Iokiee tenisisty" i "Iokiec golfowy", sciegien "mllfy" rotacyjnej - "ze8pM bolesnego barku", zespol rzepkowo-udowy - "kolano biegacza", zespol' miesni tylnej grupy uda i miesni ledzwiowych - "plecy ciezarowca" oraz zapalenie rozsciegna podeszwowego) [121]. Wiele z tych zmian ustepowalo nawet po pojedynczych zabiegach, a uzyskana poprawa miala zwykle charakter trwaly.

W przypadku koniecznosci opatrzenia chirurgicznego zmian pourazowych (np, zeszycie zerwanych sciegien) krioterapia stosowan a w okresie pooperacyjnym sprzyja przyspieszeniu procesu gojenia sie ran, gl6wnie ze wzgledu na poprawe perfuzji w zwykle niedokrwionych, na skutek przewleklych obciazeri treningowych, tkankach.

Korzystne oddzialywanie zimna na przebieg leczenia przewleklych uszkodzeii. treningowych miesni stwierdzono miedzy innymi w badaniach [14), w kt6rych oceniano wplyw immersji wodnej o temperaturze -15°C na uszkodzone podczas serii wyczerpujacych cwiczeri (obejmujacej 8 zestaw6w po 5 maksymalnych zgiec) miesnie zginacze Iokcia. U pietnastu kobiet stanowiacych grup~ kontrolna nie stosowano zadnej formy fizykoterapii, natomiast u pozostalych osmiu koriczyny obciazone cwiczeniami byly poddawane krioterapii w formie immersji wodnej trwajacej kazdorazowo 15 minut, bezposrednio po zakoriczeniu cwiczeri oraz po kazdych kolejnych 12 godzinach (Iacznie 7 ekspozycji). Oceniano nastepujace parametry: rozciagliwosc miesni, izometryczna sil~ skurczu rniesni, stopieii. rozluznienia kata lokciowego, nasiIenie miejscowego obrzeku (na podstawie pomiaru obwodu ramienia) oraz aktywnosc kinazy kreatynowej. W obu grupach kobiet odpowiednie pomiary oraz analiza hadaii. biochemicznych wykonywane w trzecim dniu po przeprowadzonych cwiczeniach rniesni wykazaly wyrafny wzrost

168

169

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastoeouiania kliniczne

3. Zastosowania kliniczne nishich temperatur

wrazliwosci bolowej (tkliwosci) miesni, zwiekszenie obwodu ramienia, wzrost aktywnosci kinazy kreatynowej, a takie zmniejszenie sily skurczu miesni i stopnia rozluinienia kata lokciowego. Wgrupie kobiet poddanych krioterapii stwierdzono wiekszy stopieri rozluinienia kata lokciowego oraz nizsza aktywnosc kinazy kreatyninowej w por6wnaniu z grupa kontrolna nie poddawana zadnej formie terapii. Na podstawie uzyskanych wynik6w stwierdzono, ze krioterapia w postaei immersji w zimnej wodzie powoduje zmniejszenie sztywnosei oraz stopnia uszkodzenia miesni po wyczerpujacych obciazeniach fizycznych, jednak nie wplywa na stopieri odczuwanej tkliwosci i utrate sily miesniowej, kt6re sa eharakterystyezne dla tej farmy aktywnosci fizycznej.

W badaniach [122] u ezternastu zawodnik6w uprawiajacyeh judo w wieku od 17 do 33 lat, z pelnym zwichnieciern stawu barkowoobojezykowega (III stopieri wg Tossy-Heppenstala), w ramach leczenia zaehowawczego stosowano krioterapie oraz unieruchomienie koriezyny g6rnej w opatrunku Velpeau na okres dw6ch tygodni, a nastepnie prowadzono intensywna rehabilitacje Po uplywie 3 do 7 lat (srednio 4,5 roku) od wystapienia urazu u wszystkich leczonyeh przeprowadzono badanie ankietowe, w kt6rym przy wykorzystaniu specjalnej 100-punktowej skali oceniano wystepowanie dolegliwosci b61owyeh, zakres ruchornosci stawu ramiennego, sill? miesniowa oraz powr6t do poprzedniego poziomu aktywnosci sportowej. U osmiu zawodnik6w wynik leczenia uznano za bardzo dobry (90·100 punkt6w), u pieciu - za dobry (80-89 punkt6w), a u jednego - za zadowalajacy (70-79 punkt6w).

Z kolei wyrazna poprawe tolerancji obciazeri treningowych obserwowano miedzy innymi w pracy [4], w kt6rej badaniem objeto grupe 24 zawodnik6w uprawiajaeych wyczynowo sporty walki (srednia wieku 21,.3 Iat), w tym dwie zawodniczki i jedenastu zawodnik6w uprawiajacyeh karate oraz jsdenastu zawodnik6w uprawiajacych judo. Badani poddani byIi 10 3-minutowym zabiegom krioterapii og6lnoustrojowej w komorze kriogenicznej 0 temperaturze od ~ llO°C do -150°C. Przed rozpoezeciem cyklu zabieg6w, a nastepnie po pierw-

szym, trzecim, piatym i dziesiatym zabiegu oraz w dziesiatym dniu po zakoriezeniu eyklu ekspozycji na dzialanie zimna, badani wypelniali ankiete, w kt6rej okreslali obecnosc i nasilenie dolegliwosci b6lowych ze strony staw6w i miesni, wplyw zabieg6w na tolerancje obciazeri treningowyeh oraz nasilsnie obrzekow pourazowyeh. Przedstawiana ocena rniala charakter subiektywny i odnosila sie kazdorazowo do dnia, w kt6ry:m przeprowadzana byla ankieta. N a podstawie analizy ankiet stwierdzono wyrazna zrniane subiektywnych odczuc badanyeh sportowc6w w kolejnych dniach ekspozycji. I tak, w odniesieniu do tolerancji obciazeri treningowych, pierwsze trzy dni zabieg6w krioterapii nie przyniosly zadnych widocznych efekt6w. W piatym dniu obserwowano znaczny spadek, natomiast w dziesiatym - wyrainy wzrost tolerancji obciazeri, kt6ry u 75% badanych utrzymywal sie rowniez w dziesiatym dniu po zakoriczeniu cykluzabieg6w. Od piatego dnia cyklu zabieg6w obserwowano stopniowe zmniejszanie sie nasilenia dolegliwosci b6lowych w kontuzjowanych stawach, szczeg6lnie wyrazne w przypadku staw6w kolanowyeh i staw6w rak, a w mniejszym stopniu odezuwane w stawach barkowych i lokeiowych. R6wnie korzystne efekty uzyskano w zakresie zmniejszeniu obrzekow i w przewleklych zespolach b6lowyeh. U polowy badanych obserwowano penadto poprawe nastroju w dziesiatym dniu po zakoriczeniu cyklu krioterapii.

Wskazan.ia

do stosowania krioterapii

Podsurnowujac przedstawione powyzej wyniki badari klinieznych odnosnie leczniczego stosowania niskieh temperatur nalezy podkresEc, ze - zgodnie z opinia wiekszosci autor6w - krioterapia ogolnoustrojowa wykazuje zdecydowanie wieksza skutecznose terapeutyczna w por6wnaniu do zabieg6w miejscowych w przypadku wiekszosci analiz.owanych jednostek chorobowych.

Na podstawie aktualnych doniesieri literaturowych oraz wlasnych doswiadezeri autor6w, nalezy przyjqc nastepujace wsk.azania

170

171

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia. i krioterapia Podstawy ieoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

3. Zastosowania kliniczne niskich temperatur

do stosowania krioterapii - zar6wno jako metody samodzielnej, jak i elementu kompleksowej rehabilitaeji [3,5,9,22,24,28,29,34,37, 48,49,51,66,101,111,116,118,120] :

1. Choroby ukladu ruchu:

• choroby zapalne narzadu ruchu: reumatoidalne zapalenie staw6w, zesztywniajace zapalenie staw6w kregoslupa,

• choroby zwyrodnieniowe i wt6rne zmiany znieksztalcajace sta-

w6w kregoslupa i staw6w obwodowych,

• choroby staw6w 0 podrozu metabolicznym: dna moczanowa,

• zapalenia okolostawowe sciegien i torebki stawowej,

• niekt6re choroby sk6ry z zajeciem staw6w: luszczycowe zapalenie staw6w,

• choroby zapalne tkanki lacznej: myositis, fibromyositis oraz kolagenozy,

• zmiany pourazowe lub prseciaaenicwe staw6w i tkanek miek-

kieh,

• dyskopatie,

• fibromyalgia,

• osteoporoza.

2. Choroby ukladu nerwowego:

• zespoly korzeniowe,

• stwardnienie rozsiane,

• niedowlady spastyczne.

3. Odnowa biologiczna przeciazonych miesni,

4. Sport wyczynowy:

• wspomaganie odnowy biologicznej (dzialanie biostymulujace),

• wspomaganie treningu wytrzymalosciowego i silowego,

• przyspieszenie restytucji powysilkowej,

• profilaktyka przeciazen narzadu ruchu,

• wspomaganie leczenia po urazach tkanek miekkich i staw6w (stluczenia, krwiaki, skrecenia),

• wspomaganie leczenia zespol6w przeciazeniowych miesni, przyczep6w rniesni, staw6w oraz kregoslupa.

Niezaleznie od klasycznej krioterapii wykorzystujqcej schladzanie radiacyjne z uiyciem temperatur kriogenicznych, w praktyce klinicznej zimno stosowane jest rowniez (chociaz stosunkowo rzadko) jako schladzania przez przenoszenie (konwekcje) - za pornoca nadmuchu zimnego powietrza - w celu obnizenia temperatury ciala w nastepujacych stanach klinicznych przebiegajqcych z hipertermia [120]:

• udar cieplny,

• hiperterrnia zlosliwa,

• przelom tyreotoksyczny,

• choroby zakazne z odczynem goraczkowym,

• choroby DUN z nadmierna produkeja ciepla,

• stany uposledzonej termoregulacji fizycznej

oraz jako r6ine formy schladzania przez przewodzenie, przenoszenie i parowanie w postaci okl:ad6w, kompres6w i aerozoli oziebiajacych (opisanych w poczatkowej czesci rozdzialu), wykorzystywanych glownie w leczeniu zespol6w przeciazeniowych narzadu ruchu i stan6w wzmoionego napiecia miesniowego [97,120].

Przeciwwskazania

do stosowania krioterapii

Pomimo ze terapia z wykorzystaniem niskich temperatur jest metoda, relatywnie bezpieczna, nie mozna zapominae 0 tych stanach, w kt6rych dzialanie temperatur kriogenicznych moze powodowac niekorzystne efekty zdrowotne.

Przy kwalifikacji pacjent6w nalezy brae pod uwage takie czynniki jak: wiek chorego, istniejace obciazenia chorobowe, stan odzywienia, sprawnosc naczyri krwionosnych, czas narazenia na oddzialywanie zimna i jego intensywnosc, przyjmowane przez chorego leki, spozywanie napoj6w alkoholowych i osobnicza wrazliwosc na dzialanie. Wszystkie te czynniki determinuja mozliwosc bezpiecznego stosowania zabieg6w kriogenicznych i mogl:l stanowic przyczyn~ dyskwahfikacji pacjenta do zabieg6w krioterapii.

172

173

Zastosowanie zimna w medycynie - hriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

3. Zastosowania kliniczne niskich temperatur

Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, bezwzgl~dnymi przeciwwskazaniami do stosowania krioterapii sa [5,9,22,24,28,29,48,49,

101,120]:

• nietolerancja zimna,

• krioglobuiinemia,

• kriofibrynogenemia,

• choroba Raynauda,

• zrniany zakrzepowo-zatorowe i zapalne w uldadzie zylnym,

• niekt6re choroby osrodkowego uldadu nerwowego,

• neuropatie ukladu wsp61czulnego,

• choroby psychiczne ograniczajace mosliwosc wsp6tpracy z pacjen-

tern,

• klaustrofobia,

• zazywanie niekt6rych lek6w - zwlaszcza neuroleptyk6w i alkoholu,

• nisdocsynnosc tarczycy,

• miejscowe zaburzenia ukrwienia,

• otwarte rany i owrzodzenia,

• znaczna niedokrwistosc,

• wyniszczenie i wychtodzenie organizmu,

• choroba nowotworowa,

• czynny proces gruzliczy,

• ostre schorzenia dr6g oddechowych,

• choroby ukladu sercowo-naczyniowego, w tym:

- niestabilna dusznica bolesna oraz zaawansowana postac stabilnej dusznicy bolesnej

- wady aparatu zastawkowego w postaci zwezenia zastawek p61- ksiezycowatych aorty oraz zwezenia zastawki dwudzielnej,

- inne choroby miesnia sercowego oraz aparatu zastawkowego w fazie niewydolnosci krazenia,

- zaburzenia rytrnu serca m.in. tachykardia zatokowa powyzej

100/min,

- przecieki zylnc-tetnicze pluc.

Oczywistym przeciwwskazaniem bezwzglednym jest takze brak swiadomej zgody pacjenta na wykonywanie zabieg6w krioterapii.

Obok przeciwwskazan bezwzglednych wyroznia sie rowniez nastepujace przeciwwskazania wzgledne [22,49,111]:

• wiek powyzej 65 roku zycia,

• nadmierna labilnosc emocjonalna wyrazajaca sie rniedzy innymi zwiekszona potliwoscia sk6ry.

lstotne zagadnienie z punktu widzenia przeciwwskazari. do stosowania krioterapii stanowi leczenie chorych po wszczepieniu kardiostyrnulator6w. U okolo 30% pacjent6w po wszczepieniu stymulatora serca w miejscu wykonanego zabiegu, najczesciej w okolicy stawu ramiennego i stawu obojczykowo-barkowego, utrzymuja sie dolegliwosci b61owe, kt6re prowadza do ograniczenia aktywnosci stawu barkowego oraz zageszczeri wl6kien kolagenowych w obrebie aparatu biernego i czynnego stawu. Ze wzgledu na niesymetryczna prace miesni obreczy barkowej i karku dochodzi takze do zaburzenia statyki kregoslupa szyjnego. Powazna trudnosc terapeutyczna stanowi fakt, ze wiekszosc zabieg6w fizykoterapeutycznych jest przeciwwskazana u pacjent6w po wszczepieniu kardiostymulatora ze wzgledu na mozhwose zald6cenia prawidlowej funkcji czesci elektronicznej stymulatora, w tym takze wprowadzenia falszywego programu stymulacji.

Badania [82,83] potwierdzily pelne bezpieczeristwo stosowania krioterapii miejscowej u pacjent6w we wczesnym okresie po zabiegu wszczepienia stymulatora serca. Stosowana u tych chorych krioterapia nie wplywala na funkcjonowanie rozrusznika, co zostalo potwierdzone rejestracja EKG metoda Holtera. Tym samym obecnose implantowanego kardiostyrnulatora nie stanowi przeciwwskazania do stosowania leczenia zimnem.

Jednoczesnie, biorac pod uwage wysoka skutecznosc terapeutyezna metody zwiazana z wyraznym zmniejszeniem nasilenia dolegliwosci bolowych po zabiegu, a w przypadku stosowania Iacznie z kinezyterapia - rowniez ulatwieniem powrotu fizjologicznych zakres6w ruchu w stawie barkowym, krioterapie nalezy uznae za cenna alternatywe leczenia farmakologicznego u tych chorych.

174

175

Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i hrioterapia Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne

3. Zastosowania kliniczne niskich temperatur

W ostatnich latach w literaturze pojawily sie pewne kontrowersje odnosnie wykorzystania krioterapii w leczeniu schorzeri, w kt6- rych etiologii istotna role odgrywa nadwrazliwosc na zimno (np. zespol Raynauda) i kt6re stanowia tradycyjnie przeciwwskazanie do stosowania tej formy leczenia. W pracy [32J u cztrernastu chorych z objawami zespolu Raynauda towarzyszacymi reumatoidalnemu zapaleniu staw6w, sklerodermii i toczniowi rumieniowatemu jako uzupelnienie podstawowego leczenia wspomnianych chor6b zastosowano cykl miejscowej krioterapii. Po serii zabieg6w u wszystkich ehorych uzyskano zwiekszenie zakresu ruchornosci staw6w i okresowe ueieplenie rak trwajace przez znaczna cz~sc dnia. Ponadto u dziewieciu chorych obserwowano znaczne zmniejszenie bolesnosci rak. W poczatkowej fazie terapii (2 -:- 5 dni) u chorych wystepowalo nasilenie dolegliwosci b61owych, a nastepnie stwierdzano nagle ustapienie b6lu. W miare dalszego lee zenia obserwowano stopniowa poprawe czucia rak oraz ich sprawnosci zwiqzanej z powrotem zdolnosci do wykonywania skomplikowanych czynnosci manualnych. U zadnego z pacjent6w nie stwierdzono powiklari ani istotnych dzialari uboeznych krioterapii. Wprawdzie zbyt mala liczebnose badanej grupy chorych nie pozwala na wyciaganie jednoznacznych wniosk6w, jednak wyniki tej pracy wskazuja na koniecznosc prowadzenia dalszych, szczeg6lowych badari celem ostatecznej weryfikacji listy przeciwwskazati do stosowania krioterapii, ze szczeg6lnym uwzglednieniem zesporu Raynauda i innych schorzeri 0 podobnej etiopatogenezie.

Z wlasnych doswiadczeri autor6w oraz danych literaturowych wynika, ze krioterapia og61noustrojowa jest dobrze tolerowana przez chorych, w tym takze przez dzieci i pacjent6w w podeszlym wieku. Metoda ta bylaz powodzeniem, bez zadnych powiklan stosowana m.in. u pacjenta 81-1etniego, jak rowniez u pacjenta w wieku 12 lat [3,9,22,24,28,29,49,111].

W pierwszych kilku dniach zabieg6w moze wystapic niewielkie zaostrzenie objaw6w chorobowych, co jest generalnie objawem korzystnym rokowniczo. Pozytywna reakeje organizmu na dzialanie

zimna, a tym samym - potencjalna przydatnosc krioterapii u danego pacjenta, mozna zwykle ocenic po okol:o 10 zabiegaeh. 0 ile po 10 zabiegach nie nastepuje u chorego jakakolwiek poprawa (zdarza sie to jedynie w okolo 1-2% przypadkow), szansa na jej uzyskanie w trakcie dalszej terapii jest niewielka i w takich przypadkach nalezy rozwazyc celowose kontynuowania kriostymulaeji [5].

Powiklania w przypadku wlasciwie przeprowadzonej kwalifikacji oraz dokladnym przestrzeganiu procedury, a zwlaszcza czasu wykonywania zabiegu, wystepuja niezwykle rzadko. W pojedynczych przypadkach obserwowano jedynie powierzchowne odmrozenia spowodowane awaria aparatu lub zanieczyszczeniami azotu stosowanego do schladzania kriokomory.

Chorzy poddawani podczas krioterapii og6lnoustrojowemu dziaIaniu zimna zgtaszaja najczesciej subiektywne odczucie goraca oraz odprezenie i uspokojenie. Niekiedy w poczatkowej fazie cyklu krioterapii moze wystapic przejsciowe nasilenie dolegliwosci b61owych, kt6re jednak nie powinno stanowic przyczyny przerwania leczenia,

Planujac u paejent6w indywidualny cykl cwiczeri rehabilitacyjnych bedacy kontynuacja krioterapii nalezy uwzglednic fakt utrzymywania sie przez kilkanascie minut po kriostymulacji wzrnozonej sztywnosci oraz zaburzeri poczucia polozenia m.in, staw6w kolanowych co, w przypadku zbyt intensywnego zakresu cwiczeri bezposrednio po zakoriczeniu zabiegu, rnoze prowadzic do uraz6w [107].

Pfsmiermictwo

1. Adamowicz B.: Bohdziewicz J., Jezierski Cz., Strychalski G.: Zastosowanie nowej serii aparatow typu Kriosan w leczeniu niskimi temperaturami. Fizjoterapia, 1994, 2, (3), 33·34.

2. Albrecht S., Blond R., Cordis R., Kleihues H., Gill C.: Effects of continuous cryotherapy on the surgically traumatized musculoskeletal system. Perioperative Cryotherapy Study Group. Unfallchirurgie, 1996,22, (4),168-175.

3. Bialy D., Zimmer K, Skrzek A., Zagrobelny Z_: Komora kriogeniczna - mozliwosci zastosowania w rehabilitacji. Baln. Pol., 1998,40, (3·4),44-47_

4. Bialy D., Zimmer K, Wawrzynska M., Witkowski K, Kawczyriski A.: Skutecsnose krioterapii og6lnoustrojowej na podstawie subiektywnej oceny zawodnik6w sport6w walki. Acta Bio-Opt, Inform. Med., 2001, 7, (1·2),17·22.

176

177

You're Reading a Free Preview

Pobierz
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->