ZATOKA SZCZKOWA (SINUS MAXILLARIS)

ANATOMIA I FIZJOLOGIA ZATOK SZCZKOWYCH

Najwiksza z zatok przynosowych.
tutaj znajduje si d nadkowy (fossa canina)
Ograniczenia:
ciana przednia twarzowa
wzdu biegnie nerw podoczodoowy (n. infraorbitalis)
ciana grna oczodoowa
wychodzi z zatoki przez otwr podoczodoowy w c. twarzowej
ciana tylna skrzydowo-podniebienna
ciana przyrodkowa nosowa
tu, w gbi lejka sitowego, znajduje si ujcie
ciana dolna dno
zatoki (apertura sinus maxillaris) ponad jej
dnem
liczne ki odpowiadajce ksztatem
trzonowcom i przedtrzonowcom
Zachyki:
czoowy (recessus frantalis)
podniebienny grny (recessus palatinus superior)
podniebienny dolny (recessus palatinus inferior)
zbodoowy (recessus alveolaris)
jarzmowy (recessus zygomatici)

niekiedy rwnie obecny otwr dodatkowy

(foramen accessorium) bardziej ku tyowi
i doowi poprawia drena

Unaczynienie:
ttnice nosowe tylne (aa. nasales posteriores) czce si z odgazieniami t. oczodoowej
(a. orbitalis)
krew ylna odpywa do y nosa
chonka pynie do wzw chonnych poduchwowych i gbokich szyi (lymphonodulis
inframandibularis et cervicalis profundis)
Unerwienie:
odgazienia nerwu podoczodoowego (n. infraorbitalis)
gazie zbodoowe grne (rr. alveolares superiores)
gazie ze splotu skrzydowo-podniebiennego (ganglion pterygopalatinum)
gazie od n. sitowego przedniego (n. ethmoidalis anterior)
Rola zatok:
1. ogrzewanie, oczyszczanie i nawilanie wdychanego powietrza
bona luzowa z nabonkiem migawkowym (ruchy w kierunku ujcia) taka sama jak w regio
respiratoria jamy nosowej wana rola luzu (gruczoy luzowe), ruch rzsek i drono
nosa temp. powietrza idcego do dalszych drg oddechowych to ju 36-37oC
2. rezonator dla gosu:
a. wzmocnienie siy
b. nadanie brzmienia
c. nadanie barwy
3. zmniejszenie masy koci twarzoczaszki

INFEKCJE ZBOPOCHODNE
33% zapale zatok jest z przyczyn zbopochodnych.
Procesy zapalne w miazdze zbw lub w tkankach otaczajcych zb mog szczerzy si do wiata
zatok wynika to ze stosunkw anatomicznych (najczciej: zapalne zmiany okw zbw z powikan
prchnic oraz zmiany zapalne przyzbia)
Rwnie przetoki po ekstrakcjach zbw s wrotami dla bakterii (przypadkowe otwarcie wiata
zatoki oraz wtoczenie fragmentu korzenia usuwanego zba lub koci przegrody zbodou do zatoki).
W patogenezie szczeglnie istotne bakterie jamy ustnej (szczeglnie te od ropnych zapale i zgorzeli):
- Streptococcus viridans
- Klebsiella pneumoniae
- Escherichia coli
- Streptococcus pyogenes
- Staphylococcus epidermidis
Rzadziej przyczyn zapale zatok s urazy i zamania cian kostnych oraz przewleke zapalenia koci.
Odrbnym problemem s nowotwory rozwijajce si w wietle zatok albo wpuklajce si.
Zapalenie ostre:
od flory bakteryjnej zaley czy jest ropne czy surowicze (ostre i ostre nawracajce)
bona luzowa ulega przekrwieniu i obrzkowi
jest rozpulchniona i nacieczona
pocztkowo wydzielina surowicza, potem surowiczo-ropna i na koniec ropna
zazwyczaj nie cuchnie
Zapalenie przewleke:
zmiany zale od flory bakteryjnej, czasu trwania, nasilenia procesu, powtarzajcych si
zaostrze
posta ropna lub rozrostowa
hiperplastyczne przerosty i polipy z towarzyszc wydzielin surowiczo-ropn
w innych przypadkach: zanik bony luzowej, jej cieczenia i przerostu cznotkankowego
podcieliska + nabonek migawkowy ulega metaplazji w paski + towarzyszca wydzielina
ropna (jeli bakterie beztlenowe to cuchnie)
utrwalanie si stanu przewlekego rol odgrywa: biologiczna odporno bony luzowej,
niedrono naturalnych uj, zaburzone wchanianie wysiku przez chorobowo zmienion
bon luzow, nawroty ostrych zapale, wystpowanie w ssiedztwie ognisk zakaenia
proces likwiduje przywrcenie drenau i wentylacji zatok
Objawy miejscowe:
ble gowy
patologiczna wydzielina
zaburzenia ze strony ukadu oddechowego
moliwe zaburzenia ze strony ukadu pokarmowego
Objawy oglne:
wysoka temperatura ciaa (szczeglnie w postaci ostrej i zaostrzeniach)
wypywanie przez nos wypijanych pynw w przypadku powstania przetoki

Badanie podmiotowe i przedmiotowe:

bl w rzucie zajtej zatoki rnego nasilenia
uczucie napicia
zaburzenia oddychania przez nos
ze samopoczucie
podniesienie temperatury ciaa
spywanie wydzieliny do garda lub jej wypyw przez nos
bolesno uciskowa na przedniej cianie zatoki
niekiedy obrzk policzka
zapalenia przewleke objawy bardziej dyskretne lub ich brak
Leczenie:
Ostre zapalenia usunicie zba przyczynowego, a potem leczenie zachowawcze poda
antybiotyki, leki przeciwblowe (paracetamol, witaminy z gr. B, C, wapno)
Przewleke zapalenia leczenie zachowawcze nakucie (od strony nosa ciana przyrodkowa pod
maowin doln lub od strony przedsionka jamy ustnej ciana przednia w dole nadkowym lub
przez przetok ustno-zatokow przez te otwory wsadzamy ig punkcyjn, rynoskop czy
endoskop) i pukanie wodnymi roztworami bakteriobjczymi, antyseptycznymi, podgrzanymi do 2030oC; ale raczej leczenie chirurgiczne otwarcie zatoki i usunicie jej zawartoci wraz ze zmienion
luzwk + powikszenie otworu odpywowego od strony nosa + ewentualnie zamknicie przetoki
ustno-zatokowej (*wspczenie wykonuje si zmodyfikowan operacj Caldwella-Luca
modyfikacja: usunicie tylko wyranie makroskopowo zmienionej czci bony)
Zapalenie grzybicze:
wystpuje czciej ni jest rozpoznawane
gwny patogen Aspergillus fumigatus
czynnik wspdziaajcy uywanie protez ruchomych, nieprzestrzeganie higieny jamy
ustnej, zy stan uzbienia
rozmaity przebieg kliniczny
leczenie zwykle laryngologiczne
URAZY ZATOKI SZCZKOWEJ
Przy urazach twarzoczaszki moe doj do:
powstania krwiaka w wietle zatoki
o jeli uszkodzenia naczy obwodowych niewielkie to wchaniaj si szybko i nie
wymagaj leczenia, tylko obserwacji; zropiae i wtrnie zakaone krwiaki wymagaj
oprnienia zatoki nakucie lub chirurgiczne otwarcie
zamania przedniej ciany lub/i sklepienia zatoki
wtoczenia cia obcych do zatoki - np. zbw, fragmentw
protez
o powinny by usunite operacja zatoki + kontrola
stanu bony luzowej zatoki, zachykw, cian kostnych
odamania wyrostka zbodoowego i otwarcia zatoki
o zazwyczaj przy zachowanym uzbieniu
o repozycja i unieruchomienie odamu lub jego usunicie
lub usunicie zbw i zreponowanie odamu kostnego
otwarcia zatoki
o kontakt z zakaonym rodowiskiem j.u. zatoka musi
by skontrolowana, chirurgicznie zaopatrzona i
zamknita

PRZETOKI USTNO-ZATOKOWE
Powikanie po ekstrakcji gdy korzenie lub zmiany okoowierzchokowe wpuklaj si do wiata zatoki.
Postpowanie:
1. ocena stanu higienicznego jamy ustnej
2. ocena stanu uzbienia chorego
3. ocena oglnego stanu zdrowia chorego wykluczeniem chorb zaburzajcych wykrzepianie si
krwi i metabolizm tkankowy
4. okrelenie czasu, jaki upyn od powstania przetoki
5. ocena radiologiczna stanu zatok szczkowych
Przetok mona zszy (szwy materacowe najlepiej) jeli wszystko to nie budzi podejrze, zbod ma
wysokie ciany i od powstania poczenia nie mino wicej ni 12h. Paty musz by nienapite
i przylega do siebie powierzchniami niepokrytymi nabonkiem. Po zaszyciu przetoki poda
antybiotyki i po 6-9 dniach zdj szwy.
W innych przypadkach odczeka 2 tygodnie (eby przetoka si zmniejszya) co 2-3 dni puczc.
Nastpnie wykona zmodyfikowan operacje Caldwella-Luca + plastyk przetoki.
ZMIANY PRZYWIERZCHOKOWE KORZENI ZBW WPUKLAJCE SI DO ZATOK
Zmiany okw rozrastaj si niszczc ko a potem w wietle zatoki upoledzona wentylacja i drena
zatoki.
Postpowanie lecznicze:
wyleczenie/usunicie zba przyczynowego
usuniciu zmian okw i resekcji wierzchokw
poczenie jamy po torbieli/ziarniniaku z zatok szczkow i wykonanie otworu
odpywowego w przyrodkowej cianie zatoki
ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH (SINUSITIS)
Grupa schorze o rnej patofizjologii ale cecha wsplna: proces zapalny bony luzowej zatok.
Rzadko izolowany charakter (podobiestwo morfologiczne, brak granic anatomicznych midzy bon
luzow nosa i zatok) rhinosinusitis
Zapalenie:
pojedynczej zatoki sinusitis maxillaris
grupy zatok hemipansinusitis
uoglnione zapalenie wszystkich zatok pansinusitis
Czynniki prowadzce do rozwoju zapalenia:
- wirusy
- bakterie
zaburzenie drenau
- grzyby
i wentylacji zatoki!
- alergeny
- wrodzone lub nabyte zaburzenia czynnoci bony luzowej zatok
- stan ukadu odpornociowego
- anatomiczne odmiennoci budowy cian bocznych jam nosa

OSTRE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

Pojedynczy epizod zapalny, ktry ustpuje po leczeniu zachowawczym, nie pozostawiajc istotnych
ladw. Zazwyczaj w przebiegu zakaenia grnych drg oddechowych albo nieytu bony luzowej
nosa (wirusowym/bakteryjnym).
Objawy kliniczne:
upoledzona drono nosa
wyciek z nosa lub spywanie do garda obfitej luzowej, luzowo-ropnej lub ropnej wydzieliny
bl lub uczucie rozpierania w okolicy nasady nosa, oczodou, czoa, szczki lub potylicy
moliwe objawy oglne:
o podwyszona temperatura ciaa
o uczucie oglnego rozbicia i osabienia
badanie przedmiotowe:
o obrzk i zaczerwienienie bony luzowej nosa
o obecno patologicznej wydzieliny (najwicej w pobliu ujcia zatoki)
o tkanki mikkie okolic nasady nosa i powiek mog by obrzknite (najbardziej rano)
o bolesno podczas palpacji policzka, przyrodkowej i grnej ciany oczodou lub czoa

NAWRACAJCE OSTRE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

Cyklicznie powtarzajce si incydenty zapalne bony luzowej zatok, ktre jednak nie zmieniaj trwale
jej morfologii.
Obraz kliniczny jak w ostrym zapaleniu. Wane wnikliwe przeanalizowanie czynnikw powodujcych
wystpowanie nawrotw badania:
tomografia komputerowa
obiektywne badania dronoci nosa
endoskopia jam nosa i nosowej czci garda
konsultacja alergologiczna
Najczstsze czynniki:
anatomiczne
o krzywa przegroda
o znieksztacenie szkieletu kostnego lub/i chrzstnego nosa zewntrznego (zaburzenia
dronoci)
o odmiennoci budowy anatomicznej bocznej ciany nosa
morfologiczne
o polipy
o guzy jam nosa i zatok
o przerost migdaka gardowego
obrzki bony luzowej
o zapalne
o alergiczne
o naczynioruchowe
o polekowe
o na tle zaburze gospodarki hormonalnej
urazy
o mechaniczne
o fizyczne (barotrauma)
o chemiczne
o jatrogenne
ciaa obce
o jam nosa
o zatok

konstytucjonalne
o zespoy zaburze ruchomoci rzsek nabonka oddechowego
o mukowiscydoza
o niedobory immunologiczne

LECZENIE
1. Opanowanie zakaenia antybiotyk empirycznie (najczstszy czynnik etiologiczny:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxlla catarrhalis):
najczciej doustne pochodne penicyliny, cefalosporyny, linkozamidy lub
w przypadkach ciko leczcych si lub u pacjentw uczulonych na penicyliny:
makrolidy
leczenie przez 10-14 dni, mona przeduy do 2-3 tygodni
brak poprawy badanie bakteriologiczne wydzieliny z przewodu nosowego
rodkowego lub pobranej przez punkcj
2. poprawa drenau i wentylacji zatok
rodki zmniejszajce obrzk bony luzowej:
- miejscowo oksymetazolina
- oglnie pseudoefedryna
mukolityki (uatwiaj ewakuacj wydzieliny)
3. opanowanie zapalenia i jego objaww:
leki przeciwzapalne, przeciwblowe, przeciwgorczkowe
Punkcja zatok szczeglna rola. Umoliwia:
- ewakuacj wydzieliny
- podanie bezporednio lekw
- pobranie materiau do bada bakteriologicznych i cytologicznych
- uzyskanie informacji o pojemnoci zatoki i dronoci jej ujcia
Wskazanie do punkcji brak reakcji na leczenie zachowawcze. Uatwienie: rtg/ct zatok
uwidoczniony poziom treci zastoinowej.
Moliwe punkcje wielokrotne dren polietylenowy (sinovent lub sinojet) na przyrodkowej cianie
zatoki, przez ktry wprowadzamy ig postpowanie skuteczne gdy proces nie przeszed
w przewleky.
Leczenie zazwyczaj w warunkach ambulatoryjnych. Hospitalizacja w przypadku:
- leczenie immunosupresyjne
- przewleka sterydoterapia
- napromienianie
- chemioterapia
- przebyty uraz twarzoczaszki ze zamaniem cian kostnych zatok czoowych i sitowych
- cukrzyca
- zapalenie zatoki czoowej lub klinowej rozway szpital!

PRZEWLEKE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

Przetrway, bakteryjny proces zapalny bony luzowej jam nosa i zatok przynosowych utrzymujcy si
przez minimum 12 tygodni, pomimo waciwego leczenia zachowawczego.
Objawy kliniczne:
upoledzenie dronoci nosa
ble gowy i twarzy, czsto rozpierajce
wyciek z nosa lub spywanie do garda wydzieliny luzowej, ropnej lub sluzoworopnej
zaburzenia wchu
uporczywy kaszel (czciej dzieci ni doroli) wywoany dranieniem ciany garda przez
spywajc wydzielin i koniecznoci oddychania przez usta
objawy oglne (mao charakterystyczne, o rnym nasileniu)
o uczucie staego przemczenia
o trudnoci w skupieniu uwagi
o senno
o rozdranienie
o zmniejszona wydolno fizyczna i intelektualna
objawy przedmiotowe:
o pogrubienie bony luzowej moliwe przerosty polipowate (dodatkowo upoledzaj
drono, drena, wentylacj)
o czasem proces moe by ograniczony do okolic ujcia zatoki szczkowej polipy
choanalne (pojedyncze, rozrastajce si w kierunku nozdrzy tylnych)
o drobne i liczne twory polipowate mog zapcha cakowicie przewody nosowe
z przeobraonej bony luzowej sitowia
patomechanizm powstawania polipw nie do koca poznany
Ciko postawi rozpoznanie ze wzgldu na niespecyficzny, dosy agodny przebieg i okresy
wyciszenia. Oprcz wnikliwego wywiadu i penego badanie laryngologicznego uatwiaj diagnoz:
badanie endoskopowe jam nosa i nosowej czci garda
badanie radiologiczne (szczeglnie tomografia zatok; przegldowe zdjcia praktycznie
bezuyteczne)
LECZENIE
Antybiotykoterapia i uatwienie drenau jak w ostrych zapaleniach. Dobr antybiotyku jednak
trudniejszy flora bardziej zrnicowana, czasem zakaenia mieszane znacznie czciej badania
bakteriologiczne.
Istotna rnica stosowanie kortykosterydw (p-wskazanych w zapaleniach ostrych). Donosowo
szczeglnie w zapaleniach zatok zw. z eozynofilowym nieytem bony luzowej nosa, eozynofilowymi
polipami nosa, alergicznymi sezonowymi/caorocznymi nieytami nosa. Kortykoterapia oglna
szczeglnie u chorych przygotowywanych do leczenia operacyjnego.
Uzupenienie farmakoterapii przewlekego i ostrego nawracajcego zapalenia regularne pukanie
jam nosa NaCl.
Dodatkowo utrzymywanie temperatury nie wyszej ni 20oC i wilgotnoci ponad 70%
w pomieszczeniach, w ktrych chory pi i spdza wikszo dnia. Eliminacja alergenu, rezerwuarw
alergenu i przyjmowanie lekw przeciwalergicznych u osb z rozpoznan alergi.
Gdy leczenie zachowawcze nie daje wymiernych rezultatw, remisje s krtkotrwae, zaostrzenia
coraz czstsze rozway leczenie operacyjne. Przesanki:
wiedza o dotychczasowym przebiegu choroby
wyniki badania przedmiotowego (! endoskopia jam nosa)
wnikliwa analiza wyniku tomografii komputerowej
Cel operacji: przywrcenie optymalnych warunkw drenau i wentylacji zatoki przy jak najmniejszym
naruszeniu integralnoci bony luzowej jej usuwanie jedynie w przypadku stwierdzenia
nieodwracalnych zmian.

Najlepsze techniki operacyjne endoskopowe lub mikroskopowe wewntrznosowe.

W przypadkach nieleczonych lub nieprawidowo leczonych oraz u osb z upoledzon odpornoci
lub podczas zakaenia drobnoustrojami antybiotykoopornymi powikania:
1. oczodoowe:
a. zapalny obrzk powiek
b. ropie podokostnowy
c. zapalenie tkanek oczodou
d. ropie oczodou
Kade powikanie to powane zagroenie dla narzdu wzroku. Wymaga intensywnego
leczenia w warunkach szpitalnych.
Wskazanie do pilnego leczenia chirurgicznego rozpoznanie ropnia podokostnowego lub
oczodou + pogarszanie si ostroci wzroku + brak poprawy klinicznej po 24-48 godzinach
od rozpoczcia lecenia zachowawczego.
Zabieg operacyjny dostp zewntrzny, orbitotomia (swobodny drena ropnia i
odbarczenie oczodou)
2. wewntrzczaszkowe:
a. ropie mzgu
b. zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych
c. ropie nadtwardwkowy
d. ropie podtwardwkowy
e. zakrzepowe zapalenie zatok ylnych opony twardej
f. zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej
Stosunkowo rzadkie, trudne do zdiagnozowania i leczenia. Stanowi powane, bezporednie
zagroenie ycia.