KOTA MALANG, 19 MEI 2015

Kepada Yth.,
Kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
KOTA MALANG
Di TEMPAT
SURAT PENGANTAR KELAHIRAN DALAM DOMISILI
No. RS003/100515/LU/001

Bersama ini disampaikan, bahwa :

Nama
: DR.dr. SITI CANDRA WINDU BAKTIYANI, SPOG(K)
Tempat/Tanggal lahir
: BANGKALAN, 23-10-1967
Jenis Kelamin
: Perempuan
Jabatan
: PEMILIK
Instansi
: RSIA. GALERI CANDRA
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa BENAR telah terjadi peristiwa KELAHIRAN
pada Hari MINGGU Tanggal 10 Bulan MEI Tahun 2015 Pukul 08:24 di MALANG
dengan data-data sebagai berikut :
Nama Bayi
: MUHAMMAD AVICENNA ERLANGGA
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Nama Ibu
: DINI KURNIAWATI,ST
Nama Ayah
: YANUAR BAYU ERLANGGA,ST
Nomor KK
: 3573052907090010
Alamat
: JL. VETERAN DALAM NO.1, RT/RW : 002/002, Kel. -, Kec. -, Kab. , Prov. JAWA TIMUR
Adapun data pencatatan kelahiran tersebut secara rinci sudah kami masukan kedalam aplikasi SIAK dan selanjutnya mohon
untuk data diproses lebih lanjut penerbitan AKTA KELAHIRAN
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEMILIK
RSIA. GALERI CANDRA

DR.dr. SITI CANDRA WINDU

BAKTIYANI, SPOG(K)
Keterangan :
Sebelum Penerbitan AKTA KELAHIRAN Surat Pengantar ini harap di bawa
ke petugas Petugas Kelurahan/Desa untuk disetujui dan Petugas Pendaftaran Penduduk untuk di terbitkan NIK Bayi
Tanda Tangan Petugas Dafduk