PEMESANAN AMBULANCE DARI RUMAH

PASIEN KE RUMAH SAKIT

Dokumen No.

Revisi No.

Halaman
1/2

RSUD
SUNAN KALIJAGA
DEMAK
STANDAR
PROSEDUROPERAS
IONAL

PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSUD Sunan Kalijaga

Dr. Deby Armawati,Sp.M

NIP. 19590820 198612 2 001
Prosedur atau tata cara pemesanan mobil ambulance
on call dari RSUD Sunan Kalijaga
Sebagai acuan menetapkan langkah-langkah untuk
pemesanan ambulance penjemputan pasien dari
rumah / tempat tinggal pasien.
Sesuai dengan kebijakan pemakaian kendaraan
ambulance, lampiran SK Direktur RS Sunan Kalijaga
No :
1. Apabila pemesan membutuhkan ambulance
jemputan maka pemesan menghubungi UGD
rumah sakit
2. Apabila pemesan berasal dari pasien home care
maka pemesan menghubungi petugas UGD
3. Petugas UGD harus menanyakan secara mendetail
informasi mengenai :
1) Nama pasien
2) Nama pemesan
3) Keadaan/keluhan pasien
4) No yang bias dihubungi
5) Alamat pasien lengkap
6) Apakah rumah pasien bisa dilalui ambulance
4. Petugas UGD atau petugas perawat UGD
menginformasikan kepada petugas ambulance
untuk mengadakan penjemputan kerumah pasien.
5. Petugas ambulance akan menulis dibuku pesanan
perjalan ambulance.
6. Petugas kendaraan mempersiapkan peralatan
pasien bersama perawat yang akan menjemput
dan mempersiapkan keperluan ambulance.
7. Setelah siap mengadakan penjemputan maka
petugas ambulance akan mencatat dibuku
aktivitas kendaraan.

PEMESANAN AMBULANCE DARI RUMAH

PASIEN KE RUMAH SAKIT
Dokumen No.

Revisi No.

Halaman
2/2

RSUD
SUNAN
KALIJAGA
DEMAK

BAGIAN
TERKAIT

8. Penjemputan pasien harus dengan pengawasan

dokter jaga dan perawat yang ditunjuk dari UGD atau
petugas perawat rawat inap yang ditunjuk jika
pemesan merupakan pasien rawat jalan.
9. Setelah penjemputan pasien maka mobil ambulance
dibersihkan.
Bagian IGD, perawat rawat inap, bagian informasi &
operator telp.

PEMESANAN AMBULANCE DARI RUMAH

SAKIT KE RUMAH PASIEN DI DALAM DAN
LUAR KOTA
Dokumen No.

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Halaman
1/2

RSUD
SUNAN KALIJAGA
DEMAK
STANDAR
PROSEDUROPERAS
IONAL

Revisi No.

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSUD Sunan Kalijaga

Dr. Deby Armawati,Sp.M

NIP. 19590820 198612 2 001
Prosedur atau tata cara pemesanan mobil ambulance
untuk memenuhi kebutuhan dari bagian lain dalam
menunjang pelayanan dari RS Sunan Kalijaga.
Sebagai acuan menetapkan langkah-langkah untuk
pemesanan mobil ambulance dari rumah sakit ke
rumah pasien di dalam dan luar kota.
Sesuai dengan kebijakan pemakaian kendaraan
ambulance, lampiran SK Direktur RS Sunan Kalijaga
No :
/ SK / DIRKUT / V / 2014, tanggal 12 Mei 2014
1. Pemesan memberi informasi kepada petugas
ruang perawatan yang bersangkutan untuk
pemintaan ambulance.
2. Petugas administrasi perawatan mengisi formulir
permintaan ambulance yang berisi :
1) Tanggal
2) Nama
3) Ruang perawatan/kamar
4) Alamat lengkap
5) No telp
6) Jumlah biaya perawatan
7) Terbilang
Rangkap 4 :
1. Lbr 1 (warna putih) untuk keluarga
pasien
2. Lbr 2 (warna merah) untuk bagian
keuangan
3. Lbr 3 (warna kuning) untuk bagian
kendaraan
4. Lbr 4 (warna hijau) untuk arsip
3. Pemesan
membawa
formulir
permintaan
ambulance
ke
bagian
administrasi
dan
menyelesaikan
administrasi
perawatan
dan
pemakaian ambulance ke bagian administrasi
sebelum pemesanan dilanyani.

PEMESANAN AMBULANCE DARI RUMAH

SAKIT KE RUMAH PASIEN DI DALAM DAN
LUAR KOTA
Dokumen No.
RSUD
SUNAN
KALIJAGA
DEMAK

BAGIAN
TERKAIT

Revisi No.

Halaman
2/2

4. Setelah selesai melakukan pembayaran pasien

memberikan kembali formulir permintaan ambulance
setelah diberi cap LUNAS oleh petugas administrasi
kepada petugas di ruangan perawatan pasien.
5. Petugas
ruang
perawatan
pasien
akan
menginformasikan kepada bagian informasi dengan
menggunakan telepon atau dating ke ruang informasi
untuk diteruskan ke petugas kendaraan untuk
menyiapkan ambulance.
6. Petugas ambulance akan menulis dibuku pesanan.
7. Petugas ambulance mempersiapkan peralatan pasien
bersama perawat yang akan mengantar dan
mempersiapkan keperluan ambulance.
8. Setelah pasien yang memesan siap untuk diantar ke
tempat tujuan maka perawat atau petugas ruang
perawatan pasien akan membawa pasien ke parker
ambulangce yang telah disiapkan dan menyerahkan
formulir permintaan ambulance kepada petugas
ambulance.
9. Petugas ambulance mengisi buku perjalanan.
10. Petugas ambulance dan perwata mengadakan
pengantaran ke tempat yang dituju.
11. Pembatalan pemesanan harus memberitahukan
petugas kendaraan.
12. Jika ternyata pemesanan ambulance rumah sakit
sedang digunakan maka pemesan dapat menunggu
sampai pemesanan dapat dilayani oleh ambulance
rumah sakit.
13. Jika pasien tidak dapat menunggu maka rumah
sakit menghubungkan dengan ambulangce luar
sesuai dengan standar rumah sakit dan dapat
melayani permintaan pasien.
Setelah pengantaran pasien maka petugas ambulance
membersihkan ambulance.
Semua bagian yang membutuhkan.

PEMESANAN AMBULANCE UNTUK

RUJUKAN
KE RUMAH SAKIT LAIN
Dokumen No.

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN
PROSEDUR

Halaman
1/2

RSUD
SUNAN KALIJAGA
DEMAK

STANDAR
PROSEDUROPERA
SIONAL

Revisi No.

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSUD Sunan Kalijaga

Dr. Deby Armawati,Sp.M

NIP. 19590820 198612 2 001
Prosedur atau tata cara pemesanan ambulance untuk
memenuhi
kebutuhan
transfer
pasien
dalam
menunjang pelayanan dari RS Sunan Kalijaga ke
Rumah Sakit lain.
Sebagai acuan menetapkan langkah-langkah untuk
pemesanan mobil ambulance rujukan ke rumah sakit
lain.
Sesuai dengan kebijakan pemakaian kendaraan
ambulance, lampiran SK Direktur RS Sunan Kalijaga
No :
/ SK /
1. Jika pasien perlu dirujuk maka petugas ruangan
menghubungi petugas ambulance.
2. Petugas Ruangan me bangsal mengisi formulir
permintaan ambulance yang berisi :
1) Tanggal
2) Nama pasien
3) Ruang rawat inap
4) Tujuan rumah sakit rujukan
5) Jumlah biaya
6) Terbilang
7) Nama petugas adm
Rangkap 4 :
1. Lbr 1 (warna putih) untuk keluarga
pasien
2. Lbr 2 (warna merah) untuk bagian
keuangan

3. Lbr 3 (warna kuning) untuk bagian

kendaraan
4. Lbr 4 (warna hijau) untuk ruangan
3. Keluarga pasien menyelesaikan administrasi ke
bagian keuangan sebelum pasien dirujuk.

PEMESANAN AMBULANCE UNTUK RUJUKAN

KE RUMAH SAKIT LAIN
Dokumen No.

Revisi No.

Halaman
2/2

RSUD
SUNAN
KALIJAGA
DEMAK

BAGIAN
TERKAIT

4. Petugas
ambulance dan perawat mempersiapkan
peralatan kesehatan yang dibutuhkan pasien selama
proses transfer.
5. Transfer pasien harus dengan pengawasan perawat
yang kompeten dan dokter jaga ruangan yang
ditugaskan sesuai dengan kondisi pasien.
6. Setelah transfer pasien maka ambulance dibersihkan
kembali.
Rawat inap, UGD, Rawat jalan, Administrasi, Keuangan.

PEMBERSIHAN AMBULANCE
Dokumen No.

Revisi No.

Halaman
1/2

RSUD
SUNAN KALIJAGA
DEMAK
STANDAR
PROSEDUROPERA
SIONAL

PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSUD Sunan Kalijaga

Dr. Deby Armawati,Sp.M

NIP. 19590820 198612 2 001
Prosedur atau tata cara pembersihan ambulance
setelah digunakan.
Sebagai acuan menetapkan langkah-langkah untuk
pembersihan ambulance.
Sesuai dengan kebijakan pemakaian kendaraan
ambulance, pemakaian ambulance jenazah, maupun
kendaraan operasional rumah sakit,
lampiran SK
Direktur RS Sunan Kalijaga No :
/ SK /
1. Setelah
pemakaian
ambulance,
petugas
ambulance melakukan kebersihan dibagian dalam
ambulance dengan cara :
1) Petugas ambulance membawa ambulance ke
garasi
untuk
dilakukan
kebersihan
ambulance.
2) Seluruh pintu ambulance dibuka
3) Petugas ambulance mempersiapkan :
1. Ember
2. Cairan desinfektan untuk pengelapan
cairan tubuh atau darah.
3. Gunakan larutan klorin 0,5% dengan
perbandingan 1 liter air : 100 cc
chlorine dan lap dengan menggunakan
lap
disposibel,
setelah
selesai
mengelap
ambulance
buang
lap
tersebut ke kantong kuning.
4. Jika tidak terkena cairan tubuh atau
darah gunakan larutan chlorine 0.05%
dengan perbandingan 1 liter air : 10 cc
chlorine,
kemudian
lakukan
pembilasan dengan menggunakan lap
bersih yang baru telah direndam
didalam air bersih, setelah selesai
mengelap lap dicuci kembali dengan
detergent dan dikeringkan kembali.

PEMBERSIHAN AMBULANCE
Dokumen No.

Revisi No.

Halaman

2/2
RSUD
SUNAN
KALIJAGA
DEMAK

BAGIAN
TERKAIT

2. Setelah membersihkan bagian dalam ambulance,

petugas
melakukan
kebersihan
bagian
luar
ambulance dengan cara menyemprotkan air bagian
dinding ambulance dan membersihkannya dengan
busa dan pembersih mobil kemudian mengeringkan
kembali.
Bagian Gudang Logistik, Bagian Sanitasi.

xPEMESANAN AMBULANCE
PENJEMPUTAN PASIEN HOME CARE
Dokumen No.

Revisi No.

Halaman
1/1

RSUD
SUNAN KALIJAGA
DEMAK

STANDAR
PROSEDUROPERA
SIONAL

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

BAGIAN TERKAIT

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSUD Sunan Kalijaga

Dr. Deby Armawati,Sp.M

NIP. 19590820 198612 2 001
Prosedur atau tata cara pemesanan mobil ambulance
penjemputan pasien home care dari RS Sunan
Kalijaga.
Sebagai acuan menetapkan langkah-langkah untuk
pemesanan ambulance penjemputan pasien home
care.
Sesuai dengan kebijakan pemakaian kendaraan
ambulance, pemakaian ambulance jenazah, maupun
kendaraan operasional rumah sakit,
lampiran SK
Direktur RS Sunan Kalijaga No :
/ SK /
1. Pasien home care menghubungi petugas home
care untuk dirawat di rumah sakit.
2. Petugas home care menghubungi petugas
ambulance untuk mengadakan penjemputan
kerumah pasien.
3. Petugas ambulance akan menulis dibuku pesanan
perjalanan.
4. Petugas kendaraan mempersiapkan peralatan
pasien bersama perawat yang akan menjemput
dan mempersiapkan keperluan ambulance.
5. Setelah siap untuk mengadakan penjemputan
maka petugas ambulan akan mencatat di buku
aktivitas kendaraan.
6. Penjemputan pasien harus dengan pengawasan
dokter jaga, perawat home care.
7. Setelah penjemputan pasien maka mobil
ambulance dibersihkan kembali.
Bagian UGD, Petugas perawat home care, Bagian
inxformasi & Operator.

PEMESANAN AMBULANCE PELAYANAN

MASYARAKAT
Dokumen No.

Revisi No.

Halaman
1/2

RSUD
SUNAN KALIJAGA
DEMAK

STANDAR
PROSEDUROPERA
SIONAL

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSUD Sunan Kalijaga

Dr. Deby Armawati,Sp.M

NIP. 19590820 198612 2 001
Tata cara pemesanan ambulance rumah sakit untuk
digunakan dalam kegiatan pelayanan kesehatan
masyarakat.
Sebagai acuan menetapkan langkah-langkah untuk
pemesanan ambulance khusus Pelayanan Kesehatan
Masyarakat.
Sesuai dengan kebijakan pemakaian kendaraan
ambulance, pemakaian ambulance jenazah, maupun
kendaraan operasional rumah sakit,
lampiran SK
Direktur RS Sunan Kalijaga No :
/ SK /
1. Pemesan menghubungi bagian TU/ Umum dan
kepegawaian rumah sakit.
2. Petugas TU/ Umum dan kepegawaian harus
menanyakan
secara
mendetail
informasi
mengenai :
1) Nama pemesan
2) Keperluan kegiatan
3) Tujuan / lokasi
4) Waktu : Jam, hari & tanggal
5) Peralatan tambahan yang digunakan
6) Apakah lokasi bisa dilalui ambulance
3. Petugas
TU/
Umum
dan
kepegawaian
menginformasikan kepada petugas ambulance
untuk menyiapkan armada ambulance dan
pengemudi ambulance.
4. Petugas ambulance akan menulis dibuku rencana
kegiatan pemakaian ambulance.
5. Petugas kendaraan mempersiapkan peralatan
untuk kegiatan bersama perawat yang akan
melaksanakan kegiatan dan mempersiapkan

keperluan ambulance.
6. Setelah siap mengadakan kegiatan penggunaan
ambulance pelayanan maka petugas ambulance
akan mencatat di buku aktivitas kendaraan.

PEMESANAN AMBULANCE PELAYANAN

MASYARAKAT
Dokumen No.
RSUD
SUNAN
KALIJAGA
DEMAK

BAGIAN
TERKAIT

Revisi No.

Halaman
2/2

7. Pemakaian ambulance pelayanan dapat digunakan

untuk transportasi pasien dalam keadaan diperlukan
sesuai
dengan
persetujuan
penanggungjawab
pelaksanaan kegiatan rumah sakit.
8. Setelah selesai melaksanakan kegiatan-kegiatan
pelayanan maka mobil ambulance dibersihkan
petugas ambulance, dan menempatkan ambulance
kembali ke tempat garasi khusus ambulance.
Bagian TU/ Umum dan kepegawaian , bagian
keperawatan

PEMESANAN MOBIL JENASAH DARI

RUMAH SAKIT
KE RUMAH PASIEN
Dokumen No.

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Halaman
1/2

RSUD
SUNAN KALIJAGA
DEMAK

STANDAR
PROSEDUROPERA
SIONAL

Revisi No.

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSUD Sunan Kalijaga

Dr. Deby Armawati,Sp.M

NIP. 19590820 198612 2 001
Prosedur atau tata cara pemesanan mobil jenasah
untuk memenuhi kebutuhan pengantaran jenasah dari
ruang perawatan pasien/UGD ke rumah pasien.
Sebagai acuan menetapkan langkah-langkah untuk
pemesanan mobil jenasah dari rumah sakit ke rumah
pasien.
Sesuai dengan kebijakan pemakaian kendaraan
ambulance, pemakaian ambulance jenazah, maupun
kendaraan operasional rumah sakit,
lampiran SK
Direktur RS Sunan Kalijaga No :
/ SK /
1. Petugas ruang perawatan menghubungi petugas
ambulance.
2. Petugas ruang perawatan mengisi formulir
permintaan mobil jenasah yang berisi :
1) Nama
2) Ruang perawatan pasien
3) Alamat lengkap
4) No telp
5) Biaya mobil jenasah
Rangkap 4 :
1. Lbr 1 (warna putih) untuk keluarga
pasien
2. Lbr 2 (warna merah) untuk bagian
keuangan

3. Lbr 3 (warna kuning) untuk bagian

kendaraan
4. Lbr 4 (warna hijau) untuk arsip bagian
kendaraan
3. Keluarga
pasien
membawa
formulir
dan
menyelesaikan administrasi ke bagian keuangan.

PEMESANAN MOBIL JENASAH DARI RUMAH

SAKIT
KE RUMAH DI DALAM DAN LUAR KOTA
Dokumen No.
RSUD
SUNAN
KALIJAGA
DEMAK

BAGIAN
TERKAIT

Revisi No.

Halaman
2/2

4. Setelah
menyelesaikan
administrasi,
petugas
keuangan/ kasir menghubungi petugas ambulance.
5. Keluarga pasien memberikan bukti pembayaran dari
bagian keuangan kepada petugas ruang perawatan.
6. Petugas
kendaraan
mencatat
permintaan
pengantaran dibuku perjalanan kendaraan.
7. Petugas ambulance mengambil jenasah di instalasi
pemulasaraan
jenasah
kendaraan
segera
mengantarkan jenasah ke rumah duka .
8. Pembatalan
pemesanan
kendaraan
harus
memberitahukan petugas kendaraan.
9. Setelah mengantarkan jenasah maka petugas
membersihkan kembali mobil jenasah.
Semua bagian yang terkait.

JADWAL DINAS PETUGAS KENDARAAN

BAGIAN UMUM UNIT KENDARAAN
Dokumen No.

Revisi No.

Halaman
1/2

RSUD
SUNAN KALIJAGA
DEMAK

STANDAR
PROSEDUROPERA
SIONAL

PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

TanggalTerbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSUD Sunan Kalijaga

Dr. Deby Armawati,Sp.M

NIP. 19590820 198612 2 001
pergantian jadwal jaga petugas

Suatu proses
kendaraan
Sebagai acuan menetapkan langkah langkah untuk
jadwal dinas petugas kendaraan
Sesuai dengan kebijakan dalam pemeliharaan sarana
dan prasarana rumah sakit, lampiran SK Direktur RS
Sunan Kalijaga No :
/ SK / DIRKUT / V / 2014,
tanggal 12 Mei 2014
1. Penanggung jawab bagian kendaraan membuat
jadwal petugas kendaraan setiap bulan.
2. Petugas dinas yang terbagi dalam 3 sift antara lain
:
a. Shift pagi : 4 orang dari jam 07.00 14.00
b. Shift sore : 2 orang dari jam 14.00 22.00
c. Shift tengah : 1 orang dari jam 09.00 16.00
d. Shift malam : 1 orang dari jam 22.00 07.00
e. 1 s/d 2 petugas libur sekaligus sebagai
petugas stand by pengantaran pesanan
ambulance ataupun jenasah luar kota.
3. Petugas kendaraan melaksanakan jadwal dinas
sesuai dengan jadwal yang sudah dibuat oleh
penanggung jawab kendaraan.
4. Apabila petugas berhalangan hadir maka petugas
memberitahukan kepada kepala bagian umum
maupun penanggung jawab kendaraan supaya
diatur kembali pembagian dinas.

JADWAL DINAS PETUGAS KENDARAAN

BAGIAN UMUM UNIT KENDARAAN
Dokumen No.

Revisi No.

Halaman
2/2

RSUD
SUNAN
KALIJAGA
DEMAK
5. Apabila petugas stand by keluar kota / petugas libur
tidak dapat melakukan tugas mengantar pasien
keluar kota maka
a. Jika pesanan untuk mobil jenasah, penanggung
jawab atau kepala bagian menghubungi
petugas on call sesuai urutan pengaturan
jadwal on call atau pihak ketiga yang bekerja
sama dengan rumah sakit untuk pengantaran
jenasah keluar kota.
b. Jika pesanan untuk pengantaran pasien keluar
kota maka penanggung jawab dapat mengatur
jadwal dinas petugas yang hadir maupun
petugas on call sesuai pengaturan urutan
prioritas jadwal on call atau pihak ketiga yang
bekerja sama dengan rumah sakit.
BAGIAN
TERKAIT

Bagian umum dan Seksi informasi.