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RUT del
Parentesco
apoderado
NOMBRE
FONO 1
FONO 2
1.
2.
CIUDAD
3.
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
Antecedentes mdicos
Sistema de salud:
ISAPRE ___________
/
FONASA
Rut
Particular
telfonos de este:
Medicamentos
Picadura
Qu sucedi
cul? _____________________
le pico?
Alimentos
cul? ____________________
Otros
Ha padecido peste:
Sanguneo
Fuerzas Armadas
cul? _____________________
SI
NO
cul?
______________________
o de relevancia
___ Asma
___ Rinitis crnica
___ Epilepsia
___ Arritmias
Grupo
___ soplo
Otra _____________________
Ha padecido
enfermedades o
Intervenciones
quirrgicas de
Relevancia (indique
cuales)
Se est efectuando
algn tratamiento
mdico (Descrbalo)
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Est consumiendo
algn tipo de
medicamento (indique
cual y su horario)
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rr
Observaciones que
desee agregar:
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