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Autorizacin para Participar

en Campamento Torres del Paine 2016


Yo, ____________________________________________________________ apoderado/a del
menor__________________________________________ autorizo para que participe en la
actividad denominada Campamento de Verano Torres del Paine 2016, en la
Escuela Bernardo OHiggins, Calle Eleuterio Ramrez, N 748, Puerto Natales (01 al 09 de
febrero) y en Complejo Deportivo Municipal de Punta Arenas, Punta Arenas (10 al 11 de
febrero), el que se efectuar durante los das 31 de enero al 11 de febrero del ao

2016, en la provincia de ltima Esperanza, ubicada en la comuna de Natales, XII


Regin de Magallanes y La Antrtica Chilena.
Soy consciente de la prdida y/o dao de objetos de valor que mi hijo/a pueda
tener durante el viaje y no responsabiliz al Grupo Gua Scout San Bartolom y
Autorizo adems a quien es el Responsable de la Actividad para que en caso de
urgencia y bajo recomendacin de un profesional mdico, disponga el tratamiento
o intervenciones quirrgicas que fuesen necesarias realizar.
Nombre Completo
del apoderado

RUT del

Parentesco

apoderado

Firma del apoderado


En caso de urgencia comunicarse con:

NOMBRE

FONO 1

FONO 2

1.
2.

Grupo Gua y Scout San Bartolom


Arauco 503, Chilln - (042) 2212071 www.scoutsanbartolome.cl

CIUDAD

3.

Fecha de misin de este documento: __________ del mes de ___________________ del


ao________
Unidad:
_____________

FICHA MDICA

Nombre Completo
Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

Antecedentes mdicos
Sistema de salud:
ISAPRE ___________

/
FONASA

Rut

Particular

Mdico que lo atiende


Es alrgico a:

telfonos de este:

Medicamentos

cul? ____________________En caso de alergia a las picaduras de


abejas:

Picadura

Qu sucedi
cul? _____________________

la ltima vez que una

le pico?

Alimentos

cul? ____________________

Otros
Ha padecido peste:
Sanguneo

Fuerzas Armadas

cul? _____________________
SI

NO

Padece alguna enfermedad crnica


___ Diabetes
___ Resistencia a la insulina
___ Depresin
___ Hipertensin

cul?

______________________

o de relevancia
___ Asma
___ Rinitis crnica
___ Epilepsia
___ Arritmias

Grupo

___ soplo
Otra _____________________

Grupo Gua y Scout San Bartolom


Arauco 503, Chilln - (042) 2212071 www.scoutsanbartolome.cl

Ha padecido
enfermedades o
Intervenciones
quirrgicas de
Relevancia (indique
cuales)
Se est efectuando
algn tratamiento
mdico (Descrbalo)

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Est consumiendo
algn tipo de
medicamento (indique
cual y su horario)

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
rr

Observaciones que
desee agregar:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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