HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
Fecha y hora de entrevista: 02/10/2012 a las 8:45 am
Fecha y hora de ingreso: 27/10/2012 a las 4:30 pm
Informante: Directo
Confiable: Si
1) Filiacin
o Nombre: Ricardo Elio Caseda
o Sexo: Masculino
o Edad: 62 aos
o Raza: Negra
o Lugar de nacimiento: Lima
o Procedencia: Chimbote de urbanizacin el trapecio
o Religin: Catlico
o Idioma: Espaol
o Estado civil: Casado
o Grado de instruccin: Primaria incompleta
o Ocupacin:Mecanico
o Grupo sanguneo: No refiere
2) Perfil del paciente:
Trabaja de mecanico en su misma ciudad de procedencia. Casado y con 4 hijos.
Refiere que se levanta a las 7a.m realiza su aseo personal y se va a su centor de trabajo a
las 8:30 a.m toma su desayuno, 10 a.m come un refrigerio y sigue trabajando , 12:30
p.m almuerza y descansa hasta las 1:30 y sigue trabajando hasta las 6 p.m , a las 8p.m
cena y se va descansar .
Informacin nutricional:
o Desayuno:1 caldo de verduras con carne con 6 panes y una porcin de queso.
Refrigerio 4 sublimes.
o Almuerzo: 1 sopa de gallina, estofado de gallina y una ensalada de lechuga.
o Cena: 1 tallarn saltado y una gaseosa
Antecedentes nocivos: Fumador pesado y bebedor social.

Nivel de caloras del paciente:

Desayuno:
1 sopa de verduras: 110 calorias + 1 porcion de carne: 248 calorias =
358
6 panes conqueso : =1500 + 310 = 1810
sublimes de un sol = 519 + 519 =
1038
Almuerzo
1 caldo de pollo = 86kcal
Estofado de pollo = 178 Kcal
1 Papa sancochada = 70 calorias
1 porcin de lechuga = 15 calorias
Cena
1 gaseosa medio litro = 110 kcal
Tallarin saltado = 560 calorias
Total de caloras: 4225

3) Molestia principal: Dolorlumbar.

4) Enfermedad Actual:
TE:5das
FI: Insidioso
Curso: Progresivo
Relato cronolgico de enfermedad:
Diagnsticode Hipertensin arterial hace 15 aos controlado con enalapril 1 Tab mas
alprazolan una quinta parte
5 das antes del ingreso, indica dolor abdominal en regin lumbar izquierda de
intensidad de 3/10 con frecuencia episdica, dolor tipo incante, irradiacin a la parte
posterior lumbar y la escapula, dificultad para sentarse y el dolor calmaba al hecharse.
No manifiesta cefalea, fiebre, nuseas ni vmitos, diarreas y dificultad para orinar.
Los das siguientes la intensidad aumentaba y localizado en la regin lumbar
y a 2 das antes del ingreso presento dolor en la espalda encima de la
cintura y porcin lumbar , de frecuencia progresiva , disuria con mal
olor ,polaquiuria escalofros , sensacin de alza trmica no cuantificada ,
nuseas y vmitos de manera episdica 2 a 3 veces por da .
1 da antes del ingreso las sntomas son ms constantes, el dolor aumenta,
dificultad para caminar,mareos, astenia y aumento del dolor al orinar,
polaquiuria.
En emergencia llega con dolor lumbar y dificultad para orinar ardor y la
orina disminuida en volumen y con sensacin de alza trmica no
cuantificada.
En hospitalizacin paciente presenta diaforesis, polidipsia, dolor en la
espalda en la porcin lumbar de tipo incante y dificultad para caminar con
temperatura de 37,6 y cefalea generalizada sin nauseas y vmitos. Diuresis,
polaquiuria de manera constante.

El examen de laboratorio indica;

Leu: 8900
Abast: 0
Segmn: 54 Linfocitos; 46
Hcto: 41,5 % Gluc: 87
Urea: 25
Creat: 1.38 Plaquetas:
212
000
Hematies: 3-2 xc
Leucocitos 3-5 xc
Clulas epiteliales: escasas
cristales: negativos
cilindros:
negativo
Bact. Abudantes
AGA:
Ph: 7,44 PCO2:34,1
353,7 Na+: 137,9
Mg: 0,45

Funcionesbiolgica:

PO2: 71,8
SO2%: 95,5 HCO3:23,5
K+:3,93
Cl-: 106,7

PO2/FIO2:
Ca: 0,98

Apetito:
Conservado
Sed:
Polidipsia
Orina:
Disuria , polaquiuria y olor fuerte del orine y color
amarillo claro
Deposiciones:
Conservada, en color, frecuencia, cantidad y
consistencia.

Sueo:

Conservado

Antecedentes Fisiologicos:
Nacido de parto eutcico en Lima.
Historia mdica previa:
Enfermedades:Hipertensin Arterial
alprazolan
Inmunizaciones: completas
Alergias:alrgico a las penicilinas

controlada hace 15 aos con enalapril y

Historia familiar:
o Padre:Falleci de un pie diabetico
o MadreFalleci por IRC
o Hermanos: 15 hermanos y uno sufre de hipertensin arterial y con
cardiomegalia.
o Esposa:Sana
o Hijos: 4 hijos sanos
Intervenciones quirrgicas:Operacin abdominal por accidente automovilstico hace
19 aos y afecto a su rin y intestino lesionados.
Historia epidemiolgica:Ninguna
Vivienda: casa de material noble,con 5 habitaciones, viven 4 personas, no crianza de
animales y cuentan con luz , agua y desage . El carro de basura pasa 4 veces a la
semana .
Revisin por sistemas:
Presenta dolor con intesidad de +++/++
1) Cabeza: no cefalea.
2) Ojos:Carnocidad en ambos ojos agudeza visual conservada y no utiliza lentes.
3) Oidos: agudeza auditiva conservada, no zumbidos, no dolor, no otitis.
4) Nariz: olfato conservado, no presente secreciones ni epistaxis.
5) Boca:no presenta ulceracin, caries y falta de dentadura en los molares
6) Garganta: no presenta ardor en lengua, no presenta amigdalitis , ni faringitis.
7) Cuello: No presenta dolor de nuca , no bocio , ni tumoraciones
8) Cardiorrespiratorio: normal
9) Gastrointestinal: Dolor tipo punzante en regin lumbar izquierdo , nauseas y
vomitos .
10) Genitourinario:dolor lumbar y disuria ,polaquiuria .
11) Endocrino: normal
12) Locomotor:conservado
13) Neuromuscular y psiquitrico: normal.
Examen fsico:

Fecha: 02/10/2012
Hora: 9:30a.m
1) Signos vitales: P/A: 140/90 mmHgFR: 19 rpm FC: 62lpmT: 37,4
2) Somatometria:Peso: 56 Kg Talla: 1,58 cm IMC: 22,43Circunferencia
Abdominal: 62 cm
3) Apreciacin general:
Aparente Regular estado general (AREG), Aparente regular estado de hidratacin
(AREH), Aparente regular estado de nutricin (AREN).persona orientado en tiempo
persona y espacio (OTEP), colabora con examen fsico.
Estado nutricional:
Habito corporal:Leptosomico
Postura:Decbito dorsal.
Fascies: De dolor .
Piel y faneras:
Color:
cuerpo
T:
Turgor:
Elasticidad:
Textura:
Grosor:
Vascularidad:

Raza negra no cambios de color en ninguna parte de su

Normotermica
signo del pliegue 2 seg
conservada en las extremidades
Arrugada por atrofismo senil
Delgada
No se aprecian circulacin colateral

Lesin:
No presenta lesiones solo una cicatriz en el mesogastrio
Uas:
coloracin blanca, gruesas y cortas conservadas se aprecia figura
ungueal, no quebradizas con lneas verticales marcadas
Tejido celular subcutneo: no edemas.
Linfticos: ganglios no palpables.
Exploracin fsica por regiones:
Cabeza:
Crneo: A la inspeccin se encuentra crneo normocfalo, pelo blanco moderadamente
de buen implante sin lesiones aparentes.A la palpacin, se confirma buena implantacin.
Cuero cabelludo hidratado. Sin lesiones ni tumoraciones.
Cara: ovoide, simtrica, con movimientos voluntarios.
Ojos:simtricos, pequeos, sin exoftalmos ni enoftalmias. Parpados ntegros, acorde a
la coloracin del resto del cuerpo, sin lesiones aparentes.
Conjuntivas hidratadas y carnosidad en ambos ojos . Saco lacrimal permeable y sin
secreciones.
Cejas: distribuidas uniformemente, escazas, de color negro y textura fina.
Nariz: Pirmide nasal asimtrica, con fosas nasales asimtricas, sin
presencia de dolor en los senos paranasales (frontal y maxilar).

Boca: A la inspeccin se observan labios simtricos, ntegros hidratados, color rosado,

hidratada, encas sin gingivitis ni gingivorrea, con caries y dentadura superior y inferior
incompleta.
Cuello:a la inspeccin se observa cuello cilndrico, alargado, sin lesiones drmicas
aparentes.Ala palpacin no se encuentran ganglios. Toroide no palpable.

Trax:
Inspeccin: traxsimtrico, color acorde al resto del cuerpo, sin lesiones drmicas
aparentes. Mvil a la respiracin sin esfuerzo.
Palpacin: Respiraciones con ritmo, frecuencia, amplitud conservada , vibraciones
vocales conservada
Percusin: Sonoridad resonante.
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares. No presencia de
estertores secos ni hmedos
Cardiovascular:
Inspeccin: IY (-) , IHY (-)simtrico y color conservada.
Palpacin: Pulso radial palpable , no choque de punta.
Percusin: Matidez cardiaca conservada
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, no soplos, no presencia de tercer ruido
cardiaco.
Abdomen:
Inspeccin: abdomen ligeramente globoso, simtrico, cicatriz en mesogastrio .
Auscultacin: Ruidos Hidroareos (+).
Percusin: Timpnico
Palpacion: Dolor a la palpacin profunda en regin lumbar izquierda
Genitourinario:
Percusin: puo percusin lumbar (+). Punto renoureteral superior y medio (-)
Examen neurolgico: Paciente con OTEP, No signos menngeos, no signos de babinski
, no atrofismo muscular , tono muscular conservado , Fuerza muscular grado 5 en
miembros superiores y grado 5 en miembro inferior, reflejos conservados.

Datos bsicos:
1. Edad: 62 aos
2. Varn
3. Mecanico
4. P.A : 140/90
5. F.C: 62 lpm
6. F.R: 19 rpm
7. T: 37,4 C
8. Peso: 56 kg
9. IMC: 22,43
10. Circunferencia abdominal : 62
11. AREG , AREN , AREH , OTEP
12. IY(-)
13. HTA desde hace 15 aos controlada
14. Carnosidad en ambos ojos
15. Dolor abdominal en regin lumbar izquierda
16. Nauseas y vomitos
17. Disuria
18. Polaquiuria
19. Mal olor de la orina

20. Escalofrios
21. Cirugia de abdomen
22. Dificultad para caminar
23. Polidipsia
24. RHA (+)
25. PPL: (+)
26. PRU: (-)
27. Astenia
28. Mareos
29. Si cefalea
30. Si caries
31. Dentadura incompleta
32. No usa lentes
33. No estertores secos ni hmedos
34. No signos menngeos
35. No vrtigos
36. No Hiporexia

Problemas de Salud:
P1- ITU
P2- Insuficiencia renal
P3- Hta controlada
Diagnstico Diferencial:
P1D1- Pielonefritis
D2- Uretritis
D3- Cistitis
D4- Ureteritis
D5- Prostatitis
P2D1-Insuficiencia prerenal (Azoemia)
D2- Necrosis tubular aguda
D3- Insuficiencia postrenal ( Obstruccin renal)
P3-

D1- Hipertensin refractaria

D2. Hipertensin vasculorenal

Plan diagnostico
- Hemograma completo, Hcto, VSG,.Sedimento urinario completo
- AGA, Rx abdomen , tomagria de abdomen
- EKG, creatinina, Urea, albumina, perfil lipdico
Plan teraputico:
- Ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas I.V por 7 dias
-

fluidoterapia

Enalapril 10 mg VO c/12h

Indicacin Mdica:

1
2
3
4

Reposo en cama elevado a 45

Dieta Balanceada Hiposdica, hipoglucida, hipocalrica
Ciprofloxacina 400mg IV c/12h por 7 das
Enalapril10mg 1 tab/12h VO

Evolucin: 04/10/12
Hora: 8:25 a.m
(S) No refiere fiebre, indica que el da de ayer le sacaron muestra de sangre y que esta
en ayunas para anlisis de laboratorio. Presenta polidipsia, polaquiuria, no disuria,
astenia , sensacin de mareos al leer un peridico , dolor en miembros inferiores de
intensidad de 4/10 y dolor en la espalda regin lumbar con intensidad de 3/10 con
frecuencia episdica de manera incante
(O) PA:
130/80
T:
37,2C
FC: 68 lpm
FR: 18 rpm
AREG, REN, REH, afebril
Apa. Cardiovas.:
Ritmos cardiacos rtmicos, pulsos palpables, no soplos

Ap. Respirat.:
sibilantes.
Ap. Gastroint.:

MV pasa en ACP, no disnea, no crepitos, no

Blando depresible, no doloroso,RHA (+),

Ap. Genitourin.:
PPL:
( + ) PRU: ( - )
Sist. Neurol.:
Despierto, OTEP, no rigidez de nuca, no signos
de focalizacin, no signos menngeos
(A) Evolucin Favorable contra la infeccin , estable hemodinamicamente con
respuesta al antibitico y al antihipertensivo .
(P) Seguir tratamiento antibitico, antihipertensivo y control de la urea y creatinina.